A.m.consulta amb.c+¦rdoba

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AUDITORÍA DE LA CONSULTA AMBULATORIA Y GASTOS

RELACIONADOS

ISALUD

Dr. Oscar Cavarra

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• Conceptos sobre seguros• Curva del gasto según edad• Primas puras – Ejemplos• Sinietralidad esperada• Reserva Matemática• Gasto prestacional general• Gasto prestacional desagregado• Armado de “nuestro” propio PMOE (prestacional bruto y depurado pos A.M.)

• Gasto ambulatorio y en consulta amb.

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La humanidad está sometida a numerosos riesgos.

El hombre no puede evitar el peligro que ellos representan, pero puede protegerse de sus consecuencias económicas.

El mecanismo para tal protección es el seguro.

La esencia del seguro es sustituir incertidumbre por certeza.

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Definición de seguro

El seguroseguro puede ser definido como un contrato por el cual el aseguradoasegurado, mediante el pago de la primaprima, transfiere al aseguradorasegurador el riesgoriesgo del plan, quien se compromete a pagar al asegurado asegurado una suma determinada -llamada indemnizaciónindemnización- de producirse el evento convenido conocido como siniestro.

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Estados de la naturaleza

Certeza Determinístico

Riesgo Probabilístico

Incertidumbre No hay medida

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• La esencia del seguro es la sustitución de la incertidumbre por la certeza. Desde el punto de vista individualista, el seguro puede ser definido como un contrato por el cual contra un pago estipulado, denominado prima, una parte (el asegurador) se compromete a pagar a otra (el asegurado) o a un beneficiario una suma determinada al producirse el evento convenido (siniestro).

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Para que el seguro funcione se requiere un pool de riesgo, esto es un número mínimo de asegurados. Con un número bajo de asegurados, la experiencia demuestra que nos encontramos frente a la “irregularidad estadística”, el evento considerado puede o no suceder, pero a medida que aumenta el número de asegurados esa irregularidad se transforma en “regularidad estadística”, que tiende a estabilizarse cada vez más en torno a la media esperada.

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• Primas niveladas, o uniformes de año en año o no incrementales en razón de la edad. Ello implica el cobro en los primeros años de una suma superior a la realmente exigible en función del costo del riesgo corriente.

• El excedente se acumula en un fondo que será utilizado en los últimos años en que la prima resultaría insuficiente para hacer frente al costo de los siniestros crecientes. Así se forma lo que se conoce como fondo de reserva.

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1- Plan de prima naturalCuando se pagan primas anuales, si el riesgo crece con la edad crecen las primas al mismo ritmo que crece la tasa de siniestralidad. Al incrementarse el costo de la cobertura cada individuo analizará si le es conveniente continuar y quienes perciben que su riesgo es bajo no seguirán, mientras que los que perciben su riesgo como alto continuarán sin importar el precio. Este fenómeno se denomina selección adversa, que desemboca en tener grupos de asegurados cuya tasa de siniestralidad es superior a los índices normales y previstos.

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2- Plan de prima nivelada o uniforme

La idea fundamental es que se acepta una prima idéntica en cada anualidad, a condición de que esta prima nivelada sea matemáticamente equivalente a las primas crecientes del plan de renovaciones anuales para el mismo período de tiempo. En consecuencia las primas pagadas en los primeros años serían suficientes para pagar los siniestros del año en curso, si se mantiene la proporcionalidad del gasto y la distribución etarea podrá ser suficiente, en su defecto no alcanzará para los últimos años.

Esta alternativa exige la formación de un fondo de reserva, con el excedente ingresado y que deberá ser suficiente, junto con los intereses producidos para cubrir el déficit que ocurrirá en los últimos años. Esta reserva se llama reserva matemática y debe ser invertida productivamente y/o en activos que cubran de la pérdida en el poder adquisitivo de la moneda.

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Fondo de ReservaTipos de prima

20 30 40 50 60 70 80 90

Edad

Peso

s

Prima natural Prima nivelada

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Fondo de Reserva

Reserva matemática

20 30 40 50 60 70 80 90

Edad

Pe

so

s

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Seguro catastrófico de la atención médica

La propuesta del seguro catastrófico de la atención médica tiene una estructura simple de beneficios, por la que los gastos médicos por encima de cierto umbral anual se pagaría totalmente para todas las enfermedades y todas las condiciones. Este enfoque se basa en el supuesto de que la enfermedad de alto costo afecta a los individuos al azar, representa una fracción pequeña de los recursos totales y gran parte de estos costos no pueden ser controlados ni por el paciente, ni por la institución que brinda la atención.

