Parodoniul cuprinde totalitatea esuturilor care contribuie la fixarea dintelui n alveol, lucru pentru care a fost numit "aparatul de susinere" a dintelui. Din punct de vedere funcional, dintele nu poate fi privit separat de complexul formaiunilor nconjurtoare, care constituie aparatul su de susinere i sunt cuprinse sub numele comun de parodoniu. Aceste structuri care alctuiesc parodoniul provin din sacul foliculului dentar i sunt: cementul, procesul alveolar, periodontul i gingia. Cementul i procesul alveolar constituie "parodoniul dur", iar periodontul i gingia "parodoniul moale". Din punct de vedere funcional cementul aparine parodoriiului, dei morfologic face parte din dinte. Periodontul (Periodontium sau Desmodontium) sau ligamentul alveolodentar suspend dintele n alveol, constituind principalul su element de fixare. El ocup spaiul ngust (0,1-0,3 mm) dintre alveol i rdcin, numit spaiul periodontal. Pe lng aceast funcie statico-dinamic menit s asigure stabilitatea dintelui n alveol, periodontul mai ndeplinete funciile de genez a cementului i a osului alveolar, precum i de recepie senzitiv. Funcia statico-dinamic a periodontului este asigurat prin structura i direcia fibrelor care l alctuiesc. Acestea se implanteaz n cement i n osul alveolar i sunt grupate n fascicule orientale n felurile direcii n diferitele regiuni ale rdcinii, n raport cu micrile dintelui. Fibrele sunt de natur colagen, inextensibile. Aparenta elasticitate a ligamentului alveolodentar se datorete faptului c fibrele sale au un traiect ondulat n stare de repaus, i vor fi ntinse sub aciunea forelor mecanice care solicit dintele. Fiecare din acestea au rolul lor bine precizat n meninerea dintelui, formnd o unitate morfo-funcional care pe parcursul vieii sufer o serie de transformri adaptive.

Spaiu interproximal Papil Dentin i tubii dentinali Smal, substana adamantin Spaiu integlobular Stratul odontoblastic Pulpa cu vase i nervi Epiteliu gingival (stratificat) Epiteliu de susinere Strat subire propriu gingiei Periodoniu (periost alveolar) Cementul (substana oasoas) Canalul radicular (conine vase i nervi) Osul alveolar

Coroana dintelui

Colul (gtul)

Rdcina

Orificiul apical Fig. 1 Reprezentarea schematic a unei seciuni printr-un dinte i prin aparatul de susinere Boala parodontal atinge progresiv toate elementele parodoniului, ducnd n final la pierderea dintelui de pe arcad. Odat cu ndeprtarea dintelui dispare i parodoniul marginal. esuturile parodontale posed multiple sisteme de protecie i adaptare cum ar fi: cheratinizarea epiteliului; descuamarea; rennoirea continu a legturii fizico-chimice a epiteliului de jonciune; migrarea celulelor de aprare n anul gingivo-dentar;

remanierea permanent a desmodoniului; modificri osoase sub form de resorbie i apoziie.

Mucoasa bucal - cuprinde mai multe zone cu rol diferit: fibro-mucoasa masticatorie compus din gingie i mucoasa ce acoper palatul dur; mucoasa ce acoper faa dorsal a limbii; mucoasa ce acoper restul cavitii orale.

Fig. 2 Mucoasa bucal Parodoniul de nveli (gingia) este poriunea de fibro-mucoas masticatorie care acoper osul parodontal i dinii n zona cervical. Ea este delimitat spre partea coronar a dinilor de ctre marginea liber a gingiei printr-o margine festonata, iar n direcia apicala pe o distana apicala pe o distana variabila, de la 1 la 9 mm, prin linia muco-gingival, continundu-se apoi cu mucoasa gingival. Spre palat, trecerea se face fr aceasta delimitare. Asemenea, spre lingual, fiind continuat cu acelai tip de fibro-mucoasa masticatorie. Gingia prezint urmtoarele zone distincte: 1. gingia liber : marginal i papilar; gingia aderent sau fix. Gingia liber

