110
Membrul superior Topografia generală a membrului superior Membrul superior este format din centură sau rădăcină şi din extremitatea liberă. Centura este segmentul de legătură cu trunchiul; membrul liber are trei segmente: - proximal – braţul, care leagă centura cu membrul liber; - intermediar – antebraţul; - distal sau terminal – mâna cu cinci degete. Părţile constitutive ale membrului superior sunt: - regiunea umărului – centura scapulară; totalitatea formaţiunilor moi care unesc braţul de torace; - regiunea braţului; - regiunea cotului sau cubitală – face legătura braţului cu antebraţul; - regiunea antebraţului; - regiunea carpului sau gâtul mâinii – leagă antebraţul de mână; - mâna cu cinci degete, care dinspre medial spre lateral sunt: police sau degetul mare, indexul sau arătătorul, medius sau degetul mijlociu, inelarul şi degetul mic. Faţă de trunchi, membrul superior este delimitat astfel: verticala dintre mijlocul claviculei şi marginea inferioară a plicii axilare anterioare (anterior), marginea internă a scapulei (posterior), faţa superioară a claviculei şi articulaţiei acromio-claviculare, marginea superioară a scapulei (superior) şi orizontala care uneşte extremitatea toracală a plicilor axilare anterioară şi posterioară (inferior). Scheletul membrului superior este ilustrat în fig.1. Clavicula se articulează cu sternul prin articulaţia sternoclaviculară şi cu scapula prin articulaţia acromioclaviculară (scapula nu se articulează cu scheletul axial). Osul braţului, humerusul, se articulează cu centura scapulară la nivelul articulaţiei umărului şi cu radiusul şi ulna, oase ale antebraţului, la nivelul articulaţiei cotului. Dintre aceste oase, contribuţia ulnei este mai mare în articulaţia cotului, iar a radiusului în articularea cu oasele carpiene. Principalele artere care vascularizează membrul superior sunt vizibile în fig.2. În partea dreaptă, în mediastinul anterosuperior, ia naştere din aortă trunchiul brahiocefalic. Acesta se divide în artera carotidă comună, pentru extremitatea cefalică şi artera subclaviculară, care irigă membrul superior. În partea stângă, artera subclaviculară are originea direct din aortă; trece în axilă pe faţa superioară a primei coaste şi pe sub claviculă şi devine arteră axilară. Aceasta părăseşte axila, la marginea liberă a muşchiului pectoral mare, trece în regiunea brahială şi devine arteră brahială. Imediat sub articulaţia cotului, 1

Anatomia Membrelor

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Scheletul osos

Citation preview

Page 1: Anatomia Membrelor

Membrul superiorTopografia generală a membrului superior

Membrul superior este format din centură sau rădăcină şi din extremitatea liberă.Centura este segmentul de legătură cu trunchiul; membrul liber are trei segmente:- proximal – braţul, care leagă centura cu membrul liber;- intermediar – antebraţul;- distal sau terminal – mâna cu cinci degete. Părţile constitutive ale membrului superior sunt:- regiunea umărului – centura scapulară; totalitatea formaţiunilor moi care unesc braţul de torace;- regiunea braţului;- regiunea cotului sau cubitală – face legătura braţului cu antebraţul;- regiunea antebraţului;- regiunea carpului sau gâtul mâinii – leagă antebraţul de mână;- mâna cu cinci degete, care dinspre medial spre lateral sunt: police sau degetul mare, indexul sau

arătătorul, medius sau degetul mijlociu, inelarul şi degetul mic.Faţă de trunchi, membrul superior este delimitat astfel: verticala dintre mijlocul claviculei şi marginea

inferioară a plicii axilare anterioare (anterior), marginea internă a scapulei (posterior), faţa superioară a claviculei şi articulaţiei acromio-claviculare, marginea superioară a scapulei (superior) şi orizontala care uneşte extremitatea toracală a plicilor axilare anterioară şi posterioară (inferior).

Scheletul membrului superior este ilustrat în fig.1. Clavicula se articulează cu sternul prin articulaţia sternoclaviculară şi cu scapula prin articulaţia acromioclaviculară (scapula nu se articulează cu scheletul axial).

Osul braţului, humerusul, se articulează cu centura scapulară la nivelul articulaţiei umărului şi cu radiusul şi ulna, oase ale antebraţului, la nivelul articulaţiei cotului. Dintre aceste oase, contribuţia ulnei este mai mare în articulaţia cotului, iar a radiusului în articularea cu oasele carpiene.

Principalele artere care vascularizează membrul superior sunt vizibile în fig.2. În partea dreaptă, în mediastinul anterosuperior, ia naştere din aortă trunchiul brahiocefalic. Acesta se divide în artera carotidă comună, pentru extremitatea cefalică şi artera subclaviculară, care irigă membrul superior. În partea stângă, artera subclaviculară are originea direct din aortă; trece în axilă pe faţa superioară a primei coaste şi pe sub claviculă şi devine arteră axilară. Aceasta părăseşte axila, la marginea liberă a muşchiului pectoral mare, trece în regiunea brahială şi devine arteră brahială. Imediat sub articulaţia cotului, artera brahială se divide în arterele ulnară şi radială, care au traiectul pe partea anterioară a antebraţului. La nivelul mâinii, aceste vase se unesc din nou formând cele două arcade palmare, superficială şi profundă.

Arterele mari sunt situate pe partea anterioară a membrului superior, regiunile posterioaare ale membrului superior fiind vascularizate de ramuri ale arterelor din regiunile anterioare. Regiunea scapulară primeşte ramuri de la arterele subclaviculară şi axilară, regiunea posterioară a braţului este vascularizată de artera brahială profundă, ramură a arterei brahiale, iar regiunea posterioară a antebraţului de artera interosoasă posterioară, care provine din artera ulnară.

Sângele venos este drenat de vase superficiale subcutanate, care se varsă în vena axilară. Structurile profunde sunt drenate de vene perechi, ce au traseu comun cu arterele şi care se varsă în vena axilară. Vena axilară este singura venă impară profundă a membrului superior. De la nivelul marginii anterioare a claviculei devine venă subclaviculară.

Elementele nervoase ale membrului superior descind din regiunea cervicală şi se întâlnesc cu formaţiunile vasculare în axilă.

Tegumentul din regiunea umărului este inervat de nervii supraclaviculari (C3, C4) din plexul cervical. Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale nervilor C5, C6, C7, C8 şi T1. Din acest plex pleacă ramuri care inervează restul membrului superior (fig.3).

Nervii median, musculo-cutanat şi ulnar inervează tegumentul şi muşchii regiunilor anterioare sau flexoare ale membrului superior, în timp ce nervii axilar, radial şi interosos posterior inervează tegumentul şi muşchii regiunilor posterioare sau extensoare.

Trebuie reţinut faptul că aceste artere şi nervi deservesc, de asemenea, scheletul şi articulaţiile membrului superior.

1

Page 2: Anatomia Membrelor

Anatomia de suprafaţă a regiunii umărului

Deoarece membrul superior este în strânsă legătură cu trunchiul, mai precis cu toracele, vor fi descrise şi unele detalii ale acestuia.

În fig.4 se observă la baza gâtului, pe linia mediană, depresiunea suprasternală sau incizura jugulară a sternului. Cei doi muşchi sternocleidomastoidieni converg spre extremităţile acestei depresiuni. Lateral de depresiunea suprasternală se poate palpa extremitatea medială a claviculei, corpul acesteia fiind orientat transversal, spre acromionul scapulei. Marginea anterioară a claviculei se poate palpa, fiind situată subcutanat, de forma unui „S” italic, convexă medial şi concavă lateral. Superior şi inferior de claviculă se află depresiunile numite fosa supraclaviculară, respectiv infraclaviculară.

Deşi articulaţia acromioclaviculară nu se poate palpa bine, putem palpa totuşi extremitatea laterală a acromionului; atunci când membrul superior este în adducţie, tuberculul mare al humerusului se află imediat inferior de acromion, reprezentând punctul cel mai lateral al regiunii umărului.

Inferior de acromion conturul umărului este format de muşchiul deltoid. Medial de tuberculului mare humeral se află tuberculul mic al acestuia, care este separat de primul prin şanţul bicipital. Ambii tuberculi se rotesc odată cu braţul, excepţie făcând un al treilea reper osos situat medial de tuberculul mic, numit proces coracoid al scapulei.

Revenind la zona mediană, articulaţia manubriosternală se poate palpa ca o proeminenţă situată inferior depresiunii suprasternale; la acest nivel se formează unghiul sternal (Louis), ascuţit anterior, care devine reper pentru al 2-lea cartilaj costal şi coasta a 2-a, în funcţie de care se pot număra coastele (coasta a 1-a fiind situată sub claviculă).

La bărbat, mamelonul este situat, cu aproximaţie, anterior spaţiului 4 intercostal, la circa 10 cm lateral de linia mediană.

La persoanele cu musculatura dezvoltată se observă marginea inferioară a muşchiului pectoral mare, orientată superior şi lateral, delimitând peretele anterior al bazei axilei. Marginea superioară a acestui muşchi coboară de la nivelul extremităţii mediale a claviculei şi formează cu muşchiul deltoid depresiunea deltopectorală.

Posterior, marginea acromionului este continuată de spina scapulei, care are un traiect înspre marginea internă a scapulei. Extremitatea inferioară a marginii mediale a scapulei se termină la nivelul unghiului inferior, situat la nivelul procesului spinos al vertebrei T7.

Structurile superficiale ale membrului superior

Structurilor superficiale ale membrului superior sunt descrise din punct de vedere sistematic, nu topografic.

Inervaţia tegumentară

Tegumentul membrului superior este inervat de ramuri cutanate provenite din ramurile ventrale ale nervilor C3-C8 şi ale nervilor T1-T2.

Nervii supraclaviculari (plexul cervical) inervează tegumentul regiunii umărului. Tegumentul braţului este inervat lateral de nervii cutanaţi brahiali superior (nervul axilar) şi inferior (nervul radial), iar medial de nervul intercostobrahial (nervul intercostal al doilea) şi de nervul cutanat medial al braţului (fasciculul medial al plexului brahial). Tegumentul posterior este inervat de nervul cutanat posterior al braţului (nervul radial).(fig.5).

Tegumentul de la nivelul antebraţului este inervat anterolateral de nervul cutanat lateral al antebraţului (nervul musculocutanat), iar anteromedial de nervul cutanat medial al antebraţului (fasciculul medial al plexului brahial), în timp ce posterior inervaţia este asigurată de nervul cutanat posterior al antebraţului (nervul radial).

Inervaţia senzitivă a palmei este dată lateral de ramuri cutanate ale nervului median, iar medial de ramuri cutanate din nervul ulnar. Linia de demarcaţie a teritoriilor deservite de cei doi nervi se află pe linia mediană a inelarului. De notat că ramura superficială a nervului radial inervează tegumentul eminenţei tenare.

2

Page 3: Anatomia Membrelor

Tegumentul de pe faţa dorsală a mâinii este inervat lateral de ramura superficială a nervului radial, iar medial de nervul ulnar. Pielea la nivelul patului unghial şi a falangei distale este inervată de ramuri ale nervilor palmari, pentru primele şapte laturi laterale.

Sistemul venos superficial

Venele digitale palmare şi dorsale şi venele palmare se drenează într-o reţea venoasă situată pe faţa dorsală a mâinii. De la extremităţile laterală şi medială a reţelei venoase dorsale pornesc ascendent spre antebraţ şi braţ două vene, care primesc tributare de-a lungul lor.( fig.6).

Medial se situează vena bazilică, care la nivelul jumătăţii anteromediale a braţului perforează fascia profundă şi contribuie, împreună cu cele două vene brahiale, la formarea venei axilare, principala venă profundă a membrului superior.

Lateral se află vena cefalică, cu traiect pe faţa anterolaterală a antebraţului şi cotului, comunicând cu vena bazilică prin vena cubitală mediană. Această venă scurtă, constantă şi vizibilă de obicei este imobilă, fiind preferată pentru puncţia venoasă. Urcând anterolateral pe braţ, vena cefalică ajunge în şanţul deltoidopectoral şi apoi în fosa infraclaviculară. Aici, perforează fascia profundă (fascia clavipectorală) şi se varsă în vena axilară.

Uneori, punem în evidenţă o venă mediană a antebraţului, care drenează porţiunea palmară centrală şi care se uneşte cu vena cubitală.

Drenajul limfatic superficial

Vasele digitale palmare recepţionează vasele digitale dorsale şi formează trunchiuri cu traiect ascendent spre antebraţ şi braţ, de-a lungul venelor cefalică şi bazilică.

Porţiunea palmară centrală este drenată de vase care au traiect comun cu vena mediană a antebraţului.

Vasele care acompaniază vena cefalică se termină la nivelul nodulilor limfatici infraclaviculari sau traversează împreună cu vena fascia profundă, pentru a ajunge în nodulii axilari.

De-a lungul vaselor limfatice care însoţesc vena bazilică se interpune în regiunea cubitală un nodul limfatic supratrohlear, însă principalul drenaj limfatic este realizat de nodulii axilari profunzi.

Majoritatea limfaticelor se termină la nivelul nodulilor axilari, care vor fi descrişi detaliat odată cu regiunea axilară.

Scheletul umărului şi al toracelui

Înainte de a descrie musculatura comună umărului şi toracelui, detaliem oasele care formează centura scapulară şi osteotoracele.

Centura scapulară

Centura scapulară susţine membrul superior, iar dispoziţia orizontală a claviculei îl menţine la distanţă faţă de trunchi.

Centura scapulară este formată de claviculă şi omoplat şi este mult mai mobilă în comparaţie cu centura pelviană. Se articulează cu trunchiul la nivelul articulaţiei sternoclaviculare. (fig.7).

Clavicula

Clavicula are forma literei S italic. Corpul său cilindric are o margine anterioară convexă, medial şi concavă, lateral. Extremitatea medială este mai voluminoasă şi se articulează cu sternul şi cu primul cartilaj costal la nivelul articulaţiei sternoclaviculare. Extremitatea laterală este turtită şi se articulează cu acromionul scapulei prin articulaţia acromioclaviculară. Faţa inferioară prezintă şanţul muşchiului subclavicular, tuberculul conoid şi linia trapezoidală. Pe ultimele două formaţiuni se inseră ligamentul coracoclavicular, care leagă clavicula de procesul coracoid al scapulei. Tot pe faţa inferioară, la nivel medial, se găseşte o suprafaţă rugoasă pe care se inseră ligamentul costoclavicular. (fig. 8 A şi B).

3

Page 4: Anatomia Membrelor

Ariile de inserţie musculară de la nivelul claviculei sunt ale muşchilor pectoral mare şi deltoid pe marginea anterioară, a muşchiului sternocleidomastoidian pe faţa superioară, a muşchiului trapez pe marginea posterioară şi a muşchiului subclavicular pe faţa inferioară.

Dezvoltarea claviculei este deosebită prin faptul că cei doi centrii primari de osificare apar în mezenchim în timpul săptămânii a 6-a de viaţă intrauterină, înaintea celorlalţi centrii de osificare. Zona medială şi laterală a mezenchimului se transformă în cartilaj, pe baza căruia clavicula creşte în lungime. Un centru secundar de osificare apare la capătul proximal tardiv, în jurul vârstei de 18 ani şi se uneşte în scurt timp cu corpul claviculei. Deci, procesul de osificare al claviculei este mixt, parţial endoconjunctiv, parţial endocondral.

Scapula/Omoplatul

Scapula este un os lat, de formă triunghiulară, situat posterolateral la nivelul osteotoracelui. Osul are trei margini - medială, laterală şi superioară şi trei unghiuri - inferior, superior şi lateral. Unghiul lateral se pierde într-o expansiune osoasă numită cavitate glenoidală, care este susţinută de colul scurt al omoplatului. De pe suprafaţa superioară a colului scapulei se proiectează superior şi anterior procesul coracoid, al cărui vârf se poate palpa sub claviculă şi lateral de fosa infraclaviculară. Faţa anterioară a osului este uşor excavată şi formează fosa subscapulară, care prezintă creste pentru inserţii musculare. (fig.9). Faţa posterioară este împărţită de o spină într-o porţiune superioară mai mică - fosa supraspinoasă şi o porţiune inferioară, mult mai largă - fosa infraspinoasă. (fig.10). Spina are o buză superioară şi una inferioară, aceasta din urmă prezentând o suprafaţă turtită posterior; aceasta se lărgeşte lateral şi formează acromionul. Acromionul are o suprafaţă articulară medială prin care se articulează cu clavicula. Cavitatea glenoidală se articulează cu capul humeral. Deasupra cavităţii glenoidale se află tuberculul supraglenoidal, iar inferior tuberculul infraglenoidal, (fig.11).

Locurile de inserţie musculoligamentare de la nivelul scapulei sunt (fig. 9):- pe faţa anterioară a omoplatului:

muşchiul subscapular ocupă cea mai mare parte a suprafeţei şi crestelor osoase;muşchiul dinţat anterior pe marginea medială şi se extinde până la unghiul inferior.

- pe procesul coracoid:capul scurt al bicepsului brahial;coracobrahialul;pectoralul mic;ligamentul coracoclavicular, care leagă procesul coracoid de claviculă.

- pe procesul glenoidal (fig.11):capul lung al bicepsului brahial, pe tuberculul supraglenoidal;capul lung al tricepsului brahial, pe tuberculul infraglenoidal.

- pe faţa dorsală a omoplatului (fig.11):muşchiul supraspinos în fosa supraspinoasă;muşchiul infraspinos în fosa infraspinoasă.

- pe marginea medială (fig.10):muşchiul ridicător al scapulei;muşchii romboid mare şi mic.

- pe marginea laterală (fig.10):muşchiul rotund mic;muşchiul rotund mare.

- pe acromion şi spină (fig.10):muşchiul deltoid, care se prinde de claviculă şi pe extremitatea laterală a acromionului, sub buza inferioară a spinei;muşchiul trapez, care se ataşează pe buza superioară a spinei, pe extremitatea medială a acromionului şi pe claviculă

Scapula se dezvoltă printr - un proces endocondral. În săptămâna a 8-a de viaţă intrauterină apare un centru de osificare pentru corp, iar pentru procesul coracoid centrul de osificare apare la un an după naştere. La pubertate apar restul centrilor de osificare destinaţi procesului coracoid, cavităţii glenoidale,

4

Page 5: Anatomia Membrelor

acromionului, marginii mediale şi unghiului inferior. Toţi centrii secundari de osificare fuzionează cu corpul în jurul vârstei de 20 de ani.

Osteotoracele

Este necesară o descriere scurtă a scheletului toracic pentru a se înţelege mai bine modul de inserţie al muşchilor membrului superior la acest nivel, cât şi a articulaţiei sternoclaviculare.

Scheletul toracelui este format din 12 perechi de coaste, care se articulează posterior cu vertebrele toracice, de unde au un traiect anterior şi inferior.(fig.12) La extremitatea anterioară coastele prezintă câte un cartilaj costal. Cartilajele primelor şapte perechi de coaste se articulează cu sternul. Următoarele trei cartilaje se unesc între ele, iar prin intermediul cartilajului coastei a şaptea cu sternul, în timp ce cartilajele ultimelor două perechi de coaste sunt libere.

Sternul este format din două părţi, una superioară, manubriul care se articulează cu corpul sternului prin articulaţia manubriosternală sau manubriocorporeală. Extremitatea inferioară este reprezentată de procesul xifoidian, structură cartilaginoasă.

Marginea superioară a manubriului prezintă median depresiunea jugulară, iar lateral de ea depresiunile claviculare, simetrice Imediat sub acestea se găsesc feţele articulare pentru primele şapte cartilaje costale.

Articulaţiile centurii scapulare

Articulaţia sternoclaviculară

Această articulaţie este formată din faţa articulară sternală a extremităţii mediale a claviculei, incizura claviculară a manubriului sternal şi cartilajul primei coaste; este o articulaţie sinovială, caracterizată prin prezenţa unui disc intraarticular, care împarte în două cavitatea articulară. Articulaţia este înconjurată de o capsulă fibroasă, întărită de ligamentele sternoclaviculare anterior şi posterior. Un alt ligament care stabilizează articulaţia este ligamentul costoclavicular, ligament bilaminar, care leagă extremitatea internă a claviculei de primul cartilaj costal.( fig.13)

În această articulaţie se produc mai multe tipuri de mişcări - rotaţia, coborârea, ridicarea, proiecţia anterioară şi proiecţia posterioară, care sunt asociate cu mişcări ale centurii scapulare.

Articulaţia acromioclaviculară

Articulaţia acromioclaviculară (fig.13) este o articulaţie sinovială, realizată între faţa articulară acromială de pe extremitatea laterală a claviculei şi marginea medială a acromionului.

Axa lungă a articulaţiei se află în plan antero-posterior, iar axa scurtă este oblică atunci când clavicula se suprapune acromionului. Această articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă întărită superior de ligamentul acromioclavicular. Un al doilea ligament, mai puternic - coracoclavicular, limitează mişcările efectuate în articulaţie

Scheletul braţului

Humerusul

Este un os lung, care prezintă o extremitate superioară voluminoasă (epifiza proximală), la nivelul căreia se găseşte o formaţiune ce reprezintă o treime dintr-o sferă - capul humeral, rotunjit şi neted medial şi prin intermediul căruia humerusul se articulează cu cavitatea glenoidală a omoplatului.(fig.14)

Corpul sau diafiza humerală este cilindric în porţiunea superioară, pentru ca mai jos să devină turtit antero-posterior. Extremitatea inferioară (epifiza inferioară) are formă neregulată şi prezintă doi epicondili, lateral şi medial, între care se află trohleea, de forma unui mosor, prin care se articulează cu ulna şi o formaţiune rotundă, capitulul prin care se articulează cu radiusul.

Anterior, la nivelul capului humeral se găseşte medial tuberculul mic, separat prin şanţul intertubercular de tuberculul mare situat lateral; prin şanţul intertubercular trece tendonul capului lung al

5

Page 6: Anatomia Membrelor

bicepsului brahial (se mai numeşte culisa bicipitală). Porţiunea articulară a capului humeral este separată de tuberculi printr-o depresiune numită col anatomic.(fig.15). Capul şi tuberculii humerali se unesc cu diafiza humerusului prin colul chirurgical.

Şanţul intertubercular coboară pe diafiză, care prezintă în treimea medie o proeminenţă rugoasă numită tuberozitatea deltoidiană. Pe faţa posterioară, la nivelul tuberculului mare se găsesc trei mici suprafeţe destinate inserţiilor musculare, precum şi şanţul nervului radial, care coboară oblic din medial spre lateral.

Locurile de inserţie musculară sunt:- pe feţele anterolaterală şi anteromedială ale diafizei:

muşchiul deltoid pe tuberozitatea deltoidiană;muşchiul coracobrahial pe marginea medială a diafizei;muşchiul pectoral mare pe creasta externă a şanţului intertubercular, muşchiul dorsal mare inferior şanţului, iar muşchiul rotund mare pe creasta internă a şanţului intertubercular.

- pe tuberculul mic:muşchiul subscapular.

- pe tuberculul mare:muşchiul supraspinos pe faţeta superioară; muşchii infraspinos şi rotund mic pe faţetele mijlocie şi inferioară.

- pe faţa posterioară a diafizei:capul lateral al tricepsului brahial, deasupra şanţului nervului radial;capul medial al muşchiului triceps brahial spre şi inferior de şanţul nervului radial.

Humerusul se dezvoltă prin osificare endocondrală. Centrul primar de osificare al diafizei apare în săptămâna a opta de viaţă intrauterină, iar centrii secundari apar după naştere. Centrul de osificare al capului humeral apare la 6 luni, fiind urmat de cei pentru tuberculi la 2 şi la 5 ani. Toţi cei trei centrii fuzionează la 6 ani pentru a forma epifiza proximală, care se uneşte cu diafiza la 12 ani. La extremitatea inferioară, centrii secundari apar la nivelul celor doi epicondili, la nivelul capitulului şi a trohleei între 1 şi 12 ani. Cei trei centrii laterali fuzionează unul cu celălalt înainte de a se uni cu diafiza, la 16 ani. De aceea, epicodilul medial este separat printr-o extensie a osificării diafizei şi nu se uneşte cu aceasta până la 20 ani.

Muşchii care unesc membrul superior cu trunchiul

Muşchiul trapez

Muşchiul trapez este un muşchi lat, triunghiular situat în partea posterioară a toracelui şi gâtului, de fiecare parte a liniei mediane. Împreună, cei doi muşchi simetrici au forma unui trapez.

Inserţia proximală a muşchiului este pe linia nuchală superioară, protuberanţa occipitală externă, ligamentul nuchal (care se prinde de procesele spinoase ale vertebrelor cervicale), procesele spinoase şi ligamentele supraspinoase ale vertebrelor toracale. De la această lungă linie de inserţie, fibrele musculare converg spre centura scapulară, inserându-se pe buza superioară a spinei scapulare, pe marginea posterioară a acromionului şi pe marginea posterioară a treimii laterale a claviculei.

Fibrele musculare superioare coboară spre claviculă, fibrele intermediare au un traiect mai mult orizontal spre acromion şi spină, iar fibrele inferioare converg spre un tubercul mic situat la extremitatea medială a spinei. (fig.16). Inervaţia trapezului este asigurată de fibre motorii ale nervului accesor. Acţiunea trapezului este rotirea scapulei şi abducţia membrului superior.

Muşchiul ridicător al scapulei

După îndepărtarea muşchiului trapez, se pot vedea muşchii ridicător al scapulei şi muşchii romboizi.Muşchiul ridicător al scapulei descinde de la tuberculii posteriori ai procesului transvers al vertebrei

C4 spre marginea medială a scapulei, între unghiul superior şi spină. Împreună cu muşchii romboizi roteşte scapula în poziţia opusă trapezului, coboară umărul şi deplasează spre medial unghiul inferior. Muşchiul este inervat de nervii C3 şi C4 şi de ramuri ale nervului dorsal al scapulei.

Muşchii romboizi

6

Page 7: Anatomia Membrelor

Muşchii romboizi mare şi mic au o origine continuă de la nivelul extremităţii inferioare a ligamentului nuchal, spina vertebrei C7 şi procesele spinoase ale primelor cinci vertebre toracale. Fibrele musculare coboară lateral pentru a se insera pe marginea medială a scapulei, sub muşchiul ridicător al omoplatului. Ambii muşchi sunt inervaţi de nervul dorsal al scapulei, ramură a plexului brahial. Acţiunea lor este de a stabiliza mişcarea umărului spre posterior şi împreună cu ridicătorul scapulei, rotesc medial unghiul inferior al omoplatului.

Muşchiul dorsal mare

Acest muşchi, ca şi trapezul este un muşchi lat şi voluminos. Deşi este un muşchi al membrului superior, el are originea de pe procesele spinoase ale ultimelor şase vertebre toracale, procesele spinoase ale vertebrelor lombare, cele ale vertebrelor sacrale şi de pe creasta iliacă prin intermediul fasciei toracolombare, care se inseră aici; unele fibre ale muşchiului se inseră pe ultimele patru coaste. Fibrele converg spre regiunea umărului unde se răsucesc, contribuind la formarea peretelui posterior al axilei. La acest nivel muşchiul este înlocuit printr-un tendon lat, care se inseră în şanţul intertubercular al humerusului. Muşchiul dorsal mare este inervat de nervul toracodorsal, din fasciculul posterior al plexului brahial.

Împreună cu pectoralul mare, muşchiul dorsal mare este un important adductor, extensor şi rotator medial al braţului în articulaţia umărului.(fig.16).

Muşchii cu origine la nivelul peretelui anterior al toracelui

Muşchiul pectoral mare

Acesta este un muşchi în formă de evantai, care are o origine largă de pe marginea anterioară a jumătăţii mediale a claviculei, de pe primele şase cartilaje costale şi sternul adiacent. Alte fibre pornesc de pe fascia care acoperă muşchiul oblic extern al abdomenului. Porţiunile claviculară şi sternocostală sunt delimitate printr-un şanţ mic. Muşchiul este convergent spre braţ unde se inseră pe buza externă a şanţului intertubercular humeral. Fibrele inferioare urcă sub cele superioare pentru a forma marginea inferioară încurbată a muşchiului, de la nivelul peretelui anterior al toracelui. (fig.17). Tendonul plat prin care muşchiul se prinde pe humerus este format din două lame. Fibrele claviculare şi cele sternocostale superioare se întâlnesc la nivelul lamei superficiale, în timp ce fibrele sternocostale inferioare ating succesiv zonele cele mai înalte ale lamei profunde, unde se răsucesc sub porţiunea superioară a muşchiului.

Pectoralul mare este inervat de cei doi nervi pectorali, lateral şi medial. De notat că denumirile lor provin de la ramurile plexului brahial de origine şi nu din poziţia acestora unul faţă de celălalt.

În timpul disecţiei se observă că nervul pectoral lateral atinge suprafaţa profundă a muşchiului, medial de nervul pectoral medial, care de obicei străbate pectoralul mic înainte de a aborda pectoralul mare. Toate fibrele pectoralului mare acţionează împreună cu ale muşchiului dorsal mare în adducţia braţului. De asemenea, imprimă şi mişcarea de rotaţia internă a braţului; acţionează şi ca un muşchi inspirator accesor.

Muşchiul pectoral mic

Pectoralul mic este situat sub pectoralul mare, având originea pe coastele 3, 4 şi 5, aproape de cartilajele lor costale. Fibrele sale converg pe procesul coracoid al scapulei. Este inervat de nervii pectoral lateral şi medial şi intervine în mişcările de basculare posterioară şi proiecţie anterioară a scapulei. (fig.17).

Muşchiul dinţat anterior.

Muşchiul dinţat anterior este un muşchi lat care înconjoară peretele toracic antero-lateral. Are originea prin digitaţiuni musculare de pe faţa externă a primelor opt perechi de coaste şi de pe fascia care acoperă muşchii intercostali.

Primele patru digitaţiuni se inseră la nivelul unghiului superior şi pe extremitatea superioară a marginii laterale a scapulei, iar ultimele patru digitaţiuni converg spre unghiul inferior. (fig.18). Dinţatul anterior este inervat de nervul toracic lung din plexul brahial. Acest nerv trece prin axilă până pe suprafaţa superficială a

7

Page 8: Anatomia Membrelor

muşchiului şi poate fi lezat în extirparea nodulilor limfatici într-o mastectomie radicală, conducând la paralizia muşchiului (scapulă în vânt)..

Acţiunea muşchiului este de proiecţie anterioară şi rotaţie a scapulei.

Muşchiul subclavicular

Este un muşchi mic întins între coasta întâi şi faţa inferioară a claviculei. Inervaţia este asigurată de o ramură din plexul brahial, nervul subclavicular. Muşchiul subclavicular coboară clavicula, dar acţiunea sa este dificil de demonstrat.

Muşchiul sternocleidomastoidian

Deşi este situat la nivelul gâtului, muşchiul sternocleidomastoidian se inseră atât la nivelul centurii scapulare, cât şi la nivelul osteotoracelui. Porneşte de pe procesul mastoidian al osului temporal şi de pe linia nuchală superioară şi coboară oblic spre anterior, pentru a se insera pe manubriul sternal printr-un tendon proeminent şi pe treimea medială a feţei superioare a claviculei.

Ca şi trapezul, muşchiul este inervat de fibre motorii din nervul accesor. Principala sa acţiune este de rotire a capului.

Fascia clavipectorală

Fascia clavipectorală este o îngroşare a fasciei profunde care se întinde de la periostul claviculei la fascia axilară. Fascia înconjoară muşchiul subclavicular şi muşchiul pectoral mic, apoi ajunge la fascia axilară pe care o susţine.(fig.19).

Muşchii regiunii scapulare

Sunt muşchi scurţi şi puternici situaţi între scapulă şi extremitatea superioară a humerusului, care stabilizează şi ajută la mişcările articulaţiei umărului.

Muşchiul subscapular

Muşchiul are un aspect penat şi se inseră pe aproape toată fosa subscapulară. (fig.20). Fibrele sale au direcţie laterală şi converg spre un tendon care se prinde de tuberculul mic humeral. După cum se va vedea ulterior, acest muşchi formează cea mai mare parte a peretelui posterior al axilei.(fig.21).

Ca şi alţi muşchi scurţi care înconjoară umărul (cei care alcătuiesc "coiful rotatorilor"), tendonul muşchiul subscapular fuzionează cu porţiunea anterioară a capsulei fibroase a articulaţiei umărului şi în acest mod o întăreşte. Între tendon şi colul scapulei se formează bursa subscapulară, care comunică cu articulaţia umărului,.

