Upload
acacia
View
129
Download
0
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Albert Hietala, specialistläk, med dr Neurologen Sahlgrenska. Myastenia Gravis Muskelsvaghet (Gre) allvarlig(Lat). Thomas Willis 1672 "a woman who temporarily lost her power of speech and became 'mute as a fish.'". Myastenia Gravis. Mary Walker 1934 Kolinesterashämmare fysostigmin. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Albert Hietala, specialistläk,
med drNeurologenSahlgrenska
Myastenia GravisMuskelsvaghet (Gre) allvarlig(Lat)
• Thomas Willis 1672• "a woman who temporarily lost her
power of speech and became 'mute as a fish.'"
Myastenia Gravis
• Mary Walker 1934• Kolinesterashämmar
e fysostigmin
MG - data
• Prevalens 10-15/100 000• Debut alla åldrar, peak 20-30
• Yngre kv:män 3:1
• Äldre kv:män 1:2
• <40-år HLA-B8
Ändplattan
Ändplattans fysiologi•Elektricitet -> Kemi
-> Mekanik •Nervimpuls •ACh frisättning •Receptor
bindning •Na+ influx --->
aktionspotential
Etiologi
Etiologi• Autoantikroppar mot
acetylcholinreceptorn (AChR-ak)• ≈90% AChR-ak positiva• ≈Anti-MUSK
• Thymom 10%• Ofta Titin-antikroppspositiva (97%)
• Vitiligo, thyreotoxicos, diabetes, RA och andra autoimmuna sjd i 5-10%
Thymus – "brässen"
Thymus
MG - Diagnostik
MG - DiagnostikElekromyelografi - EMG
MG - Diagnostik
• Icepack test• Tensilon® - test (edrofonium)• 2mg + 3mg + 5mg
• Vänta 1 min
• Duration 4-5 min
• (atropin 0,5mg vb)
MG - Behandling
• Pyridostigmin (Mestinon®)• Biotillgänglighet <10-20%• Max plasmakonc 1-2h• T ½ 2-4h• Utsöndras via njurar
MG - Behandling
• Thymektomi
MG - BehandlingKortikosteroider
Cytostatika• Azathioprin
• Cyklosporin A
• Takrolimus
Plasmaferes
ImmunoglobulinermABs
MG-kontroller
• FVC1 <1.5lit Kontakta NIVA alt IVA för respiratorvård
• Kontroller 6-24x/dygn
MG – olämpliga mediciner
• Antibiotika
• Hjärt-kärlmedel
• Aminoglykosider, linkosamider, fluorokinoloner, tetracyklin, sulfonamider
• Beta-blockerare, prokainamid, klorokin, kinidin
MG - olämpliga mediciner
• Psykofarmaka
• Antiepileptika
• Övriga
Litium, bensodiazepiner, fentiaziner, barbiturat, opiater
Fenytoin, karbamazepin, gabapentin
D-penicillinamin, thyreoideamedicin, steroider, botox
MG - prognos
• Kronisk sjukdom• Endast ett fåtal blir medicinfria• Sjukdomen kan gå i remission
Med behandling lever man fullgott liv med fullgod livslängd
Guillain-Barrés syndrom
• Landry-Guillain-Barré-Strohl• The term 'Landry's ascending paralysis'
(-59) was first used in 1876 (Westpahl). The usual treatment was with strychnine which probably did the unfortunate patients more harm than good. Landry contributed no more to neurology for he died of cholera just six years after publishing his paper.