Gingia marginal nconjoar coletul dintelui ca o linie festonat i e cuprins ntre marginea liber a gingiei i fundul anului gingival, care corespunde n stare normal jonciunii smal-cement. Are o grosime de aproape 1 mm i formeaz peretele mucozal (mucozal) al anului gingivo-dentar (sulcusul gingival). anul gingivo-dentar este un spaiu virtual cuprins intre gingia liber i suprafaa dintelui ce comunic cu mediul bucal, iar baza e nchis n epiteliul joncional. Nu toi

indivizii l prezint. Este mai frecvent la nivelul incisivilor i premolarilor mandibulari. Prin introducerea unei sonde boante esutul gingival se separa de dinte. Profunzimea acestui an variaz de la 0,5 la 1,8 mm cnd gingia este sntoas. 2. Gingia ataat este prelungirea gingiei marginale libere spre mucoasa alveolar, intim ataat de os sau cementul radicular, ntre anul gingivo-dentar i limita muco-gingival. Aceasta limita muco-gingival apare ca o linie orizontala ce nu totdeauna este vizibila i cu att mai puin lingual i palatinal. Aceasta linie delimitata este data de faptul ca gingia ataat este fixat ferm pe suportul osos sau cementat prin fibre conjunctive, pe cnd n continuarea mucoasei alveolare este de un rou mai nchis i adera mai lax pe osul subiacent. nlimea acestei poriuni gingivale este variabila n raport de zona arcadei. 3. Gingia interdentar sau papilar ocup spaiul de sub punctul de contact ntre doi dini. Papilele interdentare au form piramidal mai ascuit n

zona frontal i mai aplatizat n zonele molare. n realitate, exist dou papile una vestibular i una oral unite printr-un col. Ele determin aspectul mai accentuat festonat al gingiei libere. n cazul n care contactul interdentar lipsete datorit spaierii dinilor, papila nu exist, gingia fiind strns ataat de osul intermediar, avnd o suprafa rotunjit i neted. Fig. 3 Parodoniul de inveli Culoarea gingiei sntoase este roz-coral, uniform de la gingia ataat pn la creasta gingiei marginale. Variaz totui considerabil n funcie de cantitatea de melanin din esuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare i de vascularizaia esutului conjunctiv. Adesea este albastru-nchis sau brun la indivizii cu pielea nchis. Culoarea gingiei este mai palid, chiar uor albicioas n zonele de hiperkeratoz, de reacie fa de impactul alimentar traumatizant. Aspectul clinic normal al gingiei este de culoare roz pal, neted n zona marginal i uneori granitat, cu aspect de coaj de protocal, n poriunea ataat. Creterile de volum

ale gingiei sunt semne sigure ale unei gingivopatii. Aceste manifestri apar legate de hipertrofia sau hiperplazia gingiei. Conturul depinde n mare parte de forma dinilor i de aliniamentul lor pe arcad. n general, gingia nconjoar dintele urmnd un traseu festonat. Consistena: este ferm i elastic, gingia fiind bine ataat pe dinte i os. La aceasta contribuie n mare msur fibrele gingivale. Textura : prezint aspectul granitat care e vizibil pe faa vestibular i numai uneori palatinal sau lingual. Acest aspect dispare n jurul unor gingivopatii i poate reapare dup tratament. Vascularizaia parodoniului Vascularizaia provine din artera dentar inferioar i ramuri din artera maxilar intern care dau ramificaii spre dinte (arteriola dentar). Ele .

Fig. 4 Vascularizaia parodoniului se ramific la rndul lor dnd arteriole care intr prin orificiul apical n dinte i ramuri ctre osul septal (arteriole intraseptale) care, cu ramificaiile terminale ptrund prin orificiile laminei dura i ajung n spaiul desmodontal (ramuri perforante). Aici, n desmodoniu ele se anastomozeaz cu vasele din zona apical a desmodoniului, derivate nainte ca arteriola s intre n canalul radicular prin orificiul apical.

