BAB IPENDAHULUANAmenorea adalah keadaan tidak datangnya menstruasi tepat waktu siklusnya yang normal, untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Amenorea bukan suatu penyakit tetapi merupakan gejala dari disfungsi ovarium dan sistem reproduksi yang biasanya berhubungan dengan masalah infertilitas. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium aksis serta organ reproduksi yang sehat. Di Amerika Serikat, setiap tahun sekitar 5-7% wanita mengalami amenore sekunder selama 3 bulan. Tidak ada bukti menunjukkan bahwa prevalensi amenore bervariasi menurut asal-usul kebangsaan atau kelompok etnis.Namun, faktor lingkungan setempat yang berhubungan dengan gizi dan prevalensi penyakit kronis diragukan berpengaruh.Misalnya, usia menstruasi pertama (menarche) bervariasi tergantung lokasi geografis, seperti yang ditunjukkan oleh sebuah studi Organisasi Kesehatan Dunia atau WHO yang membandingkan 11 negara, melaporkan rata-rata usia menarche dari 13-16 tahun.Data terbaru adanya peningkatan tingkat obesitas di seluruh dunia juga berkontribusi untuk onset menarche yang lebih awal dan meningkatan prevalensi gangguan menstruasi terkait obesitas, terutama di daerah di mana obesitas lebih dominan.Paparan racun lingkungan, yaitu hormonally active endocrine disruptors dapat juga meningkatkan gangguan haid dan gangguan reproduksi di daerah endemik.

BAB IIANATOMI DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI

Sistem endokrin meliputi suatu sistem dalam tubuh manusia yang terdiri dari sejumlah kelenjar penghasil zat yang dinamakan hormon. Kelenjar ini dinamakan endokrin karena tidak mempunyai saluran keluar untuk zat yang dihasilkannya. Hormon yang dihasilkannya itu dalam jumlah sedikit pada saat dibutuhkan dan dialirkan ke organ sasaran melalui pembuluh darah bercampur dengan darah.Kelenjar endokrin terdiri dari (1) kelenjar hipofise atau pituitari (hypophysis or pituitary gland) yang terletak di dalam rongga kepala dekat dasar otak; (2) kelenjar tiroid (thyroid gland) atau kelenjar gondok yang terletak di leher bagian depan; (3) kelenjar paratiroid (parathyroid gland) dekat kelenjar tiroid; (4) kelenjar suprarenal (suprarenal gland) yang terletak di kutub atas ginjal kiri-kanan; (5) pulau Langerhans (islets of langerhans) di dalam jaringan kelenjar pankreas; (6) kelenjar kelamin (gonad) laki di testis dan indung telur pada wanita. Placenta dapat juga dikategorikan sebagai kelenjar endokrin karena menghasilkan hormon.

Gambar 1. Sistem endokrin pada manusia

1. Hipotalamus

Gambar 2. Struktur anatomi hipotalamus dan hipofisisHipotalamus merupakan sumber dari neurotransmiter penting dalam fungsi reproduksi. Terletak pada batang otak tepatnya di diencephalon, dekat dengan ventrikel otak ketiga. Hipotalamus dan hipofisis dihubungkan oleh infundibulum. Kontrol terhadap hipofisis anterior berlangsung melalui humoral (hormonal) dan saraf, sedangkan hipofisis posterior diatur melalui kerja saraf. Pembuluh darah kecil yang membawa sekret hipotalamus ke hipofisis disebut portal hipotalamik hipofisis. Hormon-hormon yang dihasilkan hipotalamus antara lain: ACRH (Adrenocortico Releasing Hormon) ACIH (Adrenocortico Inhibiting Hormon) TRH (Tyroid Releasing Hormon) TIH (Tyroid Inhibiting Hormon) GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) GnIH (Gonadotropin Inhibiting Hormon) PTRH (Paratyroid Releasing Hormon) PTIH (Paratyroid Inhibiting Hormon) PRH (Prolactine Releasing Hormon) PIH (Prolactine Inhibiting Hormon) GRH (Growth Releasing Hormon) GIH (Growth Inhibiting Hormon) MRH (Melanosit Releasing Hormon) MIH (Melanosit Inhibiting Hormon)

2. HipofisisHipofise terletak di sella tursika, lekukan os spenoidalis basis cranii. Berbentuk oval dengan diameter kira-kira 1 cm dan dibagi atas dua lobus. Lobus anterior, merupakan bagian terbesar dari hipofise kira-kira 2/3 bagian dari hipofise. Lobus anterior ini juga disebut adenohipofise. Lobus posterior, merupakan 1/3 bagian hipofise dan terdiri dari jaringan saraf sehingga disebut juga neurohipofise. Hipofise stalk adalah struktur yang menghubungkan lobus posterior hipofise dengan hipotalamus. Struktur ini merupakan jaringan saraf.Lobus intermediate (pars intermediate) adalah area diantara lobus anterior dan posterior, fungsinya belum diketahui secara pasti, namun beberapa referensi yang ada mengatakan lobus ini mungkin menghasilkan melanosit stimulating hormon (MSH). Secara histologis, sel-sel kelenjar hipofise dikelompokan berdasarkan jenis hormon yang disekresi yaitu:1. Sel-sel somatotrof bentuknya besar, mengandung granula sekretori, berdiameter 350-500 nm dan terletak di sayap lateral hipofise. Sel-sel inilah yang menghasilkan hormon somatotropin atau hormon pertumbuhan.1. Sel-sel lactotroph juga mengandung granula sekretori, dengan diameter 27-350 nm, menghasilkan prolaktin atau laktogen.1. Sel-sel Tirotroph berbentuk polihedral, mengandung granula sekretori dengan diameter 50-100 nm, menghasilkan TSH.1. Sel-sel gonadotrof diameter sel kira-kira 275-375 nm, mengandung granula sekretori, menghasilakan FSH dan LH. Ssel-sel kortikotrof diameter sel kira-kira 375-550 nm, merupakan granula terbesar, menghasilkan ACTH.1. Sel nonsekretori terdiri atas sel kromofob. Lebih kurang 25% sel kelenjar hipofise tidak dapat diwarnai dengan pewarnaan yang lazim digunakan dan karena itu disebut sel-sel kromofob. Pewarnaan yang sering dipakai adalah carmosin dan erytrosin. Sel folikular adalah sel-sel yang berfolikel. Hipofise menghasilkan hormon tropik dan nontropik. Hormon tropik akan mengontrol sintesa dan sekresi hormon kelenjar sasaran, sedangkan hormon nontropik akan bekerja langsung pada organ sasaran. Kemampuan hipofise dalam mempengaruhi atau mengontrol langsung aktivitas kelenjar endokrin lain menjadikan hipofise dijuluki master of gland.

Hormon yang dihasilkan hipofisis anterior:No.HormonPrinsip kerja

1Hormon SomatrotofPertumbuhan sel dan anabolisme protein

2Hormon Tiroid (TSH)Mengontrol sekresi hormone oleh kelenjar tiroid

3Hormon Adrenokortikotropik (ACTH)Mengontrol sekresi beberapa hormone oleh korteks adrenal

4Follicle Stimulating Hormon (FSH)a. Pada wanita : merangsang perkembangan folikel pada ovarium dan sekresi estrogenb. Pada testis : menstimulasi testis untuk menstimulasi sperma

5Luteinizing hormone (LH)a. Pada Wanita : bersama dengan estrogen menstimulasi ovulasi dan pembentukan progesterone oleh korpus luteumb. Pada pria : menstimulasi sel sel interstitial pada testis untuk berkembang dan menghasilkan testoteron

6Prolaktin Membantu kelahiran dan memelihara sekresi susu oleh kelenjar susu

Hormon yang dihasilkan hipofisis posterior:No.HormonPrinsip kerja

1OksitosinMenstimulasi kontraksi otot polos pada rahim wanita selama proses melahirkan

2Hormon ADHMenurunkan volume urine dan meningkatkan tekanan darah dengan cara menyempitkan pembuluh darah

3. OvariumPada umumnya perempuan memiliki 2 indung telur (ovarium), masing-masing di kanan dan di kiri. Mesovarium menggantung ovarium di bagian belakang ligamentum latum kanan dan kiri. Ukuran ovariun berukuran kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran Panjang kira-kira 3 sampai 5 cm, lebar 2 sampai 3 cm, dan tebal 1 cm. Berbentuk seperti kacang kenari. Bagian pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan serabu-serabut saraf untuk ovarium. Pinggir bawahnya bebas. Permukaan belakangnya menuju ke atas dan belakang, sedangkan permukaan depannya ke bawah dan depan. Ujung yang dekat dengan tuba terletak lebih tinggi dari pada ujung yang dekat dengan uterus dan tidak jarang diselubungi oleh beberapa fimbria dari infundibulum. Ujung ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii proprium tempat ditemukannya jaringan otot di ligamentum rotundum.

Gambar 3. Ovarium

Ovarium dilapisi epitelium germinal (permukaan). Jaringan ikat ovarium disebut stoma dan tersusun dari korteks pada bagain luar dan medula pada bagian dalam. Diperkirakan pada perempuan terdapat kira-kira 100.000 folikel primer. Tiap bulan satu folikel akan keluar, kadang-kadang dua folikel, yang dalam perkembangannya akan menjadi folikel de Graaf. Folikel-folikel ini merupakan bagian terpenting dari ovarium yang dapat dilihat di korteks ovarii dalam letak yang beraneka ragam dan pula dalam tingkat-tingkat perkembangan yang berbeda, yaitu dari sel telur yang dikelilingi oleh satu lapisan sel-sel saja sampai menjadi folikel de Graaf yang matang terisi dengan likuor follikuli, mengandung estrogen dan siap untuk berovulasi.Folikel de Graaf yang matang terdiri atas :1. Ovum, yakni suatu sel besar dengan diameter 0,1 mm yang mempunyai nukleus dengan anyaman kromatin yang jelas sekali2. Stratum granulosum, yang terdiri atas sel-sel granulosa, yakni sel-sel bulat kecil dengan inti yang jelas pada pewarnaan dan mengelilingi ovum. Pada perkembangan lebih lanjut di tengahnya terdapat suatu rongga terisi likuor follikuli3. Teka interna, yaitu suatu lapisan yang melingkari stratum granulosum dengan sel-sel lebih kecil daripada sel granulosa4. Teka eksterna, di luar teka interna yang terbentuk oleh stroma ovarium yang terdesak5. Diskus proligerus6. Likuor follikuli

Ovarium berfungsi sebagai organ endokrin dan organ reproduksi.Sebagai organ endokrin, ovarium menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Sebagai organ reproduksi, ovarium menghasilkan ovum (sel telur). EstrogenHormon ini dihasilkan oleh Folikel Graaf. Pembentukan estrogen dirangsang oleh FSH. Fungsi estrogen ialah menimbulkan dan mempertahankan tanda-tanda kelamin sekunder pada wanita. Tanda-tanda kelamin sekunder adalah ciri-ciri yang dapat membedakan wanita dengan pria tanpa melihat kelaminnya. Contohnya, perkembangan pinggul dan payudara pada wanita dan kulit menjadi bertambah halus. ProgesteronHormon ini dihasilkan oleh korpus luteum. Pembentukannya dirangsang oleh LH dan berfungsi menyiapkan dinding uterus agar dapat menerima telur yang sudah dibuahi. Plasenta membentuk estrogen dan progesteron selama kehamilan guna mencegah pembentukan FSH dan LH. Dengan demikian, kedua hormon ini dapat mempertahankan kehamilan.

