(Allergie)Immuntherapie in der Praxis - medix.ch · /Rhinitis C P= 0.01 Calderon 2007 Rhinitis A p< 0.01 Penagos 2006 Rhinitis C p= 0.02 Wilson 2005 Rhinitis A-C p= 0.002 A = adults

(Allergie)Immuntherapiein der Praxis

AllergiestationDermatologische Klinik

Universitätsspital Zürich

Prof. Dr. medPeter Schmid-Grendelmeier

24-jährige Frau; BankangestellteHobbies: Joggen, Biken

seit ca 4 Jahren heftiges Nasenlaufen stets an „Ostern“ und dann wiederan Pfingsten

Hustenreiz, vermehrte Müdigkeit beim Sport




Hauttest positivfür

Birke, Erle, HaselGräserpollen

Negativ fürEsche

Beifuss, Ambrosia




Hauttest positivfür

Birke, Erle, HaselGräserpollen

Negativ fürEsche

Beifuss, Ambrosia

SIT ?

46-j. Landwirt

Ganzjährig/-tags RhinokonjunktivitisZunehmende Ruhedyspnöe

46-j. Landwirt

Ganzjährig/-tags Rhinokonjunktivitis, Zunehmende Ruhedyspnöe

Prick-HauttestErle oHasel oBirke oEsche +Gräser ++++Roggen ++++Beifuss +Traubenkraut ++Milben +++Alternaria ++Aspergillus +Rinderepithelien +

46-j. Landwirt

Ganzjährig/-tags RhinokonjunktivitisZunehmende Ruhedyspnöe

Prick-Hauttest Spez IgE (CAP)Erle o 0Hasel o 0Birke o 0Esche + 1 (0.6)Gräser ++++ 4 (8.2)Roggen ++++ 3 (6.5)Beifuss + 2 (1.1)Traubenkraut + 2 (0.7)Milben +++ 3 (1.9)Alternaria ++ 2 (1.3)Aspergillus + 1 (0.5)Rinderepithelien ++ 3 (1.8)

46-j. Landwirt

Ganzjährig/-tags RhinokonjunktivitisZunehmende RuhedyspnöeFEV1 65% Sättigung O2 81 %


46-j. Landwirt



SIT ?

Eine allergen-spezifische IT würde ich empfehlen bei?

A. Patient 1

B. Patient 2

C. Patient 1 und 2

D. Weder bei Patient 1 und 2

E. Ueberhaupt nie

Patient 2

Patient 1

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Display&dopt=pubmed_pubmed&from_uid=15460091



http://www.meteosuisse.ch/

http://www.pollenundallergie.ch/folgeseite_fr.html

Eine allergen-spezifische IT würde ich empfehlen bei?

A. Patient 1

B. Patient 2

C. Patient 1 und 2

D. Weder bei Patient 1 und 2

E. Ueberhaupt nie

Patient 2

Patient 1






46-j. Landwirt



46-j. Landwirt



COPD (?)

KEINE SIT !!!

Allergenquellebei Allergien der Atemwege

Hausstaubmilben3-8 %

Tierepithelien2 -9 %

Schimmelpilzsporen1 - 5 %

Pollen12 – 18 % der Bevölkerung

Erfolgschancen der Subkutanen ITPollen 20-80%

Milben 20-70%

Tierepithelien < 60%

Schimmelpilzsporen < 20%

Berufsallergene ? < 30%

Insektengift 80- 98% (W)

Allergen-spezifische IT ist gut geeignet (Erfolgschance > 70%)

bei folgendem Allergen?

A. Gräser Pollen

B. Alternaria alternata

C. Wespengift

D. Hausstaubmilben

E. Katzenepithelien

F. Mehl-Staub






http://www.pollenundallergie.ch/folgeseite_de.html

Allergen-spezifische IT ist gut geeignet (Erfolgschance > 70%)

bei folgendem Allergen?

