KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr. Wb.

Puji syukur saya panjatkan atas ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua. Tidak lupa salawat serta salam kepada junjungan besar Rasulullah SAW beserta para sahabatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat Psoriasis Vulgaris.Selain itu saya ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. H. Dindin Budhi, Sp. KK, selaku pembimbing yang telah membimbing penulis dalam penyusunan laporan Refreshing ini. Saya menyadari sepenuhnya bahwa dalam pembuatan laporan ini masih jauh dari sempurna. Semoga dengan adanya kritik dan saran yang diberikan pembimbing dan pembaca, saya bisa mengoreksi laporan kasus di lain kesempatan.Wassalamualaikum Wr. Wb.

Cianjur, Februari 2015 Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTARiDAFTAR ISIiiBAB I PENDAHULUAN1BAB II TINJAUAN PUSTAKA (PSORIASIS VULGARIS)2A.DEFINISI2B.EPIDEMIOLOGI2C.ETIOLOGI3D.PATOGENESIS4E.MANIFESTASI KLINIS5F.BENTUK KLINIS8G. PEMERIKSAAN PENUNJANG11H. DIAGNOSIS BANDING12I.PENATALAKSANAAN14J.KOMPLIKASI21K. PROGNOSIS21BABA III KESIMPULAN22DAFTAR PUSTAKA23

23

BAB IPENDAHULUAN

Psoriasis adalah penyakit kulit kronik residif dengan lesi yang khas berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas, ditutupi oleh skuama yang tebal berlapis-lapis berwarna putih mengkilap serta transparan, disertai fenomen tetesan lilin, Auspitz dan Kobner, Psoriasis ini juga disebut dengan psoriasis vulgaris.Insiden pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2%, sedangkan di Jepang 0,6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika, jarang dilaporkan, demikian pula bangsa indian di Amerika. Di Indonesia, jumlahnya belum diketahui pasti. Namun, data dari sepuluh rumah sakit pusat di seluruh Indonesia tahun 2008 menyebutkan pasien psoriasis mencapai 0,9%.Tempat prediksi pada Scalp, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut dan daerah lumbosakral.Etiopatogenesis psoriasis hingga saat ini belum diketahui Penyebab psoriasis hingga saat ini tidak diketahui, terdapat predisposisi genetik tetapi secara pasti cara diturunkan tidak diketahui. Psoriasis ini bisa juga disebabkan oleh faktor imunologik yang mengakibatkan terjadinya proliferasi epidermis diawalin dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel langerhans bisa juga disebabkan oleh stres psikik, infeksi fokal, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat, juga alkohol dan merokok.Variasi klinis pada psoriasi ini adalah lesi sangat khas, sering disebut dengan plak karena terdapat peninggian pada kulit yang berwarna merah dan berbatas tegas. Diatas plak tersebut terdapat skuama yang berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, numular atau plakat, dapat berkonfluensi.Diagnosis psoriasis vulgaris didasarkan gambaran klinis, dan pemeriksaan yang khas pada psoriasis diantaranya fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik), psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan pada kuku yang disebut pitting nail atau nail pit berupa lekukan lekukan miliar.Penatalaksaan secara umum perlu diberikan pengobatan sistemik seperti Kortikosteroid, obat sitostatik, levodopa, DDS, Etretinat dan Siklosporin. Pengobatan topikal biasa diberikan preparat tar, kortikosteroid topikal, ditranol, pengobatan dengan penyinaran, calcipotriol, tazaroten, dan emolien.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA (PSORIASIS VULGARIS)

A. DEFINISIKata psoriasis berasal dari bahasa Yunani psora yang berarti gatal. Psoriasis merupakan suatu penyakit kulit yang bersifat kronik residif dengan gambaran klinik bervariasi. Kelainan ini dikelompokkan dalam penyakit eritroskuamosa dan ditandai bercak-bercak eritema berbatas tegas, ditutupi oleh skuama tebal berlapis-lapis berwarna putih mengkilat seperti mika disertai fenomena tetesan lilin, tanda auspitz dan fenomena kobner.1Penyakit ini secara klinis tidak mengancam jiwa dan tidak menular tetapi timbulnya dapat terjadi pada bagian tubuh manapun sehingga dapat menurunkan kualitas hidup seseorang bila tidak dirawat dengan baik.1

