Anatomia clinic i fiziologia aparatului acustico-vestibular;
corpii strini auriculari; traumatismele aparatului acustico-
vestibular Datorit structurii i mai ales funciilor sale, urechea
trebuie denumit analizorul cochleo-vestibular Acesta se compune din
dou mari poriuni distincte: periferic (care se submparte n urechea
extern, medie i intern) i central (constituit din nervul
acustico-vestibular, cile de conducere i nucleii din trunchiul
cerebral i aria cortical auditiv). Embriologic, segmentul periferic
ia natere din primele dou arcuri i fante branhiale, intern i
extern. Urechea intern deriv din ectodermul tubului neural, la
nivelul neuromerului 4 i 5. URECHEA EXTERNA Este format din
pavilionul urechii i conductul auditiv extern. Pavilionul urechii
este o plic tegumentar ce acoper un cartilaj fibroelastic. Plasat
la partea inferioar a regiunii temporale, pavilionul este aderent
la craniu n partea sa anterioar. Jumtatea posterioar, liber, face
un unghi variabil cu regiunea mastoidian. Relieful accidentat al
pavilionului este centrat de o depresiune numit concha, n a crei
parte anterioar se deschide, prin meat, conductul auditiv extern.
Lobulul este situat la partea inferioar a pavilionului i este
lipsit de schelet cartilaginos. Tegumentul este foarte aderent de
pericondrul feei externe a pavilionului. Circulaia arterial provine
din artera temporal superficial i din auriculara posterioar; vasele
sunt superficiale dar asigur o circulaie bogat. Limfaticele dreneaz
spre ganglionii preauriculari (pretragieni), retroauriculari
(mastoidieni) i subauriculari (parotidieni). Inervaia este asigurat
de ramuri din plexul cervical superficial, nervul auriculo-temporal
i de un ram senzitiv al nervului facial (VII).
Conductul auditiv extern este lung de aproximativ 2,5 cm., are o
orientare din afar-nuntru i puin nainte. El nu este rectiliniu, ci
descrie forma literei S att n plan orizontal, ct i frontal.
Raporturile sale superioare sunt cu endocraniul, cele posterioare
cu apofiza mastoid. Anterior se nvecineaz cu articulaia
temporo-mandibular, iar inferior cu loja glandei parotide.
Scheletul conductului este cartilaginos pentru jumtatea sa extern i
osos pentru cea intern (osul timpanal pentru pereii anterior,
inferior i posterior i un fragment din osul scuamos pentru peretele
superior). - este cptuit cu un tegument foarte aderent la cartilaj.
n jumtatea extern, conductul are foliculi piloi i glande care
secret cerumen (sunt glande sebacee transformate). Vascularizaia
este asemntoare pavilionului. Inervaia sa este surprinztor de
bogat, ramurile provin din nervul auriculo-temporal (V), facial
(VII), pneumogastric (X) i din plexul cervical / URECHEA
MEDIEUrechea medie se compune dintr-o cavitate central, denumit
tympanum sau casa timpanului, i anexele acesteia: trompa lui
Eustachio i apofiza mastoid. Casa timpanului are forma unei lentile
biconcave, cu 6 perei. Peretele extern vine n raport cu conductul
auditiv extern i are 2 poriuni: una superioar, osoas, denumit zidul
atical i alta inferioar, membrana timpanului. Aceast membran nchide
fundul conductului auditiv extern. Poziia ei este oblic de sus n
jos i din afar-nuntru. La nou-nscut este practic orizontal, ea
tinde s se verticalizeze odat cu creterea, ajungnd la un unghi de
aproximativ 45 % cu verticala. Membrana timpanic nu este plan, ci
conic-concav privit din exterior; poriunea central reprezint vrful
conului i poart numele de umbo. Inseria membranei pe cadrul osos se
face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach). n
poriunea superioar acest ligament se desprinde de osul timpanal i
se rsfrnge spre centrul membranei, pentru a se insera pe scurta
apofiz a ciocanului. Se formeaz astfel dou ligamente
timpano-maleare, anterior i posterior, care mpart membrana timpanic
n dou regiuni inegale: cea superioar, situat deasupra ligamentelor
i a scurtei apofize a ciocanului, este pars flacida sau membrana
lui Shrapnell, ce cuprinde 1/5 din suprafa, i cea inferioar cu 4/5
din suprafa, care poart numele de pars tensa, fiind partea "n
tensiune". Mnerul ciocanului coboar n pars tensa de sus n jos i
dinainte-napoi, pn la umbo. De la ligamentul lui Gerlach pn la
mnerul ciocanului se ntind fibre conjunctive ce ofer pars tensei
rezisten i posibiliti vibratorii. La nivelul membranei lui
Shrapnell, stratul conjunctiv este slab reprezentat. La exterior,
membrana timpanic este acoperit cu tegument foarte subire, pe faa
ei intern se ntinde epiteliul casei timpanului. Peretele superior
al casei este subire, deseori dehiscent (dehiscen osoas la nivelul
suturii petro-scuamoase) i vine n raport cu fosa cerebral mijlocie,
lobul temporal. Aceste raporturi explica posibilitatea apariiei
complicaiilor endocraniene n cazul supuraiilor urechii mijlocii.
Peretele inferior se nvecineaz cu golful venei jugulare. Peretele
posterior corespunde apofizei mastoide i prezint orificiul de
comunicare cu cavitile aerate ale mastoidei (aditus ad antrum).
Peretele anterior prezint n partea sa superioar orificiul timpanic
al trompei lui Eustachio. Acest perete vine n raporturi cu
articulaia temporo-mandibular i cu canalul carotidian. Peretele
intern vine n raport cu urechea intern i cu nervul facial. El
prezint o proeminen central denumit promontorium. Deasupra acestuia
se gsete un orificiu ovalar, fenestra vestibuli sau fereastra oval
(obturat de talpa scriei), iar dedesubtul ei un alt orificiu,
fenestra cochleae sau fereastra rotund (obstruat de o membran
conjunctiv). CASA TIMPANULUI Coninutul casei timpanului este
reprezentat de cele trei osioare: ciocanul (maleus), nicovala
(incus) i scria (stapes), aezate din afar-nuntru n ordinea descris.
Osioarele se articuleaz ntre ele. Ciocanul are un mner inserat n
stratul conjunctiv al membranei timpanice, un col (pe care se inser
tendonul muchiului tensor tympani) i un cap cu care se articuleaz
nicovala. Nicovala are forma unui molar cu 2 rdcini, una se sprijin
pentru a realiza axul ei de rotaie (scurta apofiz a nicovalei), iar
cealalt se articuleaz cu capul scriei (apofiza lung sau descendent
a nicovalei). Scria are forma unei scri de a, prezentnd un cap
articular, un col ce servete la inseria muchiului scriei, dou brae
care ajung la talpa ei (numit i platina scriei). Casa timpanului
este strbtut de nervul coarda timpanului. Se disting dou
compartimente distincte, cu rol important n patologia infecioas a
urechii medii: un spaiu superior, denumit atica sau epitympanum i
altul inferior, atrium sau mezotympanum. Inervaia senzitiv a casei
se face de ctre o ramur a nervului glosofaringian (perechea IX),
iar vascularizaia este asigurat de ramuri ale arterelor maxilar
intern, meningee mijlocie, carotid intern i auricular posterioar.
Trompa lui Eustachio sau tuba auditiv se ntinde de la casa
timpanului pn la peretele lateral al rinofaringelui. Ea are o
poriune osoas spre urechea medie i una cartilaginoas spre faringe.
La unirea celor dou poriuni se gsete o ngustare, istmul. Trompa se
deschide odat cu contracia muchiului peristafilin extern n timpul
deglutiiei. Apofiza mastoid prezint o serie de caviti aerate,
cptuite de o mucoas subire aplicat direct pe os, celulele
mastoidiene. Toate celulele comunic ntre ele i n final cu antrul
mastoidian, care este cea mai mare celul i care exist de la natere.