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Egresos por siniestros

Si tenemos un grupo de 1.000 personas expuestas al riesgo de enfermedad y se espera, en base a la experiencia, que en promedio 100 se enfermen y cada uno de ellas demanden 10 visitas a $ 10 cada visita, tendremos:

Egresos = 10 visita/persona x 10 $/visita x 100 personas = $ 10.000

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Ecuación de equilibrio

Ingresos = Egresos

Prima x Asegurados = Egreso estimado s/experiencia

Prima x 1.000 personas = $ 10.000

Prima = $ 10.000/1.000 persona = $ 10 por persona

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Equilibrio

1.000 personas pagaron una prima de $ 10 c/u +10.000100 personas generaron un gasto promedio de $ 100 c/u -10.000900 personas no generaron gasto 0Resultado neto 0

Tasa de riesgo se define como:Número de personas siniestradas/ Número de personas expuestas al riesgo x 100

Tasa de riesgo: 100/1.000 x 100 = 10%

La prima así como se presentó se conoce como prima pura - Pp (sin carga de seguridad)

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Prima de tarifa

A la prima pura se le debe adicionar los gastos de administración y el beneficio del asegurador.Por lo tanto:B = N x( Pt – n) x (L – G)Siendo: N Número de contratos B Beneficio del asegurador Pt Prima de tarifa (es la que paga el asegurado) n Frecuencia absoluta de siniestros L Costo de cada siniestro G Gastos administrativos y de producción

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Metodología

•Se identifican un grupo de prestaciones incluidas en el PMOE, que representan el 95 % del gasto.

•Se establece el consumo esperado (Q), (que garantice la salud de los beneficiarios) y se lo multiplica por el precio de mercado. Expresado en la siguiente fórmula:

P Q

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Limitaciones

•Metodológicas.

•Q consumos esperados.

•Precios. (regiones, calidad, inflación, etc.).

•Mecanismos de pago.

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Consultas por Naturaleza Institucional

7,1

7,2

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

O. S. Personal Dirección

2001 2002

2,77

3,93

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

O. S. Sindicales

2001 2002

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Evolución de la recaudación:

2,722.70

2,614.602,578.20

2844

2,400.00

2,450.00

2,500.00

2,550.00

2,600.00

2,650.00

2,700.00

2,750.00

2,800.00

2,850.00

2000 2001 2002 2003

$ 23,14

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Cruce de padrones (% de afiliados a la OS Provincial que figuran en el padrón de la Seguridad

Social Nacional)

16,3915,82

12,81 12,53

13,52

15,75

17,63

10,22

8,6

12,55

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Santa Fe Mendoza Chaco San Juan R.Negro Chubut Corrientes Misiones Neuquen Santa Cruz

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INGRESO PROMEDIO MENSUAL POR BENEFICIARIO

Fuente:DDJJ AFIP

26,32 28,71

34,25

20,4 21,27

36,92

59,1

75,51

77,22

0

10

20

30

40

50

60

70

80

TOTAL Sistema OOSS Sindicales OOSS P.de Dirección

2002 2003 2004

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Valorización del PMOE -SSS

1 Consultas ambulatorias en general 4.43 9.30$ 9.56$ 3.53$ 12%

2 Analisis Clinicos NN 3.3 4.40$ 5.46$ 1.50$ 5%

3 Laboratorio especializado 0.05 35.00$ 43.40$ 0.18$ 1%

4 Radiología simple y contrastada 0.7 12.67$ 15.90$ 0.93$ 3%

5 Ecograf ía 0.30 27.00$ 33.48$ 0.84$ 3%

6 TAC 0.035 156.00$ 198.12$ 0.58$ 2%

7 RMN 0.008 240.00$ 304.80$ 0.20$ 1%

8 Hemodinamia 0.0025 800.00$ 800.00$ 0.17$ 1%

9 HDC 0.046 150.00$ 150.00$ 0.58$ 2%

10 Radioterapia 0.08$ 0.10$ 0%

11 Otras prácticas ambulatorias 1.60$ 1.94$ 7%

12 Egresos en general 0.086 1,250.00$ 1,373.75$ 9.85$ 34%

13 Egresos ajuste días en cuidados críticos (1) 0.045 300.00$ 329.70$ 1.36$ 5%

14 Medicamentos en ambulatorio (2) 1.00$ 1.00$ 1.00$ 3%

15 Medicamentos oncológicos (3) 0.80$ 0.80$ 0.80$ 3%

16 Protesis y ortesis 0.75$ 0.98$ 0.98$ 3%

17 Odontología (Prácticas + Consultas) (4) 0.80$ 0.80$ 0.80$ 3%

18 Traslados 0.52$ 0.52$ 0.52$ 2%

19 Cobertura APE 1.40$ 1.40$ 1.40$ 5%

20 Otros servicios y prácticas (5) 1.50$ 1.50$ 1.50$ 5%

28.73$ 100%

GASTO Beneficiario /

mes

PARTICIPACIóN RELATIVA

TOTAL

PRESTACIÓN TASA de USO PRECIOPRECIO (ajustado

por inflación)

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Resultados Obtenidos

•El valor promedio obtenido es de $ 28,73. por beneficiario / mes.

•Si agregamos 5 % de Gasto Administrativo

Gasto estimado por beneficiario mes:

$ 30

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Conclusión en base a estos números

•El gasto estimable es de

•La recaudación promedio o prima por afiliado ronda los

•Ante dichos números, algunas OO.SS no podrán financiar este PMOE, por lo cual se verán obligadas a analizar nuevas formas de contratación, financiación y pago, para poder continuar operativas y viables.

$ 30

$ 23

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Ej. Análisis del gasto prestacional(costos en dic. 2002)

CONCEPTOS IDENTIFICABLES DEL GASTO (Agrupado).

