ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem1. Kala I

DS : Klien mengatakan nyeri pada perut, nyeri saat ada desakan bayi mau keluar, seperi mules-mules ingin BAB, nyeri menjalar dari bagian bawah dan pinggang hingga ke jalan lahir nyeri dirasakan berat (skala 3) dan nyeri muncul terus-menerus.

DO : - Klien tampak gelisah, dan meringis

kesakitan. - Skala nyeri 3 (berat)- Kontraksi (+) 2-3 kali dengan

interval 30 detik selama 10 menit .- TTV : TD : 140/90 mmHg

N : 100 x/m

R : 26 x/m

- L4 konvergen

Kontraksi Uterus

Nyeri akut

2. Kala I Faktor risiko- Klien mengatakan ada nyeri kepala- TD : 140/90 mmHg- Proteinuria + 2 ( 30/4/2014 )- Oedem ekstrimitas bawah derajat 2

- Risiko tinggi terjadinya kejang

3. Kala I - DJJ : 165 x/m

- Hasil USG 30/04/2013aktifitas janin lambat dan cairan ketuban sedikit

- Hasil lab 30/04/2013Hb : ( 9,4 g/dl )Protein urin + 2 ( 30/4/2014 )

- Risiko tinggi terjadinya fetal

distres

4. Kala I DS :Klien mengatakan bengkak pada kedua kaki

DO : - Oedem ekstrimitas bawah derajat 2- Pitting oedem (+) kembali dalam 5

detik- BB sebelum : 50 kg- BB selama hamil : 62 kg

Perpindahan cairan intra seluler ke ekstra seluler

Kelebihan volume cairan (oedem)

5 Kala IDS :- Klien mengatakan cemas akan

keadaan janinnyaDO :- Klien tampak cemas dan gelisah- TD : 140/90 mmHg

N : 100 x/m

R : 26 x/m

Koping yang tidak efektif terhadap

proses persalinan

Ansietas

6. Kala IIDS :- Klien mengatakan perut sering sakit- Klien mengatakan perut sakit sekali

seperti mau BAB- Klien mengeluh nyeri pada perut,

nyeri seperti mules mules, nyeri diperut dan pinggang bagian belakang dan juga jalan lahir, skala nyeri 3 ( berat ), nyeri dirasakan terus-menerus

DO :- Klien tampak merintih kesakitan- Klien tampak menangis selama

kontraksi- Kaki dan tangan gemetar selama

usaha mendorong- kontraksi uterus kuat

Kontraksi uterus selama persalinan

Nyeri akut

7. Kala IIIDS :- Klien mengatakan lelah

DO : - Klien tampak lesu- Klien tampak kelelahan- Skala aktivitas 2 dengan dibantu

Penggunaan fisik yang meningkat

sekunder terhadap post partum

Keletihan(Judith, 2007: hal

167)

dengan orang lain - Proses persalinan berlangsung ….

Jam (kala I-II)8. Kala IV

Faktor resiko- Tampak adanya luka jahitan

episiotomi sepanjang 5 cm- Luka tampak kemerahan- Tidak terdapat pus- T : 36.50C

- Risiko infeksi

9. Kala IVDS : - Klien mengatakan susah bergerak

karena adanya nyeri jahitan daerah perineum.

DO :- Pergerakkan klien lambat- Klien tampak hati-hati dalam

bergerak- Skala aktivitas 2- Skala kekuatan otot …………

Nyeri Hambatan mobilitas fisik

10. Kala IVDS : - Klien mengatakan terasa perih

daerah luka jahitan

DO :- Tampak adanya luka episiotomi

daerah perenium- Tampak jahitan jelujur pada luka

episiotomi sepanjang 5 cm

Invasif struktur tubuh( Luka episiotomi )

Kerusakan integritas jaringan

RENCANA KEPERAWATAN

NoDx.

