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Greice de Cássia Souza Oliveira Gastropediatra Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral Pediátrica Hospital Infantil de Palmas-Palmas-TO Terapia Nutricional em Alergia Alimentar

Alergia alimentar - Nutrologia.pdf

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  • Greice de Cssia Souza OliveiraGastropediatra

    Especialista em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral Peditrica

    Hospital Infantil de Palmas-Palmas-TO

    Terapia Nutricional em Alergia Alimentar

  • Alrgenos de origem alimentar

    Caractersticas gerais

    glicoprotenas

    resistncia trmica

    resistente protelise

    absoro pela mucosa

    intestinal ou nasal

    apresentao de

    eptopos

    resposta imune (IgE)

  • Tolerncia Oral x Alergia Alimentar

    MUCOSA GASTRINTESTINAL

    Mucosa intestinal maior rgo linfide

    Local contato com antgenos estranhos

    Primeiro ano de vida:

    30 kg de alimentos

    Absoro de 130 a 190 g protenas /dia

  • RESPOSTA IMUNE AOS ALIMENTOS

    Protenas da dieta

    Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal

    Tolerncia oralMecanismo de inibio ativa da resposta imunolgica a um determinado antgeno

    atravs da exposio prvia quele antgeno pela via oral.

  • ALERGIA ALIMENTAR

    ALRGENOS ALIMENTARES

    DOSES

    POTNCIA

    QUEBRA MECANISMOS DE DEFESA

    NO TOLERNCIA ORAL

    Atopia Familiar

    ALERGIA ALIMENTAR

  • REAES ADVERSAS AOS ALIMENTOS

    REAES ADVERSAS

    TXICAS

    IgE no IgE

    TOXINA BACTERIANA

    DOENAS METABLICAS

    EFEITOS FARMACOLGICOS

    IMUNES NO IMUNES

    NO TXICAS

  • Intolerncia Alimentar

    Intolerncia lactose a incapacidade de digerir a lactose, resultado da deficincia ou ausncia da enzima intestinal chamada lactase. Esta enzima possibilita decompor o acar do leite em carboidratos mais simples,para a sua melhor absoro.

  • ALRGENOS ALIMENTARES

    CRIANAS (4-8%) -> 90%

    leite bovino, ovo, soja, amendoim, trigo

    ADOLESCENTES / ADULTOS (1-2%)-> 85%

    amendoim, peixe, frutos do mar, castanhas

    (Sampson HA- J Allergy Clin Immunol,1999)

  • reaes adversas 20% da populao (Young, 1994)

    USA- 6% das crianas at 3 anos de idade e 2% adultos

    EUROPA - 0,3% - 7% das crianas e 2% adultos

    ATPICOS - 10% (Kajosaari, 1982 / Crespo e cols, 1995)

    D.A:35% (Eigenmann,1998)Crianas asmticas:6 a 8% (?)

    ALERGIA ALIMENTAR: PREVALNCIA

  • MANIFESTAES CLNICAS DA ALERGIA ALIMENTAR

    Cutneo

    Crdio-Vascular

    Gastrintestinal

    Respiratrio

    46

    20

    25

    10

    Incidncias (%) Sistemas Severidade

  • MANIFESTAES CLNICAS DA ALERGIA ALIMENTAR

    GASTRINTESTINAL

    RESPIRATRIO

    CUTNEO

    OROFARNGEO

    IgE mediado Misto no IgE mediado

    Hipersensibilidade

    GI

    Sndrome da

    Alergia Oral

    Gastroenterite

    Eosinoflica

    Enterocolite

    Proctite

    Enteropatia

    Urticria Aguda

    Angioedema

    Hemossiderose

    Pulmonar

    Asma

    Risco Anafilaxia

    Dermatite Atpica Dermatite

    Herpetiforme

    Broncoespasmo Agudo

    Risco Anafilaxia

  • DIAGNSTICO DA ALERGIA ALIMENTAR

    TESTES CUTNEOS / RAST COPROLOGIA / ENDOSCOPIA

    HISTRICO DETALHADO

    NO IgE MEDIADOIgE MEDIADO

    POSITIVO NEGATIVOPOSITIVOTESTE PROVOCAO ABERTO +

    DCPC +

    NEGATIVO

    DIETA EXCLUSO

    ORIENTAO ANAFILAXIA

    TERAPUTICA MEDICAMENTOSA

  • Manifestaes clnicas

  • SNDROME DA ALERGIA ORAL (SAO)