• Prestaciones médicas PMOE. 19,10• Odontología 1,65• Rehabilitación – discapacidad (ambulatorio)

1,50• Psiquiatría ambulatoria e internación de agudos 0,95• Otros conceptos 0,30• Medicamentos ambulatorios 4,30• Prótesis y ortesis 1,70• Prestaciones especiales no recuperables

1,30• Costo financiero de lo recuperable por APE 0,40

TOTAL CÁPITA O AFILIADO / MES 31,20

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Los “Costos Fijos” actuales son 100.000/mes divididos en:

• Conducción-Dirección-Gerentes: $15.000/mes.• Personal administrativo, técnico, liquidadores,

auditores: $30.000 /mes. • De infraestructura y materiales (equipos,

mantenimiento, programas, muebles y útiles , servicios, impuestos, alquileres) $ 20.000 /mes

• Fondo de reserva y seguros $15.000 /mes • Comisiones de promotores, propaganda y

difusión. $15.000 /mes • De caja para eventuales imprevistos $ 5.000

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Ej. (cont)

• $360.000 – $100.000 = $260.000 disponibles para gasto prestacional

• Gasto prestacional actual: $312.000• Déficit: - $52.000

La elección de las medidas requiere que 1° hagamos el Análisis Situacional de la empresa (matriz básica: FODA) y se programen las acciones posibles de corto, mediano y largo plazo, se determinen prioridades, alcances y se formalice los planes de acción: A, B, C, ……

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Matriz F.O.D.A

Debemos conocer y analizar

• Los Aspectos Propios o Internos (controlables): Fortalezas y Debilidades.

• Los Aspectos Externos (no controlables): Amenazas y Oportunidades

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Sobre Planeamiento Estratégico

Situación Actual

SituaciónFutura Esperada

Situación Deseada

Panificación Estratégica

de los pasos aseguir para

revertir la tendencia

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Aspectos que influyeron en la variación de los costos de las prestaciones médicas de la Seguridad Social en general

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Variación 2004 en los Recursos de la Seguridad Social en general

•Crisis Económica Indice de desempleo

Susp. de personalNuevas formas de contr.

Menor nivel salarialMayor evasión

Mayor morosidad

Disminución de los aportes

Menores aportes adicionales

Mayor contribuciónal APE

Topes bajos en Aportes solidarios

Mayor presiónImpositiva

Determinó una Disminuciónde los recursos

de la S.S. Judicializaciónde la Salud

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Variación 2004 en los Gastos de la Seguridad Social, por nuevas exigencias

•Aumento del GastoPrestacional global

Judicialización de laMédicina, con mayor Exigencia prestacional.Reclamos ante Defensorías,SSS, Defensa del consumidory Amparos

Más RR.HH y T.I. para confección de

Informes a SSS, APE y Prog. de Promoción y Prev.

Mayor GastoAdministrativoe informático

Determinó el Aumento

de los Gastos de la S.S. y de los

Financiadores Ingreso de Monotributistas

con aportesmínimos

Gasto en Medicina Defensivay seguros, por mayorRiesgo de mala praxis

Mayor % de coberturaen medicamentos Crón.

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FORMAS DE CONTRATACIÓN

• Formas Desagregadas– FFF = Pago Por Prestación

Clásico pago por acto (objetivo de las Asociaciones de Profesionales) a +Pr.+pago

• Formas Agregadas– Imperfectas

(Posibilitan la facturación por fuera de otras prestaciones o servicios excluídos)

– Perfectas(Limitan la facturación de prestaciones por fuera al no contemplar exclusiones)

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Formas Desagregadas

Su mayor desventaja son las estructuras necesarias para el manejo de: autorizaciones, derivación, facturación, control, liquidación, pagos y registros contables e carga de datos y programas informáticos.

Requieren de registros de consumos por afiliado y de la producción de los efectores, ambos con alto grado de detalle.

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Formas Desagregadas

Nos obliga a pensar en nuevas alternativas para mejorar el control y el seguimiento de los casos y de los efectores. Tales como: ajustes permanentes de aranceles, limitación del nº de efectores, pagos ajustados según perfiles en cada especialidad, aplicar tasas e índices, gerenciamiento individual de casos problema, etc.

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Formas agregadas

• Perfectas (módulos completos)

Son más perfectos cuanto mayor es la imposibilidad de poder facturar por fuera de los mismos, servicios o prestaciones.

No contemplan exclusiones o están muy limitadas a situaciones definidas, que requieren de autorización y validación posterior por Auditoría Médica del Financiador.

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Formas Agregadas (cont)

Que un contrato sea capitado o de riesgo no significa que no pueda o deba ser controlado o medidos los servicios brindados.

De hecho, la mejor manera de garantizar la continuidad de un convenio capitado es la demostración al Financiador de los servicios prestados, con identificación de usuarios, del tipo de prestación y del costeo de las mismas.

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Matriz básica de unaPlantilla de análisis de

costos PMOsegún distintos

financiadores

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SOBRE EL COSTO PRESTACIONAL LLEVADO A CÁPITA:

Para ajustarnos a un ejemplo aplicable a modelos conocidos, trabajaremos sobre el gasto emergente de la composición de una cápita básica.