B. EPIDEMIOLOGIKasus psoriasis sering dijumpai secara universal di berbagai belahan dunia. Prevalensi kasus psoriasis pada berbagai populasi bervariasi dari 0,1% hingga 11,8% berdasarkan laporan yang dipublikasikan. Di Eropa insiden tertinggi yang dilaporkan, yaitu Denmark (2,9%) dan Faeroe Island (2,8%), dengan prevalensi rata-rata dari Eropa Utara sekitar 2%. Di Amerika Serikat prevalensinya berkisar dari 2,2% sampai 2,6% dengan hampir 150.000 kasus baru yang didiagnosis setiap tahunnya. Pada bangsa berkulit hitam misalnya di Afrika jarang dilaporkan demikian pula bangsa Indian di Amerika. Sementara insiden psoriasis di Asia hanya 0,4%.2Dalam sebuah survey besar USA, usia rata-rata penderita adalah 28 tahun, sedangkan di Cina dilaporkan rata-rata usia penderita adalah 36 tahun. Telah dilaporkan bahwa 35% dari kasus penyakit onset sebelum usia 20 tahun dan 58% sebelum 30 tahun. Dalam sebuah penelitian di Jerman, psoriasis memiliki dua puncak onset yaitu puncak onset pertama pada masa remaja dan dewasa muda (16 hingga 22 tahun) dan puncak onset kedua pada usia lanjut (57 hingga 60 tahun).3Laki-laki dan perempuan memiliki prevalensi yang sama untuk terjadinya psoriasis vulgaris. Sebuah penelitian di Jerman menunjukkan awal penyakit psoriasis puncaknya terjadi pada onset usia 22 tahun pada pria dan 16 tahun pada wanita.3Di Indonesia sendiri prevalensi penderita psoriasis mencapai 1-3 persen (bahkan bisa lebih) dari populasi penduduk Indonesia. Jika penduduk Indonesia saat ini berkisar 200 juta, berarti ada sekitar 2-6 juta penduduk yang menderita psopriasis yang hanya sebagian kecil saja sudah terdiagnosis dan tertangani secara medis.1

C. ETIOLOGI

Penyebab psoriasis tidak diketahui, tetapi faktor genetik berperan dalam penyakit ini. Bila orang tuanya tidak menderita psoriasis risiko mendapatkan psoriasis 12%, sedangkan jika salah satu orang tuanya menderita psoriasis maka resikonya mencapai 34-39%. 1Psoriasis tampaknya merupakan suatu penyakit keturunan dan tampaknya juga berhubungan dengan kekebalan dan respon peradangan. Diketahui faktor utama yang menunjang penyebab psoriasis adalah hiperplasia sel epidermis. Penyelidikan sel kinetik menunjukkan bahwa pada psoriasis terjadi percepatan proliferasi sel-sel epidermis serta siklus sel germinatum lebih cepat dibandingkan sel-sel pada kulit normal. Pergantian epidermis hanya terjadi dalam 3-4 hari sedangkan turn over time epidermis normalnya adalah 28-56 hari.1

1. Faktor genetik Faktor genetic sangat berperan, dimana bila orang tuanya tidak menderita psoriasis, resiko untuk mendapat psoriasis 12 %, sedangkan jika salah seorang orang tuanya menderita psoriasis resikonya mencapai 34-39 %. Hal lain yang menyokong adanya faktor genetik ialah bahwa psoriasis berkaitan dengan HLA. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe : Psoriasis tipe I dengan awitan dini bersifat familial dan berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57, dan Cw6 sedangkan psoriasis tipe II dengan awitan lambat bersifat nonfamilial dan berhubungan dengan HLA-B27 dan Cw2 dan Psoriasis Pustulosa berkorelasi dengan HLA-B27. Psoriasis merupakan kelainan multifaktorial dimana faktor genetik dan lingkungan memegang peranan penting.

2. Faktor imunologik Defek genetic pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel yaitu limposit T, sel penyaji antigen, atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesi psoriasis matang umumnya dipenuhi oleh sebukan limfosit T pada dermis yang terutama terdiri atas limposit T CD4.3. Faktor pencetusAda beberapa faktor faktor yang dapat mencetuskan psoriasis, yaitu: Trauma: Dilaporkan bahwa berbagai tipe trauma kulit dapat menimbulkan psoriasis. Infeksi: Sekitar 54 % anak-anak dilaporkan terjadi eksaserbasi psoriasis dalam 2-3 minggu setelah infeksi saluran pernapasan atas. Infeksi fokal yang mempunyai hubungan erat dengan salah satu bentuk psoriasis ialah Psoriasis Gutata, sedangkan hubungannya dengan Psoriasis Vulgaris tidak jelas dan pernah di laporkan kasus-kasus Psoriasis Gutata yang sembuh setelah diadakan tonsilektomi. Streptococcus pyogenes telah diisolasi sebanyak 26 % pada Psoriasis Gutata Akut, 14 % pada pasien Psoriasis Plak, dan 16 % pada pasien Psoriasis Kronik. Stres : Dalam penyelidikan klinik, sekitar 30-40 % kasus terjadi perburukan oleh karena stres. Stres bisa merangsang kekambuhan psoriasis dan cepat menjalar bila kondisi pasien tidak stabil. Pada anak-anak, eksaserbasi yang dihubungkan dengan stres terjadi lebih dari 90 %. Stres psikis merupakan faktor pencetus utama. Tidak ditemukan gangguan kepribadiaan pada penderita psoriasis. Adanya kemungkinan bahwa stres psikologis dapat mengakibatkan menurunnya kemampuan menerima terapi dan dapat menyebabkan deteriorasi terutama pada kasus berat. Alkohol : Umumnya dipercaya bahwa alkohol berefek memperberat psoriasis tetapi pendapat ini belum dikonfirmasi dan kepercayaan ini muncul berdasarkan observasi pecandu alkohol yang menderita psoriasis. Peminum berat yang telah sampai pada level yang membayakan kesehatan sering ditemukan pada pasien psorasis berat laki-laki dibandingkan penderita psorasis lainnya. Kemungkinan alkohol yang berlebihan dapat mengurangi kemampuan pengobatan dan juga adanya gejala stres menyebabkan parahnya penyakit kulit. Faktor endokrin : Puncak insiden psoriasis pada waktu pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik, sedangkan pada masa pasca partus memburuk. Sinar matahari : Dilaporkan 10 % terjadi perburukan lesi.

