LAPORAN KASUSKEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Disusun Oleh :Amelia Lestari 1410221037

Pembimbing :dr. Hary Purwoko, SpOG, KFER

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWAPERIODE 05 Januari 14 Maret 2015

LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUSKEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinikdi Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSUD AmbarawaPeriode 05 Januari-14 Maret 2015

Disusun oleh:Amelia Lestari1410221037

PembimbingTelah disetujuiTanggal:

Dr. Hary Purwoko, SpOG, KFER......................................

MengetahuiKepala Departemen Obsgyn dan Ginekologi RSUD Ambarawa

Dr. Hary Purwoko, SpOG, KFER

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU. Laporan ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat ujian Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan di RSUD Ambarawa.Penyusunan laporan kasus ini dapat terselesaikan tak lepas dari pihak-pihak yang telah banyak membantu penulis dalam merampungkan laporan ini. Untuk itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada 1. dr. Hary Purwoko, Sp.OG, KFER atas bimbingan dan kesabarannya selama penulis menempuh pendidikan di kepaniteraan klinik.1. dr. Adi Rachmanadi, SpOG atas kesabaran dan bimbingannya selama penulis menempuh pendidikan di kepaniteraan klinik.1. Para staf medis dan non-medis yang bertugas di Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan di RSUD Ambarawa atas bantuannya untuk penulis.1. Teman-teman seperjuangan di kepaniteraan klinik Ilmu Kandungan dan Kebidanan di RSUD Ambarawa.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang dapat membangun laporan ini kedepannya sangat penulis harapkan demi perbaikan materi penulisan dan menambah wawasan penulis.

Ambarawa, Februari 2015

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR iDAFTAR ISI .. iiBAB 1 PENDAHULUAN ... 1BAB II LAPORAN KASUS ... 3BAB III TINJAUAN PUSTAKA ..... 12BAB IV PEMBAHASAN . 27DAFTAR PUSTAKA

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangWorld Health organization (2008) melaporkan pada tahun 2005 terdapat 536.000 wanita meninggal akibat dari komplikasi kehamilan dan persalinan, dan 400 ibu meninggal per 100.000 kelahiran hidup (Maternal Mortality Ratio). Angka Kematian Ibu (AKI) di negara maju diperkirakan 9 per 100.000 kelahiran hidup dan 450 per 100.000 kelahiran hidup di negara yang berkembang, hal ini berarti 99% dari kematian ibu oleh karena kehamilan dan persalinan berasal dari negara berkembang.1Indonesia sebagai Negara berkembang mempunyai AKI yang relatif lebih tinggi dibandingkan dengan Negara-negara ASEAN. Pada tahun 2005 terdapat AKI sebesar 13/100.000 kelahiran hidup di Brunei Darussalam, 62/100.000 kelahiran hidup di Malaysia, 110/100.000 kelahiran hidup di Thailand, 380/100.000 kelahiran hidup di Myanmar dan 420/100.000 kelahiran hidup di Indonesia.1Jika dilihat dari golongan sebab sakit, kasus obstetrik terbanyak pada tahun 2006 adalah disebabkan penyulit kehamilan, persalinan dan masa nifas lainnya dengan proporsi 47,3 %, diikuti dengan kehamilan yang berakhir abortus dengan proporsi 31,5%. Kehamilan ektopik merupakan salah satu kehamilan yang berakhir abortus, dan sekitar 16 % kematian oleh sebab perdarahan dalam kehamilan dilaporkan disebabkan oleh kehamilan ektopik yang pecah. 1Kehamilan ektopik terjadi apabila hasil konsepsi berimplantasi, tumbuh dan berkembang di luar endometrium normal. Kehamilan ektopik ini merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan gawat. Keadaan gawat ini dapat terjadi apabila Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus maupun ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis yang bila cukup banyak dapat menyebabkan hipotensi berat atau syok. Bila tidak atau terlambat mendapat penanganan yang tepat penderita akan meninggal akibat kehilangan darah yang sangat banyak.1Menurut WHO (2007), kehamilan ektopik mengakibatkan sekitar 5% kematian ibu pada negara-negara berkembang.2 Insiden rate Kehamilan ektopik di Amerika Serikat mengalami peningkatan lebih dari 3 kali lipat selama tahun 1970 dan 1987, dari 4,5/1000 kehamilan menjadi 16,8/1000 kehamilan. Berdasarkan data Centers for Disease Control and Prevention, insiden rate kehamilan ektopik di Amerika Serikat pada tahun 1990-1992 diperkirakan 19,7/1000 kehamilan. Dan pada tahun 1997-2000 mengalami peningkatan lagi menjadi 20,7/1000 kehamilan. Di Logos, Nigeria, 8,6% kematian ibu disebabkan oleh kehamilan ektopik dengan Case Fatality Rate (CFR) 3,7 %.9 Di Norwegia, insiden rate kehamilan ektopik meningkat dari 4,3/10.000 kehamilan menjadi 16/10.000 kehamilan selama periode 1970-1974 sampai 1990-1994, dan menurun menjadi 8,4/10.000 kehamilan.1Sekurangnya 95 % implantasi ekstrauterin terjadi di tuba Fallopii. Di tuba sendiri, tempat yang paling sering adalah pada ampulla, kemudian berturut-turut pada pars ismika, infundibulum dan fimbria, dan pars intersisialis dapat juga terkena. Implantasi yang terjadi di ovarium, serviks, atau cavum peritonealis jarang ditemukan. 4Sebagai suatu keadaan yang mengancam kehidupan, kehamilan ektopik menuntut para ahli kebidanan untuk mengetahui metoda-metoda pengobatan yang mutakhir. Meskipun penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik adalah dengan pembedahan, tetapi saat ini mulai dikembangkan penatalaksanaan dengan obat-obatan yaitu dengan methotrexate. Metoda ini tampaknya efektif dan cukup aman sehingga dapat menjadi metoda alternatif pada pengobatan kehamilan ektopik. Tetapi tidak semua pasien yang didiagnosis dengan KE harus mendapat terapi medisinalis dan terapi ini tidak 100% efektif. Para dokter harus memperhatikan dengan hati-hati indikasi, kontraindikasi dan efek samping dari terapi medisinalis. 4

