Algoritma Sindrom Koroner Akut

Rasa tak nyaman didada, curiga iskemia

1. Monitor, support ABC, siapkan RJP dan defibrilator

2. Berikan: O2 (membatasi iskemik pada injuri miokard,

mengurangi parahnya ST-elevasi, diberikan pada semua pasien ACS pada 6 jam pertama, lanjutkan jika kongestif pulmonum, iskemia yang berlanjut, atau saturasi O2 kurang dari 90%).NB: alat saturasi O2 terkadang tidak akurat pada kondisi cardiac output yang rendah dengan vasokonstriksi atau dengan paparan karbonmonoksida.Rekomendasi: awali pemberian dengan nasal canul 4 lt/menit, tambahkan jika dibutuhkan. Lanjutkan hingga px stabil atau hipoksemia teratasi.

Aspirin (menghambat tromboxan A2, yang mana menyebabkan agregasi platelet dan konstriksi arteri. Mengurangi reoklusi koroner dan kejadian berulang setelah terapi fibrinolitik. Ini mengurangi mortalitas pada ACS).Rekomendasi: aspirin ini utk semua px ACS tdk terkecuali pada px yang benar2 alergi aspirin (dipertimbangkan menggunakan clopidogrel). Berikan 160-325 mg per oral, gunakan supossitoria 300 mg jika mual, muntah, atau peptic ulcer yang aktif.

Sediaan yang tersedia di RSML

Nitrogliserin (dilatasi arteri koroner dan otot polos vaskuler vena, arteri, dan arteriol. Mengurangi nyeri iskemik, namun tidak menggantikan analgesik narkotik).

Rekomendasi: diberikan pd semua pasien dengan nyeri iskemik yang berlanjut tanpa kontraindikasi. Gunakan iv pada nyeri dada iskemik yang terus-menerus, manajemen hipertensi dan kongestif pulmonum.

Gunakan untuk 24-48 jam pada pasien dengan IMA dan CHF, infark dinding anterior yang luas, iskemia yang persisten atau berulang atau hipertensi. Lanjutkan penggunaan (lebih dr 48 jam) untuk pasien dengan angina berulang atau kongestif pulmonum yang persisten.

Dengan pemberian iv: 12,5– 5 mcg (jika tdk ada SL atau spray). Infus mulai dgn 10-20 mcg/menit, naikkan 5-10 mcg/menit setiap 5-

10 menit hingga efek yang diinginkan. Sublingual: 1 tablet 0,3-0,4 mg, ulangi hingga 2x dalam interval 3-5

menit. Spray: 1-2 semprotan utk 0,5-1 detik, dpt diulang hingga 2x, dalam 3-5 menit

interval. KI:

1. Sistole < 90.2. Severe bradikardia (<50), severe takikardia (>100).3. Infark ventrikel kanan.4. Pengguna phosphodiesterase inhibitor untuk pasien yang disfungsi ereksi (misal sildenafil dan verdenafil dalam 24 jam, tadalafil dalam 48 jam).

Hati2 pada IMA, batas penurunan sistolik sampai 10% jika px normotoensif, dan 30% jika px hipertensif, dan hindari penurunan dibawah 90 mmHg.


Morfin: mendilatasi arteri dan vena, ini jg mendistribusi ulang volume darah dan mengurangi preload dan afterload ventrikel dan mengurangi odem pulmo. Efek analgesiknya dapat mengurangi nyeri dada. Ini dpt mengurangi kebutuhan oksigen.

Berikan 2-4 mg iv, dpt diberikan dosis tambahan 2-8 mg iv dalam interval 5-15 menit.

Diindikasikan untuk pasien dengan nyeri iskemik yang tidak hilang dengan nitrogliserin dan ACS tanpa hipotensi.

Jangan digunakan pd px dengan hipotensi atau suspek hipovolemia.

Jika hipotensi berkembang tanpa kongesti pulmonal, naikkan kaki px dan berikan NS 200-500 ml bolus.

