Anatomia Chirurgicala a Ficatului

  • View
    67

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Anatomia Chirurgicala a Ficatului

ANATOMIA CHIRURGICALA A FICATULUI

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUIn secolul XIX, ficatul era mprit anatomic n patru lobi: doi lobi majori lobul stng i lobul drept, desprii de ligamentul falciform i doi lobi minori lobul ptrat (von Haller) i lobul caudat (Spiegel).

n 1898 Cantlie descrie scizura principal care, dei invizibil pe suprafaa ficatului, mparte organul n dou poriuni (pentru care se prefer n prezent denumirea de hemificat) de dimensiuni relativ egale.

Ficatul in situ este basculat ctre dreapta, posterior i n jos, astfel nct sectorul paramedian drept devine anterior i se situeaz deasupra i chiar puin la dreapta sectorului lateral, care devine posterior. De aceea, pe ficatul in situ, pediculii sectoriali ai hemificatului drept aproape se suprapun ntr-o inciden antero-posterioar (n plan sagital).

Cele trei elemente ale pediculului portal (artera hepatic, vena port i canalul biliar) se reunesc n interiorul ficatului, fiind nvelite ntr-o singur teac glissonian provenit la rndul ei din prelungirea intrahepatic a capsului Glisson devenind astfel pediculi glissonieni.

Pediculi glissonieni sunt de tip terminal i se distribuie unei arii hepatice foarte bine delimitate. Ligatura unui pedicul glissonian conduce la ischemia i necroza ariei respective.Distribuia intrahepatic a pediculilor glissonieni este cea care determin mprirea ficatului ntr-un hemificat drept i unul stng, sectoare i segmente.

Din punct de vedere chirurgical, importana pediculilor glissonieni este dubl: elementele pedicului pot fi secionate i ligaturate mpreun posibilitatea unor anomalii care s se distribuie altor teritorii este practic exclus.

Artera hepatic (AH)

Asigur circa 25% din fluxul sanguin hepatic i circa 50% din oxigenarea ficatului.

Artera hepatic comun, ram din trunchiul celiac, are iniial un traiect orizontal, la nivelul cruia emite artera gastro-duodenal, apoi se ndreapt cranial ctre hilul hepatic, emite recurent artera gastric dreapt (piloric), dup care devine artera hepatic proprie. Aceasta se divide la niveluri variabile n dou ramuri:

artera hepatic stng (AHS) continu traiectul ascendent n extremitaea lateral stng a ligamentului hepato-duodenal, emite deseori o ramur pentru segmentul IV al ficatului (artera hepatic medie) i cteva ramuri mai mici pentru lobul caudat, dup care ptrunde n parenchimul hepatic la nivelul extremitii stngi a plcii hilare, unde se divide n ramuri pentru segmentul II (posterior) i ramuri pentru segmentul III (anterior). Mai rar aceast diviziune se poate face la nivelul hilului. artera hepatic dreapt (AHD) are un traiect mai lung, ascendent i ctre dreapta, trecnd napoia canalului coledoc i a canalului hepatic drept. Uneori, ramul pentru segmentul IV se poate desprinde din artera hepatic dreapt.

Au fost descrise 6 tipuri de vascularizaie arterial a ficatului, de foarte mare importan n transplantul hepatic:

Tipul 1: cel descris mai sus, cu artera hepatic avnd originea n trunchiul celiac i bifurcndu-se n dou ramuri, dreapt i stng.

Tipul 2: n care exist o arter hepatic stng, ram din artera gastric stng (coronar), care merge spre ficat n micul epiploon i ptrunde n parenchim la nivelul recesului Rex. Aceasta poate fi accesorie, cnd exist i un ram stng bine reprezentat din artera hepatic comun, sau poate nlocui complet artera hepatic stng (replaced lef artery).n acest caz, ligatura arterei trebuie evitat deoarece poate determina necroz hepatic. n cazul prelevrii ficatului pentru transplant, aceast arter trebuie neaprat conservat, iar n cursul unei manevre Pringle trebuie clampat separat.

Tipul 3: n care exist o arter dreapt, ram din artera mezenteric superioar; provine din primii centimetri ai arterei mezenterice superioare, capt un traiectascendent, mergnd n spatele canalului biliar i lateral de vena port, dup care intr n ficat la extremitatea dreapt a plcii hilare. i aceast arter poate fi accesorie sau poate nlocui complet artera hepatic dreapt (replaced right hepatic artery). Va fi ligaturat separat n cursul hepatectomiilor i va fi obligatoriu prezervat n cursul recoltrii ficatului pentru transplant. Tipul 4: cnd sunt ntlnite ambele variante, fiind prezente att ramul hepatic stng din artera gastric stng, ct i ramul drept din artera mezenteric superioar.

Tipul 5: artera hepatic comun din artera mezenteric superioar (totally replaced hepatic artery), este o variant mai rar, n care trunchiul principal provine din artera mezenteric superioar. n acest caz, ficatul nu primete nici un ram din trunchiul celiac. Artera hepatic se plaseaz posterior n pediculul hepatic i emite aceleai ramuri (a. gastro-duodenal i a. gastric dreapt), dup care se bifurc n cele dou ramuri, drept i stng. Tipul 6: foarte rar ntlnit, cnd artera hepatic comun provine direct din aort.