BAB IILAPORAN KASUS

2.1AnamnesisIdentitas PasienNama: Ny.NUsia : 43 tahunAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: Ibu rumah tanggaMRS: Kamis, 21 Februari 2015Register: 072253

Keluhan Utama:Nyeri perut kanan bawah Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluhkan perut bagian kanannya sakit sejak 1 minggu yang lalu, nyeri menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kanan. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan adanya perdarahan pervaginam yang dirasakan pasien sejak 2 minggu terakhir. Awalnya perdarahan banyak, namun sekarang hanya berupa flek-flek, dan berwarna kehitaman. Pasien juga mengeluh mual muntah. Pasien mengaku melakukan test kehamilan dan hasilnya positif. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya dan pasien menyangkal memiliki penyakit-penyakit lain.Riwayat penyakit keluargaKeluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa serta tidak memiliki penyakit-penyakit lain.Riwayat menstruasi menarche usia 12 tahun lama haid 7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut HPHT : 14 - 1 - 2015 TP: 21 10 - 2015Riwayat perkawinan Perkawinan pertama, umur menikah 27 tahun, dan lama menikah 16 tahunRiwayat obstetrik1. 2000. Aterm. Spontan. Bidan. perempuan. BB 2900 gr. Hidup2. 2005. Aterm. Spontan. Bidan . Laki-laki. BB 3100 gr. Hidup3. 2009. Aterm. Spontan. Bidan. Perempuan. BB 3000 gr. Hidup4. Hamil iniAnte Natal CarePasien hanya sekali memeriksakan kehamilan di praktek bidan di wilayah pasien. Pasien tidak pernah USG.

KontrasepsiPasien tidak pernah menggunakan KB.

2.2 Pemeriksaan FisikBerat badan : 50 kg, tinggi badan : 147 cmKeadaan Umum: baikKesadaran: Compos Mentis, GCS E4V5M6Tanda VitalTekanan Darah: 120/70 mmHgFrekuensi Nadi: 82x/menit, regular isi cukup, kuat angkatFrekuensi Nafas: 22x/menit, regularSuhu: 36,9oC, aksiler

Status GeneralisKepalaMata: Konjunctiva anemis (+/+), Sclera ikterik (-/-), Pupil isokor (3 mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)Hidung: Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)Telinga: Gangguan pendengaran (-)Mulut: Sianosis (-), Pucat (-)Leher: Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)

ThoraksParu Inspeksi:Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran ICS (-) Palpasi:Gerakan dada simetris.DS

SonorSonor

SonorSonor

SonorSonor

Perkusi:

Auskultasi: vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Suara Nafas (+)Jantung Inspeksi:Ictus cordis tampak Palpasi:Ictus cordis teraba Perkusi:batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra, batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra Auskultasi:S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen Inspeksi:datar Palpasi:Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut kanan bawah (+) Perkusi:timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi:Bising usus (+) normalEkstremitas Superior:Hangat (+), edema (-) Inferior:Hangat (+), edema (-)Status obstetriInspeksi : datarPalpasi : tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasiLeopold I: tidak teraba Leopold II: tidak teraba Leopold III : tidak teraba Leopold IV : tidak teraba DJJ: -Status GinekologiInspeksi: perut tampak datar, tidak ada ballotementPalpasi: fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan (+)Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.Inspekulo : tidak dilakukan

2.3 Diagnosis kerja sementara di ruangan G4P3A0 gravid 9-10 minggu + kehamilan ektopik terganggu

2.4 Pemeriksaan LaboratoriumDARAH LENGKAPTanggal21-02-201522-02-2015

Hb6,05,4

Hct30,2%31 %

Leukosit9.40021.400

Trombosit315.000268.000

BT3

CT10

KIMIA DARAH LENGKAPTanggal22-02-2015

GDS104

SGOT30

SGPT15

Bilirubin total0,9

Bilirubin direct0,5

Bilirubin indirect0,4

Protein total 0,6

Albumin2,5

Globulin4,1

Cholesterol265

Asam Urat14,6

Ureum21,9

Creatinin1,0

HbsAgNon reaktif

URINTanggal21-03-2013

Protein-

Test kehamilan+

2.5 Observasi di ruanganWAKTUOBSERVASI

21-02-2015Menerima pasien baru dari IGD dengan diagnosa KET,Nyeri perut bawah sebelah kanan, nyeri menjalar hingga ke pinggang dan paha sebelah kanan sejak 1 minggu yang lalu. Test kehamilan positif.

Tanda vital :TD : 120/70 mmhg, N: 78x/menit, RR : 26x/menit, T: 36,5oCAnemis (+/+)

Pemeriksaan fisik ; Inspeksi: perut distensi Palpasi: fundus uteri & ballottement sulit dievaluasi, nyeri tekan + Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.

13.00 WIBLapor dr. Sp. OG, advis : Cek Hb, jika < 8, laparotomi cito Profenid supp II per rectal Kalnex inj. 3 x 500 mg

Hasil lab DL Hb : 6,0 HCT : 30,2% , leukosit : 9.400, Trombo : 315.000HBSAg : (-), 112 : Non Reaktif, BT: 6, CT: 3

14.00 WIBLapor dr. Sp.OG: laparotomi citoSaipkan darah PRC 3 kolf

16.00 WIBDilakukan laparotomi cito

2.6 Laporan operasi

Laporan Operasi Diagnosis Pre operasi G4P3A0 gravid 9-10 minggu + KET

Diagnosis Post operasi Kehamilan Abdominal

Tanggal 21/02/2015Jam operasi dimulai 16.30Jam operasi selesai 17.50

Tindakan /macam operasiSalpingooforektomi dekstra + tubektomi sinistra

Laporan operasiAsepsis dan antisepsis lapangan operasi Incisi mediana, tampak darah dan bekuan darah sekitar 1000 cc Tampak massa konsepsi yang terbungkus dalam omentum dari fimbriae saluran tuba uterine dextra dan sebagian kecil melekat pada colon Diputuskan untuk mengeluarkan massa konsepsi dengan melakukan jahitan hemostasis pada omentum yang menyelubunginya. Dilakukan salpingooforektomi dekstra Dilakukan ligasi tuba sinistra cara Pomeroy Eksplorasi perdarahan baru tidak ditemukan Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis Perdarahan selama operasi 200 cc

Terapi post-Operasi Injeksi Cefotaxim 3x1 gram ivInfus RL:D5 1:1 20 tpm. Mobilisasi bertahapCek Hb post op

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal 22/2/2015 (Hari ke-1 post operasi)Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:TD = 120/80 mmHGRR : 20 x/I N = 80 x/iT : 36,8 oC Conjunctiva tampak pucatLuka tampak masih basahBising Usus (+) kesan normal)Perdarahan lewat jalan lahir sedikitBAK : per kateter 1000 cc /14 jamBAB : (-)Keluhan: nyeri luka operasiHasil lab : Hb: 5,4 gr/dlTerapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi remopain 3x 1 ampul iv Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam Injeksi Ranitidin 2x1 ampul iv Infus RL:D5 1:1 28 tpm Transfusi PRC 2 kolf

