ANEMIA FERROPRIVA Ana Maria Rocha Oliveira Médica pediatra – CSB 8

www.paulomargotto.com.br Brasília, 6 de setembro de 2011

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

METABOLISMO DO FERRO

• Os sais minerais são fundamentais para o metabolismo humano, desempenhando funções essenciais para a vida.

• Podem ser classificados em: Macroelementos: Ca, Cl, Mg, P, Na, entre outros. Oligoelementos: cobalto, iodo, flúor, cromo, selênio,

ferro, entre outros.• O ferro é um dos oligoelementos mais importantes,

desempenhando funções metabólicas e oxidativas.• O conteúdo corpóreo de ferro é de 3 a 5g, sendo que 70-

80% está presente na hemoglobina e 20-30% encontra-se armazenado, sob a forma de ferritina e hemossiderina, no fígado, baço e medula óssea.

ABSORÇÃO DO FERRO

• Ocorre no duodeno.

• Depende:

1. Da natureza do complexo de ferro presente no lúmen intestinal.

2. Da presença de fatores favorecedores ou inibidores da dieta.

3. Da condição fisiológica do indivíduo ( criança com 12 meses tem absorção 4 vezes maior do que em outros grupos etários).

4. Da condição das reservas do organismo: quando baixas, ocorre aumento considerável da sua absorção e, quando há excesso de ferro, ocorre inibição da absorção.

Tipos e fontes de ferro dietético, fatores facilitadores e inibidores da absorção

Tipos de ferroFontes

alimentaresFatores da dieta

Ferro heme: ligado ao heme e deriva da hemoglobina, mioglobina e outras heme proteínas;presente em alimentos de origem animal.Tem elevada absorção (alta biodisponibilidade ) .

Carne, peixes, aves, miúdos e embutidos.

Não existe interferência.

Ferro não-heme : presente principalmente em alimentos de origem vegetal. Encontra-se sob a forma de complexo férrico que, durante a digestão, é parcialmente reduzido pela digestão ácida à forma ferrosa , que é mais facilmente absorvida.

Cereais ( aveia, trigo, milho, arroz )

Leguminosas ( feijões, soja )

Tubérculos ( batata, cará )

Facilitadores: ácido ascórbico ( vit C ), carnes em geral. Essas além de serem fontes de ferro-heme promovem absorção de ferro não-heme do “pool” comum da dieta.

*Tipo de carne

*Preparo da carne

Inibidores: fitatos, fibras, fosfatos, carbonatos, taninos ( chás, café e alguns refrigerantes), fosfoproteína ( ovo ), cálcio ( leite ) .

O ferro e o desenvolvimento neurológico

A fase rápida do crescimento cerebral ocorre nos dois primeiros anos de vida. Desta forma, entre a 20ª semana de gestação e os 24 meses de vida, as membranas do sistema nervoso central são mais permeáveis ao ferro, sendo, portanto, o período mais crítico para a sua utilização.A falta desse elemento entre os 9 e os 12 meses, foi associada com escores baixos de QI, em crianças com 5 anos de vida.

Composição da hemoglobina

A hemoglobina é composta por:

- Uma porção protéica: a globina

- Um composto corado: o heme ( 4 hemes por molécula de hemoglobina )

DEFICIÊNCIA DE FERRO X ANEMIA FERROPRIVA

A Organização Panamericana de Saúde ( OPAS) / OMS estima que, para cada pessoa com anemia, exista ao menos, mais uma com deficiência de ferro. Assim, em uma população com cerca de 50% de crianças menores de 5 anos com anemia – como é o caso do Brasil – 100% , de fato, são deficientes de ferro.

A deficiência de ferro constitui a principal causa de anemia e, na atualidade, é a deficiência nutricional com maior importância em saúde pública.

ANEMIA FERROPRIVA

Etapa tardia na fisiopatologia da deficiência de ferro.

É considerada um dos maiores problemas de saúde pública do mundo, afetando populações em quase todos os países, inclusive os desenvolvidos, onde mais de 2 bilhões de indivíduos sofrem dessa deficiência.

A anemia vem mantendo prevalência elevada e até mesmo progressiva, interferindo na morbimortalidade e no desenvolvimento infantil.

Grupos populacionais mais atingidos: crianças de 6 a 24 meses, escolares, adolescentes, gestantes e nutrizes.

No Brasil, estudos realizados nas últimas décadas têm mostrado aumento significativo da prevalência ( cerca de 40 a 50 % das crianças) e da gravidade da anemia ferropriva nos grupos de risco, em todas as regiões do país, independente de nível sócio-econômico, com maior comprometimento nas crianças menores de 2 anos.