A. Gräser Pollen

B. Alternaria alternata

C. Wespengift

D. Hausstaubmilben

E. Katzenepithelien

F. Mehl-Staub







http://www.ck-care.ch/

http://www.ck-care.ch/

Was macht CK-CARE im Bereich EdukationPeter Schmid-Grendelmeier

Christine-Kühne Zentrum für Allergie-Forschung und Edukation

Was kann CK-CARE dem Grundversorger bieten?

Die Angebote von CK-CARE

21

Kurse

Allergy Education Week

Beratungsstellen

Zeitschrift «Basiswissen Allergie»

Allergy Online Campus(im Aufbau)

StudentenwochenMantelstudium an der HGK(Marburg, München, Zürich)

Allergie im pädiatrischen Alltag (3x2 Tage)

22

Kurs «Allergie modular für die Grundversorgung» (5 x 1.5h)

AllergieDiagnose

(inkl Pricktest)*

Nahrungsmittelallergien/-Intoleranz

Immuntherapie*

Kutane / Medikamenten

allergienAnaphylaxie*

* Für Praxisteam (inkl MPA), Dauer 2h

In Zusammenarbeit mit Ch. Häuptle KSSG und E. Bandi Ott USZ

QZ on demand

24

Zeitschrift «Basiswissen Allergie»

25

Behandlung

Pharmakotherapie Patientenaufklärung

Allergenkarenz

Spezifische Immuntherapie

SIT ist wirksam beipollenbedingter

Rhinitis

Asthma

Ansprechrate: 70 – 90% Allergen immunotherapy for asthmaMJ Abramson, RM Puy, JM Weiner

Cochrane Database of Systematic Reviews2006 Issue 3

SIT ist wirksam beipollenbedingter

Rhinitis

Asthma

Allergen immunotherapy for asthmaMJ Abramson, RM Puy, JM Weiner

Cochrane Database of Systematic Reviews2006 Issue 3

HNO-ARZT

PNEUMOLOGE

ETAGENWECHSEL

SIT INDIKATION BEI DER POLLINOSE

Klassische „saisonale Anamnese“

Nachweis spezifischer IgE (HT, Serologie, Provokation)

Dauer ≥ 3 Jahre

Symptomatik zunehmend

Mitbeteiligung der unteren LW(Asthma bronchiale, AIA)

intermittentasthma

mild persistentasthma

moderatepersistent

asthma

severepersistent

asthma

Spezifische Immuntherapie

SIT bei Patienten mit allergischer

mild rhinitis

moderaterhinitis ±

conjunctivitis

severerhinitis ±

conjunctivitisallergen avoidance (when possible)

pharmacotherapy

pharmacotherapySpezifische Immuntherapie WHO guidelines 2006

Asthma

Rhinokonjunktivitis

Evidenz zur SCITAllergische Rhinokonjunctivitis

- mit Pollen Level A

- mit Milben Level Bmit Tierepithelien /Schimmelpilzsporen

(Alternaria/Cladosporium) Level C

Allergisches Asthma: - mild intermittent /mild persistierendvor allem mit begeitender Rhinokonj. Level B

Kurzzeit-Schemata- dokumentiert für Rhinoconjunktivitis infolge Pollen

Level B

Erfolgschancen der Subkutanen ITPollen 20-80%

Milben 20-70%

Tierepithelien < 60%

Schimmelpilzsporen < 20%

Berufsallergene ? < 30%

Insektengift 80- 98% (W)

Kontraindikationenzur allergenspezifischen SIT

- Inadäquat behandeltes Asthma (FEV1 < 70%) *

- Kardiovakuläre Erkrankungen mit erhöhtem Risiko für . .

Nebenwirkungen bei Behandlung mit Adrenalin .