KeperawatanTujuan Intervensi

Rasional

1. Kala I

Nyeri akut b.d Kontraksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1 x 2 jam nyeri

1. Kaji status nyeri ( PQRST )

Mengetahui tingkat nyeri klien

Uterus

Kala II

Nyeri Akut b.d kontraksi uterus selama persalinan

dapat berkurang/ teradaptasi dengan kriteria hasil :1. Klien

melaporkan nyeri berkurang/ teradaptasi

2. Skala nyeri 2-13. Tidak ada tanda-

tanda non verbal yang menunjukkan peningkatan nyeri

4. Klien tampak rileks

5. TTV dalam batas normal

2. Observasi TTV (tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu)

3. Beri massase ringan diarea nyeri dan jelaskan penyebab timbulnya nyeri

4. Anjurkan dan ajarkan teknik relaksasi tarik napas dalam dan distraksi

5. Kolaborasi pemberian analgetik

Nyeri dapat mempengaruhi perubahan TTV, biasanya nyeri bertambah TD akan meningkat

Sentuhan mampu meringankan nyeri secara psikologis serta menambah pengetahuan klien

Relaksasi dengan nafaas dalam mengurangi nyeri dan meningkatkan asupan O2. Distraksi mampu mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri

Analgetik mampu memblok nyeri di SSP

2. Kala I

Resiko Tinggi Terjadinya Kejang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1 x 5 jam risiko kejang tidak terjadi dengan kriteria hasil:1. Nyeri kepala

berkurang/ tidak ada

2. TD dalam batas normal (120/90 mmHg)

3. Edema tidak terjadi/ berkurang

4. Proteinurin tidak ada

5. Kesadaran composmentis

1. Kaji adaya tanda-tanda kejang- hiperaktif- Reflek patella dalam- Nadi ↓ , RR- Nyeri epigastrium

2. Observasi TD & keadaran klien

3. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda persalinan

4. Anjurkan klien untuk banyak istirahat

5. Kolaborasi dalam pemberian anti hipertensi dan anti kejang

Gejala tersebut merupakan manifestasi dari perubahan pada otak, ginjal, jantung, paru yang mendahului status kejang

Tekanan darah > 130/100 mmHg menandakan adanya gejala PER atau PEB penurunan kesadaran indikasi mengurangi aliran darah ke orak

Kejang akan meningkatkan kontraksi uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan

Mengurangi metabolisme energi yang terpakai sehingga mennigkatkan relaksasi

Menurunnya TD mencegah terjadinya kejang

3. Kala I

Risiko Tinggi Terjadinya Foetal Distres

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1 x 5 jam foetal distres tidak terjadi dengan kriteria hasil : 1. DJJ dalam batas

normal (120-160

1. Kaji tentang pertumbuhan & respon janin yang diberi anti kejang

2. Obs DJJ sesuai indikasi

Mungkin diakibatkan karena hipertensi reaksi tetapi dapat ↓ RR janin & fungsi jantung aktivitas janin Menurunnya DJJ sebagai indikasi terjadinya hipokia prematur & solutio plasenta

x/m)2. Hasil USG janin

aktif3. Hasil Lab Hb

normal, protein urin tidak terjadi

4. TTV dalam batas normal

5. Tidak terdapat tanda-tanda gawat janin/ distress janin

3. Jelaskan pada ibu adanya tanda-tanda distress janin - nyeri perut - perdarahan - aktifitas- janin↓- rahim tegang- DJJ janin

4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemeriksaan USG & Laboratorium

Tanda-tanda distress janin memperngaruhi keselamatan dari janin

Mengetahui keadaan janin & ibu

4. Kala IdanKala II

Kelebihan volume cairan (oedem) b.d perpindahan cairan intra seluler ke ekstra seluler

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1 x 5 jam kelebihan volume cairan dapat terkontrol dengan kriteria hasil :1. Mengungkapkan

bengkak pada kedua kaki berkurang

2. Oedema ekstrimitas berkurang

3. BB normal (sesuai dengan TB klien)

4. Pitting oedem (-)

1. Kaji penyebab kelebihan volume cairan

2. Observasi keadaan umum

3. Hitung balance cairan dan BB klien perhari

4. Anjurkan klien minum tidak terlalu banyak

5. Kolaborasi pemberian antidiuretik

Kelebihan volume cairan dapat mengakibatkan penumpukan cairan berlebih yang menyebabkan beratnya kerja ginjal, faktor utama terjadi hiperdinamik

Keadaan umum menentukan kondisi klien baik secara fisik maupun psikologis

Penting mengetahui input dan output pada klien dengan kelebihan volume cairan

Mengurangi penimbunan cairan yang sudah berlebih di jaringan intertisial

Antidiuretik bekerja membantu tubuh mengeluarkan cairan di jaringan intertisial yang berlebih