FATORES QUE AFETAM A PREVALÊNCIA

1. Reserva de ferro ao nascer

- Captação de reservas no último trimestre. - A incorporação de ferro pelo feto é proporcional ao seu

peso corporal.2. Requerimentos fisiológicos para o crescimento - O peso triplica com 1 ano e quadruplica com 2 anos. - RN a termo – AIG esgota estoque de ferro do 4º ao 6º

mês. - RN PT e BP esgotam no 3º mês. - Dependência do ferro exógeno.*Requerimentos médios de ferro absorvido calculados para o crescimento: 0,4mg/dia

dos 0 aos 12 meses, sendo mais elevados no segundo semestre (0,53mg/dia) .

3. Perda oculta de sangue

- Uso de leite de vaca

- Gastroenterites

- Infestações parasitárias: é mais comum em crianças fora da faixa etária da anemia do ponto de vista populacional.

4. Ingesta e absorção de ferro

- Aporte de ferro nos alimentos – quantidade e biodisponibilidade. Nos países desenvolvidos predomina dieta com ferro heme ( tem 20 a 30% de absorção ), enquanto nos países em desenvolvimento há predomínio do ferro não-heme que tem baixa biodisponibilidade (1 a 7 %). O leite materno tem baixo aporte de ferro ( 0,6mg/l ), porém alta biodisponibilidade ( absorve 50 % ) .

SINAIS CLÍNICOS

Anorexia, apatia, irritabilidadeRedução da capacidade de atençãoPica ( perversão do apetite )GeofagiaAlteração da curva de crescimentoPrejuízo do desenvolvimento e coordenaçãoPrejuízo do desenvolvimento da linguagem e aprendizagemEfeitos psicológicos e de comportamento ( desatenção, fadiga, insegurança )Diminuição da atividade físicaAlterações no sistema imune, predispondo às infecções

FAIXA ETÁRIA DE RISCO

6 meses a 2 anos

•Maior velocidade de crescimento

•Alta prevalência de desmame precoce

•Dieta inadequada, com baixo teor de ferro

•Maior prevalência de doenças como diarréia e infecção respiratória

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

1º Diminuição das reservas: ferritina sérica ( < 10µg/l) RDW ( VN = 11,5 a 14,5 % )

2º ferro sérico (< 30µg/dl) CTLF (VN: 45 a 70µmol/l saturação de transferrina

3º Saturação da transferrina (< 16 % = comprometimento da eritropoiese)

Hb Protoporfirina eritrocítica livre ( PEL ) (> 50µg/dl) VCM (< 78%) CHCM (< 32%)

•EXAME DO ESFREGAÇO: microcitose, hipocromia, poiquilocitose, anisocitose, hemácias em alvo, em charuto.

•VCM = Ht x 10 Valor normal: 78 – 93µ³ GV em milhões

•CHCM = Hb x 100 Valor normal: 32 – 36 % Ht

Em âmbito populacional, segundo recomendação da OMS, utiliza-se os níveis de hemoglobina para diagnóstico da anemia ferropriva.

FAIXA ETÁRIA CONCENTRAÇÃO DE Hb

6m – 5 anos < 11g / dl

6 – 14 anos < 12g / dl

Homens < 13g / dl

Mulheres < 12g / dl

Gestantes < 11g / dl

VALORES NORMAIS PARA CRIANÇAS

(aula Dra Isis Magalhães – hematologista SES/DF)

HEMOGLOBINA HEMATÓCRITO VCM CHCM RETICULÓCITOS

Cordão umbilical

16,8 63 120 31,7 3,2

02 semanas 16,5 54 112 32,1 0,504 semanas 14,2 43 105 33,5 0,602 meses 10,7 31 93 34,1 1,806 meses 11,3 34 78 34 1,401 ano 11,6 35 77 33 0,902 anos 11,7 35 78 33 1,004 anos 12,6 37 80 34 1,006 anos 12,7 38 80 33 1,007 a 12 anos 13 39 80 33 1,0

TRATAMENTO•Aconselhamento nutricional

ALIMENTO TEOR DE FERRO

( mg/100g )BIODISPONIBILIDADE

Carnes

Bovina

Suína

Peixes

Aves

3,2

2,9

2,5

1,3

Alta

Alta

Alta

Alta

Vísceras

Fígado bovino

Miúdos de galinha

Coração

8,2

4,3

3,7

Alta

Alta

Alta

Ovo

Gema

Inteiro

Clara

5,5

3,2

0,4

Baixa

Baixa

Baixa

ALIMENTO TEOR DE FERRO

( mg / 100g )BIODISPONIBILIDADE

Leite

Humano

Vaca

0,5

0,3

Alta

Baixa

Leguminosas

Lentilha

Soja

Feijão

8,6

8,5

7,0

Baixa

Baixa

Baixa

Cereais

Cereais matinais

Farinha láctea

Aveia ( farinha )

Aveia ( flocos )

