1. Anatomi dan fisiologi intestinum dan dinding abdomen , (penggantung2)Gaster Merupakan kantong otot yang berbentuk J-shaped Terdiri dari 2 sphincters:1. Cardiac sphincter pintu masuk makanan dari esophagus dan mencegah asam lambung tidak naik ke esophagus2. Pyloric sphincter mengatur dan melepaskan sejumlah makanan masuk ke dalamUsusGaster Terdiri dari 2 curvatura mayor dan minor Terdiri dari 2 permukaan:anterior dan posterior Bagian gaster lain terdiridari 3 yaitu: fundus (upper), body (middle), and antrum (lower)Gaster Serabut otot mengandung: Longitudinalletak paling superfisial sepanjang curvatura Sirkulerlebih dalam mengelilingi fundus dan menebal ke arah pylorus Oblikpaling dalam, mengitari fundus dan berjalan sepanjang dinding anterior dan posterior, derjalan sejajar dengancurvatura minorGaster Serabut otot yang berlipat-lipatrugae Dibungkusperitoneumomentum Vascularisasi : A. gastrica dextra A. gastrica sinistra A. gastrica brevis A. gastroepiploica dextra A. gastroepiploica sinistraGaster 2 tipe digestion: mekanik Kimiawi (pepsinmerubah protein mjd polipetida dan asam hidroklorik (PH.2)menghancurkan makanan danmembunuh mikroorganisme) Makanan dapat bertahan digaster sekitar 2-6 jam atau tergantung banyak dan apa yang dimakan (lama lagi jika makan sebelum tidur) Menampung 2 liter makanan atau minumanIntestinum tenue Merupakan bagian yang terpanjang dari sistem pencernaan yaitu sekitar 20ft mulai dari sphingter pylorususus besar (caecum) Sebagian besar intestinum tenue berbentuk koil dan dilekati lembaran tipis yang memberikan usus lebih fleksibel dan mobilemesenterium. Dibagi menjadi 3 bagian:1. Duodenum 25 cm setelah gaster2. Jejunum 2 meter3. Ileum 5 meter Serabut otot: sirkuler, longitudinal, sirkuler Fungsinya absorbsi nutrisiUsus halus Duodenum: Berbentuk huruf CMelengkung sekitarpancreas 4 bagian : pars superior (5 cm) pars descenden (8 cm)terdapat papilla duodeni mayor(muara duktus pankreatikusmayor dan duktus koledokus) pars horizontal (8 cm) pars ascenden (5 cm)terlihat lipatan2 peritoneum yangdisebut Ligamentum of TREITZ Vascularisasi: r.superior pancreaticoduodenalis dana.mesenterika superior Inervasi: plexus coeliacus

The Small Intestines cont.. jejunum dan ileum Panjangnya 6-7 meter (dewasa), 4 meter (anak-anak) 2/3 bagian oraljejenum (letaknya bagian kiri atas cavum abdomen) 1/3 bagian analileum (letaknya cenderung bagian kanan bawah cavum abdomen dan diatas cavum pelvis) Kedua-duanya terletak intraperitonealmesenterium Bedanya apa? (diameter, dinding, vaskularisasi, villi chorialis, limfosit,lemak)Small Intestine: Site of Digestion and Absorption

