Embed Size (px)
Citation preview
Andrea MikkelsenLegitimerad dietist, Med. dr, Specialist folkhälsa/Barnhälsovård, och
födoämnesöverkänslighet/Pediatrik
Barnmedicin, Närhälsan, FoU-centrum, Primärvården, Göteborg
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 1
• Utmaningar inom (diagnos) kostbehandling,
• Livkvalitet,
• Nutritionsstatus vid födoämnesöverkänslighet,
• Tidig introduktion av jordnötter,
• "kan innehålla spår av..."
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 2
Min vardag
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 3
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 4
Diagnoser 1998
2019-04-25
Andrea Mikkelsen
5
Allergi/överkänslighet
2019-04-25
Andrea Mikkelsen
6
Andrea Mikkelsen2019-04-25 7
Mjölkallergiskola
• Tidsbesparande
• Föräldraforum
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 8
Challenge-proven Cow’s milk allergy
• DRACMA, Fiocchi et.al. 2010
– Prevalence: 1.9-4.9 %
• EuroPrevall, Schoemaker, et.al. 2015
– Incidence: 0.54%-0.74% < 2 years of age
– 23.6% had no IgE
• UK (EuroPrevall) Grimshaw, et.al. 2016
– Cumulative incidence of cow’s milk allergy by 2 years of age 2,4% (1.4-3.5); IgE: 0.7%, non-IgE: 1.7%
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 9
Icke-IgE medierad
• “Nowak-Wegrzyn et.al. (2010) and Koletzko et.al (2015)
argumenterade att barn med icke-IgE förmedlad KMA i 4 av
9 EuroPrevall länder missades selektivt pga. kliniskt
omedvetenhet om gastrointestinala symtom”
• “Nowak-Wegrzyn et.al. (2010) and Koletzko et.al (2015) argued that the children with non-IgE-mediated
CMA in 4 out of the 9 EuroPrevall countries were selectively missed due to clinical unawareness of
gastro-intestinal symptoms”
In Venter et.al. 2017
EuroPrevall länder: Tyskland, Island, Storbritannien, Holland, Italien, Lettland, Grekland, Polen och Spanien
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 10
Icke-IgE medierad
• “… many studies only performed DBPCFC if there
was sensitization thus potentially missing non-IgE
mediated food hypersensitivity.”
Grimshaw et.al. 2016
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 11
Dock, själv/föräldrarapporterad….
• Komjölk: 1-17%, Fiocchi et.al. 2010, Sicherer et.al. 2011
• All livsmedelsöverkänslighet: 25.5 %, Grimshaw et.al. 2016
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 12
Prognosis
• EuroPrevall, Schoemaker, et.al. 2015
– 69 % tolerated cow’s milk at one-year follow-up, including al children with non-IgE associated CMA and 57% of those children with IgE associated CMA.
• Venter & Arshad, 2011.
– 80-90 % develop tolerance before three years of age.
• Höst, 2002
– 56 % develop tolerance by 1 year of age, and 97 % by 15 years of age.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 13
Årliga kostnader vid matöverkänslighet
• Barn: € 3 961, ännu högre vid risk för anafylaxi
• Tonåringar: € 4 792. Protudjer et.al. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:68-75.
• Vuxna: € 8 164, Jansson et.al. Allergy 2014;69;1241-7.
• Direkta kostnader: läkemedel, för vuxna även besöksavgifter
• Indirekta kostnader: tid för besök i hälso- och sjukvården, informationsinhämtning, livsmedelsanskaffning, matlagning
• Övriga kostnader: Livskvalitet
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 14
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 15
Större påverkan hos familjer• Två eller flera barn (n=28, 30%) (p=0.02), särskilt i hälsorelaterade frågor
(p=0.03) och I vardagen (p=0.001)
• När man behöver undvika två eller flera livsmedel (p=0.003)
• Äldre barn (≥ 14 månader) (p= 0.01), särskild i vardagen (p= 0.002)
• Den hälsorelaterade livskvaliteten försämras när barn når skolåldern. Thörnqvist et al, Clin Transl Allergy 2019;7;9:10.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 16
172019-04-25 Andrea Mikkelsen
Impact on everyday life, Mikkelsen, et.al. 2015
T1:Baseline
T2: Follow-up
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 18
Nutritionsstatus vid FA
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 19
Nutritionsstatus hos barn och/eller tonåringar med FA
• Lägre isoBMI, Winberg et al. 2014; 4: 7022. Nowak-Wegrzyn & Groetch M. 2015; 101:
209-20. Venter, et al. 2017; 17: 220-6.
