of 21 /21
Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44 Medscape Referensi Referensi Berita Referensi Pendidikan MEDLINE Akut miokard infark Pencitraan Penulis: Vibhuti N Singh, MD, MPH, FACC, FSCAI, Pemimpin Redaksi: Eugene C Lin, MD Diperbarui: 25 Mei 2011 Ikhtisar lebih ... Akut miokard infark (MI), umumnya dikenal sebagai serangan jantung, adalah kondisi yang ditandai oleh cedera iskemik dan nekrosis otot jantung. Cedera iskemik terjadi ketika pasokan darah tidak cukup untuk memenuhi permintaan jaringan untuk metabolisme. Lebih dari dua pertiga dari infark miokard terjadi pada lesi yang kurang dari 60% berat. (Lihat gambar di bawah.) Akut infark miokard inferior EKG. Apikal ventrikel kiri (LV) dyskinesis (aneurisma ventrikel) setelah infark miokard anterior. Hampir semua MI disebabkan oleh pecahnya plak aterosklerotik koroner dengan ditumpangkan koroner http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 1 dari 14 Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44 trombosis. Pasien dengan MI biasanya datang dengan tanda dan gejala menghancurkan tekanan dada, diaforesis, aritmia ventrikel ganas, gagal jantung (HF), atau syok. MI juga memanifestasikan dirinya sebagai kematian jantung mendadak, yang mungkin tidak terlihat pada otopsi (karena nekrosis membutuhkan waktu untuk berkembang). MI secara klinis diam dalam sebanyak 25% dari pasien usia lanjut, populasi di antaranya 50% dari MI terjadi, pada pasien tersebut, diagnosis sering dibentuk hanya secara retrospektif dengan menerapkan kriteria elektrokardiografi atau dengan melakukan pencitraan dengan 2-dimensi (2 - D) ekokardiografi atau magnetic resonance imaging (MRI). Trombolisis koroner dan revaskularisasi mekanik telah merevolusi pengobatan utama MI akut, terutama karena mereka memungkinkan penyelamatan dari miokardium ketika diimplementasikan awal setelah terjadinya iskemia. Manfaat prognostik sederhana dari membuka arteri infarct terkait dapat direalisasikan bahkan ketika rekanalisasi

Akut Miokard Infark Pencitraan 7

Embed Size (px)

Text of Akut Miokard Infark Pencitraan 7

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

Medscape Referensi Referensi

Berita Referensi Pendidikan MEDLINE

Akut miokard infark Pencitraan

Penulis: Vibhuti N Singh, MD, MPH, FACC, FSCAI, Pemimpin Redaksi: Eugene C Lin, MD Diperbarui: 25 Mei 2011

Ikhtisar

lebih ...

Akut miokard infark (MI), umumnya dikenal sebagai serangan jantung, adalah kondisi yang ditandai oleh cedera iskemik dan nekrosis otot jantung. Cedera iskemik terjadi ketika pasokan darah tidak cukup untuk memenuhi permintaan jaringan untuk metabolisme. Lebih dari dua pertiga dari infark miokard terjadi pada lesi yang kurang dari 60% berat. (Lihat gambar di bawah.)

Akut infark miokard inferior EKG.

Apikal ventrikel kiri (LV) dyskinesis (aneurisma ventrikel) setelah infark miokard anterior.

Hampir semua MI disebabkan oleh pecahnya plak aterosklerotik koroner dengan ditumpangkan koroner

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 1 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

trombosis. Pasien dengan MI biasanya datang dengan tanda dan gejala menghancurkan tekanan dada, diaforesis, aritmia ventrikel ganas, gagal jantung (HF), atau syok. MI juga memanifestasikan dirinya sebagai kematian jantung mendadak, yang mungkin tidak terlihat pada otopsi (karena nekrosis membutuhkan waktu untuk berkembang).

MI secara klinis diam dalam sebanyak 25% dari pasien usia lanjut, populasi di antaranya 50% dari MI terjadi, pada pasien tersebut, diagnosis sering dibentuk hanya secara retrospektif dengan menerapkan kriteria elektrokardiografi atau dengan melakukan pencitraan dengan 2-dimensi (2 - D) ekokardiografi atau magnetic resonance imaging (MRI).

Trombolisis koroner dan revaskularisasi mekanik telah merevolusi pengobatan utama MI akut, terutama karena mereka memungkinkan penyelamatan dari miokardium ketika diimplementasikan awal setelah terjadinya iskemia. Manfaat prognostik sederhana dari membuka arteri infarct terkait dapat direalisasikan bahkan ketika rekanalisasi diinduksi hanya 6 jam atau nanti setelah timbulnya gejala, yaitu, ketika menyelamatkan dari sejumlah besar terancam iskemik miokardium tidak lagi mungkin. Pembukaan arteri infarct terkait dapat memperbaiki fungsi ventrikel, aliran darah kolateral, dan remodeling ventrikel, dan dapat menurunkan ekspansi infark, pembentukan aneurisma ventrikel, ventrikel kiri (LV) dilatasi, akhir aritmia terkait dengan aneurisma ventrikel, dan kematian. (Lihat gambar di bawah.) [1, 2, 3, 4, 5]

Setelah terapi trombolitik, aritmia reperfusi, seperti idioventricular ritme dipercepat (AIVR), dapat terjadi.

Bukti menunjukkan manfaat dari penggunaan beta blocker, angiotensin converting-enzyme (ACE) inhibitor, angiotensin II receptor blocker (ARB), dan mungkin dari infus insulin (dengan kalium dan glukosa) untuk menghambat apoptosis (kematian sel).

Radiografi dada

Radiografi dada berguna dalam menentukan adanya kardiomegali, edema paru, efusi pleura, Kerley garis B, dan kriteria lainnya HF. Pada beberapa pasien, cephalization (bukti kemacetan vaskular) dapat dikaitkan dengan perangkat pemangkasan arteri paru (penurunan menonjol).

Sebuah siluet jantung kecil dan bidang paru-paru yang jelas pada pasien dengan hipotensi sistemik dapat menunjukkan hipovolemia relatif atau absolut. Sebuah siluet jantung besar dengan hemodinamik serupa mungkin mencerminkan hemopericardium dan tamponade atau ventrikel kanan (RV) MI yang mengorbankan cardiac output.