Perhatian: Berikan pelan dan naikkan hingga mencapai efek. Menyebabkan depresi nafas. Menyebabkan hipotensi pada px yang volume darahnya

kurang. Hati2 pada px infark ventrikular kanan. Jika tidak bisa menggunakan morfin, maka gunakan pethidin

25-50 mg iv atau tramadol 25-50 mg iv


Lakukan EKG 12 lead

Segara tangani di igd (< 10 menit)Cek vital sign, evaluasi saturasi O2Pasang IV lineLakukan EKG ulangLakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

menggali riwayat yang berkaitanCek kardiak marker, elektrolit, dan fungsi

pembekuanPeriksa foto thoraks x-ray cito bed dalam <

30 menit

Penanganan umum di igd1. Oksigen 2. Aspirin 3. Nitrogliserin 4. Morfin

Penanganan umum di igd1. Oksigen : (membatasi iskemik pada injuri miokard,

mengurangi parahnya ST-elevasi, diberikan pada semua pasien ACS pada 6 jam pertama, lanjutkan jika kongestif pulmonum, iskemia yang berlanjut, atau saturasi O2 kurang dari 90%).NB: alat saturasi O2 terkadang tidak akurat pada kondisi cardiac output yang rendah dengan vasokonstriksi atau dengan paparan karbonmonoksida.Rekomendasi: awali pemberian dengan nasal canul 4 lt/menit, tambahkan jika dibutuhkan. Lanjutkan hingga px stabil atau hipoksemia teratasi.

Aspirin (menghambat tromboxan A2, yang mana menyebabkan agregasi platelet dan konstriksi arteri. Mengurangi reoklusi koroner dan kejadian berulang setelah terapi fibrinolitik. Ini mengurangi mortalitas pada ACS).Rekomendasi: aspirin ini utk semua px ACS tdk terkecuali pada px yang benar2 alergi aspirin (dipertimbangkan menggunakan clopidogrel). Berikan 160-325 mg per oral, gunakan supossitoria 300 mg jika mual, muntah, atau peptic ulcer yang aktif.







interval. KI:



Morfin: mendilatasi arteri dan vena, ini jg mendistribusi ulang volume darah dan mengurangi preload dan afterload ventrikel dan mengurangi odem pulmo. Efek analgesiknya dapat mengurangi nyeri dada. Ini dpt mengurangi kebutuhan oksigen.

Berikan 2-4 mg iv, dpt diberikan dosis tambahan 2-8 mg iv dalam interval 5-15 menit.

Diindikasikan untuk pasien dengan nyeri iskemik yang tidak hilang dengan nitrogliserin dan ACS tanpa hipotensi.

Jangan digunakan pd px dengan hipotensi atau suspek hipovolemia. Jika hipotensi berkembang tanpa kongesti pulmonal, naikkan kaki px

dan berikan NS 200-500 ml bolus. Perhatian:

Berikan pelan dan naikkan hingga mencapai efek. Menyebabkan depresi nafas. Menyebabkan hipotensi pada px yang volume darahnya kurang. Hati2 pada px infark ventrikular kanan.

Review EKG awal

Hasil review EKG :ST elevasi atau ST elevasi baru atau LBBB yg

mungkin baru, curiga kuat untuk injuri ST elevasi MI (STEMI).

ST depresi atau inversi gelombang T dinamik, curiga kuat untuk iskemia, risiko tinggi unstable angina atau non ST-elevasi MI (NSTEMI).

Normal atau perubahan yg tdk terdiagnostik pada segmen ST atau gelombang T, UA risiko intermidiet/rendah

STRATIFIKASI RISIKO UNTUK UNSTABLE ANGINA

VARIABEL PREDICTOR

NILAI VARIABE

L

DEFINISI

Usia >65 th 1

≥ 3 faktor risiko utk penyakit arteri koroner

1 • riwayat keluarga dgn penyakit koroner.• hipertensi.• hiperkolesterolemia.• diabetes,• perokok berat.

Penggunaan aspirin dlm 7 hari terakhir

1

Gejala hebat dr angina baru2 ini

1 ≥ 2 kejadian angina dlm 24 jam terakhir.

