ANATOMI DAN FISIOLOGI KONJUNGTIVA

PENDAHULUANKonjungtiva adalah membran mukosa yang tipis dan transparan, yang membungkus permukaan anterior dari bola mata dan permukaan posterior dari palpebra. Lapisan permukaan konjungtiva, yaitu lapisan epitel berhubungan dengan epidermis dari palpebra dan dengan lapisan permukaan dari kornea, yaitu epitel kornea. 1,2,3,4 Konjungtiva bertanggung jawab terhadap produksi mukus, yang penting dalam menjaga stabilitas tear film dan transparansi kornea. Selain itu, konjungtiva juga mampu melindungi permukaan okular dari patogen, baik sebagai barier fisik, maupun sebagai sumber sel-sel infalamsi. 1,2,3 Selanjutnya, untuk lebih memahami konjungtiva, dalam Sari Pustaka ini akan dibahas lebih lanjut tentang embriologi, anatomi dan fisiologi konjungtiva.

EMBRIOLOGIMata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif, yaitu: ektoderm permukaan, ektoderm neural, dan mesoderm. Pembentukan lapisan germinal mesoderm terjadi pada masa-masa gestasi awal. 1,5 Secara anatomis, perkembangan konjungtiva dimulai pada stadium pertumbuhan palpebra. Stadium differensisasi palpebra berlangsung pada minggu ke 4-5 hingga bulan kedua masa gestasi. Stadium pertumbuhan palpebra dimulai dengan proliferasi dari lapisan ektoderm membentuk lembaran palpebra sampai

1

menjadi satu. Pada akhirnya palpebra superior dan inferior terlihat jelas pada minggu ke 6. Pada minggu ke-6, invaginasi optic cup menjadi lengkap dan lens vesikel sudah terpisah dari ektoderm permukaan. Pada minggu ke 7-8 masa gestasi, ektoderm permukaan membentuk konjungtiva. 6,7

Gambar 1. Embriologi Konjungtiva 1,5

ANATOMIKonjungtiva dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu: 1. Konjungtiva Palpebra Pada sambungan mukokutaneus, lapisan epidermis dari kulit palpebra berubah menjadi konjungtiva palpebra atau konjungtiva tarsal dan melanjut-kan

2

diri ke belakang melapisi permukaan posterior palpebra. Lapisan ini melekat secara erat dengan lempeng tarsus. Pada batas superior dan inferior dari tarsus, konjungtiva melanjutkan diri ke posterior dan melapisi jaringan episklera sebagai konjungtiva bulbi. 1,2,3,4,8,9,10

2. Konjungtiva Forniks Dari permukaan dalam palpebra, konjungtiva palpebra melanjutkan diri ke arah bola mata membentuk dua resesus, yaitu forniks superior dan inferior. Forniks superior terletak kira-kira 8-10 mm dari limbus, dan forniks inferior terletak kira-kira 8 mm dari limbus. Pada bagian medial, struktur ini menjadi karunkula dan plika semilunaris. Di sisi lateral, forniks terletak kira-kira 14 mm dari limbus. Saluran keluar dari glandula lakrimal bermuara pada bagian lateral forniks superior. 1,2,3,11 Konjungtiva forniks superior dan inferior melekat longgar dengan pembungkus otot rekti dan levator yang terletak di bawahnya. Kontraksi otototot ini akan menarik konjungtiva sehingga ia akan ikut bergerak saat palpebra maupun bola mata bergerak. Perlekatan yang longgar tersebut juga akan memudahkan terjadinya akumulasi cairan. 11 3. Konjungtiva Bulbi Konjungtiva bulbi meluas dari daerah limbus ke daerah forniks. Lapisan ini sangat tipis dan transparan sehingga sklera yang terletak di bawahnya dapat terlihat. Konjungtiva bulbi melekat secara longgar dengan sklera sehingga memungkinkan bola mata bergerak bebas ke segala arah. Selain itu, konjungtiva bulbi juga melekat secara longgar dengan septum orbita pada forniks dan

