Click here to load reader

AKUT KORONER SENDROMDA BİYOBELİRTEÇLER · PDF fileAzalmış kan akımı İntrakorner trombüs Myokard iskemisi Myokard nekrozu Asemptomatik Kararlı Anjina (AP) Kararsız Anjina

  • View
    2

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of AKUT KORONER SENDROMDA BİYOBELİRTEÇLER · PDF fileAzalmış kan akımı İntrakorner...

  • AKUT KORONER SENDROMDA

    BİYOBELİRTEÇLER

    Prof. Dr. Ahmet BAYDIN OMU ACİL TIP AD/SAMSUN

    11.05.16   1  

  • •  Bir koroner arterin beslediği miyokard bölgesinde iskemiye yol açan tüm durumlar “AKS” olarak tanımlanmaktadır.

    •  AKS denince;

    - Kararsız anjina pektoris (USAP) - ST yükselmesi bulunan Mİ (STEMİ) - Non-ST Mİ (NSTEMİ)

    Sanayileşmiş ülkelerde halen ölümün önde gelen nedenidir ve 2020 yılına kadar da bu durum pek değişecekmiş gibi görünmüyor.

    Giriş  

    11.05.16   2  

  • Azalmış kan akımı

    İntrakorner trombüs

    Myokard iskemisi

    Myokard nekrozu

    Asemptomatik

    Kararlı Anjina (AP)

    Kararsız Anjina (USAP)

    Akut myokard infarktüsü (AMİ)

    Endotel hücre hasarı ve inflamasyon

    AKS Patofizyolojisi   Koroner arter lümeninde darlık oluşturan aterom plaklarından birindeki yaralanma akut olayı başlatmaktadır.

    11.05.16 3

  • Endotelin (trombositlerin bir araya gelmesini engeller) hasarı sonrası trombositler GPIb reseptörleri ile subendotelyal kollojen dokuya yapışırlar "adezyon". Etkinleşen trombositler psödopodları aracılığı ile biçimsel değişikliğe uğrar ve daha yapışkan bir hal alır. Etkinleşen trombositlerde görülen diğer bir değişiklik de üzerlerindeki GBIIb/IIIa reseptör sayısının ve etkinliğinin artmasıdır. Bir fibrinojen molekülü birden fazla reseptöre bağlandığı için trombositler birbirine tutunmaya ve kümeleşmeye "agregasyon" başlarlar.

    11.05.16   4  

  • •  Etkinleşen trombositlerin bir başka işlevide içeriklerini (ADP,Tromboksan A2, fosfolipid) salgılamadır "sekresyon". Salgılanan ADP ve Tromboksan A2 trombositleri daha da etkinleştirerek trombosit kümesinin büyümesini sağlarken, fosfolipid ise pıhtılaşma kaskadını harekete geçirmektedir.

    •  Yaralı subendotelyal kısımdan salgılanan doku faktörü

    pıhtılaşma kaskadını etkinleştiren bir diğer önemli maddedir. Pıhtılaşma kaskadının son ürünü trombin fibrinojenin fibrine dönüşmesini sağlayarak trombüsün sağlamlaşmasına yol açar.

    11.05.16   5  

  • •  Aterom plağındaki yaralanma büyük değ i lse üzerinde oluşan pıhtı trombositden zengin fibrinden fakirdir "Beyaz Trombüs". Beyaz trombüs koroner kan akımını önemli ölçüde azaltsa bile genellikle tam tıkamadığından dolayı EKG’de ST segment yükselmesi görülmez.

    •  Aterom plağındaki yaralanma büyük ise oluşan pıhtı fibrinden zengindir "Kırmızı Trombüs". Kırmızı trombüs koroner arter lümenini tam tıkadığı için kan akımı kesilir ve EKG’de kalıcı ST segment yükselmesi görülür.   11.05.16   6  

  • - Kardiyak belirteç olan Tn’de yükselme ya da düşme - Myokard iskemisinin kanıtı (en az biri)  

    İskemi semptomları

    EKG’de iskemiye ait bulgu; ST/T dalgası değişiklikleri, sol dal bloğu

    EKG’de patolojik Q dalgası oluşması

    Görüntüleme; kalp kasının canlılığını yitirmesi, yeni duvar hareket bozukluğu

    Anjio ya da otopside intrakoroner trombüs gösterilmesi

    Myokard İnfarktüsünün Evrensel Tanımı  

    11.05.16   7  

  • 1.  Myokardda yeterli miktarda bulunmalı,

    2.  Miyokard hasarını saptayabilecek kadar kalbe spesifik olmalı,

    3. Myokardda küçük bir hasar dahi olsagösterebilecek kadar

    duyarlı “sensitive” olmalı, 4. Geri dönüşü olan ve olmayan hasarı ayırt edebiliyor olmalı, 5. Mİ’de reperfüzyon tedavisinin sonucunu gösterebilmeli , 6. Enfarktın büyüklüğü ve prognoz hakkında bilgi verebilmeli,  

    İdeal bir kardiyak biyobelirteç  

    11.05.16   8  

  • 7. Miyokard hasarı bulunmayan sağlıklı kişilerde plasmada bulunmamalıdır,  

    8. Ölçümü kolay olmalı ve hızlı sonuç vermeli, 9. Erken tanıyı mümkün kılacak şekilde hızlı salınmalıdır, 10.Erken olduğu kadar geç gelen olgularda da bilgi verebilmeli

    (uzun süre plazmada kalmalı), 11. Ucuz olmalı ve uzun süreli saklama koşullarında

    bozulmamalıdır.  