    Prurido em orofaringe, tosse,

    edema labial, hiperemia

    mucosa oral

    Sintomas sistmicos em 3%

    Anafilaxia 1,7%

    Frutas frescas e legumes

    Reao cruzada com polens

  • SNDROME DA ALERGIA ORAL

    frutas frescas - ma,

    pssego, kiwi, etc.

    vegetais tomate,

    aipo, etc.

    frutos do mar, leite

    bovino, ovos, nozes,

    amendoim, trigo, etc.

  • Manifestaes Clnicas

    IgE mediadas

    anafilaxia, asma, urticria, rinite, conjuntivite

    30% das crianas: anafilaxia- primeira manifestao

    No IgE mediadas

    Dermatite de contato

  • REAES CRUZADAS ENTRE ALIMENTOS

    Alergia Reao Cruzada % Risco

    Alergia Reao Cruzada % Risco

    Sicherer SH, JACI 2001

  • Manifestaes clnicas

  • Manifestaes Clnicas

    Colite alrgica

    Constipao intestinal crnica

  • Manifestaes clnicas

  • ANAFILAXIA POR LEITE BOVINOUnidade de Alergia e Imunologia - ICr USP

    Ambulatrio de Alergia Alimentar ano 2003

    133 pacientes com Alergia LB

    Anafilaxia 40 pacientes- 30%

    Idade mdia 5,4 meses

    Dispnia 55% Estridor- 35%

    Broncoespasmo- 32,5% Cianose- 27,5%

    Hipotonia- 17,5% Choque 2,5%

    Parada crdio-respiratria 5%

    (Dra. Cristina Jacob)

  • 1) Reao alrgica a alimentos ingeridos ou aps exposio

    2) Relao provvel com a ingesta do produto,baseada na

    repetio de eventos de sensibilidade,aps reexposio

    provocada ou acidental

    3) Excluso de outras causas de reao adversa (confuso

    alergia/intolerncia lactose),e de causas

    anatmicas,funcionais ou infecciosas ou falha para o

    tratamento destas.

    4) Reao cutnea ou determinao sorolgica positiva

    para IgE

    5) Resposta clnica positiva retirada do produto da dieta

    PLANEJAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL-DIAGNSTICO

  • Planejamento de terapia nutricional

    Planejamento inadequado da terapia nutricional

    Restries exageradas ou desnecessrias

    Comprometimento no crescimento pondero-

    estatural desenvolvimento

  • Planejamento

    Passos ligados ao tratamento:

    Modificao da dieta

    Eliminao dos alrgenos envolvidos

    Emergncia (EUA 30000 reaes anafilticas relacionadas alimentos /ano 150 mortes/ano Stone K. Curr Opin Pediatr 2004; 16(5): 571-8)

  • Planejamento nutricional

    Modificao da dieta:

    Prescrio da dieta de excluso: semelhante prescrio medicamentosa

    Educao familiar: olhar atentamente rtulos, evitar situaes de risco (buffets), atendimento emergencial a situaes de maior gravidade (anafilaxia);

    Pacientes, especialmente as crianas: raramente reagem a mais de um membro de mesma espcie botnica ou animal

  • Planejamento nutricional Eliminao dos alrgenos envolvidos: Leite de vaca

    Frmulas base protena isolada de soja (10 a 20 % das crianas com APLV no toleram soja - Zeiger RS et al. J Pediatr 1999; 134: 614-22)

    Frmulas extensamente hidrolisadas contm peptdeos < 1500 k

    Frmulas contendo L-aminocidos

  • Planejamento nutricional

    Soja (confirmar ausncia de IgE especfica para soja)