Tanggal 23/2/2015 (Hari ke-2 post operasi)Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:TD = 120/70 mmHGRR : 20 x/I N = 84 x/iT : 36,8 oC Conjunctiva tampak pucatLuka masih basahBAK : per kateter 1900 cc / 24 jamBAB : (-)Keluhan: nyeri luka operasiHasil lab : Hb: 7,4 gr/dlTerapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi remopain 3x 1 ampul iv Drip Tramadol 1 ampul dalam RL/8jam Injeksi Ranitidin 2 x 1 ampul iv Infus RL:D5 1:1 28 tpm Transfusi PRC 1 kolf Ganti perban

Tanggal 24/2/2015 (Hari ke-3 post operasi)Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:TD = 120/70 mmHGRR : 20 x/I N = 82 x/iT : 36,7 oC Conjunctiva tidak tampak pucat Luka kering BAK : per kateter 2000 cc / 24 jamBAB : (-) Keluhan: nyeri luka operasi berkurangHasil lab : Hb: 9,4 gr/dlTerapi : - Injeksi Cefotaxim 3x1 gram iv Injeksi remopain 3x 1 ampul iv Venflon Aff DC mobilisasi

Tanggal 25/2/2015 (Hari ke-4 post operasi)Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTanda-tanda vital:TD = 120/80 mmHGRR : 20 x/I N = 76 x/iT : 36,8 oC Conjunctiva tidak tampak pucatLuka keringBAK : normalBAB : (+)Keluhan : tidak adaTerapi : - Aff venflon Ganti perban Boleh pulang Obat pulang: -Cefadroxyl tablet 3 x 500 mg Paracetamol tab 3 x 500 mg Vit K 3 x 1

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Kehamilan EktopikKehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri.5Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.4 3.2 EpidemiologiKehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu.12 Sehingga insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya.1 Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik, terutama IUD dan mungkin juga progestagen dosis rendah. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik.1 Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam. 1Kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah, maka insidennya lebih tinggi di Negara sedang berkembang dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di Negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi.1 Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, kejadian ini dipengaruhi oleh faktor sosial, mungkin karena pada golongan pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat kurang.1

3.3 Faktor resiko Faktor risiko untuk kehamilan ektopik telah dirangkum oleh Ankum dkk dalam meta-analisis yang mencakup 36 studi sebelumnya. Ada hubungan yang kuat antara kehamilan ektopik dengan kondisi yang dianggap menghambat migrasi sel telur yang telah dibuahi ke rahim. Dalam hal ini termasuk kerusakan pada tuba falopi dari penyakit radang panggul sebelumnya, sejarah kehamilan ektopik, dan operasi tuba sebelumnya, termasuk ligasi tuba sebelumnya. Mekanisme patofisiologi terhadap terganggunya integritas tuba ini yang mungkin menjadi penyebab peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada pasien dengan infertilitas atau operasi panggul sebelumnya.6 Merokok (diduga mempengaruhi motilitas tuba), bertambahnya usia, dan memiliki lebih dari satu pasangan seksual juga telah memiliki kaitan yang lemah lemah terhadap peningkatan risiko kehamilan ektopik. Tidak jelaskaitan yang dilaporkan antara kehamilan ektopik dan penggunaan kontrasepsi oral, keguguran spontan, atau kelahiran secara sesar.6

Faktor-faktor resiko yang sering terjadi adalah: Riwayat Kehamilan JelekRiwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola. Sekali pasien pernah mengalami kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10 sampai 25% untuk terjadi lagi. Hanya 60% dari wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14.6%. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien melaporkan kehamilan ektopik sebelumnya dan mengenal gejala-gejala sekarang yang serupa. 1 Riwayat infeksi pelvisKira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya. Calon ibu menderita infeksi akibat penyakit GO (gonorrhea) ataupun radang panggul. Hal inilah yang menyebabkan ibu yang menderita keputihan harus melakukan pemeriksaan untuk memastikan gejala yang di deritanya adalah tanda infeksi atau hanya keputihan yang bersifat fisiologis. 1 Riwayat kontrasepsiRiwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik. Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian kehamilan ektopik pada akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik per 1000 akseptor AKDR setiap tahun.Akseptor pil yang berisi hanya progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi terhadap kehamilan ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4-6% dari kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkan tidak terjadi perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi. 1 Riwayat operasi tubaAdanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktorresiko terjadinya kehamilan ektopik. 1 MerokokMerokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor andrenergik dalam tuba. 1

