ANEMIA FERROPÉNICA

ANEMIA: DISMINUCIÓN DE LA MASA ERITROCITARIA CIRCULANTEHb<12gr/dl en mujeres y <13 en hombres.

AF: ANEMIA POR DEFICIT DE Fe

CAUSAS DE ANEMIA FERROPÉNICA:

AUMENTO DE LA DEMANDA DE Fe y/o HEMATOPOYESIS:

CRECIMIENTO, EMBARAZO Y LACTANCIA, TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

AUMENTO DE LAS PÉRDIDAS DE Fe:HEMORRAGIA CRÓNICA O AGUDA, MENSTRUACCIÓN, DONACIONES DE SANGRE, SANGRIAS

DISMINUCIÓN DE LA INGESTA, ABSORCIÓN O UTILIZACIÓN DEL Fe:

ALIMENTACIÓN INADECUADA, MALABSORCIÓN, TRASTORNOS EN EL TRANSPORTE DEL Fe

LO PRIMERO DIAGNOSTICO CORRECTO DELA AF

FERRITINA: EL MEJOR MARCADOR ANALÍTICO<15ng/ml SENSIBILIDAD 59% ESPECIFICIDAD 99%<40 “ 98% “ 98%REACTANTE INFLAMATORIO, EN GENERAL MULTIPLICA SU VALOR POR 3UNA FERRITINA >100-200 ES MUY RARO QUE EXISTA DEFICIT DE Fe

IS<20% IMPLICA ID (ABSOLUTA O FUNCIONAL)RECEPTOR SERICO DE LA TRANSFERRINA

ES INFERIOR A LA FERRITINA PARA Dx AFVN: 4-9ug/lMIDE LA ACTIVIDAD ERITROIDE MEDULAR POR LO QUE AUMENTA EN LA FERROPENIA Y EN LA HIPERPLASIA ERITROIDEDE VALOR EN EL DD DE LA ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS

CONCENTRACIONES RETICULOCITARIAS, HEPCIDINA…ESTUDIO DE MO

NORMAL:20-40% DE SIDEROBLASTOSSI BLOQUEO EL Fe ESTARÁ EN EL SRE

ESTADIOS DE LA AF

AGOTAMIENTO DE LOS DEPÓSITOS DE FeERITROPOYESIS INEFICAZ CON DÉFICIT DE FeANEMIA FERROPÉNICA

AF LEVE O MODERADA:HIPOPROLIFERATIVAINDICES ERITROCITARIOS NORMALES

AF GRAVE/PROLONGADAHIPERPLÁSICA (ERITROPOYESIS INEFICAZ)MICROCÍTICA-HIPOCRÓMICA

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

PREVALENCIA DE FERROPENIA Y AF EN MUJERES 5-11% Y 2-5% RESPECTIVAMENTE Y EN HOMBRES 1-4% Y 1-2%.

SUPONE EL 4-13% DE LAS CONSULTAS GASTROENTEROLOGICAS.

SOLO HAY UNA GUÍA CLÍNICA PUBLICADA. LOS NIVELES DE EVIDENCIA DE LAS MAYORIAS DE LAS CONCLUSIONES SON MEDIO-BAJOS

SI SANGRADO NO OBVIO SE PRESUME CAUSA DIGESTIVA EN HOMBRES Y MUJERES POSTMENOPAUSICAS

EN MENOS DEL 40% SE REALIZA ESTUDIO DIGESTIVOELEVADA INCIDENCIA DE PATOLOGÍA EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS ( EN UN ESTUDIO DE 52 PACIENTES EL 44% TENÍA PATOLOGÍA ASOCIADA, ENTRE ELLAS 11 Ca DE COLON Y 1 Ca GASTRICO).

ETIOLOGIA

LESIONES A CUALQUIER NIVEL DEL TGI

TANTO LAS LESIONES BENIGNAS COMO LAS MALIGNAS PUEDEN SER LA CAUSA

NO OBSTANTE NO ATRIBUIR EL ORIGEN A LESIÓN BENIGNA SI NO HEMOS DESCARTADO UNA LESIÓN MALIGNA

HASTA EN UN 30% DE LOS CASOS NO SE ENCUENTRAN LESIONES

ETIOLOGIA DE LA AF/F

PAISES SUBDESARROLLADOS: MALANUTRICCIÓN

PAISES DESARROLLADOS DEPENDE DE LA EDAD Y EL SEXO:MUJERES PREMENOPAUSICAS: MENSTRUACIONVARONES Y MUJERES POSTMENOPAUSICAS: ENF. DIGESTIVAS