5. Kala I Cemas b.d koping yang tidak efektif terhadap proses persalinan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 1 x 30 menit cemas berkurang dengan kriteria hasil :1. Klien

mengatakan tidak cemas lagi

2. Klien tampak tenang

3. TTV batas normal

1. Kaji penyebab kecemasan klien

2. Observasi TTV

3. Jelaskan mekanisme atau persalinan pada klien

4. Libatkan dengan keluarga dalam memberikan support pada ibu

Cemas akibat koping dari stress, pemberian pengertian akan menjadi toleransi dalam cemas

Cemas mempengaruhi penigkatan TD serta TTV lainnya

Pengetahuan dapat mengurangi emosional klien yang maladaptifKlien mempunyai motivasi untuk menghadapi keadaaan yang sekarang secara lapang dada sehingga dapat membawa ketenangan hati

6. Kala III

Keletihan b.d Penggunaan fisik yang meningkat sekunder terhadap post partum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit klien dapat beradaptasi terhadap letihnya dengan kriteria hasil :1. Klien

mengatakan tidak terlalu lelah lagi

2. Klien tampak tidak lesu dan segar

3. Klien mampu beristirahat dengan tenang

1. Kaji riwayat keletihan

2. Berikan metode istirahat

3. Berikan motivasi pada ibu

4. Anjurkan ibu untuk minum minuman yang manis dan makanan yang bergizi

Keletihan dapat menganggu kemampuan fisik dan psikologis dalam menghadapi proses persalinan

Agar klien bisa mengatur pola nafas

Mengetetahui dan membantu mempertahankan upaya yang dilakukan

Makanan merupakan sumber energi guna memulihkan keadaan ibu

7. Kala IV

Risiko infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 60 menit tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil :1. TTV dalam

batas normal2. Tidak terdapat

tanda tanda infeksi

3. Luka mengering dan tidak basah

1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi

2. Observasi TTV terutama suhu

3. Lakukan vulva hygiene minimal 2 kali sehari

4. Anjurkan klien mengganti pembalutnya setiap hari atau dirasa kotor

5. Anjurkan klien untuk segera mobilisasi

Deteksi dini terhadap kemungkinan terjadinya infeksi sehingga cepat diatasi

Kenaikan suhu membuktikan adanya infeksi

Kebersihan mencegah terjadinya infeksi

Memberikan kenyamanan dan kebersihan serta mempercepat proses penyembuhan dan mencegah masuknya mikroorganisme

Mencegah sisa perderahan membendung sehingga mempercepat proses penyembuhan seerta memperlancar sirkulasi darah keluar

8. Kala IVHambatan mobilitas fisik b.d nyeri

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2 x 60 menit klien dapat beraktivitas dengan nyamanDengan kriteria hasil :1. Menunjukkan

mobilitas yang aman

2. Meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit

3. Skala aktivitas 0-1 (mandiri)

4. Nyeri berkurang / teradaptasi

1. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan klien

2. Anjurkan klien untuk beraktivitas sehari-hari sesuai keterbatasan klien

3. Anjurkan keluarga dalam membantu meningkatkan kemandirian klien

Immobilitas yang dipaksakan dapat memperberat keadaan

Partisifasi klien akan meningkatkan kemandirian klien

Keterbasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus tetapi biasanya berkembang dengan lambat sesuai toleransi

9. Kala IVKerusakan integritas jaringan b.d invasif struktur tubuh (luka episiotomi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2 x 60 menit kerusakan integritas kulit tidak terjadiDengan kriteria hasil:1. Menunjukkan

penyembuhan luka yang cepat

2. Menunjukkan perilaku atau teknik untuk meningkatkan penyembuhan dan mencegah komplikasi

1. Kaji keadaan luka

2. Evaluasi proses penyembuhan

3. Kaji ulang penyembuhan klien

4. Anjurkan klien menjaga kebersihan perineum agar tetap bersih dan kering

Identifikasi dini terhadap keadaan luka

Mengetahui peningkatan penyembuhan luka

Menunjukkan penyembuhan luka

Mempercepat proses penyembuhan

IMPLEMENTASI

No Hari/ Tanggal

Jam No. Implementasi Evaluasi Tindakan Prf

1. Rabu,1 Mei 2013

22.10 wita

22.10 wita

22.20 wita

22.25 wita

Kala I Dx 1

1. Mengkaji status nyeri (karakteristik nyeri, lokasi, skala nyeri, waktu dan penyebab nyeri) serta melakukan pemeriksaan fisik dan keadaan umum klien