Dada radiografi temuan indikasi hipertensi vena pulmonal mungkin terjadi secara lambat dan bertahan karena keterlambatan dalam pergeseran cairan antara ruang vaskuler, interstitial, dan alveolar.

Echocardiography

Pilihan modalitas non-invasif untuk mengevaluasi gerakan dinding regional dan kinerja ventrikel keseluruhan biasanya warna-flow Doppler echocardiography transthoracic. Jika kualitas gambar yang baik dan jika puncak divisualisasikan, sensitivitas dan spesifisitas gerakan dinding yang abnormal untuk mendiagnosa MI akut melebihi 90%, terutama pada pasien tanpa MI sebelumnya.

Penilaian fungsi segmental dan kinerja LV keseluruhan memberikan informasi prognostik dan penting ketika MI luas, sebagaimana dinilai dengan menggunakan kriteria enzimatik, atau ketika MI rumit oleh shock atau HF yang mendalam. Pada bagian, penilaian ini dilakukan untuk mengidentifikasi berpotensi pembedahan komplikasi diperbaiki dan untuk mendeteksi aneurisma ventrikel sejati, aneurisma ventrikel palsu, atau trombus.

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 2 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

Pencitraan juga berguna dalam mendeteksi efusi perikardial, seiring penyakit jantung katup atau bawaan, dan ditandai depresi fungsi ventrikel yang dapat melarang pengobatan pada fase akut dengan beta-adrenergik. Echocardiography juga membantu dalam menggambarkan pemulihan tertegun atau hibernate miokardium.

Doppler echocardiography sangat berguna dalam memperkirakan tingkat keparahan mitral atau trikuspid regurgitasi, dalam mendeteksi ventricular septal cacat sekunder pecah, dalam menilai fungsi diastolik, dalam pemantauan curah jantung, yang dihitung dari kecepatan aliran dan outflow perkiraan daerah saluran aorta, dan dalam memperkirakan paru tekanan sistolik arteri. Untuk echocardiography dobutamin, gambar yang diperoleh selama infus dobutamin, yang meningkat dari 0 sampai 40 mcg / kg / menit secara bertahap 10-mcg/kg/min. Jika target tidak tercapai stres (> 85% dari usia diperkirakan detak jantung maksimum) dan jika pasien tidak memiliki glaukoma, atropin dapat ditambahkan untuk menambah laju jantung puncak.

Dinding normal menunjukkan peningkatan progresif kontraktilitas (gerak dan penebalan). Segmen mati memiliki gerak miskin dan tidak ada penebalan, dan kontraktilitas gagal meningkat dengan rangsangan yang tinggi. Layak tapi membahayakan miokardium (iskemik miokardium) menunjukkan respon biphasic, dimana peningkatan kontraktilitas pada dosis yang lebih rendah dan penurunan dobutamin dengan jelas kelainan dinding-motion pada dosis tinggi dobutamin. Tanggapan semacam ini adalah karakteristik dari iskemik miokardium dan yang paling sering akibat stenosis koroner.

Tomografi emisi positron

Tomografi emisi positron-(PET) scanning dilakukan dengan menggunakan pelacak metabolisme perantara, perfusi, atau metabolisme oksidatif memungkinkan penilaian kuantitatif dari distribusi dan tingkat penurunan metabolisme oksidatif miokard dan perfusi miokard regional. Hal ini juga dapat digunakan untuk menilai efektivitas intervensi terapeutik yang ditujukan untuk menyelamatkan miokardium, dan telah digunakan untuk diagnosa membedakan cedera reversibel dari cedera ireversibel dalam zona hypoperfused.

Keterbatasan teknik

Dada temuan roentgenographic biasanya spesifik.

Untuk PET scan, resolusi merupakan masalah yang sering. Juga, beban glukosa diperlukan, dan pasien dengan diabetes memerlukan kunci insulin-glukosa untuk memastikan serapan miokard yang memadai.

MRI umumnya dikecualikan untuk pasien dengan alat pacu jantung, defibrillator, dan implan logam terpilih lainnya. Echocardiography adalah lebih rendah daripada MRI dalam kualitas gambar, terutama untuk puncak dan untuk RV, tapi itu adalah portabel. Meskipun MRI justru dapat menggambarkan lokasi infark dan persentase ketebalan dinding yang terlibat, echocardiography biasanya digunakan untuk memperkirakan lokasi berdasarkan gerakan dinding dan / atau penebalan dinding. MRI umumnya lebih unggul untuk mengevaluasi komplikasi MI, seperti VSD dan pseudoaneurysm.

Dengan ekokardiografi, endokardium putus sekolah adalah umum, karena tidak semua bagian jantung terlihat. Dalam 1 dari 10 pasien, pandangan tidak memadai, paling sering karena penyakit paru-paru.

Multidetector-baris computed tomography (CT) scanning (misalnya, CT scan dengan detektor 16-64) yang muncul sebagai alat yang berguna untuk mengidentifikasi penyumbatan arteri koroner. Namun, melibatkan paparan substansial untuk radiasi pengion dan agen kontras iodinasi (lebih dari dengan kateterisasi jantung).

Radiografi

Pada pasien dengan MI, radiografi portabel hampir selalu dilakukan di departemen darurat atau CCU.

Ketika hadir, menonjol tanda vaskular paru pada radiograf mencerminkan ketinggian di LV tekanan akhir diastolik (LVEDP), tetapi perbedaan temporal yang signifikan secara klinis dapat terjadi karena kelambanan diagnostik dan posttherapeutic. Hingga 12 jam mungkin berlalu sebelum edema paru terakumulasi

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 3 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

setelah tekanan pengisian ventrikel menjadi meningkat. The posttherapeutic fase lag lebih lama, hingga 2 hari diperlukan untuk edema paru untuk menyerap dan tanda-tanda radiografi kongesti paru untuk membersihkan setelah pengisian ventrikel kembali tekanan ke normal.

Tingkat kemacetan dan ukuran sisi kiri jantung pada foto toraks berguna untuk mengidentifikasi pasien dengan MI yang berada pada peningkatan risiko kematian setelah kejadian akut.