BAB IIIFISIOLOGI

BIOSINTESIS HORMON REPRODUKSI1. Hormon PeptidaHormon peptida merupakan protein dengan beragam ukuran. Protein yang disintesis disisipkan ke dalam vesikel untuk sekresi, dilipat, dan dapat diproses melalui proteolisis atau modifikasi lain. Pelipatan ditentukan oleh rangkaian primer protein maupun oleh protein tambahan.Untuk sekresi, protein disisipkan ke dalam retikulum endoplasmik, yang akhirnya mencapai vesikel sekretorik. Setelah transpor protein kedalam retikulum endoplasmik, protein bergerak melalui suatu seri kompartemen khusus, dimodifikasi sebelum dilepaskan.Vesikel bergerak ke dan berfusi dengan aparatus Golgi. Vesikel ini ditutupi oleh suatu lapisan protein yang memungkinkan untuk berikatan dengan membran aparatus Golgi. Vesikel ini kemudian berfusi yang memerlukan hidrolisis ATP dan protein lain, termasuk protein pengikat GTP (dan hidrolisis GTF). Akhirnya, vesikel ke luar dari jaringan trans-Golgi dan diangkut ke permukaan sel, berfusi dengan membran untuk menyampaikan isinya ke luar sel. Gerakan dari vesikel-vesikel ke permukaan terjadi sepanjang jalur mikrotubulus.Hormon-hormon dilepaskan dari sel sebagai respons terhadap rangsangan. Sebagian besar sel-sel endokrin (hipofisis, paratiroid, pankreas) menggunakan lintasan sekretorik yang diatur; dengan demikian, mereka menyimpan hormon peptida dalam granula sekretorik, dan melepaskannya sebagai respons terhadap rangsangan. Dengan menyimpan produk ini, sel sekretorik mampu untuk melepaskannya dalam periode yang pendek dengan kecepatan melebihi kemampuan sintesis sel. Hal ini merupakan kasus pada pulau Langerhans pankreas, kelenjar paratiroid, dan kelenjar hipofisis. Namun, hati, yang melepaskan angiotensin, dan plasenta, yang melepaskan CG dan laktogen plasenta (korionik somatomamatropin), hanya menggunakan lintasan tetap.Hipothamalus mengeluarkan GnRH dengan proses sekresinya setiap 90-120 menit melalui aliran portal hipothalamohipofisial. Setelah sampai di hipofise anterior, GnRH akan mengikat sel gonadotrop dan merangsang pengeluaran FSH (Follicle Stimulating Hormone) dan LH (Lutheinizing Hormone).Waktu paruh LH kurang lebih 30 menit sedangkan FSH sekitar 3 jam. FSH dan LH berikatan dengan reseptor yang terdapat pada ovarium dan testis, serta mempengaruhi fungsi gonad dengan berperan dalam produksi hormon seks steroid dan gametogenesis.Pada wanita selama masa ovulasi GnRH akan merangsang LH untuk menstimulus produksi estrogen dan progesteron. Peranan LH pada siklus pertengahan (midcycle) adalah ovulasi dan merangsang korpus luteum untuk menghasilkan progesteron. FSH berperan akan merangsang perbesaran folikel ovarium dan bersama-sama LH akan merangsang sekresi estrogen dan ovarium.Selama siklus menstruasi yang normal, konsentrasi FSH dan LH akan mulai meningkat pada hari-hari pertama. Kadar FSH akan lebih cepat meningkan dibandingkan LH dan akan mencapai puncak pada fase folikular, tetapi akan menurun sampai kadar yang yang terendah pada fase preovulasi karena pengaruh peningkatan kadar estrogen lalu akan meningkat kembali pada fase ovulasi. Regulasi LH selama siklus menstruasi, kadarnya akan meninggi di fase folikular dengan puncaknya pada midcycle, bertahan selama 1-3 hari, dan menurun pada fase luteal.Sekresi LH dan FSH dikontrol oleh GnRH yang merupakan pusat kontrol untuk basal gonadotropin, masa ovulasi dan onset pubertas pada masing-masing individu. Proses sekresi basal gonadotropin ini dipengaruhi oleh beberapa macam proses: Sekresi episodikPada pria dan wanita, proses sekresi LH dan FSH bersifat periodik, dimana terjadinya secara bertahap dan pengeluarannya dikontrol oleh GnRH. Feedback positifPada wanita selama siklus menstruasi estrogen memberikan umpan balik positif pada kadar GnRH untuk mensekresi LH dan FSH dan peningkatan kadar estrogen selama fase folikular merupakan stimulus dari LH dan FSH setelah pertengahan siklus, sehingga ovum menjadi matang dan terjadi ovulasi. Ovulasi terjadi hari ke 10-12 pada siklus ovulasi setelah puncak kadar LH dan 24-36 jam setelah puncak estradiol. Setelah hari ke-14 korpus luteum akan mengalami involusi karena disebabkan oleh penurunan estradiol dan progesteron sehingga terjadi proses menstruasi. Feedback NegatifProses umpan balik ini memberi dampak pada sekresi gonadotropin. Pada wanita terjadinya kegagalan pembentukan gonad primer dan proses menopause disebabkan karena peningkatan kadar LH dan FSH yang dapat ditekan oleh terapi estrogen dalam jangka waktu yang lama.

2. Hormon SteroidHormon steroid disintesis dari kolesterol yang berasal dari sintesis asetat, dari kolesterol ester pada janingan steroidogenik, dan sumber makanan. Sekitar 80% kolesterol digunakan untuk sintesis hormon seks steroid.Pada wanita, ovum yang matang akan mensintesis dan mensekresi hormon steroid aktif. Ovarium yang normal merupakan sumber utama dari pembentukan. Pada wanita menopause dan kelainan ovarium estrogen dihasilkan dari prekursor androgen pada jaringan lain. Selain itu ovarium juga memproduksi progesteron selama fase luteal pada siklus menstruasi, testoteron dan androgen dalam jumlah sedikit. Korteks adrenal juga memproduksi hormon testoteron dan androgen dalam jumlah yang sedikit yang digunakan bukan hanya untuk prekursor estrogen tetapi langsung dikeluarkan ke jaringan perifer.

EstrogenEstrogen terdiri dari tiga jenis hormon yang berbeda, yaitu estron, estradiol, dan estriol. Pada wanita normal, estrogen banyak diproduksi oleh folikel selama proses ovulasi dan korpus luteum selama kehamilan.Pada awal siklus ovulasi - produksi estradiol akan menurun sampai titik terendah, tetapi karena pengaruh hormon FSH estradiol akan mulai meningkat. Sebelum fase mid cycle kadar estradiol dibawah 50 pg/mL, tetapi akan terus meningkat sejalan dengan pematangan ovum. Estradiol akan mencapai puncaknya sebesar 250-500 pg/mL pada hari ke 13-15 siklus ovulasi. Pada fase luteal, kadar estrogen akan menurun sampai 125 pg/mL. Progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum bersama-sama dengan estrogen akan memberikan umpan balik negatif pada hipotalamus dan hipofise antenior. Kadar dibawah 30 pg/mL menunjukan keadaan oligomenore atau amenore sebagai indikasi kegagalan gonad. Hormon estradiol dipenganihi oleh ritme sirkadian yaitu adanya variasi diurnal pada wanita pasca menopause yang diperkirakan.karena adanya variasi pada kelenjar adrenal.Kadar estrogen meningkat pada keadaan ovulasi, kehamilan, pubertas prekoks, ginekomastia, atropi testis, tumor ovarium., dan tumor adrenal. Kadarnya akan menurun pada keadaan menopause, disfungsi ovarium, infertilitas, sindroma turner, amenorea akibat hipopituitari, anoreksia nervosa, keadaan stres, dan sindroma testikular ferninisasi pada wanita. Faktor interfeernsi yang meningkatkan estrogen adalah preparat estrogen, kontrasepsi oral, dan kehamilan. Serta yang menurunkan kadarnya yaitu obat clomiphene.

Gambar 4. Biosintesis hormon steroid

ProgesteronProgesteron bersama-sama dengan estrogen memegang peranan penting dalam regulasi seks hormon wanita. Pada wanita, pregnenolon diubah menjadi progesteron atau 17a- hidroksipregnenolone dan perubahan ini tergantung dari fase ovulasi dimana progesteron disekresi oleh korpus luteum dalam jumlah yang besar. Progesteron juga merupakan prekursor untuk testoteron dan estrogen, pada saat terjadi metabolisme 17-hidroksiprogesteron menjadi dehidroepiandrosteron yang dikonversi menjadi 4 androstenedion dengan bantuan enzim 17 hidroksilase pregnenolon.Pada awal menstruasi dan fase folikular kadar progesteron sekitar 1 ng/mL. Pada saat sekresi LH, konsentrasi progesteron dapat bertahan selama 4-5 hari di dalam plasma dan mencapai puncaknya yaitu sebesar 10-20 ng/mL selama fase luteal. Pengukuran progesteron di dalam plasma dapat digunakan untuk memonitor keadaan ovulasi. Jika konsentrasi progesteron lebih dari 4-5 ng/mL mungkin sudah terjadi ovulasi.Progesteron berperan di dalam organ reproduksi termasuk kelenjar mamae dan endometrium serta peningkatkan suhu tubuh manusia. Organ target progesteron yang lain adalah uterus, dimana progesteron membantu implantasi ovum. Selama kehamilan progesteron mempertahankan plasenta, menghambat kontraktilitas uterus dan mempersiapkan mamae untuk proses laktasi.Kadamya meningkat pada kehamilan, ovulasi, kista ovarium, tumor adrenal, tumor ovarium, mola hidatidosa.Dan menurun pada keadaan amonorea, aborsi mengancam, dan kematian janin.Faktor yang mempengaruhi pemeriksaan hormon progesteron adalah penggunaan steroid, progesteron, dan kontrasepsi oral.

TestosteronTestoteron atau androgen merupakan hormon seks steroid yang dominan pada pria. Hormon ini mempunyai berat molekul 288,41 Dalton. Proses sintesis testoteron berlangsung di sel Leydig interstitial pada testis yang memberikan respon pada interstitial cell stimulating hormone (ICSH, atau yang lebih dikenal dengan luteinizing hormone). Pada pria sebagian dihidrostestoteron dibentuk di jaringan perifer.Di dalam aliran darah testoteron terikat oleh protein serum dan sebagian tidak terikat (unbound). Sebanyak 60% testoteron terikat kuat dengan binding protein utama yaitu SHGB dan sekitar 38% terikat lemah dengan albumin dan cortisol binding globulin. Sekitar 2% sirkulasi testoteron tidak terikat oleh protein serum tetapi masuk ke dalam set.Pada pria, testoteron memegang peranan penting dalam diferensiasi sistem organ yang genital pria pada saat pertumbuhan fetus, pertumbuhan dan fungsi organ yang diperngaruhi oleh testoteron seperti skrotum, epididimis, vas deferens, vesika seminalis, prostat, dan penis. Testoteron juga berperan dalam pertumbuhan organ skeletal, laring yang berperan dalam pembentukkan suara pada.pria dan kartilago epifisial serta mempengaruhi pertumbuhan rambut pada daerah pubis, axilla, janggut, jambang, dada, abdomen, dan daerah punggung, aktivitas kelenjar sebasea, dan perubahan tingkah laku.Pada wanita yang normal, ovarium akan memproduksi testoteron dalam jumlah yang sedikit yaitu kurang dari 30mg selama 24 jam. Testoteron berperan dalam proses pertumbuhan rambut selama masa pubertas. Peningkatan testoteron yang berlebih akan menyebabkan amenorea, pertumbuhan rambut dan kelenjar sebasea yang berlebih.Kadar androgen meningkat pada hirsustisme, amenorea hipotalamus, dan tumor sel sertoli. Dan menurun pada andropause, sindrom klinefelter, aplasia sel leydig, dan cryptorchidism.

MENSTRUASIPada pengertian haid klinik, haid dinilai berdasarkan tiga hal. Pertama, siklus haid yaitu jarak antara haid pertama dengan hari pertama haid berikutnya. Kedua, lama haid, yaitu jarak dari hari pertama haid sampai perdarahan haid berhenti. Dan ketiga, jumlah darah yang keluar selama satu kali haid. Haid dikatakan normal bila didapatkan siklus haid tidak kurang dari 24 hari, tetapi tidak melebihi 35 hari, lama haid 3-7 hari, dengan jumlah darah selama haid berlangsung tidak melebihi 80 ml, ganti pembalut 2-6 kali per hari. Haid pertama kali yang dialami oleh seorang perempuan disebut menarke, yang pada umumnya terjadi pada usia sekitar 14 tahun. Menarke merupakan petanda berakhirnya masa pubertas, masa peralihan dari masa anak menuju masa dewasa. Selama kehidupan seorang perempuan, haid dialaminya mulai dari menarke sampai menopause. Menopause adalah haid terakhir yang dikenali bila setelah haid terakhir tersebut minimal satu tahun tidak mengalami haid lagi. Masa sesudah satu tahun dari menopause dikenal sebagai masa pascamenopause. Haid normal merupakan hasil akhir suatu siklus ovulasi. Siklus ovulasi diawali dari pertumbuhan beberapa folikel antral pada awal siklus, diikuti ovulasi dari satu folikel dominan, yang terjadi pada pertengahan siklus. Kuranglebih 14 hari pascaovulasi, bila tidak terjadi pembuahan akan diikuti dengan haid.

