ANALISIS PENYEMBUHAN TULANG SECARA RADIOLOGIS PADA KASUS ASEPTIK DIAFISIS

NONUNION SETELAH DIFIKSASI DENGAN PLATE AND SCREW DIKONVERSI KE REAMING

INTRAMEDULLARY SOLID LOCKING NAIL PADA FEMUR

RADIOLOGICAL UNION ANALYSIS OF FEMORAL SHAFT ASEPTIC NONUNION AFTER FAILED PLATE AND SCREW

CONVERT TO REAMING INTRAMEDULLARY SOLID LOCKING NAIL

Oleh:

Andriessanto C. Lengkong

Pembimbing :

Dr. Henry Yurianto, M.Phil,Ph.D,Sp.OT (K)Dr. M. Ruksal Saleh, Ph.D,Sp.OT (K)

dr. Karya Triko Biakto Sp.OT (K)Dr.dr. Burhanuddin Bahar, MS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IBIDANG ILMU ORTOPEDI DAN TRAUMATOLOGI

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASASAR

2014

ii

ANALISIS PENYEMBUHAN TULANG SECARA RADIOLOGIS PADA KASUS ASEPTIK DIAFISIS

NONUNION SETELAH DIFIKSASI DENGAN PLATE AND SCREW DIKONVERSI KE REAMING

INTRAMEDULLARY SOLID LOCKING NAIL PADA FEMUR

Andriessanto Lengkong

AbstrakPendahuluanNonunion fraktur pada diafisis femur setelah dilakukan plating adalah masalah yang masih sering dijumpai. Penanganan kasus ini masih kontroversi, Terdapat berbagai metode penanganan nonunion dengan broken implant, dimana salah satu prosedur adalah konversi ke reaming intramedullary nailing. Bervariasinya hasil yang pernah dilaporkan sebelumnya sehingga penelitian ini dilakukan. MetodePenelitian ini adalah cross sectional retrospektif analisis dengan jumlah pasien 22 orang yang menjalani operasi prosedur pengangkatan implant sebelum dikonversi ke reaming intramedullary locking nail dengan atau tanpa autogenous iliac bone graft. Proses penyembuhan tulang kemudian dinilai secara radiologis dengan serial x-ray menggunakan metode Callus Index. Data yang ada dianalisis statistik dengan non-parametrik tes

HasilKonversi ke reaming intramedullary solid nail pada kasus hipertrofi dan atrofi nonunion plate and screw memberikan hasil union rate 95% serta minimal komplikasi. Dari 22 pasien, 1 pasien didapati nonunion dan 2 didapati delayed union. Tidak ada perbedaan waktu healing yang signifikan antara pasien yang di bone graft dan tidak. Lokasi fraktur pada proximal-third mempengaruhi waktu penyembuhan tulang. Tidak ada komplikasi yang bermakna.

DiskusiRekonstruksi nonunion dengan reaming solid nail pada hipertrofi dan atrofi nonunion menghasilkan solid union. Dan juga dengan atau tanpa bone graft tetap menghasilkan solid union dalam waktu yang sama

Kata Kunci : Nonunion, Fraktur Femur, Reamed Intramedullary Locking Nail, Bone Graft

iii

RADIOLOGICAL UNION ANALYSIS OF FEMORAL SHAFT ASEPTIC NONUNION AFTER FAILED PLATE AND SCREW CONVERT TO

REAMING INTRAMEDULLARY SOLID LOCKING NAILAndriessanto C. Lengkong

AbstractIntroductionNonunited fracture shaft of femur after plate fixation is a common problem. Management of this problem is still controversial. There are many methods for treating femoral shaft aseptic nonunions with broken implant which conversion to reaming intramedullary solid nail is one of the procedure. However, the reported success rate varies. Therefore, this study was done

MethodThis study is a cross sectional retrospective case analysis presenting 22 patients who underwent operation procedure, managed by removal of the hardware, and convert to reaming solid intramedullary locking nail with or without autogenous iliac bone graft. Bone healing process were assessed by serial x-ray using the Callus Index method.

ResultsConversion to reaming intramedullary solid nailing after nonunion with broken implant gives union rate 95%. Among 22 patients, 1 patient persisted nonunion and 2 patients experience delayed union. There was no significant difference in time to solid union between patients with or without iliac autogenous bone graft. Proximal third nonunion affect the time to solid union. No major complications were noted.

DiscussionNonunion reconstruction using reaming solid nail of both types nonunion gives a solid union. Solid union achieve with or without bone graft

Key Words : Nonunion, Fracture Femur, Reamed Intramedullary Locking Nail, Bone Graft

iv

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI iv

DAFTAR GAMBAR v

DAFTAR TABEL DAN GRAFIK vi

DAFTAR LAMPIRAN vii

BAB I PENDAHULUAN 1

BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN,

DAN HIPOTESIS 4

BAB III BAHAN/ SUBJEK/ OBJEK

DAN METODE PENELITIAN 21

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 28

BAB V SIMPULAN DAN SARAN 40

DAFTAR PUSTAKA 41

LAMPIRAN 47

v

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Gambar skematis anatomi vaskularisasi diafisis

Gambar 2 Gambar solid nail dan locking screw

Gambar 3 Gambar Insersi nail pada fossa pirifomis

Gambar 4 Gambar titik masuk solid nail

Gambar 5 Metode mengukur Callus Index

vi

DAFTAR TABEL DAN GRAFIK

Tabel 1 Frekuensi Lokasi Fraktur

Tabel 2 Frekuensi Tipe Nonunion

Tabel 3 Frekuensi Tipe Fraktur

Tabel 4 Analisis Statistik

Grafik 1 Distribusi Umur

Grafik 2 Pembentukan Callus Index pada proximal third

Grafik 3 Pembentukan Callus Index pada middle third

Grafik 4 Pembentukan Callus Index pada distal third

Grafik 5 Perbandingan Kalus Indeks Terhadap Lokasi Fraktur

Grafik 6 Perbandingan waktu solid union pada hipertrofi nonunion

dan atrofi nonunion

Grafik 7 Perbandingan waktu solid union pada pada penggunaan

Bone graft dan tanpa bone graft

vii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Gambar Pengukuran Kallus Index Setiap 6 minggu

Lampiran 2 Tabulasi Data Pasien

Data kallus indeks tiap sampel

Lampiran 3 Analisis Statistik

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG PENELITIAN

Nonunion fraktur yang terjadi pada ekstremitas bawah setelah difiksasi

dengan plate and screw merupakan masalah yang sering kita jumpai di negara

berkembang(1), seperti kita di Indonesia.

Pada kasus fraktur diaphyseal yang akut pada ekstremitas bawah

kebanyakan literatur kedokteran merekomendasikan penggunaan nail dibanding

plate.(2-4) Rekomendasi ini karena tingginya presentasi union rate menggunakan

nail. Sedangkan apabila fiksasi menggunakan plate persentasi non union sekitar

8% - 19%.(5-8) Di negara kita fiksasi fraktur menggunakan plate lebih murah dan

relative lebih banyak tersedia dibanding menggunakan nail.

Penanganan dari nonunion fraktur setelah fiksasi dengan plate and screw

ada banyak pilihan, dapat dilakukan revisi ulang dengan menggunakan plate,(9)

fiksasi intramedullary nailing,(10) eksternal fiksasi,(11-12) bone graft,(13-14) atau teknik

lainnya tergantung dari keadaan tiap kasus.

Teknik reaming dengan menggunakan solid intramedullary locking nail

menghasilkan sel-sel tulang yang viable (osteoblast) yang berguna untuk

membantu penyembuhan nonunion(15)

Bagian ortopedi dan traumatologi Universitas Hasanuddin telah melakukan

beberapa prosedur reaming intramedullary locking nail pada kasus nonunion

setelah difiksasi dengan plate and screw, namum sampai saat ini belum pernah

1

2

dilakukan analisis, pengumpulan dan pengolahan hasil penyembuhan tulang serta

efektifitas prosedur ini sebagai pilihan untuk menangani nonunion femur dengan

implant failure.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang tersebut diatas maka timbul pertanyaan

bagaimanakah hasil penyembuhan tulang secara radiologis pada penggunaan solid

intramedullary locking nail pada penanganan kasus nonunion dengan broken

implant plate and screw yang selama ini telah dilakukan oleh bagian Ortopedi dan

traumatologi Universitas Hasanuddin ?

1.3. TUJUAN PENELITIAN

1.3.1 Tujuan Umum

Menganalisis penyembuhan tulang pada kasus nonunion setelah difiksasi

dengan plate and screw dikonversi ke reaming intramedullary locking nail

1.3.2 Tujuan khusus

1. Menganalisis pembentukan kalus secara radiologis pasca rekonstruksi

nonunion menggunakan reaming intramedullary nailing

2. Menganalisis efektifitas penggunaan bone graft pada kasus pasca

rekonstruksi nonunion dengan menggunakan reaming intramedullary nailing

3

1.4 KEGUNAAN PENELITIAN

1.4.1 Kegunaan Teoritis

Memberikan informasi ilmiah pada aspek teori tentang kelebihan dan

kekurangan dari sisi penyembuhan tulang pada prosedur reaming interlocking nail

setelah nonunion dengan tindakan plate and screw.

