Akutna trovanja lekovima koji

deluju na bolesti metabolizma i

ishrane Blokatori H1 receptora-kompetitivno istiskuju

histamin sa H1 receptora

Stimulacija H1 receptora-dilatacija krvnih sudova bronhokonstrikcija kontrakcija muskulature creva i uterusa kontrakcija endotelnih ćelija-povećanje vaskularne permeabilnosti i limfnog protoka

Antihistaminici ne inhibišu produkciju antitela i antigen-antitelo reakciju kao i utpuštanje histamina već kompetitivno antagonizuju efekat histamina na njegovim receptorima

H2 antihistaminici

H1-antihistaminici

Sedativni-prometazin hlorpiramin difenhidramin dimenhidrant feniramin i.t.d.

Nesedativni-astemizol terfenadin loratidin

Antihistaminski efekat

Sedativni efekat

Lokalno anestetički efekat

Antiholinergički efekat

Urtikarija-alergija na lekove-ubod insekta-serumska reakcija-Quinckeov edem i druge bolesti bazirane na histaminskoj reakciji

Sedativni antihistaminici

Izražen sedativni i antiholinergički efekt

Dobra resorpcija iz gastrointestinalnog

trakta

Skoro 100% vezuju se za proteine plazme

Poluživot 10-14 sati

Biotransformacija u jetri

Izlučuju se urinom u formi metabolita

Akutno trovanje sedativnim

antihistaminicima kod dece

Razlikuje se kod dece i odraslih

Za decu smrtana doza može biti 20-30 kapsula

ovih lekova

Kod dece stimulacija CNS prva manifestacija

trovanja-halucinacije toksične psihotične reakcije

slične shizofreniji i delirijum tremensu

Konvulzije mogu biti dosta rezistentne na

terapiju

Dilatirane zenice i hiperpireksija su česte

Akutna trovanja sedativnim

antihistaminicima kod odraslih Faza ekscitacije CNS-posebno konvulzije

Češće latentan period praćen respiratornom depresijom kardiovaskularnim kolapsom i komom koji mogu dovesti do smrtnog ishoda

Znaci perifernog toksičnog antiholinergičkog efekta-aritmije tahikardija retencija urina smanjen motalitet GIS suva usta topla crvena koža stvaranje gustog sadržaja u bronhima koji otežava disanje

EKG-slika lutajućeg pejsmekera-produžen QT interval nespecifične promene u ST segmentu i T talasu

EEG-promene koje ukazuju na cerebralni disritmiju i difuznu delta talasnu aktivnost

Lečenje akutno otrovanih

sedativnim antihistaminicima Terapija uglavnom simptomatska

Ako je poterbno mere CPR

Izazivanje povraćanja

Ispiranje želuca

Aktivni ugalj

Laksantna sredstva

Konvulzije-fenitoin 50mg-min u infuzij zbog depresije CNS bolje od diazepama

Aritmije-adekvatnim antiaritmicima

Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem ili zamena krvi

Fizostigmin specifičan antidot za antiholinergičke efekte samo za vitalne indikacije uz oprez i prisustvo atropina u drugom špricu

Fizostigmin odmah okupira antiholinergičke efekte-daje se polako intravenski 1mg tokom 30-60sekundi

Doza se može ponoviti nakon 5minuta do ukupno 6mg

Početna pedijatrijska doza je 0,5mg do ukupne od 2mg

Akutno trovanje nesedativnim

antihistaminicima Zbog slabijeg prolaska kroz KMB slab sedativni

efekat kao i antiholinergični efekt

Astemizol terfenadin loratadin-antihistaminici sa produženim delovanjem

Indikacije-sezonski rinitis polenska kijavica hronične idiopatske urtikarije

Deluju uglavnom na periferne H1 receptore

Dobra resorpcija iz GIS-otežava je hrana

Maksimalna koncetracija u plazmi nakon jednog sata-poluživot eliminacije 12sati

Metaboliše se u jetri-izlučuje se fecesom

Klinička slika trovanja

Lakša od trovanja sedativnim antihistamin.

Preko 600mg astemizola i terfenadina ozbiljni toksični poremećaji-smrtni ishod

Lakši slučajevi-mučnina povraćanje konfuznost glavobolja

Poremećaji srčanog ritma najznačajniji toksični efekat pri teškim trovanjima

Ventrikularna tahikardija-TORSADES DE POINTES ili ventrikularna fibrilacija

Opisani su slučajevi sa sinkopom i konvulzijama

Lečenje akutnih trovanja

nesedativnim antihistaminicima

Izazivanje povraćanja

Ispiranje želuca

Aktivni ugalj

Laksantna sredstva

EKG-monitoring

Aritmije-lidokain propranolol

Konvulzije-diazepam

Simptomatska terapija

Akutna trovanja lekovima koji

deluju na bolesti krvi i krvotvornih

organa

Trovanja lekovima u lečenju anemija

Trovanja antikoagulansima

Trovanja peroralnim antikoagulansima

Trovanje heparinom-parenteralnim antiko.