  • Planejamento nutricional

    Sabor artificial de manteiga, cidos graxos provenientes de manteiga, casena, caseinatos (sdio, clcio, etc), queijo, creme, ricota, coalho, pudins, hidrolisados parciais ( leite, soro de leite), lactoalbumina, lactose, leite (derivados, protena, slidos, maltados, condensados, evaporados, liofilizados, leite total, em todas suas variaes), pastas,iogurtes, coalhadas, soro de leite (sem lactose, sem sais minerais, concentrados proticos). PODEM CONTER LEITE: flavorizantes naturais, tempero natural, chocolate, flavorizantes de caramelo, alimentos enriquecidos com protenas e margarinas

  • Frmulas especiais

    Nome comercial(Fabricante)

    Nan soy(Nestl)

    Aptamil soja 1(Support)

    Aptamil soja 2(Support)

    Pro Sobee(Mead Johnson)

    Isomil(Abbott)

    Nursoy(Wyeth)

    Apresentao Lata de 450g Lata de 400g Lata de 400g Lata de 400g Lata de 400g Lata de 400g

    Energia (kcal/100ml) 67 66 71 67,60 68 67,6

    Protenas, g 1,9 1,8 2,2 2,01 1,8 1,8

    Fonte protica protena isoladade soja +metionina

    protena isoladade soja +metionina

    protena isoladade soja +metionina

    100% protenaisolada de soja

    protena isolada desoja + metionina

    protena isolada desoja + metionina +carnitina + taurina

    Carboidratos, g 7,35 6,7 7,6 6,58 6,9 6,9

    Fonte de carboidratos 100%maltodextrina

    100%maltodextrina

    100%maltodextrina

    100% polmeros deglicose

    60% xarope demilho e 40%

    sacarose

    slidos de xarope demilho e sacarose

    Gorduras, g 3,3 3,6 3,6 3,61 3,69 3,6

    Fonte lipdica 50% olena depalma

    30% leo de soja

    20% leo de coco

    100% vegetal(leos de palma,canola, coco e

    girassol)

    100% vegetal(leos de palma,

    girassol, semente

    de colza e coco)

    45% leo de palma,20% leo de coco,20% leo de soja e

    15% leo de girassol

    50% leo de soja e50% leo de coco

    leo de soja, leo decoco, leo de palma e

    leo de girassol

  • Frmulas alimentares

    Nome comercial(Fabricante)

    Alfar(Nestl)

    Pregestimil(Mead Johnson)

    Pregomin(Support)

    Peptamen jr.(Nestl)

    Neocate(Support)

    Vivonex Pediatric(Novartis)

    Apresentao / uso Lata de 400g (semi-elementar p/

  • Eliminao dos alrgenos envolvidos: Leite de vaca

    Tentativa de troca de frmula:

    - Desaparecimento dos sintomas aps 8 semanas da retirada do antgeno alergnico e 12 semanas aps ocorre remisso da histologia intestinal. (Sampson HA 2004. J Allergy Clin Immunol 2004; 113(5): 805-19)

  • Evoluo

    Sensibilizao mltipla a antgenos alimentares tem sido identificada em crianas com alergia protena do leite de vaca.

    Relevncia clnica ?

    Reaes adversas a outros alimentos em 31 a 75 % das crianas (mais freqentes: ovo, amendoins, frutas ctricas, peixes e cereais)

    10 % das crianas com APLV podem reagir carne bovina Alergia IgE mediada ao LV risco elevado de persistir com

    reao adversa a outros alimentos (asma e rinoconjuntivite)

    Surgill S, Bernard LA. Curr Opin Pediatr 2004; 16(4): 396-401. Host A. Ann Allergy Asthma & Immunology 2002; 89: 33-7.

  • Evoluo

    Dermatite atpica Qual o papel da alergia alimentar?

    Gustafsson et al, 2003 Estudou o desenvolvimento de sensibilizao a alimentos

    em crianas com dermatite atpica; Coorte envolvendo 94 crianas seguidas at 7 anos de

    idade; Sensibilizao a alimentos: eczema grave - 69%, eczema

    leve - 53 % Alimento mais freqente: ovo Na maior parte das crianas a alergia a leite e ovo foi

    transitria o que no ocorreu com o amendoim .