3

melipat hingga beberapa kali. Selain memberikan kebebasan bola mata untuk bergerak, hal ini juga akan memperluas permukaan sekresi konjungtiva. 1,2,3,9,10,11

Ket. Gambar : (1) Limbus, (2) Konjungtiva Bulbi, (3) Konjungtiva Forniks, (4) Konjungtiva Palpebra, (5) Pungtum Lakrimalis, (6) Konjungtiva Marginalis Gambar 2. Anatomi Konjungtiva 12

Kurang lebih 3 mm dari limbus, perlekatan antara konjungtiva bulbi, kapsula tenon, dan sklera menjadi erat, sehingga konjungtiva tidak dapat diangkat dengan mudah. Garis yang terbentuk pada pertemuan antara konjungtiva dan kornea disebut limbus konjungtiva. Ia terletak kira-kira 1 mm anterior ke tepi kornea (limbus kornea), yang merupakan pertemuan antara kornea dan sklera. 1,2,3,9,10,11

4

Gambar 3. Batas-batas limbus 11

Plika Semilunaris dan Karunkula Plika Semilunaris merupakan bagian dari konjungtiva bulbi pada daerah kantus medial yang merupakan lipatan tebal berbentuk bulan sabit yang lunak dan mudah bergerak. Batas lateral berbentuk konkaf dan merupakan daerah yang bebas. Di bawah lipatan tersebut terdapat ruangan kecil sedalam kira-kira 2 mm saat mata melirik ke medial. Saat mata melirik ke lateral, ruangan tersebut akan menghilang. Karunkula merupakan struktur epidermoid kecil semacam daging yang menempel superfisial di sebelah medial dari plika semilunaris. Karena merupakan jaringan peralihan antara konjungtiva dan kulit, ia mengandung elemen pigmen dan membran mukosa. 1,4,8,11

5

Ket. Gambar : (10) Plika Semilunaris, (11) Karunkula Gambar 4. Plika Semilunaris dan Karunkula 12

HISTOLOGIKonjungtiva seperti halnya membran mukosa lainnya, terdiri atas dua lapisan, yaitu : 1. Lapisan epitel bertingkat Ketebalan lapisan epitel konjungtiva bervariasi mulai dari 2-4 lapisan pada daerah tarsal, 6-8 lapisan pada daerah pertemuan korneoskleral, hingga 810 lapisan pada daerah tepi konjungtiva. Di daerah forniks, epitel konjungtiva berbentuk kolumnar dan berubah menjadi epitel kuboid di daerah bulbar dan tarsal. Di limbus, epitel berubah menjadi epitel skuamous bertingkat tak bertanduk yang akan melanjutkan diri menjadi epitel kornea 1,3,9,11 2. Lapisan Stroma (Substansia Propria) Stroma konjungtiva dipisahkan dengan lapisan epitel konjungtiva oleh membrana basalis. Lapisan ini dibagi atas lapisan adenoid yang terletak di permukaan dan lapisan fibrosa yang terletak lebih dalam. Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan pada beberapa area juga mengandung

6

struktur mirip folikel. Lapisan ini tidak berkembang hingga mencapai usia 23 bulan setelah kelahiran. Lapisan fibrosa tersusun atas jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah dan serabut saraf dan melekat pada lempeng tarsus. 1,3,9 Substansia propria mengandung sel mast (6000/mm3), sel plasma, limfosit, dan netrofil yang memegang peranan dalam respon imun seluler. Jenis limfosit yang paling banyak ditemukan adalah sel T, yaitu kira-kira 20 kali lebih banyak dibanding sel B. Selain itu, ditemukan pula IgG, IgA, dan IgM yang terletak ekstraseluler. 3,7,13 Permukaan epitel konjungtiva ditutupi oleh mikrovili. Mikrovili dibentuk oleh penonjolan sitoplasma yang menonjol ke permukaan sel epitel. Ukuran diameter dan tinggi mikrovilli kira-kira 0,5 um dan 1 um. Fungsi mikrovilli selain untuk memperluas daerah absorbsi juga untuk menjaga stabilitas dan integritas tear film. 3