Parodoniul este vascularizat prin 3 surse: 1. mai importante sunt arteriolele supraperiostale care provin din arterele mentoniere, sublinguale, bucale, faciale, palatine superioare, suborbitare. Nu fiecare arter irig un teritoriu bine definit, ci exist numeroase anastomoze ntre ele, realiznd din aceast vast reea o unitate de irigaie. Aceste arteriole ajung n lungul feelor vestibulare i orale ale osului alveolar i trimit capilare n corionul mucoasei, spre suprafaa anterioar a gingiei, ntre digitaiile epiteliale(plexul subepitelial). Alte ramificaii trec prinosul alveolar i prin lamina cribriforma spre desmidoniu. 2. vasele desmodontale ajung spre gingie, anastomosndu-se cu alte vase n zona anului gingival. 3. arteriolele intraseptale care vin din septul interdentar, se anastomozeaz cu vase din desmodoniu, cu capilare din zona anului gingival i cu altele care se afl n lungul crestei osului alveolar. Sub epiteliu se afl, deci un bogat plex ce formeaz spre epiteliu nite bucle, asemntoare cu agrafele de pr. Buclele se pot uni ntre ele. Un plex capilar se afl i n conjunctivul de sub epiteliul de jonciune, numit plex dento-gingival dar fr prezena acelor anse capilare. Ramurile acestui plex au diametrul de 40 milimicroni, deci mult mai voluminoase dect cele ale plexului subepitelial care are diametrul de 7 milimicroni . Mai exist n gingie capilare aplatizate, care constituie o rezerv pentru situaii n care circulaia crete ca urmare a unei iritaii.

I.2. DATE HISTOLOGICE Aspecte microscopice ale gingiei normale Gingia este o fibr compus dintr-un corion conjunctiv acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat. 1. Epiteliul prezint trei zone diferite: epiteliul bucal care vine n contact cu mediul bucal; epiteliul sulcusului care tapeteaz peretele extern al anului gingival; epiteliul de jonciune, care stabilete contactul ntre gingie i dinte (fig. 5).

Fig. 5 Epiteliul de jonciune je epiteliu de jonciune e gingia; c - cementu d dentin; g ligamentul gingival Epiteliul gingival este multistratificat, pavimentos, keratinizat i trimite n corion o serie de digitaii (digitaii acantozice) care ptrund profund sau mai puin profund n esutul conjunctiv subiacent. Pe de alt parte corionul trimite i el prelungiri intre aceste digitaii, denumite papile conjunctive. Din aceste ntreptrunderi rezulta o rezisten crescut la solicitri. Celulele epiteliale sunt dispuse n mai multe straturi: stratul bazal; stratul spinos; stratul granular; stratul cornos.

Din profunzime, de la contactul cu corionul, se gsete stratul bazal sau germinativ, constituit dintr-un singur rnd de celule de forma cilindrica sau cuboidal, n contact direct cu membrana bazal, care le separa de corion. Celulele epiteliale sunt capabile a se diviza prin mitoza i produc nlocuirea numrului de celule descuamate, cu pstrarea grosimii constante a epiteliului. Viata unei celule e de aproximativ o luna de zile. Pe msura ce apar celule noi, prin diviziune, cele mai vechi traverseaz celelalte straturi i se elimin la suprafa prin descuamare.

n funcie de zona de mucoasa i starea mucoasei, mitoza poate fi accelerat. Limitanta bazal de aproximativ 1 milimicron grosime, conine hidrai de carbon (glico-proteine), ceea ce face ca s rspund pozitiv la coloraia PAS (coloraia Schiff). Ea este permeabila pentru fluide, dar nu i pentru particule solide. Celulele epiteliale sunt i ele nconjurate cu o substan extracelular care conine complexe polizaharideproteine. Dac n microscopia fotonica membrana bazal apare ca o entitate, n microscopia electronica se poate vedea imediat sub celulele bazale un spaiu electron clar de aproximativ 400 grosime, denumit lamina lucida, iar sub acesta un spaiu electron dens de aceeai grosime denumit lamina densa. De la aceasta din urma pleac n evantai spre esutul conjunctiv subiacent, fibre conjunctive numite ancoraj, de aproximativ 1 milimicron lungime. Membrana celulelor bazale prezint din loc n loc un mare numr de ngrori electrodense numite hemidesmozomi, cu rol n fixarea epiteliului de membrana subiacenta. Hemidesmozomii mpreun cu tonofibrilele, care plecnd de la acetia intr n citoplasma celulelor, realizeaz legtura dintre celule. Stratul bazal i pstreaz numrul de celule constant. Stratul spinos este constituit din 10-20 randuri de celule poliedrice mai mari, care prezint unele prelungiri protoplasmatice asemntoare unor spini. Celulele sunt fixate unele de altele prin numeroi desmozomi (perechi de hemidesmozomi) aflati intre prelungirile protoplasmatice. Desmozomul e constituit din doi hemidesmozomi separati printr-un spaiu coninnd o substana granular electro-dens. n plus, cuprinde o foi intern mai ngroat a membranei plasmatice i plcile de ancoraj constituite dintr-un material fibrilar i granular citoplasmatic. Printre celulele spinoase se afl uneori melanocite care produc pigmentul melanic (indieni, negri), dnd aspectul de culoare modificat spre cenuiu nchis. Aceste celule nu prezint nici hemidesmozomi, nici tonofilamente. Celulele statului spinos migreaz de la stratul bazal spre suprafaa epitelial i sufer o serie de modificri. De la stratul bazal pn la cel granulos, numrul de tonofilamnete i desmozomi crete progresiv, iar organele celulare (mitocondrii, reticulii endoplasmatici, dictiomii aparatului Golgi) diminu treptat. Stratul granulos - cu celule mai trurtite dispuse pe doua - trei rnduri, prezint treptat granule de kerathohialina i de glicogen.

