Allaitement maternel

Phase II – 1ère A

Evaluation des pré-requis

� Comment favoriser l’allaitement maternel en pratique ?

� Quelles sont les 2 principales hormones concernées ?

� Quelles sont les causes d’insuffisances de lait chez une mère ?

� Quel est le bon rythme des tétées ?

� Quel est le comportement d’un bébé prêt àtéter ?

� Faut-il des biberons de complément ?

� Faut-il écourter les tétées ?

� Quel est le rôle de la sage-femme ou de la puéricultrice ou de l’auxiliaire de puériculture lors de l’observation d’une tétée ?

� Comment voyez vous qu’un bébé tête bien ?

� Le JAMBLA ?

Déclaration OMS 1991

� 10 conditions à réunir pour soutenir l’allaitement maternel dans les maternités

Les difficultés liées au démarrage de l’allaitement

� Que faire en cas de mamelons plats, rétractés ou ombiliqués ?

� Comment faire avec un bébé qui ne se réveille pas ?

� Comment faire avec un bébé qui ne veut pas téter mais qui pleure beaucoup ?

Les complications de l’allaitement

� Problèmes de succion

� Les crevasses

-causes

-prévention

-traitement

� L’engorgement

-causes

-traitement

Moyens de lutte contre l’engorgement

Le massage aréolaire

4 étapes:

-faire connaissance avec la mère

-exprimer le lait présent dans le sinus

-mouvement de pression-étirement

-l’apprendre à la mère

La contre pression aréolaire

-Définition

-Indication

-Réalisation

Le massage mammaire

-Définition

-Indication

-Réalisation

Les complications de l’allaitement

� La lymphangite ou mastite inflammatoire

1)Signes cliniques:-signes locaux-signes généraux 2)Causes-inhibition ou défaut de stimulation du flux d’éjection-compression du sein-mauvais état général de la mère-perturbation émotionnelle

3)Traitements

-drainage du sein

-traitement du sein

-repos

4)Evolution normale

� La mastite infectieuse (galactophorite)

-causes

-conduite à tenir

-évolution

� L’abcès du sein

-causes

-conduite à tenir

� Le bébé ne grossit pas

-observer

-Ecouter

-proposer

� La compression mammaire

Pourquoi?

-les premiers jours

-enfant peu efficace

-stimulation de la lactation

Comment?

Le réflexe d’éjection fort

� Définition

� Manifestations

� Propositions d’aide

-choix de la position

-choix du moment de la tétée

-Aménagement de l’allaitement.

L’ictère du nouveau-né

� L’ictère dit de « jeûne »= ictère de démarrage d’allaitement

� L’ictère secondaire au lait de mère

� Ictère en démarrage d’allaitementDébut:3ème-5ème jour

Durée:10 joursContexte: difficultés d’allaitementtétées insuffisantes,1erallaitementSignes: perte de poids importante ou

persistante, selles rares.Mécanisme: augmentation de la

réabsorption de la bilirubine libre par la muqueuse intestinale en situation de jeûne.

Incidence: assez fréquentTraitement: optimiser l’allaitement+ou - photothérapie

� Ictère secondaire au lait de mère

6ème-11ème jour1-3 mois

Tout enfant au sein, aucune difficulté.

Transit et poids parfaits.Mécanisme mal connu, déconjugaison

de la bilirubine conjuguée par une enzyme?

2/3 des allaitements, le taux de bilirubine est souvent peu élevé

Disparition spontanée en 3 ou 4 semparfois indication de photothérapie.

Utilisation du bout de sein

CHOIX DU BOUT DE SEIN

� Silicone souple

� Taille adaptée à l’anatomie de la mère en rapport avec la base et la longueur du mamelon ( petite, moyenne, grande).

COMMENT LE PLACER ?

Se laver les mains avant utilisation.

Saisir le bout de sein et l’étirer fortement pour élargir l’ouverture et le positionner sur l’aréole pour qu’il se ventouse. On peut l’humecter (eau ou lait) pour qu’il adhère mieux.

� Si le bout de sein est à bord découpé, placer la découpe au niveau du nez de l’enfant.

� Nettoyer le bout de sein après chaque tétée àl’eau savonneuse et bien rincer.

� L’utilisation doit rester temporaire (hypolactation secondaire).

� En cas de crevasses, corriger d’abord la position de l’enfant.

Les galactogogues

� Substances utilisées pour augmenter la production lactée

Produits naturels ou de synthèse.