(ausgenommen Hymenopterengift-Allergie)

- Schwere Autoimmunerkrankung

- Aktive Maligne Erkrankung (Helblig A Insektengift-Symposium 2008)

- Behandlung mit Beta-blockern

- Insuffiziente Kompliance

- Schwangerschaft (Einleitungsphase)

--------------------------------------------------------------------------------

-* absolute KI / relative KI

Allergovit, ALK 7, Polvac

Kurzschemata Kurzspäter Beginn möglich (2 Monate vor Pollenflug)

Perenneale SIT

ALK Alutard ALK-AbelloNovo-Helisen Depot AllergopharmaPhostal, Alyostal Stallergenes, Trimedal

16. Oktober 2016 Dokumentname / Autor / Abteilung

35

29. Okt. 2015


36

Wann umstellen bei laufender SIT

Schon mehr als 2/3 der Erhaltungsdosis erreicht

Im 1.- bis 2. Jahr der SIT

bei perennealen Allergenen (Milben, Tierpeithelien)

Im 3. Jahr nur Umstellung, falls guter Erfolg/kaum NW, sonst

Abbruch


37

Wie umstellen bei laufender SIT

Wechsel auf

Präsaisonales Schema Allergovit ® (wieder ab Herbst)Ganzjähriges Schema ALK Alutard SQ ®

Dosisreduktion auf ¼ der Erhaltungsdosisdann alle 2 Wochen steigern

Aluminium-frei POLVAC® (nur Gräser und Baumpollen)

Allergoide

Chemisch modifizerte Allergenemitreduzierter Allergenität verminderter B-Zellantwort bei erhaltenerT-Zellantwort

Durch Modifikation mit GlutaraldehydParaformaladehyd

Zerstörung der Tertiaerstruktur

Allergovit®

(Stärke A und B)

1. Injektion2. Injektion3. Injektion4. Injektion

5. Injektion6. Injektion7. Injektion

0,1 ml

0,2 ml

0,4 ml

0,8 ml

0,15 ml

0,3 ml

0,6 ml

Tyrosin-AbsorbierteAllergoide

POLVAC

3 Spritzen mit steigenden Dosen3 Spritzen mit gleicher Erhaltunsdosisis

Einleitung12- 15 W.

1. SaisonAsthma: Reduktion auf 0.2 mlRC: auch kosaisonal 1.0 ml

SaisonErhaltung1.0 ml

Dauer über 3( - 4) Jahre

Saison Saison

2. und 3. SaisonAsthma /RC: auch kosaisonal volle Dosis

Perenneale SIT

Grosse Allergenauswahl

Individuelle Mischungen

Viele Studien zur Effizienz (va bei Asthma)

Die sublinguale IT SLIT ist gut belegt bei?

A. Neurodermitis

B. Asthma infolge Pollen

C. Rhinokonjunktivits infolge Pollen

D. Rhinokonjunktivits infolge Milben

E. Kuhmilch






Die sublinguale IT SLIT ist gut belegt bei?

A. Neurodermitis

B. Asthma infolge Pollen

C. Rhinokonjunktivits infolge Pollen

D. Rhinokonjunktivits infolge Milben

E. Kuhmilch






Abramson 2003

Asthma A-C p< 0.01

Calamita 2006 Asthma A-C P= 0.07

Penagos 2008 Asthma C P= 0.02

Olaguibel 2005

Asthma/Rhinitis

C P= 0.01

Calderon 2007 Rhinitis A p< 0.01

Penagos 2006 Rhinitis C p= 0.02

Wilson 2005 Rhinitis A-C p= 0.002

A = adults C = children

SCIT

SCIT

SLIT

SLIT

SLIT

SLIT

SLIT

Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current meta-analysis. Compalati E et al, Ann Allergy Asthma Immunol 2009

Meta-analysis: symptoms

Sublinguale IT - SLIT

Schleimhauteffekte der SLIT

SLIT ist effektiv – wenn genügend hoch dosiert

Sublinguale Immuntherapie = SLIT

EinleitungMit Tropfen• 4 Wochen in aufsteigender Dosierung

Mit Tabletten /Tropfen• Ersteinnahme/ Ultra-Rushdosierung an 1 Halbtag

in Praxis

Erhaltung• während 3 Jahre jeweils 12 Wochen

8 Tropfen Staloral® 300 (Mischung n. Wahl*)1 Tbl Grazax ® (Lieschgras) oder 1 Tbl Oralair ® (5-Gräserr-Mischung)

Sublinguale Immunotherapie

NW: oraler Pruritus, Lippenschwellung

Abdominalbeschwerden

Anaphylaxie sehr selten, aber dann teilweise erst 2-4h nach EinnahmeNotfallset mitgeben