2. Mengukur TTV (tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu)

3. Memberikan massase ringan di area nyeri dan menjelaskan penyebab timbulnya nyeri

4. Menganjurkan dan mengajarkan teknik relaksasi tarik napas dalam dengan menarik napas dalam melalui hidung dan menghembuskan secara berlahan melalui mulut, ulangi selama periode nyeri

- Didapatkan status nyeri dengan pembagian PQRST:P: Nyeri masih terasa

apabila ada desakan bayi

Q: Nyeri seperti mules-mules mau BAB

R: Nyeri didaerah perut bagian bawah dan pinggang bagian belakang

S: Skala nyeri 3 ( Berat )T: Nyeri muncul terus-

menerus ± 2-3 menit setiap desakan muncul

- Pemeriksaan Fisik :L4 konvergenTampak Ø 1 cm

- Keaadaan umum :Kesadaran Klien CM ( composmentis), GCS : E4V5M6

Klien tampak gelisah dan meringis kesakitan. Kontraksi (+) 2-3 kali dengan interval 30 detik selama 10 menit .

- TTV : TD : 140/90 mmHg N : 100 x/m

R : 26 x/m

T : 36,8 0C

- Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah diberikan massase dan klien mengatakan memahami penyebab nyerinya setelah dijelaskan oleh perawat

- Klien mengerti dan mengikuti tindakan yang dianjurkan oleh perawat, klien mengungkapkan nyerinya sedikit berkurang.

2. Rabu,1 Mei 2013

22.30 wita

Kala IDx 2

1. Mengkaji adaya tanda-tanda kejang dengan melakukan pemeriksaan

Tanda-tanda kejang :- Tidak hiperaktif- Reflek patella dalam ( + )- N 100 x/m,

22.35 wita

22.40 wita

22.45 wita

22.50 wita

fisik dan melihat keadaan umum

2. Mengukur TD

3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda persalinan (VT, pengeluaran cairan pervagina)

4. Menganjurkan klien untuk banyak istirahat dan mencari posisi yang nyaman untuk bisa lebih rileks

5. Berkolaborasi dalam pemberian nifedipin 500 mg sublingual

- RR :26 x/m- Kesadaran

Composmentis - GCS : E4V5M6

- TD : 140/90 mmHg

- VT Ø 1 cm- Pengeluaran cairan

pervagina (darah, lendir dan air ketuban)

- Klien mengikuti apa yang dianjurkan perawat untuk beristirahat dan berbaring ke kiri

- Setengah jam setelah pemberian klien merasakan nyeri kepala berkurang

3. Rabu,1 Mei 2013

22.55 wita

Kala IDx 3

1. Menghitung DJJ dengan menggunakan doppler

2. Menjelaskan pada ibu adanya tanda-tanda distress janin

- Didapat bunyi DJJ : 165 x/m

- Klien tampak memahami apa yang dijelaskan perawat

- Klien dapat menjawab ketika perawat menanyakan ulang apa yang dijelaskan oleh perawat.

4. Rabu,1 Mei 2013

23.05 wita

23.10 wita

23.10 wita

22.15 wita

Kala IDx 4

1. Mengkaji penyebab kelebihan volume cairan yaitu menanyakan kebiasaan klien saat hamil seperti kebiasaan duduk terlalu lama, mengkonsumsi makanan yang asin, berlemak

2. Mengobservasi pitting oedem pada ekstremitas bawah

3. Menganjurkan klien minum tidak terlalu banyak

4. Menganjurkan klien untuk meninggikan kaki atau bagian yang bengkak

- Klien mengatakan suka makan-makanan yang bersantan, dan sedikit berlemak seperti jeroan.