Intestinum Crassum Dimulai dari caecumanus (sekitar 1.5 meter atau 4 feet 9 inches) Terdiri dari 3 bagian utama:Caecum, Colon dan Rectum. Bedanya dengan intestinumtenue?(Taenia, haustra, appendixepiploica, dinding, diameter,gambaran pembuluh darah)Intestinum Crassum Caecum Letak di regio inguinal dextra Merupakan kantong buntu (p=6cm.L=7,5cm) Mesenterium (-) tapi punya lipatan(recessus) Terdapat valvula illeocaecalismencegah aliran balik fekal dari colon ke dalam intestinum tenue Vascularisasi: a. Caecalis anterior dan posterior Inervasi: parasimpatisn.vagus; simpatispleksus mesenterica superior Makanan disini berisi: The undigested food (such as fiber) a small amount of water non absorbed vitamins and minerals or saltsLarge Intestine Appendix vermiformis Letak di regio iliaca dextra Otot sempit berbentuk tabung berisi banyak jaringan limfoid Panjang=8-13 cm, melekat di juncture ileocaecalis sekitar 2,5 cm Punya penggantungmesoappendix Variasi letak Vascularisasi: a. Appendicularis Inervasi: parasimpatisn.vagus;simpatissegmen MS Vth X Belum diketahui fungsinya, tapi jika tersumbat atau clogged dapatmenyebabkan infeksi atau inflamasiAppendicitisIntestinum CrassumColon terdiri dari Colon Ascenden Letak kuadran kanan bawah di regio inguinal dextra sampai lumbal dextra Panjang 13-20 cm Membentuk flexura colli dextra(hepatica) Organ retroperitoneal Vascularisasi: a.coli dextra dan a.ileocolica Inervasi: parasimpatisn.vagus; simpatisMS VTh.X, pleksus mesentericus superiorIntestinum Crassum Colon Tranversum Letak di regio umbilicalis Panjang 38 cm Organ intraperitonealmesocolon transversum Vascularisasi: a.coli media(2/3proksimal), dan a.colica sinistra(1/3 distal) Inervasi: 2/3 proksimal parasimpatisn.vagus;simpatispleksus mesentericus superior 1/3 distalparasimpatisn.splancnicus pelvicus; simpatispleksus mesentericus inferiorIntestinum Crassum Colon Descenden Letak kuadran kiri atas dan bawah di regio lumbal sinistra Panjang 20-25 cm Organ retroperitoneal Vascularisasi: a.coli sinistradan a.sigmoidea Inervasi:parasimpatisn.splanchnicus pelvicus; simpatispleksus mesentericus inferiorIntestinum Crassum Colon Sigmoidea Letak pelvis dextra Berbentuk huruf S Organ intraperitonealmesocolon sigmoidea Vascularisasi: a.sigmoidea Inervasi: parasimpatisn.splanchnicus pelvicus; simpatispleksus mesentericusinferior Karena mobilirasnya tinggidapat terlipat kedalam mesocolonnyavolvulusIntestinum crassum Rectum Panjang 12-13cm Menembus diafragma pelviscanalis analis Bagian bawahnya melebar disebut ampulla recti Tunica muscularis: sirkuler(dalam) dan longitudinal (luar) Tunica mucosa dan stratum sirkuler membentuk 3 lipatanplica transversa recti (variasi dalam jumlah dan posisinya) Vascularisasi: a.rectalis superior, media dan inferior Inervasi: parasimpatis dan simpatis oleh pleksus hypogastricus (peka terhadapa regangan)

Intestinum crassum Anus Panjang 4-5 cm Letak di cranial diafragma pelvisbagian caudal anus Canalis analis ada lapisan khas tunica mukosa Tunica Submukosa (columnaanales, berisi plexus venosusrectalis interna) Tunica muscularis: sirkuler(dalam) dan longitudinal (luar) Vascularisasi: a.rectalis superior dan inferiorIntestinum crassum Anus Punya 2 muskulus sphingterani: Internusinvolunter externus=volunter Inervasi: Tunica mucosa . bagian atas canalis analispleksus hypogastricus (respon terhadap regangan0 Tunica . bagian bawah canalis analisn.rectalis inferior(nyeri,raba,suhu,tekan) M.sphincter ani internuspleksus hypogastricus inferior M.sphincter ani eksternusn.rectalis inferior dan n.sacralis ke VI2. Mengapa perut buncit, sakit perut, kencing semakin sedikit, tidak bias flatus dan BAB?KENCING SEDIKIT:pasien banyak kehilangan cairan akibat muntah yang dialaminya, dan berakibat urin menjadi sedikit (oligouria).

3. Mengapa terjadi mual dan muntah? Dan mengapa muntahnya berwarna hijau?Gerakan antiperistaltik dari usus halus ke arah proksimal bagian atas traktus gastrointestinal terutama duodenum menjadi sangat teregang (faktor pencetus yang menimbulkan tindakan muntah) pusat muntah dirangsang 1. bernafas dalam 2. naiknya tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esofagus bagian atas supaya terbuka 3. penutupan glotis untuk mencegah aliran muntah memasuki paru dan 4. Pengangkatan palatum mole untuk menutupi nares posterior kontraksi diafragma yang kuat ke bawah bersama dengan kontraksi semua otot dinding abdomen memeras perut di antara diafragma dan otot-otot dinding abdomen tekanan intragastrik yang tinggi sfingter esofagus bagian bawah berelaksasi pengeluaran isi lambung ke atasMualMual sendiri adalah pengenalan secara sadar terhadap eksitasi bawah sadar pada daerah medulla yang secara erat berhubungan atau merupakan bagian dari pusat muntah.