Antrul comunic n partea sa anterioar cu casa timpanului. Apofiza
mastoid vine n raport superior cu fosa cerebral mijlocie, intern cu
urechea intern, cu sinusul venos sigmoidian (sau lateral) i cu fosa
cerebeloas. n exterior este acoperit de tegumente, pe faa ei
inferioar se inser muchii digastric i sterno-cleido-mastoidian.
Anterior, mastoida vine n raporturi cu casa timpanului i nervul
facial (perechea VII). URECHEA INTERNA Urechea intern este situat n
stnca temporalului, n interiorul unor caviti spate n osul petros i
care poart numele de labirint osos. Aceste caviti sunt umplute cu
un lichid (perilimfa) n care plutesc nite vezicule i canale de
structur membranoas, umplute cu endolimf i care poart numele de
labirint membranos. Acest labirint membranos este purttorul
organelor neuro-senzoriale acustice i vestibulare. Labirintul osos
, este format dintr-o cavitate central denumit vestibul . Plasat
intern ferestrei ovale, vestibulul comunica cu endocraniul
printr-un canal numit apeductul vestibulului.Canalele
semicirculare, avand o extremitate de deschidere in vestibul, mai
larga ,numita ampula , sunt plasate in cele trei dimensiuni ale
spatiului, frontal,sagital,orizontal : CSO CSF (VERTICAL SUPERIOR),
CSS (VERTICAL POSTERIOR) Melcul cu baza aplicata pe vestibul si
varful inainte si in afara, este format dintr-un tub osos, rasucit
de doua ori si jumatate in jurul unui ax numit columela, care la
randul ei este strabatura de un canal central (de asemenea in
spirala), numit canalul lui ROSENTHAL. Interiorul acestui tub osos
este divizat incomplet in doua printr-o lama osoasa lama spirala
care pleaca de la columela spre interiorul tubului si se continua
pana la lama osoasa de contur cu o membrana fibroasa membrana
bazilara - , astfel tubul esta impartit in doua rampe ; rampa
vestibulara se deschide in vestibul rampa timpanica ajunge la
fereastra ovala Labirintul membranos se subdivide in 3 segmente 1
segmentul median, reprezentat de un mic sac rotund numit sacula -
situata in partea inferioara a vestibulului care se continua prin
canalul endolimfatic (care strabate apeductul vestibulului) si
ajunge in sacul endolimfatic care dubleaza dura mater. 2 segmentul
posterior, situat in vestibul in partea superioara si posterioara,
numit macula, in care se deschid canalele semicirculare membranoase
( continute in canalele semicirculare osoase) 3 segment anterior,
format dintr-un tub membranos situat intre rampa timpanica si rampa
vestibulara, numit canal cohlear Aceste diferite segmente sunt
unite intre ele prin doua mici canalicule canalul utriculo-sacular
si canalul de unire a lui Hansen ( canalul reuniens al lui Hansen)
Epiteliul labirintului membranos se diferentiaza in anumite puncte
devenind epiteliu senzorial (cu rol in culegerea impresiunilor de
pozitie si deplasare, deci statice si dinamice) si care se numesc
plaji otolitice pentru utricula si sacula si creste acustice pentru
canalele semicirculare. In canalul cohlear elementele senzoriale
formeaza organul lui Corti. Receptorii cai auditive se gasesc in
canalul sau tunelul Corti, format dintr-un sir medial si unul
lateral de celule ciliate. Cilii celulelor sunt presati de o alta
membrana numita tectoria si de catre endolimfa din canalul Corti
asa ca presiunea exercitata de membrana tectoria asupra cililor si
fenomenelor vibratoriisunt transformate in influx nervoscare este
transmis terminatiilor nervoase.Canalul cohlearEste situat intre
rampa timpanica si cea vestibulara.De la lama spirala osoasa din
interiorul tubului cohlear,porneste o membrana fibroasa care
completeaza separarea dintre cele doua rampe si care se numeste
membrana bazilara. De asemenea de la extremitatea interna a lamei
spirale, o alta membrana membrana lui Reissner impreuna cu lama
bazilara si conturul osos al melcului, formeaza canalul cohlear. In
interiorul canalulul cohlear pe membrana bazilara se gasesc
celulele senzoriale ale lui Corti, plasate intre celule de
sustinere cu care formeaza impreuna organul senzitiv al auditiei,
organul Corti OtolitiCelulele receptoare sunt prevazute la polul
apical cu numerosi cili care proemina intr-o membrana reticulara
gelatinoasa care acopera macula. In ochiurile acestei membrane se
gasesc cristale microscopice de carbonat de calciu (otoliti).
Membrana otolitica, fiind mai grea, exercita o anumita presiune
asupra cililor celulelor receptoare. In jurul si la baza celulelor
receptoare se gasesc fibre nervoase ale ramurii vestibulare a
nervului vestibulo-cohlear, care se alatura celor provenite de la
nivelul ampulelorSEGMENTUL CENTRAL AL ANALIZORULUI
COCHLEO-VESTIBULAR Ramura cochlear a nervului auditiv are ca prim
neuron pe cel situat la nivelul ganglionului lui Corti. De aici
fibrele ajung n conductul auditiv intern, strbat unghiul
ponto-cerebelos i intr n trunchiul cerebral n nucleii auditivi
(ventral i dorsal). Apoi cile auditive urc spre extremitatea
central a analizorului, trecnd prin mai multe relee (oliva
superioar, lemniscusul lateral, corpii geniculai interni,
tuberculii quadrigemeni posteriori) pn la circumvoluiunea temporal
a lui Heschl. Ramura vestibular are ca releu ganglionul lui Scarpa,
situat la fundul conductului auditiv intern. mpreun cu cochlearul,
ajunge n trunchiul cerebral, unde se distribuie la cei 4 nucleii
vestibulari, extern, intern, inferior i superior. Aceti nucleii au
conexiuni aferente i eferente cu cerebelul, cu nucleii
oculo-motori, cu nucleul motor dorsal al vagului (X) i cu coarnele
anterioare ale mduvei spinrii (fasciculul vestibulo-spinal).
FIZIOLOGIEDenumirea de analizor acustico-vestibular se datorete
celor dou funcii pe care urechea le ndeplinete: auditiv i
vestibular. Funcia auditiv este realizat de toate cele trei
segmente ale urechii. Pavilionul i conductul auditiv extern
concentreaz undele sonore i le conduc spre membrana timpanic, care
vibreaz sub presiunea energiei sonore. Vibraiile sunt conduse pn la
urechea intern prin lanul de osioare. Mecanismul delicat al urechii
medii are rostul de a reduce pierderile enorme de energie care se
produc la trecerea acesteia din mediul gazos (aerul) n mediul
lichid (lichidul perilimfatic), de 999 sau, exprimat n uniti
fiziologice, de 45 dB. Trompa lui Eustachio are menirea de a menine
aerul din casa timpanului la acelai nivel de presiune cu cel din
mediul extern, pentru ca membrana timpanic s-i pstreze poziia de
echilibru i s poat vibra liber. Aerisirea urechii medii se face
odat cu fiecare deglutiie, cnd trompa se deschide. Urechea intern
primete undele de presiune prin fereastra oval. Aceste unde se
transmit prin rampa vestibular, apoi prin cea timpanic pn la
membrana care nchide fereastra rotund, care fiind elastic, permite
deplasrile lichidului. Micrile se transmit i canalului cochlear i
organului lui Corti, unde celulele auditive ciliate transform
energia mecanic n impuls nervos, prin mecanisme bio-electrice.