Muşchiul subscapular este inervat de cei doi nervi subscapulari, superior şi inferior. Împreună cu alţi muşchi scurţi care vor fi descrişi, stabilizează capul humerusului în cavitatea glenoidă. Este un rotator medial al humerusului în articulaţia umărului.

Muşchiul supraspinos

Supraspinosul porneşte din fosa supraspinoasă a scapulei şi de pe fascia supraspinoasă. Tendonul său trece pe sub acromion şi peste articulaţia umărului pentru a se insera pe faţeta superioară de pe tuberculul mare humeral. Tendonul fuzionează cu capsula articulaţiei umărului şi este separat de acromion prin bursa subacromială.

Muşchiul este inervat de nervul suprascapular, iar rolul său este de muşchi prim motor în abducţia umărului.

Muşchiul infraspinos

8

Page 9: Anatomia Membrelor

Infraspinosul se inseră în fosa infraspinoasă şi pe fascia cu acelaşi nume. Fibrele sale sunt direcţionate ascendent spre articulaţia umărului, iar tendonul său consolidează capsula înainte de a se insera pe faţeta mijlocie de pe tuberculul mare humeral. Bursa infraspinoasă, care poate comunica cu cavitatea articulară, este uneori prezentă între tendon şi capsulă.

Muşchiul este inervat de nervul suprascapular printr-o ramură care trece pe sub ligamentul suprascapular.

Rolul său este de a roti lateral braţul şi alături de alţi muşchi scurţi de a stabiliza articulaţia umărului.

Muşchiul rotund mic

Muşchiul rotund mic este un muşchi subţire care porneşte de pe cele 2/3 superioare ale marginii laterale a scapule, fibrele sale urcă spre posterior şi se inseră pe faţeta inferioară a marelui tubercul humeral şi pe o mică porţiune din diafiză.

Rotundul mic este inervat de o ramură a nervului axilar.Împreună cu ceilalţi muşchi scurţi stabilizează articulaţia umărului şi produce rotaţia laterală a

braţului.

"Coiful rotatorilor"

Muşchii subscapular, supraspinos, infraspinos şi rotundul mic formează împreună muşchii "coifului rotatorilor" (manşeta rotatorilor), fiind dispuşi în jurul articulaţiei umărului, exceptând porţiunea inferioară a acesteia. Dispoziţia lor serveşte menţinerii capului humeral în cavitatea glenoidală.( fig.22).

Muşchiul rotund mare

Muşchiul rotund mare porneşte de pe suprafaţa dorsală a marginii laterale a scapulei, sub zona de inserţie a muşchiului rotund mic. Este posibil ca acest muşchi să reprezinte o porţiune din muşchiul subscapular, care a migrat pe faţa dorsală a scapulei, inervaţia celor doi fiind comună; fibrele sale, ca şi cele ale muşchiului subscapular, trec în sus şi lateral pe suprafaţa anterioară a humerusului, unde se prind pe buza medială a şanţului intertubercular.

Inserţia humerală este imediat sub cea a subscapularului, pe tuberculul mic. Este inervat de nervul subscapular inferior şi este adductor şi rotator medial al braţului. (fig.23).

Spaţiile lui Velpeau sau hiaturile axilare

Muşchii situaţi sub articulaţia scapulohumerală sunt astfel dispuşi încât permit trecerea unor structuri din regiunea axilară (anterioară) spre regiunile posterioară - scapulară şi cea laterală - deltoidiană.(fig.24). Cele două spaţii sau hiaturi axilare, sunt delimitate în felul următor:

Hiatul axilar lateral, spaţiul birondo-humero-tricipital, de formă patrulateră, asigură comunicarea dintre regiunea axilară şi regiunea deltoidiană :

- superior - muşchiul rotund mic;- inferior - muşchiul rotund mare;- lateral - colul chirurgical al humerusului;- medial - capul lung al muşchiului triceps brahial.Prin acest spaţiu trec nervul axilar şi artera circumflexă humerală posterioară.Hiatul axilar medial, spaţiul birondo-omo-tricipital, de formă triunghiulară, asigură comunicarea dintre

regiunea axilară şi regiunea scapulară :- superior - muşchiul rotund mic;- inferior - muşchiul rotund mare;- lateral - capul lung al muşchiului triceps brahial;- medial - marginea laterală a scapulei.Prin acest spaţiu trece artera circumflexă a scapulei, ramură a arterei axilare.

Muşchiul deltoid

9

Page 10: Anatomia Membrelor

Acest muşchi puternic acoperă articulaţia umărului, având originea pe treimea laterală a marginii anterioare a claviculei, pe marginea laterală a acromionului şi pe buza inferioară a marginii posterioare a spinei scapulei. Se inseră pe humerus la nivelul tuberozităţii deltoidiene, sub inserţia muşchiului pectoral mare.

Muşchiul este separat de structurile articulare subjacente prin bursa subacromială şi tendonul muşchiului supraspinos, bursa fiind de fapt mai mult subdeltoidiană. (fig.25).

Muşchiul deltoid este inervat de nervul axilar, o ramură din fasciculul posterior al plexului brahial. Fiind inserate în “V”, fibrele musculare ale deltoidului înconjoară humerusul anterior, lateral şi

posterior. Acest tip de inserţie conferă deltoidului o mare varietate de acţiune. Fibrele anterioare servesc la proiecţia anterioară şi rotaţia internă a braţului, fibrele posterioare la proiecţia posterioară şi rotaţia externă, în timp ce fasciculul mijlociu este abductor.

Articulaţia umărului

Articulaţia umărului sau articulaţia scapulohumerală este o articulaţie sinovială multiaxială de tip sferoidal.

Suprafeţele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidală a scapulei şi capul humeral, care este mai voluminos, astfel încât este necesar ca suprafaţa cavităţii glenoide să fie mărită printr-un inel fibrocartilaginos numit labru/cadru glenoidal.

Întreaga articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă, care se inseră proximal pe cavitatea glenoidală, în afara labrului. Superior, capsula include originea capătului lung al bicepsului brahial. Distal, capsula se ataşează de marginea suprafeţei articulare a capului humerusului. Laxitatea capsulei permite marea mobilitate de mişcare a articulaţiei. Anterior, capsula prezintă un mic orificiu prin care cavitatea sinovială comunică cu bursa subscapulară, iar lateral un al doilea orificiu prin care trece tendonul bicepsului. (fig.26).

Pe suprafaţa anterioară, capsula este consolidată de trei ligamente puternice, ligamentele glenohumerale superior, mijlociu şi inferior. Superior, ligamentul coracohumeral întăreşte capsula făcând legătura între rădăcina procesului coracoid şi marele tubercul al humerusului.

Tendonul capului lung al bicepsului, care are originea pe tuberculul supraglenoidal, străbate capsula articulară şi ajunge la nivelul braţului printre cei doi tuberculi humerali, mare şi mic (culisa bicipitală), fiind menţinut pe suprafaţa osoasă de ligamentul humeral transvers. Acest tendon nu se află în interiorul cavităţii sinoviale, însă este înconjurat de o teacă sinovială la nivelul şanţului intertubercular.

Fără a avea o legătură directă cu articulaţia, ligamentul coracocromial formează un arc deasupra acesteia prevenind dislocarea superioară.( fig.27).

Datorită naturii multiaxiale a acestei articulaţii sferoidale, braţul poate efectua mişcări de flexiune, extensiune, abducţie, adducţie, circumducţie şi de rotaţie.

Muşchi flexori ai articulaţiei- Muşchiul pectoral mare - fascicul clavicular şi sternocostal;- Muşchiului deltoid - fibrele anterioare.

Muşchi extensori ai articulaţiei- Muşchiului deltoid - fibrele posterioare;- Muşchiul rotund mare;- Muşchiul dorsal mare.

Muşchi abductori ai articulaţiei- Muşchiului deltoid;- Muşchiul supraspinos.

Muşchi adductori ai articulaţiei- Muşchiul pectoral mare;- Muşchiul dorsal mare;

10

Page 11: Anatomia Membrelor

- Muşchiul subscapular;- Muşchii rotunzi mare şi mic;- Muşchiul infraspinos.

Muşchi rotatori laterali -Muşchiul infraspinos; -Muşchiul rotund mic;

- Muşchiului deltoid - fibrele posterioare.

Muşchi rotatori mediali- Muşchiul pectoral mare;- Muşchiului deltoid - fibrele anterioare;- Muşchiul dorsal mare;- Muşchiul rotund mare;- Muşchiul subscapular.

Circumducţia este mişcarea rezultată prin combinaţia mişcărilor de flexiune, extensiune, abducţie şi adducţie. (fig.28).

Articulaţia este inervată de nervii învecinaţi: suprascapular, axilar şi pectoral lateral.

TRIUNGHIUL POSTERIOR AL GÂTULUI ŞI AXILA

În descrierea configuraţiei osteomusculare a regiunilor umărului şi membrului superior am menţionat o serie de elemente anatomice vasculare şi nervoase a căror origine o descriem în continuare.

Elementele nervoase provin din ramurile anterioare ale nervilor spinali cervicali şi toracali, formând un plex - plexul brahial, care ajunge la membrul superior de la nivelul trigonului cervical posterior, sub nivelul primei coaste.

Marile vase ale membrului superior ajung la acest nivel din cavitatea toracică, trecând prin baza gâtului, deasupra feţei superioare a primei coaste.

Structurile nervoase şi vasculare ajung împreună la nivelul rădăcinii membrului superior, într- una dintre regiunile umărului numită axilă. Pentru o mai bună înţelegere a originii arterelor membrului superior, a modului de terminaţie al venelor acestuia, precum şi a formării plexului brahial, detaliem mai întâi trigonul posterior al gâtului.

Trigonul posterior al gâtului

Denumirea de mai sus este improprie acestei regiuni anatomice, deoarece este situată pe faţa anterolaterală a gâtului.

Baza trigonului este formată de claviculă, faţa anterioară de marginea laterală a muşchiului sternocleidomastoidian, iar faţa posterioară de marginea anterioară a trapezului, acoperiţi de foiţa superficială a fasciei cervicale. Cele două feţe musculare se unesc superior, la nivelul vârfului, imediat posterior de procesul mastoidian.(fig.29). Foiţa profundă a fasciei cervicale (prevertebrală) traversează trigonul formând planşeul acestuia. Superficial se găsesc muşchiul platisma acoperit de tegument.

La nivelul bazei trigonului se evidenţiază muşchii scaleni. Muşchiul scalen anterior este situat cel mai în faţă şi se inseră pe tuberculul omonim de pe faţa superioară a primei coaste, separând vena subclaviculară, situată anterior tuberculului, de artera subclaviculară, posterioară acestuia (artera subclaviculară stângă are originea direct din crosa aortei, artera subclaviculară dreaptă fiind o ramură a trunchiului brahiocefalic; de ambele părţi, vena subclaviculară se uneşte cu vena jugulară internă pentru a forma vena brahiocefalică, stângă şi dreaptă).

Depăşind marginea anterioară a primei coaste, artera subclaviculară devine arteră axilară şi pătrunde în axilă, în timp ce vena axilară la ieşirea din axilă devine venă subclaviculară. Înaintea şi deasupra arterei subclaviculare apar rădăcinile plexului brahial. Acestea se unesc şi se divid pentru a forma trunchiuri care converg în axilă. Nervul dorsal al scapulei, nervul toracic lung şi nervul suprascapular sunt ramuri ale plexului brahial care deservesc această regiune.

11

Page 12: Anatomia Membrelor

Pe marginea medială a muşchiului scalen anterior se găseşte trunchiul tirocervical, ramură a arterei subclaviculare. Suprafaţa anterioară a muşchiului şi porţiunea inferioară a trigonului sunt traversate de două ramuri ale acestui trunchi: arterele cervicală transversă şi suprascapulară.

Fosa axilară. Axila

Plexul brahial şi vasele axilare pătrund într-un spaţiu triunghiular delimitat anterior de claviculă, medial de prima coastă şi posterior de omoplat, formând astfel vârful axilei.(fig.30).

Axila are forma unei piramide patrunghiulare, fiind formată din patru pereţi, o bază şi un vârf.( fig.31).Peretele anterior - muşchii pectoral mare, pectoral mic şi subclavicular.Peretele posterior - muşchii subscapular, rotund mare şi dorsal mare.Peretele medial - digitaţiunile muşchiului dinţat mare.Peretele lateral - tendonul muşchiului coracobrahial şi capul scurt al muşchiului biceps brahial.Cea mai mare parte a regiunii este ocupată de ţesut adipos, în care se găsesc artera şi vena axilară,

nodulii limfatici axilari şi ramurile plexului brahial.

Artera axilară

În raport cu muşchiul pectoral mic artera axilară prezintă trei segmente. Primul segment - prepectoral se găseşte deasupra muşchiului, cel de-al doilea - retropectoral înapoia lui, iar cel de al treilea – postpectoral inferior muşchiului.(fig.32).

Ramurile primului segment al arterei axilare

- Artera toracică superioară este un vas mic situat pe marginea superioară a muşchiului pectoral mic şi irigă ambii muşchi pectorali, peretele toracic, contribuind şi la vascularizaţia sânului.

- Artera toracoacromială este un trunchi scurt care înconjoară marginea superomedială a muşchiului pectoral mic, perforează fascia clavipectorală şi se divide în ramuri care inervează regiunile pectorală, acromială, claviculară şi deltoidiană.

- Artera toracică laterală apare pe marginea laterală a muşchiului pectoral mic, pe care îl însoţeşte până la peretele toracic şi inervează muşchii pectorali şi dinţatul anterior. Ea aduce o contribuţie substanţială la vascularizarea sânului, fiind în relaţie strânsă cu nodulii limfatici pectorali care drenează limfa sânului.

Ramurile celui de al doilea segment

- Artera subscapulară este cea mai mare ramură a arterei axilare şi îşi are originea la nivelul marginii laterale a scapulei. Urmăreşte marginea muşchiului subscapular spre unghiul inferior al scapulei, ajungând apoi la nivelul peretelui toracic. De-a lungul traiectului său dă ramuri musculare, cea mai mare fiind artera circumflexă a scapulei, care se roteşte posterior în jurul marginii laterale a scapulei, spre fosa infraspinoasă. Aceasta, precum şi alte ramuri se anastomozează cu ramuri ale arterei subclaviculare pentru a forma o reţea colaterală cu rol în scurtcircuitarea obstrucţiilor localizate la nivelul primelor două segmente ale arterei axilare. (fig.33).

Ramurile celui de al treilea segment

- Arterele circumflexe humerale anterioară şi posterioară formează un cerc anastomotic în jurul colului chirurgical humeral. Cea anterioară este mică, iar cea posterioară împreună cu nervul axilar trec prin spaţiul humero-birondo-tricipital (hiat axilar lateral), pentru a inerva regiunea deltoidiană.

Vena axilară

Vena axilară începe la nivelul marginii inferioare a muşchiului rotund mare şi urcă spre axilă, medial de artera axilară. La nivelul marginii anterioare a primei coaste devine venă subclaviculară. Vena axilară primeşte tributare care corespund ramurilor arterei axilare.

12

Page 13: Anatomia Membrelor

Plexul brahial

Plexul brahial este format dintr-o rădăcina, trunchiuri primare şi secundare, diviziuni şi fascicule.Trunchiurile sunt denumite după poziţia dintre ele, în timp ce fasciculele în funcţie de raportul lor cu

artera axilară.Plexul se formează prin unirea ramurilor ventrale ale nervilor cervicali C5, C6, C7, C8 şi T1.

Rădăcinile trec prin musculatura prevertebrală şi ajung în trigonul cervical posterior, între muşchii scalen anterior şi intermediar. (fig.34). Primele două şi ultimele două rădăcini se unesc pentru a forma trunchiurile primare superioare şi inferioare. Rădăcina formată de nervul C7 se continuă ca trunchi primar mijlociu.

Înapoia claviculei, fiecare trunchi primar se divide în câte un trunchi secundar anterior şi unul posterior. În axilă, diviziunile posterioare se unesc pentru a forma fasciculul posterior. Acesta inervează musculatura extensoare, situată pe faţa posterioară a membrului superior. Fasciculul lateral se formează prin unirea trunchiurilor secundare anterioare ale trunchiurilor primare superior şi mijlociu. Fasciculul medial este format din diviziunea anterioară a trunchiului primar inferior. Ramurile nervoase cu originea in ultimele două fascicule inervează musculatura flexoare, de pe faţa anterioară a membrului superior.

Ramuri cu originea la nivelul rădăcinilor plexului

- Nervul dorsal al scapulei (C5) străbate de obicei muşchiul scalen mijlociu pentru a ajunge pe suprafaţa profundă a muşchiului ridicător al scapulei. Aici, se alătură ramurii profunde a arterei scapulare dorsale şi coboară pe suprafaţa profundă a muşchiului romboid pe care îl inervează.

- Nervul toracal lung (C5,6,7) este format de ramuri ale rădăcinilor cervicale C5, C6 şi C7. Primele două ramuri se unesc la nivelul muşchiului scalen mijlociu pe care îl străbat, ajungând posterior de plexul brahial şi artera axilară. Aici se întâlnesc cu a treia rădăcină şi se continuă inferior pe suprafaţa superficială a muşchiului dinţat anterior pe care îl inervează. Ramuri din aceste rădăcini inervează şi muşchii scaleni şi muşchiul lung al gâtului, muşchi cervicali prevertebrali.

Ramura anterioară primară a primului nerv toracic contribuie şi la inervarea peretelui toracic prin primul nerv intercostal pe care îl furnizează.

Ramurile cu originea la nivelul trunchiului superior

- Nervul suprascapular (C5,6) este un nerv de calibru mare care coboară profund de muşchiul trapez, pentru a ajunge în fosa supraspinoasă, după ce trece deasupra incizurii suprascapulare, sub ligamentul de la acest nivel. În fosa supraspinoasă inervează muşchiul supraspinos, iar apoi trece împreună cu artera suprascapulară prin incizura spinoglenoidă pentru a inerva muşchiul infraspinos din fosa infraspinoasă.( fig. 35).

Din trunchiul superior îşi are originea şi un alt nerv, mai mic care inervează muşchiul subclavicular.

Ramurile nervoase originare din fascicule

Fasciculul lateral - nervul musculocutanat (C5,6,7);- rădăcina laterală a nervului median (C6,7) care se uneşte cu rădăcina medială din fasciculul medial

pentru a forma nervul median;- nervul pectoral lateral (C5,6,7).

Fasciculul medial - nervul ulnar (C8, T1); - rădăcina medială a nervului median (C8, T1);- nervul pectoral medial (C8, T1);- nervul cutanat medial al braţului (C8, T1);-nervul cutanat medial al antebraţului (C8, T1).

13

Page 14: Anatomia Membrelor

Fasciculul posterior - nervul radial (C5,6,7,8, T1); - nervul axilar (C5,6); - nervul subscapular superior (C5,6); - nervul toracordorsal (C,6,7,8); - nervul subscapular inferior (C5,6);

Nervii musculocutanat, median, ulnar şi radial vor fi descrişi la regiunea brahiala.- Nervul pectoral lateral încrucişează vasele axilare şi străbate fascia clavipectorală, pentru a inerva

suprafaţa profundă a muşchiului pectoral mare.- Nervul pectoral medial trece printre artera şi vena axilară, pentru a ajunge la muşchiul pectoral mic.

Unele ramuri ale sale inervează pectoralul mic, în timp ce altele îl străbat pentru a ajunge să inerveze muşchiul pectoral mare.

- Fasciculul medial furnizează doi nervi cutanaţi - medial al braţului şi antebraţului. Nervul cutanat medial al braţului inervează partea medială a braţului, deasupra regiunii inervate de nervul intercostobrahial. Nervul cutanat medial al antebraţului străbate fascia profundă a antebraţului împreună cu vena bazilică şi inervează tegumentul medial, de-a lungul traiectului pe care îl are aceasta până la nivelul articulaţiei gâtului mâinii.

- Nervul intercostobrahial, deşi nu este ramură a plexului brahial, contribuie la inervarea tegumentului porţiunii superioare a membrului superior. El este ramura cutanată laterală a celui de al doilea nerv intercostal şi inervează tegumentul axilei şi a porţiunii mediale a braţului.

- Nervul axilar porneşte din fasciculul posterior şi iese din axilă printr-un spaţiu de formă pătrată delimitat superior de muşchiul subscapular, inferior de muşchiul rotund mare, lateral de colul chirurgical al humerusului şi medial de capul lung al tricepsului. Nervul axilar se divide în ramurile sale în profunzimea muşchiului deltoid. Acestea inervează muşchiul deltoid şi emit câteva ramuri perforante pentru tegumentul suprajacent. Ramura laterală inervează muşchiul deltoid şi muşchiul rotund mic, înainte de a ajunge pe marginea posterioară a deltoidului sub forma nervului cutanat brahial latero-superior.

- Cei doi nervi subscapulari pornesc din fasciculul posterior situat pe muşchiul subscapular. Ei inervează acest muşchi, precum şi muşchiul rotund mare.

- Nervul toracodorsal porneşte de obicei din fasciculul posterior, între cei doi nervi subscapulari şi coboară pe peretele posterior al axilei împreună cu artera subscapulară, pentru a ajunge la muşchiul dorsal mare pe care îl inervează.

Între plexul brahial şi vasele axilare există o strânsă legătura la nivelul axilei, motiv pentru care sunt descrise împreună.

Relaţia între nervi şi vasele sanguine în axilă

Mobilitatea membrului superior la nivelul articulaţiei scapulohumerale determina modificări în forma, dispoziţia şi relaţiile structurilor axilare. Atunci când membrul superior se găseşte în elevaţie, artera axilară este aproape rectilinie şi poate fi observată ca o linie ce coboară de la jumătatea claviculei spre şanţul bicipital medial. Vena axilară e dispusă medial faţă de arteră, fasciculele lateral şi medial ale plexului brahial sunt situate lateral în prima porţiune a arterei axilare, în timp ce fasciculul posterior se găseşte înapoia arterei. La acest nivel, vasele şi fasciculele plexului brahial sunt înconjurate de fascia axilară. Fasciculele plexului se rearanjează în porţiunea a doua a arterei axilare, pe care o înconjoară în funcţie de denumirile lor. Fasciculul medial se interpune între artera şi vena axilară. Cele mai importante ramuri nervoase ale fasciculelor plexului brahial apar în al treilea segment al arterei axilare. Nervul musculocutanat şi rădăcina laterală a nervului median se află lateral de arteră, nervul cutanat medial al antebraţului şi nervul ulnar sunt dispuşi medial de arteră, separând-o de vena axilară, rădăcina medială a nervului median încrucişează anterior artera, pentru ca nervul median să se formeze anterior sau lateral de arteră; posterior de arteră se află nervul radial şi o parte din nervul axilar. ( fig.36).

Regiunea axilară conţine 20-30 de noduli limfatici profunzi dispuşi în cinci grupuri.(fig.37). Aceştia sunt:

- grupul lateral – lateral şi în jurul venei axilare, drenează teritoriul profund şi cea mai mare parte a teritoriului superficial al membrului superior.

14

Page 15: Anatomia Membrelor

- grupul subscapular – dispus de-a lungul vaselor subscapulare. Acesta drenează regiunea posterioară a umărului, trunchiului şi regiunea inferioară a gâtului.

- grupul pectoral – dispus pe marginea laterală a muşchiului pectoral mic, drenează peretele anterior al toracelui şi sânul.

- grupul central – primeşte aferenţe de la toate celelalte grupuri, precum şi de la membrul superior, pe traseul venei cefalice.

- grupul apical – primeşte aferenţe de la toate celelalte grupuri şi de la membrul superior, pe traseul venei cefalice.

Eferenţele grupului apical se unesc pentru a forma trunchiul subclavicular, care se varsă în joncţiunea venelor subclaviculară cu vena jugulară internă.

BRAŢUL

Din punct de vedere topografic regiunea brahiala este situată între regiunile umărului şi articulaţia cotului. Ea conţine două grupe de muşchi – flexori şi extensori, care învelesc diafiza humerusului. Numeroase structuri anatomice enumerate la axilă traversează regiunea brahială, peste articulaţia cotului şi ajung în regiunea antebrahială.

Fascia brahială este subţire în porţiunea anterioară şi groasă spre posterior. De la fascia brahială porneşte septul intermuscular lateral, care se întinde între buza laterală a şanţului inter-tubercular şi epicondilul lateral. Septul intermuscular medial este întins între buza mediala a şanţului intertubercular şi epicondilul medial humeral. Aceste septuri separă compartimentul anterior al flexorilor, de cel posterior al extensorilor. (fig.38).

Compartimentul anterior al flexorilorCuprinde următoarele structuri anatomice:- muşchiul biceps brahial; - muşchiul coracobrahial;- muşchiul brahial;- artera şi vena brahială;- nervii musculocutanat şi median;- porţiunea proximală a nervului ulnar.

Compartimentul posterior al extensorilorCuprinde următoarele structuri anatomice:- muşchiul triceps brahial;- artera brahială profundă;- nervul radial;- porţiunea distală a nervului ulnar.Nervul musculocutanat este nervul motor al muşchilor flexori din compartimentul anterior, iar nervul

radial este nervul motor al extensorilor compartimentului posterior. Nervii median şi ulnar nu emit ramuri la nivelul braţului. Reamintim că nervul muculocutanat îşi are originea din fasciculul lateral al plexului brahial, iar nervul radial din fasciculul posterior. La antebraţ şi mână se va vedea că nervii median şi ulnar inervează muşchii flexori, în timp ce ramura profundă a nervului radial inervează muşchii extensori.

Muşchii flexori ai braţului

Originea muşchilor biceps brahial, coracobrahial şi a capului lung al tricepsului brahial a fost descrisă mai sus. Dintre aceşti trei muşchi, coracobrahialul este inserat pe humerus şi astfel el acţionează doar asupra articulaţiei umărului. Capetele lungi ale celorlalţi doi muşchi coboară de-a lungul braţului şi se prind de ulnă şi radius. Astfel, ei acţionează atât asupra articulaţiei umărului, cât şi asupra articulaţiei cotului. Muşchiul brahial şi capetele medial şi lateral al tricepsului pornesc de pe humerus şi se inseră pe ulnă, astfel acţionând doar asupra articulaţiei cotului. (fig.39).

15

Page 16: Anatomia Membrelor

Muşchiul biceps brahial

Acest muşchi are două capete de origine, unul lung, lateral şi altul scurt, medial. Capul lung are originea pe tuberculul supraglenoidian, în capsula articulaţiei umărului. Tendonul capului lung emerge de la capsulă plasându-se între cei doi tuberculi humerali, de unde coboară în şanţul intertubercular/ culisa bicipitală a humerusului.( fig.40). Capul scurt se află medial de cel lung şi porneşte de pe procesul coracoid al scapulei. Cele doua capete de origine se continuă spre regiunea brahiala anterioară si se unesc în porţiunea inferioară a acesteia. Tendonul distal al muşchiului încrucişează articulaţia cotului şi se inseră pe marginea posterioară a tuberozităţii radiusului, de care este separat printr-o bursă. Atunci când tendonul distal trece peste articulaţia cotului, aponevroza bicipitală trece medial peste artera brahială, pentru a fuziona cu fascia profundă a antebraţului. Această fascie fuzionează la rândul ei cu periostul, peste suprafaţa subcutanată a ulnei, prin aceasta oferind o a doua inserţie a muşchiului pe acest os. Ambele capete sunt inervate de nervul musculocutanat, după ce acesta a străbătut muşchiul coracobrahial.

Bicepsul este un muşchi flexor al articulaţiei umărului, dar cea mai importantă acţiune o are asupra oaselor antebraţului. Este un puternic flexor al articulaţiei cotului şi un puternic supinator al antebraţului.

Muşchiul coracobrahial

Muşchiul coracobrahial are originea de pe procesul coracoid al scapulei împreună cu capul scurt al bicepsului. Coboară pe braţ pentru a se insera pe marginea medială a diafizei humerale, la acelaşi nivel cu tuberozitatea deltoidiană. Vasele brahiale şi nervul median îl încrucişează în regiunea superioară a braţului, iar pulsaţiile arterei brahiale se pot simţi în depresiunea situată între muşchiul coracobrahial şi marginea anterioară a bicepsului.

Este inervat de nervul musculocutanat, care îl străbate. Este un adductor şi flexor al braţului. (fig.41).

Muşchiul brahial

Muşchiul brahial porneşte de pe suprafaţa anterioară a jumătăţii inferioare a diafizei humerusului. Fibrele sale converg într-un tendon plat ce încrucişează articulaţia cotului şi se inseră pe tuberozitatea ulnei şi pe suprafaţa adiacentă a procesului coronoid. Este inervat de nervul musculocutanat şi este un puternic flexor al articulaţiei cotului. (fig.41).

Muşchii extensori ai braţului

Muşchiul triceps brahial

Muşchiul triceps brahial este un muşchi voluminos al regiunii posterioare a braţului şi are trei capete de origine. Capul lung porneşte de pe tubercului infraglenoidian al scapulei. Capetele lateral şi medial pornesc de pe faţa posterioară a diafizei humerale, deasupra, respectiv dedesubtul şanţului nervului radial. (fig.42). Cpetele fuzionează şi se formează un tendon comun deasupra articulaţiei cotului, care se inseră pe suprafaţa superioară a olecranului. Capetele lung şi lateral acoperă capătul medial (fig.43). În apropierea extremităţii distale, tendonul său fuzionează cu muşchiul anconeu. Acesta porneşte de pe faţa posterioară a condilului lateral al humerusului şi se inseră la nivelul extremităţii superioare a feţei posterioare a ulnei. Fiecare cap al tricepsului, precum şi muşchiul anconeu sunt inervaţi independent de ramuri ale nervului radial.

Tricepsul este un extensor al articulaţiei cotului. Capul lung al său ajută şi la menţinerea capului humeral în cavitatea glenoidală a scapulei, când braţul este în abducţie.

Vasele braţulului

Artera brahială

Artera brahială continuă traiectul arterei axilare de la nivelul marginii inferioare a peretelui posterior al axilei, formată de muşchiul rotund mare. De la acest nivel coboară de-a lungul braţului împreună cu muşchii

16

Page 17: Anatomia Membrelor

flexori, încrucişează articulaţia cotului şi se bifurcă în cele două ramuri terminale, artera ulnară şi artera radială.

Artera brahială este superficială, fiind acoperită doar de tegument şi de fascie (fig.38), muşchiul biceps fiind situat anterior de ea, iar capul lung al tricepsului posterior. Nervul median trece din lateral anterior de arteră. Nervul ulnar se află posterior de arteră, apoi se va depărta pentru a intra în compartimentul extensorilor.

În traseul său, artera brahială dă numeroase ramuri musculare şi o arteră nutritivă pentru humerus. În apropierea jumătăţii braţului emite o arteră colaterală ulnară superioară, care însoţeşte nervul ulnar. Deasupra articulaţiei cotului emite o a doua colaterală, artera colaterală ulnară inferioară. Ambele colaterale iau parte la formarea cercului arterial al articulaţiei cotului. Cea mai mare ramură a arterei brahiale este artera profundă a braţului.(fig.44).

Artera brahială profundă

Compartimentul extensorilor este vascularizat de ramuri din artera circumflexă humerală posterioară, originară din artera axilară şi de artera profundă a braţului, care emerge din artera brahială imediat după ce aceasta părăseşte axila. Artera brahială profundă are un traiect spre compartimentul posterior (al extensorilor), unde se întâlneşte cu nervul radial, între capetele medial şi lateral ale tricepsului, în şanţul nervului radial. Ea emite ramuri musculare şi nutritive şi se anastomozează cu artera circumflexă humerală posterioară, apoi se divide în arterele colaterale radială şi mijlocie. Artera colaterală radială însoţeşte nervul radial în regiunea anterioară a antebraţului, în timp ce artera colaterală mijlocie trece posterior de condilul lateral al humerusului. Arterele colaterale participă la formarea cercul arterial al articulaţiei cotului.

Venele brahiale

Artera brahială este însoţită de o perechi de vene brahiale. Ele se unesc cu tributare ce corespund ramurilor arterei brahiale. La nivelul extremităţii superioare venele brahiale se unesc cu vena bazilică pentru a forma vena axilară.

Nervii braţului

Nervul median

Este format din două rădăcini care aparţin fasciculelor lateral şi medial ale plexului brahial. Nervul ajunge în regiunea anterioară a braţului, lateral de artera brahială, apoi încrucişează anterior artera şi coboară spre articulaţia cotului, medial de ea. În mod normal nu emite ramuri la nivelul braţului.