• Högre energiförbrukning i vila, D’Auria et al, 2019
• Lägre densitet i benmineralisering, Robbins et al, 2014; 134: 1466-8.
Nachshon, et al. 2014; 134: 1108-13.
• Näringsbrist;
– Kalcium och D-vit, Persson, et al. 2013; 102: 644-9. Maslin et al. 2016; 29:786-96.
– Jod, Thomassen, et al. 2017; 64: 806-11. Nerhus et al. J Nutr 2018.
– Folat och B12, Hay et al. 2008; 88: 105-14. Thomassen, et al. 2017; 64: 806-11
– Järn, zink, D-vit. Thomassen, et al. 2017; 64: 806-11
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 20
Nutritional disorders resulting from food allergy in children.
Meyer R. PAI 2018 Nov;29(7):689-704
• Trend towards worsening growth with atopic dermatitis and the avoidance of cow's milk.
• Long-lasting impact on bone mineral density. However, other micronutrient deficiencies have also been found and should also be considered.
• Poor growth and reflux/vomiting have been shown to be associated with feeding difficulties, in particular in non-IgE-mediated food allergies.
• Trends towards a long-lasting effect on feeding, in particular in cow's milk allergy.
• The interplay between growth, feeding difficulties and micronutrient deficiencies has been implied in some studies, but cause and effect is not
well established and requires further research.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 21
Tandhälsan vid födoämnesöverkänslighet
•Högre risk för karies. Borssen & Stecksen-Blicks 1998, Moimaz et
al 2018
•Fluortabletter som kariesprevention till
mjölkallergiska barn. Folster-Holst & Christophers 1996
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 22
Ätbeteende
• Matvägran, Fortunato & Scheimann 2008
• Dysfunktionell ätbeteende, Haas et.al. 2010, Herbert et
al. 2017; 118: 345-50
• Matneofobi, Rigal et.al. 2005, Maslin et al. 2016;
29:786-96
• Ångest, attention deficit, hyperaktivitet, anorexia
nervosa och depression, Shanahan et.al. 2014
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 23
Low vegetable intake is associated with allergic asthma and
moderate-to-severe airway hyperresponsiveness.Protudjer et al 2012 Dec;47:1159-69.
• n:= 476 barn (56.7% pojkar), 12.6 ± 0.5 års ålder. Astma (26,3%) och luftvägshypersensitivitet (53.8%).
• Konklusion: Grönsaksintaget var omvänt associerad med allergisk astma och måttlig/allvarlig luftvägshypersensitivitet
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 24
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 25
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 26
Carina Venter,
• Microbiome important in food allergy prevention and tolerance development
• Infant formula containing pre/pro/synbiotics influence gut bacteria and may enhance tolerance development
• We are beginning to understand the importance of the gut microbiome in tolerance development
• Focusing on weaning foods for a healthy diet, texture progression and safety of the child is very important
Professor Robert J M Brummer
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 27
Ingen återgång till normalkost efter negativ provokation
Eigenmann et al. PAI 2006; 17: 601-5
Strinnholm et al. Acta Paediatr 2017; 106: 282-7
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 28
The effects of food allergy on quality of life.DunnGalvin A, et.al. Chem Immunol Allergy. 2015;101:235-52
“… targeting uncertainty should be a major goal for health
professionals working with children, teens and families with a food allergy. Remarkable similarities in response to food allergy across countries suggest that policies and programmes that address quality
of life issues may be relevant to many different populations. An in-depth understanding of the relationship between a diagnosis of food allergy and HRQL, as well as the factors that
impact it, will ultimately lead to the promotion of earlier, more effective preventive strategies and interventions that are focused on maximising optimal health development and quality of life.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 29
An update on the impact of food allergy on anxiety and quality of life.Shaker MS, et.al. Curr Opin Pediatr. 2017;29:497-502
Food allergies have become more common, and management involves dietary avoidance that can impair quality of life. Patients and families must manage the daily risk of anaphylaxis at each meal. The purpose of this
review is to describe the impact of food allergies on to avoid over-diagnosis in synergy with balanced counseling about the risks of food allergies.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 30
Patel et al, 2015
Andrea Mikkelsen2019-04-25 31
Kostbehandling
Undvik!