Mual dapat disebabkan adanya: (1) impuls iritatif GIT, (2) impuls otak bawah yang berhubungan dengan motion-sickness, (3) impuls korteks serebri untuk mencetuskan muntah. Muntah dapat tanpa didahului mual, yang menunjukkan hanya bagian tertentu dari pusat muntah yang berhubungan dengan perangsangan mual (Silbernagl, 2007; Guyton, 2008).

Mual umumnya disertai hipersalivasi.

Selama ada rasa mual, tonus lambung menurun, begitu juga peristaltic dalam lambung berkurang atau bahkan menghilang. Sebaliknya tonus duodenum dan jejunum bagian proksimal menaik, sehingga timbul refluks isi duodenum ke lambung.

d. MuntahMuntah merupakan cara traktus gastrointestinal memproteksi diri dari isisnya ketika hampir semua bagian atas traktus pencernaan teriritasi secara luas, sangat mengembang, atau terlalu terangsang (misal: distensi atau iritasi berlebih dari duodenum). Muntah, dengan peringatan berupa mual (lihat bawah) bisa menjadi gejala penting. Muntah kronis menyebabkan gangguan berat.

Sinyal sensoris yang mencetuskan muntah berasl dari faring, esophagus, lambung, dan bagian atas usus halus, impuls ditransmisi oleh serabut saraf aferen vagal, saraf simpatis ke berbagai nukleus yang tersebar di batang otak/medulla oblongata (pusat muntah). Pusat muntah terletak di medulla oblongata, diantaranya dicapai melalui kemoreseptor pada area postrema dibawah ventrikel keempat (zona pencetus kemoreseptor, CTZ), tempat sawar darah kurang rapat. Dari pusat muntah, impuls motorik mentransmisikan melalui jalur saraf kranialis V, VII, IX, X, XII ke GIT (Gastrointestinal Tractus) bagian atas melalui saraf vagus dan simpatis ke GIT yang lebih bawah, dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen. Aksi muntah dimulai dengan gerakan antiperistaltik (lihat bawah). CTZ diaktivasi oleh agonis dopamine (apomorfin; pengobatan muntah), obat/toksin (digitalis glikosida, nikotin, enterotoksin stafilokokus), hipoksia, uremia, dan DM.

Muntah bisa juga diaktivasi tanpa perantara CTZ, seperti: (1) perangsangan nonfisiologis di organ keseimbangan (kinesia/motion sickness), penyakit telinga dalam (vestibular) pada penyakit mnire; (2) saluran pencernaan melalui aferen n. vagus karena: (a) peregangan lambung berlebih atau kerusakan mukosa lambung, misal akibat alcohol; (b) pengosongan lambung yang terlambat, misal pencernaan makanan yang sukar dicerna, penghambatan saluran keluar lambung (stenosis pylorus, tumor), atau usus (atresia, penyakit Hirschsprung, ileus); (c) distensi berlebih atau inflamasi pada peritoneum, saluran empedu, pancreas dan usus; (3) jantung, melalui serabut aferan visera, misal iskemia koroner; (4) kehamilan selama trimester pertama (vomitus matutinus); (5) psikogenik; (6) pajanan radiasi (pengobatan keganasan), tekanan intracranial (perdarahan intracranial, tumor); (7) muntah secara sengaja, dengan meletakkan satu jari dikerongkongan (saraf aferen dari sensor raba di faring. (Silbernagl, 2007; Guyton, 2008)

Gerakan antiperistaltik terjadi beberapa menit sebelum muntah ketika terdapat iritasi/ distensi berlebih GIT. Gerakan ini bergerak mundur naik ke atas dengan kecepatan 2-3 cm/mnt ini bisa sejauh ileum, bisa membawa sebagian isi duodenum kembali ke lambung dalam 3-5 menit. Saat mencapai duodenum, otot intrinsic duodenum dan lambung meregang dan bersamaan relaksasi sfingter cardiac mencetuskan muntah yang sebenarnya. (Guyton, 2008)

