FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)JL.
TERUSAN ARJUNA NO. 6 KEBON JERUK-JAKARTA BARAT
KEPANITERAAN KLINIK NYERI ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RSUD TARAKAN
Nama: Stefanus JonathanTanda tangan
Nim : 11.2014.165
Dr. Pembimbing/Penguji : Dr. Yosie Asmara, Sp An
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.U
Umur : 54th
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : -
Tanggal pemeriksaan :8/4/2015
7II. ANAMNESS
Dilakukan dengan alloanamnesis pada Ny.U, tanggal 8/4/2015 jam
18.00 di kamar operasi klinik nyeri RSUD Tarakan.
Keluhan UtamaPasien mengeluh nyeri perut pada bagian ulu hati
sejak 3 minggu yang lalu.
Riwayat penyakit sekarangPasien masuk ke ruang operasi RSUD
Tarakan dengan riwayat nyeri pada perut bagian ulu hati sejak tiga
minggu yang lalu. Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk dan menjalan
ke perut bagian bawah. Pasien juga merasa perut penuh dan
membuncit. Pasien juga merasa mual. Pasien BAB lancar dengan
konsistensi feces lembek.
Riwayat penyakit penyertaDM (-), Hipertensi (-). Asma ( + ),
Alergi (-) .
KebiasaanPasien tidak suka makan pedas dan asam. Pasien suka
minum air hangat jika mulai terasa sesak saat kedinginan.
Riwayat operasi sebelumnyaPasien tidak memiliki riwayat
operasi.
III. PEMERIKSAAN FISIK1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran: kompos mentis
Tanda-tanda vital :Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi: 88
x/menitSuhu: 36CFrekuensi nafas : 22x/menitKulit: akral hangat,
tidak ada kerinat dingin.Kepala: normocephal, tidak ada
kelainanMata: konjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Mulut
dan gigi: buka mulut > 3 jari, tidak ada gigi palsu, tidak ada
gigi goyah, gigi menonjol. Higiene mulut kurang baik.Mandibula:
tidak ada fraktur, sikatrik. Bentuk dagu normal, tidak ada trismus.
Hidung: tidak ada obstruksi jalan napas oleh polip, tonsil, adenoid
hipertrofi,
perdarahan maupun deviasi septum.Leher: agak pendek, tidak
terdapat sikatriks. Toraks: simetris, tidak ditemukan kelainan: BJ
I dan BJ II reguler, gallop (-), murmur (-): suara napas vesikuler,
wheezing (-), rhonki (-) Abdomen: membuncit dan keras.: ada nyeri
tekan , bising usus (+), bunyi patologis (-) Ekstremitas: akral
hangat, nadi kuat
EdemaSensitibiltas--++
--++
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Tanggal 23/9/2014
Hb: 9.6 g/dl
Ht: 30.8%
Eritrosit: 4.74 juta/uL
Lekosit: 7.150 /mm3
Trombosit: 413 ribu/mm3
BT: 2 menit
CT: 13 menit
GDS: 88 mg/dl
V. DIAGNOSA ASA :ASA 2
VI. DIAGNOSA KERJAIleus Obstruktif Abdomen
VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH
Laparatomi ExplorasiVIII. RENCANA TINDAKAN ANESTESI
General Anestesia
IX. TINDAKAN ANASTESI DAN OPERASI
PreoperatifAnamnesis :1. pasien tidak memiliki riwayat alergi
obat-obatan maupun makanan2. pasien memiliki riwayat asma3. pasien
tidak memiliki penyakit jantung, DM, hipertensi, penyakit
ginjal.
Pemeriksaan fisik :1. Airway paten, nafas spontan, tidak ada
ronkhi, tidak ada wheezing2. Malampati 2 (uvula dan palatum mole
terlihat)3. Leher ekstensi maksimal4. Buka mulut >3 jari5. Tidak
ada gigi goyang dan gigi palsu
Tindakan anastesiProsedur :1. Pasien dipersiapkan di ruang
operasi dengan tidur terlentang pada meja operasi.2. Mempersiapkan
mesin anestesi, monitor, dan ventilator.3. Pasien dipasang manset
dan oxymeter pulse, EKG Lead, kateter urin, temp, NIBP.4. Alat
general anestesi dipersiapkan (handschoen steril, masker (sesuaikan
dengan ukuran wajah pasien), stetoskop, laringoskop berukuran 2-3,
Endotracheal 3 ukuran (7, 7.5 ,8) dan LMA ukuran 3 dan 4, Goedel
warna hijau dan kuning, tape micropore, stilets, connector, cuff
20cc, suction, xylocaine jell, NGT)5. Menyiapkan obat-obatan
anestesi umum seperti fentanyl 50mcg/ml dengan dosis 2-5 mcg/KgBB
dan midazolam 5mg/ml dengan dosis 0,05-0,1 mg/KgBB untuk
premedikasi, kemudian untuk induksi digunakan propofol 10mg/ml dan
muscle relaxant seperti noveron 10mg/ml dengan dosis 0,6-1 mg/KgBB,
menyiapkan juga obat-obat emergency seperti Atropin, ephedrine,
ephineprine, ranitidine, ondansetron, tramadol, ketorolack,
aminophilin, asam traneksamat.6. Suntikan pre medikasi: fentanyl
100mcg.7. Menyuntikan propofol 20mg sebagai induksi.8. Memberikan
Noveron 40mg9. Tunggu sampai refleks bulu mata hilang10. Jika
refleks bulu mata sudah hilang pasang masker dengan posisi yang
benar.11. Naikkan oksigen menjadi 5-8 L dan berikan sevoflurane
2vol%.12. Setelah oksigenasi 3-5 menit lakukan intubasi.13. Jika
ETT sudah terpasang sambungkan pada ventilator. Cek udara yang
masuk ke paru harus simetris dan lakukan fiksasi.14. Maintenance
dengan inhalasi oksigen 2 liter / menit, N2O 2 L dan sevoflurane
volume 2-3%.15. Setelah diyakini anestesi berhasil dan aman untuk
dilakukan operasi , operasi dimulai.Intraoperatif
Lama operasi : 19:00 21:35 ( 2jam 35menit) Lama anestesi : 18:50
21:50 (3jam)
Keadaan prabedah TB : 155cmBB : 46,7kgTD : 130/80mmHg Nadi :
84x/menit Suhu : 36,7C
Medikasi selama operasi :1. Noveron 40mg2. Fentanyl 50mcg3.
Ephedrine 10mg4. Aminophylline 120mg
Cairan Masuk:a. RingerFundin:2000 mlb. Hes: 500 ml
Post operatif1. Pasca bedah di ruang pulih sadar Pasien sadar
penuh dengan GCS 15.Keluhan pasien: mual (-), muntah (-), pusing
(-), nyeri (+)Aldrete score : Kesadaran : 2 (sadar penuh) Respirasi
: 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan batuk) Sirkulasi : 1
(tekanan darah naik/turun berkisar 20%-50%) Warna kulit : 2 (merah
muda, capillary refill 8.
DAFTAR PUSTAKA1. Latief SA, Suryadi KA. Petunjuk Praktis
Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 20112.
Dachlan, R.,dkk. 2002.Petunjuk Praktis Anestesiologi.Bagian
Anestesiologi dan Terapi FK UI. Jakarta3. Gwinnut CL. Catatan
Kuliah Anestesi Klinis. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 20084. Casey W. Spinal Anesthesia-a Practical Guide. Available
at: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u12/u1208_01.htm. access on
Wednesday, Juli 7, 2014.5. Desai AM, General Anesthesia. Accessed
on July 07 2014. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/1271543-overview#showall
21