Impulsul strbate nervul cochlear i este condus pn la aria auditiv
cortical. Att n cochlee ct i la nivelul scoarei exist o
specializare pe frecvene a celulelor. Funcia aparatului vestibular
concur la pstrarea echilibrului, alturi de sensibilitatea
proprioceptiv i de vz. Funcionarea aparatului vestibular este
subcontient, iar modalitatea sa de intervenie este reflex i are loc
de obicei n etajele inferioare ale encefalului. Excitanii
fiziologici sunt reprezentai de poziia sau micrile capului n spaiu,
receptorii fiind astfel situai nct orice poziie sau micare a
capului determin impresionarea unei zone senzoriale. Integrarea
excitaiilor periferice se face la nivelul trunchiului cerebral,
unde nucleii vestibulari au conexiuni multiple, fapt care explic
complexitatea clinic a sindromului vestibular. n ultim instan,
funcionarea aparatului vestibular se exercit asupra reflexelor de
postur, prin intermediul modificrilor de tonus muscular, modificri
care se manifest clinic doar atunci cnd excitaia este prea puternic
sau cnd se produce un dezechilibru ntre cele dou vestibule.
SINDROAMELE OTOLOGICEHIPOACUZIA Hipoacuzia sau surditatea este
scderea acuitii auditive la una sau ambele urechi. Cnd auzul este
pierdut n totalitate, vorbim de anacuzie sau cofoz. Dup mecanismul
de producere, hipoacuzia poate fi de trei feluri: de tip
transmisie, cnd este afectat transmisia sunetului prin urechea
extern sau medie, de tip neuro-senzorial (se mai numete hipoacuzie
de tip percepie sau recepie) care este determinat de o defeciune n
urechea intern, de o transmisie necorespunztoare a influxului
nervos sau de o percepie cortical necorespunztoare, i mixt, cnd
ambele mecanisme descrise, de transmisie i neuro-senzorial coexist
la aceiai ureche. Iat o clasificare etio-patogenic a hipoacuziilor:
Hipoacuzia de tip transmisie Conductul auditiv extern obstruat
prin: atrezie, stenoze corpi strini inflamaii (otite externe,
furuncule, pericondrit) tumori benigne sau maligne. Membrana
timpanic : perforaii, ca urmare a otitelor, a sechelelor otitelor
sau a traumatismelor retracii sau imobilizri ale membranei
timpanice (otite catarale sau fibroadezive) Lanul osicular:
imobilizri ale osioarelor (otoscleroza, otita fibroadeziv,
timpanoscleroza, malformaii) ntreruperi ale lanului osicular
(post-traumatice, erodri n otite i sechelele lor) Modificri ale
presiunii aerului n urechea medie: barotraumatisme disfuncia
trompei lui Eustachio otita cataral (cnd aerul din urechea medie
este nlocuit cu lichid). Hipoacuzia neuro-senzorialeste periferic
sau central. Hipoacuzia neuro-senzorial periferic poate fi cochlear
sau radicular. Hipoacuzia neuro-senzorial periferic cochlear apare
n: tulburri vasculare sindromul Mnire labirintite ototoxicoze
trauma sonor presbiacuzie degenerri cochleare n afeciunile urechii
medii traumatisme mecanice ale urechii interne (comoie labirintic,
fracturi labirintice) malformaii congenitale ale urechii interne.
Hipoacuzia neuro-senzorial periferic radicular apare n:
meningo-nevrite neuro-labirintite intoxicaii nervoase arahnoidit
ponto-cerebeloas zona zoster a nervului acustico-vestibular tumori
ale nervului VII (neurinomul de acustic) sau tumori de vecintate
care produc compresiunea nervului acustico-vestibular. Hipoacuzia
neuro-senzorial central: apare n afeciuni ale sistemului nervos
central. Hipoacuzia de tip mixt presupune existenta la aceiai
ureche a hipoacuziei de transmisie i a celei neuro-senzoriale. Din
punct de vedere cantitativ, pierderea de auz se msoar n decibeli
(dB), care reprezint unitatea fiziologic de msur a percepiei
intensitii sunetelor. Cmpul auditiv normal al omului se ntinde de
la 16 Hz la 20.000 Hz (frecvena) i ntre 1 i 120 dB (intensitate).
Vorbim despre hipoacuzie uoar sau discret cnd pierderea de auz se
situeaz ntre 15 i 30 dB, de pierdere moderat pn la 50 dB, de
hipoacuzie accentuat pn la 70 dB i de hipoacuzie profund peste 70
dB. La diferite frecvene, pierderile de auz pot s difere.
Hipoacuzia de transmisie nu poate determina o pierdere mai mare de
65 dB i vocea de conversaie este nc perceput. Hipoacuzia
neuro-senzorial poate avea orice valori, inclusiv pierderea total a
acuitii auditive (anacuzie). ACUFENELE Se mai numesc tinitus-uri i
sunt sunete pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul
exterior. Ele pot fi obiective, cnd pot fi auzite i de ctre medic,
cu ajutorul unui stetoscop cruia i s-a ndeprtat capsula i
extremitatea liber a tubului se introduce n conductul auditiv al
urechii examinate. Aceste acufene obiective sunt sufluri vasculare
cervicale sau endocraniene sau sunt provocate de contracii clonice
ale musculaturii urechii (muchiul scriei, tensor tympani sau
peristafilinul extern). Cele mai multe acufene sunt ns subiective,
fiind auzite numai de ctre bolnav. Ele sunt determinate de o
hiperactivitate a unor celule nervoase iritate, din urechea intern
sau din cile de conducere nervoas auditiv OTALGIA Otalgia mai poart
numele de otodinie. Ea este durerea otica i este provocat de
inflamaii ale conductului auditiv extern (furuncul, otite externe,
tumori), ale urechii medii (otite acute sau cronice acutizate,
mastoidite, tumori). Deseori durerea pe care bolnavul o acuz la
nivelul urechii i gsete etiologia prin suferina altui organ
(ultimii molari, faringe, laringe, coloana vertebral cervical,
articulaia temporo-mandibular, glandele parotide) i atunci vorbim
de otalgie reflex. OTOREEA Otoreea reprezint scurgerea unui lichid
din conductul auditiv extern. Ea poate avea diferite caractere:
cerbero-spinal (otolicvoree dup traumatisme accidentale sau
chirurgicale), seroas (eczeme ale conductului), mucoas (otite
cronice supurate n faz linitit), muco-purulent (n otita cronic
supurat simpl), purulent, fetid n otita colesteatomatoas),
sanghinolent (n prezena polipilor auriculari sau a tumorilor). Cnd
din conduct se scurge snge, vorbim de otoragie. Otoragia apare n
traumatisme cu fractura bazei craniului, n leziunile conductului
auditiv extern, n tumori sau n cazurile de ruptur a arterei
carotide interne n canalul su (tuberculoza auricular). SINDROMUL
VESTIBULAR PERIFERICSindromul vestibular reunete un grup de
manifestri clinice care traduc suferina periferic (sindrom
vestibular periferic) sau central (sindrom vestibular central) din
teritoriul aparatului vestibular. Sindromul vestibular periferic
poate fi provocat de aciunea unui excitant fiziologic, dar de
intensitate prea mare (cum este cazul kinetozelor, ca de exemplu
rul de mare), sau cnd se produce un dezechilibru important ntre
intensitatea informaiei plecate de la cele dou vestibule. Aceast
din urm situaie apare ori prin excitarea patologic a unui vestibul,
cnd apare un sindrom vestibular de tip iritativ (ca n cazul
labirintitei seroase sau n sindromul Mnire), ori prin distrugerea
funcional sau anatomic a unui vestibul, cnd apare un sindrom
vestibular de tip distructiv (fractura labirintic, labirintita
supurat). Sindromul vestibular periferic are urmtoarele caractere:
Vertijul (care este o senzaie ireal de micare, de deplasare) este
rotator, de cele mai multe ori n plan orizontal i este nsoit de
tulburri neurovegetative accentuate: greuri, vrsturi, tahicardie,
paloare, transpiraii. El survine n crize i n mod obinuit evoluia sa
este paroxistic. Tulburri de echilibru, pe care bolnavul le acuz la
mers, la staiunea n picioare sau chiar eznd. Nistagmusul (ce
reprezint o micare conjugat a globilor oculari, format dintr-o
secus lent i una rapid de revenire) este unilateral sau predominant
unilateral, are aspect orizontal-rotator (ca tergtoarele de parbriz
ale autoturismelor) i dispare dac bolnavul privete mai mult timp n
direcia sa de btaie (se epuizeaz). Deviaiile segmentare i
tulburrile de echilibru (la probele vestibulare) sunt toate de o
singur parte i anume de partea opus btii nistagmusului, ceea ce
realizeaz un sindrom armonios, caracteristic sindromului vestibular
periferic. De cele mai multe ori, sindromul vestibular periferic
este nsoit de hipoacuzie neuro-senzorial. n sindromul vestibular
periferic iritativ, nistagmusul bate spre urechea bolnav i
deviaiile segmentare sunt de partea urechii sntoase. n sindromul
vestibular periferic distructiv, nistagmusul bate spre partea
sntoas, deviaiile segmentare se orienteaz de partea bolnav. CORPII
STRINI AURICULARI n majoritatea cazurilor, corpii strini intereseaz
conductul auditiv extern. Originea lor poate fi exogen, introdui
accidental, mai rar voluntar: obiecte mici, cei de usturoi, insecte
vii (acestea intr singure) sau larve. Mai des sunt ntlnii corpii
strini endogeni, care sunt dopul de cerumen i dopul epidermic.