D. PATOGENESISPsoriasis juga sering dikatakan sebagai penyakit kelainan sel imun dimana sel T menjadi aktif, bermigrasi ke dermis dan memicu pelepasan sitokin (TNF-, pada umumnya) menyebabkan proliferasi keratinosit, angiogenesis dan terjadinya kemotaksis dari sel-sel radang dalam dermis dan epidermis.4 Sel langerhans juga berperan pada imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis di awali dengan adanya pergerakan antigen, baik eksogen maupun endogen oleh sel Langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3 - 4 hari sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari.4,5 Gambar 1. Etiopatogenesis Psoriasis VulgarisBerbagai faktor pencetus pada psoriasis, diantaranya stress psikis, infeksi, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat (glukokortikoid sistemik, lithium, obat anti malaria, interferon, dan beta adrenergik blocker), alkohol dan merokok. Stres psikis merupakan faktor pencetus utama, dan faktor endokrin rupanya mempengaruhi perjalanan penyakit.6Psoriasis ditandai dengan adanya hiperproliferasi yang dipicu oleh aktivitas sel-sel radang. Mediator inflamasi yang berperan adalah T-cell, cytokine type 1 seperti IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IFN dan TNF serta IL-8 yang menyebabkan terjadinya akumulasi neutrofil.4 Pada psoriasis terjadi peningkatan mitosis sel epidermis sehingga terjadi hiperplasia, juga terjadi penebalan dan pelebaran kapiler sehingga tampak lesi eritematous. Pendarahan terjadi akibat dari rupture kapiler ketika skuama dikerok.7,8

E. MANIFESTASI KLINISLesi psoriasis vulgaris berupa plak eritematous, berbatas tegas, simetris, kering, tebal dengan ukuran yang beragam serta dilapisi oleh skuama tebal berlapis-lapis dan berwarna putih seperti mika. Plak eritematous yang tebal menandakan adanya hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, pelebaran pembuluh darah dan inflamasi. Tempat predileksi lesi psoriasis yaitu pada scalp, ekstensor lengan, kaki, lutut, siku, dorsum manus dan dorsum pedis (skor PASI 4,3). Keluhan yang dirasakan adalah gatal dan kadang rasa panas yang membuat pasien merasa tidak nyaman. Bentuk kelainan bervariasi : lentikuler, numular atau plakat dapat berkonfluensi.1,2,3Lesi psoriasis memiliki empat karakteristik yaitu: (1) bercak-bercak eritem yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya. Eritema sirkumskripta dan merata, tetapi pada stadium lanjut sering eritema yang ditengah menghilang dan hanya terdapat dipingir, (2) skuama berlapis-lapis, kasar, dan berwarna putih seperti mika dan transparan, (3) pada kulit terdapat eritema mengkilap yang homogen dan terdapat perdarahan kecil jika skuama dikerok (Auspitz sign) (4) ukuran lesi bervariasi-lentikuler, numuler, plakat.1,2,3

Gambar 2.Tampak plak eritematous psoriasis dengan skuama tebal berlapis-lapis berwarna putih seperti mika

Kelainan kuku ditemukan pada 25-50% pasien dengan psoriasis. Perubahan pada kuku ini 2 kali lebih sering terjadi pada usia lebih dari 40 tahun, pada pasien dengan psoriasis sedang hingga berat atau pada pasien yang telah menderita psoriasis lebih dari 50 tahun. Tanda yang paling umum dari psoriasis kuku ini adalah pitting nail selain itu juga perubahan warna lokal yang spesifik yaitu bercak berwarna kuning atau coklat disebabkan karena debris seluler di bawah kuku. Psoriasis pada kuku mengenai matrix, lempeng kuku, dan hyponychium.1,6

Gambar 3. Kelainan kuku pada psoriasis

Pada psoriasis terdapat fenomena yang khas yaitu fenomena tetesan lilin dimana bila lesi yang berbentuk skuama dikerok maka skuama akan berubah warna menjadi putih yang disebabkan oleh karena perubahan indeks bias. Auspitz sign ialah bila skuama yang berlapis-lapis dikerok akan timbul bintik-bintik pendarahan yang disebabkan papilomatosis yaitu papilla dermis yang memanjang tetapi bila kerokan tersebut diteruskan maka akan tampak pendarahan yang merata. Fenomena kobner ialah bila kulit penderita psoriasis terkena trauma misalnya garukan maka akan muncul kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis.1,2,3

Gambar 4. Fenomena koebner

Gambar 5. Fenomena Auspitz

F. BENTUK KLINISPada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis, yaitu:1

1. Psoriasis Vulgaris Hampir 80 % penderita psoriasis adalah tipe Psoriasis Plak yang secara ilmiah disebut juga Psoriasis Vulgaris. Dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya seperti yang telah diterangkan di atas.