Stratul cornos - prezint celule plate ncrcate cu keratohialina n care ansamblul aparatului de sinteza proteica i de producie de enzime, adic nucleul, mitocondriile, reticulul endoplasmatic i aparatul Golgi au disprut prin distrugere enzimatic. Celulele parakeratinizate mai conin resturi de nucleu. Keratinizarea este considerata mai mult un proces de difereniere dect un proces de degenerescen. Aceste celule se detaeaz apoi de pe suprafaa tisular. Spre deosebire de epiteliul fibromucoasei bucale, epiteliul de acoperire nu prezint strat poros. Toate straturile prezint celule nucleate. Epiteliul bucal este format din 90% celule care produc keratina, dar mai exista i un numr de celule, melanocite, cu rol n modificarea culorii gingiei, celule Langherhans, cu rol n aprarea imun i celule atipice. 2. Tesutul conjunctiv (corionul) Partea predominant a gingiei e reprezentat de esutul conjunctiv. Principalii si constitueni sunt: A. fibre colagene - care reprezint aproximativ 60% din volum; fibroblatii i alte celulele - care ocup 5% din volum; vasele, nervii i substana fundamental - care ocupa 35% din volum. Fibre colagene - ce predomin n esutul conjunctiv gingival i n ntreg

Fibrele sunt produse de ctre fibroblati, ele putnd fi grupate n patru categorii: parodoniul. Molecula de colagen numit tropocolagen e compus din acizi aminai (aproximativ 1000); printre acetia amintim glicina, hidroxiprolina i hidroxilizina. Sinteza tropocolagenului se face n interiorul fibroblastului. Polimerizarea moleculelor de tropocolagen are loc n afara celulei; se agrega longitudinal mai nti, formnd protofibrile care apoi se agreg paralel formnd fibre de colagen, ce prezint striaiuni periodice. Cementoblatii i osteoblatii pot produce i ei colagen. Dei fibrele de colagen sunt dispuse n general neregulat, putem totui s distingem unele grupate, cu orientare precis, asigurnd ermeticitatea spaiului desmodontal. B. Fibre de reticulin - mai numeroase n apropierea membranei bazale i n jurul vaselor sanguine, deci la interfaa epiteliu-esut conjunctiv. C. Fibre de oxitalan - ce sunt prezente n toate structurile conjunctive, n desmodoniu, paralel cu axul dintelui. Funcia acestora nu este nc bine cunoscut. D. Fibre elastice - prezente n gingie, i desmodoniu, dar numai n asociere cu vasele sanguine; au rol n amortizarea ocurilor.