1.4.2 Kegunaan Praktis

1) Sebagai pertimbangan pilihan prosedur operasi dalam menangani kasus

nonunion fraktur femur dengan broken implant

2) Dapat digunakan sebagai referensi untuk penelitian lebih lanjut

sehubungan dengan penyembuhan tulang menggunakan teknik reaming

intramedullary locking nail

BAB II

KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS

2.1. KAJIAN PUSTAKA

Penanganan kasus nonunion fraktur merupakan salah satu masalah yang

tidak jarang dijumpai oleh seorang orthopaedic surgeon terutama kita yang berada

di Indonesia. Karena penggunaan fiksasi dengan plate and screw pada long bone

lebih terjangkau dan relative lebih banyak tersedia dibanding fiksasi dengan

intramedullary nailing. Dari literatur, resiko untuk terjadinya nonunion dan

implant failure pada fiksasi dengan plate and screw adalah 8% - 19%.(5-8) Seiring

perkembangan implant ortopedi telah dilakukan prosedur fiksasi dengan

intramedullary locking nail yang memberikan hasil yang lebih baik.

Penyebab nonunion dapat disebabkan oleh beberapa sumber diantaranya

distraksi dan separasi fragmen fraktur, interposisi jaringan lunak, trauma berat

yang melibatkan kerusakan soft tissue luas, kurangnya aliran darah disekitar

fraktur dan infeksi.(13)

Status klinis pasien juga sangat berpengaruh terhadap penyembuhan

fraktur. Status klinis yang dimaksud adalah faktor usia, status nutrisi, merokok,

adanya comorbidities (seperti diabetic patient, penyakit kardiopulmoner, penyakit

vaskular perifer).(5)

Prosedur reaming intramedulla dapat membantu penyembuhan nonunion

site dimana pada prosedur reaming menghasilkan sel-sel tulang viable yang berisi

osteoblast yang membantu dalam proses penyembuhan tulang.(16)

4

5

Penyembuhan fraktur dipengaruhi oleh faktor lokal maupun sistemik.

Faktor lokal adalah yang berhubungan secara langsung dengan fraktur, yaitu pola

fraktur tersebut, kerusakan soft tissue yang ada. Faktor sistemik adalah yang

berhubungan dengan pasien, yaitu kondisi gizi, usia, dan penyakit penyerta seperti

diabetes. Hasil penyembuhan tulang dapat dinilai secara kuantifikasi dengan

menggunakan skala Maximum Callus Index . Skala ini menilai pembentukan kalus

dan menentukan waktu maksimal sampai terbentuk kalus.(17)

2.2 ANATOMI & FISIOLOGI BONE BLOOD FLOW

Sistim vaskuler pada tulang dapat dibagi dalam pembuluh darah afferent,

pembuluh darah efferent, dan jaringan mikrovaskuler. Komponen ketiga unit ini

adalah :(18)

Pembuluh darah afferent

Epiphyseal arteries

Metaphyseal arteries

Nutrient Artery

Periosteal Arteries

Jaringan Mikrovaskuler

Medullary sinusoids

Cortical capillaries

Periosteal capillaries

Pembuluh darah efferent

Gambar 1. Gambar skematis anatomi vaskularisasi tulang diafisis

6

Collecting sinuses

Epiphyseal veins

Metaphyseal veins

Nutrient veins

Periosteal veins

Tidak ada komponen dari semua unit diatas yang berdiri sendiri, semuanya

merupakan suatu jaringan dan kesatuan.(18)

Tipikal sirkulasi pembuluh darah pada diafisis tulang panjang dapat dilihat

pada ilustrasi Gambar 1. Pada korteks tulang, suplai utama pembuluh darah adalah

nutrient artery. Pada medulla tulang, nutrient artery dibagi menjadi ascending dan

descending medullary arteries. (18)

Pada fraktur terjadi kerusakan pada vaskuler tulang. Derajat kerusakan

bergantung pada besar kecilnya kerusakan pada tulang. Normalnya terjadi

kerusakan pada nutrient artery, dan cukup banyak kerusakan pembuluh darah pada

7

tulang jika ada disertai dengan kerusakan luas soft tissue. Fiksasi implant pada

fraktur juga dapat mengakibatkan kerusakan pembuluh darah.(19)

Mengingat berbagai cara yang tersedia untuk memfiksasi suatu fraktur

seperti penggunaan eksternal fiksasi, plate and screw, dan intramedullary nailing,

jelas bahwa dari susunan anatomi yang kompleks pembuluh darah pada tulang

masing-masing akan memiliki efek yang berbeda pada aliran darah.

Intramedullary reaming akan membahayakan sirkulasi medulla tulang, sebaliknya

sebuah compression plate yang difiksasi pada permukaan periosteal akan

mengangu sirkulasi darah periosteal(20)

Kemampuan beradaptasi aliran darah tulang telah didemonstrasikan pada

sebuah penelitian eksperimental tentang Intramedullary reaming. Reaming tidak

mengakibatkan penurunan aliran darah ke korteks secara signifikan. Penggunaan

fiksasi dengan cara reaming intramedullary nailing justru menunjukkan

peningkatan aliran darah pada minggu kedua. (19-21)

2.3 NONUNION

Fraktur yang nonunion menjadi tantangan dan masalah penting bagi ahli

ortopedi. Pada normalnya sekuensi penyembuhan tulang melalui undifferentiated

mesenchymal progenitor cells, dengan bantuan BMPs (bone morphogenetic

proteins) dan sitokin, berproliferasi, berdiferensiasi ke sel kondrosit dan osteoblas

dan membentuk tulang, dengan demikian terjadi penyembuhan fraktur.(22)

Akan tetapi, beberapa fraktur gagal untuk sembuh dan menjadi nonunion,

yang mana meningkatkan morbiditas dan memberikan limitasi fungsi pada pasien.

Ada empat elemen penting yang menjadi syarat terjadinya penyembuhan tulang :

8

matriks osteokonduktif, signal osteoinduktif, sel osteogenik yang mempunyai

kemampuan untuk merespon signal tersebut, dan cukupnya aliran darah.

Diagnosis dari nonunion berdasarkan pada gejala klinis dan pemeriksaan

fisik, termasuk nyeri dan masih adanya gerakan pada sisi yang fraktur dengan hasil

x-ray yang jelas mendukung tidak terjadinya penyembuhan tulang.

Di literatur tidak ada definisi yang jelas mengenai nonunion, tapi secara

luas definisi nonunion adalah kegagalan suatu fraktur untuk sembuh dalam jangka

waktu 6 bulan tanpa adanya tanda-tanda yang menunjukkan suatu proses

penyembuhan yang masih berlangsung. Insiden terjadinya nonunion bervariasi

tergantung lokasi fraktur tapi dapat mencapai 5% sampai 20%.(23-25)

Penyebab dari nonunion adalah multifaktor dan dapat dikategorikan

melalui jenis fraktur, host dan faktor teknis operasi. Ini meliputi kerusakan

jaringan lunak, kehilangan vaskularisasi, distraksi fragmen fraktur, interposisi

jaringan lunak, malnutrisi, infeksi, instabilitas, periosteal stripping, dan penyakit

sistemik.(25)

Nonunion diklasifikasikan sebagai berikut hipertrofi dan atrofi. Hipertrofi

nonunion akibat tidak adekuatnya stabilisasi fraktur. Terdapat vaskularisasi yang

cukup tetapi tidak cukup stabil sehingga mengakibatkan formasi kalus yang

berlebihan tetapi tetap adanya gap pada fraktur. Karena hipertrofik nonunion

terdapat vaskularisasi yang cukup maka hanya dibutuhkan stabilisasi yang adekuat

untuk mencapai penyembuhan tulang. Pada atrofi nonunion, terjadi kegagalan oleh

tubuh membentuk callus dan mengisi gap fraktur tersebut.(24-25)

2.3 REAMING INTERLOCKING NAIL FIXATION

9

Prinsip dasar dari intramedullary nailing adalah dinamik osteosintesis yang

menghasilkan secondary bone healing yaitu penyembuhan tulang dengan formasi

kalus. (26)

Pada teknik operasi ini, dibawah spinal atau general anesthesia, prosedur

pembedahan dilakukan dengan posisi lateral dekubitus. Dilakukan insisi seperti

mengikuti insisi lama, sampai terlihat nonunion site dan dilakukan pengangkatan

plate and screw.(27)

Insisi dilakukan diatas trokanter major (teknik antegrade). Sebelumnya

nonunion site dibersihkan dari fibrous tissue dan dilakukan freshening jaringan

pada ujung-ujung tulang pada nonunion site.

Reaming dilakukan pada proksimal fragmen fraktur dan pada distal

fragmen fraktur sampai diameter terbesar lebih 1mm-2mm, lebih besar dari nail

yang akan dipakai. Setelah dilakukan pengangkatan implant, dapat digunakan

bone graft atau tidak. Prosedur reaming intramedulla sendiri menghasilkan sel-sel

tulang yang viable yang mengandung banyak osteoblast. Prosedur reaming

menghasilkan efek local dan sistemik.(26-27)

2.3.1 Prinsip intramedullary nail

Nailing merupakan cara penanganan standar fraktur shaft femur,(28-29) dan

dapat digunakan pada fraktur terbuka grade I - III. Krettek dan kawan-kawan

melakukan evaluasi meta analisis terhadap 341 pasien fraktur terbuka tibia yang

distabilisasi dengan UTN (unreamed tibia nail), dengan hasil tingkat infeksi

keseluruhan grade yaitu 4% - 9%, sedangkan pada grade III mencapai 7% - 24%.