La información corresponde a financiadores del mercado con 100.000 o más afiliados. La información es solo una guía que nos permitirá realizar comparaciones con nuestras instituciones y visualizar desvíos.

La valorización de una cápita se realiza en base al gasto prestacional conocido post-auditoría y siempre tratando de identificar el máximo grado de desagregación posible, independientemente que a posteriori y a fin de simplificar, agrupemos conceptos. En lo presentado se han agrupado conceptos.

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PMO - COSTOS

dic. 2002 Importe % del Gasto Importe % del Gasto Importe % del Gasto

$1.96 7.96% $4.77 12.65% $6.32 14.36%

$0.99 4.02% $2.39 6.34% $2.71 6.16%

$3.53 14.33% $4.13 10.95% $5.02 11.41%

$0.31 1.26% $0.43 1.14% $0.56 1.27%

$0.37 1.50% $0.81 2.15% $0.89 2.02%

$0.96 3.89% $1.26 3.34% $1.30 2.95%

$1.05 4.26% $1.25 3.31% $1.31 2.98%

$0.62 2.52% $0.82 2.17% $0.86 1.95%

$1.31 5.32% $1.66 4.40% $1.30 2.95%

$0.61 2.48% $0.79 2.09% $0.93 2.11%

$0.70 2.84% $1.21 3.21% $1.37 3.11%

$6.42 26.07% $9.75 25.85% $11.06 25.14%

$1.28 5.20% $2.03 5.38% $2.38 5.41%

$2.54 10.31% $3.97 10.52% $4.86 11.05%

$1.12 4.55% $1.34 3.55% $1.47 3.34%

$0.86 3.49% $1.11 2.94% $1.66 3.77%

$24.63 $37.72 $44.00

Oncología - HIV - otros

Prótesis - MP - Ortesis

Psicología - Psiq. Ag. + Cr.

Fisiokinesioterapia

Odontología

Internación

Anestesia

Medicamentos Ambulat.

Hemodinamia - C.C.V.C

Hemodiálisis

Transplantes

Consulta ambulatorio

Pract. Med. Amb. (especialista)

Lab. - Rx - Ecogr. - otras práct.

TAC - RMN

Radioterapia

Emp. Medicina PrepagaObras Sociales Obra Social de Dirección

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Variación del costo del PMOE

• Si bien no hay uniformidad total, los valores que se informan sobre el costo del PMOE 2004-2005 para la Seguridad Social, se estima en $ 38, $ 9 de déficit (-23%) sobre la media de aportes que rondaría los $29.

• Por su parte las Empresas de MPP, Asoc. de Clínicas y Financiadores Privados hablan de un PMOE del orden de $41,5 contra ingresos actuales medios de $38 (-9%). El crecimiento del Gasto en Salud en 2005 respecto del 2002 estaría cercano al 30%

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Resultados sobre el número de consultas por afiliado y por año en diferentes Financiadores, agrupadas en consultas de menores y mayores de 65 años

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Consultas año Obra Social/Empresa/Institución Rango Promedio AnualO.S.Sindical 1 Menores 65 5,13

Mayores 65 14,05Total 6,38

O.S.Sindical 2 Menores 65 5,65Mayores 65 12,37Total 6,37

O.S.Sindical 3 Menores 65 5,38Mayores 65 10,21Total 6,06

O.S.de Dirección 1 Menores 65 5,39Mayores 65 11,80Total 6,50





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Ejemplo de análisis de consultas ambulatorias por

especialidad en una Empresa de Medicina Prepaga,

modelo aplicable a cualquier financiador

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• Sobre “información mínima”, lo disponible de tres meses (lo deseable es 1 año), se podrá determinar el comportamiento profesional en cuanto a recitación o consultas por afiliado en el mismo mes y determinar tendencias.• Obtención de Índices de Revisita según especialidad y sobre consultas reconocidas post-auditoría.• Igual modelo es aplicable sobre otra población y financiador para su análisis comparativo. Puede aplicarse también a distintos planes o grupos dentro de un mismo financiador. Ej: consumos en Af. de la actividad vs. ingresados por desregulación.

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DEMANDA

AUD. PREVIA

PRESTADOR

AUD. CONCURRENTE o de PROCESO

ESTRUCTURA

Control de FACTURACIÓN

AUD. POSTERIOR o de RESULTADO

A. Administrativa

A. Médica de F.

At. al Benef. AutorizaciónDerivación

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Análisis de material - Empresa 1ESPECIALIDAD Cant Ptes Cons / Pte Cant Ptes Cons / Pte Cant Ptes Cons / PteALERGIA 355 243 1,46 381 276 1,38 380 240 1,58CARDIOLOGIA 4751 3707 1,28 4573 3570 1,28 4545 3599 1,26CENTROS POLIVALENTES 7990 5556 1,44 26562 15562 1,71 22149 13281 1,67CIRUGIA 2308 1601 1,44 2491 1670 1,49 2489 1692 1,47CLINICA MEDICA 10090 7593 1,33 10204 7588 1,34 9705 7175 1,35DERMATOLOGIA 3727 3138 1,19 3928 3293 1,19 4074 3477 1,17DIABETOLOGIA 436 354 1,23 463 370 1,25 499 404 1,24ENDOCRINOLOGIA 1538 1219 1,26 2081 1630 1,28 2117 1723 1,23GASTROENTEROLOGIA 1236 1043 1,19 1352 1090 1,24 1276 1088 1,17GINECOLOGIA 6362 4931 1,29 7189 5338 1,35 7259 5458 1,33INFECTOLOGIA 366 294 1,24 684 487 1,40 647 395 1,64NEFROLOGIA 155 111 1,40 127 109 1,17 119 101 1,18

SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE

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NEUMONOLOGIA 1293 968 1.34 1530 1079 1.42 1301 951 1.37NEUROCIRUGIA 61 44 1.39 104 74 1.41 171 108 1.58NEUROLOGIA 917 744 1.23 1039 821 1.27 953 772 1.23NUTRICION 467 416 1.12 499 433 1.15 488 433 1.13OFTALMOLOGIA 3476 2808 1.24 5858 4552 1.29 186 146 1.27ONCOLOGIA / HEMATOLOGIA 1183 781 1.51 1479 968 1.53 1535 1004 1.53OTORRINOLARINGOLOGIA 2035 1546 1.32 2210 1650 1.34 2045 1497 1.37PEDIATRIA 7854 5287 1.49 8294 5541 1.50 7225 4956 1.46REUMATOLOGIA 312 274 1.14 337 286 1.18 318 272 1.17SIN ESPECIALIDAD identificada 110 102 1.08 72 66 1.09 134 109 1.23TRAUMATOLOGIA 4449 3250 1.37 4906 3564 1.38 4957 3546 1.40URGENCIA ( esperado < 1,4%) 921 838 1.10 836 755 1.11 626 563 1.11UROLOGIA 1050 863 1.22 1126 896 1.26 936 775 1.21Total general 63442 47711 1.33 88325 61668 1.43 76134 53765 1.42

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Empresa 1 Empresa 2

I.R. COMPARATIVO 2 FINANCIADORES I.R. STD RelaciónI.R. Esp. promedio

trimestral1.11 < 1.471.11 -1.12 -1.15 < 1.281.15 -1.15 < -1.25 < -1.34 < -1.25 < 1.471.25 < -1.25 < -1.25 < -1.25 < -1.29 < 1.341.16 < 1.181.16 -1.15 < 1.251.08 -1.20 -1.25 -1.20 = 1.201.22 -1.32 -1.20 < 1.321.36 -

ALERGIA E INMUNOLOGIA

ALERGIA E INMUNOLOGIA INFANTIL

ANDROLOGIA

CARDIOLOGIA

CARDIOLOGIA INFANTIL

CIRUGIA CARDIOVASCULAR

CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

CIRUGIA DE MANO

CIRUGIA GENERAL

CIRUGIA INFANTIL

CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA

CIRUGIA TORACICA

CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA

CLINICA MEDICA

DERMATOLOGIA

DERMATOLOGIA INFANTIL

ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO

ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO INFANTIL

ESTOMATOLOGIA

FLEBOLOGIA

GASTROENTEROLOGIA

GASTROENTEROLOGIA INFANTIL

GERIATRIA

GINECOLOGIA

GINECO-OBSTETRICIA

OSCAR CAVARRA 52

1.22 < 1.521.31 -1.25 < 1.441.25 -1.25 = 1.251.25 -1.25 < 1.381.25 -1.17 < 1.491.17 -1.17 < 1.241.17 -1.16 < 1.181.46 -1.22 < 1.271.22 -1.26 < 1.521.31 -1.28 < 1.381.28 -1.22 < 1.341.22 -1.20 -1.36 < 1.481.27 -1.16 < 1.161.16 -1.20 < 1.23

1.45 < 1.65

HEMATOLOGIA (para EMPR: 2 incluye ONCOLOGIA)

HEMATOLOGIA INFANTIL

INFECTOLOGIA

INFECTOLOGIA INFANTIL

NEFROLOGIA

NEFROLOGIA INFANTIL

NEUMONOLOGIA

NEUMONOLOGIA INFANTIL

NEUROCIRUGIA

NEUROCIRUGIA INFANTIL

NEUROLOGIA

NEUROLOGIA INFANTIL

NUTRICION y DIABETOLOGIA

OBSTETRICIA

OFTALMOLOGIA

OFTALMOLOGIA INFANTIL

ONCOLOGIA (para EMPR. 2 incluye HEMATOLOGIA)

ONCOLOGIA INFANTIL

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA INFANTIL

OTORRINOLARINGOLOGIA

OTORRINOLARINGOLOGIA INFANTIL

PATOLOGIA MAMARIA

UROLOGIA

CENTROS POLIVALENTES

(-) NO HAY VALOR ya que NO se discriminan como especialidad o sub-especialidad para Empresa 2

PEDIATRIA

PROCTOLOGIA

REUMATOLOGIA

REUMATOLOGIA INFANTIL

OSCAR CAVARRA 53

INFORMACIÓN ECONÓMICA SOBRE PROYECCIÓN DEL AHORRO POR AJUSTE SOBRE EMPRESA 2 ( A ADQUIRIR)