Substana fundamental (matricea) - este mediul n care sunt coninute celulele, fibrele, vasele i nervii i prin care circul apa, electrolii, metabolii, etc. Ea este produs de ctre fibroblati n cea mai mare parte i unii constitueni algici de ctre mastocite. Alte componente provin din snge. Principalii constitueni i esutul conjunctiv sunt macromoleculele de proteine -polizaharide (proteoglicani i glicoproteine). Proteoglicanii pot conine grupri sulfatate (condroitin-sulfatul), iar glicoproteinele sunt nesulfatate (acud hialuronic). Vscozitatea substanei fundamentale depinde de gradul de polimerizare sau depolimerizare a acestor mucopolizaharide. Vscozitatea crescut constituie o pierdere n calea invaziei microbiene. Aciunea depolimerizant a unor enzime ca hialuronidaza, duce la scderea vscozitii permind creterea inflamaiei. Alturi de fibroblati (forma adult - fibrocii) mai gsim histocite ce intervin n procesul de fagocitoza i metabolism, macrofage care ajut la debarasarea de resturi endogene i exogene, mastocita productoare de substane vasoactive ce influeneaz sistemul microvascular, coninnd vezicule cu enzime proteolitice, histamina i heparina, plasmocite care conin anticorpi (imunoglobuline). Mai putem ntlni granulocite neutrofile i limfocite cu rol n aprare. Att plasmocitele ct i granulocitele PMN i limfocitele se ntlnesc cu precdere n strile inflamatorii ale gingiei.

CAPITOLUL II BOALA PARODONTAL

II.1.EPIDEMIOLOGIE Istoria natural a bolii parodontale arata c aceasta a fost prezent din vremuri preistorice. Studii de paleoantropologie evideniaz, n special prin depistarea unor leziuni particulare, specifice afectrii osului alveolar, caracterul de nsoitor constant al bolii parodontale n evoluia speciei umane. Studiile epidemiologice ale bolii parodontale relev o serie de criterii si indici, cum sunt:

Prevalena: care reprezint frecvena sau numrul de cazuri de boal identificate la un moment dat n interiorul unei comuniti (grupe) de populaie. Incidena: care reprezint numrul de noi cazuri de mbolnvire ca apar ntr-un anumit interval da timp la un grup de populaie, de exemplu a 100.000 da persoane ntr-un an. Extinderea reprezint, n cazul bolii parodontale, numrul de dini, de suprafee dentare i radiculare, de poriuni fragmentare ale acestora und mbolnvirea a putut fi identificat. Severitatea bolii parodontale este apreciat prin numrul de milimetri cu care retracia gingival sau adncimea pungilor parodontale s-au mrit ntr-un interval dat de timp. Factorii de risc sunt reprezentai de o serie de situaii, obiceiuri, ageni materiali care pot fi asociai cu creterea prevalenei, extinderii i severitii bolii parodontale i au, implicit, o anumit determinare etiologic. De exemplu: lipsa igienei bucale, furnalul, lucrri protetice sau ortodontice incorecte, care favorizeaz acumularea plcii bacteriene, unei boli generale asociate. Indicatorii de risc sunt asociai cu boala parodontal, dar nu direct implicai etiologic: vrsta, sexul, rasa, starea socio-economic. Gradul de periculozitate definete riscul de declanare rapid a mbolnvirii; este caracterizat de situaiile clinice particulare de la un moment dat, cnd, prin atac bacterian, o gingivit se transform rapid ntr-o parodontit, o gingivostomatit ulcero-necrotic instalndu-se pe neateptate pe fondul unei inflamaii cronice a parodoniului marginal. Un important parametru de studiu epidemiologie al mbolnvirilor cronice, cum sunt parodontopatiile marginale cronice, este reprezentat de riscul relativ. Riscul relativ (RR) reflect relaia dintre expunerea la un anumit factor de risc i posibilitatea de apariie i dezvoltare a bolii parodontale. Lotul de populaie luat n studiu este, astfel, mprit n 4 grupe, n funcie de prezena sau absena bolii parodontale la cei expui sau nu unui anumit factor de risc. n studiile epidemiologice se folosesc, n mod curent, o serie de indici care apreciaz starea de mbolnvire a parodoniului marginal pe seama unor semne clinice ca: sngerarea gingival, retracia gingival, adncimea pungilor parodontale. n acest sens, considerm c severitatea mbolnvirii este moderat, cnd pungile parodontale au adncimi de 3-5 mm, i mare - la 6 mm i peste aceasta valoare. ntr-un studiu epidemiologie efectuat n Suedia pe un grup de subieci ntre 3 i 70 de ani, HUGGSON, JORDAN i KOCH au clasificat formele de mbolnvire parodontal pe criterii clinice si radiologice, n 5 grupe:

1. Sntatea parodontal aparent, cu tendina de apariie a unor gingivite incipiente; 2. Gingivit; 3. Parodontit cu pungi, reprezentnd o resorbie osoas de maximum 1/3 din lungimea rdcinii; 4. Parodontit cu resorbii de 1/3-2/3 din lungimea rdcinii; 5. Parodontit cu resorbie mai mare de 2/3- din lungimea rdcinii. Boala parodontal are un important caracter social. Apariia i propagarea ei n timp este legat de vrst, sex, ocupaie, nivel de trai, educaie, frecvena prezentrii la medicul stomatolog pentru control, factori care influeneaz ntr-o msur important rata depunerii i meninerii plcii bacteriene, a tartrului, formarea cariilor dentare, apariia edentaiilor, meninerea anomaliilor dento-maxilare, factori circumstaniali, care, uneori, favorizeaz producerea parodontopatiilor marginale cronice

II.2. ETIOPATOGENIA BOLILOR PARODONTALE Bolii parodontale i s-au atribuit numeroase cauze de ordin local i general. n acest sens, au fost incriminai: tartrul, modificrile morfologice ale dinilor, arcadelor dentare i maxilarelor, tulburri funcionale, musculare, ale articulaiei temporo-mandibulare, ocluzale i, de asemenea, factori generali sistemici. n prezent, n urma unor cercetari aprofundate, este precizat rolul principal determinant, al factorului microbian n producerea bolii parodontale n forma sa distructiv, ceilali factori fiind favorizani sau predispozani. Placa este un depozit format din agregri bacteriene cu o anumit ordonare, care ader la dini sau la mucoasa/oral; este complex i n continu modificare i const din proporii diferite de material matricial i din bacterii incluse. Placa bacterian poate fi observat ca un depozit alb-glbui n special la coletul dinilor, pe faa vestibular sau/i oral atunci cnd se acumuleaz n strat gros prin ntreruperea igienei bucale mai mult de 3-4 zile. Placa bacterian veche cu zone de condensare mineral, anorganic se poate colora n mod natural prin contribuia unor bacterii cromogene n negru, brun, verde sau portocaliu. De asemenea se coloreaz-prin pigmeni alimentari din cafea, ceai sau nicotin.

Placa veche, acumulat pe suprafaa dinilor se calcific i formeaz tartrul, n special pe suprafeele dentare din dreptul canalelor salivare majore (faa lingual a incisivilor inferiori, faa vestibular a molarilor superiori). O plac matur reunete peste 35 specii microbiene, care variaz cantitativ i calitativ, n funcie de topografia plcii: placa supra-gingival -a suprafeelor netede vestibulare i linguale, a fosetelor ocluzale, inter-dentar. Placa fosetelor ocluzale - spre deosebire de placa supra-gingival, a suprafeelor netede, n profunzimea fosetelor ocluzale, apar Streptoccocus salivarius i S. mitis alturi de S. Sanguis, Veillonela spp. Corinebacteriile sunt mai numeroase, iar cocii predomin asupra bacteriilor filamentoase. n general numrul bacteriilor viabile este mai mic dect n alte regiuni ale plcii, iar celulele moarte abund. Placa inter-dentar - S. sanguis este mai frecvent dect S. mutans Organismele predominante sunt Actinomyces viscosus, A. naeslundii, urmate de A. israelii. Veillonella spp i bacilii Gram negativ anaerobi sunt bine reprezentai, dar lactobacilii pot lipsi la unele persoane. Placa sub-gingival - dominat net de bacteriile anaerobe; - asociat dintelui - asociat epiteliului gingival. Placa subgingival asociat epiteliului - spre deosebire de cea asociat dintelui, e format din baclerii anaerobe G-, i treponeme, fr orientarea specific altor tipuri din plac i puin aderente din cauza lipsei matricei inter-bacteriene. Placa sub-gingival este diferit de cea supra-gingival, dei se dezvolt prin progresia acesteia. Bolile parodontale pot fi considerate dup Mora i col. (1990) ca infecii de tip mixt cu predominan anaerob. Mai multe specii bacteriene sunt necesare pentru a induce o stare patologic. Mecanismele cele mai frecvente de interaciune bacterian sunt interaciunile nutriionale i asocierile dintre dou sau mai multe specii bacteriene care conduc la formarea de coagregate specifice. Confirmarea c exist o flor microbian ''inofensiv" pentru parodoniul profund a fost adus de studiile epidemiologice longitudinale.