Komplikasi MI

Ketika CHF berlanjut meskipun pengobatan, komplikasi tertentu MI harus dikeluarkan. Ini termasuk aneurisma, pseudoaneurysm, pecahnya dinding ventrikel atau otot papiler, dan defek septum interventrikular. Dalam berkomunikasi, MI dapat terjadi sebagai komplikasi dari diseksi aorta.

Defek septum ventrikel

Sebuah defek septum interventrikular terjadi pada 0,5-1,0% pasien dengan infark septum terakhir; hal itu ditandai dengan kardiomegali, edema paru, dan kontraktilitas miokard miskin. Pada radiograf polos, pola khas shunt tidak dapat dihargai karena edema paru, tetapi mungkin muncul bulan kemudian jika pasien bertahan. Kerusakan tersebut biasanya melibatkan septum otot, mereka terjadi dalam 7-12 hari setelah MI.

Sindrom pasca-MI

Gambaran radiografi sindrom pasca-MI (yaitu, sindrom Dressler) adalah bahwa dari hati yang membesar karena efusi perikardial. Efusi pleura unilateral yang umum, meskipun efusi bilateral juga dapat terjadi, konsolidasi yang lebih rendah-lobus, terutama di sisi kiri, terjadi dalam waktu kurang dari 20% pasien. Temuan ini umumnya muncul 2-6 minggu setelah MI dan analog dengan sindrom postpericardiotomy.

LV aneurisma

Aneurisma dari LV adalah tonjolan normal atau outpouching dari dinding miokard yang berkembang di 12-15% pasien setelah MI. Ini paling sering terjadi di puncak jantung atau sepanjang dinding anterior bebas dari LV. Sebuah aneurisma benar dipagari dengan miokardium, aneurisma palsu adalah pecah terkandung di mana setidaknya bagian dari dinding biasanya perikardium. Dalam beberapa kasus, aneurisma palsu dipagari dengan trombus. Aneurisma palsu atau pseudoaneurysm sering memiliki pintu masuk yang sempit rongga yang besar.

Dada radiograf mungkin menunjukkan tonjolan lokal sepanjang dinding ventrikel, dengan atau tanpa pelek tipis kalsifikasi. CT, MRI, dan ekokardiografi semua mungkin menunjukkan perbedaan dalam dyskinesis dari dinding rusak. Resolusi tinggi mungkin diperlukan untuk membedakan beberapa kasus pseudoaneurysm dari aneurisma benar, untuk tujuan ini, MRI lebih disukai.

Diagnosis diferensial LV aneurisma termasuk kelainan lain dari perbatasan jantung kiri disebabkan oleh kista perikardial, tumor mediastinum atau pleura, thymoma, dan massa mediastinum lainnya.

Ruptur jantung dan pseudoaneurysm

Ruptur jantung biasanya terjadi pada pasien yang telah memiliki infark transmural akut. Kebanyakan pasien tersebut meninggal segera, dalam beberapa pasien tersebut, sekitar jaringan lunak extracardiac mengandung atau membungkus pecah, dan bentuk pseudoaneurysm.

Radiografi menunjukkan massa paracardiac dengan tajam marginated tepi bebas dari kalsifikasi. Pada proyeksi lateral, massa biasanya posterior, sebaliknya, aneurisma yang benar muncul dalam posisi yang relatif anterior.

Pecahnya otot papiler

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 4 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

Otot pecah papiler mengikuti MI pada sekitar 1% dari pasien. Temuan radiografi polos bervariasi dari yang dari dada yang normal dengan yang kotor kardiomegali dengan pembesaran atrium dan ventrikel kiri dan edema paru. Ventrikulografi Kiri, MRI, dan Doppler echocardiography menunjukkan selebaran mencambuk dari katup mitral dan membantu dalam memperkirakan tingkat regurgitasi mitral.

Tingkat kepercayaan

Temuan radiografi yang spesifik. Tingkat kepercayaan rendah. Jika temuan dari echocardiography transthoracic tidak diagnostik, transesophageal echocardiography mungkin diperlukan.

False positif / negatif

Temuan positif palsu dan negatif palsu sering terjadi.

Computed Tomography

CT scan dapat memberikan informasi cross-sectional berguna untuk pasien dengan MI. Selain membantu dalam penilaian dimensi rongga dan ketebalan dinding, CT menggambarkan LV aneurisma dan intracardiac trombus, yang sangat penting dalam MI. New multidetektor baris CT menyediakan 3-dimensi (3-D) visualisasi anatomi arteri koroner dan konsekuensi, kalsifikasi nya, stenosis, dan bahkan adanya plak lunak di dinding arteri koroner. [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]

Komplikasi MI, seperti pseudoaneurysm, yang dikonfirmasi melalui ekokardiografi, MRI, atau CT kontras ditingkatkan. Imaging pseudoaneurysm yang biasanya menunjukkan leher yang relatif sempit dan tidak lengkap dari otot di dinding pseudoaneurysm, tidak seperti aneurisma sejati, yang memiliki tepi dinding miokard yang dapat diidentifikasi pada angiogram oleh kehadiran kapal mural.

Tingkat kepercayaan

CT angiography (CTA) dapat menyebabkan terlalu tinggi dari penghalang. Tingkat kepercayaan yang lebih rendah daripada dengan MRI untuk menilai mural trombus dan lokasi infark. Meskipun CT jantung kurang nyaman dari echocardiography, itu mungkin lebih sensitif dibandingkan echocardiography untuk mendeteksi trombus.

False positif / negatif

Temuan positif palsu dan negatif palsu sering terjadi.

Magnetic Resonance Imaging

MRI memungkinkan visualisasi langsung dari miokardium dengan penggambaran yang sangat baik dari antarmuka epicardial dan endokardium. Sebagai akibatnya, dapat digunakan untuk secara akurat menentukan dinding segmental penipisan indikasi MI sebelumnya. Pada beberapa pasien dengan riwayat klinis infark transmural, sisa miokardium mungkin didemonstrasikan di lokasi infark. Pada pasien lain, MRI menunjukkan penggantian hampir lengkap otot dengan bekas luka.

Visualisasi langsung dari miokardium dapat digunakan untuk menentukan apakah sisa miokardium cukup tetap di wilayah terancam oleh lesi arteri koroner untuk menjamin memotong okulasi.