Cerumenul este o producie local normal a tegumentului conductului,
dar uneori se formeaz n cantiti excesive, care determin acumularea
sa. Alteori dopul de cerumen devine obstrunt prin manevrele de
autocurire a conductului, cu care ocazie o parte din cerumen este
mpins n profunzime, de unde nu mai poate fi extras prin manevre
personale. Corpii strini pot fi tolerai fr ca bolnavul s-i sesizeze
(oameni vrstnici, neglijeni sau care au o hipoacuzie de alt cauz),
dar semnul lor caracteristic este hipoacuzia de transmisie, care
apare n momentul n care au devenit obstruani. Cnd sunt animai (cum
este cazul insectelor). determin senzaii deosebit de neplcute. n
cazul dopului de cerumen, hipoacuzia apare n momentul curirii
conductului cu un obiect sau dup ptrunderea apei n ureche cu ocazia
unui du, baie n mare etc. (cerumenul fiind hidrofil, i mrete
dimensiunile n contact cu apa). La otoscopie se observ corpul
strin. Dopul de cerumen are o culoare brun sau neagr, cel epidermic
este albicios (este format din descuamri epiteliale). Tratamentul
corpilor strini auriculari const n extragerea lor. Cea mai simpl
metod de extragere, aflat la ndemna oricrui medic, este spltura
auricular. Aceasta se efectueaz cu ap cald (35-37 C), injectat cu o
siring mare (Guyon) de 150-250 ml., de metal sau de sticl. nainte
de a efectua spltura auricular, trebuie s ne interesm de prezena
unor contraindicaii ale acesteia: perforaii ale membranei
timpanice, otite cronice supurate n antecedente, intervenie
chirurgical pe ureche, inflamaii acute n curs de evoluie.
MALFORMAIILE URECHII EXTERNE I MEDII Sunt produse de devieri de la
dezvoltarea normal , arcurile branhiale I i II. Etiologia lor
recunoate toate cauzele care duc la apariia malformaiilor:
ereditate, infecii materne n timpul sarcinii (n special rubeola),
utilizarea medicamentelor teratogene n primele luni de sarcin
(Thalidomida), traumatisme, iradieri, factori mutageni necunoscui.
MALFORMAIILE PAVILIONULUI AURICULAR Se ntlnesc mai frecvent:
Urechea n ans (urechea decolat, urechea bleag), apare ori ca o
implantare vicioas a pavilionului pe craniu (unghiul dintre
pavilion i craniu fiind prea mare), ori antihelixul nu are un unghi
suficient de ascuit. Se rezolv chirurgical cu rezultate bune.
Microtia : pavilionul este de dimensiuni reduse. Se rezolv
chirurgical. Macrotia: pavilion exagerat de mare. Soluia este
chirurgical. Anotia: pavilionul este inexistent sau redus la nite
muguri cartilaginoi. Coexist totdeauna cu atrezia conductului
auditiv extern. Fistulele congenitale: (coloboma auris)cea mai
frecvent fistul din aceast regiune este fistula preauricular sau
pretragian, care apare ca un orificiu punctiform, uneori inflamat
sau cu granulaii, situat naintea rdcinii helixului. Din fistul
curge n permanen un lichid filant sau purulent. Soluia este
chirurgical, de extirpare a fistulei. Malformaiile dobndite sunt
urmarea traumatismelor sau a infeciilor pavilionului (traumatisme
accidentale sau chirurgicale, pericondrit, degerturi sau arsuri
etc.). Ele se rezolv chirurgical. MALFORMAIILE CONDUCTULUI AUDITIV
EXTERN Atrezia conductului auditiv extern poate fi membranoas, dar
cel mai frecvent este osoas i const n inexistena conductului osos.
Tratamentul atreziilor este chirurgical, de forare a unui conduct,
care se acoper cu gref liber de tegument. ntruct rareori intervenia
poate restabili un auz normal, ea este indicat doar n cazurile cnd
malformaia este bilateral. n conductul nou creat se poate aplica o
protez auditiv. Stenozele conductului pot fi congenitale sau
dobndite n urma unor traumatisme (fracturi, arsuri) sau inflamaii
(otit extern, pericondrit). Tratamentul este chirurgical, cu
rezultate bune. MALFORMAIILE URECHII MEDII Ele pot s nsoeasc
malformaiile conductului sau pot s fie izolate. Atunci cnd sunt
izolate, vorbim de aplazia minor. Leziunile constau n osioare
malformate, absente sau fixate, care nu-i pot ndeplini funcia de
transmitere a vibraiei sonore. Examinrile audiometrice,
impedansmetria i tomografia computerizat pot stabili diagnosticul.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu otita cataral cronic i
sechelele ei, cu otoscleroza i cu hipoacuziile neuro-senzoriale.
Tratamentul aplaziei minor este chirurgical, urmrind repararea
osioarelor malformate. Cnd acest lucru nu este posibil se recomand
protezare auditiv. TRAUMATISMELE URECHII EXTERNE.TRAUMATISMELE
PAVILIONULUI Plgile pavilionului nu sunt rare, datorit poziiei
acestuia. Se ntlnesc smulgeri, tieri, zdrobiri, mucturi (cnd
lipsete tegumentul prii superioare iar cartilajul rmne descoperit).
Bacilul piocianic are o condrofilie marcat pentru acest cartilaj,
motiv pentru care, pe lng toaleta plgii, cartilajul descoperit
trebuie acoperit cu piele. Repararea estetic se face mai trziu.
Este necesar o protecie antibiotic activ contra piocianicului
(Gentamicin, Amicacin) i profilaxia antitetanic (rapel cu ATPA).
Othematomul este o colecie sero-sanghinolent ntre cartilaj i
pericondru. El este localizat n jumtatea superioar a pavilionului,
n foseta navicular i apare ca o proeminen emisferic ferm la
palpare, uor sensibil. Othematomul se formeaz ca urmare a unor
lovituri sau compresiuni ale pavilionului ntre craniu i corpul
contondent (boxeri, cei ce duc greuti pe umr), sau prin mecanismul
de frecare a pavilionului (cum se ntmpl la sportivii de la lupte,
cnd pavilionul este frecat de saltea). Netratat othematomul se
poate infecta, determinnd pericondrit, sau se poate organiza, aa
cum se ntmpl la boxeri, aducnd prejudicii estetice. Tratamentul
const n evacuarea coninutului su, prin puncie dac este recent i
prin incizie dac este mai vechi, urmat de un pansament compresiv.
Arsurile pavilionului nsoesc de obicei arsuri ale regiunilor
nvecinate. Tratamentul este cel al arsurilor, cu efectuarea unui
pansament compresiv al conductului, n scopul prevenirii stenozelor.