Gambar 5. Histologi Konjungtiva 12 Stem Cells Konjungtiva Epitel konjungtiva memiliki kemampuan untuk memperbarui diri secara konstan. Hal ini dimungkinkan oleh adanya stem cells yang merupakan sumber dari

7

aktivitas miosis. Stem cells pada konjungtva bulbi dimulai dari limbus, sedangkan stem cels pada konjungtiva palpebra dimulai dari mucocutaneus junction dan berjalan ke arah forniks. Masing-masing memiliki dua bagian, yaitu progenitor dimana sel-sel berproliferasi dan bagian di mana sel-sel tidak berproliferasi. Siklus sel yang lambat membentuk sel antara yang kemudian akan berkembang menjadi sel epitel konjungtiva yang matur. 7

Sel Goblet Konjungtiva Sel goblet adalah sel yang relatif besar dengan ukuran kurang lebih 25 m. Sel ini dibentuk oleh membran yang berisi musin. Daerah basal sel goblet mengandung nukleus, retikulum endoplasma, dan apparatus golgi. Daerah apeks mengandung sejumlah besar granula sekretoris yang memberi bentuk yang unik pada sel tersebut. Organel dan nukleus pada sel goblet yang telah berkembang akan terdorong ke tepi oleh kandungan mukus di dalamnya. Lisosom, mikrosom, dan mitokondria juga ditemukan dalam sitoplasma. 7,13 Sel goblet diketahui berperan dalam sekresi musin sejak 140 tahun yang lalu. Sekarang kita tahu bahwa sel goblet memproduksi hingga 2,2 L mukus dalam sehari. Mukus ini penting dalam menjaga integritas permukaan okular, karena ia dapat melicinkan dan melindungi sel epitel. 13

8

Gambar 6. Sel Goblet Konjungtiva 12

Sel goblet ditemukan pada lapisan tengah dan superfisial epitel dan merupakan 15 % dari sel epitel permukaan manusia. Sel ini dapat ditemukan di forniks inferior bagian nasal, tengah dan sedikit di daerah palpebral. Jarang ditemukan di konjungtiva bulbi dan tidak ada di kornea. Total populasi sel goblet berkisar antara 1000 hingga 56.000 per mm2 permukaan konjungtiva, tergantung pada ada atau tidaknya proses inflamasi pada daerah tersebut. Sebagian besar sel goblet melekat pada membrana basalis oleh suatu tangkai sitoplasmik yang tipis. Sel goblet melekat dengan sel epitel tetangganya oleh desmosom. 3,13

Gambar 7. Distribusi sel goblet 13

9

Tabel 1 Densitas rata-rata Sel Goblet per mm2 dengan standar deviasi 14AREA Upper palpebral Upper fornical Upper bulbar Upper limbal Interpalpebral Horizontal limbal Lower limbal Lower bulbar Lower fornical Lower palpebral NASAL 648173 58483 520159 24182 0 683208 1677326 1511325 CENTRAL 512164 51086 451122 0 0 49342 830303 719211 TEMPORAL 347201 36599 33114 165100 0 427112 672 227 632 122

KELENJAREpitel konjungtiva mengandung sejumlah kelenjar yang penting untuk mempertahankan kelembaban dan menghasilkan lapisan air mata. Kelenjar lakrimal asesorius ditemukan pada konjungtiva forniks dan sepanjang tepi superior lempeng tarsus. Kelenjar Krause ditemukan pada forniks superior sebanyak kira-kira 20-40 buah, sedangkan pada forniks inferior hanya 6-8 kelenjar. Kelenjar-kelejar ini ditemukan pada jaringan ikat subkonjungtiva. Kelenjar Krause memiliki struktur yang sama dengan kelenjar lakrimal utama yang terletak pada rongga orbita. Kelenjar lakrimal asesorius lainnya adalah kelenjar wolfring. Kelenjar ini ditemukan pada sepanjang tepi superior lempeng tarsus sebanyak 2 hingga 5 buah.3,7