Pengakuan intensitas sinyal menurun dari dinding miokard di situs sebuah MI tua menunjukkan bahwa MRI dapat menunjukkan penggantian miokardium oleh parut fibrosa. Peta bekas luka MRI dapat dihasilkan melalui penggunaan perangkat tambahan tertunda, yang terdiri dari pencitraan T1-sensitif dilakukan 10-20 menit setelah pemberian agen kontras berbasis gadolinium (dietilenatriamina asam penta-asetat [DPTA]; pada orang dewasa yang khas, 0.1 mM / kg, 20 mL), hal ini menunjukkan cedera di awal miokard [15, 16] Kerusakan sel dan kolagen dalam jaringan parut mempertahankan bahan kontras,. ini menyebabkan bekas luka untuk tampak putih, sedangkan

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 5 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

dinding biasa tampak gelap.

Dengan bekas luka berukuran kurang dari sepertiga ketebalan dinding, ada potensi yang baik untuk perbaikan dengan revaskularisasi, sedangkan dengan bekas luka berukuran lebih dari sepertiga ketebalan dinding, potensi untuk pemulihan dengan terapi terbatas (kecuali dalam kasus yang melibatkan penelitian terapi sel atau revisi bekas luka operasi). Lihat gambar di bawah ini.

Gambar menunjukkan bekas luka di dinding anterior.

Elektrokardiogram (EKG) - dan pernafasan-gated MRI dapat menunjukkan komplikasi MI, seperti LV trombus dan aneurisma. Tomografi melintang atau pendek sumbu memfasilitasi pengakuan ostium kecil yang menghubungkan ruang LV dan aneurisma palsu, ini adalah fitur yang membedakan dari palsu LV aneurisma, dibandingkan dengan LV aneurisma benar.

MI telah dibuktikan pada gated MRI. Wilayah yang rusak iskemia miokardium meningkat intensitas sinyal, dibandingkan dengan miokardium normal. Kontras antara infark miokardium dan normal meningkat pada gambar, dengan meningkatkan kontribusi T2 sinyal intensitas. Pemberian media kontras (gadolinium kelat) dengan T1-tertimbang pencitraan spin-echo meningkatkan peningkatan infark miokardium, dengan peningkatan intensitas sinyal, dibandingkan dengan miokardium normal.

Daerah penebalan dinding juga dapat dinilai selama MRI dengan film dinamis atau peta grid tag regangan. Sebuah dinding yang lebih tipis dari 6 mm di akhir diastole dan penebalan dinding kurang dari 1 mm sesuai dengan bekas luka miokard, seperti yang didefinisikan oleh kurangnya penyerapan teknesium-99m Sestamibi foton tunggal emisi CT (SPECT) atau FDG PET glukosa pada. Selanjutnya, MRI adalah prediktor yang baik dari pemulihan fungsi daerah setelah revaskularisasi miokard.

Agen kontras berbasis gadolinium (gadopentetate dimeglumine [Magnevist], gadobenate dimeglumine [MultiHance], gadodiamide [Omniscan], gadoversetamide [OptiMARK], gadoteridol [ProHance]) telah dikaitkan dengan pengembangan fibrosis sistemik nephrogenic (NSF) atau nephrogenic dermopathy fibrosing (NFD). Untuk informasi lebih lanjut, lihat eMedicine topik Nephrogenic Fibrosis sistemik. Penyakit ini terjadi pada pasien dengan moderat untuk stadium akhir penyakit ginjal setelah diberikan agen kontras berbasis gadolinium untuk meningkatkan MRI atau MRA scan.

NSF / NFD adalah penyakit yang melemahkan dan kadang-kadang fatal. Karakteristik termasuk bercak merah atau gelap pada kulit, terbakar, gatal, bengkak, pengerasan, dan mengencangkan kulit, bintik-bintik kuning pada bagian putih mata, kekakuan sendi dengan kesulitan bergerak atau meluruskan lengan, tangan, kaki, atau kaki; nyeri yang mendalam di tulang pinggul atau tulang rusuk, dan kelemahan otot. Untuk informasi lebih lanjut, lihat Medscape.

Tingkat kepercayaan

Tingkat kepercayaan biasanya tinggi kecuali aritmia merusak kualitas gambar. MRI adalah tes yang paling akurat untuk mengidentifikasi MI dan menggambarkan ukuran dan kedalaman keterlibatan dinding tebal. Modalitas ini menarik karena kemampuannya untuk menunjukkan sebagai berikut:

Perfusi infark dan noninfarcted Area jaringan membahayakan tetapi tidak infark miokardium miokard edema, fibrosis, penipisan dinding, dan hipertrofi ventrikel ukuran ruang dan segmental dinding gerak transisi Temporal antara iskemia dan infark

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 6 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

Komplikasi MI

MRI juga dapat digunakan untuk gerakan dinding gambar setelah dobutamin atau adenosin infus untuk menilai iskemia. Dobutamin stres MRI, dengan menggunakan dosis rendah (5-15 mcg / kg / menit), dapat dilakukan setelah MI terakhir. Dasar pemikiran untuk menggunakan studi ini adalah bahwa fungsi kontraktil jaringan layak membaik setelah stimulasi inotropik, sedangkan jaringan bekas luka tidak. Kriteria untuk kelangsungan hidup termasuk ketebalan dinding akhir diastolik (EDWT) dari 5,5 mm atau kurang dan dobutamin diinduksi ketebalan dinding sistolik (SWT) dari 2 mm atau lebih. Pada pasien dengan MI akut atau MI terakhir, dobutamin stres MRI memiliki sensitivitas sekitar 91% dan spesifisitas sekitar 70%. Untuk iskemia jantung, dobutamin, 10 sampai 40 mg / kg / menit, digunakan.

Namun, dobutamin stres MRI memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, EKG perubahan yang dihasilkan dari iskemia tidak dapat dideteksi terpercaya dengan pemantauan EKG standar dalam lingkungan tinggi bidang MRI. Sebaliknya, kelainan dinding-gerak secara visual dan subyektif terdeteksi untuk menjamin keselamatan pasien selama stress testing. Juga, penebalan dinding dalam menanggapi dobutamin tidak sepenuhnya spesifik untuk iskemia.