Gambar 1. Gambaran Klinis Psoriasis Vulgaris

2. Psoriasis Gutata Diameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas atau sehabis influenza atau morbili, terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu, juga dapat timbul setelah infeksi yang lain, baik bakterial maupun viral, pada stres, luka pada kulit, penggunaan obat tertentu (antimalaria dan beta bloker).

Gambar 2 Psoriasis Gutata

3. Psoriasis Inversa (Psoriasis Fleksural) Psoriasis tersebut mempunyai tempat predileksi pada darerah fleksor sesuai dengan namanya, misalnya pada daerah aksilla, pangkal pahadi bawah payudara, lipatan-lipatan kulit di sekitar kemalua dan panggul.

Gambar 3 Psoriasis Inversa4. Psoriasis eksudativa Bentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan psoriasis kering, tetapi pada bentuk ini kelainannya eksudatif.

5. Psoriasis seboroik Gambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik.

6. Psoriasis Pustulosa Ada dua pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat dua bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata dan generalisata. Bentuk lokalisata contohnya psoriasis pustulosa palm-plantar (Barber) yang menyerang telapak tangan dan kaki serta ujung jari. Sedangkan bentuk generalisata, contohnya psoriasis pustulosa generalisata akut (von Zumbusch) jika pustula timbul pada lesi psoriasis dan juga kulit di luar lesi, dan disertai gejala sistemik berupa panas / rasa terbakar.Ada dua bentuk psoriasis pustular, yaitu palmar-plantar dan generalisata :a. Pustulosis palmar plantar Pustulosis Palmar-plantar juga dikenal sebagai psoriasis pustular palmar-plantar. Bentuk psoriasis ini terlokalisasi berupa pustul steril pada telapak tangan dan kaki, biasanya tersusun secara simetris. Bentuk psoriasis ini jarang sekali pada usia sebelum dewasa, dan dapat tampak de novo atau pada pasien yang telah diketahui terkena psoriasis. Biasanya terdapat eritem yang berbatas tegas, dengan skuama pada daerah yang berpustul (lihat gambar 6,hal.189). Pustul awal berwarna krem putih klasik dengan dasar eritem. Hal diatas biasanya berwarna matur sampai setengah kecoklatan. Kulit tangan dan kaki dapat menjadi sangat tebal dan retak-retak yang terasa nyeri sekali. Kedua kondisi tersebut terasa gatal yang terus menerus. Tampak hubungan yang erat antara psoriasis pustulosa dengan merokok, lebih dari 95% yang terkena psoriasis adalah perokok.1

Gambar 4. Psoriasis Pustulosa Palmoplantarb. Psoriasis pustular generalisata Psoriasis pustular generalisata adalah suatu kedaruratan kulit. Tampak pustul steril yang biasanya dengan dasar kulit eritroderma (kerusakan kulit total,lihat dibawah). Mungkin ada daerah psoriasis klasik yang bisa membantu diagnosis tapi sering sekali kulit pasien tampak berwarna sangat merah dengan sedikit atau tidak ada skuama. Steroid oral dapat menjadi pemicu keadaan kondisi tersebut dan seharusnya tidak boleh digunakan secara rutin pada pengobatan psoriasis. Keadaan umum pasien biasanya jelek dan harus dirawat di rumah sakit sebagai suatu masalah kedaruratan.1

Gambar 5. Psoriasis Pustulosa generalisata akut (von zumbusch)

7. Psoriasis Eritroderma Dapat disebabkan oleh pengobatan topikal terlalu kuat atau oleh penyakitnya sendiri yang meluas. Bentuk ini dapat juga ditimbulkan oleh infeksi, hipokalsemia, obat antimalaria, tar dan penghentian kortikosterid, baik topikal maupun sistemik. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi.

Gambar 6. Psoriasis Eritroderma

G. PEMERIKSAAN PENUNJANGGambaran laboratorium penderita psoriasis tidak menunjukkan angka yang spesifik dan tidak ditemukan pada semua pasien psoriasis. Kelainan terutama terdapat pada pasien pustular generalisata dan psoriasis eritroderma. Asam urat serum menunjukkan peningkatan sampai 50% dan biasanya berhubungan dengan luasnya lesi dan aktifitas penyakit serta beresiko berkembang jadi arthritis gout.1,3,7Stadium lesi yaitu lesi awal, lesi yang berkembang dan lesi lanjut. Pada awalnya terjadi perubahan pada permukaan dermis saja berupa dilatasi kapiler dan edema papilla dermis dan infiltrasi limfosit yang mengelilingi pembuluh darah. Limfosit akan meluas sampai bagian bawah epidermis yang akhirnya akan mengalami spongiosis. Lesi psoriasis lanjut ditandai oleh akantosis dengan pemanjangan rete riges, hilangnya lapisan granular, parakeratosis dengan adanya netrofil pelebaran pembuluh darah di papilla dermis, mitosis suprabasal, penipisan suprapapillari plate dan sebukan sel radang ringan terdapat pada dermis dan atau papilla dermis.9

Gambar 6. Gambaran histopatologi psoriasis : tampak adanya penebalan epidermis, dengan pemanjangan rete riges dan jumlah sel mononuklear meningkat.