10

Gambar 8. Kelenjar Konjungtiva 15

VASKULARISASI Pembuluh darah okular berasal dari arteri oftalmika, yang merupakan cabang dari arteri karotis interna. Arteri oftalmika bercabang menjadi arteri retina sentralis, arteri siliaris posterior, dan beberapa arteri silaris anterior. 7 Vaskularisasi konjungtiva berasal dari 2 sumber, yaitu : 1. Arteri Palpebralis Pleksus post tarsal dari palpebra, yang diperdarahi oleh arkade marginal dan perifer dari palpebra superior akan memperdarahi konjungtiva palpebralis. Arteri yang berasal dari arkade marginal palpebra akan melewati tarsus, mencapai ruang subkonjungtiva pada daerah sulkus subtarsal membentuk pembuluh darah marginal dan tarsal. Pembuluh darah dari arkade perifer palpebra akan menembus otot Muller dan memperdarahi sebagian besar konjungtiva forniks. Arkade ini akan memberikan cabang desenden untuk menyuplai konjungtiva tarsal dan juga akan mengadakan anastomose dengan pembuluh darah dari arkade marginal serta cabang asenden yang melalui forniks

11

superior dan inferior untuk kemudian melanjutkan diri ke konjungtiva bulbi sebagai arteri konjungtiva posterior. 3,11,14 2. Arteri Siliaris Anterior Arteri siliaris anterior berjalan sepanjang tendon otot rektus dan mempercabangkan diri sebagai arteri konjungtiva anterior tepat sebelum menembus bola mata. Arteri ini mengirim cabangnya ke pleksus perikorneal dan ke daerah konjungtiva bulbi sekitar limbus. Pada daerah ini, terjadi anastomose antara pembuluh darah konjungtiva anterior dengan cabang terminal dari pembuluh darah konjungtiva posterior, menghasilkan daerah yang disebut Palisades of Busacca. 3,11

Gambar 9. Arteri-arteri Konjungtiva 16

12

Vena-vena konjungtiva lebih banyak dibandingkan arteri konjungtiva. Diameter vena-vena ini bervariasi dari 0,01 hingga 0,1 mm dan dapat diidentifikasi dengan mudah. Drainase utama dari konjungtiva talsalis dan konjungtiva bulbi langsung mengarah ke vena-vena palpebralis. Beberapa vena tarsalis mengarah ke vena-vena oftalmikus superior dan inferior, yang akan berakhir pada sinus kaverosus. 3,11

Gambar 10. Sistem vena Konjungtiva 17

SISTEM LIMFATIKKonjungtiva memiliki sistem limfatik yang kaya anastomose. Sistem limfatik pada konjungtiva berperan dalam reaksi imunologis yang terjadi pada penyakit okular dan pasca pembedahan. Aliran limfatik yang berasal dari lateral akan mengarah ke kelenjar limfe preaurikuler, sementara aliran limfatik yang berasal dari medial akan mengarah ke kelenjar limfe submandibular. Pembuluh limfe konjungtiva dibentuk oleh 2 pleksus, yaitu:

13

1. Pleksus Superfisial Pleksus ini terdiri atas pembuluh-pembuluh kecil yang terletak di bawah kapiler pembuluh darah. Ia menerima aliran limfatik dari area limbus. 2. Pleksus Profunda Pleksus ini terdiri dari pembuluh-pembuluh yang lebih besar yang terletak di substansia propria. 3,11