4. Bagaimana mekanisme flatus?5. Bagaimana mekanisme defekasi?Defekasi :(involunter) akumulasi feces di colon sigmoid regangan dinding impuls ke otak oleh nervus mesenterikus s. toracal 11-12 impuls descendes ke m. sphincter ani internus melalui plexus hypogastricus inferior relaksasi m. sphincter feces turun ke rectum canalis analis m. sphincter ani externus dipersarafi plexus sacralis, segmen 2-4 (nervus eringentes) relaksasi m. sphincter ani externus (volunter) feses keluar6. Apa hubungan riwayat batuk lama dengan gejala yang dialami pasien?7. Mengapa pada pemeriksaan fisik didapatkan gerakan usus positif, dan didapatkan metallic sound?8. Mengapa didapatkan nyeri tekan abdomen?obstruksi dan inflamasi pada bagian usus atau organ lain pd abdomen Karena nyeri visceral karena regangan mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantung hernia

9. Mengapa pada pasien didapatkan ada benjolan di lipatan paha sampai ke kantong pelir kanan?

10. Mengapa dokter menanyakan adanya riwayat berak yang keras, kecil-kecil, hitam seperti kotoran kambing dan berak darah berlendir?11. Apa DD nya? (definisi penatalaksanaan &komplikasi )1. Ileus ostruktif a. Definisi : gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat bersifat akut maupun total, parsial maupun total. Obstruksi usus kronis biasanya mengenai kolon akibat adanya karsinoma atau pertumbuhan tumor, dan perkembangannya lambat. Sebagian obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat darurat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat.b. Etiologi : Obstruksi non-mekanis / ileus adinamik : Setelah pembedahan abdomen karena adanya refleks penghambatan peristaltik akibat visera abdomen yang tersentuh tangan. Refleks penghambatan peristaltik ini sering disebut ileus paralitik, walaupun tidak terjadi secara total. Peritonitis atoni usus peregangan gas sering timbul menyertai berbagai kondisi traumatik, terutama setelah fraktur iga, trauma medula spinalis, dan fraktur tulang belakang.Obstruksi mekanis :Tumor ganas dan volvulus merupakan penyebab tersering obstruksi usus besar pada usia pertengahan dan orang tua. Kanker kolon merupakan penyebab 90% obstruksi yang terjadi.Volvulus adalah usus yang terpelintir, paling sering terjadi pada usia tua dan biasanya mengenai colon sigmoid. Inkarserasi lengkung usus pada hernia inguinalis atau femoralis sangat sering menyebabkan terjadinya obstruksi usus halus.Intususepsi adalah invaginasi salah satu bagian usus ke dalam bagian berikutnya, sering terjadi pada ileum terminalis yang masuk ke dalam sekum.c. Patofisiologi

Obstruksi ususAkumulasi gas dan cairan intralumen di sebelah proksimal dari letak obstruksiTekanan intra lumen meningkatIskemia dinding ususKehilangan cairan menuju ruang peritoneum Pelepasan bakteri dan toksin dari usus yang nekrotik ke dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik Peritonitis septikemiaProliferasi bakteri yang berlangsung cepat Kehilangan H2O dan elektrolitPenurunan volume ECFSyok hipovolemikDistensi

d. Klasifikasi :a) Non-mekanis (ileus paralitik atau ileus adinamik) : peristaltik usus dihambat akibat pngaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi pengendalian otonom motilitas usus.b) Mekanis : terjaid obstruksi di dalam lumen usus atau obstruksi mural yang disebabkan oleh tekanan ekstrinsik.e. Gejala : Gejala kardinal : pereganggan obstruksi, nyeri, muntah, dan kosntipasi absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan dipertengahan obdomen (terutama daerh paraumbilikalis) dan memberat bila letak obstruksi makin tibggi. Bila obstruksi terjadi pada usus halus bagian atas, maka muntah akan lebih sering terjadi dibanding dengan obstruksi yang terjadi di ileum atau usus besar. Konstipasi absolut sering terjadi dini pada obstruksi usus besar, tetapi flatus dan feses mungkin dapat dikeluarkan pada permulaan obstruksi usus halus.f. Pemeriksaan penunjang Radiografi : Obstruksi mekanis usus halus ditandai oleh adanya udara dalam usus halus, tetapi tidak terdapat dalam kolon. Obstruksi kolon ditandai oleh adanya gas di seluruh kolon, tetapi sedikit atau tidak ada gas dalam usus halus.Note : bila foto polos tidak memberikan kepastian diagnosis akhir, dilakukan pemeriksaan radiografi dengan barium untuk mengetahui letak obstruksi.g. Terapi : Dasar pengobatan obstruksi usus : koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan melakukan intubasi dan dekompresi, memperbaiki peritonitis dan syok (bila ada), dan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas dan fungsi usus kembali normal. Ileus adinamik yang dapat sembuh hanya dengan dekompresi intubasi saja.h. Prognosis :