Gambar 7.Gambaran histologi kulit penderita psoriasis dibandingkan dengan gambaran kulit yang normal

H. DIAGNOSIS BANDINGPsoriasis dapat di diagnosis banding dengan beberapa penyakit lain yang diantaranya ada yang juga tergolong dermatosis eritroskuamosa, yaitu :1. Dermatosis seboroikGambaran klinis yang khas pada dermatitis seboroik ialah skuama yang berminyak dan kekuningan dan berlokasi di tempat-tempat yang seboroik. Psoriasis berbeda dengan dermatitis seboroik karena terdapat skuama yang berlapis-lapis berwarna putih seperti mika disertai tanda tetesan lilin dan Auspitz. Tempat predileksinya juga berbeda. Dermatitis seboroik biasanya pada alis, sudut nasolabial, telinga, daerah sternum dan fleksor. Sedangkan psoriasis banyak terdapat pada daerah-daerah ekstensor, yaitu siku, lutut dan scalp. 1,3,7

Gambar 8. Dermatitis Seboroik pada wajah.Tampak makula eritema dengan dengan skuama kekuningan.

1. Pitiriasis roseaPitiriasis berarti skuama halus. Hal ini berbeda dengan proriasis dimana skuamanya tebal. Tanda khas pada Pitiriasis rosea yaitu adanya lesi awal berupa herald patch, umumnya di badan, solitar, berbentuk oval dan anular, diameternya kira-kira 3 cm. Lesi berikutnya timbul 4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambaran yang khas, sama dengan lesi pertama hanya lebih kecil, susunannya sejajar dengan kosta, hingga menyerupai pohon cemara terbalik. Tempat predileksi pada badan, lengan atas bagian proksimal dan paha atas.1,3,7

(9.1)(9.2)Gambar 9. Pitiriasis Rosea. 9.1. gambaran lesi mengikuti garis costa9.2. Herald patch1. Liken planus Gejala klinis sangat gatal, umumnya setelah satu atau beberapa minggu setelah kelainan pertama timbul diikuti oleh penyebaran lesi. Tempat predileksi yang paling sering yaitu pada pergelangan tangan bagian fleksor atau lengan bawah. Kelainan yang khas terdiri atas papul yang poligonal, berskuama, datar dan berkilat. Kadang-kadang ada cekungan di sentral. Garis-garis anyaman berwarna putih. Terdapat fenomena Kobner.1,3

Gambar 10. Liken PlanusI. PENATALAKSANAANPsoriasis merupakan suatu penyakit dengan penatalaksanaan yang kompleks. Meskipun penyakit ini tidak dapat disembuhkan, beberapa terapi yang ada saat ini dapat meminimalisir lesi-lesi kulit dan gejala-gejala lainnya. Sebagian besar penderita tidak pernah mencapai suatu keadaan remisi yang bebas terapi. Pemilihan terapi untuk psoriasis harus diperhatikan derajat keparahan penyakit, lokasi psoriasis, tipe psoriasis, riwayat penyakit yang pernah diderita, gaya hidup, usia dan jenis kelamin, dan obat psoriasis yang tersedia.10Faktor pencetus harus tetap dihindari meskipun pasien dalam keadaan diterapi. Strategi pengobatan psoriasis dapat dibagi menjadi tiga langkah yaitu langkah pertama adalah terapi topikal (apabila luas permukaan yang terkena kurang dari 20 persen), langkah kedua adalah fototerapi dan langkah ketiga adalah obat sistemik (apabila luas lesi melebihi 20 persen luas permukaan lesi).1,4,5

Gambar 12. Algoritma Diagnosis dan Terapi Psoriasis

1. TopikalTerapi-terapi topikal yang digunakan untuk penatalaksanaan psoriasis meliputi preparat ter, kortikosteroid topikal, antralin, calcipotriol, derivate vitamin D topikal dan analog vitamin A, imunomodulator topikal (takrolimus dan pimekrolimus), dan keratolitik (seperti asam salisilat). Terapi-terapi tersebut merupakan pilihan untuk penderita-penderita dengan psoriasis plak yang terbatas atau menyerang kurang dari 20% luas permukaan tubuh. Terapi topikal digunakan secara tunggal atau kombinasi dengan agen topikal lainnya atau dengan fototerapi.1,9

1. Preparat terPreparat ter biasanya kurang efektif jika digunakan tunggal. Hasilnya akan lebih baik jika dikombinasikan dengan terapi sinar ultraviolet. Preparat ter berfungsi sebagai anti proliferasi dan anti inflamasi.1Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif, sehingga yang biasa digunakan adalah yang berasal dari kayu atau batubara. Ter dari batubara lebih efektif dari kayu, tapi kemungkinan dapat juga memberikan iritasi yang besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, dan untuk yang akut biasanya digunakan ter yang berasal dari kayu.1,9Folikulitis adalah efek samping utama dari ter batubara. Iritasi dan alergi jarang terjadi dan meskipun ter batubara telah terbukti menjadi karsinogen dalam percobaan hewan, karsinoma hanya diprovokasi oleh aplikasi klinis yang jarang terjadi.9Konsentrasi yang biasa digunakan 2-5% dimulai dengan konsentrasi rendah jika tidak ada perbaikan maka dapat ditingkatkan. Untuk meningkatkan hasil pengobatan maka daya penetrasinya harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat 3-5%.3,7