Degerturile pavilionului. Dat fiind situaia superficial a arterelor
pavilionului, sngele i pierde cu uurin cldura cu ocazia expunerilor
la temperaturi foarte sczute. Aceast particularitate explic de ce
pavilionul este primul care deger. Dac leziunile au produs
congelarea esuturilor, apare necroza cu amputaia spontan a
fragmentelor congelate. Accidentatul nu trebuie introdus n camer
nclzit nainte de a-i proteja pavilioanele cu un pansament gros cu
vat, sau fular, cciul etc. Pansamentul se scoate dup o or. Nu se
recomand fricionarea pavilioanelor degerate. TRAUMATISMELE
CONDUCTULUI AUDITIV EXTERNApar prin ptrunderea accidental a unor
ageni vulnerani ascuii sau prin grataj cu scobitori, chibrituri,
ace de pr etc. Tegumentul conductului este foarte fragil. Pericolul
principal este infecia, care se previne prin instilaii sau
pansamente cu dezinfectante (alcool 70% alcool boricat 4% etc.).
Fractura peretelui anterior al conductului se produce prin cderea
pe menton, cnd condilul mandibulei mpinge i fractureaz osul
timpanal, un fragment din peretele anterior al conductului se
prbuete n lumen i stenozeaz conductul. Accidentatul trebuie trimis
la specialist dup ce a fost pansat compresiv n conduct cu tifon
steril, iar bolnavul va menine maxilarele ntredeschise, eventual se
leag mandibula dup introducerea unui obiect de cauciuc, lemn sau
plastic ntre dini. Specialistul va ncerca meninerea fragmentului de
os n poziie anatomic, iar dac nu reuete, fragmentul de os se extirp
chirurgical. La nivelul conductului se pot produce i arsuri, mai
frecvent chimice, prin instilarea accidental de lichide corosive.
Membrana timpanic este i ea afectat. Pot rmne sechele importante
(perforaii ale membranei, stenoz de conduct ). neptura de viespe
sau albin provoac o durere sincopal. TRAUMATISMELE URECHII MEDII
Ruptura membranei timpanice se produce prin nepare cu obiecte
ascuite sau, cel mai frecvent, prin creterea excesiv a presiunii
aerului n conduct (palma peste ureche). Acest mecanism se ntlnete
cel mai des la femei, la urechea stng, pentru c majoritatea
brbailor sunt dreptaci. Accidentatul simte o durere vie, se
instaleaz imediat o hipoacuzie, are acufene, uneori vertij.
Obiectiv se constat cheaguri de snge n conduct, iar perforaia
membranei timpanice apare liniar sau stelat, cel mai des n cadranul
postero-inferior. Complicaia redutabil este infecia, otita supurat
provocat prin inocularea direct a germenilor n urechea medie.
Perforaiile foarte mici, cu diametrul sub 3 mm, au tendin de
vindecare spontan. Primul ajutor const n izolarea conductului cu o
me steril de tifon. Nu este permis instilarea nici unui fel de
lichid n ureche. Se prescriu antibiotice (Amoxicilin) i bolnavul
este trimis la specialist. Acesta va aplica peste perforaie o
pelicul de celofan adeziv (scotch), steril, care servete drept
mentor pentru refacerea membranei. Dac perforaia nu se nchide, se
poate face reparaia ei chirurgical (miringoplastie), utiliznd grefe
conjunctive de la acelai pacient. Dislocarea sau fractura lanului
osicular apare cu sau fr ruptura membranei timpanice. Cel mai des
ntlnim luxaia nicovalei (dup cderi, capul lovindu-se de corpuri
dure), sau fracturi ale braelor scriei. Hipoacuzia se instaleaz n
momentul accidentului i este de tip transmisie. Soluia terapeutic
este chirurgical, de refacere a continuitii lanului osicular
(timpanoplastie). Uneori scria este luxat nspre labirint,
hipoacuzia este mixt i n acest caz intervenia chirurgical nu-i mai
gsete rostul. Hemotimpanul const n colectarea sngelui n casa
timpanului. Survine dup traumatisme sau dup un epistaxis tamponat,
cnd sngele intr pe calea trompei. Se rezolv spontan, dar este
necesar antibioterapie de protecie. Barotraumatismul apare n urma
unor modificri importante i brute ale presiunii aerului din mediul
ambiant, cnd trompa lui Eustachio nu mai poate s-i ndeplineasc
rolul de a egaliza presiunea din urechea medie cu cea din exterior.
Barotraumatismul se ntlnete mai frecvent la aviatori, nottori
subacvatici, scafandri i chiar la cei care cltoresc cu avionul, dac
acesta nu este presurizat. Accidentatul acuz otalgie, hipoacuzie,
vertij, simptome care pot dura cteva ore sau zile. Datorit
vertijului, aviatorii sau nottorii pot avea reacii necontrolate,
generatoare de accidente. Obiectiv se poate constata o congestie a
membranei timpanice, n cazuri grave o ruptur a acesteia. O
hipoacuzie discret de tip transmisie sau mixt, ca i un sindrom
vestibular frust, dispar fr urme n cteva zile. Profilaxia const n
asigurarea unei bune funcionri a trompelor i deprinderea manevrei
Valsalva de ctre persoanele expuse (efectuarea unei hiperpresiuni a
aerului n fosele nazale prin obstruarea narinelor prin pensarea lor
ntre degete, aerul ptrunde n acest fel, n mod forat, n urechea
medie). Tratamentul se rezum la repaus, sedative, eventual
antivertiginoase(Cyclizin, Acetil-leucin, Flunarizin sau
Tietilperazin).
a. Afeciunile urechii externe: otita extern difuz; furunculul
conductului auditiv extern; otomicoza. b. Afeciunile urechii medii:
otita cataral acut i cronic; otita medie supurat acut i cronica;
otomastoidita supurat acut i cronic Otita extern difuz Este
inflamatia difuza a pielii CAE. Cauze grataj tegumentar cu bete de
chibrit, diverse instrumente, etc.Alteori corpii straini
favorizeaza inflamatia pielii CAE sau manevrele de extractie a
corpilor straini, lichidele introduse in scop terapeutic sau
secretia purulenta din cursul otitelor medii supurate. Semne
clinice durerea este variabila in functie de gradul de inflamatie,
de la simpla senzatie de caldura si tensiune,la dureri mari in
special la mobilizarea pavilionului sau in deglutitie. Hipoacuzia
de transmisie este mai accentuata sau nu, in functie de gradul
obstructiei CAE. Ex local otoscopia evidentiaza un CAE ingustat
care nu permite introducerea speculului in intregime, congestionat
intens,pielea uneori uscata dar in general umeda, pe alocuri
colectii. Tratament spalauri, aspiratiile secretiilor, mese locale
imbibate cu antibiotice, drenarea colectiilor daca este cazul.
Furunculul CAE Inflamatie acuta la nivelul unui folicul pilos,de
obicei infectie stafilococica care apare in urma gratajului
practicat cu unghia sau alte obiecte , la pacienti cu prurit
auricular(eczeme,otite externe difuze). Este mai frecventa la
pacientii otoreici , posibilitatea de infectie fiind mai mare din
cauza secretiei purulente din urechea medie. Semne clinice jena
auriculara de debut se transforma intr-o durere foarte
vie,pulsatila. Durerea se accentueaza la masticatie (din cauza
vecinatatii articulatiei temporo-mandibulare), mobilizarea
pavilionului (se mobilizeaza in acelasi timp si conductul),
apasarea pe tragus. Examen local otoscopia evidentiaza o tumefactie
a CAE intr-un punct, ingustarea CAE care impiedica introducerea
ototscopului (manevra extrem de dureroasa),tumefactia in zilele
urmatoare este marcata de un punct galben bourbillon- tifna - ,
uneori adenopatia retroauriculara tumefiaza regiunea
retroauriculara si impinge pavilionul inainte, moment in care se
impune diagnosticul diferential cu otomastoidita. Aspectul normal
al timpanului, palparea mastoidei care este nedureroasa si aspectul
RX al mastoidei care este normal,ne va preciza diagnosticul de
furuncul. Evolutia se face spre rezorbtie si vindecare sau spre
abcedare cu eliminarea burbionului urmata de vindecare.Tratament in
faza de formare cand nu a aparut burbionul si adenopatia, se aplica
tratament local ( mese cu betadina, badijonari cu betadina,
antibiotice locale). In faza de colectare si adenopatie se
recomanda incizia si drenajul colectiei cu mese imbibate cu
dezinfectante, antibiotice, aspiratii zilnice. In cazul recidivelor
se institue vaccinoterapia cu anatoxina stafilococicaEczema CAE
Afectiune frecventa mai ales la bolnavi cu teren alergic (rinite
alergice, astm, etc). Semne clinice apare sub forma exudativa
umeda, asa-zisa forma acuta cand pielea este congestionata,
tumefiata,CAE usor ingustat si pacientul acuza prurit intens,
alteori cpare sub forma uscata a pielii cu scuame abundente.