A PROFESIONALES DE CARTILLA

TOTALES $ 709,609

TRIMESTRE MENSUAL ANUALIZADO

CONSULTORIOS 119,985$ 39,995$ 479,940$

CENTROS POLIVALENTES 65,496$ 21,832$ 261,982$

TOTALES $185,481 61,827$ 741,922$

E

m

p

r

e

s

a

2

TOMANDO SOLO EL 60% DEL AJUSTE TEÓRICO APLICABLE EN EL 1° AÑO, POR I.R. STD DE LA EMPRESA 1 (ADQUIRIENTE)

431,713$

I.R. INSTITUCIONES

Enero 2001 - Marzo 2002

Total en $ por aplicación de I.R. (convenidos). 277,896$

E

m

p

r

e

s

a

1

I.R. PROFESIONALES DE CARTILLA

Total Debitado

Acreditaciones posteriores 6,987$

DEBITO POR INDICE DE REVISITA

1° año de aplicación I.R. 376,364$

Total acumulado (primeros 16 meses) 438,700$

OSCAR CAVARRA 54

Considerando datos corroborables de diferentes Financiadores de Med. Prepaga Socios

877.801

Consultas % sobre el total Socios

CLINICA MEDICA 206.306 19,40 168.590PEDIATRIA 127.300 11,97 97.656GINECOLOGIA 108.950 10,25 90.861CARDIOLOGIA 101.453 9,54 89.377OFTALMOLOGIA 69.340 6,52 58.508DERMATOLOGIA 57.976 5,45 50.883ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 52.124 4,90 41.106OTORRINOLARINGOLOGIA 45.429 4,27 35.204UROLOGIA 33.073 3,11 27.452ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO 32.607 3,07 28.913GASTROENTEROLOGIA 32.045 3,01 27.076NUTRICION Y DIABETOLOGIA 20.678 1,94 17.928NEUROLOGIA 20.335 1,91 17.621OBSTETRICIA 18.544 1,74 14.444CIRUGIA GENERAL 16.424 1,54 12.531NEUMONOLOGIA 14.971 1,41 12.115

TOTALES 957.555 790.265

Porcentajes 90,05 90,03Consultas % sobre el total Socios

Las 36 especialidades restantes 105.828 9,95 87.536Porcentajes 9,95 9,97

TOTALES ANUALESEl 90 % de las consultas médicas corresponde a las siguientes especialidades:

TOTALES ANUALESConsultas

1.063.383

OSCAR CAVARRA 55

Ejemplo del comportamiento profesional a un año de aplicar ajustes por índices.Del 50% por sobre la media del inicio se llegó a que el 78% esté dentro de la media.

Del 22% restante, un 15% justificaba la diferencia en razón del bajo N° de consultas/mes y el porcentaje de nuevos pacientes (superior o igual al 20% de sus consultas). Todos estos casos se siguen por A.M. Los índices pueden ajustarse con coheficientes de corrección cuando atienden menos de 30 pacientes diferentes en el mes.

OSCAR CAVARRA 56

Variación del comportamiento profesional en 1 año, aplicando

ajustes por I.R.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800O

CTUB

RE

NOV

IEM

BRE

DICI

EMBR

E

ENER

O

FEBR

ERO

MA

RZO

ABR

IL

MA

YO

JUNI

O

JULI

O

AG

OST

O

SEPT

IEM

BRE

PRESTADORES QUE FACTURARON

Comportamiento de profesionales ajustados en la linea del tiempo

OSCAR CAVARRA 57

Total de Consultas x Prof. de Cartilla

N° de Socios Tasa de Utilización N° de

Cons. / Afiliado / Año

mes de inicio del control 91,450 208,731 5.26a 12 meses posteriores 97,288 238,581 4.89

$ 376,364

Totales de Consultas con Profesionales de Cartilla

Total de $ ahorrados por baja del n° o por débitos en el período considerado Resultado económico al primer Año de Aplicación del I.R. ( 9 meses reales)

OSCAR CAVARRA 58

Ejemplo sobre la importancia de contar con ficha informatizada

individual, por afiliado o socio, para conocer los consumos actualizados de prestaciones y el gasto que cada

uno ha generado

En el ejemplo se listó selectivamente consumos de la población desregulada

ingresada por O.S. que gerencian la cobertura por medio de Prepagos,

Con la identificación del origen del ingreso (comportamiento del promotor)

OSCAR CAVARRA 59

ANÁLISIS DE ESTE TIPO PERMITE DETECTAR DESCONTROL EN LOS INGRESOS, MALOS PROMOTORES, O.S. que ingresan

AFILIADOS DESREGULADOS sin controles o que se compotan como "no amigas" y/o no socias".

Consumos o Gasto por Cápita de afiliados con Alta 2001 y menos de 1 año de ingresados

Gasto individual considerado: mayor a $4.000/año (equivalente en $ a 100 cuota-cápita-mes (primeros 150 consumidores con - de 1 año de ingresados)Segmento: INGRESO S DE DESREGULADO S INDIVIDUALES PRO VENIENTES DE O .S.SINDICALES.

PosiciónN° de Id, af.