False positif / negatif

Tingkat temuan positif palsu dan negatif palsu yang rendah.

Ultrasonografi

Portabilitas peralatan echocardiographic membuat ini teknik yang lebih disukai untuk penilaian pasien dengan MI yang dirawat inap di CCU atau gawat darurat sebelum masuk. Untuk pasien dengan nyeri dada yang kompatibel dengan MI tetapi yang EKG tidak diagnostik, segmen yang berbeda dari kontraksi abnormal pada echocardiography menunjukkan penurunan iskemik (lihat gambar di bawah).

Hypokinesis dari dinding anteroseptal diamati selama echocardiography pada pasien yang mengalami infark miokard akut anteroseptal.

Echocardiography dua dimensi

Pemeriksaan lengkap echocardiographic 2-D biasanya meliputi penilaian warna-kode dari pergerakan darah (merah menunjukkan gerakan menuju transduser, biru, jauh), yang mengungkapkan kebocoran katup dan cacat septum. Terus menerus dan berdenyut Doppler juga membantu dalam mengevaluasi pergerakan darah dengan menggunakan pergeseran frekuensi suara untuk mengukur kecepatan di mana saja sepanjang kolom atau di lokasi tertentu, masing-masing. Karena penurunan tekanan di bagian, seperti katup atau VSD, ini sebagian besar hasil dari perubahan energi kinetik (! MV2), pencitraan Doppler dapat digunakan untuk memperkirakan gradien tekanan. Selanjutnya, persamaan yang didasarkan pada konservasi (yaitu, cairan diamati tidak diciptakan atau dihancurkan) dapat digunakan dalam beberapa cara untuk memperkirakan tingkat keparahan tekanan, stenosis, dan kebocoran.

Echocardiography juga berguna dalam mengevaluasi pasien dengan nyeri dada yang diseksi aorta diduga. Identifikasi flap intima yang konsisten dengan diseksi aorta adalah pengamatan penting karena itu merupakan kontraindikasi utama untuk terapi trombolitik. Echocardiography transthoracic menawarkan pandangan terbatas aorta, kegunaannya meningkat dengan memasukkan pandangan dari takik suprasternal. Pandangan ditingkatkan melalui penggunaan transesophageal echocardiography, tetapi bagian dari aorta, khususnya di lengkungan, mungkin masih terlewatkan. CT dan MRI sama-sama baik dan memungkinkan lengkap

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 7 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

pemeriksaan aorta.

Area gerakan dinding regional yang abnormal hampir secara universal diamati pada pasien dengan MI, tingkat dinding-gerak kelainan dapat dikategorikan dengan menggunakan skor dinding-gerak semikuantitatif. Dari catatan, infark mungkin terlewatkan selama echocardiography ketika infark yang kecil atau ketika melibatkan hanya puncaknya. MRI adalah modalitas yang terbaik untuk memeriksa infark puncak dan kecil atau parsial-ketebalan.

LV fungsi, seperti yang diperkirakan dengan menggunakan 2-D ekokardiografi, baik berkorelasi dengan pengukuran angiografik, 2-D echocardiography berguna dalam membangun prognosis pasien setelah MI. Selanjutnya, penggunaan awal echocardiography dapat membantu dalam deteksi berpotensi layak tapi tertegun miokardium (kontraktil reserve). Stress echocardiography adalah sebagai baik sebagai pencitraan nuklir untuk mendeteksi iskemia diinduksi.

Meskipun pencitraan transthoracic memadai pada banyak pasien, 10-20% memiliki jendela echocardiographic miskin, jendela dapat sangat buruk pada pasien dengan penyakit paru-paru atau pada mereka yang membutuhkan ventilator. Pada pasien tersebut, transesophageal echocardiography atau MRI dapat digunakan. [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]

Echocardiography tiga dimensi

Rotasi dikendalikan komputer dari transduser digunakan untuk 2-D echocardiography dapat digunakan untuk menghasilkan 3 - D film. Teknik ini memiliki kelebihan untuk evaluasi katup mitral sakit dan, berpotensi, dalam situasi lain di mana hubungan jaringan 3-D dapat memperjelas karakter dan tingkat keparahan kelainan.

Stress echocardiography

Echocardiography sering digunakan untuk menilai iskemia miokard dengan menyediakan gambar saat istirahat dan selama stres. Sebuah treadmill atau sepeda ergometer khas dapat digunakan sebagai sarana latihan. Pada pasien yang tidak bisa latihan, tegangan kimia dapat dirangsang dengan dobutamin. Selama echocardiography dobutamin-stres, gambar yang diperoleh selama infus dobutamin, yang diberikan secara bertahap dari 10 mcg / kg / menit dengan dosis 40 mcg / kg / menit. Dinding normal menunjukkan semakin meningkat kontraktilitas (gerak dan penebalan). Dalam segmen nekrotik, gerak berkurang atau terbalik gerak, dan penebalan tidak hadir, di samping itu, dalam segmen nekrotik, kontraktilitas gagal meningkat dengan rangsangan meningkat. Layak tapi membahayakan miokardium (yaitu, iskemik miokardium) menunjukkan respon biphasic. Dengan dosis rendah dobutamin, peningkatan kontraktilitas nya, dengan dosis tinggi, menurun, dan kelainan dinding-gerak jelas [24].

Tingkat kepercayaan

Tingkat kepercayaan cukup tinggi, jika stres yang memadai tercapai, temuan 85% akurat.

False positif / negatif

Tingkat temuan positif palsu rendah. Hasil negatif palsu terjadi ketika tingkat stres puncak adalah marjinal, ketika pandangan istirahat dan stres tidak cocok, atau bila dilihat tidak menutupi seluruh jantung. Miskin dilihat diperoleh pada sekitar 10% pasien. Echocardiography membutuhkan jendela paru-bebas yang biasanya tidak termasuk puncak sejati dari LV dan yang menawarkan terbatas dilihat dari RV.

Nuklir Pencitraan

Radionuklida angiografi, pencitraan perfusi, skintigrafi infarct avid, dan PET telah digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan MI.