    İdeal bir kardiyak biyobelirteç    

    11.05.16   9  

  • Modası Geçmiş Olan Belirteçler

    -  AST -  Total CK -  LDH

    Kullanılan Belirteçler

    Gelişmekte Olan Yeni Belirteçler

    -  Troponin I/T -  CK-MB -  Myoglobin

    -  IMA -  Myeloperoksidaz -  BNP -  hFABP -  miRNA -  GDF-15 -  CRP -  PTX 3 -  Paraoxanaz -  Proadrenomedullin -  Copeptin

    1954’den Günümüze…………………. (Akut Koroner Sendromda Biyobelirteçler)

     

    11.05.16   10  

  • İnflamatuar Belirteçler

    •  CRP •  PTX 3 •  IL-6

    Myokard Nekroz Belirteçleri

    •  Troponin •  Hs-TnT •  Myoglobin •  CK •  CK-MB •  HFABP •  IMA •  GDF-15 •  Copeptin

    Akut Koroner Sendromda Biyobelirteçler  

    Plak Rüptürünü Gösteren Belirteçler

    •  MPO •  sCD40L •  TNF-α •  PAPPA

    11.05.16   11  

  • •  1954 Karmen ve ark. •  AKS tanısı için ilk kullanılmış olan belirteçtir. •  Karaciğer, kalp, iskelet kası, beyin ve böbrekte

    bulunduğundan kalp dokusuna spesifik değildir. •  Kalp dokusuna spesifik olmadığından dolayı Mİ’nün tanısı için

    uzun süre kullanılmamıştır.

    Aspartat Aminotransferase (AST)

    11.05.16   12  

  • •  1955 Wroblewski ve ark. •  Tüm vücut dokularında bulunan sitoplazmik bir enzimdir.

    Glikoliz sonucu oluşan pirüvatın anaerobik ortamda Laktata dönüşümünü katalize eder.

    •  H ve M olarak adlandırılan 2 subünite sahip bir molekül olup 5 izoenzimi bulunmaktadır. LDH1 (HHHH): (%15-30) Kalp kasında, eritrositlerde… LDH2 (HHHM): (%22-50) Kalp kasında, eritrositlerde… LDH3 (HHMM): (%15-30) Lenfotik doku, trombositlerde.. LDH4 (HMMM): (%0-15) İskelet kasında, karaciğerde… LDH5 (MMMM): (%0-15) İskelet kasında, karaciğerde…  

    Laktat Dehidrogenaz (LDH)  

    11.05.16   13  

  • •  Mİ’nde 24-48 saatte yükselmeye başlar, 3-6 günde pik yapar ve 7-14 günde normale döner.

    •  Mİ’nde LDH1 aktivitesi, total LDH’dan daha erken artar.

    •  LDH1/LDH2 oranı > 1 olması Mİ yönünde değer taşır.

    •  Hemoliz, kan hastalıkları (megaloblastik anemi, Lösemi), Karaciğer hastalığı, Hepatik konjesyon, Böbrek yetmezliği, Neoplazm, PE gibi durumlarda da total LDH aktivitesi yüksek bulunur. 11.05.16   14  

  • •  1960 Dreyfus ve ark. (CK) •  Kreatin kinaz 3 formda CK-BB (beyinde), CK-MM (iskelet

    kasında) ve CK-MB (kalp kasında) bulunur. Total CK aktivitesinin %3-20’si CK-MB’ye aittir.

    •  Mİ dışında “hipertermi, hipotiroidi, alkolism, aşırı fiziksel akt iv ite , rabdomiyo l iz , BY, per ikard it , myozit , kardiyoversiyon, müsküler distrofi, travma, peri-partum dönem, malignansiler (prostat, meme), akut kolesistit, kollajen doku hastalıkları, elektrik/termal yanıklar …” yükselir.

    Kreatin Kinaz (CK)

    11.05.16   15  

  • •  1970 Adams ve ark. (CK-MB) •  CK-MB miyokard hasarına spesifik olmakla birlikte iskelet

    kasında da ~%3 oranında bulunabilmektedir.

    •  CK-MB’nin kardiyak spesifitesini artırmak amacıyla CK-MB rölatif indeksinin kullanılması önerilmiştir,

    CK-MB indeksi= (CK-MB/Total CK) x 100 (> 5 ise kardiyak, < 3 ise iskelet kası kaynaklı) •  CK 4-8 saatte yükselmeye başlar, 12-24 saatte zirve yapar

    ve 3-4 günde normale döner. Bu nedenle 4-6 saatte bir CK- MB düzeyinin takib edilmesi uygun bir yaklaşımdır.

    Kreatin Kinaz (CK)

    11.05.16   16  

  • •  1977 Stone ve ark. •  Mİ sonrası en erken yükselen belirteçtir. Mİ sonrası 3 saat

    içinde yükselir, 6-10 saat içinde pik yapar ve hızlı bir şekilde böbreklerden atıldığı için 24 saat sonra normal seviyelerine döner.

    •  Miyokard hasarını belirlemede sensitivitesi yüksek olmasına rağmen, iskelet kası hastalıkları ve travmalarında da artış gösterdiği için kardiyak spesifitesi (özgüllüğü) düşüktür. Yani yanlış (+)’lik görülebilir.

    Miyoglobin

    11.05.16   17  

  • •  Tanısal olmayan EKG ile AS başvuran anjinalı hastalarda Mİ tanısını koymada ya da dışlamada miyoglobinin tek başına ölçümü yeterli olmayıp, seri CK-MB ve Tn ölçümlerine gereksinim duyulmaktadır.

    •  Enfarkt alanının büyüklüğünü değerlendirmede ve

    reperfüzyonu değerlendirmede yararlı bir belirteçtir.

    Miyoglobin

    11.05.16   18  

  • •  1989 Katus ve ark. •  AKS tanısında halen altın standart tanı testidir. •  Troponin I (İnhibitör alt ünite), Troponin T (Tropomiyozine