2. Hernia : e. Klasifikasi : Hernia abdominalis : penonjolan sebagian isi abdomen di luar batas-batas normal dinding abdomen. Hernia terdiri atas tiga bagian : kantong hernia, isi kantong, dan pelapis kantong.Kantong hernia : kantong (diverticulum) peritonei dan mempunyai leher dan badan (corpus).Isi hernia : terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti ren.Pelapis hernia : lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh kantong hernia.Jenis hernia abdominalis yang sering ditemukan adalah sebagai berikut :a. Hernia inguinalis indirekMerupakan bentuk hernia yang paling sering ditemukan dan diduga mempunyai kongenital .Kantong hernia (sisa processus vaginalis peritonei sebuah kantong peritoneum yang menonjol keluar, yag pada janin berperan dalam pembentukan canalis inguinalis.Kantong hernia anulus inguinalis profundus (lateral vasa epigastrica inferior) canalis inguinalis.Hernia dapat meluas sampai ke sebagian atau sepanjang canalis inguinalis sampai pada anulus inguinalis superficialis. Jika processus vaginalis peritonei tidak mengalami, hernia disebut disebut hernia komplet dan meluas anulus inguinalis superficialis turun sampai ke scrotum atau labium majus.Pada keadaan ini leher kantong hernia terletak pada anulus inguinalis profundus, lateral terhadap vasa epigastrica, dan badan kantong hernia terletak di dalam canalis inguinalis dan scrotum.Lebih sering dijumpai pada sisi kanan (normalnya processus vaginalis peritonei dextra mengalami obliterasi setelah processus vaginalis sinistra).

b. Hernia inguinalis direk Kantong hernia inguinalis direk menonjol langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap vasa epigastrica inferior. Karena adanya tendo conjunctivus (tendo gabungan insersio MOAI dan MTA) yang kuat, hernia ini biasanya hanya merupakan penonjolan biasa, oleh karena itu leher kantong hernia lebar. Hernia ini merupakan penyakit pada laki-laki tua dengan kelemahan otot dinding abdomen.

Sebuah hernia inguinalis dapat dibedakan dari hernia femoralis oleh kenyataan bahwa kantong hernia muncul melalui anulus inguinalis superficialis, di atas dan medial terhadap tuberculum pubicum, sedangkan kantong hernia femoralis terletak di bawah dan lateral tuberculum pubicum.