(29-30)

10

Küntscher menerapkan prinsip-prinsip pada proses intramedullay nailing,

yang meliputi:

1. Nailing dilakukan di bawah kontrol fluoroskop tanpa melakukan ekspose

langsung dari lokasi fraktur untuk menghindari infeksi,

2. Nail harus cukup kuat untuk menahan tekanan yang disebabkan oleh kontraksi

otot, gerakan sendi, dan berat badan untuk menghindari bengkok atau

patahnya nail,

3. Nail harus memiliki elastisitas yang cukup untuk mengkompres selama proses

insersi, dan kembali meluas dalam tempatnya untuk memfiksasi fragmen

fraktur secara kuat sehingga dapat mencegah rotasi dari fraktur.

Reaming harus dilakukan dengan hati-hati, 1-2 mm lebih lebar dari diameter nail,

dan ujung reamer harus mempunyai ketajaman yang cukup.(31-32)

Intramedullary nail merupakan implant dengan prinsip load-sharing serta

minimal stress shielding. Beban atau loading yang diberikan secara progressive

pada kalus di lokasi fraktur akan menstimulasi penyembuhan dan remodelling

fraktur.(31)

Efek dari proses reaming adalah peningkatan konsumsi faktor-faktor

koagulasi dan risiko infeksi pada fraktur terbuka,(32) serta peningkatan jumlah

fragmen dan elemen sumsum tulang yang terlepas yang memiliki sifat

osteoinductive. Proses ini akan meningkatkan pembentukan tulang baru, seperti

yang terlihat pada pemeriksaan histologist potongan fracture site dan secara

radiografi.(32-33) Salek H tahun 2007 melaporkan efek reaming terhadap

penyembuhan fraktur lebih cepat.(34)

11

Fasilitas radiografi sangat diperlukan pada intramedullary nailing secara

tertutup, namun tidak selalu dibutuhkan pada nailing secara terbuka.(31)

Saat insersi interlocking nail yang berbentuk lurus, dapat terjadi

ketegangan dalam kanalis femoralis oleh karena adanya perbedaan kelengkungan

antara nail dan femur. Nilai rata-rata antecurvature (radius kelengkungan) dari

diafisis femur orang dewasa yaitu sekitar 90,(32, 35) sehingga dibutuhkan reamer

dengan diameter yang lebih besar untuk menghilangkan ketegangan. Titik insersi

nail bentuk lurus harus ditempatkan sesuai dengan sumbu longitudianal kanalis

femoralis. Insersi pada bagian anterior dari fosa piriformis akan mengakibatkan

distorsi dari nail dan akan menyebabkan ketegangan dalam kanalis femoralis.(32)

2.3.2. Teknik intramedullary nail

Intramedullary nail pada fraktur diafisis femur, dapat dilakukan dengan

posisi pasien terlentang atau lateral diatas meja fraktur, dengan traksi melalui pin

yang dipasang pada tibia proksimal atau distal femur, serta posisi lutut ditekuk

60° dan rotasi internal 10°-15°. Posisi terlentang dilakukan pada pasien dengan

multiple trauma, terutama bila disertai trauma paru, fraktur tulang belakang atau

pelvis yang tidak stabil, atau dimana terdapat fraktur femur pada sisi kontra

lateral. (32, 35) Kelemahan metode ini yaitu keterbatasan titik insersi di fosa

trokanterika, serta kemungkinan terjadinya angulasi varus pada pasien dengan

fraktur sepertiga proksimal shaft femur, dan diperlukan insisi yang panjang pada

pasien obesitas. Sedangkan untuk posisi lateral, memungkinkan kita lebih mudah

melakukan insersi pada titik masuknya, tetapi dapat terjadi malalignment karena

rotasi.(32)

12

Fiksasi secara bersamaan fraktur neck femur dapat dilakukan dengan

prosedur antegrade pada fraktur shaft femur yang dikombinasikan dengan

multiple pin atau screw pada fraktur neck femur, atau pada generasi kedua

interlocking nail.(32, 35)

Locking screw diindikasikan pada fraktur shaft femur dengan klasifikasi

Winquist-Hansen Grade III dan IV yang kominutif; segmental obliq dan

kominutif spiral panjang; fraktur proksimal atau distal yang obliq atau kominutif.

(32, 35-36) Pada fraktur transversal sepertiga tengah shaft femur tidak digunakan

static locking screw. Agar tidak terjadi malrotasi pada dinamic locking nail maka

dibutuhkan penempatan locking screw yang tepat pada fragmen yang tidak di

locking, sampai tonus dan kekuatan otot pasien kembali normal. Prosedur bone

graft tidak diperlukan meskipun terdapat fragmen kecil yang hilang saat trauma

atau saat debridement.(7)

Untuk kasus dengan floating knee, metode yang paling nyaman untuk

menstabilkan kedua fraktur melalui satu insisi yaitu dengan metode retrograde

dari shaft femur.(7)

2.3.3. Anatomi Solid Interlocking Nail

Solid interlocking nail berbentuk curve dengan kelengkungan 90 pada

bagian proksimal nail. Diameter nail yang direkomendasikan untuk pemasangan

antegrade fraktur shaft femur adalah berukuran 9 mm sampai 12 mm, dengan

panjang nail sekitar 280 mm sampai 420 mm.(24-25)

13

Lubang locking screw pada solid nail terdapat 4 buah, 2 buah lubang pada

bagian proksimal dan 2 buah lubang pada bagian distal. Lubang proximal locking

screw yang berbentuk bulat berfungsi sebagai static locking screw, sedangkan 1

lubang lagi yang letaknya lebih distal berbentuk oval berfungsi sebagai dynamic

locking screw atau lubang kompresi. Lubang distal locking screw, dua-duanya

berbentu oval yang berfungsi sebagai dynamic locking screw atau lubang

kompresi.(25,26) Jarak lubang proximal locking screw yang berbentuk oval dari

dasar nail adalah sejauh 35 mm, dan jarak antara kedua lubang proximal locking

screw adalah 15 mm, sedangkan jarak distal locking screw yang letaknya lebih

proksimal adalah sejauh 33 mm dengan perbedaan jarak antara kedua lubang

distal locking screw adalah 17 mm. Solid nail ini menganjurkan untuk

menggunakan lubang proximal locking screw bentuk oval pada kasus fraktur shaft

femur (gambar 2).(25)

Locking screw Solid nail merupakan screw khusus self taping dengan

diameter 6,5 mm dan panjang 25 mm sampai 75 mm. Arah pemasangan screw

dari lateral ke medial mengikuti slot pada target arm alat pemasangan nail. Pada

ujung proksimal nail terdapat dasar nail dimana bagian dalamnya berulir yang

berfungsi untuk menguhubungkan L-handle, target arm dan nail melalui locking

bolt. (25)

14

2.3.4. Antegrade approach femur

Pasien ditempatkan pada posisi lateral, lebih mudah untuk mengakses

trokhanter mayor dan lokasi fraktur jika diperlukan reduksi terbuka.(37-38)

2.3.4.1. Reduksi

Setelah insisi pada kulit dan tensor fasia lata, elevator periosteum

digunakan untuk memisahkan serat otot secara longitudinal sampai ke tulang.

Gambar 2. Gambar skematis Solid nail dan locking screw

Base nail

Static hole of proximal locking screwDynamic hole of proximal locking screw

Anatomical 90 angle

Dynamic hole of distal locking screw

End of distal nail33 mm

55 mm

35 mm

15 mm

15

Bersihkan seluruh jaringan lunak dan kalus diantara fragmen fraktur. Setelah itu

lakukan reduksi dengan menggunakan metode:

1. fragmen fraktur dipegang dengan reduction klem,

2. Gunakan elevator periosteum untuk menyibak jaringan lunak,

3. Distraksi fraktur dengan posisi fragmen fraktur fleksi 900 kemudian

bengkokkan korteks posterior dari setiap fragmen diikuti dengan ekstensi

untuk mereduksi.

Pertahankan posisi reduksi fraktur selama proses reaming, insersi nail, dan

penempatan interlocking screw.(37-38)

Penggunaan image intensifier memungkinkan kita melakukan approach

secara minimal dan reduksi tertutup fracture site, namun prosedur ini memberikan

risiko terpaparnya radiasi pada pasien dan tim operasi, serta akan menambah

biaya operasi.(39-41)

2.3.4.2 Insersi Nail

Terdapat perbedaan pendapat tempat insersi nail antara fosa piriformis dan

trokanter mayor.(32, 42) Pertimbangan fossa piriformis sebagai titik insersi yaitu:

1. Posisi fosa piriformis segaris dengan kanalis femoralis sehingga sesuai

untuk nail yang lurus.

2. Arah fossa piriformis terhadap kanalis femoralis yang membentuk garis

lurus dapat menyebabkan terjadinya translasi ke anterior atau posterior

dari lokasi masuknya sehingga akan meningkatkan ketegangan antara

implant dan tulang.(32, 35)

16

3. Approach melalui fossa piriformis diperlukan incisi jaringan lunak yang

lebih dalam.