Tratament general cu antihistaminice (xyzal, clarinine, etc).
Local, in forma umeda, comprese umede imbibate cu solutie slaba de
nitrat de argint (0,25%) sau pensulatii cu AGNO3 2-5%, unguente cu
hidrocortizon.In forma uscata, se aplica pulberi (baneocin), urmate
de unguente cu hidrocortizon, roentgenterapie si consult
dermatologic. Pericondrita pavilionului Inflamatie acuta a
cartilajului pavilionar in special cu piocianic (care are mare
afinitate pentru cartilagii).Se produce in generala ca urmare a
suprainfectiei unui othematom, plagi pavilionare sau in interventii
chirurgicale pe pavilion fara conditii de perfecta asepsie. Examen
local tumefiere a pavilonului, fistule cu scurgere de puroi, dureri
mari. Fara tratament se ajunge la eliminarea de cartilagiu iar
pavilionul fara suportul sau scheletic se vindeca inestetic,
formand aceea ureche mica numita ureche de pisica. Tratament
chirurgical care consta in excizii largi, comprese cu antibiotice
care actioneaza pe piocianic sau pulberi si antibioterapie pe cale
generala Otomicoza CAE Este determinata de inocularea tegumentelor
cu paraziti vegetali de tipul aspergilus, flavus,niger,fumigatus.
Infectarea este favorizata de eczeme ale CAE, otite supurate
cronice, modificari endocrine la femei, tratamente indelungate cu
antibiotice. Examen local tegumentul CAE congestionat, infiltrat,
prezinta fongozitati alb-galbui sau negricioase care se detaseaza
la spalaturi, lsand CAE si timpanul congestionate. Clinic prurit
auricular si hipoacuzie, jena locala, dureri moderate. In general
este unilaterala dar poate prinde ambele CAE. Tratament local,
spalaturi, aspiratii, instilatii cu alcool boricat 4% sau iodat 1%,
pulberi, unguente locale antimicotice. Tratamentul trebuie urmat o
perioada mai lunga pentru evitarea recidivelor. Herpesul
auricularAfectiune virala, se caracterizeaza prin aparitia unor
vezicule localizate la conca si CAE, vezicule care se sparg si lasa
in urma leziuni tegumentare ulcerative superficiale acoperite de
fibrina. Afectiunea este insotita de dureri moderate spre deosebire
de alta afectiune virala zona zoster Ramsey-Hunt - , afectiune care
produce otalgie intensa uneori cu hipoacuzie si este mai rezistenta
la taratment, care consta in vitaminoterapie la care se adauga
medicatie antiinflamatorieOtita medie catarala acuta Forma usoara
de otita medie caracterizata printr-o congestie a timpanului in
prima faza (faza congestiva) urmata de aparitia unui exudat in casa
timpanului (faza exudativa). Etiologie poate apare la orice varsta
dar in special varsta tanara la care cauza principala este
obstacolul care impedica buna functionare a trompei Eustache.
Inflamatiile repetate nazale, vegetatiile adenoide, corpii straini,
deviatiile de sept,alergiile nazo-sinusale, contribue prin
vecinatate la inflamatia trompei, obstructia ei cu imposibilitatea
deschiderii in timpul deglutitiei,realizand astfel o cavitate
inchisa (prin lipsa de comunicare a casei timpanice cu faringele).
In aceasta cavitate inchisa (casa timpanului) aerul se rezoarbe,
apare o presiune negativa aproape de vid, care va favoriza
dilatatia vaselor casei timpanului si ca urmare, aparitia
exudatului (hidrops exvacuo). Semne clinice subiectiv dureri
moderate, persistente sau continue dar mai frecvent intermitente ;
hipoacuzie si senzatia de plenitudine auriculara, acufene de joasa
tonalitate (uruit, vajaituri), autofonie prezenta (rezonanta
exagerata a vocii in urechea bolnava) Obiectiv - otoscopic se
observa in prima faza o congestie usoara (faza congestiva) de-a
lungul manerului ciocanului si in cadranele posterioare.In faza
exudativa, timpanul capata aspectul unei hartii muiate in ulei, cu
disparitia triunghiului luminos si uneori prin transparenta se
observa nivelul de lichid. Acumetria fonica, instrumentara,
audiograma pun in evidenta o hipoacuzie de transmisie sau clasica
triada Bezold : Weber lateralizat la urechea bolnava Rinne
negativ(la urechea bolnava) Schwabach prelungit (la urechea
bolnava) Evolutie afectiunea se poate vindeca spontan daca dispare
cauza care genereaza obstructia trompei Eustachio Alteori
vindecarea se face prin aparitia de aderente intre timpan si
promntoriu (otita fibro-adeziva), cu prejudicii majore asupra
auzului (hipoacuzie de transmisie). Evolutia spre supuratie, adica
transformarea intr-o otita supurata acuta, survine in cazul
suprainfectarii lichidului exudativ cu evolutie catre perforatie
timpanala. Cronicizarea otitei medii acute catarale recunoaste
drept cauza persistenta obstructiei tubare. Tratament profilactic
indepartarea cauzelor de obstructie tubara (vegetatii
adenoide,deviatii sept, rinite hipertrofice, hipertrofii de cozi de
cornete, etc), injectii transtimpanice.
Tratament curativ repermeabilizarea trompei cu decongestionante
nazale, insuflatii ale trompei (cu decongestionante, ,antibiotice,
cortizon cu scopul de a repermeabiliza trompa si eliminarea
secretiei din urechea medie) prin orificiul faringiana al trompei
cu ajutorul sondelor Itard sau fortand deschiderea trompei prin
insuflatii de aer cu para Polizer. Otita medie catarala
cronicaDeosebim doua forme de manifestare clinica 1- otita
fibroadeziva cronica -2 otita seroasa cronica 1. Otita fibroadeziva
cronica Este urmarea otitei medii catarale acute care se
prelungeste prin persistenta cauzelor care au generat obstructia
tubara (deviatii sept, rinite hipertrofice, tumori nazale, etc).
Trompa poate sa ajunga la formarea de adevarate bride cicatriceale
si chiar stenoze cicatriceale. Bolnavul prezinta hipoacuzie de
transmisie cu autofonie si acufene. Otoscopia arata un timpan
aspirat, aderent la promontoriu, cu triunghiul luminos
disparut,micsorat sau fragmentat, uneori dedublat, manerul
ciocanului orizontalizat prin aspirarea timpanului, membrana lui
Schrapnell aspirata cu evidentierea ligamentelor timpano-maleare
(care apar ca niste corzi, mai ales cel posterior) . Audiograma
pune in evidenta o hipoacuzie de transmisie ( triada Bezold
prezenta). Tratament indepartarea cauzelor de obstructie tubara,
insuflatii cu sonda Itard sau para Polizer, bujirajul trompei sau
tratament chirurgical sub microscop pentru indepartarea bridelor
fibroase si mobilizarea lantului osicular 2 Otita seroasa cronica
Forma clinica a otitei catarale, caracterizata prin mentinerea
lichidului din casa timpanului, ingrosarea acestuia si
transformarea intr-o glera (gel) care se elimina cu dificultate
prin trompa datorita consistentei, chiar daca trompa se
repermeabilizeaza. Cauzele obstructiei sunt aceleasi.