c. Hernia FemoralisKantong hernia turun melalui canalis femoralis di dalam vagina femoralis. Vagina femoralis yang dijelaskan merupakan penonjolan fascia yang membatasi dinding abdomen, membungkus arteria, vena femoralis, dan pembuluh limfatik. Kantong hernia berjalan turun di dalam canalis femoralis dengan sebelumnya mendorong septum femoralis. Setelah keluar dari ujung bawah canalis femoralis, kantong hernia akan membentuk benjolan di bagian atas paha, di sebelah profunda fascia profunda.Leher kantong sempit dan terletak di anulus femoralis. Batas : anterior oleh ligamentum inguinale, posterior oleh ligamentun dan pubis, medial oleh pinggir bebas ligamentum lacunare yang tajam, dan lateral oleh vena femoralis. Karena struktur anatomi ini, leher kantong hernia tidak dapat melebar. Bila viscera abdomen melalui leher kantong dan masuk ke dalam badan kantong, biasanya sulit untuk mendorongnya kembali ke dalam rongga abdomen (hernia inkarserata). Selanjutnya, setelah mengedan atau batuk, sebagian usus dapat terdorong masuk ke dalam leher kantong bersama pembuluh darahnya dan tertekan pada anulus femoralis sehingga sangat mengganggu suplai darah (hernia strangulata).d. Hernia Umbilicalis Hernia umbilicalis kongenital atau omphalocale, disebabkan oleh sebagian usus tengah (midgut) gagal kembali ke dalam cavitas abdominalis dari selom extraembrional pada masa kehidupan janin. Hernia umbilicalis infantil didapat merupakan hernia kecil yang kadang-kadang terjadi pada anak-anak dan disebabkan oleh kelemahan parut umbilicalis pada linea alba. Sebagian besar akan menjadi kecil dan menghilang tanpa pengobatan seiring dengan membesarnya cavitas abdominalis. Hernia umbilicalis didapat pada orang dewasa lebih tepat dianggap sebagai hernia paraumbilicalis. Kantong hernia tidak menonjol melalui parut umbilicus, tetapi melalui linea alba pada daerah umbilicus. Hernia paraumbilicalis lambat laun bertambah besar dan tergantung ke bawah. Leher kantong hernia mungkin sempit, tetapi badan kantong sering berisi lengkung-lengkung usus halus dan usus besar dan omentum.e. Hernia insisionalisHernia insisi pascaoperasi sering didapatkan pada pasien yang memerlukan dilakukannya pemotongan salah satu saraf segmental yang menyarafi otot-oto dinding anterior abdomen. Penyebab umum lainnya adalah infeksi luka pascaoperasi dengan kematian jaringan (nekrosis) otot-otot abdomen. Biasanya leher kantong hernia besar, dan perlekatan serta strangulasi isi hernia merupakan komplikasi yang jarang ditemukan. Pada orang yang sangat gemuk, kelemahan otot-otot dinging abdomen sering sukar dinilai.f. Hernia linea semilunaris Terjadi pada aponeurosis MTA tepat di sebelah lateral dari vagina musculi recti abdominis. Biasanya terjadi tepat di bawah umbilicus. Leher kantong hernia biasanya sempit, sehingga perlekatan dan strangulasi hernia merupakan komplikasi yang sering ditemukan.g. Hernia lumbalis Hernia yang jarang ini terjadi melalui trigonum lumbalis. Trigonum lumbale (trigonum petiti) merupakan daerah lemah pada dinding posterior abdomen. Trigonum lumbale anterior oleh pinggir posterior MOAE, posterior oleh pinggir anterior m. latissimus dorsi, dan inferior oleh crista iliaca. Leher hernia biasanya besar dan insidens terjadinya strangulasi rendah.h. Hernia InternalisKadang-kadang sebuah lengkung usus masuk ke dalam recessus peritonealis (misalnya bursa omentalis atau recessus duodenalis) dan terjadi strangulasi pada ujung recessus.Pemeriksaan Penunjang1. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/obstruksi usus.2. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), peningkatan sel darah putih (Leukosit : >10.000 18.000/mm3) dan ketidak seimbangan elektrolit.Manajemen bedah 1. Perawatan pre operasiPersiapan fisik dan mental pasien dan pasien puasa dan dilavamen pada malam sebelum hari pembedahan.2. Perawatan post operasia. Hindari batuk, untuk peningkatan ekspansi paru, perawat mengajarkan nafas dalam.b. Support scrotal dengan menggunakan kantong es untuk mencegah pembengkakan dan nyeri.c. Ambulasi dini jika tidak ada kontraindikasi untuk meningkatkan kenyamanan dan menurunkan resiko komplikasi post operasi.d. Gunakan tehnik untuk merangsang pengosongan kandung kemih.e. Monitoring intake dan output.f. Palpasi abdomen dengan hati-hati.g. Intake cairan > 2500 ml/hari (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mencegah dehidrasi dan mempertahankan fungsi perkemihan.Bila pasien belum mampu BAK, dapat dipasang kateter karena kandung kemih yang distensi dapat menekan insisi dan menyebabkan tidak nyaman.i. Pemakaian celana suppensoar.3. Discharge Planning :a. Hindari mengejan, mendorong atau mengangkat benda berat.b. Jaga balutan luka operasi tetap kering dan bersih, mengganti balut steril setiap hari dan kalau perlu.c. Hindari faktor pendukung seperti konstipasi dengan mengkonsumsi diet tinggi serat dan masukan cairan adekuat.J Penatalaksanaan1. Konservatifa. Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan secara perlahan menuju abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat penyokong.b. Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah 5 menit di evaluasi kembali.c. Celana penyanggad. Istirahat baringe. Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya Asetaminofen, antibiotic untuk membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit.f. Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama BAB, hindari kopi kopi, teh, coklat, cola, minuberalkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala.2. Pembedahan (Operatif) :a. Herniaplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang.b. Herniatomy : pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebas kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat setinggi lalu dipotong.c. Herniorraphy : mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang terbuka dengan menjahit pertemuan transversus internus dan muskulus ablikus internus abdominus ke ligamen inguinal.Penatalaksanaan Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun. Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam jam harus dilakukan operasi segera.Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tdak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit- ikat setinggi mungkin lalu di potong.Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan memperkuat dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, menjahtkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.tranversus abdominis. M.oblikus internus abdominus ke ligamentum Cooper pada metode Mc vay.Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini1. Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi hernia.2. Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat berikut: 1. Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial sias.2. Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan kekanan dan kekiri sambil disemprotkan zat anestesik secukupnya.3. Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral sepanjang 5 cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.4. Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikan secara subkutan sejauh 5 cm.5. Suntikan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5-10 ml.6. Suntikan di bawah fasia sebanyak 5-10 ml lalu jarum diangkat dari kulit.7. Suntikan infrakutan sampai membenjol diatas tuberkulum pubikum.8. Lalu suntikan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral sampai bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.9. Pindahan ke arah kranial dan suntikan subkutan infiltrasi sampai bertemu bekas suntikan yang dilakukan pada poin d.10. Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.11. Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. Oblikus abdominis eksternus dengan krural medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis m. Abdominis oblikus eksternus hingga anulus inguinalis ikut terbelah.12. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. Kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan conjoined area (karena conjoined tendon hanya terdapat 5 % populasi) di sebelah medial.13. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya ke arah lateral. Nervous ileoinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tammpak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.14. Kantong hernia kemudian dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu m. Kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskuler yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan scara hati-hati untuk menghindari pendarahan. Lalu dimasukan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebasan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke lateral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut: setelah fasia tranversa dibelah: 1. Bassini I: Jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fasia trasversa, dan fasia transversa lagi kemudian ke conjoined tendon pada tepi terdekat m. Rektus abdominis.2. b. Bassini II: Jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum inguinale, fasia transversa, dan conjoined tendon diantara tempat jahitan Bassini I dan III.3. c. Bassini III: Seperti di atas letak di lateral dari Bassini II bila masih dilonggar dapat dilanjutkan IV, V dst.4. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu persatu.5. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila di ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah diantara anulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus n. Illioinguinal dan lain-lainnya dikembalikkan ke tempatnya.6. Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.7. Fasia dijahit dengan sutra, subkuts dengan catgut, dan kutis dengan sutra.8. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