Gambar 5. Siklus menstruasi

Sistem hormon wanita terdiri dari tiga hirarki hormon, sebagai berikut ;1. Hormon yang dikeluarkan hipothalamus, Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), yang sebelumnya juga disebut Lutein Releasing Hormone.1. Hormon hipofisis anterior, Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH), keduanya disekresi sebagai respon terhadap pelepasan hormon GnRH dari hipotalamus.1. Hormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron, yang disekresi oleh ovarium sebagai respons terhadap kedua hormon dari kelenjar hipofisis anterior.Siklus haid dapat ditinjau dari uterus maupun ovarium. Siklus uterus berupa pertumbuhan dan pengelupasan bagian dalam uterus (endometrium). Pada akhir fase menstruasi endometrium mulai tumbuh kembali dan memasuki fase proliferasi. Pasca ovulasi, pertumbuhan endometrium berhenti sesaat dan kelenjar endometrium menjadi lebih aktif fase sekresi.Lama siklus haid rata-rata adalah 28 hari dan terdiri dari :1. Fase folikuler 1. Ovulasi 1. Fase luteal (pasca ovulasi) Bila siklus menjadi panjang, fase folikuler yang akan menjadi panjang dan fase luteal akan tetap konstan berlangsung selama 14 hari. Agar siklus haid berlangsung secara normal diperlukan :1. Poros hipotalamus-hipofisis-ovarium yang baik1. Didalam ovarium terdapat folikel yang responsif 1. Fungsi uterus berlangsung secara normal

Endokrinologi Siklus MenstruasiPengendalian maturasi folikel dan proses ovulasi dilakukan oleh poros hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hipotalamus mengendalikan siklus haid, namun organ ini sendiri dapat pula dipengaruhi oleh pusat otak yang lebih tinggi, sehingga faktor kecemasan ataupun gangguan kejiwaan lain dapat mengganggu pola haid yang normal.Hipotalamus mempengaruhi hipofisis melalui pengeluaran GnRH. GnRH melalui sistem sirkulasi portal menuju hipofisis anterior dan menyebabkan gonadotrof hipofisis melakukan sintesa dan pelepasan FSH dan LH. FSH akan menyebabkan proses maturasi folikel selama fase folikuler dan LH berperan dalam proses ovulasi serta produksi progesteron oleh korpus luteum. Aktivitas siklis dalam ovarium berlangsung melalui mekanisme umpan balik diantara ovarium hipotalamus dan hipofisis.

Gambar 6. Aksis hipotalamus-hipofisis

Siklus Ovarium

Gambar 7. Ovarium

Fase Folikuler (Hari ke 1 10)Pada awal siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan hormon ini akan merangsang pertumbuhan 10 20 folikel namun hanya 1 folikel yang dominan yang menjadi matang dan sisanya akan mengalami atresia. Kadar FSH dan LH yang relatif tinggi dipicu oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron pada akhir fase sebelumnya. Selama dan segera setelah haid, kadar estrogen relatif rendah namun dengan pertumbuhan folikel kadarnya akan segera meningkat.

Hari ke 10 - 14 Dengan bertambahnya ukuran folikel, terjadi akumulasi cairan diantara sel granulosa dan menyebabkan terbentuknya anthrum, sehingga folikel primer berubah bentuk menjadi folikel de Graaf, disini oosit menempati posisi eksenterik dan dikelilingi oleh 2 3 lapisan sel granulosa dan disebut sebagai cumulus oophorus. Dengan semakin matangnya folikel, kadar estrogen menjadi semakin bertambah (terutama dari jenis estradiol) dan mencapai puncaknya 18 jam sebelum ovulasi. Dengan semakin meningkatnya kadar estrogen, produksi FSH dan LH menurun ( umpan balik negatif ) untuk mencegah hiperstimulasi ovarium dan maturasi folikel lainnya.

Ovulasi (Hari ke-14)Ovulasi terjadi dengan pembesaran folikel yang cepat dan diikuti protrusi permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel menyebabkan keluarnya oosit dan cumulus oophorus yang melekat dengannya. Pada sejumlah wanita, kadang-kadang proses ovulasi ini menimbulkan rasa sakit sekitar fossa iliaka yang dikenal dengan nama mittelschmerz. Peningkatan kadar estradiol pada akhir mid-cycle diperkirakan akibat LH surge dan penurunan kadar FSH akan menyebabkan peristiwa umpan balik positif. Sesaat sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol secara tiba-tiba dan peningkatan produksi progesteron.

Fase Luteal (Hari ke 15 28)Sisa folikel yang telah ruptur berada didalam ovarium. Sel granulosa mengalami luteinisasi dan membentuk korpus luteum. Korpus luteum merupakan sumber utama dari hormon steroid seksual, estrogen dan progesteron yang dikeluarkan oleh ovarium pada fase pasca ovulasi (fase luteal). Terbentuknya corpus luteum akan menyebabkan sekresi progesteron terus meningkat dan terjadi pula kenaikan kadar estradiol berikutnya.

Selama fase luteal, kadar gonadotropin tetap rendah sampai terjadi regresi korpus luteum pada hari ke 26 28. Bila terjadi konsepsi dan implantasi, corpus luteum tidak akan mengalami regresi oleh karena keberadaanya dipertahankan oleh gonadotropin yang diproduksi oleh trofoblas. Namun, bila tidak terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum akan mengalami regresi dan siklus haid akan mulai berlangsung kembali. Akibat penurunan kadar hormon steroid, terjadi peningkatan kadar gonadotropin dan siklus haid akan berlangsung kembali.

Siklus EndometriumEndometrium memberikan respon secara khas terhadap progestin, androgen dan estrogen. Inilah sebabnya mengapa endometrium dapat mengalami proses haid dan memungkinkan terjadinya proses implantasi hasil konsepsi saat terjadi proses kehamilan Secara fungsional, endometrium dibagi menjadi 2 zona : 1. Bagian luar ( stratum fungsionalis ) yang mengalami perubahan morfologik dan fungsional secara siklis 1. Bagian dalam ( stratum basalis ) yang secara relatif tidak mengalami perubahan dan berperan penting dalam proses penggantian sel endometrium yang terkelupas saat haid.Arteri basalis berada dalam stratum basalis dan arteri spiralis khususnya terbentuk dalam stratum fungsionalis. Perubahan siklis endometrium secara histofisiologi dibagia menjadi 3 stadium : fase menstruasi, fase proliferasi (estrogenik) dan fase sekresi (progestasional)

Fase ProliferasiSelama fase folikuler, endometrium terpapar dengan sekresi estrogen. Pada akhir haid, regenerasi endometrium berlangsung dengan cepat. Pada stadium ini Fase Proliferasi, pola kelenjar endometrium adalah regular dan tubuler, sejajar satu sama lain dan mengandung sedikit cairan sekresi.

Fase SekresiPasca ovulasi, produksi progesteron memicu terjadi perubahan sekresi pada kelenjar endometrium. Terlihat adanya vakuola yang berisi cairan sekresi pada epitel kelenjar. Kelenjar endometrium menjadi semakin berliku-liku.

Fase MenstruasiSecara normal fase luteal berlangsung selama 14 hari. Pada saat-saat akhir korpus luteum, terjadi penurunan produksi estrogen dan progesteron. Penurunan ini diikuti dengan kontraksi spasmodik dari arteri spiralis sehingga terjadi ischemik dan nekrosis lapisan superfisial endometrium sehingga terjadi perdarahan. Vasospasme nampaknya merupakan akibat adanya produksi prostaglandin lokal. Prostaglandin juga menyebabkan kontraksi uterus saat haid. Darah haid tidak mengalami pembekuan oleh karena adanya aktivitas fibrinolitik dalam pembuluh darah endometrium yang mencapai puncaknya saat menstruasi.

Gambar 8. Siklus menstruasi

Lendir ServiksPada wanita terdapat hubungan langsung antara traktus genitalis bagian bawah dengan kavum peritoneal. Hubungan langsung ini memungkinkan spermatozoa mencapai ovum, meskipun fertilisasi umumnya terjadi di dalam tuba falopii. Hubungan langsung ini pula yang memudahkan wanita mengalami infeksi genitalia interna. Namun keberadaan lendir servik dapat mencegah hal itu terjadi.1. Pada fase folikuler dini, konsistensi lendir servik kental dan impermeable ( seperti putih telur ) 1. Pada fase folikuler lanjut, meningkatnya kadar estrogen menyebabkan lendir yang menjadi lebih encer dan relatif semipermeabel dan relatif mudah ditembus oleh spermatozoa. Perubahan lendir serviks yang menjadi lebih encer ini disebut sebagai spinnbarkheit1. Pasca ovulasi, progesteron yang dihasilkan korpus luteum menetralisir efek estrogen sehingga lendir servik menjadi kental kembali dan impermeabel.

Perubahan Siklis LainMeskipun maksud dari perubahan hormon ovarium secara siklis adalah ditujukan pada traktus genitalia, namun hormon-hormon tersebut juga dapat mempengaruhi sejumalh organ tubuh lain.

1. Suhu badan basalTerjadi kenaikan suhu badan basal kira-kira 10 F 0.50 C pada saat ovulasi dan kenaikan suhu tersebut dipertahankan sampai menstruasi. Ini disebabkanb oleh efek termogenik progesteron. Bila terjadi konsepsi, kenaikan suhu badan basal ini tetap bertahan sampai selama kehamilan.

1. Perubahan pada payudaraKelenjar mamma sangat sensitif terhadap estrogen dan progesteron. Pembengkakan payudara seringkali merupakan tanda pubertas sebagai respon atas kenaikan estrogen ovarium. Estrogen dan progesteron bekerja secara sinergistik terhadap payudara dan selama siklus haid, pembengkakan payu dara terjadi pada fase luteal dimana kadar progesteron sedang tinggi.

1. Perubahan psikologiBeberapa wanita mengalami perubahan mood terkait dengan siklus haid. Terjadi instabilitas emosional pada fase luteal. Perubahan ini disebabkan oleh penurunan progesteron. Tidak dapat dipastikan apakah perubahan mood tersebut disebabkan oleh siklus haid atau merupakan sindroma premenstrual.

BAB IVAMENOREAI. DEFINISIAmenorea (A [bahasa Yunani yang berarti Negatif], men [bulan atau rembulan], rohia [aliran] ) adalah gejala yang lazim dari berbagai jenis keadaan patofisiologik. Amenorea biasanya terjadi apabila perubahan yang dinamis dan berirama yang terjadi pada system endocrine reproduktif tidak diinisiasikan atau dihentikan oleh perubahan anatomic, genetic, atau fungsional. Amenorea merupakan keadaan dimana menstruasi berhenti pada masa menstruasi teratur. Biasanya seorang wanita akan mengalami haid pertama sekitar usia 10 tahun hingga 16 tahun, jika usianya sudah menginjak 16 tahun dan belum haid, berarti hal ini perlu diwaspadai dan mendapat perhatian. Hal ini terjadi kemungkinan karena fungsi indung telur hormon tidak normal, kesehatan atau masalah tekanan jiwa dan emosi. Namun, pada wanita hamil, menyusui, dan menopause wajar jika wanita tersebut tidak mengalami haid.Amenorea merupakan perubahan umum yg terjadi pada beberapa titik dalam sebagian besar siklus menstruasi wanita dewasa. Sepanjang kehidupan individu,tidak adanya menstruasi dapat berkaitan dengan kejadian hidup yang normal seperti kehamilan,menopause,atau penggunaan metode pengendalian kehamilan. Selain itu, terdapat beberapa keadaan atau kondisi yang berhubungan dengan amenorea yang abnormal,dan tantangan bagi para pemberi pelayanan kesehatan adalah untuk membedakan antara amenorea normal dan yang abnormal,serta menemukan penyebab amenorea abnormal. Istilah amenorea secara tradisional ditetapkan pada salah satu dari tiga kondisi klinis di bawah ini:1. Masa remaja awal (usia 14 th atau lebih muda),yang belum prnah mngalami mens dan belum menampakkan adanya tanda-tanda karakteristik seksual sekunder.2. Masa remaja (usia 16 th atau lebih muda),yang belum pernah mengalami mens,atau yang belum menampakkan tanda-tanda fisik adanya karakteristik seksual sekunder.3. Wanita yang sudah pernah menstruasi, namun tidak mengalami menstruasi dalam waktu yang berkisar antara 3 sampai 6 bulan.Amenorea adalah keadaan tidak datangnya menstruasi tepat waktu siklusnya yang normal, untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Amenorea bukan suatu penyakit tetapi merupakan gejala dari disfungsi ovarium dan sistem reproduksi yang biasanya berhubungan dengan masalah infertilitas. Siklus menstruasi normal meliputi interaksi antara kompleks hipotalamus-hipofisis-ovarium aksis serta organ reproduksi yang sehat. Walaupun secara klasik terdapat pembagian amenorrhea primer maupun sekunder, perbedaan ini seringkali menghasilkan kesalahan diagnostik, sehingga pembagian ini harus dihindari. Amenorea primer Amenorea primer merupakan suatu keadaan dimana tidak terjadi menstruasi pada wanita yang berusia 16 tahun keatas dengan karaktersitik seksual sekunder normal, atau umur 14 tahun keatas tanpa adanya perkembangan karakteristik seksual sekunder. Amenorea primer terjadi pada 0.1 2.5% wanita usia reproduksi.