Simptomatologia subiectiva se caracterizeaza prin acelasi tablou
clinic, hipoacuzie tip transmisie, acufene de joasa
tonalitate,autofonie si senzatia de lichid in ureche. Otoscopia
evidentiaza un timpan de culoare galbuie, prin transparenta caruia
se pot vedea bule de aer sau lichid, alteori timpanul are aspect
edematos. Tratament eliminarea cauzelor de obstructie tubara,
injectii transtimpanice iar in caz de nereusita se practica
drenajul prelungit al casei timpanului cu ajutorul unui tubusor de
polietilena (diabolo), care se introduce in casa timpanului
printr-o mica incizie in cadranul postero-inferior, care se mentine
2-4 saptamani pana la vindecare ,adica pana la eliminarea completa
a lichidului din casa timpanului si reluarea functiei tubare
Otita medie supurata acuta Este de fapt un abces cald al casei
timpanului Etiopatogeie apare la varsta copilariei si mai ales in
perioadele epidemiilor de gripa cand flora nazo-faringiana devine
virulenta (streptococ, pneumococ,stafilococ, piocianic) in asociere
cu infectia virala. Factori favorizanti loco-regionale se
incrimineaza, infectiile acute si cronice nazo-faringiene,
adenoidita cronica, tumorile nazale, deviatii sept, etc. Infectia
patrunde prin urechea medie prin trompa Eustachio care se va
inflama si se va obstrua asa incat casa timpanului devine o
cavitate inchisa in care se produce rezorbtia aerului, dilatatia
vaselor, exudat in casa care se va suprainfecta prin patrunderea
florei din nazo-faringe(microbi care au devenit virulenti), astfel
ca exudatul seros devine purulent. Simptomatologie afectiunea are
debut brusc cu otalgie violenta, intermitenta cu iradieri in zona
temporo-zigomatica si mastoidiana, cu exacerbari nocturne. Cand
faza congestiva s-a depasit si apare secretia in casa timpanului
(secretie care devine rapid purulenta), durerea devine permanenta,
violenta cu senzatie de plenitudine auriculara, hipoacuzie,
autofonie, acufene, febra 39-40. Otoscopia congestie difuza a
tmpanului (in faza congestiva) apoi timpanul se infiltreaza,
reperele se sterg complet, timpanul bombeaza si apoise perforeaza
cu aparitia unei secretii pulsatile in conduct, moment in care
otalgia dispare ca si febra Evolutie vindecare, cronicizare,
complicatii (otomastoidita acuta, cronica, TF sinus lateral,
meningita otogena,abces cerebral,cerebelos.
Forme clinice Dupa evolutie forma supraacuta, grava prin
prinderea tuturor segmentelor aparatului auditiv (panotita)care
necesita interventie chirurgicala si antibioterapie masiva. Forma
subacuta si latenta prezenta la adulti, cand infectia este cu
pneumococ mucos, mai putin zgomotoase clinic,insa cu tendinta de
extindere in profunzime si posibilitati de aparitie a
complicatiilor endocraniene Dupa varsta otita sugarului sau
OTOANTRITA, prin prinderea antrului mastoidian. Infectarea urechii
medii la sugar este posibila datorita reactivitatii acestuia si
caracteristicilor anatomice ( trompa scurta si larga care permite
patrunderea secretiilor din rinofaringe in casa timpanului, uneori
chiar a corpilor starini laptele cand este alimentat in pozitie
orizontala sau prin regurgitatii), resturile mezenchimale din casa
timpanului prezente la sugar, deficiente de teren (imaturitate,
distrofie), fac ca otita sugarului sa apara cu mare frecventa si cu
manifestari clinice deosebite cum sunt : Forma stenica obisnuita in
care semnele clinice se aseamana cu cele din otita copilului sau
adultului. Otalgia puternica determina agitatia sugarului, plans
exagerat, insomnie,febra,varsaturi care pot duce la sindrom de
deshidratare. Apasare pe tragus(semnul lui VACHER), declanseaza
dureri si plans datorita comprimarii aerului din conduct si care
apasa pe timpanul inflamat.Evolutia este mai grava ca la adult si
cu posibilitati de cronicizare Otita latenta a sugarului(astenica),
semne otice sterse pe primul plan fiind semnele generale
evidentiate in 3 sindroame : - sindromul neurotoxic
hipotermie,extremitati reci, paloare, adinamie, uneori convulsii,
semne digestive(diaree intermitenta, varsaturi, deshidratare) -
sindrom casectizant scadere progresiva in greutate - sindrom
infectios stare subfebrila prelungita. Otoscopia evidentiaza un
timpan cu repere sterse, ingrosat, alb-galbi care bombeaza discret.
Radiografia mastoidei in incidenta Balaban (TRANSORBITARA), arata o
voalare difuza a mastoidei. Evolutia este grava datorita
sindromului neurotoxic si a celui de deshidratare. Diagnosticul se
precizeaza la deschiderea timpanului si aparita puroiului, dupa
redresarea starii generale se practica antrocelulotomia Tratamentul
otitelor acute In faza congestiva se administreaza solutii
dezinfectante nazale, inhalatii, instilatii calde pe
timpan(otipax,otocalm etc), antibioterapie in functie de
antibiograma, sedative, antalgice. In faza de coctiune cand
timpanul bombeaza si colectia s-a format in casa timpanului, se
practica timpanotomia (vezi LP), sub microscop si anestezie locala,
in cadranul postero-inferior pentru drenaj.In caz de esec la
tratamentului conservator se intervine chirurgical prin practicarea
antromastoidectomiei
Otitele medii supurate cronice Reprezinta supuratia cronica a
cavitatilor urechii medii, de etiologie microbiana.Cel mai frecvent
intalnim streptococ, streptococ,piocianic,proteus,coli. Forme
clinice Omsc simpla(banala) si Omsc colesteatomatoasa OTITA MEDIE
SUPURATA CRONICA SIMPLA Cunoscuta si sub denumirea de
mezotimpanita, otoree tubara,otita cr benigna, se caracterizeaza
prin : Perforatie centrala timpanala persistenta Supuratie
permanenta sau intermitenta, nefetida Inflamatie cronica a mucoasei
timpanului Hipoacuzie de tip transmisie Aspectul eburnat,radiologic
al mastoidei Prognostic benign Incepe la varsta copilariei si
predomina la varstele tinere.Cauze favorizante obstructia cronica a
trompei Eustachio Anatomie-patologica omscs se caracterizeaza
printr-o inflamatie a casei timpanului cu hipertrofie mucoasa,
proliferarea celulelor secretorii, edem mai mult sau mai putin
accentuat de mucoasa, dar niciodata ulceratii ale mucoasei sau
procese subaiecente de osteita, ceea ce explica caracterul benign
al afectiunii. Otoscopia evidentiaza o perforatie mai mare sau mai
mica a mezotimpanului, niciodata in epitimpan (membrana
Schrapnell), perforatie a carei margini este sediul unor granulatii
sau polipi care pot avea punct de pornire si peretele intern al
casei, mai ales promontoriul. Simptomatologie lipsa durerii,
surditatea este variabila de la o hipoacuzie discreta, nesesizata
de bolnav pana la o hipoacuzie accentuata de tip transmisie. Uneori
cand labirintul a fost atins in faza acuta sau in perioadele de
acutizare, hipoacuzia poate fi mixta. Radiografia mastoidei arata
aspectul compact. Complicatii - in afara de hipoacuzie mai mult sau
mai putin accentuata sau de otita externa pe care o poate intretine
otorea cronica, mezotimpanita nu da complicatii endocraniene.
Evolutie afectiunea se poate vindeca prin disparitia cauzelor care
au generat-o sau evolueaza toata viata cu perioade remisiune si
reacutizari declansate de viroze respiratorii,inflamatii
rino-sinusale, alergii nazo-sinusale, patrunderea apei in ureche.