Sublinguale Immunotherapie



Anaphylaxie sehr selten, aber dann teilweise erst 2-4h nach EinnahmeNotfallset mitgeben

Stets nur nach vorherigerAllergologischer Abklärung

Grazax: Dosierung und Packungen1 Gras Lieschgras/ Phleum pratense).

Oralair: Dosierung und Packungen5-Gräser-MischungWiesen-Knäuelgras (Dactylis glomerata), Gewöhnliches Ruchgras (Anthoxanthum odoratum), Deutsches Weidelgras (Lolium perenne), Wiesen-Rispengras (Poa pratensis) und Wiesen-Lieschgras (Phleum pratense).

Sublinguale Immunotherapieund Sicherheit



Anaphylaxie sehr selten, aber dann teilweise erst 2-4h nach Einnahme11 publizierte Fälle von (nicht-letalen) Anaphylaxien bei SLIT

Offene Fragen zur SLIT

Optimal single and cumlative dose

Optimal duration / application schedule

Identical for all allergens: seasonal or perenneal

Comparison of efficacy with SCIT

Long term efficacy

Side effects if used on a „large scale“

Same results between study cohorts and „home use“

Efficacy in children J Allergy Clin Immunol 2009

SLIT bei Kindern

Steimach Allergy 2012

SLIT –prä-kosaisonal perenneal (ganzjährig) nahezu gleich wirksam

Wirksamkeit höher bei Beginn > 8 Wochen vor Pollensaison

1. Hausstaubmilben-Sanierung

2. SIT mit HSM Extraktenwenn: HSM-Sanierung ungenügend wirksam

Nachweis der SensibilisierungProvokationsteste positiv

nicht bei: polyvalenter relevante Sensibilisierungschweres Asthma bronchiale

Sade Allergy 2001; 58: 430Pichler Allergy 2001; 56: 101Di Rienzo Clin Exp Allergy 2003; 33: 206

Hausstaubmilbenallergie: Wann eine SCIT?

SCIT bei Tierallergien

Ausgeprägte Sensibilisierung

Allergenexposition unvermeidbar- am Arbeitsplatz- sozial

Wirkung: +++

Nebenwirkungen: +(+)

Hedling J Allergy Clin Immunol 1991; 87; 158Ewbank J Allergy Clin Immunol 2003; 111; 155

SCIT bei Pilzsporenallergie

Für 2 Allergene gute ExtrakteAlternaria alternataCladosporium herbarum

Unterbrüche der SIT - was tun?Steigerungsphase:1 Woche verzögert Dosis = (nicht steigern)2 Wochen „ Dosis 1 Stufe reduzieren3 Wochen „ Dosis 2 Stufen „ etc.

Erhaltungsphase:1-2 Wochen verzögert: 1/2 Dosis, nach 30‘ weitere

1/2 Dosis3 Wochen verzögert: auf 80% ED reduzieren, nach

2 W wie oben, dann wieder normal

Schwangerschaft und SIT

Einleitungsphase:

nicht beginnen, abbrechen

Erhaltungsphase:

weiterführen

Komplikationen während SIT

Uebermässige Lokalreaktion:top. Steroid, kühlen (Aethanol)

Dosis verteilen auf beide ArmeAntihistaminika-Schutz(1 Tabl 1h vor Injektion)

Allgemeinreaktion:Dosis mind. 1-2 Stufen reduzieren(Chargenwechsel), evtl STOP SIT

In 20-30 % der Fälle

In 5-10 % der Fälle Grad I-IIIn 1-2 % der Fälle Grad III

Komplikationen während SIT

Uebermässige Lokalreaktion:Jeder SIT- Patient ist - Instruiert über mögliche allergischeReaktionen und