� Aucune prescription ne se fait sans avoir:

-évalué les paramètres et observé une tétée,

-avoir discuté avec la mère des moyens indispensables pour augmenter la production et le transfert de lait

� Efficacité

Médicaments allopathiques: antagonistes de la dopamine augmentent la sécrétion de prolactine(n’ont pas l’AMM en France pour cette indication, sont des anti-émétiques)

Préparations homéopathiques et phytothérapieutilisation fondée sur pratiques cliniques et connaissances traditionnelles.

� Quelles indications?

Si la mise en œuvre de moyens simples pour favoriser la lactation est insuffisante,

Si tétée inefficace par enfant prématuré ou présentant une pathologie périnatale,

Si besoin d’entretenir la lactation lors d’une séparation mère-enfant,

Si relance de la lactation après un épisode inflammatoire du sein.

� Délai d’action:

quelques jours à 2 semaines

� Coût:

Pas de remboursement des médicaments anti-émétiques pour cette indication.

Remboursement de l’homéopathie

Phytothérapie ou tisanes parfois onéreuses.

� Spécialités

-Dompéridone = Motylium, péridys

-Métoclopramide = primpéran

� Homéopathie = gallega off ,ricinus, carbon

� Phytothérapie = fenugrec, galega, fenouil,

cumin, chardon Marie,

tisane galactogène,

(bière sans alcool à déconseiller).

L’allaitement du prématuré

� Souvent « parcours du combattant »

à cause des idées reçues.

� Avoir une bonne connaissance de:

-L’allaitement maternel

-particularités du prématuré

� Connaitre les recommandations établies sur des faits scientifiques.

� Maturation de la succion-déglutition

-à 12SA déglutition possible

-13-16SA apparition de la succion

-32SA coordination succion/déglutition

-37SA maîtrise de la succion/déglutition/respiration

Il n’y a pas d’âge standart pour démarrer l’alimentation orale.

� La capacité à s’alimenter oralementCoordinationCapacité à protéger ses voies aériennes supérieures

� Quand commencer au niveau médical?Fonctions de digestion et d’absorption sont très précoces, dès la fin du 2ème trimestre,

La maturation de la motricité digestive se fait surtout au 3ème trimestre et se prolonge après la naissance.

� Quel lait pour le prématuré?

Classification de l’OMS:

1er: lait maternel tété au sein

2ème lait maternel non tété au sein

3ème lait d’une autre mère

4ème lait artificiel

� Bénéfices du lait maternel

Nutritionnels

Infectieux

Diminution du risque de gravité de l’entérocolite ulcéro-nécrosante

Diminution des allergies

Meilleur développement neurologique

Meilleur développement visuel.

� 5 points positifs identifiés par les mères,

-bénéfices du lait maternel

-savoir qu’elles offrent le meilleur départ possible à leur bébé

-plaisir de la proximité physique et perception que le bébé préfère l’allaitement

-contribution unique au soin de leur enfant

-allaitement plus pratique.

� Obstacles à la décision d’allaiter-Idée que ce contexte rend l’allaitement stressant mais des études montrent qu’au contraire il aide les mères à faire face au stress de la situation,

-Doute des mères de produire assez de lait et adapté à la « fragilité »de leur enfant,en fait il est toujours adapté.

-Peu de traitement ou de pathologies sont incompatibles avec l’allaitement.

� Rôle des soignants dans cette décisionEtude sur 200 cas:70% des mères décident d’allaiter dont 40% après avoir discuté de l’intérêt de l’allaitement maternel avec un soignant

Tirer son lait pendant 2 à 3 semaines peut fournir du lait en quantité suffisante pour nourrir le nouveau-né pendant plusieurs semaines.

� Spécificité du nouveau-né prématuré-pas seulement la coordination succion/déglutition/respiration

-présente peu d’éveil-fatigable-hypotonique-Peu de réponse aux stimulations orales-succion faible ou désorganiséeLe risque est une consommation de lait insuffisante

� Point de vue pratiqueMeilleure maîtrise de la coordination au sein-Dès 28SA, capable de lécher du lait exprimésur le mamelon

-Dès 28-30SA, certains peuvent téter un peu au sein ou boire à la tasse

-Dès 32-34SA, certains peuvent faire une tétée complète

-A partir de 35 SA, des tétées efficaces exclusives sont possibles.

� DEBUTER LE PLUS TOT POSSIBLE EST TOUJOURS LE MIEUX.