    .

  • CRIANAS COM APLV

    APRESENTANDO M-

    EVOLUO Persistncias dos sinais clnicos ou falncia do

    crescimento

    Persistncia do processo alrgico:

    Mesmo alimento(transgresso dieta)

    Outro alimento no identificado

    Ingesto inadequada: quantidade ou qualidade

  • PRTICAS INAPROPRIADAS

    -LEITE DE CABRA

    Similaridade da composio ao LV devido mesma origem filogentica destas espcies animais

    Alfa s1 e alfa s2 casena de vacas, cabras e ovelhas apresentam 87 % a 98 % de aminocidos idnticos

    Vrios estudos comprovando que esse leite no indicado no tratamento de crianas com APLV

    Marin FA. Rev Nutr Campinas 2002; 15(1): 95-103.

  • Parmetro AAP, 2000 ESPACI/ESPGHAN, 1999 ComentriosCrianas com AA*

    confirmadaExcluso completa da protena

    Excluso completa daprotena

    Crianas em AM comAA

    1. Tentar excluir da dieta materna:LV, ovo, peixe, amendoim e outros2. Frmula extensiva/te hidrolisada/L-aminocidos ou soja (IgE mediadasem GI) ou > 6 meses

    Retirar apenas o alimentocausador da dieta materna

    Excluso da protena doLV da dieta materna semostrou eficaz namaioria dos estudos

    AA confirmada emcrianas em uso de

    frmula infantil

    Frmula extensamentehidrolisada/aminocidos/soja (IgEmediada).Benefcios aps 2 a 4 semanas manuteno por 1 ano

    Frmula extensamentehidrolisada ou deaminocidos

    ESPACI no utilizaprotena intactaindependente da AA seIgE mediada ou no

    Evitar hidrolisadoparcial (HP)

    Sim SimHP tem 1000 a 100000 x+ prot. intacta do queextensa/te hidrolisado

    Evitar leite de cabra,ovelha na AA por LV

    Sim Sim Protenas homlogas

    Crianas com AA eEnteropatia

    Frmula extensamente hidrolisada ouaminocidos

    Frmula extensamentehidrolisada sem lactose comTCM at melhora da funoabsortiva

    Propostas iniciar comfrmulas com L-aminocidosinicialmente

  • Planejamento nutricional

    Suplementao medicamentosa

    Palatabilidade das frmulas extensamente hidrolisadas tempo de adaptao aceitao adequada;

    Avaliao criteriosa da ingesto alimentar (nutricionista) deciso sobre a necessidade de suplementao medicamentosa de vitaminas, minerais

  • Alimentos que podem estar

    deficientes na dieta de restrioAlrgeno :Vitaminas e Minerais

    Leite :Vitamina A, vitamina D, riboflavina, cido pantotnico, vitamina B12, clcio, & fsforo

    Ovo :Vitamina B12, riboflavina, cido pantotnico, biotina, & selnio

    Soja :Tiamina, riboflavina, piridoxina, folato, magnsio, ferro, zinco, clcio, & fsforo

    Trigo: Tiamina, riboflavina, niacina, ferro, & folato se enriquecido

    Amendoim: Vitamina E, niacina, magnsio, mangans, & cromo

  • Seguimento e prognstico

    Estudos avaliando a tolerncia na alergia alimentar:

    Indivduo pode tornar-se tolerante a um alimento que anteriormente causava alergia alimento e reao individual

    Excluso pelo tempo adequado e exposio do alimento = FUNDAMENTAL para desenvolvimento da tolerncia oral

    Wood RA. Pediatrics 2003; 111: 1631-1637

  • Seguimento e prognstico

    Evoluo Alergia a protena do leite de vaca:

    45 a 56 % - remisso at 1 ano 60 a 77 % - remisso at 2 anos 84 a 87 % remisso at 3 anos 90 a 95 % remisso at 5 a 10 anos

    Gastroenteropatia secundria LV remisso de 98 % dos casos at 2 anos de idade

    Alergia a amendoins, castanhas, nozes e frutos do mar -Desencadeamento a partir de 4 a 8 anos da remisso dos sintomas

    Host A. Ann Allergy Asthma & Immunology 2002; 89: 33-7.