Trovanje lekovima u lečenju

sideropenijske anemije

Preparati gvožđa-ferosulfat najznačajniji

Gvožđe-sinteza hemoglobina mioglobina i

citohroma

Normalno u organizmu 4-5grama gvožđa u

depoima regulisano varijacijama u apsorpciji

Ekskrecija iz organizma gvožđa nema poseban

mehanizam

Kod trovanja se akumulira u tkivu ciljnih organa

gde ispoljava toksični efekat

Farmakokinetika gvožđa

Iz digestivnog trakta se resorbuje kao dvovalentni fero jon da bi se odmah oksidisao u trovalentni feri jon koji se vezuje za noseći protein feritin

Iz feritina se oslobađa i vezuje za globulin transferin u plazmi i transportuje do mesta ugradnje

Kada količina gvožđa prevaziđe kapacitet transferina ispoljavaju se toksični efekti

Toksična doza je preko 20mg/kg jona gvožđa a smrtna preko 200mg/kg elementarnog gvožđa

Patofiziologija i patoanatomija

akutnog trovanja gvožđem Slobodno gvožđe oštećuje krvne sudove u sistemskoj

cirkulaciji-feritin serotonin i histamin potenciraju njegovo dejstvo

Korozivni efekat gvožđa u GIS-erozije i ulceracije sa koagulacionom nekrozom

Nakupljanje u hepatocitima i Kupfferovim ćelijama-balonizirajuća degeneracija-masna metamorfoza-periportalna nekroza hepatocita(insuficijencija sa hipoglikemijom poremećajem koagulacije i hepatorenalnim sindromom)

Oštećenja miokarda sa hipotenzijom

Metabolička acidoza-poremećaj oksidativnog metabolizma sa nakupljanjem mlečne kiseline

Klinička slika akutnog trovanja fero-

sulfatom

Faza ranih promena-30min-6sati nakon ingestije velikih količina ferosulfata

Dominantni gastrointestinalni simptomi

Povraćanje i proliv sa primesama krvi

Hipovolemija-hemokoncetracija-hipotenzija-tahikardija-vazokonstrikcija-cijanoza

Letargija i koma –smanjena cerebralna perfuzija-direktan toksični efekat gvožđa

Vaskularni šok-gvožđe-feritin-serotonin-histamin

Metabolička acidoza-znak teškog tovanja

Faza intermedijarnih i kasnih

promena Intermedijarna faza-traje od 6-48sati

Pacijent je naizgled stabilan ali brzo nastupaju nove komplikacije

Vaskularni šok se produbljuje dodatnim krvarenjem usled nedostatka faktora koagulacije i oštećenja krvnih sudova

Oštećenje jetre-žutica visoke vrednosti transaminaza

Metabolička acidoza-poremećaj enzima koji učestvuju u Krebbsovom ciklusu-nastaju limunska i mlečna kiselina u velikim količinama

Masna degeneracija bubrega-bubrežna insuficijencija

Edem pluća sa plućnom hemoragijom-smrt

Faza kasnih promena-ispoljava se od trećeg dana do treće nedelje

Strikture u gastrointestinalnom traktu(stenoza korpusa u vidu peščanog sata-gangrenozni infarkt tankog creva)

Cirotične promene u jetri

Lečenje akutnog trovanja sa

ferosulfatom Ispiranje želuca-nativni Rtg abdomena

50-100ml 1% bikarbonata-so ferokarbonat teže se resorbuje slabij iritans

Hipotenzija-korekcija infuzionim rastvorima

Metabolička acidoza-infuzije bikarbonata

Hipoglikemija-50%glukoza bolus kasnije nastaviti sa 10% glukozom infuzija

Hemoragije-dati krv-svežu plazmu i adekvatne zamene za njih

Deferoksamin-specifični antidot vezuje slobodno gvožđe-vezano za feritin-hemosiderin deponovan u jetri i slezini

Ako je pacijent normotenzivan deferoksamin dati dubokom intramuskularnom inekcijom 40mg/kg(ne više od 2grama u jednoj dozi)