Peningkatan marker jantung

1 CK-MB atau level troponin spesifik pd jantung.

ST deviasi ≥ 0,6 mm 1

Stenosis arteri koroner ≥ 50%

1

*poin akhir primer: mati, MI berulang atau baru, atau membutuhkan revaskularisasi segera

Perhitungan skor risiko menurut TIMI

Risiko utama ≥ poin akhir* ≤ 14 hari

Status risiko

0 atau 1 5% Rendah

2 8%

3 13% Sedang

4 20%

5 26% Tinggi

6 atau 7 41%

STEMIBerikan terapi sesuai indikasi, jangan sampai

menunda dalam reperfusiA. Beta adrenergik reseptor bloker :

Memblok sistem saraf simpatis yang menstimulasi detak jantung.

Mengurangi konsumsi O2 miokard dan menyelamatkan otot jantung pada area infark.

Menurunkan insidensi ektopi ventrikular dan fibrilasi. Diberikan kpd semua pasien yang dicurigai infark miokard

dan unstable angina yg tidak ada KI. Hati-hati pada :

TD sistolik < 100 mmHg, edema pulmo, PR interval > 0,24 detik, asma akut.

hati-hati Dalam penggunaan iv kombinasi dengan CCB iv seperti diltiazem atau verapamil karena dpt menyebabkan hipotensi yg berat.

KI pada severe bradikardia

STEMI Propanolol : 0,1 mg/kgBB iv pelan, dibagi 3x

pemberian dengan interval pemberian 2-3 menit, pemberiannya jangan sampai melampaui 1 mg/menit.

Atenolol : 5 mg iv pelan selama 5 menit, tunggu 10 menit, kemudian berikan dosis kedua 5 mg selama 5 menit, tunggu 10 menit, jika membaik berikan per oral awali dengan dosis 50 mg PO tiap 12 jam 2x sehari, kemudian berikan 100 mg sekali sehari.

Labetolol : 10 mg iv dalam 1-2 menit, boleh diberikan dosis ulangan setiap ulangan, dan dosis maksimum 150 mg. Awali dengan pemberian bolus iv, kemudian lanjutkan dengan infus 2-8 mg/menit.

Metoprolol : 5 mg iv bolus pelan, dapat diulang dalam 5 menit, dosis maksimal 15 mg. Kemudian berikan per oral 50 mg dalam 24 jam.


STEMIB. Clopidogrel :

Berikan pada semua pasien dengan resiko tinggi deperesi segmen ST atau inversi gelombang T.

Digunakan sebagai terapi anti platelet, terutama digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi aspirin.

Jangan diberikan pada pasien dengan resiko pendarahan patologis yang aktif seperti ulkus peptikum.

Jangan diberikan pada pasien ACS yang merencanakan CABG (coronary artery bypass grafting) dalam 5-7 hari ini.

Berikan dosis inisial 300 mg per oral, dan diikuti 75 mg per oral 1x sehari untuk 1-9 bulan.


STEMIC. Heparin :

1. UFH (unfractionated heparin): Merupakan terapi adjuvan pada IMA. KI pada perdarahan aktif, hipertensi yang berat. Jangan diberikan pada pasien dengan jumlah

trombosit < 100.000 atau dengan riwayat trombositopenia karena heparin.

Dosis inisial bolus : 60 IU/kg, maksimum 4000 IU. Lanjutkan 40 IU/kg/jam, maksimum 1000 IU/kg/jam untuk pasien dengan BB> 70kg. Cek aPTT pada 3 jam, kemudian 8 jam, kemudian setiap hari. Cek trombosit setiap harinya.

STEMIC. Heparin :

2. LMWH (low molecular weight heparin) : Digunakan untuk ACS terutama pada NSTEMI. Menghambat pembentukan trombin dgn menginhibisi

faktor Xa dan juga menghambat trobin secara tidak langsung dengan kompleks formasi anti trombin 3.

Hati-hati pemberian pada px perdarahan. KI pada px hipersensitivitas pada heparin atau produk

yg mengandung unsur babi. KI jika trombosit < 100.000. Berikan 30 mg iv bolus kemudian 1 mg/kg BB. KI jika kreatinin > 2,5 mg/dl pada laki laki, atau 2

mg/dl pada wanita.


STEMIApakah waktu kejadian timbulnya gejala ≤ 12 jam :

IYA : strategi reperfusi TIDAK : pasien resiko tinggi

STEMISTRATEGI REPERFUSI : terapi tergantung

keadaan pasien PCI (percutaneus coronary intervension)

Tindakan non pembedahan yang berguna untuk membuka arteri yang mensuplai otot jantung (arteri koroner).

