Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Antitrombotica
Nederlands Vasculair Forum 2017
Melvin Lafeber AIOS Interne (Vasculaire/Klinische Farmacologie)
DISCLOSURES
AIOS Interne Geneeskunde
Consulent BENU apotheken Nederland
Redactiecommissie Geneesmiddelenbulletin
ANTITROMBOTICAIntroductie
ANTITROMBOTICAIntroductie
ANTITROMBOTICAIntroductie
ANTITROMBOTICAIntroductie
ANTITROMBOTICAIntroductie
ANTITROMBOTICAIntroductie
ANTITROMBOTICAIntroductie
ANTITROMBOTICAGrote thema’s in de e-learning
IngrepenPre-operatief beleid
BloedingenErnstige bloedingen
Lokale
protocollen
ANTITROMBOTICAAntitrombotica versus antistolling
Antitrombotica ≠ Antistolling
ANTITROMBOTICAAntitrombotica versus antistolling
Trombocytenaggregatie Stollingsactivatie
Arteriële trombo-embolie Veneuze/cardiale trombo-embolie
ANTITROMBOTICAAntitrombotica versus antistolling
Trombocytenaggregatieremmer Antistolling / Anticoagulantia
Antitrombotica
Acetylsalicylzuur (ASA)
P2Y12-antagonisten
Dipyridamol
Vitamine K antagonisten (VKA)
Directe orale anticoagulantia (DOAC)
Heparines (UFH/LMWH)
Trombocytenaggregatie Stollingsactivatie
ANTITROMBOTICAOnline quiz
Kahoot.com
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Ingrepen
Trombo-embolie risicoRecent CVA / ACS / PCI
BloedingsrisicoRisico op bloeding en gevolgen van bloeding
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Ingrepen en bloedingsrisico
Hoog bloedingsrisico Laag bloedingsrisico Klinisch niet
significant
bloedingsrisico
KNO/kaak
- Orbita-/oorchirurgie
- Kaakreconstructie
KNO/kaak
- Mond(bodem)
chirurgie
- Osteotomie
- Septumcorrectie
- (Adeno)
tonsillectomie
- Kiesextractie tot 3
kiezen
Tandheelkunde
- Kiesextractie tot 3
kiezen
Neurologie
- Lumbaalpunctie
Anesthesiologie
- Epiduraal
Orthopedie
- Open
wervelchirurgie
- Heupchirurgie/THP
Orthopedie
- Kniechirurgie/TKP
- Schouderchirurgie
Risico per
vakgebied en
ingreep
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Minimale duur dubbele TAR
Ingreep/
omstandigheid
Onderbreken dubbele TAR
Voorkeur Minimale
gebruiksduur
voor interventie
Gebruiksduur
sinds interventie
bij voorkeur
Laag bloedingsrisico Niet
onderbreken
Electieve niet-
cardiale chirurgie
- Bare metal stent 1 maand 3 maanden
- Drug eluting
stent
3 maanden 6 maanden
- Acuut coronair
syndroom
12 maanden
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Ingrepen
Farmacologische T1/2 ≠ werkingsduurdenk aan aanwezigheid TAR
>1 plaatjesaggregatieremmers:
denk aan instabiel vaatlijden (ASA + clopidogrel/prasugrel/ticagrelor)
Acetylsalicylzuur (irreversibel): 5 tot 10 dagen stoppen
Clopidogrel/prasugrel (irreversibel): 5 tot 7 dagen stoppen
Ticagrelor (reversibel): 5 tot 7 dagen stoppen
Dipyridamol (reversibel): 24 uur stoppen
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Bloedingen
Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden
Geen antidotumOverweeg ‘second best’
TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS (TAR)Bloedingen
Overweeg trombocytentransfusieDenk aan aanwezigheid TAR
Contra-indicatie: intracraniële bloedingenslechtere uitkomt na transfusie
Acetylsalicylzuur: T1/2 20 minuten
Clopidogrel: T1/2 6 uur
Prasugrel/ticagrelor: T1/2 18 uur
Dipyridamol: niet zinvol
Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden
VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Ingrepen
Trombo-embolie risicoRecent CVA / ACS / PCI
BloedingsrisicoRisico op bloeding en gevolgen van bloeding
VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Ingrepen
Duur van stoppen afhankelijk van VKAControleer voor de ingreep INR
Acenocoumarol: 3 dagen voor ingreep stop
Fenprocoumon: 5 dagen voor ingreep stop
Zo nodig 2 dagen voor de ingreep vitamine K (5 tot 10 mg)
VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Ingrepen
Bridging met heparineUitsluitend bij hoog trombo-embolisch risico
VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Ingrepen
Herstarten VKAGebruik het schema van de patiënt!
VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Bloedingen
Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden
Protrombine complex (Cofact/Beriplex)Direct ’antidotum’
Dosering volgens schema Sanguin
Nooddosering: INR<5: 1000 IE/40 ml of INR >5: 1500 IE/60 ml
VITAMINE K ANTAGONISTEN (VKA)Bloedingen
Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden
Vitamine K suppletieBeïnvloeding van mate van productie stollingsfactoren,
niet de snelheid!
DIRECTE ORALE ANTICOAGULANTIA (DOAC)Ingrepen
DOAC relatief snel uitgewerkt
Bridging niet geïndiceerd!
Trombo-embolie risicoRecent CVA / ACS / PCI
BloedingsrisicoRisico op bloeding en gevolgen van bloeding
DIRECTE ORALE ANTICOAGULANTIA (DOAC)Bloedingen
Lokale hemostase!compressie/tranexaminezuur/overbinden
Idaruzicumab (Praxbind)Direct antidotum; kostbaar: €3000
DOAC stakenLet op de nierfunctie
Dosering: 5 mg IV
DA
BI-
GA
TR
AN
OV
ER
IGE
DO
AC
’s
Protrombine complex (Cofact/Beriplex) .Geen direct antidotum; ook kostbaar: €3000
Dosering: 50 IE/kg of 2 ml/kg (max 160 ml)
HEPARINES (UFH EN LMWH)Interventies
Lokale hemostase!Compressie/tranexaminezuur/overbinden
UF
HL
MW
H
Profylactisch: 12 uur stoppen
Stop pomp 4 uur
Therapeutisch: 24 uur stoppen
Hoog bloedingsrisico: 48 uur stoppen
Hoog trombo-embolisch risico: 12 uur stoppen
HEPARINES (UFH EN LMWH)Bloedingen
Lokale hemostase!compressie/tranexaminezuur/overbinden
Pomp stopHerstel van hemostase na 3-4 uur
Protamine in aantal IE heparine laatste 2 uur (1:1)
UF
HL
MW
H
ProtaminePartitiëel antidotum
Protamine 600 IE antagoneert 950 IE LMWH
ProtamineDirect antidotum
ANTITROMBOTICATake home message
B
BE AWARE OF THE
BLEEDING RISK!
Dank voor de aandacht
in samenwerking met
E-learning eigendom van
Vraag de behandelaar!
Focus eventreductie versus bewustzijn bloedingsrisico
Effectiviteit tegen primaire als secundaire hemostase
NABRANDERTrombocytenaggregatieremmer met anticoagulantia
‘Foutje, bedankt’
Combinaties gedreven door
NABRANDERInternationaal beperking van combinatietherapie
NABRANDERIndicaties triple/duaal therapie (trombocytenaggregatieremmer + antistolling)
Mechanische hartklepprothese (m.n. mitralis- en aortaklepprothese)
- Geen risicofactoren: (in principe) monotherapie VKA
- Aanvullende risicofactoren (trombo-embolisch event ondanks VKA, AF,
ACS, hartfalen): overweeg duaal therapie (VKA + ASA)
Recent coronair lijden (ACS/PCI) naast harde indicatie voor VKA
- Direct na event: triple therapie (VKA + ASA + clopidogrel)
- ≥ 1 maand en ≤ 6 maanden na event: duaal therapie (VKA +
ASA/clopidogrel)
- ≤ 12 maanden na event: monotherapie VKA (chronisch)
DOAC triple therapie
- DOAC gecombineerd met DAPT niet geadviseerd
- Veld nog erg in ontwikkeling; nieuw studies volgen 2018-2019
Expert opinion
- Recidiverend VTE onder adequate OAC
- Reciviverend CVA bij AF onder adequate OAC
NABRANDERAandachtspunten voor medicatiereview
1. Wat is/was de indicatie?
• Persisterend?
2. Is dit de effectieve behandeling voor deze indicatie?
• Trombocytenaggregatie of antistolling?
3. Is sprake van overbehandeling?
• Combinatie therapie?
4. Zijn er contra-indicaties, interacties, bijwerkingen?
• O.a. bloedingen?
5. Is maagbescherming toegevoegd?
• Terechte indicatie?