  • Seguimento e prognstico

    Ovo:

    Ford e Taylor. Arch Dis Child 1982;57:649-652: nico estudo

    25 crianas (mdia de idade 17 meses, range 7 m 19 anos)

    Alergia ao ovo por 2-2,5 anos 11/25 (44%) resoluo

    Maioria das alergias ao ovo no se mantm na idade escolar

  • Planejamento

    Consideraes:

    Monitorizao do crescimento e desenvolvimento:

    Alergia alimentar

    Restrio diettica

    Adeso ao tratamento sucesso na tolerncia

    Reavaliao peridica (alergia alimentar) Prick test, RAST, teste de provocao

  • Orientaes gerais

    Cuidados pessoais

    Crculos prximos famlia, amigos

    escola, ambiente de trabalho

    alimentao fora de casa

    Novos produtos composio: ingredientes e aditivos

    ingredientes exticos

    expresso de protenas heterlogas

  • Cuidados especiais: Indstrias e Sade Pblica rotulagem detalhada de produtos

    industrializados

    segregao de processos industriais, contaminao cruzada, boas prticas de fabricao, rotinas de controle

    conscientizao e educao de manipuladores

    especificaes de matria-prima

    equipes de sade treinadas e instalaes adequadas

    Profilaxia

  • Orientaes gerais

    Ingredientes ocultos

    Orientaes quanto a rtulos

    Contaminao cruzada (equipamento compartilhado)

    Descries de alimentos pouco claras (Aroma natural pode ser leite de vaca)

    Fornecer sites para orientaosites de nutrio: www.nutritotal.com.br

    Rede de Alergia Alimentar (www.foodallergy.org) (800-929-4040)

    www.girassolinstituto.org.br

  • Orientaes gerais

    Alguns alimentos (alrgenos) podem ser mascarados e ingeridos de maneira desavisada em alguns destes procedimentos Temperos: mostarda, pimenta,

    gergelim,coloral,presena de leite em temperos prontos

    Legumes e castanhas: amendoim e castanha

    Leite de vaca(suplementos proticos): casena, caseinatos

    Vacinas

    Instrumentos de cozinha, alrgenos volteis

    Alimentos transgnicos que contm novas protenas

  • Preveno de alergia alimentar

    Identificar pacientes de risco Ausncia de marcador gentico ou imunolgico

    confivel Predisposio de atopia em pais e irmos

    Restrio diettica (leite, ovo, peixe, noz) Na gravidez: nenhum benefcio Comprometimento da nutrio materna Frmula hidrolisada:Efeito varivel (Base de dados de

    Cochrane Syst Rev. 2006 18 de Outubro);

    Extensamente hidrolisado e parcialmente hidrolisado reduz incidncia de dermatite atpica, mas no de asma

    Introduo tardia de alimento slido: Efeito varivel (Ann Alergia Asma Immunol. 2006;97:10-20)

    Aleitamento materno prolongado? Probiticos??

  • Aleitamento materno!!!!!!!!!

  • Aprendizado

    Diferenas entre alergia e intolerncia Diferenas entre frmulas alimentares e

    bebidas lcteas Manifestaes mais comuns em alergia

    alimentar Alrgenos mais comuns Entendimento do tratamento de alergia

    alimentar (fluxograma) Cuidados com suplementao de

    vitaminas e oligoelementos Orientaes de preveno.

  • Consenso brasileiro de alergia alimentar 200708/31-02/64

    Rev. bras. alerg. imunopatol.2008 by ASBAI

    www.sbnpe.com.brDITEN

    Gastroenterologia peditrica:manual de condutas Vera Lcia Sdepanian,So Paulo,

    Ed.Manole,2010