4. Reaming yang berlebihan pada fossa piriformis untuk mengakomodasi

lengkungan pada bagian proksimal nail yang lurus dapat merusak

vascularisasi ke head femur.(gambar 3).(32-33)

Pertimbangan trokhanter mayor sebagai titik insersi yaitu:

1. Lokasi yang lebih superfisial sehingga approach-nya lebih mudah.

2. Trokanter mayor memiliki lebih banyak tulang cancellous sehingga lebih

mentolerir jika nail ditempatkan di anterior atau posterior.

Solid nail memiliki kelengkungan sekitar 90 pada bagian proksimal

sehingga reaming dengan ukuran 4 mm harus dilakukan pada daerah metafisis

untuk menyesuaikan lengkungan ini. Tindakan ini dapat merusak vaskularisasi ke

head femur jika fossa piriformis digunakan sebagai titik insersinya. (34, 42-43) Sebuah

awl lengkung digunakan untuk membuat pintu masuk ke tulang pada daerah

pertemuan antara sepertiga bagian posterior dan sepertiga tengah dari puncak

trokhanter mayor (gambar 3).(37-38, 42)

Gambar 3. Fossa piriformis berada segaris dengan kanalis femoralis dan menjadi tempat insersi yang baik untuk nail yang lurus.

17

Diameter nail yang digunakan ditentukan oleh ukuran reamer ketika suara

“kerih” terdengar saat reamer masuk dalam kanal. Tambahkan reamer ukuran

lebih 2 mm untuk diameter nail. Panjang nail yang digunakan tergantung pada

letak fraktur. Ujung nail minimal harus berada 6 cm di bawah dari daerah fraktur.

2.3.4.3. Distal interlocking screw

Distal interlocking screw (fragmen yang paling dekat dengan lutut)

dipasang terlebih dahulu. Hal ini memungkinkan seorang ahli bedah untuk

memutar nail sehingga slot nail dengan lubang screw berada dekat korteks femur.

Arah screw dari lateral ke medial.(37-38)

2.3.4.4. Proximal interlocking screw

Arah interlocking screw dari lateral ke medial. Arah ini akan memberikan

kekuatan yang sama.(37-38)

Gambar 4. Titik masuk solid nail berada di pertemuan antara sepertiga bagian posterior dan sepertiga tengah dari ujung trokanter mayor.

18

2.3.5. Pascaoperasi

Pasca operasi, pasien dianjurkan untuk melakukan latihan penguatan otot-

otot quadriceps dan mobilisasi weight bearing secara progresif. Weight bearing

dapat segera dilakukan pada hari berikutnya jika fraktur stabil dan pasien tidak

nyeri. Hal ini yang membuat interlocking nail lebih unggul dibandingkan plate

and screw atau traction, sesuai dengan penelitian dari Gosselin RA dan kawan-

kawan tahun 2008 di Kamboja dimana dari 38 kasus yang dilakukan pemasangan

nail, 57% pulang dengan full wight bearing, 41% dengan partial weight bearing

dan hanya 1 kasus (2%) yang non weight bearing.(41) Delayed weight bearing

hanya dilakukan jika fraktur sangat proksimal atau distal yang beresiko

menyebabkan implant failure, dan pada pasien dengan cedera ekstremitas

ipsilateral.(44-45)

Pemeriksaan radiografi dilakukan tiap 6-10 minggu setelah nailing sampai

dicapainya kesembuhan dan remodeling dari fraktur. Jarang diindikasikan

dynamization dari static locking nail dengan mencabut screw terjauh dari fraktur,

kecuali kasus delayed union.(46)

2.4. EVALUASI RADIOLOGIC HEALING DENGAN CALLUS INDEX

Callus Index didefinisikan sebagai rasio yang tercipta antara diameter

maksimal kallus dan diameter korteks tulang normal (Gambar 5.)(17)

Gambar 5. Metode mengukur Callus Index. Callus Index = B/A

19

Semakin bertumbuh kallus, callus index akan semakin bertambah

rasionya, menandakan proses healing yang sedang berlangsung, dimana tidak

akan terjadi remodelling sebelum kallus tersebut mencapai terbentuknya rasio

maksimal callus index, yaitu saat kallus berada pada diameter terbesar maka

sudah tercapai solid union dan mulai akan terjadi remodelling yaitu penurunan

Callus Index rasio(17)

Pengukuran Callus Index dapat dilakukan melalui standard radiografi

projeksi AP dan Lateral dilakukan pada plain film dengan mistar biasa atau

goniometer

Saat terjadi peak pada Callus Index Ratio menandakan proses healing

sudah maksimal dan proses remodelling dimulai(17)

2.5. KERANGKA PEMIKIRAN

20

2.5. HIPOTHESIS

Penggunaan reaming intramedullary locking nail pada kasus nonunion setelah

difiksasi dengan plate and screw memberikan hasil yang baik terhadap

penyembuhan tulang

Nonunion fracture femur with failure plate and screw

fixation

BAB III

BAHAN / OBJEK DAN METODE PENELITIAN

3.1. BAHAN/OBJEK PENELITIAN

3.1.1. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN

Penelitian dilakukan di Bagian Ortopedi dan Traumatologi Rumah sakit

pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar. Rencana

Penelitian dilakukan di bulan Januari 2013

3.1.2 POPULASI

Populasi yang termasuk dalam penelitian ini adalah semua pasien yang

mengalami nonunion pada tulang panjang anggota gerak bawah dengan fiksasi

plate and screw di beberapa rumah sakit pendidikan Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin, Makasar.

3.1.3. SAMPEL PENELITIAN DAN CARA PENGAMBILAN SAMPEL

Penelitian ini menggunakan semua pasien yang telah dioperasi konversi ke

intramedullary nailing dan diseleksi memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

Cara pengambilan sampel yaitu dengan melakukan pengumpulan data

medik pasien sebagai data sekunder dan melakukan wawancara dan pemeriksaan

klinis dan radiologis sebagai data primer.

21

22

3.1.4. BESARAN SAMPEL

Besaran sampel yang digunakan adalah semua pasien yang telah menjalani

operasi konversi ke intramedullary nail pada kasus nonunion dengan fiksasi plate

and screw

3.1.5 KRITERIA INKLUSI, EKSLUSI DAN WITHDRAWAL

a. Kriteria inklusi

1. Pasien hipertrofi nonunion dan atrofi nonunion pada diafisis femur

proximal third, middle third dan distal third setelah difiksasi dengan plate

and screw

2. Pasien telah dioperasi konversi ke reaming intramedullary nail minimal 6

bulan pasca operasi

b. Kriteria Ekslusi

1. Pasien yang disertai dengan fraktur tibia pada sisi yang sama

c. Kriteria Withdrawal / Drop Out

1. Pasien kriteria Inklusi menolak seluruh tindakan penelitian terhadap

dirinya

untuk dijadikan subyek penelitian dimulai sesaat setelah tindakan operasi

sampai sembuh.

2. Pasien kriteria Inklusi hilang kontak (tidak datang untuk kontrol kesehatan)

lebih dari 1 (satu) tahun.

23

3.1.6 ALAT DAN BAHAN

1) Medical Record dan Surgical Database

2) Camera Panasonic Lumix FX-12

3) Solid Intramedullary Locking Nail set

4) X-Ray machine (Siemens Model No.03070013 Made in German-Siemens

Opitop 150/40/80/HC-1003 PH Model No.03345209 Serial No.

401330944 Made in China)

5) Computer and Data analysis software

a. Microsoft Office Excel 2010

b. SPSS 17

6) Laptop ASUS N46V

7) Mistar Goniometer merk Synthes

3.2 METODE PENELITIAN

3.2.1 DESAIN PENELITIAN

Penelitian ini menggunakan desain penelitian berupa retrospective case analysis

3.2.2 CARA KERJA PENELITIAN

1. Mengidentifikasi pasien nonunion sesuai kriteria inklusi dari rekam medis

dan register pasien di beberapa rumah sakit pendidikan Universitas

HasanuddinMakassar sebagai data sekunder, kemudian di bagi ke dalam

24

grup lokasi fraktur proximal third, middle third, distal third. Dan juga grup

tipe nonunion : hipertrofi nonunion dan atrofi nonunion

2. Pasien yang memenuhi kriteria penelitian menjalani prosedur wawancara

sesuai format penelitian, pemeriksaan fisik dan radiologis sebagai data

primer untuk memperoleh data hasil klinis.

3. Melakukan evaluasi penyembuhan tulang pada foto x-ray pada pasien yang

telah menjalani operasi konversi ke reaming intramedullary naiing.

Penilaian dilakukan menggunakan skoring Callus Index, dengan periode

kontrol pasien setiap 6-10 minggu. Dimana pada skor ini dapat ditentukan

secara kuantitatif fraktur sudah sembuh atau belum.

4. Melakukan analisa statistik dengan uji non parametric test

5. Menilai proses penyembuhan pada kedua grup, dan menilai variabel yang

memberikan pengaruh terhadap proses penyembuhan tulang pada kedua

grup

6. Hasil dikumpulkan, dicatat dan dianalisa, kemudian akan dilakukan diskusi

dan pengambilan keputusan dari prosedur tersebut.