Amenorea sekunderAmenorea sekunder adalah hilangnya menstruasi setelah menarche. Yaitu tidak terjadinya menstruasi selama lebih dari 6 bulan pada wanita yang biasanya mendapat siklus menstruasi teratur atau bisa sampai 12 bulan pada wanita yang biasanya mengalami oligomenorrhoea. Angka kejadian berkisar antara 1 5%.

II. EPIDEMIOLOGIDi Amerika Serikat, setiap tahun sekitar 5-7% wanita mengalami amenore sekunder selama 3 bulan. Tidak ada bukti menunjukkan bahwa prevalensi amenore bervariasi menurut asal-usul kebangsaan atau kelompok etnis.Namun, faktor lingkungan setempat yang berhubungan dengan gizi dan prevalensi penyakit kronis diragukan berpengaruh.Misalnya, usia menstruasi pertama (menarche) bervariasi tergantung lokasi geografis, seperti yang ditunjukkan oleh sebuah studi Organisasi Kesehatan Dunia atau WHO yang membandingkan 11 negara, melaporkan rata-rata usia menarche dari 13-16 tahun.Data terbaru adanya peningkatan tingkat obesitas di seluruh dunia juga berkontribusi untuk onset menarche yang lebih awal dan meningkatan prevalensi gangguan menstruasi terkait obesitas, terutama di daerah di mana obesitas lebih dominan.Paparan racun lingkungan, yaitu hormonally active endocrine disruptors dapat juga meningkatkan gangguan haid dan gangguan reproduksi di daerah endemik.

III. ETIOLOGI & KLASIFIKASI

Kehamilan adalah penyebab utama terbanyak pada amenorrhea,dan harus dipikirkan apabila kita mengevaluasi pasien dengan amenorrhea. Amenorrhea sendiri adalah hal yang normal kita temui pada perempuan sebelum pubertas, pada saat kehamilan, laktasi, dan setelah menopause.Penyebab-penyebab dari amenorrhea primer dan sekunder dan frekuensinya dapat dilihat pada kedua tabel dibawah ini :

Tabel 1. Amenorrhea Primer : Etiologi dan Frekuensi

PresentationFrequency (%)

Hypergonadotropic hypogonadism43

45,X and variants27

46,XX14

46,XY2

Eugonadism30

Mllerian agenesis15

Vaginal septum3

Imperforate hymen1

AIS1

PCOS7

CAH1

Cushing and thyroid disease2

Low FSH without breast development27

Constitutional delay14

GnRH deficiency5

Other CNS disease1

Pituitary disease5

Eating disorders, stress2

AIS = androgen insensitivity syndrome; CAH = congenital adrenal hyperplasia; CNS = central nervous system; FSH = follicle-stimulating hormone; GnRH = gonadotropin-releasing hormone; PCOS = polycystic ovarian syndrome. (Adapted from Reindollar, 1981, with permission.)Tabel 2. Amenorrhea Sekunder : Etiologi dan Frekuensi 3

EtiologyFrequency (%)

Low or normal FSH level: various67.5

Eating disorders, stress15.5

Nonspecific hypothalamic18

Chronic anovulation (PCOS)28

Hypothyroidism1.5

Cushing syndrome1

Pituitary tumor/empty sella2

Sheehan syndrome1.5

High FSH level: gonadal failure10.5

46,XX10

Abnormal karyotype0.5

High prolactin level13

Anatomic7

Asherman syndrome7

Hyperandrogenic states2

Late-onset CAH0.5

Ovarian tumor1

Undiagnosed0.5

CAH = congenital adrenal hyperplasia; FSH = follicle-stimulating hormone; PCOS = polycystic ovarian syndrome. (Adapted from Reindollar, 1986, with permission.)

Ada beberapa skema klasifikasi yang digunakan untuk membagi penyebab dari amenorrhea, salah satu yang digunakan adalah skema yang membagi berdasarkan kelainan anatomis dan kelainan hormonal, dan lebih lanjut lagi dibagi menurut kelainan yang didapat (acquired) maupun yang diturunkan (inherited). Dapat dilihat pada tabel dibawah ini :

Tabel 3. Skema klasifikasi amenorrhea

Anatomic

Inherited

Mllerian agenesis (partial or complete)

Vaginal septum

Cervical atresia

Imperforate hymen

Labial fusion

Acquired

Intrauterine synechiae (Asherman syndrome)

Dilatation and curettage

Infection (tuberculosis)

Cervical stenosis

Hormonal/endocrinologic

Hypergonadotropic hypogonadismDisorders of the anterior pituitary gland

Premature ovarian failure (POF)Inherited

Inherited Pituitary hypoplasia

Chromosomal (gonadal dysgenesis)Acquired

Single gene disorders Adenoma

Acquired Prolactinoma

Infectious Destructive processes

Autoimmune Macroadenoma

Iatrogenic Metastases

Environmental Radiation

Idiopathic Trauma

Hypogonadotropic hypogonadism Infarction (Sheehan syndrome)

Disorders of the hypothalamus Infiltrative disease

InheritedChronic disease

Idiopathic hypogonadotropic hypogonadism (IHH)End-stage kidney disease

Kallmann syndromeLiver disease

AcquiredMalignancy

Hypothalamic amenorrhea ("functional")Acquired immunodeficiency syndrome

Eating disordersMalabsorption syndromes

Excessive exerciseEugonadotropic amenorrhea

StressInherited

Destructive processes Polycystic ovarian syndrome

Tumor Late-onset congenital adrenal hyperplasia

Radiation Ovarian tumors (steroid-producing)

InfectionAcquired

Infiltrative disease Hyperprolactinemia

Pseudocyesis Thyroid disease

Cushing syndrome

Acromegaly

Untuk mendeteksi penyebab amenorea, perlu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda perkembangan seks sekunder. Tidak berkembangnya karakteristik seks sekunder mengindikasikan bahwa pasien belum pernah terpapar stimulasi esterogen. Berikut pembagian penyebab amenorea menurut perkembangan karakteristik seks sekunder.

1. Amenorea tanpa perkembangan karakteristik seks sekunderKarena perkembangan payudara ialah bukti pertama adanya paparan esterogen pada masa pubertas, pasien amenorea tanpa perkembangan karakteristik seks sekunder memiliki amenorea primer, bukan amenorea sekunder. Tidak adanya uterus menandakan adanya suatu defisiensi enzim dan mengindikasikan adanya anti-Mullerian hormone (AMH) pada pasien dengan XY. Karena kondisi ini sangat jarang ditemukan, lebih mudah untuk mengkategorikan penyebab amenorea tanpa adanya perkembangan payudara berdasarkan status gonadotropin.Tabel 4. Penyebab amenorea yang disertai gangguan perkembangan karakteristik seks sekunder

HIPERGONADOTROPIK HIPOGONADISMEKelainan genetikDisgenesis gonadal (Sindrom Turner)Disgenesis gonadal murniDelesi parsial dari kromosom XSex chromosome mosaicismSindrom SwyerDefisiensi enzimHiperplasia adrenal lipoid kongenitalDefisiensi 17-hidroksilase dan 17,20- desmolase pada pasien XXDefisiensi aromataseMutasi reseptor gonadotropinMutasi reseptor LHMutasi reseptor FSHLain-lain RadiasiKemoterapi dengan agen alkilasi (contoh : siklofosfamid)Galaktosemia

HIPOGONADOTROPIK HIPOGONADISMEPhysiologic delaySindrom KallmannTumor SSP

KELAINAN GENETIKDefisiensi 5-reduktaseMutasi reseptor GnRHDefisiensi FSH

DISFUNGSI HIPOTALAMUS/HIPOFISIS LAINNYAMalnutrisiMalabsorbsiPenurunan BB (Anoreksia nervosa)Olahraga berlebihanPenyakit kronisNeoplasiaPenggunaan marijuanaHipotiroidismeSindrom polikistik ovarianSindrom CushingHiperprolaktinemiaPenyakit infiltratif dari SSP

2. Amenorea disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normalTabel 5. Penyebab amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal

DENGAN KELAINAN ANATOMIKKelainan Mullerian Himen imperforata Septum vaginal transversal Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-HauserInsensitivitas androgenHermafrodit murniSindrom Asherman Akibat operasi uterus dan serviks Kuretase Cone biopsy Prosedure loop electroexcision Akibat infeksi Pelvic Inflammatory Disease IUD Tuberkulosis Skistosomiasis

TANPA KELAINAN ANATOMIKKegagalan ovariumKelainan hipofisis/hipotalamus Tumor hipotalamus : craniopharyngioma, germinoma, tubercular granuloma, sarcoid granuloma, kista dermoid Kelainan hipofisis Nonfunctioning adenomas Hormone secreting adenomas Prolactinoma Penyakit Cushing Akromegali Hipertiroidisme primer Infark Hipofisitis limfositik Ablasi pembedahan atau radiologik Sindroma Sheehan Vaskulitis diabetikGangguan sekresi GnRHStatus esterogen yang bervariasi Anoreksia nervosa Olahraga Stress Pseudocyesis Malnutrisi Penyakit kronis : DM, penyakit ginjal, penyakit pulmo, penyakit hati, infeksi kronis, penyakit Addison Hiperprolaktinemia Disfungsi tiroidStatus eustrogenik Obesitas Hiperandrogenisme : sindrom polikistik ovarium, sindrom Cushing, hiperplasia kongenital adrenal, tumor adrenal, tumor ovarium Tumor sel granulosa Idiopatik

Amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, dengan kelainan anatomikAmenorea terjadi jika ada hambatan dalam saluran keluar atau saluran keluar menghilang. Saluran keluar yang intak terdiri atas vagina yang paten dan serviks dan uterus yang berfungsi. Adanya blokade transversal pada sistem Mullerian dapat menyebabkan amenorea. Obstruksi saluran keluar termasuk himen imperforata, septum vagina transversal, dan hipoplasia dan tidak adanya uterus, serviks, dan vagina (sindroma Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). Sindroma Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser terkait dengan kelainan metabolisme galaktosa. Blokade transversal dari saluran keluar dengan intak endometrium seringkali menyebabkan nyeri siklik tanpa perdarahan menstruasi pada usia dewasa muda. Blokade aliran darah dapat menyebabkan hematokolpos, hematometra, atau hemoperitoneum. Dapat pula terjadi endometriosis.Bila penemuan pemeriksaan fisik normal, kelainan anatomik masih dapat dipertimbangkan. Tidak adanya endometrium kongenital jarang ditemukan pada pasien dengan amenorea primer. Sindroma Asherman yang lebih sering terjadi pada amenorea sekunder atau hipomenorea, dapat terjadi pada pasien dengan faktor risiko parut endometrium dan servikal. Faktor risikonya termasuk riwayat pembedahan uterus dan serviks, infeksi akibat pemakaian IUD, dan pelvic inflammatory disease. Infeksi seperti tuberkulosis dan skistosomiasis dapat menyebabkan sindroma Asherman namun jarang terjadi. Stenosis serviks yang diakibatkan pembedahan seperti cone biopsy atau loopelectroexcision procedure, dapat menyebabkan amenorea.

Gambar 9. Sindrom Asherman

Insensitivitas androgenWanita secara fenotip dengan insensitivitas androgen kongenital komplit (dahulu disebut sebagai feminisasi testikular) memiliki karakteristik seks sekunder namun tidak mengalami menstruasi. Pasien ini adalah pseudohermafrodit. Secara genotip, pasien tersebut seorang pria, namun memiliki defek yang menyebabkan kelainan fungsi reseptor androgen, mengakibatkan perkembangan fenotip wanita. Defek pada gen reseptor androgen yang berlokasi di kromosom X yaitu tidak adanya gen yang mengkode reseptor androgen dan kelainan reseptor. Defisit reseptor androgen bervariasi dan dapat disebabkan oleh hilangnya fungsi atau konsentrasi reseptor. Konsentrasi serum testosteron total terdapat pada rentang normal testosteron pada pria. Akibat adanya hormon anti-Mullerian dan berfungsi normal pada pasien ini, maka struktur wanita (Mullerian) seperti uterus, vagina, dan tuba Falopii tidak dapat ditemukan. Testis didapatkan pada abdomen atau hernia inguinalis akibat adanya gen Y pada kromosom yang berfungsi normal. Pasien memiliki kantong vagina yang buntu dan tidak adanya rambut kemaluan dan rambut ketiak. Pasien ini mengalami perkembangan payudara pada saat pubertas, namun papila mammae imatur dan areola berwarna pucat. Testosteron tidak ada untuk menekan perkembangan jaringan payudara, konversi dari testosteron ke estrogen mengakibatkan stimulasi pertumbuhan payudara. Pasien biasanya memilki tubuh tinggi yang abnormal dengan lengan yang panjang, tangan dan kaki yang besar.