1. Kortikosteroid topikalKortikosteroid topikal yang digunakan dalam bentuk cream, salep dan lotion. Kortikosteroid kelas I digunakan maksimal selama 2 minggu. Terapi kortikosteroid dikenal sebagai anti-inflamasi, anti-proliferatif, dan imunosupresif. Obat ini merupakan jenis yang paling banyak dipakai untuk pengobatan psoriasis ringan atau terbatas. Dalam suatu penelitian terhadap para spesialis kulit di Amerika Serikat terlihat 85% responden memilihnya sebagai pilihan pertama. Di Indonesia, kortikosteroid topikal tersedia dalam bentuk salep, krim, dan solusio.1,5,7Pada kulit kepala, muka dan daerah lipatan digunakan krim, dan ditempat lain digunakan salep. Pada daerah muka, lipatan, dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang misalnya Triamcinolon acetoninide. Jika diberikan potensi kuat pada mata dapat memberikan efek samping diantaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa stria attrifikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salep dengan potensi kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan maka potensinya harus dikurangi.1,9

1. AntralinAntralin merupakan obat lama untuk mengobati psoriasis ringan sampai sedang. Antralin mempunyai efek anti mitotik dan menghambat beberapa enzim yang terlibat di dalam proliferasi epidermal.7Obat ini dikatakan efektif tetapi bersifat iritatif dan kekurangan lainnya ialah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi 0,1 sampai 1% dengan kontak singkat (15-30 menit) untuk mencegah iritasi. Digunakan setiap hari mampu membersihkan lesi psoriasis. Efek samping yang dijumpai adalah iritasi. Sediaan ini banyak diterima oleh pasien karena pemakaiannya malam hari. Penyembuhan dalam 3 minggu. Untuk penggunaan 24 jam dapat digunakan 0,1%, jika tidak terdapat efek samping konsentrasinya dapat ditingkatkan, setiap3-4 hari, dan maksimum sampai 1%. Antralin digunakan hanya pada plak yang kronik. Pengobatan psoriasis dengan antralin memberikan efek yang maksimal ketika dikombinasikan dengan UVB.1,9

1. CalcipotriolCalcipotriol merupakan sintetik dari vitamin D, preparatnya berupa salep atau krim. Calcipotriol merupakan pilihan utama atau kedua dalam pengobatan psoriasis. Walaupun tidak seefektif kortikosteroid superpoten, obat ini hanya memiliki sedikit efek samping. Obat ini mampu mengobati psoriasis ringan sampai sedang. Mekanisme kerja sediaan ini adalah anti-proliferasi keratinosit, menghambat proliferasi, dan meningkatkan diferensiasi sel, juga menghambat produksi sitokin yang berasal dari keratinosit maupun limfosit. Respon terapi terlihat setelah dua minggu pengobatan, respons maksimal baru terlihat setelah 6-8 minggu. Reaksi iritasi dapat mengawali keberhasilan terapi, tetapi ada pula yang tetap teriritasi dalam pemakaian ulangan. Walaupun lesi dapat menghilang sempurna, tetapi eritema dapat bertahan. Untuk meredakan proses iritasi, calcipotriol dapat dikombinasikan dengan kortikosteroid superpoten.1,9

1. TazarotenTazaroten merupakan molekul retinoid asetelinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi dari differensiasi keratinosit dan menghambat inflamasi. Indikasinya diberikan pada psoriasis sedang sampai berat, dan terutama diberikan pada daerah badan. Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0,05%-0,1%. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat maka akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya adalah iritasi berupa gatal dan rasa terbakar, dan eritema pada 30% pada kasus yang bersifat fotosintesis. Tazaroten digunakan satu kali dalam sehari pada kulit yang kering, dapat digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan obat lain seperti steroid topikal pada lokasi plak psoriasis.9

1. EmolienTerapi topikal apapun yang dipakai, penetrasi akan lebih baik dan terapi lebih efektif, jika terlebih dahulu skuama psoriasis yang kering dikendurkan (loosen), dilunakkan (soften) dan atau dilepaskan, yaitu dengan menggunakan moisturizer dan emolien. Efek emolien adalah melembutkan permukaan tubuh selain lipatan, juga pada ekstremitas atas dan bawah. Biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Emolien yang lain adalah lanolin dan minyak mineral. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis.9