25

3.2.3 ALUR PENELITIAN

3.2.4 ALOKASI SUBYEK

1) Kriteria Subyek

Kelompok nonunion setelah difiksasi plate and screw pada ekstremitas

bawah dikonversi ke intramedullary nailing yang telah dioperasi di RS

Wahidin Sudirohusodo dan jejaringnya, Makassar, kurun waktu tahun 2008-

2013

Seleksi Medical Record dan Registrasi Pasien Tahun 2008-2013

Identifikasi Data :Identitas PasienAnamnesisPemeriksaan FisikDiagnosis dan PenatalaksanaanLaporan OperasiStatus Kontrol PoliklinikPemeriksaan X-RAY

Proksimal Fraktur Distal Fraktur

Penilaian hasil operasi

Analisis Radiological Healing

Analisis dan Pengolahan Data

Seleksi pasien yang sesuai kriteria inklusi

Middle Fraktur

26

2) Kriteria Obyektif

Skala hasil penyembuhan tulang berdasarkan nilai dari Callus Index

3.2.5 DEFINISI OPERASIONAL

1. Atrofi Nonunion disini didefinisikan bahwa secara radiologis fraktur yang

belum sembuh dengan garis fraktur yang masih jelas, tidak terjadi bridging kalus

antara fraktur maupun tidak ada formasi kalus disekitarnya, disertai dengan

adanya tanda resorbsi pada ujung fragmen fraktur dalam waktu minimal 6 bulan

setelah dilakukan operasi plate and screw

2. Hipertrofi Nonunion didefinisikan sebagai fraktur yang secara radiologis

terdapat formasi kalus yang pada ujung-ujung fraktur fragmen lebih besar dari

korteks sehat, namun masih terlihat jelas garis fraktur dan belum terbentuk

bridging kalus dalam waktu minimal 6 bulan setelah dilakukan operasi plate and

screw

3. Radiological union adalah sembuhnya fraktur secara radiologis dinilai yaitu

tidak tampaknya garis fraktur disertai dengan terbentuknya bridging kalus yang

solid setelah serial evaluasi dengan kalus indeks

4. Shaft femur adalah bagian diafisis tulang femur yang disini ditentukan yaitu

batas proksimal femur 5cm dibawah lesser trochanter dan batas distal diatas

daerah metafisis distal femur. Batas metafisis distal femur yaitu ukuran yang sama

dengan ukuran dari distal femur menggunakan diameter tranversal terbesar

kondilus femur distal. Kemudian dari batas yang didapat di proksimal dan distal,

27

jaraknya dibagi tiga untuk mendapatkan bagian femur proksimal, middle dan

distal

3.2.6 KLASIFIKASI VARIABEL

1) Variabel bebas

Prosedur Intramedullary Locking Nail

2) Variabel kontrol

Umur, Jenis Kelamin, bone graft, jumlah perdarahan, merokok

3) Variabel tergantung

Penyembuhan tulang secara radiologi

3.2.7. ANALISIS STATISTIK

Data yang diperoleh, diolah dengan bantuan piranti lunak dengan metode

statistik dan disajikan dalam bentuk narasi, tabel dan grafik. Uji statistik yang

digunakan pada penelitian ini adalah Uji Non-parametric test dengan

menggunakan program computer SPSS for Windows version 17

Tabel 1. Frekuensi lokasi nonunion fraktur

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

4.1 HASIL PENELITIAN

4.1.1 Reaming Intramedullary Solid Nailing

Didapati lima puluh sembilan pasien dengan kasus aseptik nonunion pada

diafisis femur setelah difiksasi dengan plate and screw yang tercatat selama kurun

waktu bulan November 2007 hingga Mei 2013 yang dilakukan operasi konversi

ke reaming intramedullary locking nail di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,

Makassar Sulawesi Selatan, namun hanya 22 diantaranya yang memenuhi kriteria

inklusi penelitian ini (Tabel 1).

No Lokasi Fraktur Frekuensi (%) n = 22

1 Proximal 6 (27,3)2 Middle 11 (50)3 Distal 5 (22,7)

Ket : n= Jumlah sampel

Dari 22 kasus yang termasuk dalam kriteria inklusi ini, telah diidentifikasi

sejumlah 6 kasus (27,3%) dengan nonunion fraktur femur proximal third, 11

kasus (50%) dengan nonunion fraktur femur middle third dan 5 kasus (22,7%)

nonunion fraktur distal third.

28

Tabel 2. Frekuensi tipe nonunion fraktur

29

Grafik.1 Distribusi Umur

Pada

grafik

diatas

diperlihatkan bahwa distribusi umur pasien yang bervariasi dengan umur termuda

dilakukannya prosedur konversi ke reaming intramedullary nailing adalah 15

tahun dan tertua adalah 67 tahun dengan mean usia rata-rata 32,3 tahun

No Tipe Fraktur Frekuensi (%) n = 22

1 Atrofi 15 (68,2%)2 Hipertrofi 7 (31,8%)

Ket : n= Jumlah sampel

Dari 22 kasus yang termasuk dalam kriteria inklusi ini, telah diidentifikasi

sejumlah 15 kasus (68,2%) dengan atrofi nonunion, 7 kasus (31,8%) dengan

hipertrofi nonunion. Kemudian dari data sekunder yang ada masing-masing di

30

analisis hasil penyembuhan tulang secara radiologis dan dilakukan perbandingan

hasil antara fraktur proximal, medial, dan distal.

Tabel.3 Frekuensi Klasifikasi FrakturNo Tipe Fraktur Frekuensi (%) n = 22

1 W-H Tipe 1 7(31,8%)2 W-H Tipe 2 9(40,9%)

3 W-H Tipe 3 5(22,7%)

4 W-H Tipe 4 1(4,5%)W-H : Winquist Hansen Classification

Dari 22 kasus yang termasuk dalam kriteria inklusi ini, telah diidentifikasi

sejumlah 7 kasus tipe 1, 9 kasus tipe 2 , 5 kasus tipe 3 dan 1 kasus tipe 1 sesuai

dengan klasifikasi fraktur femur winquist-hansen

4.1.2 Proximal-third femur Nonunion

Hasil yang telah didapatkan dari data sekunder dan data primer pada

pasien kelompok nonunion fraktur proximal-third femur yang telah dilakukan

konversi ke reaming intramedullary nailing adalah sebagai berikut :

31

Pembentukan kalus indeks maksimal pada kelompok proximal third terjadi

pada mean 28,8 ±14,2 minggu

4.1.3 Middle-Third femur Nonunion

Hasil yang telah didapatkan dari data sekunder dan data primer pada pasien

kelompok nonunion fraktur middle third femur yang telah dilakukan konversi ke

reaming intramedullary nailing adalah sebagai berikut :

Pada kelompok middle third pembentukan kalus indeks maksimal, terjadi pada

mean 26,7 ±5,4 minggu

32

4.1.4 Distal-Third femur Nonunion

Hasil yang telah didapatkan dari data sekunder dan data primer pada

pasien kelompok nonunion fraktur distal third femur yang telah dilakukan

konversi ke reaming intramedullary nailing adalah sebagai berikut :

Pada kelompok middle third pembentukan kalus indeks maksimal, terjadi

pada mean 23,8 ±1,7 minggu

33

Pada grafik diatas menunjukkan pembentukan kalus indeks maksimal

paling lama tercapai pada fraktur bagian proximal-third dimana rata-rata waktu

tercapai solid union pada proximal adalah 28,8 minggu, pada middle solid union

26,6 minggu dan pada distal mencapai solid union pada 23,8 minggu. Secara

analisis statistik didapatkan signifikan bermakna pada perbedaan lokasi

mempengaruhi waktu healing.

34

Pada grafik diatas menunjukkan pada atrofi nonunion waktu solid union

sekitar 25,5 minggu, sedangkan pada hipertrofi nonunion sekitar 23,5 minggu.

Hipertrofi mencapai solid union lebih cepat 2 minggu, tapi secara analisis statistik

didapatkan tidak ada perbedaan yang bermakna antara waktu penyembuhan tulang

pada hipertrofi dan atrofi nonunion.

Pada kasus dengan menggunakan bone graft waktu mencapai solid union

sekitar 26 minggu dan tanpa bone graft 23,3 minggu. Secara statistik tidak

terdapat perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok.

4.1.1. Analisis Statistik

Nilai uji statistik dilakukan terhadap korelasi tercapainya kalus indeks

maksimal terhadap hubungannya dengan lokasi fraktur, klasifikasi fraktur, tipe

nonunion dan bone graft

35

Tabel 4 .Tes statistik terhadap kallus indeks maksimal

No Variabel nilai P1 Kalus Indeks - Lokasi Fraktur 0,043*2 Kalus Indeks - Klasifikasi Fraktur 0,36534

Kalus indeks - Tipe NonunionKalus Indeks - Bone Graft

0,3980,510

* Signifikan bila P <0,05

4.2. PEMBAHASAN

Nonunion fraktur pada shaft femur dengan broken implant masih sering kita

jumpai dan merupakan tantangan bagi ahli bedah ortopedi. Mengetahui kelebihan

dan kekurangan suatu prosedur penanganan nonunion tersebut sangat membantu

dalam pengambilan keputusan dalam menentukan prosedur apa yang akan

dilakukan.