Nervul musculocutanat

Ramură a fasciculului lateral, acest nerv motor inervează muşchii flexori ai braţului. Imediat după ce se formează străbate muşchiul coracobrahial şi coboară înspre lateral, între muşchii biceps şi brahial, pentru a ajunge pe marginea laterală a muşchiului brahial. După ce inervează aceşti muşchi, străbate fascia profundă şi devine nerv cutanat lateral al antebraţului.

Nervul ulnar

Este ramură terminală din fasciculul medial al plexului brahial. Ajunge la braţ lateral de artera brahială, iar la nivelul treimii medii a antebraţului părăseşte compartimentului flexorilor, traversând septul intermuscular medial. Îşi continuă cursul între sept şi capul medial al tricepsului, ajunge în şanţul situat pe faţa posterioară a epicondilului medial humeral şi la antebraţ între capetele humeral şi ulnar ale muşchiul flexor ulnar al carpului. Nervul ulnar nu dă ramuri la nivelul braţului.

Nervul radial

17

Page 18: Anatomia Membrelor

Este ramură terminală din fasciculul posterior al plexului brahial. Iniţial se găseşte pe peretele posterior al axilei, alunecă pe marginea inferioară a rotundului mare prin spaţiul triunghiular format de acest muşchi, capul lung al tricepsului şi diafiza humerală. Aici se întâlneşte cu artera brahială profundă cu care ajunge în şanţul nervului radial, între originea capetelor lateral şi medial ale muşchiului triceps brahial. Nervul intră în compartimentul flexorilor în treimea inferioară a braţului şi ajunge în regiunea antebrahială pe sub muşchiul brahioradial. În axilă şi la nivelul braţului emite ramuri motorii pentru capetele tricepsului şi pentru anconeu. În apropierea articulaţiei cotului furnizează o ramură şi pentru muşchii antebraţului cu originea pe creasta supracondilară laterală - muşchiul brahioradial şi muşchiul extensorul lung al carpului. Ramurile cutanate ale nervului radial sunt nervul cutanat posterior al braţului cu originea în axilă, nervul cutanat latero-inferior al braţului şi nervul cutanat posterior al antebraţului. Fracturile humerale pot leza şi nervul radial. (fig.45).

Fig.46 reprezintă schematic raportul elementelor vasculonervoase în treimile superioară şi inferioară a braţului.

FOSA CUBITALĂ

Fosa cubitală este o regiune anatomică de formă triunghiulară situată anterior de articulaţia cotului. Baza sa este formată de orizontala trasată prin epicondilii medial şi lateral ai humerusului, iar laturile sunt formate de marginea laterală a muşchiului rotund pronator şi de marginea medială a muşchiului brahioradial. (fig.47).

Această regiune cuprinde structuri anatomice situate anterior articulaţiei cotului. Regiunea conţine toate structurile vasculare şi nervoase importante care trec de la braţ la antebraţ, cu excepţia nervului ulnar care trece înapoia epicondilului medial al humersului.

Peretele superficial al regiunii este format din tegument, fascia superficială şi cea profundă a antebraţului. În fascia superficială se găseşte vena cubitală mediană şi nervul cutanat medial al antebraţului. Conţinutul regiunii este reprezentat de (fig.48):

- nervul cutanat lateral al antebraţului, apare între muşchii biceps şi brahial şi devine superficial deasupra muşchiului brahioradial;

- muşchiul brahioradial formează marginea laterală a fosei, sub el situându-se nervul radial, care pătrunde în compartimentul flexor al antebraţului. Se observă şi originea ramurii profunde a nervului radial, care îşi continuă traiectul în compartimentul extensorilor;

- medial de muşchiul brahioradial se află marginea laterală a muşchiului biceps brahial, al cărui tendon se găseşte anterior de muşchiul brahial;

- deasupra tendonului bicepsului şi profund de aponevroza bicipitală se află artera brahială care emite arterele ulnară şi radială;

- nervul median se află medial de artera brahială;- nervul cutanat medial al antebraţului (sau ramurile sale) este situat anterior de muşchiul rotundul

pronator, care formează marginea medială a fosei.Planşeul fosei este format de muşchiul brahial care coboară spre ulnă. Infero-lateral de acesta se află

muşchiul supinator, care înconjoară extremitatea superioară a radiusului.

Scheletul articulaţiei cotului

Este reprezentat de extremitatea distală a humerusului şi de extremităţile proximale ale radiusului şi ulnei. (fig.49).

Extremitatea distală a humerusului

Este turtită antero-posterior şi largă în sens transversal. Prezintă două proeminenţe la nivelul extremităţilor laterale, epicondilul medial şi epicondilul lateral. Deasupra fiecărui epicondil se găseşte câte o creastă ascuţită, creasta supracondilară. Între cei doi epicondili se află lateral o suprafaţă rotundă capitulul, pentru articulaţia cu radiusul şi medial o trohlee, suprafaţă asemănătoare cu mosorul, pentru articulaţia cu ulna. Deasupra capitulului se găseşte foseta radială, iar deasupra trohleei foseta coronoidă.

18

Page 19: Anatomia Membrelor

Pe faţa posterioară a extremităţii distale a humerusului se găseşte fosa olecraniană, care primeşte procesul olecranian al ulnei în hiperextensia articulaţiei cotului.

Extremitatea superioară a radiusului

Capul radiusului este un cilindru scurt cu o depresiune pe suprafaţa sa superioară care se articulează cu capitulul. Circumferinţa capului se articulează cu incizura radială a ulnei (fig.50), fiind înconjurate de ligamentul inelar. O zonă uşor îngustată, colul radiusului separă capul de diafiză. Medial, pe extremitatea superioară a diafizei se află tuberozitatea radiusului, de la care descinde spre lateral linia oblică anterioară. O linie similară, dar mai slab evidenţiată se găseşte uneori pe partea posterioară a diafizei.

Extremitatea superioară a ulnei

Prezintă un proces vertical - olecran, a cărui suprafaţă internă este articulară - incizură trohleară, care recepţionează în concavitatea sa trohleea humerală. Pe faţa laterală se află incizura radială, care se articulează cu circumferinţa capului radial. Sub incizura trohleară se găseşte o proeminenţa anterioară numită procesul coronoid, sub care remarcăm tuberozitatea ulnară. Sub incizura radială, pe faţa laterală a ulnei se găseşte o depresiune triunghiulară, care permite rotirea tuberozităţii radiale. Marginea posterioară a acestei suprafeţe este formată de creasta supinatorului, loc de inserţie pentru muşchiul omonim. (fig.50).

Fig.51 reprezintă locurile de inserţie ale muşchilor brahioradial şi extensor radial al carpului. Sub acestea se află originea extensorilor pe epicondilul lateral al humerusului (muşchi epicondilieni laterali).

Ligamentul colateral radial al articulaţiei cotului porneşte tot de pe epicondilul lateral, iar originea muşchiului anconeu se află pe suprafaţa posterioară a acestuia.

Capsula articulaţiei cotului se inseră pe humerus deasupra fosetelor radială, coronoidiană şi pe marginile fosei olecraniene, care astfel sunt incluse în articulaţie; lateral şi medial capsula trece la baza epicondililor, care rămân extracapsulari. Pe radius capsula se inseră în jurul colului, iar pe ulnă pe marginile incizurii trohleare, vârful olecranului şi al procesului coronoidian fiind incluse în cavitatea articulară.

Pe creasta supracondiliană medială, deasupra epicondilului medial, se găseşte o suprafaţă triunghiulară la nivelul căreia se inseră muşchiul pronator rotund. Pe faţa anterioară a epicondilului medial se află originea comună a muşchilor flexori (epicondilieni mediali), iar inferior a ligamentului colateral ulnal al articulaţiei cotului.

Muşchiul biceps brahial se inseră pe tuberozitatea radială, iar muşchiul brahial pe procesul coronoid şi tuberozitatea ulnară. Fasciculul profund al muşchiului pronator rotund are originea pe ulnă, pe marginea medială a procesului coronoid.

Inserţia muşchiului triceps brahial se face pe suprafaţa superioară a olecranului. Inferior de aceasta se găseşte locul de inserţie distală a muşchiului anconeu, iar lateral capul profund al muşchiului supinator, care porneşte de pe creasta omonimă a ulnei (fig.50).

Articulaţia cotului

Este o articulaţie sinovială în balama, între extremitatea inferioară a humerusului şi epifizele proximale ale ulnei şi radiusului. Deşi mişcările sale sunt limitate la flexiune şi extensiune, faptul că articulaţia radioulnară superioară se află în imediata sa vecinătate îi dă o complexitate deosebită.

Suprafeţele articulare implicate sunt incizura trohleară ulnară şi trohleea humerusului, medial şi faţa articulară superioară a radiusului şi capitulul humeral, lateral. Forma trohleei şi a incizurii trohleare limitează mişcările de la nivelul porţiunii humeroulnare a articulaţiei la flexiune şi extensiune. Examinând cu atenţie suprafaţa trohleei, putem explica de ce în flexiune axa longitudinală a antebraţului este situată medial de cea a braţului, iar în extensiune situată lateral, formându-se un unghi deschis în afară.

Faţa articulară superioară concavă a radiusului şi suprafaţa sferoidală a capitului humeral formează o articulaţie sferoidală. În mod cert, flexiunea şi extensiunea se produc prin mişcări ale ulnei, dar în plus rotaţia independentă a radiusului în articulaţia radioulnară proximală declanşează mişcările de supinaţie şi pronaţie ale antebraţului.

19

Page 20: Anatomia Membrelor

Capsula articulaţiei este laxă anterior şi posterior, dar consolidată de ligamentele colaterale, laterale şi mediale. Inserţia proximală înconjoară procesul coronoid şi fosa oclecraniană, iar cea distală se prinde de marginile incizurii trohleare şi de ligamentul inelar.

Ligamentul colateral ulnar (fig.52) este întins între epicondilul medial al humerusului şi ulnă şi are o formă triunghiulară, fiind format din fascicule anterioare şi posterioare, care se prelungesc până la olecran şi procesul coronoid. O bandeletă oblică este dispusă între cele două procese completând ligamentul.

Ligamentul colateral radial (fig.53) pleacă de pe epicondilul lateral şi se prinde de ligamentul inelar şi nu de radius, prin aceasta rotaţia radiusului nefiind împiedicată.

Articulaţia este inervată de ramuri ale nervilor radial, median, ulnar şi musculocutanat şi este vascularizată de reţeaua vaselor din jur.

Extensiunea se produce sub acţiunea muşchiului triceps şi a muşchiului anconeu, în timp ce în flexiune intervin muşchii biceps şi brahial. (fig.54).

ANTEBRAŢUL

Antebraţul este divizat în două compartimente - al flexorilor şi al extensorilor, dispuse anterior şi posterior faţă de scheletul regiunii format din ulnă şi radius.

Majoritatea mişcărilor antebraţului se produc în poziţia intermediară dintre pronaţie şi supinaţie sau în pronaţie completă, în care policele este dispus medial.

Muşchii flexori ai antebraţului au originea pe epicondilul medial humeral şi pe suprafaţa anterioară a ulnei şi a radiusului. Majoritatea muşchilor se continuă pe faţa palmară a mâinii. Muşchii extensori ai antebraţului sunt dispuşi asemănător, originea lor humerală fiind însă pe epicondilul lateral.

Scheletul antebraţului

Radiusul şi ulna (aspectul anterior)

Extremităţile superioare ale acestor oase şi epifiza distală humerală au fost prezentate anterior. În supinaţie (poziţia anatomică), diafizele celor două oase sunt aproximativ paralele şi uşor îndepărtate unul de celălalt. (fig.55) Extremitatea distală a radiusului este mai voluminoasă decât a ulnei. Ambele oase au câte un proces stiloid, cel radial putând fi palpat mai jos decât cel ulnar.

În secţiunea transversală (fig.56), se observă că diafizele celor două oase sunt triunghiulare, iar marginile învecinate sunt ascuţite - marginile interosoase, unite prin membrana interosoasă. În aceeaşi figură se remarcă relaţia compartimentului flexorilor cu suprafaţa anterioară a diafizelor celor două oase, dar şi cu suprafaţa medială a ulnei. Suprafeţele posterioară şi laterală ale radiusului sunt în relaţie cu compartimentul extensorilor, care aparent îl invadează pe cel al flexorilor datorită traiectului muşchiului brahioradial (chiar dacă acesta este inervat de nervul radial).

Originea comună a flexorilor şi a extensorilor de pe epicondilii humerali, precum şi originea muşchilor pronator rotund, brahioradial şi a lungului extensor radial al carpului de pe creasta supracondiliană este ilustrată în fig.55. De asemenea, se observă şi locul adiţional de inserţie al pronatorului rotund şi al flexorului superficial al degetelor pe marginea medială a procesului coronoid şi, mai îndepărtat, originea liniară a flexorului superficial al degetelor de pe diafiza radiusului, sub linia oblică anterioară.

Inserţia terminală a muşchiului rotund pronator se află pe jumătatea marginii anterioare a radiusului. Mai jos, pe diafiza radiusului se află originea flexorului lung al policelui, iar pe ulnă a flexorului profund al degetelor. Aceste locuri de inserţie se extind şi pe membrana interosoasă, ale cărei fibre sunt orientate în jos şi medial, de la radius spre ulnă.

La extremitatea inferioară a feţelor anterioare ale ambelor oase se găseşte locul de inserţie al muşchiului pătrat pronator, care se extinde şi pe membrana interosoasă.

Muşchii flexori ai antebraţului – grupul superficial

De pe creasta supracondiliană medială şi epicondilul medial descind (în formă de evantai) cinci muşchi superficiali, care dinspre medial spre lateral sunt:

- muşchiul rotund pronator;

20

Page 21: Anatomia Membrelor

- muşchiul flexor radial al carpului;- muşchiul palmar lung;- muşchiul flexor superficial al degetelor;- muşchiul flexor ulnar al carpului. (fig.57)Inserţia acestor muşchi la nivelul mâinii este descrisă mai jos.

Muşchiul rotund pronator

Acest muşchi prezintă un cap humeral, cu origine pe o suprafaţă triunghiulară situată pe creasta supracondiliană medială, imediat deasupra epicondilului medial şi un cap ulnar, care porneşte de pe procesul coronoid. Formând marginea medială a fosei cubitale, el coboară lateral, trece pe sub muşchiul brahioradial, pentru a se insera la jumătatea marginii anterioare a radiusului.

Nervul median trece printre cele două capete de origine la muşchiului, după ce iese din fosa cubitală. Muşchiul este un pronator şi un flexor al antebraţului.

Muşchiul flexor radial al carpului

Are aceeaşi origine de pe epicondilul medial, intern de muşchiul rotund pronator. Devine tendinos aproximativ la jumătatea antebraţului. Tendonul trece prin canalul carpian, pe sub retinaculul flexorilor şi se inseră pe suprafaţa palmară a bazei metacarpianului doi. Acţiunea muşchiului constă în flexia şi abducţia mâinii pe antebraţ.

Muşchiul palmar lung

Se situează intern de precedentul la nivelul epicondilului medial şi se continuă cu un tendon lung care se inseră pe fascia palmară. Acest muşchi este probabil vestigial, nefiind prezent întotdeauna. Este un slab flexor al mâinii.

Muşchiul flexor superficial al degetelor

Este cel mai voluminos muşchi al grupului superficial şi parţial, se află sub aceştia, într-un plan mai profund. Are inserţie largă printr-un cap humeroulnar, de pe condilul medial al humerusului şi de pe apofiza coronoidă a ulnei şi printr-un cap radial, de pe marginea anterioară a radiusului. Nervul median şi artera ulnară trec spre antebraţ între originile humeroulnară şi radială ale acestui muşchi.(fig.58). Corpul muşchiului se continuă cu patru tendoane care trec prin canalul carpian şi se inseră pa capul falangei mijlocii a degetelor doi-patru.

Muşchiul flexorul superficial al degetelor este un flexor al falangelor mijlocii şi proximale şi este inervat de ramuri musculare din nervul median.

Muşchiul flexor ulnar al carpului

Este cel mai medial muşchi flexor superficial şi are două capete. Capul humeral porneşte de la nivelul originii comune, iar cel ulnar de pe marginea internă a olecranului şi din treimea superioară a marginii posterioare a ulnei. Nervul ulnar, pentru a ajunge la antebraţ, trece printre cele două capete (fig.59). Corpul muscular coboară aproape vertical pe partea medială a antebraţului şi se termină printr-un tendon care se inseră pe osul pisiform şi prin intermediul unor extensii ligamentoase pe osul hamat şi pe metacarpianul 5.

Acest muşchi este flexor şi adductor al mâinii şi este inervat de nervul ulnar.

Muşchii flexori ai antebraţului – grupul profund

Acest grup este dispus profund, fiind acoperit de grupul superficial al flexorilor descris anterior. (fig.60). Din acest grup fac parte:

- muşchiul flexor profund al degetelor;- muşchiul flexor lung al policelui;

21

Page 22: Anatomia Membrelor

- muşchiul pătrat pronator.

Muşchiul flexor profund al degetelor

Acest muşchi porneşte de pe suprafeţele medială şi anterioară a treimii superioare a diafizei ulnare şi de pe membrana interosoasă. Marginea medială a muşchiului se inseră pe o aponevroză situată la nivelul marginii posterioare a ulnei, pe care o împarte cu flexorul ulnar al carpului şi cu extensorul ulnar al carpului. Aproximativ la jumătatea antebraţului se continuă cu patru tendoane, destinate degetelor doi-cinci. Acestea ajung la mână pe sub retinaculul flexorilor şi se inseră pe falangele distale ale ultimelor patru degete.

Tendoanele flexorului profund străpung tendoanele flexorului superficial din profunzime spre suprafaţă, pentru a ajunge la locurile de inserţie. Muşchiul este inervat în porţiunea medială de nervului ulnar, iar lateral de nervul interosos anterior, ramură a nervului median.

Ca urmare, lezarea nervului ulnar este urmată de diminuarea mişcării de flexiune a articulaţiilor interfalangiene ale ultimelor două degete..

Principala acţiune este de flexiune a articulaţiilor interfalagiene distale.

Muşchiul flexor lung al policelui

Are originea pe suprafaţa anterioară a diafizei radiale, inferior de linia anterioară oblică şi deasupra muşchiului pătrat pronator. Ca şi muşchiul precedent, se inseră şi pe membrana interosoasă adiacentă. (poate exista un mănunchi de fibre care pornesc separat de pe procesul coronoid). Tendonul muşchiului trece profund spre mână, pe sub retinaculul flexorilor şi se inseră pe falanga distală a policelui. Flectează ultima falangă şi apoi policele pe primul metacarpian.

Muşchiul pătrat pronator

Este un muşchi plat, patrulater care se inseră pe suprafeţele anterioare ale extremităţilor distale ale diafizelor radiusului şi ulnei, fiind cel mai profund muşchi din loja anterioară.

Este inervat de nervul interosos anterior şi joacă un rol important în pronaţia antebraţului şi mâinii.

Muşchiul brahioradial

Deşi nu face parte din grupul flexorilor, chiar dacă are o acţiune similară acestora, acest muşchi este inervat de nervul radial, asemănător muşchilor extensori; este situat pe faţa anterolaterală a antebraţului, fiind în raport cu vasele şi nervii antebrahiali anteriori. Muşchiul are originea pe creasta supracondiliană laterală a humerusului, descinde pe marginea laterală a antebraţului şi se inseră printr-un tendon plat pe baza apofizei stiloidiene a radiusului. Intervine în mişcările de pronaţie şi supinaţie.

Vasele compartimentului flexor

La nivelul extremităţii inferioare a fosei cubitale artera brahială se divide în arterele radială şi ulnară. (fig.61).

Artera radială

Este ramura de diviziune externă a arterei brahiale, fiind situată între muşchiul brahioradial, lateral şi muşchiul rotund pronator, apoi tendonul flexorului radial al carpului, medial.

Ramura superficială a nervului radial însoţeşte treimea mijlocie a arterei, pentru a se îndepărta de ea în treimea inferioară.

La nivelul regiunii carpiene anterioare artera trece posterior, pentru a ajunge pe suprafaţa dorsală a mâinii.

Ramurile arterei radiale sunt:- artera radială recurentă;- ramura palmară a carpului;

22

Page 23: Anatomia Membrelor

- ramura dorsală a carpului;- ramura superficială palmară;- ramuri musculare.Artera radială recurentă porneşte aproape de originea arterei radiale, iar traseul său va fi descris

împreună cu reţeaua arterială din jurul articulaţiei cotului. Ramurile mici, palmară şi dorsală ale carpului, se anastomozează cu ramurile analoage ale arterei ulnare la nivelul regiunii carpiene, formând reţelele anterioară şi posterioară carpiene.

Ramura palmară superficială apare înainte ca artera radială să treacă dorsal şi contribuie la formarea arcadei palmare superficiale, împreună cu terminaţia arterei ulnare.

Artera ulnară

Este ramura de diviziune internă a arterei brahiale, fiind situată mai profund la nivelul extremităţii superioare. Trece pe sub ambele capete de origine ale muşchiului pronator rotund, pe sub muşchii flexor radial al carpului şi palmar lung, pentru a ajunge pe partea medială a antebraţului, fiind acoperită de muşchiul flexor ulnar al carpului. Coborând pe antebraţ, devine superficială, poziţionându-se între tendonul flexorului ulnar al carpului, medial şi tendoanele flexorului superficial al degetelor, lateral. În regiunea carpiană anterioară, artera străbate retinaculul flexorilor pentru a ajunge în regiunea palmară.

Situându-se sub muşchiul pronator rotund, este încrucişată superficial de nervul median care trece printre capetele acestuia.

Artera ulnară este însoţită medial, în cele 2/3 inferioare ale antebraţului, de nervul ulnar.Ramurile arterei ulnare sunt:- artera ulnară recurentă anterioară;- artera ulnară recurentă posterioară;- artera interosoasă comună;- artera interosoasă anterioară;- artera interosoasă posterioară;- ramura palmară a carpului;- ramură dorsală a carpului;- ramuri musculare.Ramurile recurente sunt descrise împreună cu reţeaua arterială din jurul articulaţiei cotului. Ramurile

palmară şi dorsală ale carpului, împreună cu cele corespunzătoare din artera radială, formează arcadele palmare şi dorsale carpiene.

Artera interosoasă comună porneşte din apropierea originii arterei ulnare. Este o ramură scurtă, care se divide imediat după formare în arterele interosoase anterioară şi posterioară. Artera interosoasă posterioară trece spre compartimentul extensorilor deasupra membranei interosoase. Artera interosoasă anterioară coboară pe antebraţ pe suprafaţa anterioară a membranei interosoase. La nivelul marginii superioare a pronatorului pătrat perforează membrana interosoasă, trece dorsal pentru a se anastomoza cu artera interosoasă posterioară.

Ramurile colaterale şi recurente ale arterelor radială şi ulnară formează, prin anastomozare, o reţea arterială în jurul articulaţiei cotului. (fig.62).

Nervii compartimentului flexor

Nervii median şi ulnar străbat compartimentul flexor al antebraţului şi furnizează ramuri pentru toţi muşchii situaţi la acest nivel. Ramura superficială a nervului radial coboară pe o porţiune a acestui compartiment, fără a da însă ramuri.

Nervul median

În fosa cubitală se află medial de artera brahială. Ajunge la antebraţ printre cele două capete de origine ale pronatorului rotund, în acelaşi timp fiind încrucişat de artera ulnară situată profund de muşchi De aici, se plasează pe suprafaţa profundă a flexorului superficial al degetelor până aproape de regiunea carpiană, când

23

Page 24: Anatomia Membrelor

apare în spaţiul delimitat de tendoanele flexorului superficial al degetelor şi ale flexorul radial al carpului. Ramurile antebrahiale ale nervului median sunt:

- nervul interosos anterior;- ramurile musculare pentru muşchii flexori superficiali ai antebraţului, cu excepţia flexorului ulnar al

carpului;- ramură palmară cutanată, care emerge deasupra articulaţiei pumnului şi ajunge în regiunea palmară

pentru a inerva tegumentul eminenţei tenare şi regiunea centrală a palmei;- ramuri articulare pentru articulaţia cotului şi pentru articulaţia radioulnară proximală.Nervul interosos anterior însoţeşte artera interosoasă anterioară şi coboară pe suprafaţa anterioară

membranei interosoase, între flexorul lung al policelui şi flexorul profund al degetelor. El inervează flexorul lung al policelui, jumătatea laterală a flexorului profund al degetelor şi pronatorul pătrat. Se termină prin ramuri articulare pentru articulaţiile radioulnară distală, a pumnului şi articulaţiile carpului.

Nervul ulnar

Nervul ulnar ajunge în regiune antebrahială anterioară printre cele două capete de origine ale muşchiului flexor ulnar al carpului (fig.59), plasându-se între acest muşchi şi flexorul profund al degetelor situat mai profund. Este însoţit pe partea laterală de artera ulnară; în jumătatea inferioară a antebraţului ambele structuri devin superficiale, situându-se lateral de tendonul flexorului ulnar al carpului.

Ramurile antebrahiale ale nervului ulnar sunt:- ramurile musculare pentru flexorul ulnar al carpului şi jumătatea medială a flexorului profund al

degetelor;- ramură cutanată palmară, care porneşte de la nivelul antebraţului şi inervează tegumentul porţiunii

mediale a palmei;- ramură dorsală care trece medial, profund de flexorul ulnar al carpului, pentru a ajunge pe dosul

mâinii.

Nervul radial

Ajunge la antebraţ între muşchii brahioradial şi biceps brahial, imediat după aceea divizându-se într-o ramură superficială şi una profundă. Ramura profundă trece lateral înconjurând radiusul printre fibrele supinatorului şi ajunge în compartimentul extensorilor.

Ramura superficială coboară pe antebraţ profund de muşchiul brahioradial. La nivelul joncţiunii dintre treimea superioară şi cea mijlocie a antebraţului este însoţit medial de artera radială, dar în treimea inferioară se îndepărtează de arteră pentru a trece dorsal, pe sub brahioradial.

Ramura superficială a nervului radial nu furnizează ramuri musculare sau cutanate la nivelul antebraţului.(fig.55).

Oasele antebraţului

Înainte de a descrie muşchii extensori, trebuie examinate suprafeţele dorsale ale diafizelor ulnei şi radiusului.

Ulna şi radiusul (aspectul posterior)

Elementele situate pe feţele dorsale ale oaselor sunt: ( fig.63) - procesul olecranian la nivelul epifizei superioare a ulnei;- capul radiusului şi marginea posterioară a incizurii radiale a ulnei;- creasta supinatoare, care maschează tuberozitatea radială;- marginea subcutanată a ulnei, care descinde de la nivelul olecranului;- linia oblică posterioară a radiusului;- marginile interosoase ale ambelor oase şi membrana interosoasă;- procesul stilodian al radiusului;- tuberculul dorsal al radiusului;

24

Page 25: Anatomia Membrelor

- procesul stiloidian al ulnei;- suprafaţa laterală rotunjită a epifizei distale a ulnei, care se articulează cu incizura ulnară de pe

epifiza distală a radiusului;- epicondilii medial şi lateral şi creasta supracondiliană a humerusului, locuri de inserţie pentru

muşchii antebraţului.Ca şi în cazul flexorilor antebraţului, de pe humerus porneşte un grup superficial de muşchi extensori

(fig.64). Aceştia se inseră pe creasta supracondiliană laterală şi pe epicondilul lateral al humerusului:- muşchii brahioradial şi lungul extensor radial al carpului, pe creasta supracondiliană laterală a

humerusului;- originea comună a extensorilor pe suprafaţa anterioară a epicondilului lateral; - tricepsul brahial pe suprafaţa superioară a olecranului şi cea a muşchiului anconeu imediat dedesubt;- restul originii muşchiului supinator (anterior am văzut că porneşte de pe faţa ventrală a colului şi

corpului radial, deasupra liniei anterioare oblice);- inserţia aponevrozei comune a flexorului profund al degetelor, flexorului ulnar al carpului şi

extensorului ulnar al carpului de pe cele 2/3 superioare ale marginii subcutanate posterioare a ulnei;- suprafeţele posterioare ale diafizelor ulnei şi radiusului şi membrana interosoasă, locuri de origine

pentru abductorul lung al policelui, extensorul lung al policelui, extensorul scurt al policelui şi extensorul indicelui.

Muşchii extensori ai antebraţului - grupul superficial

Aceştia sunt:- muşchiul brahioradial;- muşchiul lung extensor radial al carpului; -muşchiul scurt extensor radial al carpului;- muşchiul extensor al degetelor;- muşchiul extensor al degetului mic;- muşchiul extensor ulnar al carpului. (fig.65).

Muşchiul brahioradial

A fost descris odată cu muşchii flexori. Porneşte de pe creasta supracondiliană laterală a humerusului şi se inseră pe baza procesului stiloidian al radiusului. Este inervat de nervul radial.

Muşchiul lung extensor radial al carpului

Există doi muşchi extensori radiali ai carpului. Cel lung are originea pe creasta supracondiliană laterală între brahioradial şi originea extensorului comun. Iniţial, este acoperit de brahioradial, dar la jumătatea antebraţului tendonul său devine vizibil pentru scurt timp pe marginea posterioară a brahioradialului. Muşchiul se va ascunde din nou sub muşchii abductor lung al policelui şi extensor scurt al policelui, care au un traiect spiralat în jurul radiusului pentru a ajunge la baza policelui. După ce traversează suprafaţa dorsală a epifizei radiale, tendonul său se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei metacarpianului doi.

Muşchiul este inervat de nervul radial, înainte ca acesta să se dividă. Rolul său este în mişcările de extensiune şi de abducţie a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul scurt extensor radial al carpului

Acest muşchi porneşte de pe originea comună a extensorilor, fiind acoperit de extensorul lung. De la nivelul jumătăţii antebraţului se continuă cu un tendon care se situează medial de cel al muşchiului lung extensor radial al carpului, împreună cu care traversează regiunea carpiană şi se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei metacarpianului trei.

Inserţia celor doi muşchi extensori radiali ai carpului se poate compara cu inserţia unică a flexorului radial al carpului, care se prinde distal pe suprafaţa palmară a metacarpienelor doi şi trei.

25

Page 26: Anatomia Membrelor

Inervaţia este asigurată de nervul interosos posterior, iar acţiunea este de extensiune şi abducţie a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul extensor al degetelor

Şi acest muşchi porneşte de la nivelul originii comune a extensorilor şi descinde latero-medial. Se divide în patru tendoane, care trec împreună peste regiunea carpiană posterioară şi apoi se separă pentru a se ataşa de suprafeţele dorsale ale falangelor mijlocii şi distale ale primelor patru degete.

Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi are rol în extensiunea falangelor mijlocii şi distale, dar şi a mâinii pe antebraţ.

Muşchiul extensor al degetului mic

Are origine comună cu a precedenţilor şi coboară pe suprafaţa dorsală a antebraţului, medial de extensorul degetelor. Tendonul său se divide după ce încrucişează articulaţia pumnului şi de aici, împreună cu un tendon al extensorului degetelor, se inseră pe ultimele două falange ale degetului mic.

Primeşte inervaţie de la nervul interosos posterior. Execută extensiunea degetului mic.

Muşchiul extensor ulnar al carpului

Prezintă două capete de origine, unul humeral de pe epicondilul lateral şi unul ulnar de pe treimea superioară a marginii posterioare a ulnei. Tendonul său se inseră pe tuberculul situat pe partea medială a bazei metacarpianului cinci.

Este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor şi adductor al mâinii.

Muşchii extensori ai antebraţului – grupul profund

Sunt situaţi sub muşchii superficiali (fig.66):- muşchiul supinator;- muşchiul abductor lung al policelui;- muşchiul extensor lung al policelui;- muşchiul extensor scurt al policelui;- muşchiul extensor al indexului.

Muşchiul supinator

Este format din fibre superficiale şi fibre profunde. Fibrele superficiale au originea pe epicondilul lateral al humerusului, pe ligamentul colateral radial al articulaţiei cotului şi pe ligamentul inelar al articulaţiei radioulnare proximale. Fibrele profunde pornesc de pe creasta supinatoare a ulnei şi trec posterior spre colul şi porţiunea superioară a diafizei radiusului. De la acest nivel fibrele înconjoară epifiza, colul şi porţiunea superioară a diafizei radiusului şi se inseră pe diafiza radiusului deasupra liniilor oblice anterioare şi posterioare. În interstiţiul dintre fibre trece nervul radial spre compartimentul extensor al antebraţului.

Acţiunea muşchiului este de supinaţie puternică a antebraţului şi mâinii şi este inervat de ramura profundă a nervului radial. (fig.67).