Apellido

s

Nombres

F. Nacimiento F. Alta Promotor

Apell.Nombre

Gasto prestac, en terceros

durante Año 2001

Gasto en Sanatorios

propiosGasto Total en $

1 23-Abr-01 01-May-01 76.973,01 3.741,56 80.714,572 22-Feb-76 01-Ene-01 5.328,33 72.847,11 78.175,443 09-Ago-47 01-Ene-01 30.832,54 14.878,09 45.710,634 09-May-00 01-Ago-01 15.606,00 14.011,57 29.617,575 08-Sep-74 01-Ene-01 27.272,80 27.272,806 06-Ago-63 01-May-01 4.316,27 22.782,07 27.098,347 29-Abr-60 01-Oct-01 21.409,89 4.649,40 26.059,298 01-Ago-01 01-Ago-01 433,00 21.467,15 21.900,159 23-Jul-54 01-Mar-01 19.927,05 1.859,76 21.786,81

10 20-Ago-72 01-Ene-01 2.978,68 18.341,42 21.320,1011 29-Sep-28 01-May-01 11.289,09 9.922,49 21.211,5812 28-Ene-78 01-Sep-01 20.968,00 20.968,0013 13-Feb-01 01-Mar-01 20.914,74 0,00 20.914,7414 10-Ene-71 01-Abr-01 20.534,79 20.534,79

OSCAR CAVARRA 60

Ejemplo de Análisis de una especialidad

OFTALMOLOGÍAComparación de tasas de uso e

indicaciones según niveles de complejidad, a fin de la selección de prestaciones que solo podrán ser realizadas por profesionales autorizados para ello. (selección de la oferta)

OSCAR CAVARRA 61

STD RANGO STD RANGO STD RANGOÍndice de reiteración de consultas por paciente: 1,51 1,34 1,41

% de utilización de prácticas sobre los pacientes atendidos % % %

Prácticas en gral 9,8 9.1 - 10.5 7,6 7.0 - 8.2 10,4 9.7 - 11.1Topografía corneal 0,7 0.5 - 0.9 0,6 0.4 - 0.8Cirugía de Cataratas 1,8 1.5 - 2.1 0,8 0.6 - 1.0 1,9 1.6 - 2.2Cirugía de Glaucoma 0,1 0.03 - 0.2 0,1 0.03 - 0.2Blefaroplastía 0,3 0.2 - 0.4 0,1 0.03 - 0.2 0,3 0.2 - 0.7Fotocoagulación 1,4 1.1 - 1.7 1,6 1.3 - 1.9 2,3 2.0 - 2.6Eximer Laser 0,5 0.3 - 0.7 0,1 0.03 - 0.2 0,6 0.4 - 0.8CVC-Campimetría 4,4 4.0 - 4.8 4,9 4.4 - 5.4 6,4 5.9 - 6.9Retinofluoresceinografía 0,7 0.5 - 0.9 1,3 1.1 - 1.5 1,6 1.3 - 1.9Tomografía de papila 0,6 0.4 - 0.8 0,5 0.3 - 0.7Ecometría-ecografía 0,3 0.2 - 0.4 0,2 0.1 - 0.3 0,5 0.3 - 0.7

% de pacientes atendidos con prescrición de medicamentos No evaluado 20,6 19.8 - 21.6 23,5 22.6 - 24.4

CENTROS OFT. y Poliv.Médicos OFT. DE BAJA

COMPLEJIDADMédicos OFT. de

MEDIA y ALTA COMPL.

OSCAR CAVARRA 62

Ejemplo de planilla de información a los profesionales sobre conducta prescriptiva en su especialidad y/o general, y

los desvíos respecto a la media de la especialidad

OSCAR CAVARRA 63

8. UTILIZACIÓN DE PEG $80.7 c/100 pacientes atendidos 159.0%

$31.17

9. UTILIZACIÓN DE ESTUDIOS DE PERFUSIÓN $99.5 c/100 pacientes atendidos 121.5%

$44.91

10. UTILIZACIÓN DE ESTUDIOS DE VASOS DE CUELLO $21.3

11. UTILIZACIÓN DE ESTUDIOS DOPPLER DE MMII $135.6 c/100 pacientes atendidos 173.1%

$49.66

12. UTILIZACIÓN DE RADIOLOGÍA $5.9 por paciente atendido 39.5%

$4.22

13. UTILIZACIÓN DE TAC Y RMN $561.0 c/100 pacientes atendidos

14. UTILIZACIÓN DE LABORATORIO 71% de los pacientes atendidos 13.2%

63%

15. UTILIZACIÓN DE ECOGRAFÍA $459.9 c/100 pacientes atendidos 65.5%

$277.82

Incremento respecto a la media:

Período analizado mes / año

Media de la especialidad: 36.5%de los ptes estudiados (media de cardiología: 25.4%)

0.8%de los ptes estudiados




Dentro de los valores promedio 3.8%de los ptes estudiados


CARDIOLOGÍA ADULTOS


27.0%de los ptes estudiados (media de cardiología: 14.8%) Media de la especialidad:

Media de la especialidad:



Media de la especialidad: (media de cardiología: 3.0%)

Media de la especialidad: (media de cardiología: 0.8%)

Incremento respecto a la media: Media de la especialidad: (media de cardiología: 0.3%)

Dentro de los valores promedio

% de desvío respecto a la media de Cardiología

159%

122%

0%

173%

40%

0% 13%

66%

0% 20% 40% 60% 80%

100% 120% 140% 160% 180% 200%

PEG Est. Perf. E. V. De cuello Doppler MMII Rx TAC/RMN Laboratorio Ecografía

% de desvío

(Cont.)Hoja N° 2.