Dari hasil penelitian ini diperoleh bahwa proses healing pada nonunion

dengan broken implant pada diafisis femur setelah dioperasi menggunakan

reaming intramedullary nail rata-rata healing terbentuk solid union secara

radiologis pada 26,4 minggu. Dari analisis statistik terdapat perbedaan yang

signifikan antara proses healing pada proximal, middle dan distal. Dimana pada

fraktur lokasi proksimal didapati 1 pasien persisted nonunion dan 2 pasien

delayed union serta yang lainnya waktu healing yang rata-rata lebih lama range

28-36 minggu, hal ini bertolak belakang dengan data awal dimana didapati

frekwensi nonunion setelah dilakukan plating lebih banyak pada daerah middle

third. Hal ini mungkin dikarenakan secara umum sebaran demografi dari fraktur

femur di RS wahidin sudirohusodo paling banyak didapati fraktur pada middle

third, jadi paling banyak frekwensi fraktur didaerah middle third. Pada fraktur

36

middle third dan distal third rata-rata terdapat waktu healing yang hampir sama

sekitar 23-25 minggu. Pada penelitian aro et al(47). didapati lokasi fraktur tidak

mempengaruhi waktu healing dimana mean waktu tercapai healing pada ketiga

lokasi tersebut hampir sama yaitu 24 minggu. Faktor lokasi fraktur memang bisa

berpengaruh terhadap penyembuhan tulang sebab secara anatomi deforming force

otot-otot pada proksimal femur lebih besar.(48) Disamping itu pada 3 pasien yang

mengalami non union (1) dan delayed union (2) pada waktu trauma akut

mengalami fraktur komunitif dengan kerusakan soft tissue disekitarnya, hal ini

yang menjadi penyebab nonunion tersebut selain dari faktor host sendiri yaitu

terdapat riwayat merokok Untuk pasien yang tidak union dan delayed union,

dilakukan dynamization yaitu melepas locking screw proximal dari fraktur.

Berdasarkan studi dari aro et al(47), pola fraktur mempengaruhi bone

healing dimana pada fraktur dengan pola stabil transverse lebih cepat (solid union

24 minggu) terbentuk kalus dibanding dengan yang oblique unstable (solid union

30 minggu). Pada penelitian ini tidak didapatkan perbedaan signifikan pada

penyembuhan tulang secara radiologis berdasarkan klasifikasi pola fraktur

winquist-hansen. Solid union tercapai pada rata-rata 24,7 minggu pada keempat

jenis klasifikasi fraktur. Pada studi aro et al diatas dilakukan pada kelompok

fraktur femur yang akut, jadi pada rekonstruksi pasca nonunion fraktur didapatkan

klasifikasi jenis pola fraktur tidak berpengaruh terhadap waktu mencapai solid

union.

Berdasarkan vaskularisasi dan potensi osteogenik nonunion dibagi atas

hipertrofi dan atrofi. Hipertrofi nonunion mempunyai potensi healing yang baik

37

namun terjadinya nonunion karena fiksasi yang tidak baik atau kehilangan

stabilitas seiring dengan waktu, sedangkan atrofi nonunion terjadi disamping

karena fiksasi yang tidak baik tapi juga karena kurangnya potensi osteogenik pada

daerah fraktur tersebut.(49) Secara literatur demikian, namun pada penelitian ini

didapatkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara bone healing pada

hipertrofi nonunion dan atrofi nonunion, keduanya mencapai mean rata-rata solid

union pada 26,8 minggu. Sesuai penelitian yang ada oleh Naeem-ur-Razaq et

al(48) mendapatkan hasil yang sama dengan literatur yaitu hipertrofi lebih baik

namun mereka menggunakan prosedur unreaming nail. Pada penelitian ini

didapatkan tidak ada perbedaannya healing antara hipertrofi dan atrofi

kemungkinan karena adanya faktor reaming intramedulla, dimana kondisi tersebut

dapat membantu penyembuhan nonunion.

Penggunaan solid intramedullary nailing memberikan hasil yang lebih baik

dibanding menggunakan flexible nail. Pada penelitian Beredjiklian et

al(50)didapatkan persentasi union 40% pada penggunaan flexible intramedullary

nailing sedangkan menggunakan solid nailing didapatkan presentasi union 80%.

Hal ini sesuai dengan penelitian ini dapatkan healing rate 95%.

Pada rekonstruksi pasca nonunion plating hasil penelitian ini mendapatkan

hasil yang sama antara rekonstruksi menggunakan bone graft atau tanpa bone

graft yaitu solid union pada rata-rata minggu ke 24, sehingga bone graft tidak

diperlukan pada konversi menggunakan reaming intramedullary nail. Hal ini

sesuai dengan penelitian emara et al(51) didapati tidak diperlukan penggunaan

bone graft pada rekonstruksi nonunion baik itu hipertrofi maupun atrofi nonunion.

38

Hasil penelitian menunjukkan bahwa konversi ke reamed solid interlocking

nail efektif dalam mencapai union baik pada kasus hipertrofi maupun atrofi

nonunion. Hasil penelitian ini juga mendukung bukti literatur review sebelumnya

oleh Brinker et al (52)bahwa penggunaan nailing dapat menstimulasi healing

response karena adanya internal bone graft dari reamed medulla,serta konstruksi

mechanical stability yang lebih baik dari plate and screw.

Rata-rata keberhasilan penanganan nonunion dengan konversi ke reamed

interlocking nail adalah sekitar 53-100% dengan mean solid union pada minggu

ke 24.(53-54) Sesuai dengan penelitian ini diperoleh healing rate 95% dengan mean

rata-rata tercapai solid union pada minggu ke 24,9

Pada nonunion dengan adanya broken implant vaskularisasi periosteal

dianggap terganggu dikarenakan kompresi plate and screw yang difiksasi diatas

periosteal. Kontroversi yang ada adalah dengan melakukan reaming akan

menganggu vaskularisasi intramedulla. Namun dari literatur yang ada, dengan

melakukan reaming medulla canal tidak terjadi penurunan aliran darah akut pada

medulla yang signifikan, dengan melakukan reaming terjadi peningkatan aliran

darah extraosseus yang merupakan cara untuk revaskularisasi kallus yang

dominan pada fiksasi reaming interlocking nail hal ini merupakan keuntungan

biologik bagi nonunion fraktur disamping reaming menghasil internal bone graft

juga menghasilkan kondisi biologik yang mendukung untuk terciptanya bone

healing.(55)

Penelitian ini memberikan gambaran tentang hasil penyembuhan tulang

secara radiologis pada kasus nonunion dengan broken implant dikonversi ke

39

reaming intramedullary nail yang telah dilakukan oleh bagian ortopedi dan

traumatologi universitas Hasanuddin. Dimana memperlihatkan hasil union rate

yang tinggi. Kekurangan dari penelitian ini adalah jumlah sampel yang sedikit.

Untuk hasil yang lebih bermakna mungkin perlu follow up yang lebih lama dan

melakukan evaluasi tentang teknik yang ada.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 KESIMPULAN

1. Konversi ke reamed interlocking nail dari kasus nonunion plate and screw

fixation merupakan suatu pilihan prosedur yang memberikan hasil yang

baik. Dengan union rate yang tinggi sehingga prosedur ini dapat

dipertimbangkan sebagai pilihan pada penanganan kasus nonunion dengan

broken implant pada femur

2. Tidak diperlukan penggunaan iliac bone graft dalam menangani kasus

nonunion pada femur dengan broken implant jika akan dikonversi ke

reaming intramedullary nailing

5.2 SARAN

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan sampel

yang jauh lebih besar sehingga didapatkan hasil yang lebih baik

2. Perlu dilakukan analisa lanjut dengan follow up yang lebih lama

dengan menganalisa korelasi clinical healing dan radiological healing

serta functional outcome untuk hasil yang lebih bermakna

40

41

DAFTAR PUSTAKA

1. Museru LM, McHaro CN. The dilemma of fracture treatment in developing countries. Int Orthop. 2002;26(6):324-7.2. Brumback RJ, Uwagie-Ero S, Lakatos RP, Poka A, Bathon GH, Burgess AR. Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part II: Fracture-healing with static interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am. 1988 Dec;70(10):1453-62.3. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am. 1985 Jun;67(5):709-20.4. Wiss DA, Fleming CH, Matta JM, Clark D. Comminuted and rotationally unstable fractures of the femur treated with an interlocking nail. Clin Orthop Relat Res. 1986 Nov(212):35-47.5. Thompson F, O'Beirne J, Gallagher J, Sheehan J, Quinlan W. Fractures of the femoral shaft treated by plating. Injury. 1985 Sep;16(8):535-8.6. Bostman O, Varjonen L, Vainionpaa S, Majola A, Rokkanen P. Incidence of local complications after intramedullary nailing and after plate fixation of femoral shaft fractures. J Trauma. 1989 May;29(5):639-45.7. Cheng JC, Tse PY, Chow YY. The place of the dynamic compression plate in femoral shaft fractures. Injury. 1985 Sep;16(8):529-34.8. Riemer BL, Butterfield SL, Burke CJ, 3rd, Mathews D. Immediate plate fixation of highly comminuted femoral diaphyseal fractures in blunt polytrauma patients. Orthopedics. 1992 Aug;15(8):907-16.9. Ring D, Jupiter JB, Sanders RA, Quintero J, Santoro VM, Ganz R, et al. Complex nonunion of fractures of the femoral shaft treated by wave-plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg Br. 1997 Mar;79(2):289-94.10. Klemm KW. Treatment of infected pseudarthrosis of the femur and tibia with an interlocking nail. Clin Orthop Relat Res. 1986 Nov(212):174-81.11. Brinker MR, O'Connor DP. Ilizarov compression over a nail for aseptic femoral nonunions that have failed exchange nailing: a report of five cases. J Orthop Trauma. 2003 Nov-Dec;17(10):668-76.12. Slatis P, Paavolainen P. External fixation of infected non-union of the femur. Injury. 1985 Nov;16(9):599-604.13. Wang JW, Weng LH. Treatment of distal femoral nonunion with internal fixation, cortical allograft struts, and autogenous bone-grafting. J Bone Joint Surg Am. 2003 Mar;85-A(3):436-40.14. Wu CC, Chen WJ. Treatment of femoral shaft aseptic nonunions: comparison between closed and open bone-grafting techniques. J Trauma. 1997 Jul;43(1):112-6.15. Danckwardt-Lilliestrom G. Reaming of the medullary cavity and its effect on diaphyseal bone. A fluorochromic, microangiographic and histologic study on the rabbit tibia and dog femur. Acta Orthop Scand Suppl. 1969;128:1-153.16. Smrkolj V. Physiological principles of intramedullary nailing2007.17. Eastaugh-Waring SJ, Joslin CC, Hardy JR, Cunningham JL. Quantification of fracture healing from radiographs using the maximum callus index. Clin Orthop Relat Res. 2009 Aug;467(8):1986-91.18. Crock HV. Atlas of vascular anatomy of the skeleton and spinal cord. London: Martin Dunitz; 1996.