Teknik-jantung pencitraan nuklir mungkin berguna untuk mendeteksi MI, menilai ukuran infark, aliran kolateral, dan membahayakan miokardium; menentukan efek dari infark pada fungsi ventrikel, dan membangun prognosis pasien dengan MI. Namun, perlunya memindahkan pasien sakit kritis dari CCU ke departemen kedokteran nuklir membatasi aplikasi praktis dari penelitian ini kecuali kamera gamma portabel

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 8 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

tersedia.

Untuk diagnosis MI, jantung radionuklida pencitraan harus dibatasi untuk khusus, situasi yang terbatas dimana tiga serangkai riwayat pasien klinis, temuan EKG, dan pengukuran penanda serum tidak tersedia atau tidak dapat diandalkan.

Radionuklida, seperti thallium, Sestamibi, dan tetrofosmin, digunakan bersama dengan mekanik (treadmill atau sepeda) atau farmakologis (dobutamin atau adenosine) stress testing. Gambar yang diperoleh saat istirahat dan selama stres dan dibandingkan untuk mencari diinduksi iskemia (penurunan jumlah stres). Ketika thallium digunakan, gambar harus diperoleh dalam waktu beberapa menit infus. Gambar yang diperoleh pada saat istirahat kadang-kadang tidak menunjukkan redistribusi memadai, dan reinjeksi dan pencitraan dilakukan pada 24 jam menunjukkan viabilitas yang tidak terjawab selama pencitraan langsung. Koreksi latar belakang dilakukan dengan mengakuisisi gambar sebelum perfusi atau dengan memperkirakan, resolusi rendah CT atau cara lain menggunakan pencitraan.

Tingkat kepercayaan

Tingkat kepercayaan yang cukup tinggi.

False positif / negatif

Temuan positif palsu dan negatif palsu sering dijumpai.

Angiografi

Selektif angiografi koroner membutuhkan suntikan bahan yang buram pada radiografi, biasanya, yodium diberikan melalui kateter yang berulir melalui arteri ke aorta dan asal masing-masing arteri koroner. Angiografi koroner adalah kriteria standar untuk mengidentifikasi penyumbatan koroner.

Studi Viabilitas, seperti MRI dengan peningkatan tertunda, PET, studi kedokteran nuklir, atau echocardiography dobutamin, mungkin diperlukan untuk menentukan apakah jaringan yang rusak terletak di luar penyumbatan bisa pulih. Namun, hipotesis open-arteri adalah bahwa membuka semua arteri yang tersumbat, bahkan jika otot mereka memasok tidak dapat memulihkan fungsi, mungkin yang terbaik. Ekstensi dari teknik kateterisasi diperlukan untuk angiografi koroner memungkinkan pengobatan dapat dilakukan dengan memasukkan balon atau stent dan / atau lokal memberikan obat. Terapi ini secara kolektif dikenal sebagai intervensi koroner perkutan (PCI).

PCI digunakan sebagai pengganti terapi trombolitik untuk membersihkan penyumbatan di awal perjalanan dari MI akut (angioplasti primer), sebagai terapi tambahan dengan trombolisis, sebagai strategi manajemen dalam fase subakut MI akut (hari 2-7), atau akhir setelah MI. Pada tahap awal MI, intervensi biasanya terbatas pada lesi infarct terkait.

Arteriografi koroner harus dilakukan pada pasien dengan Q-gelombang atau non-Q-wave MI yang mengembangkan iskemia spontan, pada mereka yang memiliki iskemia dengan beban kerja minimal, dan pada mereka yang memiliki MI yang rumit oleh CHF, ketidakstabilan hemodinamik, serangan jantung , regurgitasi mitral, atau ruptur septum ventrikel. Pasien yang mengalami angina atau iskemia provocable setelah MI juga harus menjalani arteriografi koroner karena revaskularisasi dapat mengurangi risiko tinggi ulangi infark pada pasien ini. Pedoman dari American College of Cardiology / American Heart Association (ACC / AHA) kelas daftar indikasi untuk angiografi koroner [25]:

Kelas I

Aku indikasi kelas adalah sebagai berikut:

Iskemia miokard spontan atau iskemia terprovokasi dengan terapi minimal tenaga presurgical untuk MI akut, defek septum ventrikel, aneurisma benar, atau ketidakstabilan hemodinamik pseudoaneurysm Persistent

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 9 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

Kelas IIA

Kelas IIA indikasi adalah sebagai berikut:

MI Diduga disebabkan oleh emboli koroner, arteritis, trauma, penyakit metabolik tertentu, atau Korban kejang koroner MI akut dengan fraksi ejeksi LV (LVEF) kurang dari 0,40, CHF, PCI sebelumnya atau bypass arteri koroner grafting (CABG), atau ventrikel ganas aritmia

Kelas IIB

Kelas IIB indikasi adalah sebagai berikut:

Oklusi gigih dicurigai IRA untuk melakukan arteriografi koroner tertunda PCI dilakukan tanpa stratifikasi risiko untuk mengidentifikasi adanya kiri utama atau 3 - penyakit arteri koroner pembuluh Semua pasien setelah non-Q-wave MI berulang ventricular tachycardia meskipun terapi antiarrhythmic tanpa iskemia berlangsung

Kontraindikasi

Tidak ada kontraindikasi absolut dijelaskan untuk arteriografi koroner. Kontraindikasi relatif meliputi:

Demam yang tidak jelas tidak diobati infeksi Anemia berat dengan kadar hemoglobin kurang dari 8 g / dL ketidakseimbangan elektrolit parah parah aktif perdarahan tidak terkontrol hipertensi sistemik Digitalis toksisitas alergi sebelumnya untuk bahan kontras tapi tidak ada pretreatment dengan kortikosteroid yang sedang berlangsung Stroke Gagal ginjal akut dekompensasi CHF Parah Pasien diabetes koagulopati dengan Cr lebih besar dari 2 Pasien metformin (Glucophage) atau lainnya agen hipoglikemik oral endokarditis Aktif

Faktor risiko komplikasi klinis signifikan setelah kateterisasi termasuk usia lanjut, ketidakstabilan hemodinamik, penyakit multisistemik, infark besar, gangguan perdarahan, dan aterosklerosis luas di aorta atau akses arteri.