Gambar 8. HerniorafiKelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah prosesis vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat.Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang yang dewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya.Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada dnding perut.OBSTRUKSI USUSPATOFISIOLOGI

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit.

Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Patofisiologi Obstruksi Usus

Obstruksi Mekanik SimplePada obstruksi simple, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan vaskuler dan neurologik. Makanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. Bagian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. Fungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti.

Distensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresif akan mengacaukan peristaltik dan fungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, perforasi, peritonitis, dan kematian.

Obstruksi Strangulata

Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, volvulus, intussusepsi, dan oklusi vaskuler. Strangulasi biasanya berawal dari obstruksi vena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus.Usus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan perforasi.

OBSTRUKSI USUS HALUS

Obstruksi usus halus terbagi atas obstruksi sederhana dan obstruksi yang disertai proses strangulasi. Obstruksi sederhana hanya melibatkan lumen usus halus sedangkan obstruksi yang disertai proses strangulasi melibatkan gangguan peredaran darah dan dapat menyebabkan nekrosis dinding usus halus.

Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus, hernia, neoplasma, intususepsi, volvulus, benda asing, batu empedu yang masuk ke dalam usus halus melalui fistula kolesisenterik, penyakit radang usus (inflammatory bowel disease), striktur, fibrokistik, dan hematoma.

12. Soal Tambahan. Yang menurunkan pasase usus Ileus paralitik ? Factor lain penyebab tekanan intraambdomen meningkat Factor lain yang menyebabkan nyeri tekan abdomen selain distensi usus PERITONITIS???