42

19. Reichert IL, McCarthy ID, Hughes SP. The acute vascular response to intramedullary reaming. Microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia. J Bone Joint Surg Br. 1995 May;77(3):490-3.20. Wallace AL, Draper ER, Strachan RK, McCarthy ID, Hughes SP. The vascular response to fracture micromovement. Clin Orthop Relat Res. 1994 Apr(301):281-90.21. McCarthy I. The physiology of bone blood flow: a review. J Bone Joint Surg Am. 2006 Nov;88 Suppl 3:4-9.22. Tseng SS, Lee MA, Reddi AH. Nonunions and the potential of stem cells in fracture-healing. J Bone Joint Surg Am. 2008 Feb;90 Suppl 1:92-8.23. Einhorn TA. Enhancement of fracture-healing. J Bone Joint Surg Am. 1995 Jun;77(6):940-56.24. Hayda RA, Brighton CT, Esterhai JL, Jr. Pathophysiology of delayed healing. Clin Orthop Relat Res. 1998 Oct(355 Suppl):S31-40.25. Marsh D. Concepts of fracture union, delayed union, and nonunion. Clin Orthop Relat Res. 1998 Oct(355 Suppl):S22-30.26. Nichols T. MAnual of internal fixation. Archives of Surgery. [doi: 10.1001/archsurg.1980.01380110137029]. 1980;115(11):1405-.27. Rüedi TPMWM. AO principles of fracture management. Stuttgart; New York; Davos Platz, [Switzerland]: Thieme ; AO Pub.; 2007.28. GW WI. Intramedullary nailing of femoral and tibial shaft fractures. Journal Orthopedic Science. 2006;11:657-69.29. Neubaueri Th BG, Wagner M. Open Fractures and Infection: Current Concepts Review. Acta Chirurgiae Orthopaedicae et Traumatologiae Čechosl. 2006;73:301-12.30. Ramseier LE JJ, Weir S, Narayanan UG. Femoral Fractures in Adolescents: A Comparison of Four Methods of Fixation. Journal Bone and Joint Surgery. 2010;92:1122-9.31. Brinker MR OCD. Current Concepts Review Exchange Nailing of Ununited Fractures. Journal Bone and Joint Surgery. 2007;89:177-88.32. Salminen S. Femoral Shaft Fractures in Adults: Epidemiology, Fracture Patterns, Nonunions, and Fatique Fractures [Academic dissertation]. Helsinki University of Helsinki; 2005.33. Wolinsky P TN, Richmond JH, Koval KJ, Egol K, Stephen DJG. Controversies in Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures. Journal Bone and Joint Surgery. 2001;83:1404-15.34. Selek H AH, Kınık H, Yavuz OY, Mergen E. Antegrade Locked Nailing Of Adult Femoral Shaft Fractures And Non-Union: A Retrospective Review of 48 Case. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 2007;60(3):123-9.35. Smith RM GP. Femoral Shaft Fractures. In: Browner BD JJ, Levine AM, Trafton PG, Krettek C, editor. Skeletal Trauma: Basic Science, Management and Reconstruction. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008. p. 1879-924.36. Bucholz RW JA. Fractures of the shaft of the femur. Journal Bone and Joint Surgery. 1991;73:1561-6.37. Zirkle Jr LG SD. SIGN Technique for Retrograde and Antegrade Approaches to Femur: Review Article. Techniques in Orthopaedics. 2009;24(4):247-52.38. LG ZJ. Technique Manual of SIGN IM Nail & Interlocking Screw System Insertion & Extraction Guide 2007.

43

39. Ikpeme I NN, Udosen A, Onuba O, Enembce O, Bello S. External Jig-Aid IM Interlocking Nailing of Diaphyseal Fractures: Experience from a Tropical Developing Centre. International Orthopaedics (SlCOT). 2009;35(1):107-11.40. Ikem IC OJ, Ine HR. Achieving Interlocking Nails without Using an Image Intensifier. International Orthopaedics (SICOT). 2007;31:487-90.41. Gosselin RA HM, Zirkle L. Cost-Effectiveness of Replacing Skeletal Traction by Interlocked Intramedullary Nailing for Femoral Shaft Fractures in a Provincial Trauma Hospital in Cambodia. International Orthopaedics (SICOT). 2009;33:1445–8.42. Ostrum RF MA, Marburger R. A Critical Analysis of the Eccentric Starting Point for Trochanteric Intramedullary Femoral Nailing. Journal Orthopedic Trauma. 2005;19:681-6.43. Azar MS SM, Nasab MHK, Khalilian AR. Surgical Treatment and Results of the Fractures with Medullary Nailing. Saudi Medical Journal. 2006;27(2):279-82.44. Brumback RJ TT, M. Murphy-Zane MS, Novak VP, Belkoff SM. Immediate Weight-Bearing After Treatment of a Comminuted Fracture of the femoral shaft with a Statically Locked Intramedullary nail. Journal Bone and Joint Surgery. 1999;81:1538-44.45. Ilyas M IM, Tareen S. Interlocked Intramedullary Nailing of Long Bones. Professional Medical Journal. 2008;15(4):449-54.46. Debrauwer S HK, Verdonk R. Anterograde Femoral Nailing With Reamed Interlocking Titanium Alloy Nail. Acta Orthopaedica Belgica. 2000;66(5):484-9.47. Aro HT, Chao EY. Bone-healing patterns affected by loading, fracture fragment stability, fracture type, and fracture site compression. Clin Orthop Relat Res. 1993 Aug(293):8-17.48. Naeem-ur-Razaq M, Qasim M, Sultan S. Exchange nailing for non-union of femoral shaft fractures. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2010 Jul-Sep;22(3):106-9.49. Yu CW, Wu CC, Chen WJ. Aseptic nonunion of a femoral shaft treated using exchange nailing. Chang Gung Med J. 2002 Sep;25(9):591-8.50. P. K. BEREDJIKLIAN MD, R. J. NARANJA, M.D., R. B. HEPPENSTALL, M.D., C. T. BRIGHTON, M.D., PH.D., AND, J. L. ESTERHAI MD. Results of Treatment of 111 Patients With Nonunion ofFemoral Shaft Fractures. The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal. 1999;12:52-6.51. Emara KM, Allam MF. Intramedullary fixation of failed plated femoral diaphyseal fractures: are bone grafts necessary? J Trauma. 2008 Sep;65(3):692-7.52. Brinker MR, O'Connor DP. Exchange nailing of ununited fractures. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jan;89(1):177-88.53. Weresh MJ, Hakanson R, Stover MD, Sims SH, Kellam JF, Bosse MJ. Failure of exchange reamed intramedullary nails for ununited femoral shaft fractures. J Orthop Trauma. 2000 Jun-Jul;14(5):335-8.54. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL. Treatment of ununited femoral shaft fractures associated with locked nail breakage: comparison between closed and open revision techniques. J Orthop Trauma. 1999 Sep-Oct;13(7):494-500.55. Wolinsky P, Tejwani N, Richmond JH, Koval KJ, Egol K, Stephen DJ. Controversies in intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Instr Course Lect. 2002;51:291-303.