Gambar 11. Sistem Limfatik Konjungtiva 18

INERVASIInervasi sensoris konjungtiva bulbi berasal dari nervus siliaris longus, yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, cabang dari divisi oftalmikus nervus trigeminus. Inervasi dari konjungtiva palpebral superior dan konjungtiva forniks superior berasal dari cabang frontal dan lakrimal divisi oftalmikus nervus

trigeminus. Inervasi dari konjungtiva palpebra inferior dan konjungtiva forniks inferior berasal dari cabang lakrimal divisi oftamikus nervus trigeminus pada daerah lateral, dan dari nervus infraorbital dari divisi maksilla nervus trigeminus. 11

14

Gambar 12. Inervasi Konjungtiva 19

FLORA NORMAL KONJUNGTIVAPada permukaan konjungtiva terdapat sejumlah populasi bakteri dan jamur. Walaupun memiliki jumlah yang konstan, populasi ini mengalami siklus berkelanjutan dengan spesies yang berulang. Pada saat kelahiran, konjungtiva dalam keadaan steril. Namun setelah 5 hari, ia akan mendapatkan flora bakteri seperti yang ditemukan pada orang dewasa. Flora bakteri pada kedua mata biasanya sama, dan perubahan yang terjadi pada salah satu mata, biasanya juga akan terjadi pada mata sebelahnya. 13 Organisme-organisme yang menghuni konjungtiva bersifat fakultatif patogen. Mereka tidak akan menimbulkan gejala inflamasi bila hubungan parasit dan penjamu (host) berada dalam keadaan seimbang. Bila keseimbangan ini terganggu, maka akan timbul proses inflamasi. 13

15

Tabel 2. Flora Bakteri pada Konjungtiva 13 Frequency of Culture from Normal Organism Staphylococcus albus Diphtheroids Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Bacillus group Mimeae Pneumococci Proteus Pseudomonas and miscellaneous Conjunctiva (%) 91* 55 25* 8 2 1 1 1 2

Tabel 3. Flora Jamur pada Konjungtiva 13 Frequency of Culture from Normal Organism Aspergillus Candida Harmodendem White yeasts Paecilomyces Penicillium Mycelia sterile Conjunctiva (%) 26 16 11 10 6 5 5

FISIOLOGISel epitel konjungtiva sebagai sumber sekresi elektrolit dan air Sebagaimana halnya kornea, konjungtiva juga mensekresi Na+, Cl-, dan air. Oleh karena konjungtiva lebih banyak menempati permukaan okular dibandingkan kornea, ia merupakan sumber potensial elektrolit dan air dalam lapisan akuous tear

16

film. Saat ini, sekresi elektrolit dan air konjungtiva sudah mulai diteliti. Informasi terakhir menyebutkan bahwa saraf simpatis dapat memicu sekresi tersebut. 7 Mekanisme sekresi elektrolit dan air pada konjungtiva serupa dengan yang terjadi pada glandula lakrimal dan epitel kornea. Sekresi Cl- ke dalam air mata melalui mekanisme transport aktif konjungtiva mencapai 60%-70%. Sisanya berasal dari absorbsi Na--glukosa dari air mata. Hal ini menunjukkan bahwa konjungtiva juga mengabsorbsi elektrolit dan air. 7

Sel goblet konjungtiva sebagai sumber sekresi musin Salah satu sumber utama lapisan musin pada tear film adalah sel goblet konjungtiva. Sel goblet yang terdistribusi ke seluruh konjungtiva akan mensekresi musin. Musin merupakan glikoprotein dengan berat molekul besar. Musin dibentuk oleh protein yang didukung oleh rantai yang terikat dengan sejumlah karbohidrat. Oleh karena rantai karbohidrat tersebut bersifat heterogen, maka gen-gen yang mensintesis protein dapat digunakan untuk menentukan jenis-jenis musin yang dihasilkan. Ada 9 jenis gen musin, mulai dari MUC1 hingga MUC8. Sel goblet konjungtiva mensekresi MUC5AC, sedangkan sel lain di permukaan okular tidak mensekresi jenis musin ini. 7 Musin diproduksi oleh permukaan kasar dari retikulum endoplasma dan tertahan pada ikatan membran-granula dalam bentuk filamen. Granula-granula tersebut akan bersatu menjadi satu bentuk droplet yang besar untuk kemudian dikeluarkan ke permukaan melalui membran sel yang ruptur. Membran sel tersebut akan menyusun kembali dirinya, menutup muara yang terbentuk. Sel yang telah terpakai tadi akan beristirahat dalam jangka waktu yang bervariasi untuk kemudian