Dnevna doza do 6 grama

Akutna trovanja antikoagulansima

Trovanja peroralnim antikoagulansima

Akutna trovanja heparinom

Peroralni antikoagulansi

Sintetski derivati-kumarini i indadioni

Prevencija i lečenje tromboembolijskih bolesti srca krvnih sudova pluća i mozga

Acenokumarol etilbiskumacetat varfarin i fenprokumon-male molekulske težine strukture slične vitaminu K

Inhibišu sintezu vitamin K zavisnih faktora koagulacije(II VII IX i X) u jetri

Inhibišu vitamin K posredovanu Υ-karboksilaciju glutaminske kiseline koja je odgovorna za stvaranje pomenutih činilaca koagulacije

Blokiraju regeneraciju vitamin K-hidrihinona iz vitamin K-epoksida koji je neophodan za normalan proces karboksilacije

Efekat nakon 1-3 dana –kada koncetracija faktora koagulacije padne ispod kritičnih vrednosti

Dobra resorpcija-bioraspoloživost 100%-vezivanje za proteine plazme 99%-trajanje dejstva 2-14dana-metabolizam u jetri –urin-fe.

Klinička slika akutnog trovanja

Nakon 1-3dana

Znaci hemoragijskog sindroma

Krvarenje iz desni epistaksa hematurija petehijalna krvarenja po koži melena hematemeza krvarenja u mišićima uključujući i miokard

Paralitički ileus sa bolovima u trbuhu

Holestatsko oštećenje jetre kao posledica idiosinkrazije

Labaratorijske analize-produženje protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena

Sniženje II VII IX i X faktora koagulacije

Lečenje akutnog trovanja

peroralnim antikoagulansima Pacijenta hospitalizovati

Praćenje koagulacionog statusa

Ispiranje želuca

Medicinski ugalj

Laksantna sredstva

Davanje holeseteramina do 16grama dnevno podeljeno u nekoliko doza-smanjuje se poluživot i ubrzava eliminacija antikoagulanasa

Smrznuta sveža plazma ili puna krv-kod hemoragijskog sindroma

Vitamin K 5-10mg za odrasle 1-5mg za decu

Teški slučajevi-100-200mg dnevno danima pa i nedeljama

Hemoperfuzija sa aktivnim ugljem-zamena krvi

Praćenje koagulacionog statusa protrombinskog i parcijalnog tromboplastinskog vremena svakih 12 sati i adekvatne terapijske mere u skladu sa rezultatima

Parenteralni antikoagulansi

Heparin-antikoagulans za parenteralnu primenu-kalcijumova i natrijumova so

Profilaksa i lečenje tromboembolijskih bolesti

Direktni antikoagulant-mastociti i bazofilni granulociti

Inhibiše na brojnim mestima u koagulacionom sistemu-zavisi od prisustva antitrombina III

Kompleks heparin-antitrombin III –inaktiviše faktore IXa Xa XIa i XIIa i prevenira formiranje tromba

U visokim koncetracijama inhibiše agregaciju trombocita

Za razliku od peroralnih heparin deluje odmah nakon primene

Izražena kiselost i velika molekulska težina-neresorbuje se iz GIS

Dejstvo nakon I.V. Primene nakon 20minuta

Poluživot 0,5-3sata

Metaboliše se u jetri

Izlučuje se urinom

Akutno trovanje heparinom

Retka akutna trovanja

Pre predoziranje u bolničkim uslovima nego pokušaj suicida

Znaci hemoragijskog sindroma nakon jedan sat za razliku od peroralnih antikoagulanasa

Krvarenje i hematom na mestu uboda

Krvarenje iz desni

Epistaksa

Hemoptizije

Hematemeza

Melena

Hematurija

Krvarenja u mozgu plućima drugim parenhimskim organima i koži

Kardiovaskularni kolaps bronhospazam dispnea

Lečenje trovanja heparinom

Intezivno lečenje

Kontrola kardiorespiratornog sistema

Praćenje koagulacionog statusa

Sveža smrznuta plazma puna krv transfuzija trombocita-hemorag. sindrom

Protamin-sulfat specifičan antidot-heparina

Par minuta nakon aplikacije heparina 1mg protamin-sulfata neutrališe 115 jedinica heparina

Nakon pola sata od primene heparina 0,75mg protamin-sulfata neutrališe 100 jedinica heparina

Posle dva sata od aplikacije heparina 0,375mg protamin-sulfata za neutralizaciju svakih 100 jedinica heparina

K-vitamin bez efekta

Ekstrakorporalna detoksikacija bez efekta