Hermafroditisme murniHermafroditisme murni adalah kondisi yang jarang yang perlu dipertimbangkan sebagai penyebab amenorea. Kedua jaringan gonad pria dan wanita ditemukan pada pasien ini, dimana genotip XX, XY, dan mosaicism ditemukan. Dua per tiga dari pasien mengalami menstruasi, namun menstruasi tidak pernah dilaporkan pada genotip XY. Genitalia eksternal biasanya bersifat ambigu, dan perkembangan payudara ditemukan pada pasien ini.

Amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, tanpa kelainan anatomikKehamilan harus dipikirkan pada setiap perempuan pada usia reproduktif dengan amenorea. Disfungsi tiroid dan hiperprolaktinemia biasanya menjadi penyebab amenorea. Amenorea dengan karakteristik seks sekunder dan anatomi normal dapat disebabkan oleh kegagalan ovarium, lesi hipotalamus/hipofisis, dan sekresi GnRH abnormal.

Kegagalan ovarium (Ovarian failure)Kegagalan ovarium biasa ditemukan pada saat menopause. Usia menopause biasanya sesuai keturunan genetik. Saat pasien terpapar esterogen, gejala withdrawal menyebabkan hot flashes dan vagina yang kering. Hal ini terjadi hampir 50% pada pasien, dimana kegagalan ovarium prematur atau terjadi pada usia normal. Penemuan fisiknya ialah atrofi mukosa vagina dan tidak adanya mukus serviks. Kegagalan ovarium yang terjadi pada sebelum usia 40 tahun dipikirkan sebagai patologis (premature ovarian failure). Kegagalan dini dapat disebabkan akibat menurunnya fungsi folikuler dan atresia folikuler dini. Jika kegagalan ovarium terjadi sebelum pubertas, tidak akan terjadi perkembangan payudara (contoh : sindroma Turner), dan terjadi agenesis gonadal.

Tabel 6. Penyebab kegagalan ovarium setelah perkembangan seks sekunder

Penyebab kromosomPenyebab iatrogenik Radiasi Kemoterapi Gangguan aliran darah ovarium akibat pembedahanInfeksiPenyakit autoimunGalaktosemiaSindroma SavageMerokokIdiopatik

Merokok terbukti memiliki hubungan dengan usia terjadinya menopause. Merokok dapat mengganggu gametogenesis dan hormogenesis, diduga berpengaruh terhadap folikel.Kelainan kromosom seks, yaitu delesi dari kromosom X (sindrom Turner) berhubungan dengan kegagalan ovarium prematur walaupun perkembangan ovarium normal, akibat percepatan atresia folikel. Selain itu, individu dengan karyotipe 47 XXX, dapat pula menyebabkan kegagalan ovarium.

Gambar 10. Karakteristik sindrom Turner

Fragile X syndrome paling sering menyebabkan retardasi mental yang diturunkan (X-linked). Pasien dengan kegagalan ovarium prematur memiliki 4-5% kemungkinan untuk mendapatkan fragile x syndrome.Penyebab iatrogenik seperti radiasi, kemoterapi (terutama menggunakan agen alkilasi seperti siklofosfamid), pembedahan yang mengganggu suplai aliran darah ovarium, dan infeksi, dapat menyebabkan kegagalan ovarium dari hilangnya folikel ovarium. Dosis radiasi sebesar 800 cGy menyebabkan sterilitas pada sebagian besar orang. Kegagalan ovarium dapat disebabkan oleh sedikitnya 150 cGy pada beberapa pasien, terutama pada orang tua lebih dari 40 tahun, dengan simpanan ovarium yang terbatas.Pada beberapa kasus jarang, infeksi seperti mumps dikaitkan dengan kegagalan ovarium prematur. Abses tubo-ovarian juga dikaitkan dengan destruksi folikuler dan kegagalan ovarium prematur.Kegagalan ovarium dapat pula menjadi bagian dari sindroma autoimun poliglandular. Antibodi ditemukan pada beberapa pasien dengan kegagalan ovarium prematur. Jarang sekali kegagalan ovarium prematur dikaitkan dengan myastenia gravis, idiopathic trombocytopenic purpura, rheumatoid arthritis, vitiligo, autoimmune hemolytic anemia, diabetes melitus, dan penyakit autoimun lainnya.Galaktosemia disebabkan oleh kurangnya enzim galaktosa-1-fosfat uridyl transferase. Metabolit dari galaktosa terbukti memiliki efek toksik pada folikel ovarium, menyebabkan destruksi prematur. Sindrom Savage atau resistensi gonadotropin, disebabkan oleh disfungsi reseptor FSH. Terjadinya mutasi heterozigot pada reseptor FSH menyebabkan amenorea primer tanpa karakteristik seks sekunder, namun beberapa pasien memiliki perkembangan payudara normal. Pasien ini memiliki folikel ovarium.

Lesi hipotalamus/hipofisisAgar normal menstruasi terjadi, hipotalamus harus dapat mengeluarkan GnRH, dan hipofisis harus dapat merespon dengan produksi dan pengeluaran FSH dan LH.Tumor hipotalamus seperti craniopharyngioma, germinoma, granuloma tuberculoid atau sarcoid, atau kista dermoid dapat mencegah sekresi hormon yang normal. Craniopharyngioma adalah tumor yang paling sering. Berlokasi di regio suprasellar dan seringkali menyebabkan nyeri kepala dan gangguan penglihatan. Pembedahan dan radiasi tumor dapat pula menyebabkan gangguan sekresi hormon.Hipopituitarisme adalah kondisi yang jarang, karena porsi besar dari kelenjar harus dihancurkan sebelum terjadinya penurunan sekresi hormon yang berpengaruh secara klinis. Kelenjar pituitari (hipofisis) dapat dihancurkan oleh tumor, infark, lesi infiltrasi, dan ablasi pembedahan atau radiologik.Sindroma Sheehan dikaitkan dengan nekrosis postpartum pada hipofisis yang diakibatkan oleh episode hipotensif yang ditandai pasien shock. Gejala yang terjadi ialah nyeri kepala terlokalisir, berat, retro-orbital atau gangguan penglihatan pada lapang pandang dan ketajaman penglihatan. Pasien dengan gejala sedang pada nekrosis hipofisis postpartum menyebabkan tidak dapat laktasi, hilangnya rambut pubis dan ketiak, dan tidak menstruasi setelah persalinan.Hipopituitarisme terkait dengan hiposekresi ACTH dan TSH, maka dari itu fungsi tiroid dan adrenal harus dievaluasi. Jika hipopituitarimse terjadi sebelum pubertas, mens dan perkembangan karakteristik seks sekunder tidak akan terjadi.Growth hormone (GH), TSH, ACTH, dan prolaktin juga disekresi oleh hipofisis, dan kelebihan produksi dari salah satu hormon tersebut akibat timor pituitari menyebabkan kelainan menstruasi. Kelebihan sekresi prolaktin ialah salah satu dari penyebab amenorea yang tersering. Prolaktinoma ialah tumor yang paling sering pada hipofisis.

Kelainan sekresi GnRHSekresi GnRH yang abnormal terjadi pada satu per tiga pasien dengan amenorea. Penyakit kronis, malnutrisi, stress, kelainan psikiatri, dan olahraga menghambat sekresi GnRH, sehingga mengganggu siklus menstruasi. Sistem hormonal lain yang memproduksi kelebihan atau kekurangan hormon dapat menyebabkan feedback abnormal dan mempengaruhi sekresi GnRH. Pada hiperprolaktinemia, penyakit Cushing (kelebihan ACTH), dan akromegali (kelebihan GH), kelebihan sekresi hormon pituitari menghambat sekresi GnRH. Jarang terjadi amenorea fungsional hipotalamik tanpa penyebab sekunder.

Gambar 11. Penyakit Cushing

Menurunnya kadar Leptin terkait dengan amenorea hipotalamik, dapat disebabkan oleh olahraga, eating disorders, atau faktor idiopatik. Leptin ialah hormon yang disekresi oleh adiposit yang terlibat pada hemostasis energi. Reseptornya ditemukan pada hipotalamus dan tulang, menyebabkan hormon tersebut menjadi kandidat yang baik sebagai modulator fungsi menstruasi dan massa tulang. Kadarnya berhubungan dengan perubahan nutrisi dan indeks massa tubuh. Pemberian Leptin pada perempuan dengan amenorea hipotalamik meningkatkan kadar LH, estradiol, insulin-like growth factor-1 (IGF-1), dan hormon tiroid. Ovulasi dan peningkatan massa tulang terjadi pada pasien ini.Penurunan berat badan dapat menyebabkan amenorea walaupun berat badan tidak menurun dibawah BMI normal. Kurangnya 10% massa tubuh dalam 1 tahun dikaitkan dengan terjadinya amenorea.Anoreksia nervosa adalah suatu eating disorder dengan kriteria diagnosis menurut DSM-IV TR adalah ketakutan berlebihan untuk menjadi gemuk, dengan usahanya menurunkan berat badan lebih dari 15% dari BMI normalnya, dan gangguan persepsi tubuh dimana pasien melihat dirinya gemuk walaupun menurut BMI underweight, serta amenorea. Pasien mempertahankan berat badannya dengan memilih makanan, stimulasi muntah, konsumsi laksatif, dan olahraga berlebih. Amenorea dapat terjadi sebelum, saat, atau sesudah penurunan berat badan. Beberapa pola hormonal tergangu. 24 jam FSH dan LH pada kadar rendah seperti pada saat usia anak-anak.Pada pasien yang olahraga berlebihan, terjadi penurunan pada frekuensi pulsatilitas GnRH, yang diukur dari penurunan pulsatilitas LH. Penurunan pulsatilitas LH disebabkan oleh gangguan hormonal, seperti pada peningkatan opioid endogen, ACTH, prolaktin, androgen adrenal, kortisol, dan melatonin. Pelari dan penari ballet lebih berisiko menderita amenorea daripada perenang. Telah dilaporkan bahwa minimal 17% lemak tubuh diperlukan sebagai inisiasi menstruasi dan 22% lemak tubuh diperlukan untuk mempertahankan menstruasi. Studi terbaru menyebutkan bahwa, intake kalori yang kurang pada olahraga yang berlebihan lebih berperan daripada lemak tubuh. Intensitas latihan yang tinggi, nutrisi yang kurang, stress akibat kompetisi, dan eating disorder yang terkait meningkatkan risiko atlit untuk menyebabkan disfungsi menstruasi. Female athlete triad terdiri atas amenorea, osteoporosis, dan eating disorder.Stress yang terkait amenorea disebabkan akibat gangguan pada neuromodulasi pada sekresi GnRH hipotalamik, yang mirip dengan gangguan pada olahraga dan anoreksia nervosa. Kelebihan opioid endogen dan peningkatan sekresi CRH menghambat sekresi GnRH. Pasien dengan obesitas memiliki lebih banyak sel lemak dimana terjadi aromatisasi ekstraglandular dari androgen menjadi esterogen. Pasien dengan obesitas juga memiliki kadar sex hormone-binding globulin yang rendah, sehingga porsi besar androgen bebas dikonversi menjadi esterogen. Gangguan dari sekresi endorfin, kortisol, insulin, GH, dan IGF-1 dapat berinteraksi dengan esterogen abnormal dan feedback androgen ke generator GnRH yang menyebabkan gangguan menstruasi.Sekresi dari neuromodulator hipotalamik dapat terganggu dari feedback abnormal akibat kadar hormon perifer. Kelebihan atau kekurangan hormon tiroid, glukokortikoid, androgen, dan esterogen menyebabkan disfungsi menstruasi. Walaupun PCOS biasanya menyebabkan perdarahan irregular dibandingkan amenorea, PCOS tetap menjadi salah satu penyebab tersering dari amenorea. PCOS terjadi akibat kelainan perifer dari kadar IGF-1, androgen, dan esterogen, yang menyebabkan disfungsi hipotalamik. Peningkatan kadar androgen dan esterogen oleh tumor ovarium menyebabkan gangguan pola menstruasi, termasuk amenorea. Pada pasien hirsutisme dan amenorea, tumor adrenal yang mensekresi androgen dan hiperplasia adrenal kongenital perlu dipertimbangkan.Kelebihan sekresi GH, TSH, ACTH, dan prolaktin pada kelenjar hipofisis dapat menghambat feedback dari sekresi GnRH, menyebabkan amenorea. Kelebihan GH menyebabkan akromegali, yang terkait anovulasi, hirsutisme, dan PCOS sebagai akibat stimulasi ovarium oleh IGF-1. Kelebihan GH disertai amenora, rendahnya kadar gonadotropin, dan peningkatan prolaktin. Penyakit Cushing disebabkan oleh tumor hipofisis yang mensekresi ACTH, bermanifestasi sebagai obesitas trunkus, moon face, hirsutisme, dan gangguan menstruasi.