GuillainBarré
• Guillain-Barré-Strohl 1916• "Dissociation albumino-cytologique"
GBS
GBS-data• Incidens 2/100 000• Alla åldrar drabbas• 2/3 av fallen finns antingen trauma
eller infektion 2-4 v innan insjuknande• Campylobacter jejuni
GBS - symtom• Muskelsvaghet• > 50 % har kranialnervspares (facialis)• Parestesier• Reflexbortfall• Autonom dysfunktion – ortostatisk
hypotension, takykardi, blåspares,tarmpares
• Var 6:e pat kräver respiratorvård
GBS diagnostik
• Likvor• Ingen cellstegring
(mono <50)• Kraftig ökning av
albumin
GBS diagnostik
EMG
GBS Behandling
• IvIg• Plasmaferes
GBS prognos
• 90-95% blir helt återställda• 5-6% restsymptom med partiell
pares• 10% får återfall inom veckor,
månader el. år
IvIG• Poolad plasma från 3-10 000
donatorer• I vissa fall 100 000
• Omfattande reningsprocess• Cohn-fraktionering (EtOH)• Jonbytar-kromatografi• Nanofiltration• Inkubation lågt pH + värmebehandling
Innehåll• Humant protein 50mg/ml ≥95% är
IgG• IgA ≤0,2mg/ml• IgG• IgG1 ≈60%
• IgG2 ≈ 32%
• IgG3 ≈ 7%
• IgG4 ≈ 1%
Innehåll• Cytokiner
• Neutraliserande antikroppar?
• Interferoner:
• IL-1
• IL-6
• Naturliga antikroppar
• Lösliga CD4, CD8 och HLA-molekylerKazatchkine, 2001
Låga halter av:
Historik
• Immunglobuliner användes första gången 1952• Behandling av immunbristtillstånd, im
• 1981 godkänd indikation på ITP• Imbach, 1981 Helv Paediatr Acta. 1981 Feb;36(1):81-6.
Auto
imm
unite
t MS
Auto
imm
unite
t CID
P
IgG
Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755
Dimerbildning IvIg
Dalakas, M. C. Neurology 2002;59:13-21S
B och T-cell modulering
Kazatchkine M and Kaveri S. N Engl J Med 2001;345:747-755
Bindning till auto-ak
Komplement
Fc-R blockad
Fcγ-receptorer
The Journal of Experimental Medicine,2007, Vol. 204, No. 1, 11-15
Fcγ-receptorer - Nyckeln?
• Fc-sialyserade IgG påverkar M0-receptorer -> uppreglering av inibitorisk FcγR -> ingen inflammation
• IvIg har 1-2% sialyserad FC-IgG• Vid anrikning till 20% ökar
antiinflammatoriska effekten 10x -> dosen kan minskas 10x!
Ravetch JEM;2007, Vol. 204, No. 1, 11-15Lazarus, Nat Med, 2006, 12(6);688-92
Dosering
• Arbiträr dosering baserad på erfarenhet! Ej vetenskap!!
• Inom neurologin = 2g / kg kroppsvikt• 0,4g / kg kroppsvikt under 5 dagar
• Ofta 3-6 v mellanrumRoifman CM, Levison H, Gelfand EW.High-dose versus low-dose intravenous immunoglobulin in hypogammaglobulinaemia and chronic lung disease.Lancet. 1987 May 9;1(8541):1075-7.
Bernatowska E, Madalinski K, Janowicz W, Weremowicz R, Gutkowski P, Wolf HM, Eibl MM.Results of a prospective controlled two-dose crossover study with intravenous immunoglobulin and comparison (retrospective) with plasma treatment.Clin Immunol Immunopathol. 1987 May;43(2):153-62.
Dosering
• Ev premedicinera inför behandling• Paracetamol• Kortikosteroider• Antihistamin
Infusion Network Systemswww.infusionsystems.net/article-Office-basedIVIG.html
Farmakokinetik
Risker / biverkningar
• 3x ökning av serum IgG (upp till 6000 mg / dL
• Serumviskositet ökas 0,1 -> 1,0 centipoise (mPa*s)
Risker / biverkningar• Frossa, huvudvärk, feber, kräkn,
illamående, artralgi, bl-tr förändr• Anafylaxi (ssk IgA brist)• Reversibel aseptisk meningit, resp
hemolytisk anemi/hemolys• Njursvikt• Cerebral / kardiell ischemi
Risker / biverkningar
• Vänta 3 mån innan vaccinering med levande försvagat virus
• Interferens med serologisk testning
Risker / biverkningar
• Vältolererad och säker • immunmodulerande
behandling