Memasukkan balon kateter melalui kulit selakangan atau lengan ke dalam arteri, yang kemudian balon tersebut dikembangkan, biasanya setelah arteri dikembangkan, dipasang metalic stent.

STEMI Fibrinolitik : diberikan < 30 menit

Diberikan pada ST elevasi (≥ 1 mm dalam minimal 2 lead) atau LBBB yang mungkin baru.

Diberikan pada onset gejala kurang dari 12 jam. Hati-hati pemberian pada : pembedahan mayor atau

tramua yang serius pada 14 hari ini, hipertensi yang tak terkontrol, internal bleeding yg aktif.

STEMI1. rTPAa (recombinant tissue plasminogen activator)

Sediaan : 50 dan 100 mg ampul, encerkan dengan WFI hingga 1 mg/ml.

dosis total tdk boleh melebihi 100 mg. Berikan 15 mg iv bolus, kemudian 0,75 mg/kg hingga

30 menit (tdk boleh > 50 mg), kemudian 0,5 mg/kg hingga 60 menit (tdk boleh lebih dari 35 mg).

2. reteplase Sediaan : 10 IU ampul, encerkan dengan WFI hingga 1

IU/ml. Berikan 10 IU iv bolus pelan dalam 2 menit, setelah 30

menit kemudian berikan 10 IU iv bolus pelan dalam 2 menit.

3. Streptokinase Mengaktivasi perubahan plasminogen menjadi

plasmin, plasmin akan menghancurkan fibrin

STEMI Lanjutkan terapi adjuvant dan :

Ace inhibitor dalam 24 jam setelah onset gejala. Captopril : awali dengan 6,26 mg per oral. Lisinopril : 5 mg dalam 24 jam onset gejala,

kemudian berikan 5 mg setelah 24 jam, kemudian berikan 10 mg setelah 48 jam, kemudian 10 mg 1x sehari.

HMG CoA reduktase inhibitor Mengurangi kejadian angina berulang Simvastatin : 5-10 mg / hari, dosis tunggal Atorvastatin : 80 mg / hari dosis tunggal

STEMI PASIEN RESIKO TINGGI :

Nyeri dada iskemik yang berulang.Deviasi ST yang berulang atau persisten.VT.Hemodinamik yg tdk stabil.Tanda kegagalan pompa.Strategi invasif awal kateterisasi dan

revaskularisasi untuk syok dalam 48 jam pada IMA

Lanjutkan aspirin, heparin, dan terapi lain sesuai indikasi : Ace inhibitor HMG CoA inhibitor

STEMI

Ace inhibitor dalam 24 jam setelah onset gejala. Captopril : awali dengan 6,26 mg per oral. Lisinopril : 5 mg dalam 24 jam onset gejala,

kemudian berikan 5 mg setelah 24 jam, kemudian berikan 10 mg setelah 48 jam, kemudian 10 mg 1x sehari.

HMG CoA reduktase inhibitor Mengurangi kejadian angina berulang Simvastatin : 5-10 mg / hari, dosis tunggal Atorvastatin : 80 mg / hari dosis tunggal

NSTEMI

Berikan tatalaksana sesuai indikasi :1. Nitrogliserin2. Beta adrenergik reseptor bloker3. Clopidogrel4. Heparin (UFH atau LMWH)5. Glikoprotein IIb/IIIa inhibitor

NSTEMI







interval. KI:



NSTEMIBeta adrenergik reseptor bloker :

Memblok sistem saraf simpatis yang menstimulasi detak jantung.

Mengurangi konsumsi O2 miokard dan menyelamatkan otot jantung pada area infark.

Menurunkan insidensi ektopi ventrikular dan fibrilasi. Diberikan kpd semua pasien yang dicurigai infark miokard

dan unstable angina yg tidak ada KI. Hati-hati pada :

TD sistolik < 100 mmHg, edema pulmo, PR interval > 0,24 detik, asma akut.

hati-hati Dalam penggunaan iv kombinasi dengan CCB iv seperti diltiazem atau verapamil karena dpt menyebabkan hipotensi yg berat.