Circumstanele etiologice ale mbolnvirilor parodontale sunt locale i generale: Factori locali: cauzali: biofilmul bacterian; favorizani: tartrul dentar; trauma ocluzal; cariile dentare edentaia; anomaliile dento-maxilare; parafuncii, obiceiuri vicioase; factori iatrogeni; ali factori locali. Factori generali, sistemici. Pentru apariia unei recesiuni gingivale este necesar asocierea mai multor factori etiologici. Vom prezenta pe scurt civa din acetia: Factori cauzali: periajul gingivo-dentar, efectuat printr-o tehnica incorect (Khocht i colab., 1993, OLeary, 1968); Un periaj inadecvat poate produce recesiuni simple sau multiple (Koch 1981 citat de Serfaty 1993).

placa bacterian;

factorii iatrogeni:

microproteze cu limite dento-protetice subgingivale, care nu respect spaiul biologic (Lindhe, 1987);

obturaii debordante;

croetele protezelor pariale; aparatele ortodontice incorect confecionate. Factori predispozani: malpoziiile dentare; dehiscenele i fenestraiile osoase (Bernimoulin, 1997); frenurile inserate aproape de marginea gingival; convexitile radiculare ale caninilor (Benque, 1983). tblia osoas vestibular subire. 3. Numeroi factori anatomici pot explica prezena recesiunilor:

lipsa gingiei aderente (Lindhe, 1986), dar acest punct de vedere nu este mprtit de numeroi autori ca Tenenbaum i Wennstron-1983; dizarmoniile dento-alveolare; fenestraiile; dehiscenele osoase; rdcinile bombate (Benque, 1993); relaia dinte-os; locul i modul de erupie; Trebuie subliniat c apariia unei recesiuni depinde mult i de structurile parodontale: biotipul gingival i parodontal (parodoniu gros, parodoniu subire). parodoniu gros prezentnd: 1998). O gingie fin, asociat inflamaiei bacteriene i unui periaj inadecvat este un factor etiologic important (Lindhe 1986, 1989; Benque 1993; Quhayoun citat de Serfaty, 1993) raporteaza recesiuni generalizate la pacienii care au urmat tratamente cu tetraciclin n copilrie (ce au antrenat discromii radiculare). RODIER (1990) consider c 17% din recesiuni au o etiologie inexplicabil. esuturi mai fibroase; os subiacent gros; gingie aderent apreciabil cantitativ i calitativ. esuturi cu o textur friabil, translucide; os alveolar subtire cu dehiscene i fenestraii; gingie aderent i cheratinizat subire i redus n nlime.

parodoniu de tip fin, subire, alctuit din:

Parodoniul subire, fin este predispus la apariia recesiunilor gingivale (Saadoun,

II.3. CLASIFICAREA BOLILOR PARODONTALE

Clasificarea bolilor parodoniului marginal, dup cauzele care le-au produs, factori favorizani, aspectul clinic i infraclinic reprezint o baz sigur i necesar de diagnostic, prognostic i tratament corespunztor i eficient. Numeroasele clasificri fcute de-a lungul timpului reflect mbogirea continu a cunotinelor privind etiologia i patogenia mbolnvirilor parodoniului marginal. n 1927 HAUPL i LANG elaboreaz o clasificare a bolilor parodoniului marginal, n care primeaz leziunile de tip inflamator: paradentita marginal superficial; paradentita marginal profund. BECKS descrie n 1929 Paradentitis, Paradentosis i Paradentoma. n grupul de afeciuni intitulate Paradentosis include: atrofia presenl; paradentoza datorata traumei ocluzale; paradentoza prin lipsa ocluziei; atrofia alveolar difuz; paradentoza secundar parodontitei. Din dorina de simplifcare ARPA (Asociaia Internaional pentru cercetri asupra Parodontopatiilor) propune n 1955 o clasificare dup natura leziunii de baz- inflamaia): -parodontite; -distrofia; -parodontoze; -hiperplazia; -parodontome; Aceast clasificare a dominat mult vreme gndirea i practica parodontologilor, dei nu pot fi luate n consideraie entiti clinice caracterizate numai prin inflamaie, degenerescen sau hiperplazie. O clasiticare recent a Academiei Americane de Parodontologie consider c bolile parodontale cuprind: gingivitele; parodontitele; afeciunile muco-gingivale: recesiunile gingivale; absena sau insuficiena gingiei aderente;