- Ausgerüstet mit NF-Set ektion)

Allgemeinreaktion:Dosis mind. 1-2 Stufen reduzieren(Chargenwechsel), evtl STOP SIT

In 20-30 % der Fälle

In 5-10 % der Fälle Grad I-IIIn 1-2 % der Fälle Grad III

Dermatologische Klinik, AllergiestationGloriastrasse 31, 8081 ZürichLeitung: Prof. Dr. P. Schmid-Grendelmeier

Prof. Dr. B. Ballmer-Weber

Öffnungszeiten:

Montag/Dienstag/Freitag 7:30 – 16:15 UhrMittwoch 7:30 – 18:30 UhrDonnerstag 7:30 – 11:30 Uhr

Tel. Nr. +41 44 255 31 32

Ihre Fragen:

Therapiestart:___________________________

mit:__________________________________

2014, K. Grando / M. Musholt-Meijer

1. Jahr Woche 1-13: wöchentlichWoche 14: PauseWoche 15: einmalBis Ende Pollenflug: Alle 4 Wochen einmalNach Ende Pollenflug: 2 Wochen wöchentlichNach 2 Wochen: einmal Alle 4 Wochen: einmal

Arztkontrolle

2. Jahr Einmal alle 4 Wochen

Arztkontrolle

3. Jahr Einmal alle 4 Wochen

Arztkontrolle

− Kontakt mit dem verantwortlichen Allergen vermeiden

− Regelmässiges Einhalten der Injektions-Termine

− Verträglichkeit der letzten Injektion mitteilen

− Nach jeder Spritze 30 Minuten im Wartezimmer verweilen

− Bei Bedarf eine Stunde vor der Injektion eine AntihistaminikaTablette einnehmen

− 12 Stunden vor und nach der Injektion keinen Sport treiben, Saunabesuch und Alkoholkonsum vermeiden

− Informieren sie uns über alle Medikamente, die Sie einnehmen

− Informieren sie uns über alle seit der letzten Injektion eingenommenen Medikamente

− Bei Krankheit, Fieber, Erkältung und Husten ist die Injektion zu verschieben und uns telefonisch zu informieren

− Eine Woche vor oder nach der Injektion keine Schutzimpfungen, z.B. Starrkrampf-, Grippeimpfung

− Informieren Sie uns über eine eingetretene Schwangerschaft

Hautrötung, Schwellung bis 10 cm Durchmesser an der Einstich-stelle

Fenistil Gel oder Euceta Gel auftragen und mit Coldpackkühlen

Hautrötung, Schwellung grösser als 10 cm Durchmesser an der Einstichstelle

1 Tablette Xyzal 5mg 1Tablette Spiricort 50mgeinnehmen

Hautrötung und Jucken an Händen, Füssen oder am ganzem Körper

2 Tabletten Xyzal 5mg2 Tabletten Spiricort 50mg einnehmenKontakt aufnehmen mit dem Hausarzt, der Allergiestation oder Notfallstation einer nahgelegenen Klinik

Atemnot undHautrötung fern der Einstichstelle undJucken an Händen, Füssen oder am ganzen Körper

Asthma-Spray anwenden 2 Tabletten Xyzal 5mg2 Tabletten Spiricort 50mg einnehmenKontakt aufnehmen mit dem Hausarzt, der Allergiestation oder Notfallstation einer nahegelegenen Klinik

− Kontakt mit dem verantwortlichen Allergen vermeiden

− Regelmässiges Einhalten der Injektions-Termine

− Verträglichkeit der letzten Injektion mitteilen

− Nach jeder Spritze 30 Minuten im Wartezimmer verweilen

− Bei Bedarf eine Stunde vor der Injektion eine Antihistaminika Tablette einnehmen

− 12 Stunden vor und nach der Injektion keinen Sport treiben, Saunabesuch und Alkoholkonsum vermeiden

− Informieren sie uns über alle Medikamente, die Sie einnehmen

− Informieren sie uns über alle seit der letzten Injektion eingenommenen Medikamente

− Bei Krankheit, Fieber, Erkältung und Husten ist die Injektion zu verschieben und uns telefonisch zu informieren

− Eine Woche vor oder nach der Injektion keine Schutzimpfungen, z.B. Starrkrampf-, Grippeimpfung

− Informieren Sie uns über eine eingetretene Schwangerschaft

Hymenopterengiftallergie

Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?