Muşchiul abductor lung al policelui

Acesta porneşte de pe suprafeţele posterioare ale ulnei şi radiusului şi de pe membrana interosoasă adiacentă, sub originea ulnară a anconeului şi cea radială a supinatorului.

Muşchiul descinde lateral, pentru ca la nivelul regiunii carpiene posterioare tendonul său să se plaseze între tendoanele muşchilor extensor al degetelor şi extensorilor radiali lung şi scurt ai carpului.

Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi acţionează ca abductor al policelui şi al mâinii.

26

Page 27: Anatomia Membrelor

Muşchiul extensor scurt al policelui

Are originea pe suprafaţa posterioară a radiusului şi a membranei interosoase, sub abductorul lung al policelui. Muşchiul însoţeşte abductorul lung al policelui de-a lungul antebraţului, pentru a se insera pe suprafaţa dorsală a bazei falangei proximale a policelui.

Este un extensor şi abductor al policelui şi este inervat de nervul interosos posterior.

Muşchiul extensor lung al policelui

Este situat medial şi inferior de precedentul şi porneşte de pe suprafaţa posterioară a ulnei şi a membranei interosoase. Muşchiul coboară pe suprafaţa dorsală a epifizei distale a radiusului. De aici, tendonul său trece lateral peste tendoanele celor doi extensori radiali pentru a ajunge pe suprafaţa dorsală a bazei falangei distale a policelui.

Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor al falangei distale a policelui şi un abductor al mâinii.

Când policele este în hiperextensie, la baza primului metacarpian apare o depresiune, denumită “tabachera anatomică”. Marginea sa laterală este formată de tendoanele abductorului lung al policelui şi extensorul scurt al policelui, iar marginea sa medială de tendonul extensorului lung al policelui. În profunzimea acestui spaţiu se poate palpa artera radială.

Muşchiul extensor al indexului

Acest muşchi porneşte de pe suprafaţa posterioară a ulnei şi a membranei interosoase, sub originea extensorului lung al policelui. Tendonul său se confundă cu cel al extensorului degetelor destinat indexului, împreună cu care se inseră pe faţa dorsală a indexului.

Muşchiul este inervat de nervul interosos posterior şi este un extensor al indexului.

Vascularizaţia muşchilor extensori ai antebraţului

În compartimentul extensorilor antebraţului nu ajung artere mari. Imediat după formarea sa în compartimentul flexorilor, artera ulnară emite un trunchi scurt, artera interosoasă comună, care la rândul său se divide în arterele interosoase anterioară şi posterioară, care inervează compartimentul extensorilor.

Artera interosoasă posterioară

De la originea sa din artera interosoasă comună, această arteră mică trece posterior, deasupra extremităţii superioare a membranei interosoase întinsă între ulnă şi radius. Apare între muşchii supinator şi abductorul lung al policelui şi coboară între extensorii superficiali şi cei profunzi pe care îi vascularizează.

Artera interosoasă anterioară

De-a lungul traseului său pe suprafaţa anterioară a membranei interosoase această arteră emite ramuri care perforează membrana pentru a vasculariza muşchii extensori. Pe marginea superioară a muşchiului pronator pătrat, ea străbate membrana interosoasă înspre posterior, pentru a se anastomoza cu artera interosoasă posterioară; se termină în reţeaua dorsală a carpului.

Nervii compartimentului extensor al antebraţului

Doi dintre extensorii antebraţului, brahioradialul şi extensorul lung radial al carpului sunt inervaţi de nervul radial, înainte ca acesta să se dividă în cele două ramuri - superficială şi profundă. Ramura profundă - nervul interosos posterior trece în compartimentul extensorilor antebraţului pentru a -i inerva.

Nervul interosos posterior

27

Page 28: Anatomia Membrelor

Ramura profundă a nervului radial trece lateral, ocolind radiusul între cele două fascicule de fibre ale muşchiului supinator (fig.67). Coborând între cele două planuri ale muşchilor extensori, traversează abductorul lung al policelui şi extensorului scurt al policelui, traversează membrana interosoasă şi se termina la nivelul articulaţiei radiocarpiană.

Emite o ramură musculară pentru scurtul extensor radial al carpului, înainte de a străbate muşchiul supinator. Restul muşchilor extensori sunt inervaţi de ramuri pe care emite imediat după ce a traversat muşchiul supinator. Nervul se termină sub forma unor fine ramuri articulare.

Principalele elemente anatomice ale antebraţului pot fi revăzute într-o secţiune orizontală efectuată în treimea medie a acestuia (fig.56).

ARTICULAŢIILE RADIOULNARE

Articulaţia radioulnară proximală

În această articulaţie, circumferinţa capului radiusului se roteşte în interiorul unui inel osteofibros, format de incizura radială a ulnei şi ligamentului inelar care completează acest inel. (fig.68)

Este o articulaţie sinovială, a cărei cavitate articulară se continuă cu cea a articulaţiei cotului. Mişcarea nu este limitată doar la nivelul cotului, deoarece faţa articulară concavă superioară a radiusului se articulează cu capitulul humeral printr-o articulaţie multiaxială sferică.

Muşchii biceps brahial şi supinator au o acţiunea supinatoare asupra acestei articulaţii.(fig.69). Rotaţia radiusului în direcţie opusă (pronaţia) se produce cu ajutorul muşchilor pronatori - rotund şi pătrat.

Sindesmoza radioulnară

Diafizele radiusului şi ulnei sunt unite prin membrana interosoasă, ale cărei fibre coboară oblic de pe radius spre ulnă şi printr-o coardă oblică. Membrana interosoasă este laxă în pronaţie şi supinaţie şi devine tensionată în poziţiile intermediare.

Articulaţia radioulnară distală

În această articulaţie, circumferinţa capului ulnei se articulează cu incizura ulnară a radiusului, între cele două suprafeţe articulare interpunându-se un disc articular de formă triunghiulară, care se mişcă împreună cu radiusul.(fig.70). Articulaţiile proximală şi distală sunt oarecum similare, în ambele ulna rămânând fixă. Deci, în articulaţia radioulnară distală, epifiza distală a radiusului se roteşte în jurul capului ulnei. ( fig.71).

Axa de rotire a radiusului în această articulaţie uneşte capul radiusului, superior cu capul ulnei, inferior. (fig.72 A şi B).

Muşchii pronator rotund şi pronator pătrat rotesc diafiza radială peste cea ulnară în pronaţie, iar muşchii biceps şi supinator readuc radiusul în supinaţie.

MÂNA

Scheletul mâinii

Este format din oasele carpiene, metacarpiene şi falange. (fig.73). Oasele carpiene sunt în număr de opt, fiind dispuse pe două rânduri, patru proximale şi patru distale. În rândul proximal se identifică, pornind dinspre medial spre lateral, scafoidul, semilunarul şi piramidalul. Osul pisiform, inclus în rândul proximal, este în realitate un os sesamoid situat în tendonul muşchiului flexor ulnar al carpului şi se articulează cu osul piramidal pe a cărui faţă palmară se află. Scafoidul şi semilunarul se articulează cu radiusul, însă piramidalul este separat de ulnă printr-un spaţiu ocupat de un disc articular. Scafoidul prezintă pe faţa palmară o proeminenţă rugoasă tuberculul scafoidului.

Rândul distal este format din patru oase dispuse medio-lateral astfel: osul trapez, care se articulează cu policele, osul trapezoid, osul capitat (cel mai mare os carpian) şi osul hamat. Trapezul se caracterizează printr-un tubercul pe suprafaţa sa palmară, iar hamatul printr-o apofiză recurbată de forma unui cârlig.

28

Page 29: Anatomia Membrelor

Extremităţile distale ale oaselor carpiene se articulează cele cinci oase metacarpiene. Ultimele patru metacarpiene sunt asemănătoare, fiecare are câte o extremitate distală rotunjită - capul, o diafiză şi o extremitate proximală lată şi neregulată – baza, prin care se deosebesc între ele.

Primul metacarpian este mai scurt şi mai voluminos, capătul său distal este de asemenea rotunjit, însă baza sa prezintă o suprafaţă concav-convexă prin care se articulează cu trapezul.

Oasele sesamoide sunt mici, lentiforme, cuprinse în tendoane sau ligamente. Există două asemenea oase localizate la nivelul primei articulaţii metacarpofalangiene şi două situate în dreptul articulaţiilor metacarpofalangiane doi şi cinci.

Fiecare deget are trei falange, cu excepţia policelui, care are două. Falanga proximală a policelui şi falangele proximale şi intermediare ale celorlalte degete au aspect asemănător, terminându-se prin câte o trohlee. Spre deosebire de acestea, extremitatea distală a falangei distale este lăţită şi rugoasă, corespunde unghiei şi se numeşte tubercul. Corpul falangelor este scurt, prismatic triunghiular, una dintre feţe fiind palmară. Baza falangelor prezintă o cavitate articulară concavă, cea proximală destinată capului metacarpienelor, cele mijlocii şi distale pentru trohleea falangelor.

La naştere nu există centrii de osificare la nivelul masivului carpian. Centrii de osificare pentru capitat şi hamat apar după 2-3 luni, iar cei pentru trapez, trapezoid, semilunar, scafoid şi piramidal apar între 3 şi 5 ani. Osul pisiform este ultimul os care se osifică, în jurul vârstei de 12 ani. Centrii primari de osificare pentru diafizele metacarpiene apar în săptămâna a19-a de viaţă intrauterină. Centrii secundari pentru capetele metacarpienelor apar în jurul vârstei de 1-2 ani. Primul metacarpian prezintă un centru secundar de osificare la nivelul bazei şi nu a capului său. Centrii de osificare ai diafizelor falangelor apar în viaţa intrauterină între săptămânile 8-12, iar cei secundari apar la nivelul bazelor între 2 şi 4 ani şi fuzionează cu cei de la nivelul diafizelor în jurul vârstei de 18 ani.

Articulaţia radiocarpiană

Această articulaţie este sinovială şi leagă antebraţul de mână. Denumirea de articulaţie radiocarpiană sugerează faptul că ulna nu ia parte direct la constituirea acestei articulaţii.

Suprafaţa articulară proximală este formată de faţa inferioară a extremităţii distale a radiusului şi de un disc articular fibrocartilaginos, triunghiular, care se întinde de pe faţa medială a suprafeţei articulare a radiusului până la o incizură aflată pe baza procesului stiloidian ulnar.(fig.74).

Suprafaţa articulară distală este formată de oasele scafoid, semilunar şi piramidal (fig.70). Suprafeţele articulare proximale ale acestora formează o suprafaţă convexă care pătrunde în concavitatea formată de radius şi discul articular.

Capsula articulaţiei este tapetată de membrană sinovială, iar cavitatea sinovială în mod normal nu comunică cu articulaţia radioulnară distală sau cu articulaţiile intercapiene. Capsula articulară este fortificată de ligamentele colaterale ulnar şi radial şi de ligamentele radiocarpiene palmar şi dorsal. Ligamentul colateral ulnar se întinde între procesul stiloidian ulnar la oasele piramidal şi pisiform, iar ligamentul colateral radial între procesul stiloidian radial şi osul scafoid.

Ligamentele radiocarpiene unesc suprafeţele palmară şi dorsală ale extremităţii inferioare a radiusului cu primul rând de oase carpiene. Fibrele ambelor ligamente au o direcţie oblică în jos şi medial. De reţinut că nu există ligamente majore care să ataşeze ulna de suprafaţa palmară a carpului; prin urmare, radiusul şi mâna au posibilitatea să se mişte contra ulnei, în supinaţie şi pronaţie, ca o unitate

Mişcările articulaţiei radiocarpiene sunt inseparabile funcţional de cele care se produc între primul şi al doilea rând de oase carpiene - articulaţia mediocarpiană.

Articulaţia mediocarpiană

Fiecare os carpian se articulează cu oasele carpiene adiacente, prin articulaţii sinoviale, în care se produc mişcări fine.

O articulaţie distinctă se găseşte între oasele scafoid, semilunar şi piramidal situate proximal şi oasele trapez, trapezoid, capitat şi hamat situate distal, la acest nivel putându-se produce o mişcare mai amplă.

Mişcările de la nivelul articulaţiei radiocarpiană şi mediocarpiană

29

Page 30: Anatomia Membrelor

Mişcările de la acest nivel sunt flexiunea, extensiunea, abducţia, adducţia şi o combinaţie a acestora, circumducţia. Aceste mişcări sunt efectuate, în principal, la nivelul articulaţiilor radiocarpiană şi mediocarpiană, la care se adaugă mişcările mici de la nivelul articulaţiilor intercarpiene.

- flexiunea este mai amplă în articulaţia mediocarpiană, decât în articulaţia radiocarpiană;- extensiunea este mai amplă în articulaţia radiocarpiană;- adducţia se efectuează cu precădere în articulaţia radiocarpiană;- abducţia, care este mai limitată decât adducţia, se produce aproape în totalitate în articulaţia

mediocarpiană.

Articulaţiile carpo-metacarpiene

Cele patru articulaţii dintre carpiene şi metacarpiene sunt articulaţii sinoviale neregulate, în care se produc mişcări de foarte mică amplitudine.

Articulaţia carpometacarpiană dintre trapez şi primul metacarpian este o articulaţie selară sau multiaxială sinovială. Suprafeţele reciproce concavo-convexe ale acestei articulaţii permit mişcarea de opoziţie a policelui faţă de celelalte degete, în timpul mişcărilor de precizie sau grosiere. Această mişcare de opoziţie va fi descrisă mai jos, odată cu muşchii mici ai policelui.

Articulaţiile metacarpofalangiene

Acestea sunt articulaţii sinoviale cotilice. Suprafaţa articulară uşor concavă a falangei proximale se articulează cu suprafaţa convexă a capului metacarpianului, parţial divizat în doi condili pe faţa palmară.

Fiecare articulaţie este înconjurată de o capsulă fibroasă întărită anterior de un ligament palmar şi lateral de două ligamente colaterale. Dorsal, rolul de ligamente îl joacă tendoanele extensorilor.

Ligamentele palmare, fibrocartilaginoase, sunt ataşate puternic de falange şi mai lax de metacarpiene. Între ligamentele palmare ale celor patru degete laterale se află ligamentul transversal profund, care le leagă puternic. Nu există un ligament similar care să lege policele de index. (fig.75). Ligamentele palmare limitează extensiunea articulaţiei.

Mişcările de la nivelul articulaţiilor metacarpofalangiene sunt flexiunea, executată de flexorii lung şi scurt ai degetelor şi de muşchii interosoşi şi lombricali, extensiunea produsă de extensorii lungi ai degetelor, abducţia şi adducţia produse de muşchii interosoşi.

Atunci când degetele sunt flectate individual apare o uşoară mişcare de rotaţie pasivă.

Articulaţiile interfalangiene

Sunt foarte asemănătoare structural cu cele metacarpofalangiene, însă permit doar mişcările de flexiune şi extensiune, fiind articulaţii uniaxiale. Fiecare are câte un ligament palmar şi două ligamente colaterale.

Flexiunea este produsă de flexorii lungi ai degetelor şi policelui. Extensiunea este produsă de extensorul degetelor şi extensorul lung al policelui, iar atunci când se combină cu flexiunea din articulaţiile metacarpofalagiene (care exclude extensorii lungi), este produsă de muşchii interosoşi şi lombricali.

SUPRAFAŢA DORSALĂ A MÎINII

Tegumentul de pe partea dorsală a mâinii este subţire spre deosebire de cel de pe faţa palmară şi nu este ancorat de fascia profundă subjacentă şi prin aceasta se edemaţiază uşor. (edemul feţei dorsale constituie un semn de infecţie profunde palmară).

Sub tegument există o reţea venoasă bogată, care reprezintă originea venelor cefalică şi bazilică. Profund faţă de vene se află tendoanele extensorilor, mai bine evidenţiate când mâna şi degetele sunt în extensie.

Cu excepţia muşchilor interosoşi dorsali, care vor fi descrişi odată cu suprafaţa palmară a mâinii, nu există alţi muşchi intrinseci ai dosului mâinii, toate tendoanele din această regiune aparţinând muşchilor extensori ai antebraţului. La trecerea peste articulaţiile carpiene, toate aceste tendoane sunt învelite de teci

30

Page 31: Anatomia Membrelor

sinoviale şi ataşate de planul osos profund prin retinaculul extensorilor. (fig.76). Traiectul acestor tendoane este următorul:

- abductorul lung al policelui şi extensorul scurt al policelui trec printr-o incizură de pe marginea laterală a extremităţii inferioare a feţei dorsale a radiusului. Coborând peste masivul carpian, cei doi muşchi formează marginea laterală a tabacherei anatomice. Abductorul policelui se inseră pe dosul bazei primului metacarpian.

- lungul şi scurtul extensor radial al carpului sunt ataşaţi de suprafeţele dorsale ale bazelor metacarpienelor 2 şi 3.

- extensorul lung al policelui este separat de muşchii precedenţi printr-un tubercul palpabil la nivelul extremităţii distale a radiusului. Muşchiul se roteşte lateral peste lungul şi scurtul extensor radial ai carpului pentru a forma marginea medială a tabacherei anatomice.

- extensorul degetelor şi extensorul indexului sunt înveliţi de aceeaşi teacă sinovială.- extensorul degetului mic trece peste articulaţia radioulnară distală învelit într-o teacă sinovială

proprie.- extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei şi se inseră pe partea medială a bazei

metacarpianului cinci.

Retinaculul extensorilor

Este o bandă fibroasă puternică întinsă oblic dinspre supero-lateral spre infero-medial, între marginea laterală a radiusului şi două dintre carpienele proximale - piramidalul şi pisiformul.(fig.76).

Tendoanele extensorilor lungi la nivelul mâinii

Inserţia distală a tendoanelor extensorilor degetelor a fost deja menţionată, revenim însă la o detaliere a anumitor aspecte. Poziţia acestora pe suprafaţa dorsală a mâinii favorizează extensiunea falangelor, a degetelor pe mână şi a mâinii pe antebraţ.

Tendonul extensorului lung al policelui se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei falangei distale a policelui, în jurul căreia este însoţit şi de tendoanele abductorului scurt al policelui, lateral şi al adductorul policelui, medial. Acest muşchi extinde policele şi mâna.

Tendonul extensorului scurt al policelui este ataşat de dosul bazei falangei proximale a policelui şi este extensor al policelui.

Muşchiul extensor al degetelor are câte un tendon pentru fiecare dintre degetele doi - cinci. Deasupra fiecărei articulaţii metacarpofalangiene tendoanele formează expansiunile digitale dorsale. Acestea au formă triunghiulară cu baza proximală şi vârful distal. Expansiunile digitale dorsale ale indexului şi degetului mic sunt unite cu tendoanele extensorilor indexului şi auricularului. Pe părţile laterale ale acestor expansiuni se ataşează muşchii lombricali şi interosoşi. Expansiunea se îngustează înspre falanga proximală şi devine parţial separată în trei bandelete. Bandeleta centrală se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei falangei mijlocii, iar cele laterale se unesc deasupra corpului falangei mijlocii şi se inseră pe suprafaţa dorsală a bazei falangei distale. (fig.77).

Vascularizaţia feţei dorsale a mâinii

Artera radială (descrisă detaliat la regiunea palmară) apare pe o scurtă distanţă pe dosul mâinii. Ramura dorsală a carpului împreună cu ramura dorsală carpiană a arterei ulnare formează o arcadă arterială pe faţa dorsală a regiunii carpiene, de la nivelul căreia pleacă arterele metacarpiene dorsale. Acestea, la rândul lor dau arterele digitale dorsale pentru marginile degetelor, cu excepţia policelui şi a marginii laterale a indexului. Aceste două teritorii sunt vascularizate de artere care pornesc direct din artera radială, înainte ca aceasta să revină pe faţa palmară a mâinii.(fig.78). La formarea arcadei carpiene dorsale contribuie şi artera interosoasă anterioară, care a străbătut membrana interosoasă, dar şi ramurile perforante ale arterelor metacarpiene palmare, care se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale. Arcada dorsală şi ramurile sale sunt dispuse profund faţă de tendoanele muşchilor extensori.

Inervaţia feţei dorsale a mâinii

31

Page 32: Anatomia Membrelor

Pe faţa dorsală a mâinii nu există muşchi intrinseci, iar ramurile locale ale nervilor radial şi ulnar inervează tegumentul feţei dorsale a mâinii şi degetelor.

Ramura superficială a nervului radial părăseşte treimea inferioară a antebraţului pe sub tendonul muşchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul mâinii unde se divide în nervii digitali dorsali ai policelui, indexului, mediusului şi jumătăţii laterale a inelarului.

Într-o manieră asemănătoare, ramura dorsală a nervului ulnar trece pe partea internă a dosului mâinii, unde prin nervii digitali dorsali inervează jumătatea medială a inelarului şi degetul mic.

- nervul radial inervează tegumentul jumătăţii laterale a dosului mâinii, precum şi marginile adiacente ale primelor şapte degete la nivelul falangelor proximale şi medii;

- nervul ulnar inervează tegumentul jumătăţii mediale a mâinii, precum şi marginile adiacente ale ultimelor trei degete în totalitate;

- nervul median inervează marginile adiacente ale primelor şapte degete la nivelul falangei distale. (fig.79).

REGIUNEA PALMARĂ

Sub tegumentul gros al palmei se găseşte fascia superficială, care este divizată de septuri fibroase ce ancorează tegumentul de fascia profundă subjacentă. În regiunea centrală a palmei fascia profundă se continuă cu aponevroza palmară care este o lamă de ţesut fibros.

Aponevroza palmară

Această aponevroză fibroasă puternică este ilustrată în fig.80; ea acoperă regiunea palmară între eminenţele tenară şi hipotenară. Proximal, se continuă cu retinaculul flexorilor şi cu tendonul muşchiului palmar lung. Distal, se divide în patru benzi unite între ele prin ligamentul metacarpian transvers superficial. Cele patru benzi se divid la baza fiecărui deget. Fiecare diviziune abordează laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroasă a flexorilor, cu capsula articulaţiei metacarpofalangiene şi cu falanga proximală. Palmarul lung şi aponevroza palmară reprezintă probabil vestigii ale unui flexor lung al falangelor proximale.

Fascia profundă situată deasupra eminenţelor tenară şi hipotenară se continuă cu aponevroza palmară, însă este mult mai subţire.

Retinaculul flexorilor

Este o bandă fibroasă puternică dispusă transversal între pisiform şi cârligul osului hamat, medial şi tuberculul scafoidului şi creasta trapezului, lateral. În acest fel, transformă şanţul carpian într-un tunel carpian osteofibros prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafaţa profundă a retinaculului pleacă spre profunzime o lamă fibroasă care se fixează pe faţa palmară a scafoidului şi trapezului, divizând canalul carpian în două tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor şi nervul median.(fig.81)

Muşchii scurţi ai policelui şi auricularului pornesc de pe suprafaţa superficială a retinaculului şi de pe oasele carpiene adiacente. Aceşti muşchi formează eminenţele tenară şi hipotenară.

Eminenţa tenară

Această regiune proeminentă este situată lateral, între articulaţia radiocarpiană şi baza policelui şi este formată din muşchii policelui: abductor scurt, flexor scurt, opozant şi adductor. Înainte de a descrie aceşti muşchi şi mişcările pe care le execută, este important de stabilit relaţia policelui cu celelalte patru degete. Flexiunea policelui şi a primului metacarpian îl aduce pe acesta deasupra suprafeţei palmare, în opoziţie cu celelalte degete – mişcarea de opoziţie a policelui. În extensiune, policele este readus în planul celorlalte degete – mişcarea de repoziţie. (fig.82). Prin adducţie policele este apropiat de palmă, iar în abducţie el este îndepărtat de palmă.(fig.83). Muşchii eminenţei tenare sunt reprezentaţi în fig.84.

32

Page 33: Anatomia Membrelor

Muşchiul abductor scurt al policelui are originea pe retinaculul flexorilor şi este cel mai superficial dintre muşchi. Distal, el se inseră pe marginea laterală a bazei falangei proximale a policelui şi pe tendonul flexorului lung al policelui. Acest muşchi îndepărtează policele de palmă.

Muşchiul flexor scurt al policelui porneşte, de asemenea, de pe retinacul. El este situat medial şi parţial acoperit de abductor. Se inseră pe marginea laterală a bazei falangei proximale printr-un tendon ce conţine un mic os sesamoid. Contracţia acestui muşchi flectează falanga proximală şi primul os metacarpian. De asemenea, contribuie la rotaţia metacarpianului în articulaţia carpometacarpiană.

Muşchiul opozant al policelui este situat profund faţă de abductorul scurt al policelui şi porneşte de pe trapez şi retinacul şi se ataşează de suprafeţele laterală şi palmară ale primului metacarpian. Când se contractă, flectează şi roteşte medial primul metacarpian, aducându-l deasupra palmei, în opoziţie cu celelalte degete. Aceasta mişcare este posibilă prin rotaţia primei articulaţii metacarpofalangiene produsă de flexorul scurt al policelui, esenţială pentru mişcarea de opoziţie prin care policele este plasat contra celorlalte degete.

Fiecare muşchi al eminenţei tenare este inervat de ramuri musculare ale nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci când există), poate fi inervat de ramura profundă a nervului ulnar.

Deşi nu este strict un muşchi tenar, muşchiul adductor al policelui trebuie descris aici. Capul oblic porneşte de pe osul capitat şi de pe baza metacarpianului adiacent, iar capul transversal de pe suprafaţa palmară a diafizei celui de-al treilea metacarpian. Aceste două capete converg pe marginea medială a bazei falangei proximale a policelui. Muşchiul apropie policele de palmă şi este inervat de ramura profundă a nervului ulnar.

Eminenţa hipotenară

Regiunea este situată medial, între articulaţia radiocarpiană şi baza degetului mic şi este mai puţin proeminentă decât eminenţa tenară. Ea este formată din patru muşchi hipotenari (fig.81).

Muşchiul palmar scurt este situat în subcutisul regiunii şi se inseră pe aponevroza palmară şi pe tegument. Acţiunea sa constă în plierea tegumentului eminenţei hipotenare.

Muşchiul abductor al degetului mic porneşte de pe retinaculul flexorilor şi de pe pisiform şi se inseră pe marginea medială a bazei falangei proximale a degetului cinci. El este abductor al degetului cinci, îndepărtându-l de degetul patru.

Muşchiul flexor scurt al degetului mic porneşte de pe retinaculul flexorilor şi de pe cârligul osului hamat. Se inseră pe falanga proximală a degetului mic, împreună cu abductorul şi flectează a cincia articulaţie metacarpofalangiană.

Muşchiul opozant al degetului mic este situat sub ceilalţi muşchi. Are origine comună cu muşchiul precedent şi se inseră pe marginea internă a metacarpianului cinci. Muşchiul asigură mişcarea de opoziţie a degetelui mic.

Toţi muşchii hipotenari sunt inervaţi de ramura profundă a nervului ulnar.Fig.85 ilustrează, într-o secţiune transversală, toate structurile anatomice care trec din regiunile

antebrahiale în regiunile mâinii. Secţiunea este realizată la nivelul articulaţiei radioulnare distale şi a muşchiului pătrat pronator.

Pe suprafaţa anterioară a muşchiului pronator pătrat se găsesc tendoanele flexorului profund al degetelor, iar lateral tendonul flexorului lung al policelui.

Superficial faţă de aceste tendoane se găsesc tendoanele flexorului superficial al degetelor. Tendoanele flexorului profund şi superficial al degetelor sunt înconjurate de o teacă sinovială comună, în timp ce tendonul flexorului lung al policelui are propria sa teacă.

Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acoperă nervul ulnar, artera ulnară şi ramura dorsală a nervului ulnar, care ajunge pe marginea sa medială.

Tendonul muşchiului palmar lung este situat pe linia mediană împreună cu tendonul şi teaca sinovială a muşchiului flexor radial al carpului. Între tendoanele celor doi muşchi se află nervul median, împreună cu ramura palmară superficială a sa.

Între tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi radius se află artera radială, ale cărei pulsaţii se pot percepe la acest nivel.

33

Page 34: Anatomia Membrelor

Ramurile palmare superficiale ale nervilor median şi ulnar se găsesc superficial faţă de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului cutanat lateral al antebraţului pătrund lateral în regiunea palmară.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelului mâinii

Dintre muşchii flexori ai antebraţului doar muşchiul palmar lung fuzionează cu retinaculul flexorilor şi se continuă cu aponevroza palmară. Comportamentul celorlalţi muşchi îl descriem mai jos.

Flexorul ulnar al carpului

Tendonul acestui muşchi poate fi urmărit de la nivelul pisiformului, pe marginea medială a retinaculului flexorilor. De aici, trimite o expansiune spre osul hamat (ligamentul pisohomat), iar tendonul său continuă spre baza metacarpianului cinci. Chiar dacă extensia acestui tendon formează ligamentul pisometacarpian, ea corespunde inserţiei metacarpiene a celorlaltor muşchi flexori şi extensori ai carpului.

Flexorul radial al carpului

Tendonul flexorului radial al carpului trece pe sub porţiunea cea mai laterală a retinaculului flexorilor, prin tunelul carpian descris anterior. El se inseră pe suprafaţa palmară a bazei metacarpianului doi şi trimite o expansiune spre baza celui de-al treilea metacarpian. În acest fel, echilibrează inserţiile metacarpiene ale lungului şi scurtului extensor radial al carpului.

Flexorul superficial şi flexorul profund al degetelor

Cele opt tendoane ale acestor muşchi trec pe sub retinaculul flexorilor. Dacă tendoanele profunde sunt situate în acelaşi plan, tendoanele superficiale ale degetelor mijlociu şi inelar sunt mai superficiale decât cele ale indexului şi degetului mic.

Flexorul lung al policelui

Tendonul său trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral de tendoanele flexorilor degetelor. De aici merge între muşchii opozant şi adductor ai policelui, pentru a se insera pe suprafaţa palmară a bazei falangei distale.

Tecile sinoviale ale muşchilor flexori

Fiecare tendon care trece pe sub retinaculul flexorilor este învelit de o teacă sinovială (fig.81). Tecile care înconjoară tendoanele flexorului radial al carpului şi flexorului lung al policelui sunt complete, în timp ce cele ale tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete lateral. (fig.86).

Tecile flexorului radial al carpului şi flexorului lung al policelui merg până la extremitatea distală a muşchilor. Teaca care înveleşte tendoanele flexorilor degetelor se termină la nivel palmar, ce excepţia celei destinate tendonului degetului mic, care continuă spre falanga distală. Degetele doi, trei şi patru prezintă teci sinoviale proprii.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelul degetelor

Doar tendonul muşchiului flexor lung al policelui merge până la falanga distală a acestuia. Tendoanele muşchiului flexor superficial al degetelor se divid la nivelul falangei proximale în două bandelete (tendon perforat), pentru a permite tendonului muşchiului flexor profund al degetelor să treacă dinspre profunzime spre superficial (tendon perforant). Cele două bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei mijlocii a degetelor doi-cinci. Tendoanele muşchiului flexor profund al degetelor trec prin orificiile mai sus menţionate şi se inseră pe baza falangei distale a degetelor doi-cinci. (fig.87). Fiecare pereche de tendoane este înconjurată de o teacă sinovială. Între faţa dorsală a tendoanelor şi tecile sinoviale se găseşte o

34

Page 35: Anatomia Membrelor

membrană sinovială numită vinculă. Vincula scurtă se situează în vecinătatea inserţiei tendonului, în timp ce vincula lungă se plasează spre extremitatea proximală a degetelor.(fig.88).

Tecile fibroase ale degetelor

Am menţionat importanţa retinaculului flexorilor în prevenirea îndepărtării tendoanelor flexorilor faţă de articulaţia radiocarpiană. O funcţie similară o îndeplineşte teaca fibroasă la nivelul policelui şi a celorlalte degete. Tecile fibroase se inseră pe marginile falangelor şi se arcuiesc deasupra tendoanelor flexorilor, formând împreună cu falangele tunele osteofibroase. Tunelele aderă puternic de falange, dar sunt mult mai subţiri la nivelul articulaţiilor, unde fibrele lor au o dispoziţie încrucişată. (fig.89).

Muşchii lombricali

Există patru muşchi lombricali asociaţi tendoanelor muşchiului flexor profund al degetelor. Primii doi au originea la nivelul marginii laterale a tendoanelor indexului şi mediusului, iar ultimii doi pe marginile adiacente ale mediusului şi inelarului şi ale inelarului şi degetului mic. Inserţia acestor muşchi se face prin intermediul tendoanelor muşchiului extensor al degetelor, pe marginea laterală a falangei proximale a degetelor doi-cinci.( fig.90).