inseria patologic a frenurilor. n 1996, FERMIN CARRANZA JR. descrie urmtoarele forme de mbolnvire a parodoniului marginal: GINGIVITE gingivita marginal cronic; gingivita acut ulcero-necrotic i leziunile gingivale care apar n SIDA; gingivo-stomatita acuta herpetic i alte afeciuni gingivale de origine virotic, bacterian sau micotic; gingivite cronice descuamative; gingivite alergice; gingivite asociate cu dermatoze; gingivite agravate de factori generali; gingivite hiperplazice, ca efect secundar al unor medicamente; tumori benigne sau maligne ale gingiei cu caracter primar sau metastatic

PARODONTITE parodontita lent progresiv, cunoscut i sub numele de parodontit cronic a adultului; parodontita rapid progresiv a adultului; parodontita rapid progresiv precoce care prezint dou forme: parodontita prepubertal parodontita juvenil parodontita ulceronecrotic; parodontita refractar la tratament. TRAUMA OCLUZAL ATROFIA PARODONTAL MANIFESTRI PARODONTALE ALE UNOR BOLI GENERALE n anul 1994, la Workshop-ul European de Parodontologie, van der Venden a subliniat insuficiena clasificrii Academiei Americane de Parodontologie din 1989. Van der Velden consider c aceast clasificare nu ine cont de datele tiinifice obinute la momentul

respectiv. De aceea, Academia American de Parodontologie, n 1999, adopt o noua clasificare, cea a lui ARMITAGE: Aceast clasificare cuprinde: Afeciuni gingivale I. AFECIUNI GINGIVALE INDUSE DE PLACA BACTERIAN Afeciuni gingivale asociate doar plcii bacteriene: fr implicarea factorilor locali; cu implicarea factorilor locali (obturaii debordante, fracturi dentare). Afeciuni gingivale asociate factorilor sistemici: endocrini: pubertatea, ciclul menstrual; hematologici: leucemiile. Afeciuni gingivale asociate tratamentelor medicamentoase: medicaia antiepilectic; contraceptive orale. Afeciuni gingivale asociate malnutriiilor n deficitul de vitamine (vitamina C); alte deficiene. AFECIUNI GINGIVALE NEINDUSE DE PLACA BACTERIAN Afeciuni gingivale determinate de bacterii specifice: Neisseria gonoree; treponeme; streptococ. Afeciuni gingivale de origine viral: gingivo-stomatita herpetica; herpesul; zona zoster; altele Afeciuni gingivale de origine fungic: candidoze; eritemul gingival liniar; altele

Afeciuni gingivale de origine genetica: fibromul gingival; Afeciuni gingivale de origine sistemica: Afeciuni muco-cutanate: lichenul plan pemfigus eritemul polimorf lupusul eritematos Reacii alergice: la diferite materiale stomatologice (mercur, nichel, acrilat); reacii alergice la pastele dentifrice, la apele de gur, alimente. Afeciuni gingivale asociate leziunilor traumatice: contact cu substane chimice; arsuri mucozale plgi traumatice. Reacii la corpi straini Alte cauze : de exemplu maladia Rendu-Osler. Afeciuni parodontale Afeciuni parodontale necrotice Afeciuni parodontale asociate maladiilor sistemice: Afeciuni parodontale asociate maladiilor hematologice: neutropenia leucemia infecia cu HIV altele: hipertensiunea arterial esenial sever. Afeciuni parodontale asociate maladiilor genetice: neutropenia familial sdr. Down sdr. Papillon-Lefvre sdr. Chediak Higashi agranulocitoza sdr. Cohn

sdr. Ehlers- Danlos hipofosfatazia Afeciuni parodontale de cauza nedeterminat: Parodontita prepubertar (parodontita cu debut precoce) care a fost inclus pn n 1999 n afeciunile parodontale asociate manifestrilor sistemice. Parodontitele agresive parodontita juvenil localizat parodontita rapid progresiv Parodontite cronice