LAS CAUSAS DIGESTIVAS LAS DIVIDIMOS EN 2:PERDIDAS EXCESIVASDISMINUCION DE LA ABSORCION

LA POSIBILIDAD DE CANCER ES LO QUE NOS CONDUCE A REALIZAR UN BUEN ESTUDIO ENDOSCOPICO DIGESTIVO

LESIONES GASTROINTETINALES EN PACIENTES CON AF (1)

ESTUDIO PROSPECTIVO 129 PACIENTES ( Rev Clin Esp 2009)

ESOFAGO:ESOFAGITIS/HERNIA DE HIATO 25CANCER 1

ESTOMAGOGASTRITIS CRÓNICA 12LESIONES AGUDAS DE MUCOSA 6ULCERA PEPTICA 3CANCER 5ANGIECTASIAS 3CIRUGIA BARIATRICA 2GASTROPATIA DE HIPERTENSION PORAL 1

LESIONES GASTROINTESTINALES (2)

INTESTINO DELGADOCROHN 1LAM DE INTESTINO DISTAL 1CELIACA 2

INTESTINO GRUESOCANCER 21DIVERTICULOS 12POLIPOS 8ADENOMA TUBULAR 1COLITIS INESPECIFICA 1COLITIS ACTINICA 1HEMORROIDES 3ULCERA RECTAL 1

SIN LESIONES GI 33

CLASIFICACION DE LA AGA DEL SANGRADO DIGESTIVO CRONICO

- OCULTO:

TEST DE SANGRE EN HECES POSITIVO y/o AF SIN EVIDENCIA DE SANGRE VISIBLE

- OSCURO

SANGRADO DIGESTIVO QUE PERSISTE O RECURRE SIN CAUSA OBVIA TRAS GASTROSCOPIA, COLONOSCOPIA Y ESTUDIO RADIOLOGICO DE ID (TRANSITO o ENTEROCLISIS) NORMALES. EL SANGRADO PUEDE SER EVIDENTE U OCULTO

TEST DE SANGRE EN HECES

HEMOCCULT SENSA : SENSIBILIDAD DEL 67%, ESPECIFICIDAD SOBRE EL 90%

SU RECOMENDACCION ACTUAL ES EN EL SCREENING DEL CANCER DE COLON

SI EL PACIENTE NO TIENE FERROPENIA NI SINTOMAS DIGESTIVOS SE REALIZARÁ COLONOSCOPIA.

AF Y MUJERES PREMENOPAUSICAS. CUANDO ESTUDIAR? (Am J Med 1998)

SINTOMAS DIGESTIVOS y/o PÉRDIDA DE PESO

TEST DE SANGRE EN HECES POSITIVO

Hg<10

HISTORIA FAMILIAR DE CANCER DIGESTIVO

AF, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS, SINTRON

ESTUDIO IGUAL QUE AL RESTO

SANGRADO OCULTO: ESTUDIO DIGESTIVO

A PESAR DE LA NO CONSISTENTE CORRELACDFIÓN SE GUIARÁ POR LOS SÍNTOMAS :EGD O COLONOSCOPIA

SI NO SINTOMAS: PRIMERO COLONOSCOPIA

SI SE ENCUENTRA CANCER STOP, SINO REALIZAR LA OTRA ENDOSCOPIA

ESCASO RENDIMIENTO DEL ESTUDIO RADIOLOGICO DEL ID,SALVO EN SITUACIONBES ESPECIALES (SOSPECHA DE CROHN, TUMOR…)

SE PREFIERE LA CAPSULA ENDOSCÓPICA . SI ESTA ES NORMAL: SEGUIMIENTO

EN UN 30% NO SE VEN LESIONES

EN GENERAL BUEN PRONOSTICO: 71-92% NO RECURREN Y RESUELVEN LA ANEMIA CON TRATAMIENTO MÉDICO

SANGRADO OSCURO-OCULTO

HISTORIA NATURAL NO TAN BIEN DEFINIDA

ANTES DE PLANTEARSE LA REEVALUACIÓN DIGESTIVA ASEGURARSE DE QUE:

EL PACIENTE CUMPLE BIEN EL TRATAMIENTONO HAY MALABSORCIÓN DEL Fe:

DESCARTAR CELIACA, ACLORHIDRIA ( ATROFIA GASTRICA, FÁRMACOS ANTIACIDOS)H pylori

ETIOLOGIA DEL SANGRADO GI OSCURO

LESIONES GI O BAJAS DESAPERCIVIDAS

ALTAS:EROSIONES DE CAMERONVARICES FUNDICASULCERA PEPTICAANGIECTASIASLESIONES DE DIEULAFOYECTASIA VASCULAR ANTRAL GASTRICA

BAJASANGIECTASIASNEOPLASIAS

ETIOLOGIA DEL SANGRADO GI OSCURO 2

SANGRADO GI MEDIOJOVENES MENORES DE 40 AÑOS

TUMORESDIVERTICULO DE MECKELLESION DE DIEULAFOYENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD CELIACA

MAYORES DE 40 AÑOSANGIECTASIASENTEROPATIA PR AINESENFERMEDAD CELIACA

INFRECUENTEHEMOBILIAHEMOSUCCUS PANCRATICUSFISTULA AORTOENTERICA

SOO 2

LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA Y LA ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON HAN REVOLUCIONADO EL MANEJO DE ESTOS PACIENTES Y HAN PERMITIDO CLASIFICAR EL SANGRADO DIGESTIVO EN:

ALTOMEDIOBAJO

EL ID SUPONE EL5% DE LAS CAUSAS DE ESTE SANGRADO

LOS ESTUDIOS RADIOLOGICOS SON POCO RENTABLES EN EL Dx DE TUMORES Y NULOS EN Dx DE ECTASIAS VASCULARES

INVESTIGACION

REPETICION DE LA ENDOSCOPIA STANDARDCAPSULA ENDOSCOPICAENTEROSCOPIAENDOSCOPIA DE DOBLE BALONTRANSITO INTESTINA/ENTEROCLISISENTEROTAC, ENTERO RMNTAC COLONOGRAFIAGAMMAGRAFIAANGIOGRAFIAENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIAENTEROSCOPIA DE SONDA

REPETICION DE ENDOSCOPIA STANDARD

EGDSI SE SOSPECHA LESIONES PASADAS POR ALTO

FUNDUS, ZONAS DE ANASTOMOSIS, PARED POSTERIOR E INFERIOR DEL DUODENO

50% DE LOS CASOS:LESIONES DE CAMERONLESIONES DE DIEULAFOYECTASIAS VASCULARES ANTRALESULCERAS PEPTICAS

ESPECIAL ATENCION DE LA TERCERA PORCION DUODENAL EN PACIENTES CON SOSPECHA DE FISTULA AORTOENTERICABIOPSIAS DUODENALES A CIEGAS, A PESAR DE MUCOSA NORMAL PARA DESCARTAR CELIACA (12% DE PACIENTES CON AF)

COLONOSCOPIARENDIMIENTO BAJO ( MENOR DEL 6%)

SOBRETODO EN ANCIANOS: CANCER, ECTASIAS VASCULARES.

CAPSULA ENDOSCOPICA

Medidas 11-26mm

Rendimiento diagnostico 63 vs 28% de la enteroscopia ( 14 estudios)