12,5

4,0

4,5

3,4

Baixa

Baixa

Baixa

Baixa

ALIMENTO TEOR DE FERRO

( mg / 100g )BIODISPONIBILIDADE

Hortaliças

Nabo

Brócolis

Couve

Batata

Cenoura

Espinafre

Beterraba

2,4

1,1

2,2

1,0

0,4

3,3

0,8

Alta

Alta

Média

Média

Média

Baixa

Baixa

Frutas

Suco de limão

Laranja

Banana

Manga

Abacate

*Açúcar mascavo

*Rapadura

0,6

0,2

2,2

0,7

0,7

4,2

4,2

Alta

Alta

Média

Média

Baixa

Alta

Alta

Terapia oral:•Dose: 4 – 6mg / kg / dia de ferro elementar em 2 ou 3 doses.•Sulfato ferroso fornece 20mg em 100ml = 20% de Fe elementar•Gluconato fornece 12mg em 100ml•Hidróxido de Fe polimaltosado fornece 30mg em 100ml•Ferro quelato glicinato fornece 18mg em 100ml

Administração:•Entre as refeições•Iniciar com 1/3 da dose e aumentar gradualmente•Evitar veículos quelantes•Adjuvantes: vitamina C ( mantém o ferro em forma mais reduzida e mais solúvel )

Resposta:•48 a 72h – muda estado mental e apetite•7º ao 10º dia – reticulocitose ( 2 a 10 % )•2ª semana – duplica população de hemácias•4ª semana – aumento da Hb ( 2g / dl )

Não resposta:•Dosagem inadequada•Falhas na administração•Hemorragia crônica•Deficiências concomitantes•Erro diagnóstico

Duração do tratamento: 3 a 4 meses ( 2 meses para repor estoque )

PREVENÇÃO PRIMÁRIA

1. EDUCAÇÃO DIETÉTICA- Estímulo ao aleitamento materno- Evitar leite de vaca no 1º ano de vida- Alimentos ricos em ferro- Oferta de vitamina C ( aumenta absorção de ferro )- Evitar chás ( inibem absorção de ferro )

*Orientações importantes por ocasião da introdução de alimentos de transição.

*Estudos mostram que só intervenções dietéticas não funcionam por conta de inacessibilidade aos alimentos e hábitos alimentares.

2.SUPLEMENTAÇÃO COM FERRO O Programa Nacional de Suplementação de Ferro consiste na suplementação medicamentosa de ferro para crianças de 6 a 18 meses de idade, gestantes a partir da 20ª semana e mulheres até o 3º mês pós-parto.

3.FORTIFICAÇÃO DE ALIMENTOS Estratégia de maior custo, dependência de consumo, efetividade limitada pela biodisponibilidade do ferro baseado em alimentos com cereais.

4.TRIAGEM PARA ANEMIA Screening universal Screening seletivo Academia Americana de Pediatria

PROGRAMA NACIONAL DE

SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO

População a ser atendida

Dosagem PeriodicidadeTempo de

permanênciaProduto

Crianças de 6 a 18 meses

25mg de ferro elementar (xarope de sulfato ferroso: 25mg de Fe/5ml)

1 vez por semana

até completar 18 meses

sulfato ferroso

Gestantes a partir da 20ª semana

60mg de ferro elementar

5mg de ácido fólico

todos os dias até o final da gestação

sulfato ferroso e ácido fólico

Mulheres no pós-parto e pós aborto

60mg de ferro elementar

todos os dias até o 3º mês pós-parto ou pós-aborto

sulfato ferroso

ALGUMAS CONSIDERAÇÕES

1)Casos de anemia diagnosticada: Para os casos de anemia com sintomas clínicos clássicos ou casos já diagnosticados, o tratamento deve ser de acordo com a conduta clínica para anemia definida pelo profissional de saúde responsável.

2)Baixo peso ao nascer e prematuridade: Para as crianças pré-termo ( <37 semanas ) ou nascidas de baixo peso ( <2.500g ), a conduta de suplementação permanece a mesma que já é usualmente preconizada pelos profissionais de saúde.OBS:segundo o Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria, todo prematuro e recém-nascido com baixo peso, mesmo em aleitamento materno exclusivo, deverá receber, a partir do 30º dia após o nascimento, uma dose de 2mg de ferro elementar / kg / dia durante 2 meses. Após este prazo, a criança deverá receber 1mg de ferro elementar / kg / dia até os 24 meses de idade.

3)Período de suplementação para as crianças: Como regra, as crianças deverão ser suplementadas ininterruptamente dos 6 aos 18 meses de idade. Se a criança não estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementação poderá ser realizada dos 4 aos 18 meses de idade. Nos casos em que a suplementação seja iniciada tardiamente, orienta-se que a criança permaneça no programa pelo menos seis meses, até completar 18 meses. Lembrar que a idade limite para a inclusão da criança no programa é 18 meses. Nesse caso, a criança poderá permanecer até que complete 24 meses.

4)Parasitoses: As parasitoses intestinais não são causas direta da anemia, mas podem piorar as condições de saúde das crianças anêmicas. Por isso, para o melhor controle da anemia, faz-se necessário que, além da suplementação de ferro, sejam implementadas ações para o controle de doenças parasitárias.

OBRIGADA!!!