Wann soll eine Immuntherapie erfolgen?

Erfolgsrate der SIT

Bienengift: 80 – 90%

Wespengift: 90 – 98%

Schweregrade der Anaphylaxie

Schweregrad (H.L. Mueller)

Grade I Urtikaria;

Grade II Angio-Oedem, Nausea, Erbrechen,Diarrhöe,Uebelkeit

Grade III Dyspnöe,Husten, StridorDysphagie, Schwäche, Konfusion

Grade IV Hypotension, Kollaps,InkontinenzBewusstseinsverlust, Zyanose

Grad 0 übermässige Lokalreaktion (Schwellung >Handtellergross des Gestochenen Oder über 2 Gelenke)

Grad I Nesselfieber

Grad II Angio-Oedem, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen

IgE Biene i1IgE Wespe i3(3 Wochen nach Letztem Ereignis)

Sinnvolle Tests Massnahmen

Ausrüsten mit Notfallset:2 Tabl. Prednison (Glukokortikoid)2 Tabl . Antihistaminikum/anti-H1)plus Instruktion für Mitführen und Anwendung

Vorgehen bei Hymenopterengift-Reaktionf(Schweregrad nach H.L. Müller)

SIT-Indikation: Schweregrad nach H.L. Müller

Schweregrad (H.L. Mueller)

Grade I Urtikaria;

Grade II Angio-Oedem,Nausea,Erbrechen,Diarrhöe,Uebelkeit

Grade III Dyspnoe,Husten, StridorDysphagie, Schwäche, Benommenheit

Grade IV Blutdruckabfall, Kollaps,InkontinenzBewusstseinsverlust, Zyanose

IgE Biene i1IgE Wespe i3(3 Wochen nach Letztem Ereignis)plus Serumtryptase

Sinnvolle Tests Massnahmen

Ausrüsten mit Notfallset:2 Tabl. Prednison (Glukokortikoid)2 Tabl . Antihistaminikum/anti-H1)plus Instruktion für Mitführen und Anwendungplus Adrenalinautoinjektor

plus allergolog Abklärung wegen SIT

Vorgehen bei Hymenopterengift-Reaktionf(Schweregrad nach H.L. Müller)

Grad III Dyspnöe,Schluckbeschwerden, Schwäche, Konfusion

Grad IV Blutdruckabfall, Kollaps, Urinabgang, Bewusstseinsverlust

Epipen

JEXT

Desensibilisierung – Immuntherapie

3-5 Jahre20 Wochen (outpatient)

Alle

rgen

dosi

s

3-5 Jahre5d (inpatient)

(ca. 80 inj.)

3-5 Jahre4h (IPS)

konventionell

Rush

Ultrarush

SIT und Wirksamkeit

Pollinose 60-80%

Katzenepithel 40-60%

Milben 30-60%

Hymenopteren 80- 98%

Notfallmedikamente Anaphylaxie(bei jeder SIT vor Ort)

H1-BlockerTavegyl® 2mg

Gluko-SteroidSolu-Medrol ® 250mgAdrenalin

Inhalatives SympathomimetikumVentolin DA ®

Danke schön

Allergiestation, Dermatologische Klinik, Universitätsspital Zürich, SCHWEIZ

http://www.ck-care.ch/[email protected]

Documents

(Allergie)Immuntherapie in der Praxis - medix.ch · /Rhinitis C P= 0.01 Calderon 2007 Rhinitis A p< 0.01 Penagos 2006 Rhinitis C p= 0.02 Wilson 2005 Rhinitis A-C p= 0.002 A = adults