En un estudio de 530 ptes identificó patologia en el 70%

S,E,VPP y VPN: 89, 95,97 y 83%

Las imágenes son distintas de la endoscopia habitual

Problemas al interpretar cierta imágenes

Retención de la capsula en menos del 2%

ENTEROSCOPIA PUSH

Muy usada

Longitud 220-250cm

Visión limitada a 50-150cm

Rendimiento diagnóstico: 3-70%Angiectasias lo más frecuente: 7-60%

Diagnostica lesiones no vista en la EGD y a su alcance en el 6-37%

ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALON

RENDIMIENTO ALGO MENOR QUE LA CE:VISUALIZACION COMPLETA DEL IDMAS FALSOS POSITIVOS

SUPERIOR A ENTEROSCOPIA Y SIMILAR A ENTEROSCOPIA INTRAOPERATORIA

GENERAQLMENTE NO CONSIGUE VER LA TOTALIDAD DEL ID PERO VENTAJA DE TTO

TRANSITO Y ENTEROCLISIS

RENDIMIENTO MUY BAJO

COMPARADO CON LA CE LA DETECCION DE LESIONES PEQUEÑAS EN ID ES DEL 8% vs 67%

NO DETECTAN ANGIOECTASIAS

AL MENOS QUE SE SOSPECHE OBSTRUCCION TUMORAL, CROHN, O AINES SU VALOR ES NULO

ENTERO TAC, ENTERO RMN

ESCASO VALOR EN ANGIOECTASIASEN MANOS EXPERIMENTADAS UTIL PARA TUMORES Y EII

TAC COLONOGRAFIA

ESTUDIO MULTICENTRICO 1103 PACIENTES:SENSIBILIDAD DEL 85.3% PARA LESIONES => 6mmESPECIFICIDAD 87.8%

ESTUDIOS GAMMAGRAFICOS

VALOR LIMITADO

ENDOSCOPIA DE SONDA

RARO SU USO EN LA ACTUALIDADLA EXPLORACION DURA MAS DE 7 HORASNO CAPACIDAD TERAPEUTICA

ANGIOGRAFIA

DATOS SOBRE SU UTILIDAD CLINICA LIMITADOS

PUEDE DETECTAR SANGRADO AGUDO Y LESIONES POTENCIALMENTE SANGRANTES (ANGIECTASIAS)

POTENCIAL TERAPEUTICO

ENDOSCOPIA INTRAOPERATORIA

RENDIMIENTO Dx EN EL SANGRADO OSCURO DEL 58-88%

ALTA MORBILIDAD Y MORTALIDAD ( SUPERIOR AL 17%)

RESANGRADO EN EL 12-60% DE LOS PACIENTES:LESIONES NO DESCUBIERTAS POR LIMITADA VISIBILIDAD O LA NATURALEZA EVANESCENTE DE LAS ECTASIS

SE RESERVA CUANDO OTRA TECNICAS FALLAN

PROTOCOLO DIAGNOSTICO DE AF

EDAD Y SEXOANTECEDENTES PERSONALES: ESOFAGO DE BARRET, GASTRECTOMIAS, ACLORHIDRIA, POLIPOS ADENOMATOSOS, TABACO, ALCOHOL, FARMACOS (AINES, ANTIAGREGANTES,SINTRON, ANTIACIDOS…ANTECEDENTES FAMILIARES: POLIPOSIS HEREDITARIA, CANCER DE COLON, CELIACASINTOMASLABORATORIO:

HEMATIMETRIA, PERFIL, VSG, PCRFERROCINETICA, B12,Ac FOLICOM. TUMORALESIgA, Ac CELIACAGASTRINA, Ac ANTI FI, ANTICELULAS PARIETALESSEROLOGÍA H. pylori, TEST DE ALIENTO

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA AF/F (1)

ESTUDIO INICIALGUIADO POR LA SINTOMATOLOGIASI NO SINTOMAS INICIAR CON COLONOSCOPIA15% LESIONES SINCRONICAS POR LO QUE HACER LAS 2 TECNICAS SALVO : CANCER O CELIACAMENORES DE 40 AÑOS O SÍNTOMAS: MIRAR IDESTUDIO PROSPECTIVO DE 100 PACIENTES

PATOLOGIA EN 6236% POR EGD25% COLONOSCOPIA1% AMBAS

Dx ETIOLOGICO (2)

SI EL EXAMEN ES NORMALANEMIA NO SEVERANO SINTOMAS

Fe ORAL Y SEGUIMIENTO. SUPRIMIR AINES Y ASPIRINASI MALA RESPUESTA:

PACIENTE SIGUE SANGRANDONO TOMA /BIEN LA MEDICACIONVALORAR MALABSORCION:

CELIACAGASTRITIS ATROFICA AUTOINMUNEH.pilory

Dx ETIOLOGICO(3)

SI CURSO NO FAVORABLE ( EN 1 SEMANA RETICULOCITOSIS, 2 SEMANAS AUMENTA LA Hg, 4-6 SEMANAS Hg normal)

REPETIR EGD/COLONOSCOPIA

SI NEGATIVOS : CAPSULA ENDOSCOPICALESIONES MAS FRECUENTES: ANGIECTASIASMETAANALISIS EN SANGRADO DE ORIGEN OSCURO:

RENDIMIENTO Dx :CAPSULA 63%ENTEROSCOPIA 26%CONTRASTE BARITADO 8%

ENTEROSCOPIA ( SIMPLE O DE DOBLE BALON) RESERVAR:BIOPSIA O TTO DE LESIONES VISTAS POR LA CAPSULAALTA SOSPECHA DE PATOLOGÍA DE ID A PESAR DE CAPSULA NEGATIVA