Rolul lombricalilor este în flexiunea articulaţiei matacarpofalangiene şi în extensiunea articulaţiilor interfalangiene.

Primii doi lombricali sunt inervaţi de nervul median, iar ceilalţi doi de ramura profundă a nervului ulnar.

Muşchii interosoşi

Între oasele metacarpiene există trei muşchi interosoşi palmari şi patru muşchi interosoşi dorsali.Interosoşii palmari:- primul are originea pe marginea medială a metacarpianului doi şi inserţia pe marginea medială a

falangei proximale a degetului doi.- al doilea are originea pe marginea laterală a metacarpianului patru şi inserţia pe marginea laterală a

falangei proximale a inelarului.- al treilea are originea pe marginea laterală a metacarpianului cinci şi inserţia pe marginea laterală a

falangei proximale a degetului mic.Interosoşii dorsali:- primul porneşte de pe marginile adiacente ale metacarpienelor unu şi doi, iar inserţia se face pe

marginea laterală a falangei proximale a indexului.- al doilea se inseră pe feţele adiacente ale metacarpienelor doi şi trei şi se inseră pe marginea laterală a

falangei proximale a mediusului.- al treilea are originea pe marginile adiacente ale metacarpienelor trei şi patru şi se inseră pe marginea

medială a falangei proximale a mediusului.- al patrulea interosos dorsal se inseră pe marginile adiacente ale metacarpienelor patru şi cinci,

inserţia făcându-se pe marginea medială a inelarului. Aceşti muşchi au rol de flexori ai articulaţiilor metacarpofalangiene şi extensori ai articulaţiilor

interfalangiene. În plus, interosoşii palmari sunt adductori ai degetelor faţă de o linie imaginară care traversează centrul degetului mijlociu, iar interosoşii dorsali sunt abductori ai indexului, inelarului şi degetului mic faţă de medius. (fig.91).

Mişcarea de abducţie a policelui şi degetului mic este realizată de abductorul scurt al policelui şi de abductorul degetului mic, în timp ce adducţia policelui este datorată muşchiului adductor al policelui.

Toţi muşchii interosoşi sunt inervaţi de ramura profundă a nervului ulnar.

Inervaţia mâinii

Nervul median

35

Page 36: Anatomia Membrelor

Nervul median apare pe sub suprafaţa profundă a flexorului superficial al degetelor la nivelul articulaţiilor mâinii, iar apoi coboară între tendonul acestui muşchi şi tendonul flexorului radial al carpului.( fig.92). De aici, el trece profund faţă de retinaculul flexorilor prin tunelul carpian medial, unde se situează superficial faţă de tendoanele flexorilor degetelor.

Compresiunile nervului la acest nivel determină “sindromul de tunel carpian”, în care apar modificări senzitive şi motorii în regiunea deservită de nerv.

De la nivelul retinaculului flexorilor nervul se divide în mai multe ramuri. Cea mai laterală este o ramură musculară importantă, care merge lateral şi proximal spre eminenţa tenară, unde inervează flexorul scurt al policelui, abductorul scurt al policelui şi opozantul policelui. În continuare emite trei nervi digitali palmari comuni. La nivelul degetelor aceştia furnizează şapte nervi digitali palmari proprii. Primul nerv emite trei ramuri destinate celor două laturi ale policelui şi marginii laterale a indexului, al doilea dă ramuri pentru marginile adiacente ale indexului şi mediusului, iar al treilea marginilor vecine ale radiusului şi inelarului.

Nervii digitali palmari proprii, nervi senzitivi, inervează suprafaţa palmară a primelor şapte margini de degete, iar pe faţa dorsală tegumentul falangei terminale a aceloraşi margini.

Nervul ulnar

Nervul ulnar traversează retinaculul flexorilor, situându-se lateral de osul pisiform. Inferior retinaculului nervul se divide în ramurile sale terminale. (fig.92).

- ramura cutanată palmară este destinată tegumentului hipotenarului;- ramura palmară se împarte într-o ramură superficială şi una profundă. Ramura superficială furnizează

un nerv digital palmar comun, care emite trei nervi digitali palmari proprii pentru faţa palmară a ultimelor trei margini de degete. De asemenea, inervează şi tegumentul feţei dorsale a falangei distale a acestor margini. Ramura profundă a nervului ulnar este un alt nerv motor important al mâinii. Împreună cu ramura profundă a nervului ulnar, el trece spre muşchii eminenţei hipotenare pe care îi inervează. Apoi, merge lateral, traversând palma pe sub tendoanele muşchilor flexori şi inervează cei doi muşchi lombricali mediali, muşchii interosoşi, ambele capete ale muşchiului adductor al policelui şi în final emite o ramură spre muşchiul flexor scurt al policelui. (fig.93).

În concluzie, inervaţia palmei se realizează în felul următor:- o regiune relativ constantă situată la nivelul eminenţei tenare este inervată de ramura superficială a

nervului radial;- palma este inervată de ramurile palmare ale nervilor median şi ulnar emise deasupra articulaţiei

radiocarpiene;- nervii digitopalmari sunt ramuri terminale ale nervilor median şi ulnar la nivelul mâinii;- delimitarea regiunilor inervate de nervul median, respectiv nervul ulnar se face printr-o linie

imaginară care trece prin mijlocul inelarului;- nervul cutanat lateral al antebraţului poate contribui substanţial la inervarea palmei.

Inervaţia dosului mâinii se realizează astfel:- delimitarea regiunilor inervate de ramura dorsală şi cea superficială a nervului radial se face tot

printr-o linie imaginară care traversează inelarul. Ramura dorsală a nervului ulnar poate inerva feţele adiacente ale inelarului şi mediusului;

- patul unghial şi tegumentul falangei distale a tuturor degetelor sunt inervate de ramuri ale nervilor digitopalmari.

Vascularizaţia mâinii

Artera radială

La nivelul articulaţiei radiocarpiene, artera radială se găseşte între tendonul muşchiului flexor radial al carpului şi marginea anterioară a radiusului. Artera nu ajunge direct în regiunea palmară, ci ocoleşte lateral masivul carpian plasându-se între tendoanele abductorului lung al policelui şi extensorului scurt al

36

Page 37: Anatomia Membrelor

policelui, lateral şi extensorului lung al policelui, medial şi deasupra scafoidului şi trapezului, spre tabachera anatomică; de aici, ajunge pe faţa dorsală a mâinii în spaţiul dintre primele două oase metacarpiene, traversează printre capetele primului muşchi interosos dorsal pentru a ajunge în regiunea palmară. Iniţial merge profund spre capul oblic al adductorului policelui, apoi trece între acesta şi capul transvers, traversează palma profund de tendoanele flexorilor şi se anastomozează cu ramura palmară profundă a arterei ulnare pentru a forma arcada palmară profundă.

De-a lungul traseului său artera radială dă numeroase ramuri (fig.94).- arteră carpiană palmară se anastomozează cu o ramură similară a arterei ulnare pe suprafaţa palmară

a carpului şi formează reţeaua palmară a carpului;- ramura palmară superficială este emisă înainte de a ajunge pe dosul mâinii. Ea traversează muşchii

eminenţei tenare şi se încurbează medial pentru a se anastomoza cu terminaţia arterei ulnare, în acest fel formând arcada palmară superficială;

- ramură dorsală carpiană se anastomezează cu o ramură carpiană dorsală a arterei ulnare şi formează reţeaua dorsală a carpului. Din arcada dorsală pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale dorsale, pentru marginea medială a indexului şi pentru degetele trei-cinci;

- prima arteră metacarpiană dorsală porneşte direct din artera radială şi emite arterele digitale dorsale ale feţelor adiacente ale indexului şi policelui, în timp ce ramura pentru marginea radială a policelui este dată de artera radială;

- la nivelul palmei, artera radială emite artera principală a policelui. Acest vas furnizează arterele digitale palmare pentru cele două margini ale policelui;

- artera digitală palmară de pe marginea laterală a indexului provine din artera radială a indexului, ultima ramură a arterei radiale.

Artera ulnară

Artera ulnară ajunge la nivelul articulaţiei radiocarpiene între tendonul muşchiului flexor superficial al degetelor şi tendonul muşchiului flexor ulnar al carpului şi trece pe sub retinaculul flexorilor lateral de nervul ulnar.

- ramura carpiană dorsală emerge la acest nivel şi trece posterior, pentru a se anastomoza cu omoloaga din artera radială şi cu arterele interosoase şi a forma reţeaua dorsală a carpului;

- între pisiform şi hamat emite ramura palmară profundă, iar apoi traversează palma pe sub aponevroza palmară pentru a forma arcada palmară superficială, împreună cu ramura palmară superficială a arterei radiale;

- ramura palmară profundă trece spre muşchii hipotenari pentru a se anastomoza cu artera radială şi a forma arcada palmară profundă.

Arcadele arteriale ale palmei

Arterele digitale dorsale sunt ramuri ale arterelor metacarpiene dorsale derivate direct din artera radială sau din reţeaua carpiană dorsală.

Arterele digitale palmare ale policelui şi de pe marginea radială a indexului pornesc din două ramuri ale arterei radiale, artera principală a policelui şi artera radială a indexului. Celelalte artere digitale palmare derivă din arcadele palmare superficială şi profundă. (fig.94).

Arcada profundă este formată din artera radială şi ramura profundă palmară a arterei ulnare, fiind situată profund de tendoanele flexorilor. Ea este convexă spre degete şi se află la aproximativ un centimetru inferior articulaţiei radiocarpiene. Din arcadă pleacă trei artere metacarpiene palmare, care însoţesc cele trei artere digitale palmare comune la baza degetelor. Vasele astfel formate se divid în perechi de artere digitale palmare pentru feţele adiacente ale indexului şi mediusului, mediusului şi inelarului şi inelarului şi degetului mic.

Arcada superficială este formată prin anastomoza arterei ulnare cu ramura palmară superficială a arterei radiale. Ea este situată imediat sub aponevroza palmară şi este convexă înspre degete, punctul său de maximă convexitate fiind la nivelul marginii distale a policelui extins. Din arcadă pornesc trei artere digitale palmare comune şi artera digitală palmară pentru marginea medială a degetului mic.

37

Page 38: Anatomia Membrelor

Lojile palmare

Iau naştere între aponevroza şi fascia superficială şi între fascia profundă şi cea interosoasă. Septul palmar lateral de pe metacarpianul trei şi septul palmar medial de pe metacarpianul cinci împart regiunea palmară într-o lojă laterală sau tenariană, o lojă medială sau hipotenariană, o lojă centrală sau mediopalmară şi o lojă profundă sau interosoasă.( fig.95).

Loja tenariană, situată extern de septul palmar lateral, conţine muşchii tenarului, dispuşi dinspre suprafaţă spre profunzime astfel: muşchiul abductor scurt al policelui, muşchiul flexor scurt al policelui, muşchiul opozant al policelui şi muşchiul adductor al policelui. De asemenea, loja conţine şi artera palmară superficială din artera radială şi ramura motorie a nervului median.

Loja hipotenariană, situată intern de septul palmar medial, conţine muşchii hipotenarului, care dinspre suprafaţă spre profunzime sunt: muşchiul abductor scurt al degetului mic, muşchiul flexor scurt al degetului mic şi muşchiul opozant al degetului mic. În aceast spaţiu se găseşte pediculul vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmară profundă a arterei ulnare şi ramura motorie a nervului ulnar.

Loja mediopalmară se află între cele două septuri palmare, sub aponevroză. Loja conţine tendoanele muşchilor flexori superficiali şi profunzi, tecile sinoviale, arcada palmară superficială însoţită de două arcade venoase, nervul median şi ramura superficială a nervului ulnar.

Loja interosoasă se formează între fascia palmară profundă şi scheletul palmei. Aici îşi are originea capul transvers al muşchiului adductor scurt al policelui. Conţinutul regiunii: arcada palmară profundă şi ramura profundă a nervului ulnar.

Unghiile

Unghiile sunt o modificare a stratului cornos al epidermei, fiind localizate pe suprafaţa dorsală a falangelor distale, sub pliul unghial. Marginea liberă a corpului unghiei atârnă dincolo de extremitatea distală a falangei într-un reces tegumentar numit hyponychium. Rădăcina unghiei se află sub pliul unghial şi se continuă cu o zonă albă - lunula, care are dimensiuni variabile. Epiderma situată sub rădăcina unghiei şi a lunulei reprezintă matricea germinală, locul unde se formează unghia. (fig.96).

Secţiunea transversală prin falanga proximală

Raportul, schematic, dintre cele mai importante structuri anatomice existente (fig.97): - tendonul plat al extensorului se găseşte pe faţa dorsală a falangei şi nu prezintă teacă sinovială;- falanga este înconjurată de periost;- teaca fibroasă a flexorilor împreună cu periostul de pe faţa palmară a falangei formează un tunel de

protecţie pentru tendoanele flexorilor;- tendonul flexorului profund al degetelor este flancat de tendonul bifurcat al flexorului superficial al

degetelor;- teacia sinovială înconjoară tendoanele flexorilor lungi ai degetelor;- nervul digito-palmar este dispus anterior faţă de artera digito-palmară;- nervul digital dorsal este situat posterior faţă de artera digitală dorsală.

38

Page 39: Anatomia Membrelor

Membrul inferiorTopografia generală a membrului inferior

Membrul inferior este format din centură sau rădăcină şi din extremitatea liberă.Centura este segmentul de legătură cu trunchiul; membrul liber are trei segmente:- proximal – coapsa, care leagă centura cu membrul liber;- intermediar – gamba;- distal sau terminal – piciorul cu cinci degete. Părţile constitutive ale membrului inferior sunt:- regiunea şoldului – centura pelviană; totalitatea formaţiunilor moi care învelesc articulaţia

coxofemurală şi coxalul;- regiunea femurală sau coapsa;- genunchiul – face legătura coapsei cu gamba;- gamba;- glezna sau gâtul piciorului – leagă gamba de picior;- piciorul cu cinci degete, degetul mare poartă numele de haluce.

Delimitarea membrului inferior faţă de trunchi este realizată de plica inghinală (anterior), creasta iliacă şi şanţul interfesier (posterior) şi şanţul genitofemural (intern).

În cadrul poziţiei erecte membrul inferior are rolul de susţinere a corpului şi de locomoţie. Structura membrelor inferioare reflectă funcţiile pe care le îndeplinesc. Scheletul centurii pelviene şi al membrelor inferioare este prezentat schematic în fig.98. Greutatea trunchiului este transmisă de la nivelul osului sacru, prin articulaţiile sacroiliace, la oasele pelviene şi prin articulaţiile şoldului, la femur. Este de reţinut orientarea femurului în jos şi medial, de la nivelul coapsei la articulaţia genunchiului. Femurul, prin extremitatea inferioară se articulează cu tibia (dar nu şi cu fibula) şi cu patela. Între articulaţia genunchiului şi cea a gleznei, greutatea este preluată de tibie. Fibula, os mai subţire, serveşte inserţiei musculare prin extremitatea superioară, în timp ce extremitatea inferioară este unită cu tibia în articulaţia gleznei (talocrurală). Oasele tarsiene şi metatarsiene ale piciorului formează o unitate stabilă, dar mobilă. Deşi mişcarea este limitată la nivelul majorităţii articulaţiilor intertarsiene, articulaţiile dintre calcaneu şi talus permit rotirea piciorului, mişcări numite inversie sau eversie; aceste mişcări fac posibil ca planta (faţa inferioară a piciorului) să se adapteze suprafeţei pe care se aşează. Pentru menţinerea echilibrului în poziţie erectă, centrul de greutate trebuie să se găsească în interiorul unei arii delimitate posterior de calcaneu şi anterior de oasele naviculare, puncte în care, în final, greutatea corpului este transmisă solului. Această poziţie poate fi menţinută printr-un consum redus de energie musculară, deoarece centrul de greutate se află aproximativ deasupra axelor articulaţiilor şoldului şi genunchilor. În fine, centrul de greutate al trunchiului şi membrelor inferioare este situat puţin anterior axelor articulaţiilor gleznei şi aproximativ la jumătatea distanţei dintre calcaneu şi oasele naviculare. Ca urmare, este posibilă o balansare considerabilă înainte şi înapoi, fără pierderea echilibrului. (fig.99).

39

Page 40: Anatomia Membrelor

Aportul sanguin arterial al membrelor inferioare are originea din aorta abdominală, prin arterele iliace comune şi externe.(fig.100). Fiecare arteră iliacă externă ajunge în regiunea anterioară a coapsei pe sub ligamentul inghinal, devenind arteră femurală. Artera femurală vascularizează masa musculară a regiunii anterioare a coapsei, iar prin ramurile profundă şi circumflexă irigă regiunea medială şi posterioară a coapsei. În treimea inferioară a coapsei, artera femurală trece posterior, înapoia articulaţiei genunchiului, unde primeşte numele de arteră poplitee.

În extremitatea superioară a gambei artera poplitee se divide în arterele tibiale: anterioară şi posterioară. Artera tibială anterioară coboară între tibie şi fibulă şi se distribuie regiunii anterioare a gambei, iar prin artera dorsală a piciorului (pedioasa) şi ramurile acesteia vascularizează dosul piciorului. Artera tibială posterioară irigă regiunea posterioară a gambei şi prin intermediul arterei peroniere, extremitatea laterală a gambei. La nivelul gleznei, artera tibială posterioară se divide în arterele plantare - medială şi laterală, care irigă planta. Artera dorsală a piciorului perforează primul spaţiu intermetatarsian, ajunge pe plantă unde se anastomozează cu arcada plantară, formată de cele două artere plantare. (fig.100). Regiunea fesei este irigată de arterele fesiere superioară şi inferioară, ramuri ale arterei iliace interne. La nivelul coapsei, aceste artere formează anastomoze importante cu ramurile arterei femurale, asigurând o circulaţie colaterală pentru regiunile distale ale coapsei.

Inervaţia membrului inferior este asigurată de ramurile ventrale lombare şi de majoritatea ramurilor sacrale ale plexului lombosacrat. Nervul femural (L2,3,4) inervează regiunea anterioară a coapsei şi muşchii extensori ai articulaţiei genunchiului. O ramură cutanată a acestuia, nervul safen, se prelungeşte dincolo de regiunea coapsei, pentru a inerva tegumentul părţii mediale a gambei şi piciorului. Nervul obturator (L2,3,4) inervează partea medială a coapsei şi muşchii adductori. Acest nerv, ramură a plexului lombar, părăseşte bazinul prin gaura obturată. Regiunea posterioară a coapsei, gamba şi piciorul, sunt inervate de nervul sciatic/ischiadic mare(L4,5 şi S1,2,3). Acest nerv părăseşte bazinul prin orificiul ischiadic mare, iar după ce inervează regiunea posterioară a coapsei se divide în nervul fibular comun şi nervul tibial. Nervul fibular comun inervează, prin cel două ramurile ale sale - nervii fibular superficial şi profund, regiunea anterioară a gambei şi dosul piciorului. Nervul tibial inervează partea posterioară a gambei şi prin nervii plantari medial şi lateral, planta.

Asocierea diviziunilor anterioare şi posterioare ale ramurilor ventrale cu muşchii flexori şi extensori observată la membrul superior, se regăseşte şi la membrul inferior. Pe parcursul evoluţiei patrupedelor membrul posterior primitiv s-a rotit, astfel încât muşchii extensori au ajuns în partea sa anterioară. Împreună cu musculatura s-au deplasat şi nervii femural şi fibular, ambii formaţi din diviziunile posterioare ale ramurilor ventrale.

Alte două ramuri importante ale plexului lombosacrat inervează muşchii fesei sau regiunea gluteală. Acestea sunt reprezentate de nervii fesieri superior şi inferior, care părăsesc pelvisul prin orificiul sciatic/ischiadic mare. (fig.101).

Structurile superficiale ale membrului inferior

Sistemul venos

Drenajul venos al piciorului, atât din regiunea plantară cât şi din cea dorsală, este direcţionat către o arcadă venoasă dorsală. În această arcadă se varsă venele metatarsiene dorsale şi venele superficiale ale plantei, care ajung la arcada venoasă dorsală prin venele marginale medială şi laterală.

Din arcada dorsală sângele venos este drenat medial de vena safenă mare/internă, iar lateral de vena safenă mică/externă.

Vena safenă mare

Vena safenă mare porneşte din arcada venoasă dorsală, se situează anterior de maleola medială şi urcă prin ţesutul subcutanat din regiunea medială a gambei şi coapsei până atinge hiatul safen al fasciei lata (fascia coapsei). Aici, ea perforează fascia cribriformă care acoperă hiatul safen şi se varsă în vena femurală. Pe parcursul traiectului său, vena safenă mare primeşte tributare din regiunile anterioară şi medială a gambei, de la coapsă şi peretele abdominal antero-inferior - venele safene accesorii laterale, circumflexe

40

Page 41: Anatomia Membrelor

iliace superficiale, epigastrice superficiale şi ruşinoase externe. (fig.102, 103). Există o serie de caracteristici ale acestei vene:

- poziţia în raport cu maleola medială este constantă şi astfel vena poate fi abordată atunci când alte vene superficiale nu sunt vizibile;

- prezintă valve unidirecţionale, care menţin circulaţia sângelui centripet; - comunică cu venele profunde ale membrului inferior, mai ales la nivelul gambei, prin venele

perforante; - căile de comunicare intervenoase prezintă valve, care asigură trecerea sângelui de la venele

superficiale la cele profunde. Ineficienţa acestor valve conduce la apariţia varicelor;- căile de comunicare dintre venele epigastrice superficiale, ale peretelui abdominal anterior şi venele

care drenează peretele toracic, formează legătura dintre cele două vene cave - superioară şi inferioară.

Vena safenă mică

Vena safenă mică trece posterior de maleola laterală şi urcă prin subcutisul regiunii posterioare a gambei până la nivelul fosei poplitee; aici perforează fascia profundă şi se varsă în vena poplitee. Tributarele sale drenează partea laterală şi posterioară a gambei. (fig.104). Ca şi vena safenă mare, comunică cu venele profunde ale membrului inferior prin ramuri perforante.

Drenajul limfatic

Vasele limfatice superficiale urmează traiectul venelor superficiale, iar vasele limfatice profunde se situează de-a lungul principalelor vase sanguine.

Prin urmare, vasele limfatice superficiale mediale urmează cursul venei safene mari, pentru a se drena în nodulii inghinali superficiali, situaţi sub nivelul ligamentului inghinal. Vasele limfatice superficiale laterale urcă de-a lungul venei safene mici, pentru a se termina în nodulii limfatici poplitei, sub fascia profundă a fosei poplitee sau trec medial, pentru a ajunge la nodulii inghinali superficiali. Vasele profunde transportă limfa, fie în nodulii poplitei, fie în nodulii inghinali profunzi. Eferenţele nodulilor inghinali profunzi şi a celor superficiali merg la nodulii iliaci externi, plasaţi de-a lungul vaselor iliace externe.

Nodulii limfatici inghinali

Nodulii limfatici inghinali sunt aşezaţi la nivelul rădăcinii coapsei, imediat sub ligamentul inghinal (de fapt sunt subinghinali). Ei sunt împărţiţi în două grupuri: un grup de noduli situaţi superficial de fascia profundă şi un grup de noduli profunzi de aceasta. Limfa sosită de la nivelul peretelui abdominal, de la nivelul perineului şi de la membrele inferioare se varsă în aceşti noduli.

Nodulii superficiali

Sunt organizaţi într-un grup orizontal şi într-un grup vertical. Grupul nodulilor limfatici orizontali este paralel şi inferior ligamentului inghinal, ei drenând limfa peretelui abdominal subombilical, a şoldului, perineului şi organelor genitale externe. Grupul nodulilor limfatici verticali este plasat de-a lungul segmentului terminal al venei safene mari şi colectează limfa de la nivelul organelor genitale externe şi pe cea superficială a membrului inferior.

Nodulii superficiali se drenează la nivelul nodulilor profunzi, eferenţele lor străbătând fascia ciuruită. (fig.105)

Nodulii profunzi

Nodulii profunzi sunt reprezentaţi de nodulii tibiali şi poplitei, care colectează limfa piciorului, gambei şi şoldului şi se drenează în nodulii limfatici iliaci interni, prin intermediul trunchiului femural (colector comun), situat de-a lungul venei femurale. Eferenţele trunchiului femural se îndreaptă spre nodulii inghinali profunzi, situaţi sub fascia lata, medial de vena femurală; aceştia colectează limfa profundă a

41

Page 42: Anatomia Membrelor

membrului inferior şi eferenţele nodulilor inghinali superficiali. La rândul lor, nodulii inghinali profunzi conduc limfa în nodulii iliaci externi.

Inervaţia cutanată

Inervaţia segmentară

În timp ce distribuţia dermatoamelor la nivelul membrului superior este bine organizată în jurul liniilor axiale, dermatoamele membrului inferior sunt distorsionate datorită rotirii membrului primitiv în poziţie plantigradă şi a faptului că tegumentul peretelui abdominal anterior „a alunecat” peste partea ventrală a coapsei. În fig.106 se observă faptul că segmentele lombare 1, 2, 3 şi 4 sunt bine reprezentate în partea anterioară a coapsei şi dispuse spiralat, oblic descendent de sus în jos şi medial în partea internă a coapsei şi gambei. Segmentele lombare 4 şi 5 inervează gamba atât medial, cât şi lateral, faţa dorsală şi cea plantară a piciorului; acestora li se alătură primul segment sacrat, pentru extremitatea laterală a gambei şi a dosului piciorului. În afara acestui teritoriu, S1 inervează lateral tegumentul dorsal al coapsei, în timp ce S2 se distribuie regiunii mediale posterioare a coapsei şi gambei. Segmentele sacrate 3 şi 4 completează inervaţia fesei şi a perineului.

Nervii cutanaţi

Inervaţia senzitivă a membrului inferior este asigurată de ramuri ale plexului lombar şi de plexul sacrat.

Plexul lombar este format din ramurile ventrale ale nervilor lombari 1,2,3 şi 4, care reprezintă rădăcina plexului. Ramuri colaterale ale acestui plex sunt nervii iliohipogastric, ilioinghinal, cutanat femural lateral şi genitofemural. Ramurile terminale ale plexului sunt reprezentate de nervii obturator şi femural.

Plexul sacrat se formează prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor sacraţi 1,2 şi 3, la care se adaugă ramura ventrală a nervului lombar 5 şi o ramură anastomotică din nervul lombar 4. Dintre ramurile colaterale, doar nervul sciatic mic (cutanat femural posterior) are funcţie senzitivă, restul fiind pur motori.

Distribuţia acestor nervi la nivelul tegumentului membrului inferior este astfel:- nervul iliohipogastric - peretele abdominal antero-inferior;- nervul ilioinghinal - regiunea supero-medială a coapsei, tegumentul pubelui, scrotului, respectiv

labiilor mari;- nervul genitofemural - trigonul femural al lui Scarpa, de la nivelul regiunii anterioare a coapsei;- nervul cutanat femural lateral - faţa antero-laterală a coapsei;- nervul obturator - articulaţia şoldului şi faţa medială a genunchiului;- nervul femural - articulaţia şoldului, faţa anterioară a coapsei, faţa medială a genunchiului, gambei

şi gâtului piciorului;- nervul cutanat femural posterior - tegumentul fesei şi partea posterioară a perineului.

COAPSA

Fascia coapsei

Este reprezentată de fascia lata, care înconjoară muşchii coapsei. Anterior şi superior este ataşată de ligamentul inghinal şi creasta iliacă, inferior de patelă şi condilii tibiali, posterior se continuă cu fascia fesieră, iar inferior cu cea a gambei. Lateral, prezintă o dependinţă fibroasă, dispusă vertical între creasta iliacă şi condilul lateral al tibiei, care se numeşte tractul iliotibial (al lui Maissiat). Prin inserţia pe cele două buze ale liniei aspre femurale, fasci dă naştere celor două septuri intermusculare - lateral, care separă loja extensorilor de cea a flexorilor şi medial, interpus între extensori şi loja medială a adductorilor. (fig.107). Dedublările laterală, anterioară şi medială ale fasciei formează teci pentru muşchii tensor al fasciei lata, croitor şi gracilis.

Inferior ligamentului inghinal, fascia lata este întreruptă de hiatul safen. Aici, vena safenă mare trece în profunzime pentru a se vărsa în vena femurală. Hiatul este obturat de lama ciuruită.

42

Page 43: Anatomia Membrelor

Scheletul şoldului şi al coapsei

Centura pelviană

Oasele centurii pelviene formează pereţii osoşi care protejează cavitatea pelviană. Centura pelviană reprezintă totodată o platformă de sprijin a greutăţii corpului, datorită conexiunii acesteia cu osul sacru şi transmite această greutate membrelor inferioare.

Osul coxal

Osul coxal este alcătuit din trei oase distincte unite prin cartilaje hialine. Aceste oase sunt ilionul, ischionul şi pubele, fiecare având propriul centru primar de osificare. Până la pubertate, osificarea a atins punctul în care cele trei oase sunt separate printr-o arie cartilaginoasă în formă de Y, situată în acetabul (fosa în care pătrunde capul femurului). Cunoaşterea acestui lucru este importantă în examinarea radiografiilor unui copil. Centrele secundare apar în cartilajul în formă de Y, iar fuzionarea completă are loc după pubertate. Centrele secundare suplimentare apar în cartilaj aproximativ în acelaşi timp şi sunt destinate crestei iliace, simfizei pubiene, tuberozităţii ischiadice şi spinei iliace antero-inferioare.

Ilionul

Formează partea superioară a coxalului şi este format dintr-un corp, care contribuie la formarea acetabulului şi o aripă. Osul prezintă două feţe şi trei margini.

- faţa externă oferă inserţie celor trei muşchi fesieri/glutei (mare, mijlociu şi mic) pe liniile fesiere anterioară, posterioară şi inferioară şi pe suprafeţele dintre ele;

- faţa internă prezintă fosa iliacă cu originea muşchiului omonim, care este delimitată inferior de linia arcuată sau nenumită. Dedesubtul liniei arcuate se situează faţa sacropelvină, care se articulează cu sacrul prin faţa auriculară şi tuberozitatea iliacă;

- marginea superioară sau creasta iliacă are forma literei S culcate şi prezintă o buză externă, una intermediară şi una internă, pe care se inseră muşchi ai trunchiului;

- marginea anterioară prezintă spina iliacă antero-superioară, pe care se inseră muşchii tensor al fasciei lata şi croitorul, precum şi ligamentul inghinal. Spina iliacă antero-inferioară se găseşte sub precedenta, fiind separate printr-o mică scobitură; pe această spină se inseră muşchiul drept femural;

- marginea posterioară începe cu spina iliacă postero-superioară, care oferă punct de inserţie muşchilor şi ligamentelor articulaţiei sacroiliace. O mică scobitură separă această spină de spina iliacă postero-inferioară. (fig.108, 109)

Ischionul

Se găseşte postero-inferior şi este format dintr-un corp, care intră în constituţia acetabulului şi o ramură anterioară, care se uneşte cu ramura inferioară a pubelui.

Marginea posterioară contribuie la formarea marii incizuri ischiadice, situată între spina iliacă postero-inferioară şi spina ischiadică; pe aceasta se inseră muşchiul geamăn superior. Sub spină se află mica incizură ischiadică, delimitată inferior de tuberozitatea ischiadică, a cărei suprafaţă oferă inserţie muşchilor extensori ai şoldului şi flexori ai genunchiului şi pe care repauzează omul în stare şezândă. (fig.108, 109)

Pubele

Formează partea antero-inferioară a coxalului, fiind alcătuit din două ramuri şi un corp care intră în alcătuirea acetabulului,

- ramura superioară se articulează prin extremitatea sa superioară cu ilionul, la nivelul eminenţei iliopubiene. Sub aceasta se găseşte creasta pectineală, care continuă linia arcuată a ilionului. Medial, ramura superioară se termină cu o feţişoară articulară, care împreună cu omoloaga cotralaterală formează simfiza pubiană;

43

Page 44: Anatomia Membrelor

- ramura inferioară coboară spre posterior pentru a se uni cu ramura ischionului, formând astfel ramura ischio-pubiană, pe care se inseră o parte a muşchilor adductori ai coapsei şi corpii cavernoşi.

La locul de unire al celor două ramuri se formează unghiul pubelui, care prezintă extern tuberculul sau spina pubelui, cu inserţia inferioară a ligamentului inghinal. (fig.108, 109)

Acetabulul

Acetabulul sau cavitatea cotiloidiană este situat la locul de fuzionare a feţelor laterale a celor trei oase componente. Este o cavitate de forma unei cupe, orientată lateral şi uşor în jos şi anterior; ea serveşte la articularea cu capul femurului. Circumferinţa sa ascuţită este întreruptă inferior în dreptul incizurii acetabulare. O întrerupere similară se observă şi la nivelul suprafeţei netede sau semilunare, care conturează interiorul fosei. Profunzimea acetabulului - fosa acetabulară, nu este articulară. (fig.109).