En la 1° hojase consignan

datos personales,

N° de consultas, I.R. Personal.

Desvío del STD,ajustes,

otras prácticas,como ECG,Holter ECG,

Holter presión,otras

OSCAR CAVARRA 64

Ejemplo de Tablero de Control Gerencial Básico para el seguimiento

del gasto prestacional

Variación del comportamiento del gasto en 10 años del sistema Isapre

en Chile

OSCAR CAVARRA 65

Prestaciones por af./año DIC.'90 DIC.'91 DIC.'92 DIC.'93 DIC.'94 DIC.'95 DIC.'96 DIC.'97 DIC.'98 DIC.'99

Consultas Médicas 3.57 3.56 3.51 3.57 3.38 3.23 3.34 3.42 3.62 3.96

Exámenes de Diagnóstico 3.27 3.34 3.28 3.36 3.34 3.50 3.74 3.84 4.01 4.68

*Exámenes de Laboratorio 2.58 2.63 2.57 2.65 2.64 2.74 2.96 3.04 3.18 3.72

*Imagenología 0.58 0.60 0.60 0.60 0.59 0.62 0.66 0.68 0.71 0.81

*Anatomía Patológica 0.11 0.11 0.11 0.11 0.11 0.14 0.12 0.12 0.12 0.15

Procediientos de Apoyo Clínico 1.63 1.70 1.67 1.72 1.68 1.77 1.87 1.86 1.97 2.44

*Partos Vaginales 0.02 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01

*Otros Procedimientos 1.62 1.69 1.66 1.71 1.67 1.76 1.86 1.85 1.96 2.43

Intervenciones Quirúrgicas 0.08 0.10 0.09 0.08 0.09 0.08 0.09 0.09 0.09 0.10

*Parto Cesáreas 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.02 0.02 0.02 0.01

*Otras Intervenciones 0.07 0.09 0.08 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.09

Otras prestaciones 1.11 1.30 1.36 1.32 1.23 1.27 1.26 1.36 1.47 1.41

*Días Cama 0.36 0.36 0.32 0.28 0.26 0.27 0.29 0.30 0.31 0.42

*Otras prestaciones 0.74 0.94 1.04 1.03 0.97 1.00 0.97 1.06 1.15 0.99

Egresos hospitalarios S/I 0.05 0.08 0.08 0.08 0.09 0.10 0.10 0.11 0.12

Total Prestaciones 9.66 10.00 9.91 10.06 9.71 9.85 10.30 10.56 11.16 12.58

TABLERO DE CONTROL BASE. Prestaciones por beneficiario año en CHILE en el sistema ISAPRE

OSCAR CAVARRA 66

Datos a considerar en nuestro Tablero de Control

• El grado de desagregación deseable de la información será el mayor posible en tanto sea sostenible en el tiempo.

• Debe posibilitar el agrupamiento en conceptos mayores para el informe ejecutivo de gestión.

• De existir información histórica previa, la nueva, deberá permitir su comparación.

• Debe existir la posibilidad clara de identificación de conceptos a todos los niveles.

OSCAR CAVARRA 67

• Datos no seguros y/o de variables no similares o comparables no son útiles y crean “ruido”.

• El atraso en la disponibilidad de información no debe superar al devengado del último mes facturado y del mes finalizado en cuanto a lo autorizado, para permitir estimar los próximos pagos a realizar.

• Debe permitir el seguimiento mensual y anual.• Debe disponerse como mínimo de la

información del mes analizado, la de los dos meses precedentes y la del mismo mes del año anterior.

OSCAR CAVARRA 68

• A los fines del costeo debe consignarse el N° de afiliados, con el valor llevado a su representación en cápita/mes.

• El Tablero Gerencial debe disponer de los ingresos por primas, cuotas, transferencias de cápitas a gerenciar y el neto asignable como disponible, llevado a cápita.

• La información considerada como “no clasificada”, debe estar disponible o compartirse con los niveles medios y técnicos.

OSCAR CAVARRA 69

• Los logros obtenidos en la gestión de los diferentes niveles participantes deben comunicarse y ser reconocidos.

• Los fracasos en la gestión se tratará con el nivel de conducción correspondiente y los responsables, bajarán la información al personal de las áreas, para corregir errores, planificar nuevas acciones, motivarlos y reentrenarlos las veces que sea necesario.

OSCAR CAVARRA 70

Qué elementos no pueden faltar

para gerenciar adecuadamente

• Conocimiento del tema a gerenciar. • Capacidad real de manejo del tema. • Disponer de recursos adecuados:

económicos, humanos, técnicos y físicos.

• Elección del modelo a aplicar, luego del análisis táctico y fáctico.

• Capacidad para monitorear. • Elasticidad o capacidad para

realizar ajustes o cambios sobre la marcha.

OSCAR CAVARRA 71

MUCHAS GRACIAS

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