Ersätt!
Omvärdera!
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 32
Tidig introduktion
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 33
“… tidig, snarare än fördröjd, introduktion av jordnöt under övrig matintroduktion.”
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 34
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 35
ILSI: food allergy
• På populationsnivå, tror vi inte att det är mjöligt att definiera en högrisk population, därför bör vården anpassas individuellt
• Kliniska riktlinjer behöver fokusera hur födoämnen ska introduceras
• Vid tidig födoämnesallergi
• Vid tidig utveckling av eksem
• Allmänna riktlinjer versus kliniska riktlinjer
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 36
När bör man introducera allergena livsmedel till högriskbarn?
• När ditt barn är redo, omkring 6 månaders ålder, men inte innan 4 månaders ålder, introducera stor variation och fortsätt amma.
• Alla livsmedel som är en del av din familjs kost, även jordnötssmör, nötpålägg, kokt ägg, mejeriprodukter och vete, starta med små mängder och öka långsamt under första levnadsåret.
• Ex. Kirsten Beyer. Jordnötskonsumtion är sällsynt i Grekland, så även jordnötsallergi. Varför ska man rekommendera tidig introduktion av jordnötter?
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 37
https://www.livsmedelsverket.se/globalassets/publikationsdatabas/handl
edning/bra-mat-for-barn-0-5-ar---handledning-for-barnhalsovarden.pdf
”… risken att utveckla allergi mot dessa livsmedel inte minskar om introduktion av livsmedlen senareläggs till efter ett års ålder…”
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 38
Kan innehålla spår av …
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 39
”kan innehålla spår av…”
• Inga gränsvärden
• Det kan variera från obefintliga till mycket höga halter.
• Märkningen är frivillig.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 40
https://farrp.unl.edu/thresholds-for-allergenic-foods
• Lägsta dosen som orsakar reaktion är LOAEL (Lowestobserved adverse effect level), och nästa dos nivå är NOAEL (no observed adverse effect levels) or MTDs(maximum tolerated dose).
• De flesta personer med matallergi känner inte till sina
individuella tröskelvärden. Individuella NOAEL och
LOAEL ger information om försiktighetsgrad och
implementering av säkerhet och effektiv elimination.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 41
http://allergenbureau.net/vital/
• Allergen bureau, Australien
• VITAL (Voluntary Incidental Trace Allergen Labelling)
• VITAL:s nivåer skyddar 95-99 % av allergiska konsumenter (99% är önskvärt när tillräckligt med data tillåter statistiska estimat)
• Extrem känsliga allergiska konsumenter är troligen inte tillräckligt skyddade vid de nivåer som VITAL föreslår (dessa antas ej konsumera förpackade livsmedel)
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 42
Reference amount/Serving Size? 50 gram- ppm: parts/million= 1 mg/kg
Action level 1 Action level 2
Mandel < 2 ppm ≥ 2 ppm
Brazil nut < 2 ppm ≥ 2 ppm
Cashew < 2 ppm ≥ 2 ppm
Action level 1 – precautionary cross contact
statement is not required
Hasselnöt < 2 ppm ≥ 2 ppm
Makadamianöt < 2 ppm ≥ 2 ppm
Pekannöt < 2 ppm ≥ 2 ppm
Pinjenöt < 2 ppm ≥ 2 ppm
Pistasch < 2 ppm ≥ 2 ppm
Valnöt < 2 ppm ≥ 2 ppm
Vete < 20 ppm ≥ 20 ppm
Action level 2 -
Precautionary cross contact statement is
required
“May be Present”
Råg < 20 ppm ≥ 20 ppm
Corn (Barley) < 20 ppm ≥ 20 ppm
Havre < 20 ppm ≥ 20 ppm
Spelt < 20 ppm ≥ 20 ppm
Ägg < 0.6 ppm ≥ 0.6 ppm
Skaldjur < 20 ppm ≥ 200 ppm
Fisk < 2ppm ≥ 2 ppm
Komjölk < 2 ppm ≥ 4 ppm
Jordnöt < 4 ppm ≥ 4 ppm
Sesam < 4 ppm ≥ 4 ppm
Soja < 20 ppm ≥ 20 ppm
Lupin < 80 ppm ≥ 80 ppm
Senap < 1 ppm ≥ 1 ppm43
DRF: gastroenterologi-gluten
• Att äta livsmedel som innehåller spår av gluten eller vete räknas som riskfritt vid celiaki.