Gaura obturată

Se situează inferior acetabulului şi este acoperită la omul viu de membrana obturatorie. Sub ramura superioară a pubelui, circumferinţa găurii este întreruptă prin şanţul obturator, orientat oblic, anterior şi medial. Membrana obturatorie transformă acest şanţ într-un canal obturator. (fig.108, 109)

Osul sacru

Este un os median, situat în continuarea coloanei lombare, fiind alcătuit din cinci vertebre sacrale. Formează împreună cu ultima vertebră lombară un unghi deschis posterior, numit promontoriu, cu importanţă obstetricală. Sacrul prezintă o faţă anterioară/pelvină, o faţă posterioară, două feţe laterale, o bază şi un vârf.

- faţa anterioară prezintă patru linii transversale, care indică locurile de sudură a celor cinci vertebre; la extremităţile liniilor se găsesc găurile sacrale pelvine, prin care trec ramurile anterioare ale nervilor spinali sacrali. Pe suprafaţa osoasă dintre găuri se inseră muşchiul piriform;

- faţa posterioară prezintă median creasta sacrală mediană, rezultată din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale, sub care se află hiatul sacral, delimitat de coarnele sacrale. Lateral, sunt dispuse crestele sacrale intermediare, formate prin unirea proceselor articulare ale vertebrelor sacrale; în afara lor există cele patru găuri sacrale dorsale, pe unde trec rădăcinile dorsale ale nervilor spinali sacrali. Cel mai lateral sunt crestele sacrale laterale, alcătuite din procesele transversale ale vertebrelor sacrale;

- feţele laterale prezintă superior o suprafaţă auriculară pentru articulaţia cu ilionul, iar în spatele acesteia se află o suprafaţă rugoasă, tuberozitatea sacrală, pe care se inseră ligamentul interosos sacroiliac, scurt şi puternic;

- suprafaţa superioară sau baza este reprezentată de faţa superioară a primei vertebre sacrale; posterior de ea se află orificiul superior al canalului sacral, iar lateral aripioarele sacrului;

- vârful posedă o faţă articulară pentru coccige.(fig.110).

Femurul

Femurul este un os lung (cel mai lung os al scheletului), pereche şi alcătuieşte scheletul coapsei. Este orientat de sus în jos şi latero-medial. Oblicitatea osului este mai evidentă la sexul feminin, unde pelvisul este mai larg. Femurul prezintă un corp - diafiză şi două extremităţi - epifize.

Diafiza femurală este prismatică triunghiulară, cu trei feţe şi trei margini. Feţele anterioară şi laterală servesc la inserţia muşchiului vast intermediar, în timp ce faţa medială nu prezintă particularităţi. Marginile laterală şi medială sunt puţin pronunţate. Pe marginea posterioară există o linie verticală proeminentă, numită linia aspră. Linia aspră prezintă două buze, laterală şi medială, pe care se inseră muşchii vast lateral, vast medial, adductorii (mare, lung şi scurt) şi bicepsul femural. Superior, linia se ramifică, înspre lateral, ajunge în apropierea trohanterului mare unde formează tuberozitatea gluteală (se prinde muşchiul gluteu mare), iar medial se continuă cu linia intertrohanterică (aici se inseră muşchiul vast medial). Între cele două ramuri extreme se situează o ramificaţie intermediară pentru inserţia muşchiului pectineu. Inferior, linia aspră se bifurcă, delimitând faţa poplitee, suprafaţă triunghiulară cu baza în jos.

44

Page 45: Anatomia Membrelor

Epifiza superioară sau proximală prezintă capul femural şi două tuberozităţi, marele şi micul trohanter. Capul reprezintă 2/3 dintr-o sferă, este articular şi pătrunde în acetabulul coxalului. Distal de cap se află colul, îndreptat lateral şi uşor înapoi. Acesta formează împreună cu diafiza femurală un unghi de aproximativ 125 ْ. Faţa anterioară a colului este limitată lateral de linia intertrohanterică, iar faţa posterioară de creasta intertrohanterică, pe care se găseşte tuberculul patrat (serveşte la inserţia muşchiului pătrat femural). Trohanterul mare, situat lateral, prezintă o scobitură pe faţa medială a sa, numită fosa trohanterică - locul de prindere al muşchiului obturator. La nivelul trohanterului mare se inseră muşchii pelvitrohanterieni, care unesc bazinul cu femurul. Trohanterul mic, proeminenţă mamelonată, este situat medial, postero-inferior de col; la nivelul său se inseră muşchiul iliopsoas.

Epifiza inferioară sau distală este masivă, orientată transversal. Este formată din două proeminenţe articulare – condili, care converg anterior spre faţa patelară (se articulează cu patela), iar posterior delimitează fosa intercondilară. Condilul medial descinde mai jos decât cel lateral, astfel încât coapsa formează cu gamba un unghi de aproximativ 170° deschis lateral. Lateral, condilii prezintă feţele cutanate, cu câte o proeminenţă numită epicondil, pe care se inseră ligamentele colaterale ale articulaţiei genunchiului. Feţele care delimitează fosa intercondilară servesc la prinderea ligamentelor încrucişate ale articulaţiei genunchiului. Condilii femurali se articulează inferior cu platoul tibial. Deasupra şi înapoia epicondilului medial se găseşte tuberculul adductorului, pe care se inseră muşchiul adductor mare. (fig.111, 112 )

Centrul primar de osificare pentru corp şi col apare în timpul celei de a 8-a săptămâni de viaţă intrauterină. La naştere poate fi prezent un centru secundar pentru extremitatea inferioară. Centrul de osificare pentru cap apare la un an, cel pentru trohanterul mare la 3 ani şi cel pentru trohanterul mic la 10 ani. Centrii trohanterieni se unesc cu corpul individual, spre deosebire de cei ai tuberculilor humerali, care fuzionează mai întâi cu centrul de osificare al capului şi apoi împreună, cu cel al diafizei.

Compartimentul extensor al coapsei

Este localizat pe faţa anterioară a coapsei (regiune femurală anterioară), fiind delimitat antero-lateral de fascia lata şi separat de compartimentul adductor prin septul intermuscular medial şi de compartimentul flexor prin septul intermuscular lateral. Superior este delimitat de ligamentul inghinal, iar inferior de transversala dusă deasupra bazei patelei. Lateral, limita este reprezentată de verticala care uneşte trohanterul mare cu epicondilul lateral, iar medial, de verticala care uneşte tuberculul pubian cu epicondilul medial al femurului. Compartimentul cuprinde marele muşchi cvadriceps femural şi mănunchiul vasculo-nervos femural.

Triunghiul femural (al lui Scarpa)

Triunghiul femural este o importantă regiune de tranziţie între trunchi şi membrele inferioare, prin intermediul său ajungând la nivelul membrelor principalele elemente vasculonervoase.(fig.113).

Baza triunghiului este formată de ligamentul inghinal, iar marginea laterală de marginea medială a muşchiului croitor. Marginea medială este reprezentată de marginea laterală a muşchiului adductor lung. Cele două margini se întâlnesc inferior, la nivelul vârfului. Triunghiul este acoperit de fascia lata şi de fascia ciuruită, iar posterior repauzează pe muşchii iliopsoas şi pectineu.

Profund triunghiului lui Scarpa se situează fosa ilio-pectinee, spaţiu prismatic triunghiular, delimitat astfel: anterior – fascia lata, postero-lateral – muşchiul iliac, postero – medial – muşchiul psoas. Prin acest spaţiu coboară pe faţa anterioară a coapsei mănunchiul vasculo-nervos, care ajunge aici pe sub ligamentul inghinal. Cel mai lateral se găseşte nervul femural, care se împarte aproape imediat în ramurile sale motorii destinate muşchilor extensori ai coapsei. Medial de nerv se plasează artera femurală, urmată intern de vena femurală şi în final de canalul femural. Ultimele trei structuri se găsesc iniţial unite în teaca femurală, care derivă anterior din prelungirea fasciei transversalis, iar posterior din fascia iliacă. Nervul femural este separat de teacă prin porţiunea iliacă a fasciei iliopectineale. (fig.114). Canalul femural este situat între vena femurală şi ligamentul lacunar (al lui Gimbernat). Canalul este închis spre abdomen de peritoneu, care uneori poate fi antrenat prin canal declanşând hernia femurală. Fosa conţine, de asemenea, nodulii limfatici profunzi situaţi de-a lungul venei femurale; tot aici artera femurală emite ramura sa profundă, artera femurală profundă.

45

Page 46: Anatomia Membrelor

Extremitatea inferioară a fosei iliopectinee comunică cu canalul adductorilor (al lui Hunter) prin intermediul mănunchiului vasculo-nervos femural.

Canalul adductorilor

Se găseşte în treimea mijlocie a regiunii anterioare a coapsei, sub muşchiul croitor. Canalul adductorilor este orientat oblic în jos şi posterior, reprezentând un teritoriu de comunicare între regiunea anterioară a coapsei şi regiunea posterioară a genunchiului. Comunicarea se realizează prin intermediul mănunchiului vasculo-nervos femural.

Pereţii canalului sunt delimitaţi astfel: anterior – membrana vastoadductoare, lateral – muşchiul vast medial, iar postero-medial – faţa anterioară a muşchiului adductor mare. (fig.115). Orificiul superior al canalului corespunde capătului inferior al fosei iliopectinee, iar orificiul inferior se găseşte spre spaţiul popliteu (hiatul tendinos al adductorului mare).

Muşchii compartimentului extensor

Principala masă musculară situată în regiunea anterioară a coapsei este reprezentată de muşchiul cvadriceps femural cu cele patru capete ale sale. În afara acestuia, există muşchii croitor, iliac şi psoas. Ultimii doi se găsesc numai în partea superioară a coapsei şi sunt în primul rând flexori ai articulaţiei şoldului. Deoarece acţionează ca extensor al articulaţiei genunchiului, muşchiul tensor al fasciei lata este descris aici deşi, spre deosebire de ceilalţi muşchi ai acestui compartiment, el este inervat de o ramură a nervului sciatic.

Muşchiul iliac

Este un muşchi lat cu originea în fosa iliacă şi inserţia pe trohanterul mic al femurului. Între cele două extremităţi, muşchiul trece pe sub ligamentul inghinal. Împreună cu muşchiul psoas mare este separat de fosa iliacă şi de articulaţia şoldului printr-o bursă largă numită bursa psoasului. Suprafaţa muşchiului este acoperită de fascia iliacă, iar nervul femural trece printr-un şanţ aflat între fascia iliacă şi muşchiul psoas. Este inervat de ramurile nervului femural (L2,3) şi flectează coapsa pe bazin şi invers. (fig.116).

Muşchiul psoas mare

Este un muşchi fusiform, cu origine pe faţa laterală şi pe discurile intervertebrale ale ultimei vertebre toracice şi ale primelor patru vertebre lombare. Fasciculele de origine sunt străbătute de ramurile plexului lombar. Muşchiul astfel format coboară de-a lungul vertebrelor lombare şi trece profund de ligamentul inghinal, pentru a se insera pe trohanterul mic al femurului. Acest muşchi este inervat de diviziunile ramurilor lombare ventrale 2 şi 3.

Muşchiul este un flexor al coapsei pe bazin şi un rotator extern al coapsei. (fig.116). Formează împreună cu muşchiul iliac muşchiul iliopsoas.

Uneori, pe faţa anterioară a muşchiului psoas mare poate exista un muşchi mai mic, numit psoasul mic, care coboară de pe corpul ultimei vertebre toracice şi de pe cel al primei vertebre lombare, pentru a se termina pe eminenţa iliopubiană.

Muşchiul croitor

Croitorul este un muşchi lung, superficial, care străbate regiunea în diagonală, de sus în jos şi latero-medial. (fig.117 C).

Originea muşchiului este pe spina iliacă antero-superioară, iar inserţia se face împreună cu a muşchilor gracilis şi semitendinos pe „laba de gâscă” de pe faţa medială a condilului medial al tibiei. Este inervat de nervul femural (L2,3). Muşchiul este un flexor slab al coapsei pe trunchi şi al gambei pe coapsă şi de asemenea, rotator extern al coapsei şi rotator intern al gambei.

Muşchiul tensor al fasciei lata

46

Page 47: Anatomia Membrelor

Acest muşchi se situează superficial pe partea laterală a coapsei. Porneşte de pe spina iliacă antero-superioară, pentru a se insera pe condilul lateral al tibiei, prin intermediul tractului iliotibial. Este un extensor al gambei. (fig.117 C).

Muşchiul este inervat de nervul fesier superior (L4, 5).

Muşchiul cvadriceps femural

Este format din patru părţi distincte din punct de vedere al originii, dar cu inserţie printr-un tendon comun pe baza patelei şi pe tuberozitatea tibiei. În plus, muşchii vaşti trimit prelungiri fibroase spre condilii tibiali, anterioare articulaţiei genunchiului şi astfel întăresc capsula articulară a genunchiului. Aceste prelungiri se numesc retinaculele patelei - medial şi lateral.(fig.118, 119)

Muşchiul drept femural se situează în poziţie intermediară între cei doi vaşti, lateral şi medial şi are originea pe spina iliacă antero-inferioară.

Muşchiul vast lateral este cel mai voluminos, ocupă partea laterală şi pleacă de pe jumătatea superioară a buzei laterale a liniei aspre.(fig.117 A şi B).

Muşchiul vast medial se situează medial de muşchiul drept femural şi se inseră pe jumătatea superioară a buzei mediale a liniei aspre. (fig.117 A şi B).

Muşchiul vast intermediar sete situat profund, sub muşchiul drept femural, având originea pe feţele anterioară şi laterală a diafizei femurale.(fig.117 A şi B).

Inervaţia este asigurată de ramurile nervului femural (L2,3,4). Muşchiul cvadriceps femural asigură extensia gambei pe coapsă şi stabilizează genunchiul în extensiune, fiind un muşchi cu efect antigravitaţional.

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului extensor al coapsei

Artera femurală

Artera femurală continuă artera iliacă externă, întinsă între ligamentul inghinal şi hiatul tendinos al muşchiului adductor mare.

Artera femurală apare pe coapsă pe sub ligamentul inghinal, la jumătatea distanţei dintre spina iliacă antero-superioară şi simfiza pubiană. La acest nivel ea se situează în triunghiul femural, fiind însoţită medial de vena femurală, iar lateral de nervul femural. Profund faţă de arteră se află muşchiul iliopsoas şi capul femurului. Accesibilitatea arterei femurale în triunghiul femural o face vasul ideal pentru abordul aortei şi al arterelor coronare prin cateterism. (fig.114).

Artera coboară în direcţie medială spre vârful triunghiului femural, de unde pătrunde în canalul adductorilor, anterior venei femurale. Prin canal artera se îndreaptă posterior, până când ajunge la nivelul hiatului muşchiului adductor mare, delimitat de inserţia acestuia deasupra epicondilului medial al femurului. De la acest nivel, artera femurală devine arteră poplitee. Pe traiectul său artera femurală este însoţită de vena femurală, care iniţial este situată medial, treptat trecând posterior; astfel, în fosa poplitee vena este situată lateral şi posterior, fiind elementul cel mai superficial al mănunchiului vasculo-nervos.

Artera femurală este singura arteră axială mare a coapsei, ramurile sale irigând toate structurile din această regiune. O circulaţie alternativă colaterală este posibilă, datorită anastomozei superioare dintre ramurile ei şi vasele din regiunea fesieră, dar şi a anastomozei inferioare cu arterele din regiunea poplitee.

Ramurile colaterale ale arterei femurale

Pornesc din artera femurală imediat sub ligamentul inghinal. Aceste artere sunt: artera epigastrică superficială, artera iliacă circumflexă superficială şi arterele ruşinoase externe. Ele pornesc din regiunea triunghiului femural şi ajung în subcutisul peretelelui abdominal anterior şi la nivelul organelor genitale externe.

Ramurile profunde ale arterei femurale

47

Page 48: Anatomia Membrelor

Artera femurală profundă este o ramură voluminoasă, cu origine pe faţa posterioară a arterei femurale, din regiunea triunghiului femural. Are direcţie laterală, înapoia muşchiului adductor lung, unde se împarte în ramurile sale. În traiectul său prin compartimentul adductor (între muşchii adductor mare şi adductor lung), artera femurală profundă irigă aceşti muşchi şi dă naştere arterelor perforante. Toate aceste ramuri străbat adductorul mare printre inserţiile acestuia pe linia aspră şi irigă apoi muşchii compartimentului flexor.( fig.120).

Arterele femurale circumflexe medială şi laterală iau naştere din artera femurală profundă în triunghiul femural, dar amândouă pot fi ramuri directe ale arterei femurale. Artera femurală circumflexă medială părăseşte planşeul triunghiului între muşchii psoas şi pectineu şi se divide într-o ramură ascendentă, care se anastomozează cu artera fesieră inferioară şi irigă colul şi capul femurului şi într-o ramură transversală, care se anastomozează cu ramura corespunzătoare a arterei circumflexe femurale laterale. Artera femurală circumflexă laterală trece profund de muşchii croitor şi drept femural şi se împarte în ramurile ascendentă, transversală şi descendentă. Ramura ascendentă irigă articulaţia şoldului şi se anastomozează cu artera fesieră superioară. Ramura transversală se anastomozează cu ramura transversală a arterei femurale circumflexe mediale, iar ramura descendentă trece inferior înapoia muşchiului drept femural, pentru a se anastomoza cu arterele geniculare. (fig.121). Artera descendentă a genunchiului părăseşte artera femurală înainte ca aceasta să străbată hiatul adductorilor. (fig.121).

Anastomoza cruciformă

În cazul obstrucţiei arterei femurale există o circulaţie colaterală, care poate servi drept cale alternativă pentru circulaţia sângelui. Aceasta poartă numele de anastomoza cruciformă. În cadrul acesteia, ramurile fesiere ale arterei iliace interne se anastomozează cu ambele artere femurale circumflexe, care la rândul lor se anastomozează cu prima arteră perforantă. Arterele perforante se anastomozează între ele, dar şi cu ramurile musculare ale arterei poplitee. În acest fel se realizează comunicarea dintre artera iliacă internă şi artera poplitee.

Nervul femural

Nervul femural este cel mai mare nerv al plexului lombar, fiind format din ramurile ventrale ale nervilor lombari 2, 3 şi 4. Nervul străbate fibrele muşchiului psoas mare în direcţie infero-laterală, de unde se continuă între acesta şi muşchiul iliac până la nivelul ligamentului inghinal. Trece pe sub ligamentul inghinal până în triunghiul femural, unde se plasează lateral de artera femurală. După un traiect foarte scurt se împarte în ramuri de diviziune anterioară şi posterioară. (fig.121).

Ambele diviziuni ale nervului femural dau ramuri musculare şi cutanate. Distribuţia acestor ramuri este limitată la regiunea coapsei, cu excepţia ramurii cutanate a diviziunii posterioare, nervul safen, care inervează tegumentul feţelor anterioară şi medială a genunchiului şi gambei, până la marginea medială a piciorului.

Ramurile nervului femural

Nervii destinaţi muşchilor iliac şi pectineu pornesc din nervul femural la nivelul peretelui abdominal posterior.

Ramurile de diviziune anterioară sunt nervii cutanaţi femurali intermediar şi medial şi o ramură musculară pentru muşchiul croitor. Acestea perforează fascia profundă de-a lungul marginii mediale a croitorului.

Ramurile de diviziune posterioară sunt ramurile destinate capetelor muşchiului cvadriceps femural.. Nervul safen este ramura cutanată a diviziunii posterioare. El coboară în canalul adductorilor

împreună cu vasele femurale, străbate membrana vastoadductorie şi trece pe faţa medială a genunchiului. Aici dă o ramură infrapatelară, înainte de a-şi continua traiectul descendent pe faţa medială a gambei pentru a ajunge la marginea medială a piciorului.

Nervul cutanat femural lateral

48

Page 49: Anatomia Membrelor

Ca şi nervul femural, nervul femural cutanat lateral se formează din plexul lombar, din ramurile

ventrale ale nervilor lombari 2 şi 3. Apare pe peretele abdominal posterior la marginea laterală a psoasului, trece în jos şi lateral peste muşchiul iliac şi apoi pe sub ligamentul inghinal, în apropierea spinei iliace antero-superioare. La coapsă, el se divide în două ramuri pentru tegumentul lateral al coapsei.

Compartimentul adductor al coapsei

Compartimentul adductor al coapsei, deşi bine delimitat de compartimentul anterior (extensor), nu este la fel de ferm separat de compartimentul posterior (flexor). Unul dintre muşchii pe care îi cuprinde - muşchiul adductor mare – are acţiune şi inervaţie similară ambelor compartimente.

Muşchii compartimentului adductor

Muşchiul pectineu

Se situează antero-medial, având originea pe creasta pectineală a pubelui şi inserţia pe linia pectineală a femurului. Este inervat de nervul femural şi acţionează ca adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.(fig.122, 123).

Muşchii adductori

Ocupă spaţiul dintre pube, ramura ischiopubiană şi linia aspră femurală. (fig.122, 123, 124).

Muşchiul adductor lung

Este situat superficial, în plan cu muşchiul pectineu. Are originea pe ramura inferioară a pubelui, se îndreaptă postero-lateral şi se inseră pe linia aspră, în treimea ei mijlocie. Este inervat de nervul obturator, acţionând ca un adductor, flexor şi rotator extern al coapsei.

Muşchiul adductor scurt

Porneşte de pe ramura inferioară a pubelui, sub muşchiul precedent şi se inseră în treimea superioară a liniei aspre. Are aceeaşi inervaţie şi acţiune cu a muşchiului adductor lung.

Muşchiul adductor mare

Este cel mai profund şi cel mai voluminos dintre muşchii adductori. Are originea pe ramura ischiopubiană şi se inseră pe toată linia aspră printr-o lamă tendinoasă prevăzută cu orificii şi pe tuberculul adductorului mare, deasupra epicondilului medial femural. La acest nivel, între tendonul cilindric al muşchiului şi femur se formează hiatul tendinos, străbătut de vasele femurale. Muşchiul este inervat de nervul obturator, fiind cel mai puternic adductor al coapsei; porţiunea superioară roteşte extern coapsa, iar porţiunea inferioară o roteşte intern.

Muşchiul gracilis

Este un muşchi superficial, pe partea medială a coapsei. Originea este pe ramura inferioară a pubelui şi pe ramura ischiopubiană, de unde coboară vertical pentru a se insera înapoia croitorului pe „laba de gâscă”. Este adductor al coapsei, flexor slab şi rotator medial al gambei. Inervaţia este asigurată de nervul obturator (L 2, L 3). (fig.123, 124).

Muşchiul obturator extern

49

Page 50: Anatomia Membrelor

Deşi acest muşchi are o funcţie redusă ca adductor, originea şi inervaţia sa sunt apropiate de cele ale adductorilor coapsei, astfel încât va fi descris împreună cu aceştia.

Obturatorul extern are originea pe faţa externă a membranei obturatoare şi pe suprafaţa externă a găurii obturate. Fibrele sale converg într-un tendon care trece posterior articulaţiei şoldului şi colului femural, pentru a se insera în fosa trohanterică. Muşchiul este un rotator extern al coapsei şi împreună cu alţi muşchi scurţi ajută la stabilizarea articulaţiei şoldului (menţine capul femural în acetabul). Obturatorul extern este inervat de nervul obturator (L 3, L4). (fig.123, 125).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului adductor al coapsei

Muşchii adductori sunt vascularizaţi de ramurile perforante ale arterei femurale profunde şi de ramurile musculare ale arterei femurale. O mică parte a aportului sanguin provine de la artera obturatoare. Nervul obturator are cel mai important rol în inervaţia muşchilor acestui compartiment.

Artera obturatoare

Artera obturatoare este o ramură a arterei iliace interne, cu origine în pelvis. Ajunge la nivelul coapsei prin canalul obturator, fiind însoţită de nervul obturator. Ea se divide imediat în două ramuri, care se arcuiesc pe marginile găurii obturate şi care sunt destinate muşchilor adductori şi ligamentului capului femural.

Nervul obturator

Nervul obturator ia naştere din ramurile ventrale ale nervilor L2, L3 şi L4 ale plexului lombar. Părăseşte bazinul prin canalul obturator împreună cu artera obturatoare, în interiorul căruia se divide într-o ramură anterioară şi una posterioară.

Ramura anterioară coboară anterior muşchiului adductor scurt, între acesta şi muşchii adductor lung şi pectineu, pe care îi inervează. De asemenea, emite o ramură pentru muşchiul gracilis şi o ramură cutanată pentru tegumentul din regiunea medială a coapsei.

Ramura posterioară trece între muşchii adductor scurt şi adductor mare, pe care îi inervează parţial. Emite ramuri şi pentru articulaţia genunchiului. (fig.125).

Artera femurală profundă

Împreună cu ramurile sale perforante contribuie la vascularizaţia regiunii. Artera a fost descrise mai sus, împreună cu artera femurală.

Regiunea fesieră (gluteală)

Regiunea fesieră (gluteală) este situată postero-superior şi contribuie la formarea şoldului. Ea se continuă inferior cu compartimentul flexor al coapsei. Din punct de vedere topografic, regiunea are următoarele limite:

- superior- creasta iliacă;- inferior - plica fesieră;- lateral - verticala dintre spina iliacă antero-superioară şi trohanterul mare;- medial - şanţul interfesier.În profunzime regiunea se întinde până la planul osteoarticular. Forma convexă a regiunii este dată

de muşchiul fesier mare şi de ţesutul adipos subcutanat. Tegumentul extremităţii superioare a coapsei este inervat de nervii subcostal şi iliohipogastric şi de ramurile cutanate dorsale ale nervilor lombari. Mai jos, este inervat de ramurile nervului cutanat posterior al coapsei sau micul sciatic. Nervul principal al fesei este nervul sciatic (sciaticul mare), care nu este însoţit de un vas arterial axial voluminos; regiunea este irigată de ramurile arterei iliace interne, care ajung aici prin orificiul ischiadic mare, împreună cu nervul sciatic.

Muşchii regiunii fesiere

50

Page 51: Anatomia Membrelor

Muşchiul gluteu/fesier mare

Este cel mai superficial şi totodată cel mai voluminos dintre cei trei muşchi fesieri, conferind forma caracteristică a regiunii. Are originea pe aripa iliacă, la nivelul liniei fesiere posterioare şi a suprafeţei osoase dinapoia ei, pe faţa posterioară a sacrului şi coccigelui şi pe ligamentele sacrotuberal şi sacrospinal. Inserţia se face pe tractul iliotibial şi pe tuberozitatea fesieră. Muşchiul trece peste trohanterul mare, de care este separat printr-o bursă seroasă.(fig.126, 127).

Gluteul mare este un puternic extensor şi rotator extern al coapsei şi menţine verticalitatea trunchiului, prin aceasta fiind un muşchi antigravitaţional. Muşchiul este inervat de nervul fesier inferior (L5, S1, S2).

Muşchiul gluteu/fesier mijlociu

Acest muşchi este situat sub precedentul şi are originea pe aripa iliacă, între liniile fesiere anterioară şi posterioară. Fibrele sale converg într-un tendon puternic, care se inseră pe faţa laterală a trohanterului mare al femurului. (fig.126,127). Aici, o bursă seroasă separă tendonul de extremitatea superioară a trohanterului. Muşchiul este inervat de nervul fesier superior (L5, S1). Este un abductor şi extensor al coapsei, realizând prin fasciculele anterioare rotaţia internă, iar prin cele posterioare rotaţia externă a coapsei.

Muşchiul gluteu/fesier mic

Se situează cel mai profund şi pleacă de pe aripa iliacă, de pe o suprafaţă situată între liniile fesiere anterioară şi inferioară. Tendonul său se inseră pe marginea laterală a trohanterului mare.(fig.126, 127). Este inervat de nervul fesier superior (L5, S1). Are o acţiune similară muşchiului precedent.

Muşchiul piriform

Piriformul se situează parţial în bazin şi parţial pe şold. Originea acestui muşchi triunghiular este pe faţa anterioară a sacrului, în vecinătatea găurilor sacrate 2, 3 şi 4; fibrele sale părăsesc pelvisul prin orificiul ischiadic mare şi se inseră pe marginea superioară a trohanterului mare.(fig.126, 127). Acţionează ca rotator extern, abductor şi extensor al coapsei şi este inervat de nervii sacrali 1 şi 2.

Muşchiul obturator intern

Acest muşchi prezintă, ca şi precedentul, o porţiune intrapelvină şi una extrapelvină. Obturatorul intern pleacă de pe suprafaţa internă a membranei obturatoare şi de pe marginea adiacentă a ramurii ischiopubiene, trece prin orificiul ischiadic mic, de unde tendonul se întoarce în unghi drept pentru a ajunge la fosa trohanterică. La locul de schimbare a direcţiei, tendonul este separat de planul osos printr-o bursă şi un strat de cartilaj hialin. Obturatorul intern este inervat de nervul obturator intern (L5, S1); este rotator extern, abductor şi extensor al coapsei.(fig.125, 126).

Muşchii gemeni

Sunt doi muşchi mici, situaţi profund, deasupra şi dedesubtul muşchiului obturator intern.Muşchiul geamăn superior are originea pe spina ischiadică, iar muşchiul geamăn inferior pe

tuberozitatea ischiadică. Cei doi au inserţie comună în fosa trohanterică. (fig.126, 127). Ambii sunt slabi rotatori externi ai coapsei.

Muşchiul pătrat femural

51

Page 52: Anatomia Membrelor

De formă patrulaterală, pleacă de pe tuberozitatea ischiadică şi se inseră pe creasta intertrohanterică şi tuberculul pătrat al femurului. (fig.126, 127). Este un rotator extern al coapsei şi este inervat de nervul omonim din plexul sacrat. (L5, S1).

Muşchiul obturator extern

Acest muşchi, care este inervat de nervul obturator, a fost descris în compartimentul adductorilor. Tendonul său trece posterior articulaţiei şoldului şi se inseră în fosa trohanterică. Este un rotator extern al coapsei. (fig.123, 125).

Vascularizaţia şi inervaţia regiunii fesiere

Între marea scobitură ischiadică şi muşchiul piriform se formează două orificii sau hiaturi, unul deasupra muşchiului – hiat suprapiriform şi unul dedesubtul muşchiului – hiat infrapiriform. Prin aceste două spaţii ies din bazin vasele şi nervii destinaţi regiunii fesiere: prin hiatul suprapiriform pediculul vasculonervos fesier superior, iar prin hiatul infrapiriform pediculii fesier inferior, sciatic şi ruşinos intern.(fig.127).

Artera fesieră superioară

Ramură a arterei iliace interne, părăseşte bazinul prin hiatul suprapiriform, deasupra muşchiului piriform. Artera furnizează ramuri pentru muşchiul fesier mare, apoi trece între muşchii fesier mijlociu şi fesier mic pentru a-i iriga. Artera fesieră superioară se anastomozează cu artera fesieră inferioară şi participă la formarea anastomozei cruciforme. (fig.127).

Nervul fesier superior(L4, L5, S1)

Nervul fesier superior este ramură colaterală din plexul sacrat, însoţeşte medial artera omonimă prin hiatul suprapiriform, pe faţa profundă a muşchiului fesier mijlociu. Inervează muşchii fesier mijlociu, fesier mic şi muşchiul tensor al fasciei lata. (fig.127).

Artera fesieră inferioară

Artera fesieră inferioară se exteriorizează pe şold prin hiatul infrapiriform, medial de nervul sciatic. Ramurile sale irigă muşchii fesieri şi muşchii compartimentului flexor al coapsei şi de asemenea, ia parte la formarea anastomozei cruciforme. (fig.127).

Nervul fesier inferior (L5, S1, S2)

Nervul fesier inferior, ramură colaterală a plexului sacrat, iese din bazin prin hiatul infrapiriform şi inervează prin ramurile sale muşchiul fesier mare. (fig.127).

Pediculul vasculonervos ruşinos intern şi nervul muşchiului obturator intern

Ajunse în regiunea fesieră prin hiatul infrapiriform, vasele ruşinoase interne şi nervul ruşinos trec peste spina ischiadică şi se plasează profund muşchiului fesier mare. Nervul muşchiului obturator intern urmează un traiect similar, fiind situat lateral vaselor ruşinoase interne. (fig.127).