1. Sistemik1. MetotreksatMetotrexat adalah antagonis asam folat yang menghambat dihydrofolat reduktase. Sintesis DNA terhambat setelah pemakaian Metoteksat akibat penurunan tiamin dan purin. Metotreksat menekan reproduksi sel epidermal, sebagai anti inflamasi dan immunosupresif sehingga kontraindikasi pada pasien dengan infeksi sistemik. Metotreksat biasanya dipakai bila pengobatan topikal dan fototerapi tidak berhasil. Obat ini terbukti merupakan obat yang efektif dibandingkan dengan obat oral lainnya. Metotreksat berespon baik dalam pengobatan psoriasis arthritis. Obat ini juga diberikan dalam jangka panjang pada psoriasis berat dan efektif untuk mengontrol psoriasis pustulosa dan psoriasis eritroderma. Metotreksat mampu menekan proliferasi limfosit dan produksi sitokin.9Cara pemberian mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg untuk mengetahui apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika terjadi efek yang tidak dikehendaki maka diberikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg 5 mg per minggu. Cara lain dengan diberikan i.m 7,5 mg-25 mg dosis tunggal setiap minggu.9Toksisitas sum-sum tulang belakang merupakan efek samping yang akut, sebaliknya hepatotoksisitas adalah efek samping jangka panjang. Dengan demikian metotreksat tidak boleh diberikan pada pasien dengan gangguan hati dan alkoholisme. Sebelum memberikan metotreksat, fungsi hati, ginjal, dan sistem hematopoetik pasien harus dalam kondisi yang baik.91. AcitretinAcitretin merupakan bentuk metabolit dari Etretinat. Etretinat disetujui untuk pengobatan psoriasis tetapi karena keberadaannya dalam jaringan tubuh persisten, memungkinkan terjadi teratogenitas tetapi acitretin memiliki waktu paruh yang lebih cepat dibandingkan etretinat.1,5,7Dosis optimal penggunaan acitretin pada orang dewasa adalah 25-50 mg/hari. Toksisitas yang dapat timbul pada penggunaan acitretin adalah hipervitaminosis A. Efek samping yang umum adalah kulit dan membran mukosa kering, xerofthalmia, dan kerontokan rambut. Acitretin bersifat teratogen dan dapat menyebabkan kelainan bawaan. Efek samping sistemik yang sering terjadi adalah kenaikan lipid serum terutama trigliserida. Efek samping yang juga mungkin muncul adalah osteoporosis, kalsifikasi ligamen, dan hiperostosis skeletal. Pemakaian obat dengan pemantauan yang teliti dapat mengurangi efek samping.9

1. SiklosporinSiklosporin merupakan pengobatan yang sangat efektif pada penyakit psoriasis. Obat ini menghambat calcineurin fosfatase dan transkripsi IL-2 pada sel T, juga menghambat presentasi antigen oleh sel Langerhans dan degranulasi sel mast yang dimana hal itu berkontribusi pada patogenesis terjadinya psoriasis. Siklosporin dalam bentuk mikroemulsi lebih baik diserap oleh lambung daripada jenis sebelumnya. Dosis rendah 2,5 mg/kgBB/hari dipakai sebagai terapi awal dengan dosis maksimum 4 mg/kgBB/hari.1,5Hipertensi dan disfungsi ginjal adalah efek samping yang harus diperhatikan dalam penggunaan silosporin. Efek samping ini merupakan akibat dari berkurangnya aliran darah ke ginjal dan efek toxic pada sel-sel ginjal. Perubahan anatomik yang dapat terjadi antara lain fibrosis intestinal, atrofi tubular, arteriolpati. Biasa terjadi pada pasien yang mengkonsumsi siklosporin jangka panjang ( 1 tahun).6Efek samping umum yang mungkin muncul adalah intoleransi gastrointestinal yang bermanifestasi diare, mual, muntah, nyeri abdominal dan penekanan sumsum tulang. Siklosporin sangat efektif untuk segala bentuk psoriasis tetapi dengan mempertimbangkan berbagai efek samping dan kurangnya pengalaman, obat ini jarang dipakai oleh dermatologis. Bersifat nerotoksik dan hepatotoksik.6

d. Levodopa Levodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada beberapa pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan levodopa menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa menyembuhkan sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250 mg 3 x 250 mg. Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung. e. Diaminodifenilsulfon Diaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya adalah anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis.

1. FototerapiSinar ultravioet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik adalah dengan penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan maka akan memperparah psoriasis. Karena itu, digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal sebagai UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman. PUVA efektif pada 85 % kasus ketika psoriasis tidak berespon terhadap terapi yang lain.6,9Karena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek sinergik. Diberikan 0,6 mg/kgBB secara oral 2 jam sebelum penyinaran ultraviolet. Dilakukan 2x seminggu, kesembuhan terjadi 2-4 kali pengobatan. Selanjutnya dilakukan pengobatan rumatan (maintenance) tiap 2 bulan. Efek samping overdosis dari fototerapi berupa mual, muntah, pusing dan sakit kepala. Adapun kanker kulit (karsinoma sel skuamosa) yang dianggap sebagai resiko PUVA masih kontroversial.9

Dosis Fototerapi untuk psoriasis : Initial dose increase sampai Goal dosage OR 95% clearing OR batas max (30) maintenance ( doses clearing ):1. Erytema diturunkan 25% - sampai hilang2. Lesi baru 5% area tubuh) tingkatkan frekuensi terapi.Respon lesi Psoriasis terhadap terapi :TingkatPresentaseKriteria

00%Tidak ada perubahan

15-20%Perubahan minimal : skuama dan atau eritema berkurang

220-50%Perubahan tampak jelas : semua plak mulai mendatar, skuama dan eritema berkurang

350-95%Perubahan berarti : semua plak datar sempurna, tetapi tepi masih teraba.