17

kembali memulai siklus sekretorisnya atau berdeskuamasi dan digantikan oleh sel yang lain. 13 Fungsi musin : 1. Musin berperan penting dalam menjaga integritas permukaan okular oleh karena ia melapisi dan melindungi sel epitel. Musin bekerja dengan jalan mengurangi tegangan permukaan tear film untuk menjaga stabilitasnya. 2. Musin berperan dalam mempertahankan imunitas lokal dengan menjadi medium tempat immunoglobulin (IgA) dan lisosim mikrobisidal melekat. 3. Musin juga berperan dalam mekanisme pembersihan mata dengan jalan mengikat debris sel, benda asing, dan bakteri. Saat mata berkedip, ikatan ini akan bergerak ke arah kantus medial, untuk kemudian dikeluarkan ke kulit. 4. Musin juga berperan saat terjadi respon inflamasi oleh karena ia memiliki sistem produksi superoksida. 3

Sistem pertahanan konjungtiva terhadap infeksi Selain bertanggung jawab terhadap produksi musin, konjungtiva juga memiliki kemampuan yang besar dalam melawan infeksi . Hal ini dapat dipahami oleh karena : 1. Epitel konjungtiva yang intak mencegah invasi dari mikroba 2. Konjungtiva mengandung banyak imunoglobulin 3. Adanya flora bakteri normal di konjungtiva 4. Sekresi musin oleh sel goblet konjungtiva dapat mengikat mikroba untuk kemudian dikeluarkan melalui sistem ekskresi lakrimal

18

5. Aktivitas enzimatik konjungtiva memungkinkan jaringan ini dalam melokalisir dan menetralisir partikel-partikel asing 6. Conjunctiva-Associated Lymphoid Tissue (CALT). 13

Penyembuhan luka konjungtiva Insisi bedah maupun laserasi traumatik konjungtiva dengan cepat akan memicu terjadinya respon penyembuhan luka. Epitel konjungtiva akan mengalami penyembuhan oleh adanya migrasi sel dan proliferasi miotik. Mula-mula, sel-sel epitel dari lapisan suprabasal bermigrasi dan saling mendekat untuk menutupi defek yang ada. Selanjutnya, sel-sel basal melepaskan ikatannya lalu saling mendekat. Proliferasi lapisan basal tersebut akan mengembalikan ketebalan normal dari epitel. Dengan proses tersebut, luka seluas 1 cm2 yang terjadi pada konjungtiva akan menyembuh dalam waktu 48 hingga 72 jam. 3 Respon penyembuhan luka pada stroma konjuntiva mirip dengan yang terjadi pada jaringan berpembuluh darah di daerah tubuh yang lain. Penyembuhan luka pada lapisan stroma terjadi dalam 4 tahapan, yaitu: 1. Fase Bekuan Fase ini terjadi dengan cepat, segera setelah terbentuknya luka pada konjungtiva. Ia ditandai dengan terjadi konstriksi pembuluh darah dan keluarnya sel-sel darah dan protein plasma (fibrinogen, fibronektin, dan plasminogen). Matriks fibrin-fibronektin akan terbentuk saat darah atau plasma ekstraseluler bertemu dengan faktor-faktor jaringan tersebut. 2. Fase Proliferasi