3.4 Klasifikasi kehamilan ektopikMenurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan :a. Tuba fallopi. 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi.3 Pada kasus kehamilan tuba, 65% terjadi kehamilan ektopik pada tuba uterina kanan, dan 35% kasus pada tuba uterina kiri.7 Lokasi-lokasi tuba yang bisa terjadi kehamilan ektopik:1. Pars interstisialis2. Isthmus3. Ampulla4. Infudibulum5. Fimbriab. Uterus1. Kanalis servikalis2. Divertikulum3. Kornua4. Tanduk rudimeterc. Ovariumd. Intraligamentere. Abdominal1. Primer2. Sekunderf. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 5

Gambar 1 Lokasi Kehamilan Ektopik

3.5 PatologiPada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudia akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami perubahan dalam bentuk berikut ini.31. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsiPada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-iruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3

gambar 2 Abortus Tuba

3. Ruptur dinding tubaRuptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utma yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisa ligamentum tersebut. Ika janin hidup terus dapat terjadi kehamilan intraligamenter.3Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. 3Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantomg amnion dan dengan plassenta masih untuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga peru, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. 3

Gambar 3 Komplikasi Kehamilan Ektopik, Ruptur tuba

3.6 Jenis Kehamilan ektopik1. Kehamilan pars interstisialis TubaKehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Ruptur pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapi akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. 3Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wedge resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada. 3

2. Kehamilan ektopik gandaSangat jarang kehamilan ektopik ini berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.00-40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.3Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparatomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 3

3. Kehamilan OvarialKehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg yaitu :a. Tuba pada sis kehamilan harus normalb. Kantong janin harus berlokasi pada ovariumc. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium.d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.3Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi korialis dan mungkin juga mudigah.3

4. Kehamilan servikalKehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran konsepsi pervaginam yang menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.3Paalman dan Mc Ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut :a. Ostium uteri intertum tertutupb. Ostium uteri eksternum terbuka sebagianc. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoserviksd. Peradarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyerie. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hour-glass uterus.3

5. Kehamilan ektopik kronikUmumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat meluaskan insersinya pada jaringan sekitarnya. Bila janin cukup besar dapat terus hidup sebagai kehamilan abdominal. Kehamilan ini merupakan komplikasi obstetrik yang mempunyai morbiditas dan mortalitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu sehingga tidak bijaksana bila kita menemukan kehamilan abdominal masih berupaya untuk mempertahankan sampai genap bulan. Dianjurkan bila diagnosis kehamilan abdominal sudah tegak harus dilakukan laparotomi untuk penghentian kehamilan tersebut.3

3.7 Gambaran KlinikKehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.1Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.1Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.1Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.1Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastik.1

3.8 DiagnosisDiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang

AnamnesisTerjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test kehamilan positif, nyeri pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8

Pemeriksaan umumPenderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.1

Pemeriksaan ginekologiTanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1

Tes kehamilanApabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumor-tumor adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.5

Dilatasi dan kerokanBiasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.5

LaparoskopiLaparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.5

UltrasonografiKeunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.5 Gambar 4 USG Kehamilan Ektopik

KuldosintesisKuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi adanya perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu. Kuldosintesis diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik. 9Teknik :1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak.4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah merah yang dikeluarkan merupakan :a. Darah segar berwarna merah dan akan membeku; darah berasal dari arteri atau vena yang tertusukb. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku,darah menunjukkan adanya hematokel retrouterina.3

Gambar 5 teknik Kuldosintesis

3.9 Diagnosis DeferensialYang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah 1. Infeksi pelvik2. Abortus3. Tumor ovarium4. Ruptur korpus luteum 5

3.10 PenalaksanaanA. Pembedahan Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi linier, atau 2. Reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 4

1. Salpingotomi linier Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga memasuki ke dalam lumen dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan dilakukan pada sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah yang cukup besar maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran produk kehamilan ini dari lumen tuba. Tarikan yang hati-hati dengan menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi forsep dapat digunakan bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada mukosa. 4Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi intralumen.4 Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan. Perlu juga diperhatikan bahwa jangan ada sisa material benang yang tertinggal pada permukaan mukosa, karena sedikit saja dapat menimbulkan reaksi peradangan sekunder yang diikuti dengan terjadinya perlengketan. 42. Reseksi segmental Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable 6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4

3. Salpingektomi Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius.4 Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang intrauteri digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom pada ligamentum latum. 4

4. Salpingoooforektomi Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan sehingga terpaksa dilakukan salpingooforektomi

B. MedikamentosaSaat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang intrauterin, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. 4Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4 Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4 Kriteria untuk terapi Methotrexate adalah sebagai berikut: Massa belum ruptur