Nervul sciatic

Nervul sciatic este cel mai voluminos nerv al corpului, fiind ramură terminală din plexul sacrat. Format în cavitatea pelviană din nervii lombari 4 şi 5 şi primii trei nervi sacraţi, nervul sciatic părăseşte pelvisul prin orificiul ischiadic mare, prin hiatul infrapiriform, de unde coboară în regiunea fesieră. În traiectul său prin această regiune, traversează faţa posterioară a muşchilor obturator intern, gemenii şi

52

Page 53: Anatomia Membrelor

pătratul femural, fiind acoperit de muşchiul fesier mare.(fig.127). Este însoţit de nervul cutanat femural posterior (sciatic mic) şi de o arteră satelită.

Nervul cutanat femural posterior

Nervul cutanat femural posterior sau micul sciatic ia naştere din plexul sacrat (S1, 2, 3) şi părăseşte bazinul prin hiatul infrapiriform, posterior nervului sciatic. El coboară în regiunea fesieră, fiind acoperit de muşchiul fesier mare şi inervează tegumentul fesei şi al perineului posterior. Pe faţa posterioară a coapsei se află imediat sub fascia lata, pe care o perforează la nivelul fosei poplitee, furnizând ramurile superficiale. (fig.127).

Nervul muşchiului pătrat femural

Ramură colaterală a plexului sacrat, se exteriorizează prin hiatul infrapiriform, trece anterior de nervul sciatic şi inervează muşchiul omonim şi articulaţia şoldului.

Compartimentul flexor al coapsei

Compartimentul flexor al coapsei sau regiunea femurală posterioară este delimitat superior de plica fesieră, iar inferior de prelungirea spre posterior a transversalei dusă deasupra bazei patelei. Limitele externe sunt identice cu cele ale compartimentului extensor al coapsei. Conţinutul regiunii este reprezentat de muşchii ischiogambieri, cu origine pe tuberozitatea ischiadică şi inserţie pe oasele gambei. Aceşti muşchi acţionează ca extensori ai articulaţiei şoldului şi flexori ai articulaţiei genunchiului şi sunt inervaţi de nervul sciatic. Nu există nici un vas arterial axial mare în acest compartiment, muşchii fiind irigaţi de arterele fesiere şi ramurile perforante ale arterei femurale profunde. Regiunea este continuată inferior de fosa poplitee, situată înapoia articulaţiei genunchiului.

Muşchii compartimentului flexor

Muşchii acestui compartiment formează două coloane, apropiate la nivelul extremităţii superioare. Lateral se situează: capul lung al bicepsului femural situat superficial şi capul scurt al bicepsului, profund. Medial se situează muşchiul semitendinos, superficial şi muşchiul semimembranos, profund. (fig.128, 129, 130).

Muşchiul biceps femural

Este situat postero-lateral, având originea prin două capete distincte. Capul lung are originea pe tuberozitatea ischiadică, iar capul scurt pe buza laterală a liniei aspre. Cele două capete se unesc inferior şi se inseră pe capul fibulei. Inervaţia celor două capete este diferită, asigurată de nervul tibial, pentru capul lung şi de nervul fibular comun, pentru capul scurt. Acţionează ca flexor şi rotator extern al gambei, iar prin capul lung ca extensor al coapsei. (fig.128,130,131,132).

Muşchiul semitendinos

Ocupă partea postero-internă superficială a regiunii, având inserţia pe tuberozitatea ischiadică. Inserţia se face pe „laba de gâscă”, împreună cu muşchii croitor şi gracilis. Inervaţia este asigurată de nervul tibial, muşchiul fiind un flexor şi rotator intern al gambei şi un extensor al coapsei. (fig.128, 129, 130, 131, 132).

Muşchiul semimembranos

Se găseşte dedesubtul muşchiului precedent, având origine comună. Inserţia se face pe condilul medial al tibiei (printr-un tendon reflectat) şi prin intermediul ligamentului popliteu oblic (tendon recurent)

53

Page 54: Anatomia Membrelor

pe faţa posterioară a condilului lateral femural. Inervaţia şi acţiunea sunt identice muşchiului semitendinos. (fig.128, 129, 130, 131, 132).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului flexor al coapsei

Vascularizaţia arterială a structurilor regiunii femurale posterioare este asigurată de ramurile perforante ale arterei femurale profunde şi într-o mai mică măsură de artera fesieră inferioară. (fig.131, 132).

Nervul sciatic pătrunde în regiune pe sub marginea inferioară a muşchiului fesier mare şi trece peste muşchiul pătrat femural spre adductorul mare. Superficial este acoperit de capul lung al bicepsului femural şi coboară în interstiţiul dintre muşchiul biceps femural, lateral şi muşchii semitendinos şi semimembranos, medial. La nivelul extremităţii superioare a fosei poplitee se divide în nervii tibial şi peronier/fibular comun, care sunt ramuri terminale.(de remarcat faptul că diviziunea la un nivel superior este frecvent întâlnită). Ramurile sale la nivelul coapsei sunt, în majoritate, musculare, destinate bicepsului femural, semitendinosului şi adductorului mare. (fig.130, 131, 132).

Articulaţia şoldului

Articulaţia şoldului sau coxofemurală este o enartroză cotilică, care combină un spectru larg de mişcări. Suprafeţele articulare, acoperite de cartilaj hialin sunt capul femurului şi suprafaţa semilunară a acetabulului. Suprafaţa articulară a acetabulului este completată de ligamentul transvers al acetabulului, care trece peste incizura acetabulară, în timp ce labrul acetabular adânceşte cavitatea acestuia.

Capsula articulară are forma unui manşon care se prinde la nivelul coxalului de marginea externă a acetabulului. La nivelul femurului, capsula cuprinde anterior în întregime capul şi colul, inserându-se pe linia intertrohanteriană, în timp ce posterior se inseră medial de creasta intertrohanterică, astfel încât treimea laterală a feţei posterioare a colului rămâne extracapsulară. Capsula este formată din fibre longitudinale, superficiale şi fibre circulare, profunde. Acestea din urmă realizează în jurul colului femural zona orbiculară, care menţine capul femurului în acetabul.

Capsula articulară este întărită de trei ligamente puternice care se întind de la osul coxal la femur. Acestea sunt ligamentul pubofemural, ligamentul ischiofemural şi ligamentul iliofemural. Dintre acestea, cel mai puternic este ligamentul iliofemural, întins între spina iliacă antero-inferioară şi linia intertrohanterică. Ligamentul pubofemural uneşte creasta pectineală cu micul trohanter, în timp ce ligamentul ischiofemural, situat posterior, porneşte de la ischion la marele trohanter şi fosa trohanterică. Intraarticular se găseşte ligamentul rotund (al capului femural), între ligamentul transvers al acetabulului şi foseta capului femural. Acest ligament transportă o ramură mică a arterei obturatoare spre capul femurului.(fig.133).

Mişcările articulaţiei sunt efectuate în jurul celor trei axe ale spaţiului.Flexiunea şi extensiunea se efectuează în jurul axei transversale care trece prin colul femurului.

Abducţia şi adducţia se execută în jurul axei anteroposterioare, care traversează capul femurului. Mişcările de rotaţie externă şi internă se efectuează în jurul axei verticale care uneşte capul femural cu condilul medial al acestuia. Din succesiunea mişcărilor precedente rezultă circumducţia, diafiza femurală realizând un con cu baza distală. Muşchii care intervin în aceste mişcări sunt:

- flexia: muşchiul iliopsoas;- extensia: muşchiul fesier mare şi cvadricepsul femural;- abducţia: muşchii fesieri mijlociu şi mic;- adducţia: muşchii adductori; - rotirea internă: muşchiul tensor al fasciei lata şi fibrele anterioare ale fesierului mijlociu şi mic;- rotirea externă: ambii muşchi obturatori, muşchiul piriform şi muşchiul pătrat femural.(fig.134).Inervaţia articulaţiei este asigurată de ramurile nervilor femural şi obturator şi de ramurile plexului

sacrat. Aportul sanguin al articulaţiei este asigurat de ramuri ale arterelor circumflexă femurală medială,

fesieră superioară, fesieră inferioară şi obturatoare.Raporturile articulaţiei şoldului sunt ilustrate schematic în fig.134.

FOSA POPLITEE

54

Page 55: Anatomia Membrelor

Continuă inferior regiunea posterioară a coapsei, situându-se posterior de articulaţia genunchiului (regiune posterioară a genunchiului), fiind delimitată astfel:

- superior – transversala ce trece deasupra bazei patelei;- inferior – orizontala dusă prin tuberozitatea tibiei,- lateral şi medial – verticalele duse prin epicondilii femurali.Regiunea apare sub forma unei depresiuni numită fosă poplitee, de formă romboidală, cu mai mulţi

pereţi. (fig.135).Peretele anterior este format de planul osteoarticular al articulaţiei genunchiului, iar peretele

posterior de planurile de acoperire. Fascia se dedublează la acest nivel şi conţine segmentul terminal şi crosa venei safene externe. Rombul popliteu prezintă:

- o margine supero-laterală - tendonul muşchiului biceps femural;- o margine supero-medială - formată de tendoanele muşchilor semitendinos şi semimembranos;- o margine infero-laterală - capul lateral al muşchiului gastrocnemian şi pântecele muşchiului

plantar;- o margine infero-medială - capul medial al muşchiului gastrocnemian. Unghiul superior al rombului reprezintă comunicarea cu regiunea femurală posterioară, la acest nivel

situându-se şi hiatul tendinos al adductorului mare, prin care fosa poplitee comunică cu regiunea anterioară a coapsei.

La nivelul unghiului inferior se găseşte arcul tendinos al muşchiului solear, teritoriul reprezentând comunicarea cu regiunile gambei, anterioară şi posterioară.

Conţinutul fosei poplitee

Este reprezentat de mănunchiul vasculonervos popliteu format din artera poplitee, vena poplitee şi ramurile terminale ale nervului sciatic, nervul tibial şi nervul fibular comun. Mănunchiul popliteu continuă vasele femurale, din regiunea anterioară a coapsei, în timp se nervul sciatic coboară din regiunea femurală posterioară.

Artera poplitee

Artera poplitee continuă artera femurală, de la nivelul hiatului adductorilor. Artera coboară vertical, fiind elementul cel mai profund, plasat pe planul osteoarticular. La marginea inferioară a muşchiului popliteu se divide în arterele tibiale anterioară şi posterioară. La nivelul acestui spaţiu emite două artere geniculare superioare (laterală şi medială), una mijlocie şi două inferioare. Anastomoza arterelor geniculare cu ramurile descendente ale arterei femurale, ale arterei femurale profunde şi cu ramurile ascendente ale arterelor tibiale anterioară şi posterioară formează reţeaua articulară a genunchiului, insuficientă pentru restabilirea circulaţiei colaterale în cazul ligaturării arterei poplitee. (fig.135).

Vena poplitee

Vena poplitee urcă prin fosa poplitee, fiind situată posterolateral de arteră. Tributarele sale sunt vena safenă mică şi venele corespunzătoare ramurilor arterei poplitee. Părăseşte spaţiul prin hiatul adductorilor. (fig.135).

Nervii fibular comun şi tibial(posterior)

Nervii fibular/peronier comun şi tibial (posterior) sunt ramurile terminale ale nervului sciatic. Nervul tibial continuă traiectul nervului sciatic, străbătând regiunea pe axa verticală; el se situează posterolateral de venă. Nervul părăseşte fosa prin inelul arcului tendinos al muşchiului solear. Ramurile emise la acest nivel sunt destinate muşchilor solear, gastrocnemian, plantar şi popliteu, din el desprinzându-se şi nervul cutanat sural medial.

Nervul fibular comun se găseşte sub marginea supero-laterală a fosei, însoţind tendonul muşchiului biceps femural, pe care îl urmează până la capul fibulei. La nivelul colului fibulei se divide în nervii fibular superficial şi fibular profund. În fosa poplitee emite nervul cutanat sural lateral. (fig.135).

55

Page 56: Anatomia Membrelor

În ţesutul celuloadipos al fosei se găsesc o serie de nodului limfatici. Aceştia primesc aferenţe de la structurile profunde ale gambei, precum şi aferenţe superficiale care însoţesc vena safenă mică. Eferenţele sunt drenate în nodulii limfatici inghinali profunzi.

Articulaţia genunchiului

Scheletul articulaţiei genunchiului

În alcătuirea articulaţiei genunchiului participă epifiza distală a femurului, patela şi platoul tibial.

Epifiza distală a femurului

Extremitatea inferioară a femurului este voluminoasă şi se termină cu două formaţiuni articulare divergente posterior, numite condili, unul lateral şi unul medial. Aceştia sunt separaţi posterior prin fosa intercondiliană, în timp ce anterior prezintă o faţă articulară pentru patelă. Feţele externe ale condililor se termină prin epicondili. Sub epicondilul lateral se găseşte o cavitate puţin adâncită care serveşte inserţiei muşchiului popliteu, iar posterior acesteia, un şanţ care găzduieşte tendonul acestui muşchi. Deasupra epicondilului medial se află proeminenţa tuberculului muşchiului adductor mare. (fig.136 A, B şi C).

Centrul secundar de osificare pentru extremitatea distală a femurului apare înaintea naşterii. Este de obicei singurul centru secundar prezent la naştere şi indică, în termeni medicolegali, o naştere la termen. Fuziunea cu diafiza femurală are loc între 18 şi 20 de ani.

Patela

Patela sau rotula este un os sesamoid, situată în tendonul muşchiului cvadriceps femural. Se situează anterior feţei patelare a epifizei distale femurale. Patela are formă triunghiulară, orientată cu baza superior. Faţa anterioară este convexă şi rugoasă, în timp ce faţa posterioară este separată de o creastă verticală în două suprafeţe articulare concave pentru feţele articulare ale condililor femurului. (fig.137). Centrii de osificare apar şi fuzionează între 3 şi 6 ani.

Extremitatea superioară a tibiei

Este voluminoasă, alungită transversal şi formată din doi condili, unul medial şi altul lateral. Aceştia prezintă două suprafeţe articulare superioare uşor concave, separate printr-o proeminenţă numită eminenţa intercondilară; eminenţa se termină superior cu doi tuberculi intercondilari, unul medial şi unul lateral. Anterior şi posterior eminenţei intercondilare se găsesc ariile intercondilare, anterioară şi posterioară. Pe faţa anterioară se află tuberozitatea tibială, iar pe faţa externă a condilului lateral, se situează o suprafaţă articulară pentru capul fibulei. (fig.138).

Centrul secundar de osificare pentru epifiza distală a tibiei apare la scurt timp după naştere, aceasta fuzionând cu diafiza între 16 şi 18 ani.

Extremitatea superioară a fibulei

Deşi nu participă la formarea articulaţiei genunchiului, din considerente topografice este detaliată acum. Fibula prezintă la nivelul epifizei superioare o proeminenţă conică numită cap, continuată superior cu un vârf. Pe faţa medială a capului se găseşte o suprafaţă articulară ovalară pentru tibie. (fig.138). Centrul secundar de osificare al epifizei superioare a fibulei apare mult mai târziu decât cel al tibiei, aproximativ la vârsta de 5 ani, fuziunea cu diafiza având loc în jurul vârstei de 18 ani.

Articulaţia genunchiului

Suprafeţele articulare osoase acoperite de cartilaj hialin, sunt reprezentate de feţele articulare ale condililor femurali, recurbate şi divergente posterior, de faţa patelară a femurului, de faţa articulară superioară a tibiei şi de faţa articulară posterioară a patelei.

56

Page 57: Anatomia Membrelor

Datorită neconcordanţei dintre suprafeţele articulare, între acestea se interpun două formaţiuni fibrocartilaginoase numite meniscuri. Acestea aderă prin circumferinţa lor de capsula articulară şi prezintă două extremităţi sau coarne, unul anterior şi unul posterior. Meniscul lateral are forma unui inel aproape complet sau a literei „O”, iar cel medial are coarnele mai îndepărtate fiind de forma literei „C”. Ligamentul transvers se întinde între coarnele anterioare ale meniscurilor. (fig.139, 140).

Capsula articulaţiei genunchiului uneşte extremitatea inferioară a femurului cu cea superioară a tibiei, inserându-se astfel:

- pe femur, de-a lungul marginilor suprafeţelor articulare ale condililor femurali, epicondilii rămânând extracapsulari;

- pe tibie, în jurul suprafeţei articulare superioare, fiind întreruptă posterior de tendonul muşchiului popliteu. Inserţia femurală a acestui muşchi se situează intracapsular, dar tendonul se află în afara membranei sinoviale.(fig.139).

Capsula articulară este formată din fibre longitudinale, transversale şi oblice, fiind puternică posterior. Ea este găurită anterior pentru suprafaţa articulară a patelei. Capsula este întărită de o serie de ligamente, care asigură stabilitate articulaţiei genunchiului.

Ligamentul patelar se găseşte pe faţa anterioară a articulaţiei şi reprezintă tendonul de inserţie al muşchiului cvadriceps femural pe tuberozitatea tibiei. (fig.140, 141, 142).

Retinaculele patelei sunt expansiuni ale cvadricepsului care se situează între laturile patelei şi condilii femurali.

Ligamentul colateral tibial este un ligament lat, care se întinde de la epicondilul medial femural la condilul medial al tibiei. (fig.141 A)

Ligamentul colateral fibular este un ligament subţire şi rotunjit, întins între epicondilul femural lateral şi capul fibulei. (fig.141 B şi fig.142).

Ligamentul popliteu oblic este situat pe faţa posterioară a articulaţiei şi reprezintă o prelungire a tendonului muşchiului semimembranos.

Ligamentul popliteu arcuat se găseşte pe faţa posterioară a articulaţiei.Ligamentele încrucişate (cruciforme) sunt aşezate profund, în fosa intercondiliană, în afara cavităţii

sinoviale. Ele reprezintă cele mai importante mijloace de legătură ale articulaţiei genunchiului. Ligamentele se întind de la ariile intercondiliene ale tibiei la condilii femurali.

Ligamentul încrucişat anterior are o direcţie oblică, superior, posterior şi lateral, unind aria intercondiliană anterioară cu suprafaţa intercondiliană a condilului lateral.

Ligamentul încrucişat posterior are o direcţie oblică, superior, anterior şi medial, unind aria intercondiliană posterioară cu suprafaţa intercondiliană a condilului medial.(fig.139, 140, 143). Ruperea acestor ligamente determină o mişcare anteroposterioară anormală a platoului tibial faţă de condilii femurali, numită mişcare „în sertar”.

Anterior articulaţiei, între ligamentul patelar şi condili se găseşte corpul adipos infrapatelar, iar înapoia ligamentelor încrucişate se situează corpul adipos posterior.

Membrana sinovială căptuşeşte capsula articulară, având câteva particularităţi. Anterior tapetează suprafaţa posterioară a corpului adipos infrapatelar, pe care îl exclude din cavitatea articulară. Posterior, trece anterior de ligamentele încrucişate şi de corpul adipos posterior, separându-le de cavitatea sinovială. (fig.142). Sinoviala prezintă câteva dependinţe - bursele (funduri de sac) şi plicile. Bursa suprapatelară este cea mai voluminoasă şi reprezintă prelungirea anterioară situată deasupra bazei patelei, între muşchiul cvadriceps şi femur. Alte burse sunt: bursă prepatelară situată pe faţa anterioară a patelei, bursă subcutanată infrapatelar, antero-inferioară ligamentului patelar, bursa infrapatelară profundă (pe faţa posterioară a ligamentului patelei) şi bursele asociate inserţiilor muşchilor gastrocnemian, gracilis, croitor, semitendinos şi a tendonului semimembranosului. Ultima bursă poate comunica cu cavitatea sinovială. (fig.142)

Articulaţia genunchiului este o trohleartroză. Principalele mişcări se efectuează în jurul unei axe transversale prin condilii femurali şi sunt reprezentate de flexiune şi extensiune. Acestea sunt deplasări ale condililor femurali contra platoului tibial, în compartimentul meniscofemural al articulaţiei. Extensiunea constă în realizarea poziţiei de rectitudine a genunchiului, în care gamba continuă axa coapsei. Această mişcare este realizată de muşchiul cvadriceps femural şi este limitată prin întinderea ligamentelor posterioare şi a celor colaterale. Flexiunea, realizată de muşchii ischiogambieri, croitor şi gastrocnemian este apropierea feţei posterioare a gambei de faţa posterioară a coapsei; este limitată de contactul dintre aceste două segmente ale membrului inferior

57

Page 58: Anatomia Membrelor

În finalul mişcărilor de mai sus sunt posibile şi mişcările de rotaţie în jurul unei axe longitudinale prin tibie, care sunt pasive, terminale. Acestea se realizează în compartimentul meniscotibial al articulaţiei. Rotaţia internă apare la sfârşitul flexiunii, iar rotaţia externă la finele extensiunii.

Aportul sanguin al articulaţiei genunchiului este asigurat de ramurile geniculare ale arterei poplitee, iar inervaţia de ramurile nervilor sciatic, femural şi obturator.

Articulaţia tibiofibulară proximală

Articulaţia tibiofibulară superioară se realizează între capul fibulei şi condilul lateral al tibiei. Este o articulaţie sinovială plană a cărei cavitate sinovială nu comunică cu cea a articulaţiei genunchiului. La acest nivel se găsesc ligamentele capului fibulei, anterior şi posterior. Permite fine mişcări de alunecare ale capului fibulei.

GAMBA

Scheletul gambei

Este format de două oase lungi: tibia, situată medial şi fibula, lateral. Extremitatea superioară a celor două oase a fost descrisă mai sus, în ceea ce urmează detaliem diafizele şi epifizele distale.

Diafiza şi epifiza inferioară a tibiei

Corpul tibiei este prismatic, triunghiular şi prezintă trei feţe şi trei margini. Cele trei feţe sunt:- medială - netedă, se poate palpa pe toată lungimea;-laterală - situată antero-lateral;-posterioară - mai largă superior; la extremitatea superioară prezintă o linie oblică, infero-medial -

linia muşchiului solear.Marginile au următoarele caracteristici:- anterioară - este ascuţită şi proemină subtegumentar; la nivelul extremităţii superioare prezintă

tuberozitatea tibiei;- medială - mai dezvoltată inferior;-laterală sau interosoasă - priveşte spre fibulă, cu care delimitează un spaţiu interosos.Epifiza distală este mai puţin voluminoasă decât cea superioară. Medial se continuă cu o

proeminenţă descendentă numită maleola medială, palpabilă subtegumentar. Pe suprafaţa posterioară a maleolei se află un şanţ traversat de tendonul muşchiului tibial posterior, iar pe faţa laterală o faţă articulară pentru talus.

Lateral, extremitatea inferioară prezintă o incizură pentru segmentul distal al fibulei. Inferior, se găseşte o faţă articulară concavă. (fig.144, 145).

Diafiza şi epifiza inferioară a fibulei

Corpul fibulei este prismatic, triunghiular, cu trei feţe şi trei margini. Cele trei feţe sunt medială, laterală şi posterioară, în timp ce marginile sunt anterioară, posterioară şi medială sau interosoasă.

Extremitatea inferioară este turtită transversal şi formează o maleolă laterală, mai voluminoasă decât cea medială, care, de asemenea, poate fi palpată subtegumentar. Maleola laterală prezintă medial faţa articulară pentru talus, înapoia căreia se află fosă maleolară. Suprafaţa posterioară este marcată de un şanţ maleolar prin care trec tendoanele muşchilor peronieri. (fig.144, 145).

Centrele primare de osificare pentru corpul tibiei şi al fibulei apar între a 7-a şi a 8-a săptămână a vieţii intrauterine. Centrul secundar pentru extremitatea superioară a tibiei apare la naştere sau la scurt timp după aceasta. Centrele secundare pentru extremităţile inferioare ale ambelor oase apar în primul an postnatal, acestea fuzionând cu corpul între 16 şi 18 ani. (mai întâi tibia şi apoi fibula). Centrul de osificare secundar pentru epifiza proximală a fibulei apare la vârsta de 5 ani, fuziunea cu diafiza având loc tardiv. (la vârsta de 18 ani).

58

Page 59: Anatomia Membrelor

Membrana interosoasă

Marginile interosoase ale tibiei şi fibulei sunt unite printr-o membrană interosoasă. Fibrele acestei membrane au o direcţie oblică în jos şi lateral, de la tibie spre fibulă. Membrana este traversată superior de artera tibială anterioară, iar inferior este perforată de ramuri din artera fibulară. Extremitatea inferioară a membranei poartă numele de ligament interosos. (fig.144 C).

Articulaţia tibiofibulară inferioară

Articulaţia tibiofibulară inferioară este o sindesmoză formată între partea superioară a maleolei fibulare şi incizura fibulară de pe extremitatea inferioară a tibiei. Din punct de vedere biomecanic este o sinartroză, care permite doar mişcări de apropiere şi îndepărtare a maleolei laterale faţă de tibie. Stabilitatea sa este menţinută de un ligament interosos, continuare a membranei interosoase şi de ligamentele tibiofibulare anterior şi posterior. (fig.145).

Compartimentele gambei

Gamba, porţiunea membrului inferior cuprinsă între genunchi şi gleznă, este divizată printr-un plan osteofibros în compartimente. (fig.146).

Compartimentul anterior al gambei

Este cuprins între faţa laterală a tibiei, fascia anterioară a gambei, membrana interosoasă, septul intermuscular anterior şi faţa anterioară a fibulei. Compartimentul conţine muşchii extensori. (fig.146).

Muşchii compartimentului anterior

Muşchiul tibial anterior

Este cel mai medial dintre extensorii gambei. Muşchiul are originea pe condilul lateral şi jumătatea superioară a feţei laterale a tibiei, pe membrana interosoasă adiacentă şi pe fascia gambei. Tendonul trece pe sub retinaculul extensorilor pentru a ajunge în partea medială a piciorului şi se inseră pe faţa plantară a cuneiformului medial. Este extensor şi rotator intern al piciorului (supinator). (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul extensor lung al degetelor

Acesta este cel mai lateral dintre extensori. Se desprinde de pe condilul lateral al tibiei, din cele două treimi superioare ale marginii anterioare a fibulei, de pe membrana interosoasă adiacentă şi fascia gambei. Tendonul său trece pe sub retinaculul extensorilor, divizându-se în patru ramuri pentru degetele doi - cinci. Inserţia se face pe falanga medie şi distală a acestor degete. Muşchiul este un extensor al degetelor doi - cinci şi un rotator extern al piciorului. (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul extensor lung al halucelui

Extensorul lung al halucelui se plasează între muşchii precedenţi, având originea în mijlocul feţei mediale a fibulei şi pe membrana interosoasă adiacentă. Iniţial este acoperit de extensorul lung al degetelor, apoi tendonul său devine superficial în partea inferioară a gambei. Inserţia muşchiului este pe baza falangei distale a halucelui şi acţionează ca un extensor al halucelui şi piciorului. (fig.147, 148, 149, 150).

Muşchiul peronier al treilea

Se desprinde din muşchiul extensor lung al degetelor, reprezentând cel de al cincilea tendon al acestuia. Muşchiul se inseră pe baza metatarsianului cinci şi este un extensor al piciorului.

Muşchii extensori din compartimentul anterior sunt inervaţi de ramurile nervului fibular profund.

59

Page 60: Anatomia Membrelor

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului anterior

Artera tibială anterioară

Artera tibială anterioară este una dintre cele două ramuri de bifurcare ale arterei poplitee, situându-se între arcada muşchiului solear şi retinaculul extensorilor. După origine trece în loja anterioară deasupra membranei interosoase, coboară între muşchiul tibial anterior, medial şi muşchii extensor lung al degetelor şi extensor lung al halucelui, lateral (fig.151, 152). În treimea inferioară a gambei muşchiul extensor lung al halucelui o încrucişează, plasându-se medial. Artera este însoţită de nervul fibular profund. Prin arterele recurente tibială anterioară şi posterioară contribuie la formarea reţelei articulare din jurul genunchiului (fig.153). Deasupra retinaculului extensorilor emite arterele maleolare, medială şi laterală, care contribuie la formarea reţelei arteriale maleolare. Se continuă pe dosul piciorului ca artera dorsală a piciorului (pedioasa).

Nervul fibular comun (L4, 5; S1, 2)

Acest nerv, numit şi sciatic popliteu extern, este ramura de diviziune laterală a nervului sciatic. În fosa poplitee coboară acoperit de tendonul bicepsului femural, de unde se răsuceşte în jurul feţei laterale a colului fibulei, pentru a se divide într-un nerv fibular profund şi unul superficial (fig.135). Nervul fibular profund pătrunde în compartimentul anterior, în timp ce nervul fibular superficial rămâne în compartimentul lateral.

Nervul fibular profund

Nervul fibular profund sau tibial anterior este ramura de bifurcaţie medială a nervului fibular comun. Nervul trece din compartimentul lateral în cel anterior, unde se plasează profund, pe membrana interosoasă, între muşchiul tibialul anterior, medial şi muşchii extensorul lung al degetelor şi extensorul halucelui, lateral. Se termină pe dosul piciorului, la nivelul primului spaţiu interdigital, prin ramurile cutanate digitale dorsale destinate feţei laterale a halucelui şi feţei mediale a degetului al doilea (fig.154). Însoţeşte artera tibială anterioară, realizând un traiect spiralat în jurul acesteia, situându-se lateral, anterior şi apoi medial de ea (fig.155, 152). În partea inferioară a gambei acest mănunchi vasculonervos este traversat de muşchiul extensor lung al halucelui, astfel încât atunci când nervul şi artera devin mai superficiale, deasupra articulaţiei gleznei, tendoanele extensorului lung al halucelui şi tibialului anterior se situează medial, iar tendoanele extensorului lung al degetelor lateral (fig.150). Nervul emite ramuri pentru muşchii extensori ai gambei şi ai dosului piciorului

DOSUL PICIORULUI

Această regiune continuă compartimentul anterior al gambei, majoritatea elementelor anatomice completându-şi traiectul şi terminându-se la acest nivel.

Nervul fibular profund inervează doar o suprafaţă mică de tegument între haluce şi cel de-al doilea deget, astfel încât inervaţia cutanată a acestei regiuni este completată de nervii fibular superficial şi safen, medial şi de nervul sural, lateral (fig.154).

Dintre structurile superficiale ale dosului piciorului remarcăm arcada venoasă dorsală, cele două vene safene, mare şi mică şi nervii cutanaţi.

Inervaţia cutanată

Nervul fibular superficial este ramura de bifurcaţie laterală a nervului sciatic, perforează fascia în treimea inferioară a gambei şi inervează cea mai mare parte a dosului piciorului. Ramurile cutanate sunt reprezentate de cei doi nervi cutanaţi dorsali, medial - pentru treimea medială şi primele trei margini de degete şi intermediar - pentru tegumentul treimii mediale şi marginile adiacente ale ultimelor trei degete (fig.154).

60

Page 61: Anatomia Membrelor

Nervul fibular profund ajunge în regiune între tendoanele extensorului lung al halucelui şi extensorului lung al degetelor. El inervează muşchiul extensor scurt al degetelor şi apoi, devenind superficial, emite nervii digitali dorsali pentru primul spaţiu interdigital.

Nervul sural sau safen extern este format din nervul cutanat sural medial, ramură a nervului tibial şi de nervul cutanat sural lateral din nervul fibular comun. Ajunge cu vena safenă externă la maleola laterală, inervează faţa postero-laterală a gambei, călcâiul şi tegumentul treimii laterale a dosului piciorului prin nervul cutanat dorsal lateral. (fig.154). Nervul safen este ramură cutanată a nervului femural şi însoţeşte vena safenă internă pe faţa medială a gambei. Trecând anterior de maleola medială, inervează tegumentul medial al dosului piciorului, numai până la baza halucelui. (fig.154).

Dosul falangelor terminale şi paturile unghiale sunt inervate de nervii digitali plantari.

Retinaculele extensorilor

Sunt ligamente fibroase, inelare care fixează tendoanele muşchilor compartimentului anterior al gambei la nivelul gâtului piciorului.

Retinacului superior este o bandă transversală întinsă între extremitatea inferioară a tibiei şi cea a fibulei. (fig.150).

Retinaculul inferior are formă de „Y” orizontalizat şi este situat imediat sub precedentul. Ramura comună se inseră pe faţa laterală a calcaneului, în timp ce cele două ramuri diverg superior spre maleola medială şi inferior pe marginea medială a piciorului. (fig.154). O teacă sinovială înconjoară fiecare tendon care trece pe sub retinaculul inferior.

Muşchii dosului piciorului

Muşchiul extensor scurt al degetelor

Extensorul scurt al degetelor pleacă de pe faţa supero-laterală a calcaneului, se îndreaptă medial pe dosul piciorului, unde se împarte în patru tendoane, care se inseră pe aponevroza dorsală a degetelor doi - cinci. Este un extensor al acestor degete, inervaţia fiindu-i asigurată de nervul fibular profund. (fig.150).