Lampiran 1. Contoh Pengukuran Kallus Index Ratio

Gambar Pengukuran Serial Callus Index Ratio

Atrofi Nonunion dengan fiksasi plate and screw

Pengukuran Callus Index Ratio 6 minggu post op

44

45

Pengukuran callus index ratio 12 minggu post op AP dan Lateral View

Pengukuran Callus index ratio minggu 18 post op

46

Pengukuran Callus Index Ratio minggu 24 post op . Peak callus Ratio

Callus Index di minggu 28 post op, mulai mengalami remodelling

47

Lampiran 2 – Data pasien nonunion yang telah dilakukan prosedur fiksasi dengan

Reaming Solid Intramedullary Locking Nail

NO SEX AGE Fracture Level

W-H Class

Type Of Nonunion

Nonunion time (mo)

BG From Iliac

1st Callus Formation

(wk)

Max Callus Index (wk)

Op Time (min)

Blood Loss (ml)

Smoking History

1 M 15 M/3 1 Atrofi 8 (+) 6 24 120 200 (+)2 M 52 U/3 2 Atrofi 7 (+) 12 36 110 400 (-)

3 M 34 L/3 1 Atrofi 8 (+) 10 24 140 300 (+)

4 M 46 L/3 2 Atrofi 6 (+) 8 30 170 250 (+)

5 F 55 U/3 3 Atrofi 18 (-) 0 0 85 300 (+)

6 M 18 M/3 1 Atrofi 8 (-) 8 30 90 400 (-)

7 M 49 M/3 1 Atrofi 8 (+) 12 36 165 400 (-)

8 M 26 M/3 3 Atrofi 9 (+) 10 24 140 200 (+)

9 M 19 M/3 1 Atrofi 7 (-) 6 24 90 200 (-)

10 M 21 U/3 1 Atrofi 7 (-) 8 24 85 450 (+)

11 F 17 L/3 3 Atrofi 6 (-) 6 24 90 600 (-)

12 F 18 U/3 1 Atrofi 8 (-) 8 24 90 300 (-)

13 M 32 U/3 2 Atrofi 9 (+) 10 26 140 300 (-)

14 M 21 M/3 3 Atrofi 8 (+) 6 24 150 250 (-)

15 F 45 U/3 2 Atrofi 8 (+) 6 30 140 250 (-)

16 M 19 M/3 3 Hipertrofi 9 (+) 10 24 130 250 (-)

17 M 28 M/3 2 Hipertrofi 8 (-) 8 30 80 550 (-)

18 F 17 M/3 2 Hipertrofi 7 (+) 8 24 150 700 (-)

19 M 47 M/3 2 Hipertrofi 7 (+) 8 30 140 650 (-)

20 F 67 M/3 3 Hipertrofi 8 (-) 12 36 90 600 (-)

21 F 20 M/3 2 Hipertrofi 8 (+) 6 22 120 550 (-)

22 M 45 L/3 2 Hipertrofi 6 (-) 6 28 80 700 (-)

W-H: Winquist-Hansen Classification; BG: Bone Graft; U/3: Upper Third; M/3: Middle Third; L/3: Lower Third

48

Data pengukuran callus index pasien nonunion dengan broken implant yang telah

dilakukan Reamed Interlocking Nail

NAMA Tipe NonUnion UMUR Kelamin XRAY 6

wk12 wk

18 wk 24 wk 30 wk 36 wk 42 wk

Amri Rahman Atrofi 15 LAP 1,1 1,12 1,31 1,57 1,41 1,36 1,25LAT 1,22 1,37 1,4 1,42 1,42 1,41 1,36

Musliadi Hipertrofi 19 LAP 1,18 1,29 1,33 1,46 1,43 1,33 1,21LAT 1,21 1,39 1,4 1,42 1,42 1,34 1,21

Andarias Atrofi 52 LAP 1,1 1,13 1,17 1,2 1,2 1,33 1,31LAT 1,04 1,1 1,1 1,15 1,21 1,3 1,3

RIO BIU Hipertrofi 28 LAP 1,23 1,3 1,34 1,35 1,37 1,24 1,2LAT 1,17 1,21 1,42 1,45 1,39 1,23 1,21

LA ODE Atrofi 34 LAP 1,18 1,29 1,33 1,46 1,43 1,33 1,21LAT 1,21 1,39 1,4 1,42 1,42 1,34 1,21

ALEXANDER Atrofi 46 LAP 1,1 1,12 1,31 1,57 1,41 1,36 1,25LAT 1,22 1,37 1,4 1,42 1,42 1,41 1,36

NURTANG Hipertrofi 25 LAP 1,18 1,29 1,33 1,46 1,43 1,33 1,21LAT 1,21 1,39 1,4 1,42 1,42 1,34 1,21

RAODAH Atrofi 55 PAP 1,08 1,13 1,29 1,37 1,32 1,22 1,19LAT 1,11 1,21 1,31 1,43 1,37 1,29 1,1

FADLI SYARAF Atrofi 18 LAP 1,18 1,29 1,33 1,46 1,43 1,33 1,21LAT 1,21 1,39 1,4 1,42 1,42 1,34 1,21

TOLLE Atrofi 49 LAP 1,1 1,13 1,17 1,2 1,2 1,33 1,31LAT 1,04 1,1 1,1 1,15 1,21 1,3 1,3

RAMLIAtrofi 26 L

AP 1,1 1,12 1,31 1,57 1,41 1,36 1,25LAT 1,22 1,37 1,4 1,42 1,42 1,41 1,36

SUPRIAWAN Atrofi 19 LAP 1,08 1,12 1,24 1,37 1,28 1,26 1,22LAT 1,22 1,39 1,41 1,42 1,42 1,41 1,36

RISMAN Atrofi 21 LAP 1,18 1,29 1,33 1,46 1,43 1,33 1,21LAT 1,21 1,39 1,4 1,42 1,42 1,34 1,21

INTAN MARIANI Atrofi 17 PAP 1,1 1,12 1,31 1,57 1,41 1,36 1,25LAT 1,22 1,37 1,4 1,42 1,42 1,41 1,36

NURFADILLAH Atrofi 17 PAP 1,13 1,17 1,31 1,57 1,41 1,36 1,25LAT 1,22 1,37 1,4 1,42 1,42 1,41 1,36

DINA GERHANI Atrofi 18 PAP 1,08 1,12 1,24 1,37 1,28 1,26 1,22LAT 1,22 1,39 1,41 1,42 1,42 1,41 1,36

SARMIN Atrofi 32 LAP 1,1 1,12 1,31 1,57 1,41 1,36 1,25LAT 1,22 1,37 1,4 1,42 1,42 1,41 1,36

FATURRAHMAN Atrofi 21 LAP 1 1,05 1,05 1,05 1,05 1,06 1,06LAT 1 1 1,03 1,03 1,03 1,03 1,03

MUHCSEN Hipertrofi 59 LAP 1,1 1,12 1,31 1,57 1,41 1,36 1,25LAT 1,22 1,37 1,4 1,42 1,42 1,41 1,36

NYOMAN Hipertrofi 47 LAP 1,08 1,12 1,24 1,37 1,28 1,26 1,22LAT 1,22 1,39 1,41 1,42 1,42 1,41 1,36

SUTRA Hipertrofi 67 PAP 1,1 1,12 1,31 1,57 1,41 1,36 1,25LAT 1,22 1,37 1,4 1,42 1,42 1,41 1,36

NURKASTAMINA Hipertrofi 20 P

AP 1,08 1,12 1,24 1,37 1,28 1,26 1,22LAT 1,22 1,39 1,41 1,42 1,42 1,41 1,36

49

Lampiran 3. Analisis Statistik

Analisis statistik lokasi fraktur- terhadap waktu tercapainya solid unionlokasi * kalusmax Crosstabulation

Count

kalusmax

Total,00 20,00 21,00 22,00 24,00 25,00 26,00 32,00 34,00 35,00 36,00

lokasi proximal 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 6

middle 0 1 0 3 5 2 0 0 0 0 0 11

distal 0 0 1 0 3 0 1 0 0 0 0 5

Total 1 1 1 3 8 2 1 1 1 1 2 22

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square 32,000a 20 ,043

Likelihood Ratio 35,072 20 ,020

Linear-by-Linear Association 1,382 1 ,240

N of Valid Cases 22

a. 33 cells (100,0%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is ,23.

50

Correlations

tipenonunion bonegraft kalusmax Klasifikasi

Spearman's

rho

tipenonunio

n

Correlation

Coefficient1,000 ,027 -,189 ,285

Sig. (2-tailed) . ,905 ,398 ,198

N 22 22 22 22

bonegraft Correlation

Coefficient,027 1,000 -,045 -,054

Sig. (2-tailed) ,905 . ,843 ,811

N 22 22 22 22

kalusmax Correlation

Coefficient-,189 -,045 1,000 -,203

Sig. (2-tailed) ,398 ,843 . ,365

N 22 22 22 22

Klasifikasi Correlation

Coefficient,285 -,054 -,203 1,000

Sig. (2-tailed) ,198 ,811 ,365 .

N 22 22 22 22

Analisis statistik korelasi antara waktu tercapai solid union terhadap penggunaan

bone graft dan terhadap tipe nonunion

51

Analisis statistik bone graft-solid union (max. callus index)Chi-Square Tests

bonegraft Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

positif Pearson Chi-Square 1,733c 1 ,188

Continuity Correctionb ,364 1 ,546

Likelihood Ratio 2,588 1 ,108

Fisher's Exact Test ,497 ,294

Linear-by-Linear

Association1,600 1 ,206

N of Valid Cases 13

negatif Pearson Chi-Square 3,600d 1 ,058

Continuity Correctionb 1,406 1 ,236

Likelihood Ratio 4,727 1 ,030

Fisher's Exact Test ,167 ,119

Linear-by-Linear

Association3,200 1 ,074

N of Valid Cases 9

Total Pearson Chi-Square ,187a 1 ,665

Continuity Correctionb ,000 1 1,000

Likelihood Ratio ,185 1 ,667

Fisher's Exact Test 1,000 ,510

Linear-by-Linear

Association,179 1 ,673

N of Valid Cases 22

a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,55.

b. Computed only for a 2x2 table

c. 3 cells (75,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is ,92.

d. 4 cells (100,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1,33.