Magnetic resonance angiography dan CTA

Kontras ditingkatkan magnetic resonance angiography (MRA) adalah tumbuh cepat, modalitas non-invasif untuk pencitraan pembuluh darah. Aplikasi klinis Saat MRI dari arteri koroner meliputi evaluasi arteri koroner anomali, penyakit Kawasaki, dan patensi bypass graft. MRI arteri koroner asli tetap menjadi daerah yang paling menantang dari MRI jantung. Beberapa faktor yang berkontribusi terhadap kesulitan ini. Arteri koroner kecil (2-4 mm) dan sering berliku-liku. Mereka memiliki gerakan jantung dan pernafasan terus menerus melekat yang menyebabkan artefak gerak. Kedua teknik hitam-darah dan cerah-darah dengan 2-D atau 3-D linier dan nonlinier akuisisi selama memegang napas atau bernapas gratis dengan navigator telah digunakan dengan keberhasilan yang terbatas. EKG-dan pernapasan-gated MRI telah menurunkan keparahan keseluruhan artefak tersebut.

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 10 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

CTA secara luas digunakan untuk memeriksa arteri perifer dan cangkok. Sebelumnya, bagaimanapun, artefak gerak terhalang angiografi koroner, seperti MRI dari arteri koroner. Baru, lebih cepat 64-bagian CT angiography telah secara substansial terselesaikan masalah ini dan ini membuktikan menjadi tes yang mudah dan berguna untuk mengkonfirmasikan adanya penyakit arteri koroner dan untuk membangun model 3-D dari penghalang koroner dan kalsifikasi. Selain itu, plak lunak dalam dinding arteri muncul sebagai daerah jelas menurun Hounsfield redaman.

Tingkat kepercayaan

Tingkat kepercayaan yang tinggi.

False positif / negatif

Temuan palsu sangat jarang. Prosedur tambahan mungkin diperlukan untuk menentukan signifikansi hemodinamik lesi diamati. Penyakit mikrovaskuler dapat menyebabkan iskemia tanpa penghalang jelas pada angiografi. Kateterisasi dapat menyebabkan diseksi dari arteri (perdarahan ke dalam lapisan pembuluh), mengakibatkan obstruksi dan MI pada pasien dengan arteri koroner normal. Kateterisasi juga dapat menyebabkan perforasi dengan perdarahan yang terkait ke dalam ruang perikardial. Salah satu dari kejadian ini dapat menyebabkan kematian.

Kontributor Informasi dan Pengungkapan

Penulis Vibhuti N Singh, MD, MPH, FACC, FSCAI Direktur, Suncoast Cardiovascular Center, Ketua, Divisi Kardiologi dan Cath Labs, Departemen Kedokteran, Bayfront Medical Center, Asisten Profesor Klinis, Divisi Kardiologi, University of South Florida College of Medicine

Vibhuti N Singh, MD, MPH, FACC, FSCAI adalah anggota masyarakat berikut medis: American College of Cardiology, American College of Physicians, American Heart Association, American Medical Association, dan Florida Medical Association

Pengungkapan: Tidak untuk mengungkapkan.

Rekan penulis (s) Kul Aggarwal, MD, FACC Profesor Kedokteran Klinis, Departemen of Internal Medicine, Divisi Kardiologi, University of Missouri-Columbia School of Medicine, Kepala, Kardiologi Seksi, Harry S Truman Veteran Rumah Sakit

Kul Aggarwal, MD, FACC adalah anggota masyarakat medis berikut: American College of Cardiology dan American College of Physicians

Pengungkapan: Tidak untuk mengungkapkan.

Khusus Editor Dewan Justin D Pearlman, MD, ME, PhD, FACC, MA Kepala Divisi Kardiologi, Direktur Layanan Konsultasi Kardiologi, Direktur Klinik Kardiologi Service, Direktur Laboratorium Kardiologi Non-Invasif, Direktur Kardiologi Kualitas Program KMC, Dartmouth -Hitchcock Medical Center, Dartmouth Medical School

Justin D Pearlman, MD, ME, PhD, FACC, MA adalah anggota masyarakat berikut medis: American College of Cardiology, American College of Physicians, Amerika Federasi untuk Riset Medis, Masyarakat Internasional untuk Magnetic Resonance dalam Kedokteran, dan Masyarakat Radiologi Amerika Utara

Pengungkapan: Tidak untuk mengungkapkan.

Bernard D Coombs, MB, CHB, PhD Consulting Staf, Departemen Pelayanan Rehabilitasi Spesialis, Lembah Hutt Kesehatan Kabupaten Dewan, Selandia Baru

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 11 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

Pengungkapan: Tidak untuk mengungkapkan.

David S Levey, MD, PhD ortopedi / Neurospinal MRI TeleRadiologist, Poolside MRI, San Antonio, TX

David S Levey, MD, PhD adalah anggota masyarakat medis berikut: American Roentgen Ray Society, Masyarakat Radiologi Amerika Utara, dan Texas Medical Association

Pengungkapan: Tidak untuk mengungkapkan. Robert M Krasny, MD Resolusi Imaging Medical Corporation

Robert M Krasny, MD adalah anggota masyarakat medis berikut: American Roentgen Ray Society dan Masyarakat Radiologi Amerika Utara

Pengungkapan: Tidak untuk mengungkapkan.

Pemimpin Redaksi Eugene C Lin, MD Consulting radiolog, Virginia Mason Medical Center, Asisten Klinis Profesor Radiologi, University of Washington School of Medicine

Eugene C Lin, MD adalah anggota masyarakat medis berikut: American College of Kedokteran Nuklir, American College of Radiologi, Masyarakat Radiologi Amerika Utara, dan Masyarakat Kedokteran Nuklir

Pengungkapan: Tidak untuk mengungkapkan.

Referensi

1. Rathore SS, Gersh BJ, Weinfurt KP. Peran terapi reperfusi pada pasien mondar-mandir dengan infark miokard akut. Am Hati J. Sep 2001, 142 (3) :516-9. [Medline].

2. Ryan TJ. Intervensi koroner perkutan di st-elevasi miokard infark. Curr Cardiol Rep Jul 2001, 3 (4) :273-9. [Medline].

3. Siddiqui MA, Tandon N, Mosley L. Terapi Intervensi untuk infark miokard akut. J La Negara Med Soc. Jun 2001, 153 (6) :292-9. [Medline].