Tratament indepartarea cauzelor care au provocat otita sau au
favorizat cronicizarea unei forme acute. Indepartarea factorilor de
obstructie nazala ( dev sept, rinite hipertrofice, hipertrofii cozi
cornete, vegetatii adenoide, polipi nazali, rinite alergice e tc).
Restabilirea permeabilitatii tubare (decongestionante, inhalati
aerosoli, insuflatii tubare sau cu sonda Itard), cure balneare.
Tratamentu local aspiratii auriculare, instilatii de alcool
boricat, cortizon, antibiotice. Tratament chirurgical ablatia
polipilor auriculari, chiuretarea granulatiilor iar daca urechea se
mentine uscata 6 luni-1 an se poate pracica timpanoplastia Otita
medie cronica supurata colestetomatoasa Numita si epitimpanita sau
omsc maligna. Se caracterizeaza prin : Perforatie epitimpanala
Epidermizarea aticii cu formare de colesteatom Otoree fetida
Surditate de transmisie sau perceptie Radiologic, os compact cu
carii osoase Tendinta la complicatii grave intracraniene
Anatomo-patologic colesteatomul este o tumora cutanata
caracterizata printr-un strat interior de celule epiteliale
descuamate si in exterior un strat germinativ. Colesteatmul se
poate forma in 3 moduri 1. epidermul CAE patrunde in casa
timpanului printr-o perforatie a timpanului, formeaza in casuta o
punga cutanata(stratul germinativ extern) in interiorul caruia
celulele descuamate se acumuleaza impingand spre exterior stratul
germinativ care are proprietatea de a distruge mucoasa casei si a
leza osul. 2. prin invaginarea portiunii superioare a membranei
timpanice (schrapnell) in cazul obstructiilor tubare care
favorizeaza o presiune negativa in casa. A ceasta invaginare
creeaza o punga care prin descuamarea epiteliului se formeaza
colesteatomul. 3. incluziuni embrionare cutanate in casa
timpanului, care formeaza colesteatomul numit primitiv. Continutul
pungii se infecteaza si supureaza, mirosul foarte fetid fiind
comparat cu urina de soarece De asemenea infectia favorizeaza
formarea unor granulatii si polipi ai mucoasei casei timpanului.
Dezvoltarea colesteatomului cu tendinta lui de a-si mari volumul si
a eroda osul duce la descoperirea durei cu posibilitati de
infectare si aparitie a complicatiilor septice endocraniene (
meningita otogena,abces cerebral sau cerebelos, tf sinus lateral
sau descoperirea nervului facial cu paralizie faciala. Din cauza
evolutiei colesteatomul poate fi comparat cu o tumora.
Simptomatologie subiectiv : afectiunea este indolora, cand bolnavul
acuza dureri este vorba de o complicatie, fie o simpla otita
externa, furuncul de CAE, sau o retentie purulenta insotita de
otalgie pulsatila sau o hemicranie. Alteori o iritatie a
labirintului il face pe bolnav sa acuze, vertij, acufene,scaderea
brusca a auzului,greturi varsaturi. Functional hipoacuzia este de
tip transmisie,alteori mixta sau perceptie pura in caz de
complicatie cu labirintita toxica de vecinatate. Obiectiv otita
colesteatomatoasa se caracterizeaza prin triada : 1.Perforatie
epitimpanala de marimi variate de la punctiforma la distrugerea
completa a timpanului, alteori perforatia este marginala
posterioara,apropiata de os 2.Eliminarea de lamele albicioase de
colesteatom 3.Fetiditatea secretiei, comparata cu urina de soarece.
Radiologia arata o mastoida compacta(eburnata) cu zone de liza
osoasa sub forma de geode acolo unde este sediul colesteatomului
Evolutie indelungata cu perioade de acalmie, cu acutizari marcate
de otalgie, abundenta supuratiei, hemicranie.Microbismul supuratiei
este foarte variat, germeni gram pozitivi si negativi,
anaerobi,fungi, care se modifica de la o perioada la alta.
Complicatiile otitelor cronice colesteatomatoase sunt grave :
Meningita otogena Abcesul cerebral sau cerebelos Tromboflebita
sinusului lateral Paralizia de facial Labirintia Tratamentul este
chirurgical. Riscul mare al unei complicatii grave,cauzatoare de
moarte justifica interventia chirurgicala.Operatia poarta numele de
evidare petromastoidiana si poate fi totala sau partiala in functie
de extinderea leziunilor.Tratamentul medical, cand bolnavul refuza
operatia sau cauze de ordin general necesita temporizarea ei,
consta in toaleta locala repetata, evacuarea lamelelor sub
microscop, ablatia polipilor, instilatii sau pulverizatii de
antibiotice sau dezinfectante.In fazele de acutizare,
antibioterap[ia in functie de antibiograma este indicatia pentru a
preveni complicatiile.Pacientul este supravegheat de specialist
permanent.
Otomastoidita acuta supurata
Este complicatia cea mai frecventa a otitelor acute..Se
intalneste la ambele sexe, la orice varsta dar mai ales la copil.
Cauza favorizanta este retentia de puroi in antru atunci cand
drenajul natural prin (perforatia timpanului) nu se realizeaza sau
este insuficient, sau nu se institue un drenaj chirurgical prin
paracenteza.Virulenta microbiana mai ales in perioadele epidemice
joaca un rol important in aparitia acestei complicatii, in special
infectiile cu germeni osteofili. Terenul deficitar, carentele
alimentare, distrofia, rahitismul, tuberculoza sau diabetul
favorizeaza extinderea unei infectii otice spre celulele
mastoidiene. Anatomopatologic : se constata extinderea infectiei la
celulele mastoidiene, cu liza septurilor osoase, fenomene de
necroza si osteoliza care pot duce la formarea unui abces
mastoidian ce se poate exterioriza in directii diferite : -
regiunea antrala (retroauriculara) - varful mastoidei - anterior
spre conductul auditiv extern - retromastoidian - regiunea
temporo-zigomatica - spre endocraniu prin distrugerea corticalei
interne, ceea ce deschide calea complicatiilor endocraniene.
Simptomatologie : complicatiile apar la 3-4 saptamani de la debutul
unei otite acute, cand se observa ca boala se agraveaza, febra
creste, durerile mastoidiene se accentueaza si devin pulsatile;
otoreea se intensifica, uneori diminua sau se opreste semn de
retentie. Mastoida devine foarte sensibila la palpare
Treptat pielea se tumefiaza devine rosie, tumefactia regiunii
duce la disparitia santului retroauricular, pavilionul auricula
este impins inainte, unghiul cefalo-auricular se mareste. Daca nu
se intervine la timp abcesul mastoidian fistulizeaza la exterior.
Otoscopic se constata secretie purulenta abundenta in conduct,
uneori moderata, ingustarea conductului in portiunea lui interna
prin prabusirea peretelui postero-superior, timpanul este
congestionat, infiltrat fara repere si bombeaza spre exterior.in
cazul cand perforatia s-a produs se observa puroiul pulsand
intermitent prin perforatie. Aceasta forma clinica de exteriorizare
retroauriculara in zona antrala este forma clasica. Alteori
exteriorizarea imbraca alte forme clinice : - mastoidita cervicala
tip Betzolt cand puroiul fuzeaza de la varful mastoidei in teaca
muschiului sclmd si apare o tumefactie latero-cervicala inalta
insotita de torticolis ; - mastoidita jugo-digastrica, cand puroiul
fuzeaza de-a lungul muschiului digastric si apare ca un abces
latero-faringian - mastoidita temporo-zigomatica cand sunt prinse
in procesul inflamator in special celulele temporo-zigomatice cu
aparitia unui abces in aceasta zona - petrozita este prinderea
celulelor stancii spre varf ;cand dura-mater este decolata si se
formeaza un abces extradural care va provoca sjndromul Gradenigo cu
triada simptomatica : Supuratie auriculara Nevralgie trigeminala
Paralizia nervului oculomotor extern (VI) cu strabism intern.