Evaluasi penyebab amenorea dapat dibagi juga berdasarkan pembagian 4 kompartemen, yaitu :

Macam gangguan penyebab amenorea sekunder berdasarkan kompartemennya :Gangguan pada Kompartemen I Sindroma AshermanTerjadi kerusakan pada endometrium akibat tindakan kuret berlebihan terlalu dalam sehingga terjadi perlengketan intrauterin. Perlengketan akan menyebabkan obliterasi lengkap atau parsial pada rongga uterus, ostium uteri interna, dan kanalis servikalis. Hematometra tidak terjadi karena endometrium menjadi tidak sensitif terhadap stimulus. Penanganan sindroma Asherman dilakukan dengan melakukan dilatasi kuret untuk menghilangkan perlengketan. Saat ini visualisasi langsung menggunakan histeroskopi dan dengan memakai alat gunting dan kateter untuk menghilangkan perlengketan memberikan hasil lebih baik dibandingkan tindakan dilatasi kuret secara membuta. Selanjutnya, dipasang IUD untuk mencegah perlengketan pascaoperasi. Untuk memacu pertumbuhan endometrium dan mengembalikan siklus haid diberikan stimulus estrogen 2,5 mg setiap hari selama 3 minggu, dan progestin 10 mg setiap hari pada minggu ke-3. Endometritis TuberkulosaUmumnya timbul sekunder pada penderita dengan salpingitis tuberkulosa. Keadaan ini ditemukan setelah dilakukan biopsi endometrium dan ditemukan tuberkel dalam sediaan. Terapi spesifik terhadap tuberkulosa diharapkan dapat mengembalikan siklus haid.

Gangguan pada Kompartemen II Premature Ovarian FailurePremature Ovarian Failure (POF) adalah hilangnya fungsi ovarium sebelum umur 40 tahun. Cukup sering ditemukan, diperkirakan terjadi pada 1% perempuan dengan ditemukan deplesi lebih awal pada folikel ovarium. Keluhan yang timbul adalah amenorea, oligomenorea, infertilitas, dan keluhan akibat defisiensi hormon estrogen. Pada pemeriksaan didapatkan peningkatan kadar FSH > 40 IU/L dan LH lebih 5 kali normal yang disebabkan oleh hilangnya mekanisme umpan balik ke hipotalamus akibat rendahnya produksi hormon estrogen ovarium. POF dapat disebabkan oleh dua hal, yaitu terjadi secara spontan dan iatrogenik. POF yang terjadi secara spontan disebabkan oleh kelainan genetik, penyakit autoimun, dan idiopatik. Penyebab iatrogenik oleh karena tindakan bedah misalnya operasi pengangkatan ovarium karena tumor, dapat juga karena radiasi dan pemberian sitostatika. Penanganan dengan pemberian subsitusi hormon esterogen-progesteron akan berguna mengurangi keluhan dan mencegah komplikasi jangka panjang osteoporosis. Pemberian obat steroid bermanfaat pada POF dengan penyakit autoimun. Pencegahan POF terutama akibat penyebab iatrogenik misalnya pada terapi radiasi dapat dolakukan dengan melakukan tindakan transposisi ovarium. Sindroma Ovarium Resisten GonadotropinSuatu keadaan yang jarang didapatkan dengan gambaran seorang perempuan amenorea dengan pertumbuhan dan perkembangan tubuh normal, kariotipe normal, dan kadar gonadotropin tinggi. Kejadian kehamilan sulit didapatkan walaupun dengan menggunakan stimulasi gonadotropin dosis tinggi. Penyebab pasti sindroma ini belum diketahui, tetapi diduga adanya gangguan pembentukan reseptor gonadotropin di ovarium. Penanganan relatif sama dengan penanganan POF yaitu bersifat simptomatis saja. Sindroma SweyerDisebut juga disgenesis gonad XY, suatu keadaan yang jarang ditemukan. Gambaran klinis adalah perempuan amenorea dengan kariotipe 46 XY, kadar testosteron normal perempuan dan tidak didapatkan perkembangan seksual karena ia tidak didapatkannya hormon esterogen. Pada penanganan sebaiknya dilakukan pengangkatan streak gonad segera setelah diagnosis ditegakkan.

Gangguan pada Kompartemen IIITumor hipofisis merupakan kelainan yang sering didapatkan pada kompartemen III sebagai penyebab amenorea. Pertumbuhan tumor dapat menekan kiasma optika, sehingga memberikan keluhan gangguan lapang pandangan penglihatan. Selain itu, pertumbuhan tumor hipofisis dapat menyebabkan produksi berlebih hormon pertumbuhan, ACTH, prolaktin sehingga timbul keluhan akromegali, galaktorea, keluhan penyakit cushing, dan lain sebagainya. Adenoma hipofisis sekresi prolaktinMerupakan tumor hipofisis yang paling sering didapatkan. Keluhan utama adalah amenorea dengan kadar prolaktin tinggi dan dapat pula disertai galaktorea. Hanya sepertiga perempuan dengan kadar prolaktin tinggi didapatkan keluhan galaktorea. Hal ini disebabkan oleh keadaan esterogen rendah pada amenorea akan mencegah respons normal prolaktin. Selain itu, dapat disebabkan oleh faktor heterogenisitas hormon peptida prolaktin yang berada disirkulasi. Hormon prolaktin makromolekul bersifat lebih tidak aktif sehingga menyebabkan imunoreaktivitas oleh pemeriksaan hormon menjadi berbeda. Adenoma hipofisis dapat ditangani dengan tindakan bedah, radiasi, dan medikamentosa bromokriptin. Empty sella syndromeMerupakan kelainan kongenital yang ditandai dengan tidak lengkapnya diafragma sella sehingga terjadi ekstensi ruang subarachnoid ke dalam fosa hipofisis. Tanda klinis dijumpai adanya galaktorea dan peningkatan kadar prolaktin. Pada pemeriksaan sella tursika akan didapatkan gambaran kelainan tersebut yang terjadi 4-16% pada perempuan dengan amenorea galaktorea. Sindroma ini bukan keganasan dan tidak akan berlanjut menjadi kegagalan hipofisis. Pada penanganan dianjurkan melakukan surveilens pemeriksaan kadar prolaktin dan foto untuk melihat perkembangan kelainan tersebut dan pengobatan hormon serta induksi ovulasi bisa ditawarkan untuk pengobatan selanjutnya. Sindroma SheehanTerjadi infark akut dan nekrosis pada kelenjar hipofisis yang disebabkan oleh perdarahan pascapersalinan dan syok dapat menyebabkan terjadi sindroma Sheehan. Keluhan segera terlihat setelah melahirkan dalam bentuk kegagalan laktasi, berkurangnya rambut pubis, dan aksila. Defisiensi hormon pertumbuhan dan gonadotropin paling sering terlihat, diikuti dengan ACTH. Saat ini dengan perawatan obstetri yang baik sindroma ini jarang ditemukan lagi.

Gangguan pada Kompartemen IV : Amenorea hipotalamusDefisiensi sekresi pulsatil GnRH akan menyebabkan gangguan pengeluaran gonadotropin sehingga berakibat gangguan pematangan folikel dan ovulasi pada gilirannya akan terjadi amenorea hipotalamus. Kelainan di hipotalamus ditegakkan dengan melakukan eksklusi adanya lesi di hipofisis dan biasanya berhubungan dengan gangguan psikis. Eating disorder Anoreksia nervosaBiasanya gejala anoreksia nervosa dimulai antara umur 10-30 tahun. Badan tampak kurus dengan berat badan berkurang 25%, disertai pertumbuhan rambut lanugo, bradikardia, aktivitas berlebih, bulimia (makan berlebih), muntah yang biasanya dibuat sendiri, amenorea, dan lain sebagainya. Penyakit ini biasanya ditemui pada perempuan muda dengan gangguan emosional yang berat. Keadaan dimulai dengan diet untuk mengontrol berat badan, selanjutnya diikuti ketakutan tidak bisa disiplin menjaga berat badan. BulimiaBulimia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan episode makan berlebihan dan dilanjutkan dengan menginduksi muntah, puasa, atau penggunaan obat pencahar dan diuretika. Anoreksia dan bulimia merupakan gambaran disfungsi mekanisme tubuh untuk mengatur rasa lapar, haus, suhu, dan keseimbangan otonomik yang diregulasi oleh hipotalamus. Kadar FSH dan LH rendah, sedangkan kadar kortisol meningkat.Penanganan anoreksia nervosa harus dilakukan oleh ahli psikiatri untuk melakukan intervensi psikologis berupa cognitive behavioral therapy. Pendekatan secara terpadu melibatkan dokter psikiatri, ahli nutrisi, dan orang tua sangat bermanfaat.

IV. PATOFISIOLOGIMenstruasi adalah siklus teratur peluruhan lapisan rahim akibat interaksi hormon yang diproduksi oleh hipotalamus, hipofisis, dan ovarium.Hipotalamus, hipofisis, dan ovarium membentuk axis endokrin fungsional, yang dikenal sebagai axis HPO, dengan regulasi hormon dan reaksi umpan balik, seperti yang ditunjukkan pada gambar di bawah.

Siklus menstruasi yang teratur dapat diprediksi jika hormon estradiol dan progesteron dikeluarkan ovarium secara teratur sesuai respon rangsangan dari hipotalamus dan hipofisis estradiol yang beredar merangsang pertumbuhan endometrium.Progesteron yang diproduksi oleh korpus luteum setelah ovulasi merubah endometrium proliferasi menjadi endometrium sekretori.Jika kehamilan tidak terjadi, endometrium sekretori ini luluh selama periode menstruasi.Hipotalamus, terletak di sistem saraf pusat, melepaskan GnRH terus menerus, yang diangkut ke hipofisis anterior, dimana ia mengikat reseptor GnRH untuk menstimulasi gonadotropin.Sebagai respon terhadap rangsangan oleh GnRH, sel-sel ini mengeluarkan gonadotropin FSH dan LH.Selanjutnya, hormon ini merangsang ovarium untuk mensintesis dan mengeluarkan hormon steroid.Pelepasan hormon melalui axis (HPO) hipotalamus-hipofisis-ovarium diatur dengan umpan balik negatif hormon steroid pada gonadotropin di hipofisis anterior dan inhibisi langsung pada tingkat hipotalamus.Stimulasi dan inhibisi negatif melengkapi jalur antara hipotalamus, hipofisis, dan ovarium.Setiap gangguan axis ini dapat mengakibatkan amenorea.Menetapkan adanya disfungsi primer sangat penting dalam menentukan patofisiologi amenorea. Amenorea terjadi jika hipotalamus dan pituitari gagal dalam memberikan stimulasi gonadotropin pada ovarium, sehingga produksi estradiol tidak memadai dan atau terjadi kegagalan ovulasi dan kegagalan produksi progesteron.Amenorea juga dapat terjadi jika ovarium gagal menghasilkan jumlah estradiol yang cukup meskipun stimulasi gonadotropin normal oleh hipotalamus dan hipofisis.Dalam beberapa kasus, hipotalamus, hipofisis, dan ovarium semua dapat berfungsi normal, namun amenorea dapat terjadi karena kelainan uterus seperti perlekatan dalam rongga endometrium, defek pada serviks, septum uteri, dan hymen imperforata.

Prinsip dasar fisiologi fungsi menstruasi memungkinkan dibuatnya suatu sistem yang memisahkan dalam beberapa kompartemen. Hal ini berguna untuk memakai evaluasi diagnostik yang memilah penyebab amenorea dalam 4 kompartemen, yaitu: Kompartemen I : kelainan terletak pada organ target uterus atau outflow tract Kompartemen II : kelainan pada ovarium. Kompartemen III: kelainan pada pituitri anterior Kompartemen IV : kelainan pada sistem syaraf pusat (hipotalamus).