4. Silva RC, Pellanda L, Portal V, Maciel P, Furquim A, Schaan B. Pendekatan Transdiciplinary untuk tindak lanjut dari pasien setelah infark miokard. Klinik. Agustus 2008, 63 (4) :489-96. [Medline].

5. Sleight P. Intervensi medis pada infark miokard akut. J Cardiovasc Pharmacol. 1990, 16 Suppl 5: S113-9. [Medline].

6. Abbott BG, Abdel-Aziz I, Nagula S. Selektif menggunakan single-photon computed tomography emisi perfusi miokard pencitraan di sebuah pusat nyeri dada. Am J Cardiol. 15 Juni 2001, 87 (12) :1351-5. [Medline].

7. Achenbach S, D Ropers, Regenfus M. Kontras ditingkatkan sinar elektron computed tomography untuk menganalisis arteri thecoronary pada pasien setelah infark miokard akut. Jantung. Nov 2000, 84 (5) :489-93. [Medline].

8. Hambye AS, Vervaet A, Dobbeleir A. Prediksi hasil fungsional oleh kuantifikasi Sestamibi dan BMIPP setelah infark miokard akut. Eur J Nucl Med. Oktober 2000, 27 (10): 1494-500. [Medline].

9. Kroll D, Farah W, McKendall GR. Nilai prognostik stres-gated Tc-99m Sestamibi SPECT setelah acutemyocardial infark. Am J Cardiol. 15 Februari 2001, 87 (4) :381-6. [Medline].

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 12 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

10. Mascola A, Ko J, Bakhsheshi H. Electron beam tomography perbandingan pelakunya dan non-pelakunya coronaryarteries pada pasien dengan infark miokard akut. Am J Cardiol. 1 Juni 2000, 85 (11) :1357-9. [Medline].

11. Pannu HK, Flohr TG, Corl FM. Konsep terkini dalam multi-detektor CT baris evaluasi arteri koroner: prinsip, teknik, dan anatomi. Radiographics. Oktober 2003, 23 Spec No: S111-25. [Medline].

12. Tanaka R, Nakamura T. Waktu evaluasi program perfusi miokard setelah reperfusi therapyby 99mTc-tetrofosmin SPECT pada pasien dengan infark miokard akut. J Nucl Med. Sep 2001, 42 (9) :1351-8. [Medline].

13. Zhang X, Liu XJ, Wu Q. hasil klinis pasien dengan infark miokard sebelumnya dan disfungsi leftventricular dinilai dengan miokard (99m) Tc-MIBI SPECT dan (18) F-FDG PET. J Nucl Med. Agustus 2001, 42 (8) :1166-73. [Medline].

14. Knaapen P, de Mulder M, van der Zant FM, Peels HO, Twisk JW, van Rossum AC, et al. Ukuran infark di angioplasti primer tanpa on-site backup bedah jantung dibandingkan kepindahan ke pusat tersier: a emisi photon tunggal computed tomography studi. Eur J Med Nucl Mol Pencitraan. 22 Agustus 2008, [Medline].

15. Hillenbrand HB, Kim RJ, Parker MA. Penilaian awal penyelamatan miokard dengan kontras ditingkatkan pencitraan magneticresonance. Sirkulasi. 3 Oktober 2000, 102 (14) :1678-83. [Medline].

16. Kramer CM, Rogers WJ Jr, Pakstis DL. Tidak adanya hasil yang merugikan setelah magnetic resonance imaging penempatan afterstent awal untuk infark miokard akut: studi pendahuluan. J Cardiovasc Magn Reson. 2000; 2 (4) :257-61. [Medline].

17. Derumeaux G, J Loufoua, Pontier G. Tissue Doppler imaging membedakan transmural dari nontransmural infark miokard akut setelah terapi reperfusi. Sirkulasi. 30 Januari 2001, 103 (4) :589-96. [Medline].

18. Galasko GI, Basu S, Lahiri A. Seorang calon perbandingan echocardiographic dinding gerak indeks skor dan fraksi ejeksi radionuklida dalam memprediksi hasil setelah infark miokard akut. Jantung. Sep 2001, 86 (3) :271-6.

19. Garg N, Agarwal AK. Peran echocardiography pada infark miokard akut. J Assoc Dokter India. Jul 2000, 48 (7) :719-23. [Medline].

20. Moller JE, Sondergaard E, Poulsen SH. The Doppler indeks kinerja miokard echocardiographic memprediksi pelebaran ventrikel kiri dan kematian jantung setelah infark miokard. Cardiology. 2001; 95 (2) :105-11. [Medline].

21. Paventi S, Parafati MA, Di Luzio E. Keselamatan dan kelayakan echocardiography dua dimensi dan pencitraan myocardialperfusion pada pasien dengan nyeri dada. Angiology. Mei 2001, 52 (5) :305-9. [Medline].

22. Rocchi G, Kasprzak JD, Galema TW. Kegunaan daya Doppler echocardiography kontras untuk mengidentifikasi reperfusi setelah infark miokard akut. Am J Cardiol. 1 Februari 2001, 87 (3) :278-82. [Medline].

23. Vargas-Barron J, Roldan FJ, Romero-Cardenas A. Dua-tiga-dimensi diagnosis echocardiographic transesophageal ofintramyocardial membedah hematoma setelah infark miokard. J Am Soc Echocardiogr. Jun 2001, 14 (6) :637-40. [Medline].

24. Vasey CG, Usedom JE, Woodard SM. Prediksi kematian jantung setelah infark miokard: peran maksimal treadmill stress echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. Jan 2001, 14 (1) :38-43. [Medline].

25. Pollack CV Jr, Gibler WB. 2000 ACC / AHA pedoman untuk pengelolaan pasien dengan unstableangina dan ST-segmen non-elevasi miokard infark: a practicalsummary untuk

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 13 dari 14

Akut miokard infark Pencitraan 7/17/13 10:44

Medscape Referensi 2011 WebMD, LLC

dokter darurat. Ann Pgl Med. Sep 2001, 38 (3) :229-40. [Medline].

http://emedicine.medscape.com/article/350175-overview # showall Halaman 14 dari 14