495%Bersih : semua plak mendatar termasuk tepinya , tersisa hiperpigmentasi.

Efek samping fototerapi : Kulit memerah Terasa gatal Tampak membengkak Kulit melepuhSelain berbagai terapi yang disebutkan di atas, monitoring pasien untuk mengevaluasi pengobatan dan monitoring efek samping obat sangat diperlukan. Selain itu konsultasi ke bagian lain juga dapat dilakukan untuk mencari fokus infeksi yang diduga dapat mencetuskan psoriasis.5

Gambar 13. Terapi penyinaran ultraviolet

J. KOMPLIKASIKomplikasi dari psoriasis antara lain : 31. Dapat menyerang sendi menimbulkan arthritis psoriasis1. Jika menyerang telapak kaki dan tangan serta ujung jari disebut psoriasis pustul tipe barber. Namun jika pustul timbul pada daerah psoriasis dan juga kulit di luar lesi, dan disertai gejala sistemik berupa panas atau rasa terbakar disebut Zumbusch.1. Psoriasis eritroderma jika lesi psoriasis terdapat di seluruh tubuh dengan skuama yang halus disertai gejala konstitusi berupa malaise

K. PROGNOSISPrognosis baik jika mendapat terapi yang efektif namun angka kekambuhan dan perbaikan spontan tidak dapat diduga sebelumnya. Jarang dilaporkan kematian karena kasus ini, tetapi biasanya angka kesakitan pasien akan meningkat akibat seringnya kekambuhan dari penyakit

BAB III KESIMPULAN KESIMPULAN

Psoriasis merupakan dermatosis yang sering dijumpai, bersifat kronik residif. Kasus psoriasis sering djumpai secara universal di berbagai belahan dunia. Di Indonesia sendiri secara prevalensi jumlah penderita psoriasis mencapai 1-3 persen (bahkan bisa lebih) dari populasi penduduk Indonesia. Sampai sekarang etiopatogenesis psoriasis belum diketahui secara pasti, tetapi diperkirakan ada dua komponen patogenesis psoriasis, yaitu infiltrasi sel-sel radang di dermis dan hyperplasia epidermis.Berbagai faktor pencetus pada psoriasis diantaranya stres psikis, infeksi lokal, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol, dan merokok. Lesi kulit yang pertama kali timbul biasanya pada tempat yang mudah terkena trauma seperti pada siku, lutut, sakrum, kepala, dan genitalia berupa makula eritematous yang berbentuk bulat, tertutup skuama tebal. Skuama ini selalu menunjukkan gambaran menebal yang konstan dan perlekatannya kendor. Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik).Pengobatan psoriasis terbagi tiga, terdiri dari pengobatan topikal, sistemik dan fototerapi. Prognosis psoriasis adalah baik. Meskipun tidak dapat disembuhkan, tetapi dapat dikontrol dengan pengobatan yang rutin dan teratur. Meskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat residif. Sehingga diperlukan pemberian edukasi kepada penderita tentang bagaimana psoriasis itu dan bagaimana menghindari faktor pencetus yang memungkinkan terjadinya psoriasis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa . Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, ed. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi ke-5. Jakarta : FK-UI. 2007. Hal. 189-196.1. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In : Feedberg IM et al, Editors. Psoriasis Fitzpatricks Dermatology In General Medicine. 5th Edition. Volume 1. New York : The McGraw-Hill Companies; 2008. p. 169-193.1. Griffiths C Camp R, Barker J. Psoriasis. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Editors. Rooks Textbook Of Dermatology. 7th Edition. Volume 1-4. USA: Blackwell Publishing. Massachusetts; 2004. p. 20.1-60.1. Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Mechanism of Disease Psoriasis. N Eng J Med. Inggris: Massachusetts medical society. 2009; 361. 496-509.1. Krueger JG, Bowcock A. Psoriasis Pathophysiologi : Current concept of pathogenesis. Ann Rheum Dis 2005; 64: ii30-ii36.1. Kerkhof P, Schalkwijk J. Psoriasis. In : Bolognia JL, Rapini RP, eds. Dermatology. 2ndEdition. Vol. 1. Phiadelphia : Mosby; 2003. p. 125-40. 1. James WD, Berger TG, Elder JT. Psoriasis. Andrews Desease of The skin, Clinical Dermatology. 10 ed. New York: Sauders Elsevier; 2006. p.193-201.1. Jariwala SP. The Role of Dendritic Cells In the Imunopathogenesis Psoriasis. Arch Dermatol Res 2007; 229 : 359-64.1. Wyatt EL, Sutter SH, Drake LA. Dermatological Pharmacology. In : Hardman JG, Limbird LE, Eds. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10thEdition. New York : The McGraw-Hill Companies. 2006. p. 1804-9.1. Vakirlis E, Kantanis A, Ioannides D. Calcipotriol/bethamethason Dipropionate in the Treatment of Psoriasis Vulgaris. The Clin Risk Manag 2008 ; 4: 141-148