V. GEJALA DAN TANDA KLINISTanda amenorea adalah tidak didapatkannya menstruasi pada usia 16 tahun, dengan atau tanpa perkembangan seksual sekunder (perkembangan payudara, perkembangan rambut pubis), atau kondisi dimana wanita tersebut tidak mendapatkan menstruasi padahal sebelumnya sudah pernah mendapatkan menstruasi. Gejala lainnya tergantung dari apa yang menyebabkan terjadinya amenorea. Anamnesis yang baik dan lengkap sangat penting. Pertama, harus diketahui apakah amenorea itu primer atau sekunder. Selanjutnya, perlu diketahui apakah ada hubungan antara amenorea dan faktor-faktor yang dapat menimbulkan gangguan emosional, apakah penderita mengidap penyakit akut atau menahun; apakah ada gejala-gejala penyakit metabolik dan lain-lain. Sesudah anamnesis, perlu dilakukan pemeriksaan umum yang seksama; keadaan tubuh penderita tidak jarang memberi petunjuk-petunjuk yang berharga. Jika penyebabnya adalah kegagalan mengalami pubertas, maka tidak akan ditemukan tanda-tanda pubertas seperti pembesaran payudara, pertumbuhan rambut kemaluan dan rambut ketiak serta perubahan bentuk tubuh. Jika penyebabnya adalah kehamilan, akan ditemukan morning sickness dan pembesaran perut. Jika penyebabnya adalah kadar hormone tiroid yang tinggi maka gejalanya adalah denyut jantung yang cepat, kecemasan, kulit yang hangat dan lembab. Sindroma Cushing menyebabkan wajah bulat (moon face), perut buncit dan lengan serta tungkai yang kurus.Pada pemeriksaan ginekologik umumnya dapat diketahui adanya berbagai jenis ginatresis, adanya aplasia vaginae, keadaan klitoris, aplasia uteri, adanya tumor, ovarium dan sebagainya. Dengan anamnesis, pemeriksaan umum, dan pemeriksaan ginekologik, banyak kasus amenorea dapat diketahui sebabnya. Apabila pemeriksaan klinik tidak memberi gambaran yang jelas mengenai sebab amenorea, maka dapat dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan lanjutan.

VI. DIAGNOSISDalam menegakkan diagnosa amenorrhea, penting untuk menentukkan organ mana yang mengalami ganguan kemudian baru dapat ditentukan secara tepat penyebab dari amenorrhea ini.1 Diagnosa banding untuk amenorrhea cukup luas, mulai dari karena kelainan genetik sampai gangguan endokrin, gangguan fisiologi, lingkungan dan struktural. Untuk memfasilitasi penegakkan suatu diagnosa kerja yang cepat dan akurat, maka penting untuk dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang detail. Semua pasien dengan amenorrhea yang tidak dilakukan histerektomi sebaiknya dilakukan pemeriksaan kehamilan, kadar serum thyroid-stimulating hormone (TSH) dan prolaktin1. Untuk menegakkan diagnosis pada kasus amenorrhea primer dan sekunder, langkah yang terpenting dalam mendiagnosa adalah dengan menyingkirkan kemungkinan bahwa pasien tersebut sedang hamil. Dalam menegakkan diagnosa amenorrhea, hal pertama yang harus kita pikirkan adalah adanya kehamilan. Setelah kehamilan disingkirkan, dengan mengikuti alogaritma yang ada maka kita semakin dekat pada diagnosa yang sebenarnya. Sering terjadi overlapping antara penyebab amenorrhea primer dan sekunder. Untuk itu memastikan perkembangan seksual pasien merupakan kunci utama untuk membedakan kedua hal ini.Anamnesa yang lengkap meliputi riwayat perkembangan masa kanak kanak dan area perkembangan lainnya termasuk grafik tinggi badan dan berat badan terhadap usia pada thelarche dan menarche. Memastikan usia saat menarche pada ibu serta saudara perempuan pasien disarankan karena usia saat menarche di dalam anggota keluarga dapat terjadi dalam usia yang hampir sama antar anggota keluarga satu sama lain. Durasi dan lamanya menstruasi, berapa hari dalam 1 siklusnya, HPHT ( hari terakhir haid terakhir ), ada tidaknya molimina ( nyeri pada payudara dan perubahan mood yang mendadak sebelum menstruasi ) adalah informasi penting yang harus ditanyakan ke pasien. Riwayat penyakit kronis, trauma, operasi sebelumnya, dan pemakaian obat obatan juga penting. Riwayat melakukan hubungan seksual sebaiknya ditanyakan dengan menjaga kerahasiaan pasien. Sebaiknya juga ditanyakan tentang pemakaian obat obatan, latian fisik, situasi rumah dan sekolah serta keadaan psikososialnya. Gejala klinik yang sering dijumpai meliputi gejala vasomotor, hot flashes, perubahan virilizing, galaktorea, sakit kepala, lesu, palpitasi, cemas, kehilangan pendengaran, dan gangguan penglihatan.Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan tanda tanda vital, termasuk tinggi badan dan berat badan, serta rasio maturitas seksual. Yang ditemukan pada pemeriksaan fisik antara lain4 : Keadaan Umum Anorexia : cachexia, bradikardi, hipotensi, hipotermia, yellow skin ( karotenemia ), BMI < 18. Tumor Hipofisis : perubahan funduskopi, gangguan lapangan pandang, cranial nerve signs. Sindroma polikistik ovarii : acne, acanthosis nigricans, hirsuitisme, BMI > 30 Inflammatory Bowel Disease : fisura, skin tags, darah samar pada pemeriksaan rektal ( RT ) Gonadal dysgenesis ( misal : Sindroma Turner ) : webbed neck, pembesaran carrying angle, tidak adanya pembesaran payudara dan postur yang pendek. Payudara Galaktorea : dengan mempalpasi payudara Delayed pubertas : belum berkembang dan rambut pubis jarang. Gonadal dysgenesis ( misal : Sindroma Turner ) : belum berkembang dengan pertumbuhan rambut pubis yang normal. Rambut Pubis dan Genitalia Eksternal Hiperandrogenisme : distribusi rambut pubis, rambut di wajah yang berlebih Androgen Insensitivity syndrome : rambut pubis dan axilla tidak ada atau tipis dengan payudara yang berkembang ( gejala dan keparahan tergantung pada defek reseptor androgen ) Delayed pubertas : tanpa payudara yang berkembang Tumor adrenal atau ovarium : Klitoromegali, virilization Pelvic Fullness : kehamilan, massa di ovarium, kelainan genitalia Vagina Hymen imperforata : pembengkakan vagina eksternal Agenesis ( Syndrome Rokitansky Hauser ) : pemendekan vagina dengan uterus yang rudimenter atau tidak adanya uterus, rambut pubis normal Androgen insensitivity syndrome - pemendekan vagina tanpa uterus, rambut pubis tidak ada Uterus : jika uterus membesar maka kehamilan harus disingkirkan Cervix : Menilai kanalis vaginalis, efek estrogen pada mukosa vagina, dan sekresi mukus. Adanya mukus menunjukkan adanya produksi E2 oleh ovarium ( tidak diimbangi oleh produksi progesteron ) Mukus jernih, mukus berlebih setelah hari ke 20 siklus menunjukkan adanya anovulasi Mukus yang sedikit dan vagina yang kering dan pucat menunjukkan tidak diproduksinya E2Evaluasi amenorea :Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat dan tepat harus dilakukan untuk mencari penyebab amenorea. Beberapa keadaan yang harus diekplorasi antara lain yaitu keadaan psikologi/stres emosi, riwayat keluarga dengan anomali genetik, status nutrisi, gangguan pertumbuhan dan perkembangan organ reproduksi, serta penyakit sistem saraf pusat. Terdapat 3 langkah evaluasi amenorea seperti tertera di bawah ini.Langkah 1Dipastikan dulu kehamilan telah disingkirkan dan dilakukan pemeriksaan kadar TSH dan prolaktin. Pemeriksaan kadar TSH untuk evaluasi kemungkinan kelainan tiroid dan kadar prolaktin untuk evaluasi hiperprolaktinemia sebagai penyebab amenorea. Adanya keluhan galaktorea (keluarnya air susu tanpa adanya kehamilan) perlu pemeriksaan kadar prolaktin dan foto sella tursika dengan MRI. Bila kedua pemeriksaan tersebut dalam batas normal selanjutnya dilakukan tes progestin. Tes progestin bertujuan bertujuan untuk mengetahui kadar esterogen endogen dan patensi traktus genitalia. Medroksi progesteron asetat (MPA) 10 mg per hari diberikan selama 5 hari dan selanjutnya ditunggu 2-7 hari setelah obat habis untuk dilihat terjadi haid atau tidak. Bila terjadi perdarahan berarti diagnosis adalah anovulasi. Tidak ada hambatan pada traktus genitalia dan kadar esterogen endogen yang cukup untuk menumbuhkan endometrium telah dapat ditegakkan. Hasil ini menunjukkan bahwa fungsi ovarium, hipofisis, dan sistem saraf pusat berfungsi baik.

Langkah 2Langkah 2 dikerjakan bila tidak terjadi perdarahan dengan tes progestin, yaitu dengan pemberian estrogen progestin siklik. Esterogen konjugasi 1,25 mg atau estradiol 2 mg setiap hari selama 21 hari ditambah pemberian progestin (MPA 10 mg setiap hari) pada 5 hari terakhir. Bila tidak terjadi perdarahan setelah langkah 2 menunjukkan bahwa terdapat gangguan pada kompartemen I sering terjadi pada keadaan tindakan kuret terlalu dalam (sindroma Asherman) atau infeksi endometrium (TBC). Bila terjadi perdarahan berarti kompartemen I berfungsi baik dengan stimulasi estrogen eksogen. Hasil ini menunjukkan bahwa esterogen endogen tidak ada karena perdarahan yang terjadi akibat stimulus estrogen progesteron eksogen secara siklik.Langkah 3Langkah 3 dikerjakan untuk mengetahui penyebab tidak adanya esterogen endogen. Seperti diketahui bahwa estrogen dihasilkan oleh folikel yang sedang berkembang di ovarium setelah mendapat stimulus gonadotropin yang berasal dari sentral (merupakan hasil kerja sama hipotalamus dan hipofisis). Jadi langkah 3 digunakan untuk mengetahui masalah tersebut berasal dari kompartemen II (folikel ovarium) atau kompartemen III dan IV (hipotalamus dan hipofisis). Pada langkah ke-3 dilakukan pemeriksaan kadar gonadotropin (FSH dan LH) yang sebaiknya dikerjakan 2 minggu setelah obat pada langkah 2 habis guna menghindari penekanan esterogen ke sentral.Hasil pemeriksaan pada langkah 3 bisa menunjukkan kadar gonadotropin yang tinggi, rendah, atau normal. Kadar gonadotropin tinggi menunjukkan masalah ada di kompartemen II (ovarium), sedang bila kadar gonadotropin rendah atau normal menunjukkan masalah ada di kompartemen III atau IV (hipotalamus dan hipofisis). Perempuan dengan amenorea usia di bawah 30 tahun dengan masalah di kompartemen II sebaiknya dilakukan pemeriksaan kromosom kariotipe. Terdapatnya tanda mosaik dengan kromosom Y merupakan indikasi untuk dilakukan eksisi gonad karena risiko terjadinya perubahan keganasan. Bila hasil kadar gonadotropin rendah atau normal diperlukan pemeriksaan imaging (MRI) untuk membedakan lokasi antara hipotalamus atau hipofisis..