19

Pada fase ini, fibroblas, kapiler-kapiler baru, serta sejumlah sel-sel inflamasi seperti monosit dan makrofag akan bermigrasi ke arah bekuan yang terbentuk dan bereplikasi. Fibroblas berasal dari tepi luka, jaringan subkonjungtiva, dan episklera. 3. Fase Granulasi 4. Fase Kolagen Fase kolagen ditandai dengan terjadinya agregasi molekul tropokolagen untuk membentuk fibril kolagen imatur (kolagen tipe III) yang akan berkembang menjadi kolagen matur (kolagen tipe I). Pada akhirnya kapiler-kapiler dan fibroblas akan menghilang meninggalkan jaringan parut yang tebal dan padat.3,13

PENUTUPKonjungtiva adalah membran mukosa tipis dan transparan yang melapisi permukaan anterior bola mata (konjungtiva bulbi), forniks superior dan inferior (konjungtiva forniks), dan permukaan posterior palpebra (konjungtiva palpebra). Konjungtiva mengandung sel goblet yang berfungsi dalam produksi mukus yang merupakan salah satu lapisan tear film. Selain itu, konjungtiva juga memiliki fungsi dalam melindungi mata dari patogen melalui mekanisme pertahanan fisik, biokimia, dan imunologis.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan DG, Asburg T, Paul Riodan-Eva. Anatomi and Embriologi of The Eye

in : General Ophthalmology. 16th Edition. Mc. Graw Hill Companies. USA. 2004: 5-6, 25-27.2. Liesegang. TJ, Skuta GL, Contor LB. Anatomy and Embriology of the Eye in:

Fundamental and Principles of Ophthalmology. Section 2. American Academy of Ophthalmology. San Franscisco. 2008-2009: 36.3. Pepperl JE, et al. Conjungtiva in : Duanes Clinical Ophalmologi (CD-ROM).

Philadelphia Lippincot William and Wilkins Publisher. 2003.4. Lang GK. Conjuctiva in : Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas. 2nd

Edition. Thieme. New York. 2006: 67-69.5. Cook CS. Prenatal Development of the Eye and Its Adnexa in : Duanes

Clinical Ophalmologi (CD-ROM). Philadelphia Lippincot William and Wilkins Publisher. 2003.6. Newell FW. Ophthalmology Principle and Concept. 6th Edition. The C>V>

Mosby Company. St Louis. Toronto. 1986.7. Moses RA. Ophthalmic Facial Anatomy ang Physiology in: Adlers Physiology

of the Eye. 8th Edition. The C.V. Mosby Co. St. Louis Toronto. 1987 : 23-4.8. Friedman NJ, Kaiser PK, Trattler WB. Cornea/External Disease in : Review of

Ophthalmology. Elsevier Saunders. Philadelphia. Pennsylvania. 2005: 197.9. Kanski JJ, Menon J. Conjunctiva in: Atlas of Clinical Ophthalmology. 3th

Edition. Mosby Elsevier. 2006: 4-6. 10. Stewart WB. Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. American Academy of Ophthalmolgy. San Fransisco. 1984: 75.11. Snell RS, Lemp MA. The Ocular Appendages in: Clinical Anatomy of The Eye.

2nd Edition. Blackwell Science. 1998 : 108-11412. http://www.missionforvisionusa.org : Anatomy of the Human Eye. 2005. 13. Records RE. The Conjungtiva and Lacrimal System in : Duanes Clinical

Opthalmology (CD-Rom), Philadelphia Lippincot William and Wilkins Publisher. 2003.

21

14. Rivas L, Oroza M.A, Esteban A.P, Castillo J.M. Topographical Distribution of

Ocular Surface Cells by The Use of Impression Cytology. Servicio of Oftalmologia. Madrid. Spain. 1990. Available on : http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/122402204/PDFSTART15. http://images.google.co.id/images?hl=id&um=1&sa 16. www.dartmouth.edu/.../chapter 46/46-10.HTM 17. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray572.png : Ophthalmic Veins. 18. Eyelid Anatomy in : Duanes Clinical Opthalmology (CD-Rom), Philadelphia

Lippincot William and Wilkins Publisher. 2003.19. http://en.wikipedia.org/wiki/File:Gray777.png : Ophthalmic Nerve

22