Arterele hepatice sunt artere de tip terminal, fr comunicri intrahepatice ntre teritoriile lor. De aceea, ligatura unei artere atrage imediat ischemia teritoriului subiacent, ceea ce se poate observa prin shimbarea de culoare a parenchimului hepatic. Totui, pe de o parte datorit oxigenului adus de sistemul port, iar pe de alt parte datorit colateralelor care intr n ficat pe calea ligamentelor (falciform, coronar, triunghiulare), ligatura unei artere hepatice poate s nu se soldeze cu necroza teritoriului aferent. Pe ficatul transplantat ns, unde asemenea colaterale nu exist conssecinele trombozei arteriale sunt mult mai severe. Ele se reflect mai repede i mai pronunat asupra arborelui biliar, care primete oxigen aproape exclusiv pe cale arterial (fa de hepatocit, care primete oxigen i din fluxul portal) i duc la pierderea ficatului, cu necesitatea de retransplantare.

Vena port (VP)

Asigur 75% din fluxul sanguin al ficatului i circa 50% din oxigenul adus n ficat. Dup ce ia natere la nivelul istmului pancreatic prin unirea venei mezenterice superiaore cu trunchiul spleno-mezenteric, vena capt un traiect ascendent de circa 8-9 cm, mai nti retropancreatic i apoi n pediculul hepatic, posterior de canalul coledoc i de artera hepatic. Trunchiul principal mai primete ca afluent vena gastric stng, dup care se divide n dou ramuri:

vena port stng (VPS) are un traiect orizontal de circa 4 cm. La nivelul hilului emite rareori un ram pentru segmentul IV i, constant, cteva mici ramuri posterioare pentru segmentul I (lobul caudat). Vena ptrunde n ficat la nivelul extremitii stngi a plcii hilare, unde se curbeaz anterior, dnd natere recesului lui Rex, la nivelul cruia iau natere ramurile pentru segmentele hemificatului stng.

vena port dreapt (VPD) este mai scurt, ceea ce se explic prin originea filogenetic mai nou a hemificatului drept. Dup un traiect de circa 0,5-1 cm, VPD intr n ficat la extreitatea dreapt a plcii hilare. Posterior emite un ram pentru procesul caudat i apoi se divide n cele dou ramuri sectoriale anterior (paramedian) (VPDA) i posterior (lateral) (VPDP).

Pot fi ntlnite o serie de variaii anatomice ale venei porte:

la stnga variaiile se refer la numrul ramurilor segmentare. Dac pentru segmentul II ntlnim n general un singur ram, pentru segmentul III exist mai frecvent dou sau trei ramuri, iar pentru segmentul IV pot exista pn la zece ramuri care, la rndul lor, pot fi situate n dou planuri (anterior i posterior); la dreapta, variaiile sunt mai importante:

-n peste 20% din cazuri, cele dou vene, anterioar i posterioar, au origine distinct din trunchiul port

- n peste 30% din cazuri, ramurile segmentelor VI i VII au origine distinct din vena port dreapt.

Calea biliar principal (CBP)

Ia natere imediat sub placa hilar prin unirea celor dou canale hepatice, drept i stng. Cele dou canale hilare sunt coninute n grosimea plcii hilare. Canalul hepatic stng (CHS) primete una sau mai multe ramuri din segmentul IV i una sau mai multe ramuri mici din segmentul I. Canalul hepatic drept (CHD) primete 1-2 ramuri de la nivelul procesului caudat.Dintre posibilele variante biliare, cea mai comun este aceea n care unul din canalele sectoriale drepte (anterior sau posterior) se deschide n canalul hepatic stng. Pentru a se deschide n canalul hepatic drept, canalul sectorului posterior (segmentele VI, VII) descrie o curb cu concavitatea anterioar, ce nconjoar pediculul glissonian al sectorului anterior (segmentele V, VIII), cunoscut sub numele de curba lui Hjrtso. Aceast dispoziie anatomic poate predispune la lezarea canalului biliar n cursul ligaturii pediculului glissonian al sectorului anterior.

La nivelul hilului hepatic cele trei elemente ale pediculului, artera hepatic, vena port i CBP sunt separate, cu artera la stnga i canalul la dreapta n plan anterior i vena port la mijloc, n plan posterior.

Ulterior, dup ce ptrund n parenchimul hepatic, ele se reunesc n aceeai teac glissonian, cptnd denumirea de pediculi glissonieni. De aceea, n continuare, ramificaiile intrahepatice sunt ramificaii ale pediculilor glissonieni i ele determin segmentaia modern a ficatului. Vena port este elementul principal al pediculilor hepatici, care se mai numesc, de aceea, pediculi portali.

Distribuia pediculilor portali, distribuia modal determin, la rndul ei, segmentaia ficatului.

Pediculii portali primari

Pediculul portal drept (PPD)Este foarte scurt, 1-2 cm, i dup ce ptrunde n ficat se divide foarte repede n doi pediculi secundari (sectoriali):

Pediculul glissonian drept anterior (PGDA), care se distribuie sectorului anterior (paramedian). Se desprinde perpendicular de pe faa anterioar a pediculului primar drept, dup care se divide n doi pediculi teriari:

-pediculul glissonian pentru segmentul V

-pediculul glissonian pentru segmentul VIII

Pediculul glissonian drept posterior (PGDP), care se distribuie sectorului posterior (lat