� Etablir un contact peau à peau dès que possible(favorise la lactation)

� Donner le gavage pendant le peau àpeau quand c’est possible ou utiliser un dispositif d’aide à l’allaitement(DAL) si l’enfant maintient le sein en bouche.

� Les premières mises au sein sont à faire:-à distance d’une expérience pénible ou fatigante pour le bébé

-observer les réactions-Positions facilitant un bon contrôle de la tête, un bon soutien du bébé

-Enfant pas trop couvert-Les bras écartésUne pression à l’intérieur de la paume stimule l’ouverture de la bouche.

� Evaluer l’efficacité et les progrès6 critères dans l’échelle d’évaluation:1)Fouissement2)Prise du sein dans la bouche3)Maintien du sein dans la bouche4)Existence de mouvements de succion5)Nombre maximum de succion au cours d’une salve

6)Déglutition

� Cette échelle évalue la bucco-motricité, pas la résistance de l’enfant à l’effort.

� Cette résistance conditionne le volume de lait qu’il peut absorber.

� Pas de critères cliniques des quantités absorbées par tétée, nécessité de la pesée avec balance électronique tant que les apports doivent être contrôlés.

Allaitement maternel chez le prématuré =

Observation

Information

Soutien

Tétées précoces

Cohabitation

Suivi après la sortie

ALLAITEMENT ET MEDICAMENTS

� Des médicaments compatibles avec la grossesse ne le sont pas systématiquement lors de l’allaitement.

� Si médicaments présentent une contre indication formelle en raison des effets connus ou potentiels chez le n-né, tirer le lait et le jeter le temps nécessaire àl’élimination de la molécule.

� Dans chaque région, le Centre Régional de Pharmacovigilance a une base de données actualisée

� Certains traitements chroniques seront adaptés pendant la grossesse pour permettre l’allaitement si la patiente souhaite allaiter( ex: psychotropes)

Compatibles avec l’allaitement

� Antalgiques: paracétamol� Anticoagulants: héparine

héparine de bas poids moléculaire

� Antibiotiques: pénicillinecéphalosporines érythromicine (possibles

diarrhées chez l’enfant et sténose du pylore si post-natal immédiat)

� Anti-asthmatiques inhalés en 1ère intention: corticoïdes (béclométasone,budésonide)beta2 stimulants(salbutamol, salmétérol)

� Anti-dépresseurs: clomipramineparoxétinesertraline

(surveiller l’apparition de troubles du sommeil et du comportement ou d’alimentation)

� Antihistaminiques: cétirizine, levocetirizinehydroxysine.

� Antiépileptiques: carbamazépinephénytoïneacide valproïque

(surveiller les plaquettes et les enzymes hépatiques)� Anti-inflammatoires: ibuprofène

kétoprofèneprednisone et prednisolone

(courte durée,quelque soit la doselongue durée,si doses sup à 40mg/j,allaiter 4h après la

prise).

� Antihypertenseurs: propanolol

alphaméthyldopa

nicardipine

nifédipine

digoxine

� Anxiolytiques: oxazépam ponctuel si possible

hydroxyzine (anti-histaminique

sédatif )

� Antiviraux: aciclovir

valaciclovir

� Médicaments en gastro-entérologie :

dompéridone

métoclopramide

cimétidine

� Autres: lévonorgestrel

norethistérone

medroxyprogestérone

La conservation du lait

Recommandations françaises

� Lait qui vient d’être recueilli, au maximum

-1h à température ambiante(19 à 22°C)

-48h au réfrigérateur(4°C)

-4 mois au congélateur(-18 à -20°C)

� Lait décongelé, au maximum

-1h à température ambiante

-24h au réfrigérateur(4°C)

� Un lait décongelé ne doit jamais être recongelé.

� S’il n’est pas consommé, le lait recueilli, d’abord refroidi au réfrigérateur, devra être congelé dans les 24h.

� Possible d’ajouter du lait fraîchement recueilli à du lait déjà réfrigéré de précédents recueils mais il faut d’abord le refroidir.

� Penser à l’étiquetage.

Transport du lait

� Respecter la chaîne du froid:

sac isotherme ou glacière contenant des packs de glace pour maintien d’une température de 15°C maximum.

Consommation du lait

� Lait congelé à dégeler dans le réfrigérateur

� Sera réchauffé pour être tiède au chauffe-biberon ou au bain-marie (perte des propriétés si chauffage excessif ).

� Si pratique hospitalière, recommandation de vider et de nettoyer le matériel de réchauffement au minimum une fois par 24 heures.