- Tampak oedem pada ekstermitas bawah dengan derajat 2

- Pitting oedem (+) kembali dalam 5 detik

- Klien memahami apa yang dianjurkan oleh perawat

- Klien memahami apa yang dianjurkan oleh perawat dan meninggikan kakinya

5. Rabu,1 Mei 2013

23.15 wita

23.20 wita

23.25 wita

Kala IDx 5

1. Mengkaji penyebab kecemasan klien dan membagi skala cemas menjadi 4 untuk mengetahui tingkat kecemasan klien

2. Menjelaskan mekanisme atau proses persalinan pada klien

3. Melibatkan keluarga dalam memberikan support pada ibu dengan selalu mendampingi selama proses persalinan

- Klien mengatakan cemas akan keadaan janinnya dengan skala cemas 2

- Klien memahami apa yang dijelaskan oleh perawat

- Tampak suami klien selalu mendampingi saat persalinan

6. Kamis, 2 Mei 2013

04.30 wita

04.30 wita

04.40 wita

Kala IIDx 1

1. Mengkaji status nyeri (karakteristik, lokasi, skala,waktu dan penyebab nyeri) dengan melakukan pemeriksaan fisik, anamnesa dan melihat keadaan umum klien

2. Mengukur TTV (tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu)

3. Menganjurkan dan mengajarkan teknik relaksasi trik napas dalam dengan menarik napas dalam melalui hidung dan menghembuskan perlahan melalui mulut, ulangi selama periode nyeri

Didapatkan :P: Nyeri karena desakan

kepala janinQ: Nyeri seperti diiris-irisR: Nyeri didaerah jalan

lahirS: Skala nyeri 3 ( Berat )T: Nyeri muncul terus-

menerus ± 3 – 5 menit

- TTV : TD : 140/80 mmHgN : 110 x/m

R: 26 x/m

- Klien mengungkapkan nyerinya tidak berkurang dengan skala nyeri 3 ( nyeri berat )

7. Kamis, 2 Mei 2013

05.05 wita

05.10 wita

05.20 wita

05.25

Kala IIIDx 1 1. Mengkaji riwayat

keletihan

2. Memberikan metode relaksasi tarik napas dalam

3. Memberikan motivasi pada ibu dengan cara Memberikan pujian kepada ibu atas kelancaran persalinan

- Klien tampak gemetar dan lemah setelah pengeluaran janin

- Klien tampak menarik napas dari hidung dan mengeluarkan melalui mulut

- Klien tampak tenang

wita4. Menganjurkan ibu untuk

minum minuman yang manis dan makanan yang bergizi

- Tampak keluarga klien menyediakan teh manis hangat

8. Kamis, 2 Mei 2013

05.10 wita

05.40 wita

05.45 wita

05.50 wita

Kala IVDx 1

1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi seperti bengkak, kemerahan, panas disekitar luka, adanya pus dan nyeri

2. Mengobservasi TTV terutama suhu

3. Menganjurkan klien mengganti pembalutnya setiap hari atau dirasa kotor

4. Menganjurkan klien untuk segera mobilisasi

- Tampak adanya luka episiotomi sepanjang 4 cm

- Tampak kemerahan- Tidak terdapat pus- Klien mengatakan

sedikit nyeri pada daerah luka

- Akral tidak teraba panas

T : 36.50C

- Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan perawat

- Klien mengatakan akan melakukan miring kiri dan kanan setiap 30 menit.

9. Kamis, 2 Mei 2013

06.00 wita

06.10 wita

06.15 wita

Kala IVDx 2

1. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan klien seperti miring kiri/kanan

2. Menganjurkan klien untuk beraktivitas sehari-hari sesuai keterbatasan klien

3. Menganjurkan keluarga dalam membantu meningkatkan kemandirian klien

- Klien tampak miring kiri dan kanan

- Klien tampak memahami penjelasan perawat dan tampak beraktivitas bertahap

- Tampak keluarga klien membantu dalam aktivitas klien, skala aktivitas 2(dibantu orang lain)

10. Kamis, 2 Mei 2013

06.20 wita

06.25 wita

Kala IVDx 3

1. Mengkaji keadaan luka

2. Mengevaluasi proses penyembuhan

- Tampak luka episiotomi sepanjang ± 5 cm, tidak terdapat ruptur.

- Daerah luka tampak kemerahan, tidak terdapat pus dan tanda-tanda infeksi.