• En person med celiaki behöver inte:
– Vara orolig för att dela kök med någon som äter gluten.
– Ha olika uppsättningar av skärbrädor, knivar, bestick eller serviser; det räcker att diska som vanligt.
– Vara rädd för smulor och mjölrester som inte syns.
– Oroa dig för gluten i mediciner.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 44
452019-04-25 Andrea Mikkelsen
Glutenfritt
• Enligt Codex Alimentarius gäller gränsvärdet 20 ppm gluten. Detta gäller i hela EU, USA och Kanada.
• Gränsvärdet sänktes från 200 ppm till 20 ppm gluten, togs gränsvärdet för “naturligt glutenfritt” bort.
• Vetestärkelse tillåts i de flesta länder för glutenfria produkter
• Australien och på Nya Zeeland är gränsen för glutenfritt “no detectable gluten”, vilket dock inte är detsamma som “0 ppm gluten”.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 46
Från allergeninformation…
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 47
Livsmedel som innehåller/kan innehålla soja:
Edamame bönor (gröna japanska sojabönor) Sojaproteinisolat
Kallpressad sojaolja Sojaproteinkoncentrat
Miso Sojafiber
Sojamjöl Sojabönshemicellulosa E 426
Sojaflingor Sojalecitin, E 322
Sojabönor och dess groddar Sojasås
Sojaprotein och texturerat (strukturerat) sojaprotein Tempe
HVP från soja Tofu
Till kostrådgivning…
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 48
Livsmedel som innehåller/kan innehålla soja:
Edamame bönor (gröna japanska sojabönor) Sojaproteinisolat
Kallpressad sojaolja Sojaproteinkoncentrat
Miso Sojafiber
Sojamjöl Sojabönshemicellulosa E 426
Sojaflingor (Sojalecitin, E 322)
Sojabönor och dess groddar (Sojasås)
Sojaprotein och texturerat (strukturerat) sojaprotein Tempe
HVP från soja Tofu
https://www.livsmedelsverket.se/matvanor-halsa--miljo/sjukdomar-
allergier-och-halsa/allergi-och-overkanslighet/baljvaxter-jordnotter
• Lecitin utvinns vanligen ur sojabönor och används som
emulgeringsmedel i bland annat margarin och choklad. I sojalecitin (E 322) påvisas vanligtvis mycket små mängder sojaprotein. I slutprodukter som margarin och choklad blir halten sojaprotein försvinnande liten. För de flesta sojaallergiker är det ingen risk med dessa produkter
på grund av innehållet av sojalecitin. Man kan dock inte utesluta att extremt sojaallergiska personer skulle kunna reagera på sådana små restmängder i till exempel choklad. Är man osäker bör man
diskutera med läkare eller dietist.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 49
Omvärdering av diagnos
• The Finnish Allergy Program 2008-2018
– The prevalence of allergy diets in day care was decreased by 43%. Erkkola, et.al. 2016
– Food avoidance diets in school were reduced by 65% after new examination and food challenge. Savolainen, et. al. 2019
• An 8-fold difference in the prevalence of allergy to milk, egg,
cod or wheat when reported data was assessed by clinical
examinations and double-blind placebo-controlled food
challenges. Winberg, et.al, 2014, 2015, 2016
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 50
Structured intervention plan including component-resolved diagnostics
helps reducing the burden of food allergy among school-aged children.Savolainen J, Mascialino B, Pensamo E, Åberg KM, Silvan M, Borres MP, Korhonen K. PAI. 2019 Feb;30:99-106.
65% minskning av eliminationskoster i skolan, vilket är mer än de 50%
målet för det finska allergiprogrammet.
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 51
Och... tack för idag!!!
Illustrationer: Gustavo Quesis
2019-04-25 Andrea Mikkelsen 52