Muşchiul extensor scurt al halucelui

Are origine comună cu precedentul, inserţia făcându-se pe baza falangei proximale a halucelui. Este extensor al halucelui şi inervaţia este asigurată de nervul fibular profund. (fig.150).

Tendoanele muşchilor extensori lungi

Tendonul muşchiului tibial anterior trece medial pe sub retinacul, învelit de o teacă sinovială. El se insera pe faţa plantară a osului cuneiform medial. (fig.150).

Tendonul muşchiului extensor lung al halucelui trece lateral de precedentul, pe sub retinacul, având propria teacă sinovială. Muşchiul se inseră pe baza falangei distale a halucelui. (fig.150).

Cele patru tendoane ale muşchiului extensor lung al degetelor trec pe sub retinacul într-o teacă comună şi se inseră pe falanga mijlocie şi distală a acestor degete. (fig.150).

Tendonul muşchiului peronier al treilea se desprinde din muşchiul extensor lung al degetelor, reprezentând tendonul degetului mic. Inserţia se face pe baza metatarsianului cinci.

Vascularizaţia şi inervaţia dosului piciorului

Artera dorsală a piciorului

Continuă traiectul arterei tibiale anterioare pe dosul piciorului, între mijlocul liniei intermaleolare şi primul spaţiu intermetatarsian. Pe dosul piciorului se situează lateral tendonului muşchiului extensor lung al

61

Page 62: Anatomia Membrelor

halucelui. Artera emite arterele tarsiene, medială şi laterală, destinate feţelor respective ale piciorului şi arterei arcuate.

Artera arcuată are originea în dreptul primului spaţiu intermetatarsian şi formează, în traiectul său lateral, o arcadă convexă distal; se anastomozează cu artera tarsiană laterală. Din convexitatea arcadei pornesc arterele metatarsiene dorsale doi - cinci din care se formează arterele digitale dorsale. Prima arteră metatarsiană dorsală (a halucelui) continuă artera dorsală a piciorului în primul spaţiu intermetatarsian şi se distribuie halucelui. Ramura terminală a arterei dorsale este artera plantară profundă, care traversează primul spaţiu intermetatarsian spre plantă. (fig.155).

Nervul fibular profund

Trece pe sub retinaculul extensorilor şi se îndreaptă pe dosul piciorului înspre primul spaţiu interdigital. Inervează muşchiul extensor scurt al degetelor şi se termină prin nervii cutanaţi ai primului spaţiu interdigital dorsal. (fig.154).

Compartimentul lateral al gambei

Compartimentul lateral conţine muşchii peronieri şi este situat între septul intermuscular anterior şi cel posterior, ataşate de marginile anterioară şi posterioară ale feţei laterale a fibulei.(fig.146).

Muşchiul peronier lung

Este un muşchi superficial, cu originea pe capul şi cele 2/3 superioare ale feţei laterale a fibulei, pe septurile intermusculare şi pe fascia gambei. Tendonul său trece printr-un şanţ înapoia maleolei laterale, se continuă înainte şi în jos de-a lungul feţei laterale a calcaneului şi formează o buclă sub osul cuboid, în şanţul propriu. Traversează oblic planta şi se inseră pe baza primului metatarsian şi pe faţa plantară a cuneiformului medial. Muşchiul este inervat de nervul fibular superficial şi este un flexor plantar şi pronator al piciorului.(fig.156).

Muşchiul peronier scurt

Este situat profund faţă de precedentul, fiind mai scurt. Originea muşchiului este pe faţa laterală a jumătăţii inferioare a fibulei şi pe septurile intermusculare ale gambei. Tendonul său trece înapoia maleolei laterale şi peste calcaneu, deasupra tendonului peronierului lung, pentru a se insera pe tuberozitatea şi baza celui de-al cincilea metatarsian. Are inervaţie şi acţiune comună cu precedentul. (fig.156).

Nervul fibular superficial

Acest nerv coboară pe corpul fibulei, între acesta şi muşchiul peronier lung. Emite ramuri pentru muşchii peronier lung şi peronier scurt şi penetrează fascia crurală în partea inferioară a gambei, pentru a se distribui tegumentului dosului piciorului. Cei doi nervi cutanaţi dorsali furnizaţi sunt medial şi intermediar, pentru segmentele respective ale dosului piciorului, din care se desprind nervii digitali dorsali ai primelor trei degete.(fig.154).

Compartimentul posterior al gambei

Compartimentul posterior este închis înapoi de fascia posterioară a gambei şi conţine muşchii flexori. Aceştia sunt împărţiţi prin fascia profundă a gambei într-un grup profund şi unul superficial. (fig.146).

Este cel mai vast dintre cele trei compartimente ale gambei; nervul tibial şi artera tibială posterioară traversează întregul compartiment (fig.152).

Muşchii superficiali

În acest grup de muşchi este inclus muşchiul triceps sural şi muşchiul plantar (fig.157, 158).

62

Page 63: Anatomia Membrelor

Muşchiul triceps sural

Acest muşchi este format din muşchii gastrocnemian şi solear. Volumul său conferă forma regiunii posterioare a gambei.

Muşchiul gastrocnemian

Gastrocnemianul este cel mai superficial dintre muşchii gambei, fiind totodată cel mai voluminos. Are două capete de origine, unul medial şi altul lateral. Originea celor două capete se face pe faţa posterioară a condililor femurali omonimi, unindu-se apoi într-un corp care se continuă cu tendonul achilian.

Muşchiul solear

Este situat sub muşchiul precedent, reprezentând cel de-al treilea cap al muşchiului triceps sural. Este un muşchi plat care are originea pe linia muşchiului solear de pe faţa posterioară a tibiei, pe arcada soleară şi pe extremitatea superioară a fibulei. Corpul său fuzionează cu al muşchiului gastrocnemian, continuîndu-se cu tendonul lui Achile.

Inserţia muşchiului triceps sural se face pe faţa posterioară a calcaneului, iar inervaţia este asigurată de nervul tibial. Muşchiul triceps sural este un puternic flexor plantar al piciorului, fiind şi un supinator al acestuia.

Muşchiul plantar

Este un muşchi rudimentar, cu un corp mic şi scurt şi un tendon lung şi subţire. Are originea pe condilul lateral al femurului şi se inseră pe faţa posterioară a calcaneului. Are aceeaşi inervaţie şi acţiune cu muşchiul triceps sural.

Muşchii profunzi

Muşchii profunzi ai gambei sunt: tibialul posterior, flexorul lung al degetelor, flexorul lung al halucelui şi popliteul.

Muşchiul tibial posterior

Este situat la mijlocul planului profund, între cei doi muşchi flexori. Are originea la nivelul celor 2/3 superioare a feţei mediale a fibulei, în treimea mijlocie a feţei posterioare a tibiei şi pe membrana interosoasă. Tendonul său încrucişează tendonul muşchiului flexor lung al degetelor, trece înapoia maleolei mediale pe plantă unde se inseră pe tuberculul navicularului şi pe faţa plantară a cuneiformelor, cuboidului şi baza metatarsienelor doi - patru. Acţiunea muşchiului este de flexie plantară şi supinaţie a piciorului, iar inervaţia este dată de nervul tibial.(fig.152, 158, 159).

Muşchiul flexor lung al halucelui

Flexorul lung al halucelui este un muşchi mare şi puternic care are originea pe cele două treimi inferioare ale feţei posterioare a fibulei, pe membrana interosoasă adiacentă şi pe septul intermuscular posterior al gambei. El se îndreaptă oblic în jos şi medial. Tendonul său ocoleşte posterior maleola medială, trece prin şanţul său de pe talus şi de pe faţa medială a calcaneului şi ajunge pe plantă. La acest nivel încrucişează tendonul muşchiului flexor lung al degetelor şi apoi se inseră pe falanga distală a halucelui. Este flexor al halucelui, flexor plantar şi supinator al piciorului. Inervaţia este asigurată de nervul tibial. (fig.152, 158, 159).

Muşchiul flexor lung al degetelor

63

Page 64: Anatomia Membrelor

Are originea pe treimea mijlocie a feţei posterioare a tibiei, sub linia soleară. Tendonul său este încrucişat de cel al muşchiului flexor lung al halucelui şi trece prin spatele maleolei mediale. La plantă, tendonul se divide în patru şi se inseră pe baza falangei distale a ultimelor patru degete. Este inervat de nervul tibial, iar acţiunea este de flexie a degetelor şi flexie plantară a piciorului.(fig.152, 158, 159).

Muşchiul popliteu

Muşchiul popliteu porneşte de pe faţa laterală a femurului, înapoia articulaţiei genunchiului şi se inseră pe faţa posterioară a tibiei, deasupra liniei muşchiului solear (are şi o origine secundară de pe meniscul lateral). Este un flexor al gambei, inervaţia fiind realizată de acelaşi nerv tibial.

Retinaculul flexorilor

Retinaculul se întinde de la maleola medială la marginea medială a calcaneului. Între retinacul şi şanţul calcanean de la acest nivel se delimitează canalul calcanean. Prin canal trec muşchii flexori profunzi înveliţi în teci sinoviale, nervul tibial şi artera tibială posterioară. Nervul şi artera se divid sub retinacul în ramuri plantare mediale şi laterale. (fig.159).

Vascularizaţia şi inervaţia compartimentului posterior

Artera tibială posterioară

Această arteră se formează, împreună cu artera tibială anterioară, prin bifurcarea arterei poplitee la marginea inferioară a muşchiului popliteu. Are un traiect oblic descendent şi medial, înspre marginea posterioară a maleolei mediale. Trece pe sub retinaculul flexorilor şi se divide la nivelul plantei în arterele plantare medială şi laterală. Cea mai voluminoasă ramură a sa este artera fibulară, care se plasează lateral. Emite ramuri musculare, ramuri maleolare şi calcaneene. (fig.151, 152).

Artera fibulară

Artera fibulară porneşte din artera tibială posterioară sub marginea inferioară a muşchiului popliteu. Ea coboară prin compartimentul posterior, lateral de artera tibială posterioară, între muşchiul tibial posterior şi muşchiul flexor lung al halucelui. Ramurile sale sunt destinate muşchilor peronieri din compartimentul lateral. Se termină prin ramuri calcaneene şi maleolare şi o ramură perforantă, care traversează membrana interosoasă pentru a ajunge la artera tibială anterioară. (fig.151).

Reţeaua articulară a genunchiului

Se formează prin anastomozarea a numeroase ramuri descendente şi ascendente ale principalelor artere din zonă. (fig.153).

Artera femurală - artera descendentă a genunchiului. Artera femurală profundă - ramura descendentă a arterei circumflexe laterale. Artera poplitee - arterele geniculare superioare, medială şi laterală. - arterele geniculare inferioare, medială şi laterală. Artera tibială anterioară - artera tibială recurentă anterioară. Artera tibială posterioară - artera fibulară circumflexă

Nervul tibial

64

Page 65: Anatomia Membrelor

Nervul tibial (L4,5; S1,2,3) este ramura de diviziune medială a nervului sciatic. În fosa poplitee se situează postero-lateral de vena poplitee. El părăseşte fosa poplitee pe sub arcada muşchiului solear şi intră în compartimentul posterior al gambei, între cele două capete ale gastrocnemianului. Lateral de artera tibială, el trece profund faţă de muşchiul solear şi coboară între flexorul lung al degetelor şi flexorul lung al halucelui. La nivelul gleznei nervul trece sub retinaculul flexorilor şi se divide în nervii plantari, medial şi lateral. Ramurile articulare inervează articulaţia genunchiului şi a gleznei, iar ramurile musculare inervează toţi muşchii compartimentului posterior. Alte ramuri sunt nervul cutanat sural medial, care formează nervul sural, împreună cu nervul cutanat sural lateral din nervul fibular comun. (fig.152).

GLEZNA ŞI PLANTA

Scheletul gleznei şi plantei

Oasele piciorului se dispun în două şiruri, având drept punct comun calcaneul. Şirul medial cuprinde calcaneul, talusul, navicularul şi trei oase cuneiforme, trei metatarsiene şi falangele primelor trei degete. Şirul lateral este format din calcaneu, cuboid, două metatarsiene şi falangele ultimelor două degete. Cele două şiruri osoase corespund arcadelor plantare medială şi laterală, cărora li se adaugă scheletul degetelor. Greutatea corpului este transmisă talusului şi calcaneului şi apoi celorlalte oase tarsiene şi metatarsiene. Este transmisă pământului prin tuberozitatea calcaneană şi capetele metatarsienelor. (fig.160).

Extremitatea inferioară a tibiei şi fibulei

Epifizele distale ale tibiei şi fibulei iau parte la formarea articulaţiei gleznei, iar configuraţia suprafeţelor articulare crurale a celor două maleole contribuie, în mare măsură, la stabilitatea articulaţiei. Dislocările parţiale ale articulaţiei sunt aproape întotdeauna asociate cu fracturile maleolei mediale sau ale treimii inferioare a fibulei. Tibia şi fibula sunt unite la nivelul articulaţiei tibiofibulare inferioare prin ligamentele interosos, tibiofibular anterior şi tibiofibular posterior. (fig.145).

Talusul

Prin intermediul talusului piciorul se articulează cu gamba la nivelul articulaţiei gleznei (talocrurale). Talusul este format din cap, col şi corp.

Capul este convex anterior unde prezintă faţa articulară naviculară.Colul este segmentul mai îngust, care uneşte capul cu corpul.Corpul are formă cuboidală, prezentând mai multe repere anatomice:- faţa superioară prezintă o trohlee convexă antero-posterior, pe care se găseşte faţa articulară tibială;- faţa inferioară este prevăzută cu trei feţişoare excavate destinate articulării cu calcaneul: faţa

calcaneană anterioară, mijlocie şi posterioară. Între ultimele două se formează şanţul talusului;- faţa laterală prezintă o feţişoară articulară pentru maleola laterală; sub ea găsim procesul lateral al

talusului;- faţa medială posedă o feţişoară articulară pentru maleola medială;-pe faţa posterioară se plasează procesul posterior al osului, traversat de şanţul tendonului muşchiului

flexor lung al halucelui, care este delimitat lateral şi medial de doi tuberculi;- faţa anterioară se continuă cu colul. (fig.161).

Calcaneul

Calcaneul este cel mai mare os tarsian şi are formă cuboidală. Este situat sub talus şi proemină posterior prin tuberozitatea calcaneană. Prezintă şase feţe:

- faţa anterioară se articulează cu osul cuboid;- faţa posterioară prezintă o mare proeminenţă - tuberozitatea calcaneană, pe care se inseră tendonul

achilian;

65

Page 66: Anatomia Membrelor

- faţa superioară este prevăzută cu trei feţişoare excavate destinate articulării cu talusul: faţa talară anterioară, mijlocie şi posterioară. Între ultimele două se formează şanţul calcaneului, care împreună cu şanţul talusului formează sinusul tarsian, în care se află ligament interosos talocalcanean;

- faţa inferioară este neregulată;- faţa laterală are un tubercul fibular, sub care există un şanţ prin care trece tendonul muşchiului

peronier lung;- faţa medială prezintă o proeminenţă puternică numită sustentaculum tali, care sprijină talusul; sub

proeminenţă există un şanţ pentru tendonul flexorului lung al halucelui. (fig.162).

Osul navicular

Osul navicular sau scafoid este aşezat între talus şi oasele cuneiforme. Suprafaţa anterioară este convexă şi divizată în trei feţişoare articulare pentru cele trei cuneiforme. Faţa posterioară, concavă, se articulează cu capul talusului. Lateral se articulează cu cuboidul, iar medial prezintă un tubercul pe care se inseră tendonului muşchiului tibial posterior. (fig.160)

Cuboidul

Osul cuboid se articulează proximal cu calcaneul şi distal cu cele două oase metatarsiene laterale. Suprafaţa sa plantară prezintă un şanţ pentru tendonul muşchiului peronier lung. (fig.160).

Oasele cuneiforme

Cele trei oase cuneiforme se interpun între osul navicular, proximal, cele trei oase metatarsiene mediale, distal, lateral situându-se cuboidul. Cuneiformul medial şi cel lateral proemină distal de fiecare parte a cuneiformului intermediar şi formează o cavitate pentru baza celui de al doilea os metatarsian. (fig.160)

Oasele metatarsiene

Cele cinci oase metatarsiene au fiecare un corp, o bază (proximală) şi un cap (distal). Primul metatarsian este mai scurt şi mai voluminos decât celelalte. Baza primului şi a celui de-al cincilea prezintă o tuberozitate laterală pe care se inseră tendonul muşchiului peronier scurt. (fig.160)

Falangele

Falangele formează scheletul degetelor şi sunt în număr de trei pentru degetele doi – cinci, proximală, intermediară şi distală şi două pentru haluce. Sunt formate dintr-o bază, un corp şi un cap. Capul falangei terminale prezintă tuberozitatea unghială. (fig.160).

Centrul primar de osificare al calcaneului apare la 5 luni, cel al talusului la 6 luni, iar cel al cuboidului la 9 luni. Centrele primare pentru navicular şi cele trei cuneiforme apar în primii trei ani ai copilăriei. Centrele primare pentru corpul metatarsienelor şi al falangelor apar înainte de naştere, iar centrele lor secundare între 3 şi 5 ani.

Articulaţia gleznei

Articulaţia gleznei sau articulaţia talocrurală este o articulaţie sinovială, de tipul trohleartrozelor. Prezintă o axă transversală, care trece prin vârful maleolelor şi prin trohleea talusului.

Suprafeţele articulare acoperite de cartilaj hialin sunt faţa articulară inferioară a tibiei, faţa articulară a maleolei tibiale şi faţa articulară a maleolei fibulei. Aceste suprafeţe se articulează cu suprafaţa superioară a talusului şi cu cele trei feţe articulare de pe trohlee. Articulaţia prezintă o capsulă fibroasă laxă anterior şi posterior, permiţând mişcările. Capsula este tapetată de membrana sinovială şi întărită de puternicele ligamente colaterale. (fig.163, 164, 165).

66

Page 67: Anatomia Membrelor

Ligamentul colateral medial

Ligamentul medial sau deltoid este un ligament triunghiular puternic, care porneşte de pe vârful maleolei mediale şi se inseră prin trei fascicule pe oasele tarsiene. Fasciculul tibiotalar se inseră pe faţa medială a talusului, fasciculul tibionavicular se inseră pe faţa medială a navicularului, iar fasciculul tibiocalcanean pe sustentaculum tali.

Ligamentul colateral lateral

Ligamentul lateral prezintă trei fascicule distincte care unesc maleola laterală cu talusul şi calcaneul. Ligamentul talofibular anterior se întinde între colul talusului şi maleola laterală, ligamentul talofibular posterior între tuberculul lateral al talusului şi maleola laterală, iar ligamentul calcaneofibular între faţa laterală a calcaneului şi maleola laterală.

Mişcările articulaţiei sunt flexia dorsală şi flexia plantară. Flexia dorsală este realizată de muşchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor şi extensorul lung al halucelui. Gastrocnemianul şi solearul sunt cei mai puternici flexori plantari, ajutaţi de muşchii tibial posterior, flexorul lung al degetelor şi flexorul lung al halucelui.

Articulaţia este inervată de ramurile nervilor tibial şi fibular profund.

Planta

Este acoperită cu un strat subţire de piele, care poate fi mai groasă în zonele de contact cu solul. Ţesutul subtegumentar are o structură areolară şi este împărţit de septe fibroase în mici compartimente. Aceste septe servesc totodată pentru ancorarea tegumentului de fascia profundă, numită aponevroza plantară Aceasta reprezintă un strat de ţesut fibros (fibre longitudinele şi transversale) care se întinde între tuberozitatea calcaneană şi baza degetelor. Este perforată de nervii şi vasele cutanate; principalele elemente musculare şi vasculonervoase sunt situate profund. Inervaţia cutanată a plantei este realizată posterior de ramurile calcaneene ale nervilor tibial şi sural, iar în rest, inclusiv pe suprafaţa plantară a degetelor, de ramurile cutanate ale nervilor plantari medial şi lateral. Primele şapte margini de degete sunt inervate de nervii digitali proveniţi din nervul plantar medial, iar ultimele trei margini de degete din nervii digitali cu origine în nervul plantar lateral. (fig.166).

Musculatura plantei

Muşchii plantei se dispun pe mai multe straturi, printre care se găsesc pediculii vasculonervoşi.

Stratul superficial

Este constituit din următorii trei muşchi: - muşchiul abductor al halucelui: pe marginea medială a piciorului. Are originea pe procesul medial

al tuberozităţii calcaneului şi pe aponevroza plantară şi se inseră pe baza falangei proximale a halucelui. Este abductor şi flexor plantar al halucelui.

- muşchiul flexor scurt al degetelor, destinat degetelor doi-cinci: situat intermediar, sub aponevroză. Pleacă de pe tuberozitatea calcaneului, cele patru tendoane inserându-se pe baza falangei mijlocii a degetelor doi-cinci. La nivelul falangei proximale, tendoanele sale se divid, printre ele trecând cele ale muşchiului flexor lung al degetelor. Muşchiul asigură flexia degetelor respective.

- muşchiul abductor al degetului mic: este situat pe marginea laterală a piciorului. Uneşte procesul lateral al tuberozităţii calcaneului cu baza primei falange a degetului mic. Este abductor al degetului mic. (fig.167).

Artera plantară medială

67

Page 68: Anatomia Membrelor

Artera plantară medială este ramura terminală a arterei tibiale posterioare şi se situează pe marginea medială a plantei, sub muşchiul abductor al halucelui. Se termină printr-o ramură digitală pentru haluce şi o ramură profundă care se anastomozează cu ramuri ale arterei plantare laterale. (fig.168, 169).

Nervul plantar medial

Nervul plantar medial este ramura de bifurcaţie medială a nervului tibial. Pe plantă se situează sub muşchiul abductor al halucelui, medial de artera plantară medială. Nervul plantar medial se continuă spre haluce, între muşchii abductor al halucelui şi flexorul scurt al degetelor, apoi se împarte în ramurile musculare pentru muşchii abductor al halucelui, flexor scurt al halucelui şi flexor scurt al degetelor. Ramurile senzitive sunt reprezentate de trei nervi digitali plantari comuni, care prin ramificare în nervi digitali plantari proprii inervează primele şapte margini de degete. (fig.168, 169).

Artera plantară laterală

Artera plantară laterală este ramura terminală a arterei tibiale posterioare. De la originea sa pe marginea internă a plantei se îndreaptă lateral, pe sub muşchiul flexor scurt al degetelor şi deasupra muşchiului pătrat al plantei, plasându-se în afara nervului plantar lateral. În dreptul bazei metatarsianului cinci se încurbează medial şi formează arcul plantar, împreună cu artera plantară medială şi artera plantară profundă din artera dorsală a piciorului. Din arcada plantară pleacă patru artere metatarsiene plantare, care se împart în spaţiile interdigitale în artere digitale plantare comune şi apoi în artere digitale plantare proprii. (fig.168, 169).

Nervul plantar lateral

Nervul plantar lateral este ramura de bifurcaţie laterală a nervului tibial. De la origine se îndreaptă pe plantă oblic anterior şi lateral, pe dedesubtul muşchiului flexor scurt al degetelor, intersectând muşchiul pătrat al plantei. Ajunge pe marginea laterală a plantei, medial de muşchiul abductor al degetului mic şi al arterei plantare laterale. Inervează muşchii pătrat plantar, adductor al halucelui şi interosoşii. Furnizează un singur nerv digital plantar comun, care prin ramificare în nervi digitali plantari proprii inervează ultimele trei margini de degete. (fig.168, 169).

Al doilea strat muscular

Este reprezentat de:- muşchiul pătrat al plantei, de formă patrulateră, are originea prin două fascicule pe faţa inferioară a

tuberozităţii calcaneului şi se inseră pe tendonul muşchiului flexor lung al degetelor. Contribuie la flexia plantară a degetelor (acţiune accesorie).

- muşchii lombricali, în număr de patru, se formează de pe tendoanele muşchiului flexor lung al degetelor şi se inseră pe baza falangei proximale a degetelor doi-cinci. Aceştia flectează prima falangă a degetelor respective. (fig.168).

Al treilea strat muscular

Include muşchiul flexor scurt al halucelui, capetele transvers şi oblic ale muşchiului adductor al halucelui şi muşchiul flexor scurt al degetului mic.

- muşchiul flexor scurt al halucelui se situează dedesubtul muşchiului abductor al halucelui, pe marginea internă a plantei. Originea sa este la nivelul procesului medial al tuberozităţii calcaneului şi se inseră pe baza falangei proximale a halucelui. Acţionează ca abductor şi flexor plantar al halucelui. (fig.169).

- muşchiul adductor al halucelui este plasat dedesubtul tendoanelor flexorului lung al degetelor. Originea muşchiului se face prin două capete, cel oblic de pe baza metatarsienelor doi-cinci, iar cel transvers de pe articulaţiile metatarsofalangiene trei-cinci. Inserţia se realizează pe baza falangei proximale a halucelui. Muşchiul este un adductor al halucelui. (fig.169).

68

Page 69: Anatomia Membrelor

- muşchiul flexor scurt al degetului mic, situat sub muşchiul abductor al degetului mic, se găseşte pe marginea laterală a plantei. Pleacă de pe baza metatarsianului cinci pe baza falangei proximale a degetului mic. Muşchiul flectează degetul mic. (fig.169).

Al patrulea strat muscular

Este alcătuit din patru muşchi interosoşi dorsali şi trei muşchi interosoşi plantari.- muşchii interosoşi dorsali se situează în spaţiile intermetatarsiene doi-cinci. Au originea prin două

fascicule pe metatarsienele respective şi se inseră pe falanga proximală a degetelor doi-cinci astfel: primul pe faţa medială a degetului doi, iar ceilalţi pe faţa laterală a degetelor doi, trei şi patru. Sunt adductori ai degetelor trei-cinci faţă de degetul doi, care rămâne pe loc.

- muşchii interosoşi plantari se găsesc în spaţiile intermetatarsiene doi, trei şi patru. Pleacă de pe marginea medială a metatarsienelor trei-cinci şi se inseră pe baza falangei proximale a degetelor corespunzătoare. Acţiunea este de adducţie a degetelor trei, patru şi cinci faţă de degetul doi.

Inervaţia muşchilor intrinseci ai plantei

Muşchii intrinseci ai plantei sunt inervaţi de nervii plantari medial şi lateral, ramuri terminale ale nervului tibial. Nervul plantar medial inervează muşchii: -abductor al halucelui; -flexor scurt al degetelor; -flexor scurt al halucelui; -primul muşchi lombrical. Nervul plantar lateral, înainte de a se divide: -pătratul plantei; -abductor al degetului mic. Ramura superficială a nervului plantar lateral: -flexor scurt al degetului mic; -interosoşii spaţiului patru interdigital. Ramura profundă -ceilalţi interosoşi. -trei muşchi lombricali laterali; -adductor al halucelui.

Articulaţiile piciorului

Articulaţia subtalară

Se formează între feţele articulare ale talusului şi calcaneului descrise la oase. Capsula articulară este întărită de ligamentele talocalcanean lateral, medial şi interosos. Este o articulaţie plană, completând flexia plantară şi dorsală a piciorului din articulaţia talocrurală. (fig.170).

Articulaţia talocalcaneonaviculară

Se realizează între feţele articulare anterioară şi mijlocie ale talusului şi calcaneului, faţa articulară naviculară a capului talusului, faţa articulară posterioară a navicularului şi faţa inferioară a talusului destinată ligamentului calcaneonavicular. Capsula articulară este întărită de ligamentul calcaneonavicular plantar, ligamentul talonavicular şi ligamentul calcaneonavicular, parte a ligamentului bifurcat. Este o articulaţie atipică care permite mişcări de alunecare şi rotaţie ale calcaneului şi navicularului faţă de talus.(fig.171).

Articulaţia calcaneocuboidiană

69

Page 70: Anatomia Membrelor

Articulaţie sinovială, în formă de şa, se realizează între faţa anterioară a calcaneului şi cea posterioară a cuboidului. Prezintă ligamentele calcaneocuboidian, parte a ligamentului bifurcat, calcaneocuboidian plantar şi plantar lung. Are o mişcare limitată, de alunecare a cuboidului faţă de calcaneu. (fig.171).

Articulaţia transversală a tarsului

Este formată din partea talonaviculară a articulaţiei talocalcaneonaviculare şi articulaţia calcaneocuboidiană. Interlinia articulară are forma literei S dispusă transversal. Principalul ligament al articulaţiei este ligamentul bifurcat. Articulaţia este o trohoidă, care permite mişcările de rotaţie ale navicularului şi cuboidului, în timpul mişcărilor de inversiune şi eversiune ale piciorului (rotaţie externă şi internă).

Articulaţii intertarsiene şi tarsometatarsiene sunt articulaţii sinoviale plane întărite de ligamente dorsale, plantare şi interosoase. În aceste articulaţii au loc fine mişcări de alunecare între oasele componente.

Articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene sunt articulaţii sinoviale, primele elipsoidale

permiţând flexiunea plantară şi dorsală, abducţia şi adducţia, celelalte fiind trohleartroze, realizând flexiunea şi extensiunea

Ligamentul bifurcat

Are originea pe partea superoexternă a calcaneului, apoi se divide în două fascicule divergente orientate anterior. Fasciculul medial este ligamentul calcaneonavicular, iar cel lateral ligamentul calcaneocuboidian, inserţia făcându-se pe oasele respective. (fig.172).

Ligamentul talocalcanean interosos

Acest ligament este ataşat articulaţiilor talocalcaneană anterioară şi posterioară şi se întinde de la şanţul talusului la şanţul calcaneului, în sinusul tarsian.

Ligamentul calcaneonavicular plantar

Acest ligament este situat în partea plantară a articulaţiei talocalcaneonaviculare, întins între sustentaculum tali şi faţa plantară a osului navicular. Astfel, el contribuie la recepţionarea capului talusului în cavitatea navicularului. (fig.171, 172).

Ligamentul calcaneocuboidian plantar sau ligamentul plantar scurt

Se situează în partea plantară a articulaţiei calcaneocuboidiene şi se întinde de la tuberculul anterior al calcaneului la suprafaţa adiacentă a osului cuboid (fig.172).

Ligamentul plantar lung

Ligamentul plantar lung se află superficial de ligamentului plantar scurt. Uneşte faţa plantară a calcaneului cu osul cuboid. Traversând faţa profundă a osului cuboid, transformă şanţul tendonului muşchiului peronier lung într-un tunel osteofibros. (fig.172).

Mişcările de inversiune şi eversiune ale piciorului

Aceste mişcări sunt posibile la nivelul articulaţiilor talocalcaneonaviculară, calcaneocuboidiană şi transversală a tarsului. Cea mai mare parte a acestor mişcări are loc la nivelul articulaţiei subtalare. (fig.173).

Inversiunea:- ridicarea marginii mediale a piciorului;

70

Page 71: Anatomia Membrelor

- adducţia;- flexia plantară.Eversiunea:- ridicarea marginii laterale a piciorului;- abducţia;- flexia dorsală. Muşchii care realizează inversiunea sunt tibialul anterior şi tibialul posterior, iar cei care participă la

mişcarea de eversiune sunt peronierul lung şi peronierul scurt.

Bolta plantară

Datorită ridicării de la nivelul solului a tarsului anterior, piciorul dobândeşte o arhitectură în boltă. Aceasta susţine greutatea corpului, protejează elementele anatomice ale plantei şi permite adaptarea piciorului la relieful solului.

Piciorul se sprijină pe sol prin trei puncte:- posterior - tuberozitatea calcaneului;- anteromedial - capetele metatarsienelor unu, doi şi trei;- anterolateral - capetele metatarsienelor patru şi cinci.Bolta plantară este formată dintr-o boltă longitudinală, întinsă între tuberozitatea calcaneului şi

capetele metatarsienelor şi una transversală, între marginile piciorului. Bolta longitudinală este formată din două arcuri, medial şi lateral. Arcul medial este mai înalt şi este format din calcaneu, talus, navicular, cuneiformul medial şi primul metatarsian. Arcul lateral este format din calcaneu, cuboid şi metatarsianul cinci. Bolta transversală prezintă un arc anterior, tarsian, al cărui punct culminant este la nivelul cuneiformului doi şi un arc posterior, metatarsian, aflat în contact cu solul. Arhitectura bolţii plantare este menţinută de activitatea musculară, de dispoziţia oaselor şi a ligamentelor. (fig.174, 175).

71