KI pada severe bradikardia

NSTEMI Propanolol : 0,1 mg/kgBB iv pelan, dibagi 3x

pemberian dengan interval pemberian 2-3 menit, pemberiannya jangan sampai melampaui 1 mg/menit.

Atenolol : 5 mg iv pelan selama 5 menit, tunggu 10 menit, kemudian berikan dosis kedua 5 mg selama 5 menit, tunggu 10 menit, jika membaik berikan per oral awali dengan dosis 50 mg PO tiap 12 jam 2x sehari, kemudian berikan 100 mg sekali sehari.

Labetolol : 10 mg iv dalam 1-2 menit, boleh diberikan dosis ulangan setiap ulangan, dan dosis maksimum 150 mg. Awali dengan pemberian bolus iv, kemudian lanjutkan dengan infus 2-8 mg/menit.

Metoprolol : 5 mg iv bolus pelan, dapat diulang dalam 5 menit, dosis maksimal 15 mg. Kemudian berikan per oral 50 mg dalam 24 jam.


NSTEMIClopidogrel :

Berikan pada semua pasien dengan resiko tinggi deperesi segmen ST atau inversi gelombang T.

Digunakan sebagai terapi anti platelet, terutama digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi aspirin.

Jangan diberikan pada pasien dengan resiko pendarahan patologis yang aktif seperti ulkus peptikum.

Jangan diberikan pada pasien ACS yang merencanakan CABG (coronary artery bypass grafting) dalam 5-7 hari ini.

Berikan dosis inisial 300 mg per oral, dan diikuti 75 mg per oral 1x sehari untuk 1-9 bulan.


NSTEMIC. Heparin :

1. UFH (unfractionated heparin): Merupakan terapi adjuvan pada IMA. KI pada perdarahan aktif, hipertensi yang berat. Jangan diberikan pada pasien dengan jumlah

trombosit < 100.000 atau dengan riwayat trombositopenia karena heparin.

Dosis inisial bolus : infus 60 – 70 IU/kg, maksimum 5000 IU. Atau 12 – 15 IU/kg/jam, maksimum 1000 IU. Cek aPTT setelah 3 jam, kemudian setelah 6 jam, kemudian cek per hari. Cek trombosit per hari.

NSTEMIC. Heparin :

2. LMWH (low molecular weight heparin) : Digunakan untuk ACS terutama pada NSTEMI. Menghambat pembentukan trombin dgn menginhibisi

faktor Xa dan juga menghambat trobin secara tidak langsung dengan kompleks formasi anti trombin 3.

Hati-hati pemberian pada px perdarahan. KI pada px hipersensitivitas pada heparin atau produk

yg mengandung unsur babi. KI jika trombosit < 100.000. Berikan 30 mg iv bolus atau 1 mg/kgBB iv bolus. KI jika kreatinin > 2,5 mg/dl pada laki laki, atau 2

mg/dl pada wanita.


NSTEMIGlikoprotein IIb/IIIa : Menghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa pada

membran trombosit, dan menghambat agregasi platelet.

Indikasi untuk ACS tanpa ST elevasi. Jangan digunakan jika ada perdarahan.1. Abciximab :

diberikan pd ACS dgn planning PCI dlm 24 jam. 0,25 mg/kgBB iv bolus (10-60 mnt sebelum prosedur). Kemudian 0,125 mikrogram/menit infus iv selama 12-24 jam.

Jika PCI saja : 0,25 mg/kg iv bolus, kemudian 10 mikrogram/menit iv infus.

NSTEMIGlikoprotein IIb/IIIa :2. Tirofiban :

Ketika pemberian obat ini tidak dilanjutkan, maka fungsi trombosit akan kembali normal dalam 4-8 jam.

Diberikan pada ACS atau PCI : 0,4 mikrogram/kg/menit iv kemudian 0,1 mikrogram/kg/menit infus iv untuk 48-96 jam.

Dosis disesuaikan jika kreatinin klirensnya kurang dari 30 ml per menit.

UA Resiko rendah-sedangApakah menjadi kriteria resiko tinggi atau

troponin positif ?

IYA tatalaksana NSTEMITIDAK pertimbangkan untuk pindah ke

bed yang termonitor. (cek kardiak marker termasuk troponin, ulangi pmx EKG,

Documents

Algoritma Sindrom Koroner Akut