EVALUASI HASIL

NoHari/tgl

Jam No.Dx

Evaluasi Prf

1 Rabu, 1 Mei 2013

22.25 wita

Kala I

1

S : Klien mengatakan nyerinya masih dengan skala 3 (Berat)

O: Klien tampak meringis kesakitanTTV : TD : 140/90 mmHg N : 100 x/m

R : 26 x/m

A: Masalah nyeri belum teratasiP: Lanjutkan Intervensi

1. Kaji status nyeri ( PQRST )

2. Observasi TTV3. Beri massase ringan diarea nyeri dan

jelaskan penyebab timbulnya nyeri4. Anjurkan dan ajarkan teknik relaksasi dan

distraksi5. Kolaborasi pemberian analgetik

2 Rabu, 1 Mei 2013

22.50 wita

Kala I

2

S : Klien mengatakan masih nyeri kepala O: TTV :

TD : 140/90 mmHg N : 100 x/m

R : 26 x/m

Protein urin : +2A: Masalah risiko kejang belum teratasiP: Lanjutkan Intervensi

1. Kaji adaya tanda-tanda kejang2. Observasi TD & keadaran klien3. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda

persalinan4. Anjurkan klien untuk banyak istirahat5. Kolaborasi dalam pemberian anti

hipertensi dan anti kejang

3 Rabu, 1 Mei 2013

22.05 wita

Kala I

3

S : - O:

- DJJ : 165 x/m

- Hasil USG (16/4/13) aktivitas janin lambat & cairan ketuban sedikit

- Protein urin : +3- HB : 9,4 g/dl (12-14)

A: Masalah risiko foetal distress janin teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi2. Obs DJJ sesuai indikasi4. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemeriksaan USG & Laboratorium

4 Rabu, 1 Mei 2013

22.15 wita

Kala I

4

S : Klien mengatakan kakinya masih bengkakO:

- Oedem ekstremitas bawah - Pitting oedama +- Oliguria - BB sebelum hamil ; 50 Kg- Selama hamil : 62 Kg

A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasiP: Lanjutkan Intervensi

1. Kaji penyebab kelebihan volume cairan2. Observasi keadaan umum

5 Rabu, 1 Mei 2013

22.30 wita

Kala I

5

S : Klien mengatakan tidak cemas lagiO: Klien tampak tenangTTV :

TD : 140/90 mmHg N : 100 x/m

R : 26 x/m

A: Masalah cemas teratasiP: Intervensi dihentikan

6 Kamis, 2 Mei 2013

05.00 wita

Kala II

1

S : Klien mengatakan masih nyeriO: Klien tampak meringis kesakitan

TTV :TD : 140/80 mmHg N : 110 x/m

R : 20 x/m

- bayi lahir jam 05.00 witaA: Masalah nyeri belum teratasiP: Lanjutkan Intervensi

1. Kaji status nyeri ( PQRST )

2. Observasi TTV5. Kolaborasi pemberian analgetik

7 Kamis, 2 Mei 2013

05.05 wita

Kala III

1

S : Klien mengatakan masih lelahO:

- Klien Tampak lemah- Klien Tampak gemetar- Klien Tampak kelelahan dan terlihat

mengantuk- Plasenta lahir jam 05.05 wita

A: Masalah keletihan belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi

2. Memberikan metode relaksasi

8 Kamis, 2 Mei 2013

06.55 wita

Kala IV

1

S : -O:

- Tampak adanya luka episiotomi- Tampak kemerahan- Tidak terdapat pus- Masih terdapat nyeri teka- T : 36,5 0c

A: Masalah risiko infeksi tidak terjadi P: Intervensi dipertahankan

1. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi2. Mengobservasi TTV terutama suhu3. Menganjurkan klien mengganti

pembalutnya setiap hari atau dirasa kotor4. Menganjurkan klien untuk segera

mobilisasi

9 Kamis, 2 Mei 2013

06.20 wita

Kala IV

2

S : Klien mengatakan masih susah bergerak karena adanya nyeri jahitan daerah perenium.

O :- Pergerakkan klien lambat- Klien tampak hati-hati dalam bergerak

A : masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

1. Berikan aktivitas yang disesuaikan dengan klien

2. Anjurkan klien untuk beraktivitas sehari-hari sesuai keterbatasan klien

3. Anjurkan keluarga dalam membantu meningkatkan kemandirian klien

10 Kamis, 2 Mei 2013

06.30 wita

Kala IV

3

S : Klien mengatakan masih terasa perih di daerah luka episiotomi

O :- Tampak adanya luka episiotomi daerah

perenium- Tampak jahitan jelujur pada luka

episiotomiA : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasiP : lanjutkan intervensi

1. Kaji keadaan luka2. Evaluasi proses penyembuhan3. Kaji ulang penyembuhan klien

Berkolaborasi denagn tim medis