Diagnosis amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, dengan kelainan anatomikSebagian besar kelainan kongenital dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik.Himen imperforata didiagnosis dengan adanya bulging membrane pada saat manuver Valsava. USG dan MRI berguna untuk identifikasi adanya kelaian Mullerian jika abnormalitas tidak ditemukan dengan pemeriksaan fisik. Sulit untuk membedakan septum transversa atau tidak adanya serviks dan uterus pada wanita dengan kantong vagina buntu pada pseudohermafrodit. Insensitivitas androgen didiagnosis jika tidak ada rambut pubis dan rambut ketiak. Untuk konfirmasi diagnosis dilakukan pemeriksaan kariotipe untuk melihat adanya kromosom Y. Pada beberapa pasien, defek pada reseptor androgen tidak lengkap, dan terjadi virilisasi.Tidak adanya endometrium ialah kelainan saluran keluar yang tidak bisa didiagnosis dengan pemeriksaan fisik pada pasien dengan amenorea primer. Tidak adanya endometrium perlu dipikirkan pada pasien dengan amenorea primer dan karakteristik seks sekunder normal jika hasil pemeriksaan hormonal normal dan pasien tidak terjadi perdarahan setelah terapi hormon esterogen dan progesteron kombinasi. Sindrom Asherman juga tidak dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Sindrom Asherman didiagnosis dengan melakukan histerosalpingografi, infus saline, USG, atau histeroskopi. Tes ini menunjukkan adanya obliterasi komplit atau defek pengisian multiple yang disebabkan sinekia. Jika dicurigai tuberkulosis atau skistosomiasis, kultur endometrium perlu dilakukan.Diagnosis amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, tanpa kelainan anatomikTes kehamilan (hCG urin atau serum) sebaiknya dilakukan pada wanita usia reproduktif dengan amenorea dengan karakteristik sekunder normal dan pemeriksaan pelvis normal. Jika pemeriksaan kehamilan negatif, evaluasi amenorea ialah sebagai berikut :1. Serum TSHPertimbangan ke arah penyakit tiroid dan hiperprolaktinemia pada pasien dengan amenorea perlu dilakukan akibat banyaknya insidens kelainan ini.Pemeriksaan kadar TSH yang sensitif berguna untuk mengevaluasi adanya kelainan hipotiroid dan hipertiroidisme. Evaluasi lebih lanjut pada kelainan ini dilakukan jika kadar TSH tidak normal.2. Serum prolaktinHiperprolaktinemia sering menyebabkan anovulasi pada perempuan. Jika ditemukan peningkatan TSH dan prolaktin, maka kelainan tiroid perlu diperbaiki sebelum mengobati hiperprolaktinemia. Biasanya kadar prolaktin menjadi normal dengan tatalaksana hipotiroid, karena TRH yang meningkat pada keadaan hipotiroidisme, menstimulasi sekresi prolaktin. Jika kadar prolaktin meningkat terus-menerus, maka diperlukan pemeriksaan MRI.3. Kadar FSHPemeriksaan kadar FSH diperlukan untuk menentukan apakah pasien memiliki amenorea hipergonadotropik, hipogonadotropik, atau eugonadotropik. Kadar FSH serum lebih dari 25-40 mIU/mL pada dua kali pemeriksaan darah, mengindikasikan adanya amenorea hipergonadotropik. Hipergonadotropik menyimpulkan bahwa penyebab amenorea berada pada tingkat ovarium. Anamnesis diperlukan untuk menentukan apakah penyebab kegagalan ovarium akibat kemoterapi atau radiasi. Pemeriksaan kadar galaktose-1 fosfat uridil transferase perlu dilakukan untuk menentukan keadaan galaktosemia. Status pembawa fragile X perlu dievaluasi pada pasien jika terdapat riwayat keluarga dengan kegagalan ovarium prematur.Pada pasien yang berusia dibawah 30 tahun dengan amenorea hipergonadotropik, pemeriksaan kariotipe diperlukan untuk menyingkirkan adanya kromosom Y. 4. Status estrogenSecara tradisional, status esterogen diperiksa dengan memberikan medroxyprogesterone acetat 5 atau 10 mg selama 10 hari. Perdarahan biasanya terjadi setelah 2-10 hari dosis terakhir. Jika tidak terjadi perdarahan setelah pemberian per oral, maka diberikan 100-200 mg progesteron secara intramuskular. Adanya rasa kering pada vagina dan hot flashes menandakan keadaan hipoesterogenisme. Adanya perdarahan setelah pemberian progesteron bermakna apabila dicurigai terjadi sindrom Asherman. Pada pasien dengan amenorea primer dan status esterogen normal, pemberian progesteron dapat mendiagnosis tidak adanya endometrium kongenital. Jika status esterogen masih dipertanyakan, dapat dilakukan pemberian 2,5 mg estrogen terkonjugasi atau 2 mg estradiol selama 25 hari, disertai 5-10 mg MPA selama 10 hari terakhir. Tidak adanya endometrium kongenital didiagnosis jika tidak terjadi perdarahan dengan pengobatan ini pada pasien amenorea primer dan tidak terjadi kelainan fisik. USG transvaginal untuk menentukan ketebalan endometrium juga dapat dilakukan. Jika penemuan tersebut pada pasien dengan amenorea sekunder, maka diagnosisnya ialah sindrom Asherman. Sindrom Asherman dipastikan dengan adanya filling defect pada pemeriksaan histerosalfingografi atau dengan adanya adhesi pada pemeriksaan histeroskopi.5. Gambaran hipotalamus dan hipofisisJika pasien hipoesterogenik dan kadar FSH tinggi, perlu dilakukan pemeriksaan terhadap hipotalamus dan hipofisis.Pemeriksaan neurologik lengkap termasuk EEG dapat membantu melokalisir lesi. CT scan atau MRI perlu dilakukan untuk menentukan adanya tumor. Setelah kelainan anatomik telah disingkirkan, riwayat pasien dengan perubahan berat badan, olahraga, kebiasaan makan, gambaran tubuh, pencapaian karir atau akademis adalah faktor penting untuk membedakan anoreksia nervosa, malnutrisi, obesitas, atau kelainan menstruasi yang disebabkan oleh latihan atau stress.

Pasien amenoreik yang memiliki disfungsi hipotalamik dan hipoesterogenism memiliki tanda yang sama dengan yang memiliki kadar esterogen normal. Disfungsi hipotalamus yang disebabkan oleh penyakit kronis, anoreksia nervosa, stress, dan malnutrisi dapat menjadi lebih parah atau terjadi dalam jangka waktu yang lama pada pasien yang hipoesterogenik daripada pada pasien dengan euesterogenik.Pasien dengan temuan fisik yang sesuai perlu dilakukan pemeriksaan untuk gangguan hormonal lain. Kadar androgen perlu diperiksa pada pasien dengan hirsutisme untuk memastikan tumor adrenal dan ovarium tidak ada dan untuk mendiagnosis PCOS. Akromegali dipikirkan pada kelainan wajah, tangan panjang, dan hiperhidrosis, dan dipastikan dengan pemeriksaan kadar IGF-1. Pada pasien dengan obesitas truncal, hirsutisme, dan striae eritematous, sindroma Cushing perlu disingkirkan dengan melakukan pemeriksaan kortisol urin 24 jam.

VII. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan amenorea dibagi menjadi penatalaksanaan amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, dengan kelainan anatomik dan penatalaksanaan amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, tanpa kelainan anatomik yang akan dibahas berikut ini.

Penatalaksanaan amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, dengan kelainan anatomikTatalaksana himen imperforata dengan membuat insisi pada orifisium vagina. Pada septum transversa, perlu dilakukan pembedahan, kemudian dipasang Frank dilators untuk dilatasi vagina dan mencegah timbulnya adhesi. Hipoplasia atau tidak terdapatnya serviks namun uterus berfungsi baik lebih sulit ditangani dibandingkan obstruksi saluran keluar. Pembedahan untuk memperbaiki serviks tidak sukses, dan diperlukan histerektomi.Apabila vagina tidak ditemukan atau pendek, dilatasi progresif biasanya sukses untuk membuatnya berfungsi.Pada pasien dengan insensitivitas androgen komplit, testis perlu diangkat setelah perkembangan pubertas komplit untuk mencegah terjadinya degenerasi malignan. Pada pasien yang mengalami virilisasi dan kariotipe XY, testis perlu diangkat secepatnya untuk mempertahankan fenotipe perempuan dan untuk mempromosikan identitas sebagai wanita. Gonadektomi laparoskopi bilateral adalah prosedur yang dilakukan untuk mengangkat testis intraabdominal.Adhesi pada serviks dan uterus (sindrom Asherman) diangkat menggunakan reseksi histeroskopi menggunakan gunting atau elektrokauter. Kateter Foley pediatrik dipasang pada kavum uteri selama 7-10 hari post-operasi (dengan pemberian antibiotik spektrum luas), dan pemberian terapi estrogen dosis tinggi selama 2 bulan dengan progesteron setiap bulannya untuk mencegah reformasi adhesinya.

Penatalaksanaan amenorea yang disertai perkembangan karakteristik seks sekunder normal, tanpa kelainan anatomikTatalaksana dari penyebab amenorea nonanatomik dengan karakteristik seks sekunder bervariasi, tergantung dari penyebabnya. Penyakit yang mendasari perlu ditatalaksana secepatnya. Jika terdapat kelainan tiroid, perlu diberikan terapi hormon tiroid, iodine radioaktif, atau obat antitiroid. Jika terdapat hiperprolaktinemia, perlu diberikan agonis dopamin seperti bromokriptin atau kabergolin, dan jarang sekali dilakukan pembedahan untuk tumor hipofisis yang besar. Jika penyebab amenorea ialah kegagalan ovarium, maka terapi penggantian hormon diperlukan untuk menghilangkan gejala menopause, dan mencegah osteoporosis. Konseling untuk pemberian informasi mengenai risiko dan keuntungan dari terapi penggantian hormon, perlu dilakukan. Gonadektomi diperlukan jika terdapat kromosom Y.Pembedahan, terapi radiasi, atau kombinasi diperlukan untuk tatalaksana tumor SSP selain prolaktinoma. Tatalaksana amenorea yang terkait disfungsi hipotalamik tergantung penyebabnya. Tumor ovarium yang mensekresi hormon aktif perlu diangkat dengan pembedahan. Obesitas, malnutrisi atau penyakit kronis, sindrom Cushing, dan akromegali perlu ditatalaksana secara spesifik. Pseudocyesis dan amenorea terkait stres ditatalaksana dengan psikoterapi. Amenorea terkait olahraga dapat membaik dengan pengurangan aktivitas dan peningkatan berat badan jika diperlukan. Jika hipoestrogenisme tetap terjadi, dosis tinggi esterogen diperlukan untuk mempertahankan densitas tulang. Sebagai tambahan, 1.200 1.500 mg kalsium dan 400 IU vitamin D setiap hari diperlukan. Tatalaksana anoreksia nervosa membutuhkan pendekatan multidisipliner, pada beberapa kasus membutuhkan perawatan di rumah sakit.Anovulasi kronis atau PCOS dapat ditatalaksana sesuai dengan kemauan pasien. Pasien biasanya lebih peduli terhadap keadaan tidak menstruasi dibandingkan dengan hirsutisme atau infertilitas. Endometrium dari pasien ini sebaiknya diproteksi dari lingkungan yang berlawanan dengan esterogen yang menyertai keadaan anovulasi.Anovulasi kronis disebabkan oleh hiperplasia adrenal kongenital, pemberian glukokortikoid (seperti dexametason 0,5 mg) kadang sukses menyebabkan mekanisme feedback normal, sehingga dapat terjadi ovulasi dan menstruasi regular.

BAB VLAPORAN KASUSI. IDENTITASNama: Nn. Destia IskariniUmur: 17 tahunPendidikan: SMPPekerjaan: PelajarAgama: IslamSuku Bangsa: JawaAlamat: Kp. Bulu, RT/RW 003/001, Kelurahan Setiamekar, Kecamatan Tambun SelatanTanggal: 31 Desember 2014

II. ANAMNESISAuto dan alloanamnesis, pada tanggal 31 Desember 2014, di Poli Kebidanan RSUD Kota BekasiKeluhan utamaTidak menstruasi sejak 1 tahun yang laluKeluhan tambahan(-)

Riwayat Penyakit SekarangPasien seorang perempuan, usia 17 tahun, datang ke Poli Kebidanan RSUD Kota Bekasi dengan keluhan tidak menstruasi sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan keputihan, nyeri perut, nyeri panggul, dan demam disangkal. Napsu makan baik, penurunan berat badan disangkal. BAK normal lancar, BAB normal lancar. Pasien tidak sedang dalam keadaan stress atau tertekan. Gangguan penglihatan dan sakit kepala disangkal.Riwayat persalinan : Pasien dilahirkan secara normal di bidan, cukup bulan, dengan berat badan lahir 3300 gram. Tidak ada penyulit apapun selama persalinan. Setelah lahir pasien sehat.Riwayat pertumbuhan: Tinggi badan pasien tidak sesuai dengan anak seumurannya. Tinggi badan pasien lebih pendek dari anak seumurannya.Riwayat perkembangan: Pasien dapat berjalan pada usia 1 tahun, membaca dan menulis pada usia 5 tahun. Pasien pernah tidak naik kelas 2 kali pada kelas 2 SD dan kelas 1 SMP.Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah di rawat di RS. Pasien tidak ada riwayat menderita penyakit apapun. Riwayat konsumsi obat-obatan rutin disangkal. Riwayat TB atau batuk-batuk lama disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang menderita hal yang sama. Ibu pasien memiliki siklus menstruasi yang teratur, dengan menarche saat usia 13 tahun.Riwayat MenstruasiMenstruasi pertama kali usia 13 tahun. Siklus menstruasi tidak teratur, pasien tidak ingat tepatnya siklus. Lama menstruasi 5-7 hari, Dengan ganti pembalut rata-rata 3-4 kali per hari. Saat menstruasi, pasien tidak pernah merasa nyeri perut.

Riwayat PerkawinanPasien belum pernah menikah sebelumnya.Riwayat OperasiPasien tidak pernah melakukan operasi ataupun kuret sebelumnya.Riwayat KebiasaanPasien tidak pernah merokok, minum alkohol, dan juga minum jamu-jamuan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status GeneralisKeadaan umum: Tampak sakit ringanKesadaran : Compos mentisTanda vital:Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 100 x/menitNapas: 20 x/men