AH1N1-”Gripa Porcina”Epidemiologie

Viruşii gripali de origine porcină au reuşit şi în trecut să depăşească barierele de specie şi să infecteze oameni, dar acestea au fost fie cazuri izolate, fie epidemii de mică amploare, auto-limitante. Christopher Olsen a publicat recent o lucrare în care analiza cazurile documentate în literatura de specialitate de infectii umane cu viruşi gripali porcini. Din 1958 şi până în present a regăsit numai 50 de astfel de cazuri. Coroborând aceste date cu faptul că în prezent Organizaţia Mondială a Sănătaţii a raportat un număr de peste 44.000 de cazuri confirmate trebuie să concluzionăm că această nouă tulpină este complet diferită de cele ce au circulat până acum.

37 dintre cazurile documentate de gripă de origine porcină s-au înregistrat în rândul civililor, doar 44% dintre victime având contact cu suinele. Dintre aceste cazuri, 6 s-au scontat cu decesul pacientului. Cazurile au fost raportate în SUA, în fosta Cehoslovacie, în Olanda, Rusia, Elveţia şi Hong Kong. În 1976 un virus gripal de origine porcină a cauzat probleme respiratorii unui număr de 13 soldaţi de la Fort Dix, New Jersey. În cazul acestora nu a fost stabilit nici un contact anterior cu suine, dar consecutiv anchetei epidemiologice desfăşurate s-a descoperit că un număr de 230 de soldaţi fuseseră infectaţi.

Pandemia ce a debutat în martie 2009 a fost cauzată de o tulpină din subtipul H1N1, nemai-întâlnită până acum nici în efectivele de porcine, nici la nivelul populaţiei umane. Acesta este un virus tetra-recombinat, provenind din 2 tulpini de origine porcină, una de origine umană şi una de origine aviară.

Cercetători de la diferite laboratoare au secvenţializat genomul viral în căutare de indicii privitoare la originea acestei noi tulpini şi la mutaţia survenită care îi permite să se transmită de la om la om. Genomul viral are doar 14Kb, hemaglutinina (H) este asemănătoare doar în proporţie de

HA – H1 – origine porcină – America de NordNA – N1 – origine porcină – EuropaPA – origine aviară – America de NordPB1 – origine umană – tulpina H3N2 din 1993PB2 – origine aviară – America de NordNP – origine porcină – America de NordM- origine porcină – EurasiaNS1, NS2 – origine porcină – America de Nord

94% cu cea mai apropiată tulpină

cunoscută, dar este în mod cert de origine porcină, fiind aproape echidistant înrudită cu tulpinile nord-americane dar şi cu cele euro-asiatice. Totuşi este o tulpină distinct diferită. Neuraminidaza şi proteina M sunt foarte apropiate de cele prezente în tulpinile asiatice, şi sunt şi ele de origine porcină. Totuşi, aceste tulpini de origine porcină cu care este înrudit noul virus H1N1 sunt triplu recombinate, având în materialul lor genetic atât fragmente de origine aviară cât şi fragmente de origine umană.

Întocmai datorită faptului că suinele sunt recunoscute ca fiind cea mai propice specie pentru fenomenul de recombinare genetică, încă din 1970 s-a început în SUA un program strict de monitorizare moleculară a populaţiilor de suine. Astfel, cercetătorii au depistat în 1998, în Nebraska şi în Memphis, o nouă tulpină de influenză porcină: o tulpină H3. Acea tulpină a provocat epidemii fără precedent în rândul populaţiilor de suine din aceste state, dar boala se manifesta într-o formă uşoară la porcii fără alte afecţiuni intercurente. Totuşi, această nouă tulpină a atras atenţia întregii comunităţi ştiinţifice datorită faptului că încă din 1918 în populaţiile de suine circulau aproape numai tulpini H1N1. Interesul cercetătorilor s-a dovedit îndreptăţit atunci când au descoperit că acel nou virus era într-adevăr deosebit, prin faptul că era primul virus gripal triplu recombinat descoperit. Aceste tulpini de H3N2 prezentau genele H3, N2 şi PB1 de origine umană, genele PA şi PB2 (transcriptazele) de origine aviară, iar restul genelor erau caracteristice tulpinilor nord-americane de gripă porcină.

Aceşti viruşi triplu recombinaţi s-au răspândit masiv în efectivele de porcine, până la punctual în care tulpinile H1N1 aproape că au dispărut, mai ales datorită faptului că în aceste efective nu exista imunitate pentru subtipul H3.

Pentru epidemia actuală este relevant faptul că porţiunile de material genetic de origine aviară şi umană fac practic parte din acest virus porcin de peste 10 ani, dar de abia acum şi-a însuşit virusul genele capabile să-i confere virulenţa pentru populaţia umană. Din acest punct de vedere, noul virus H1N1 poate fi considerat ca un virus recombinat din două tulpini de origine porcină. Totuşi, materialul genetic din structura sa este un amestec provenit incontestabil şi de la tulpini gripale de

origine aviară (34,4%), şi de origine umană (17,5%), şi de la tulpini gripale porcine specifice Americii de Nord (30,6%) şi specifice Eurasiei (17,5%).

Originea noului virus H1N1

Cele mai recente modificări de la nivelul genomului viral au fost suferite de

neuraminidază şi de proteina M – acestea sunt de origine Asiatică. Această modificare a survenit, probabil, consecutiv “exportului” acestor viruşi nord-americani triplu recombinaţi către orientul îndepărtat. China şi Koreea au importuri masive din SUA, iar gripa porcină nu a pus până acum probleme suficient de serioase încât să fie reglementată prin norme internaţionale.. Majoritatea statelor nici măcar nu testează efectivele importate pentru gripă porcină.

Toate aceste date sugerează că mutaţia finală a avut loc în Asia, dar epidemia pare să se fi declanşat în Mexic. Mulţi oameni de ştiinţă au căzut de acord că nu Mexicul este punctul de plecare al acestei pandemii, dar faptul care bulversează personalităţile din domeniu este acela că hemaglutinina întâlnită la noul virus H1N1 este una complet diferită, care trebuie să fi evoluat undeva, într-o populaţie de suine, dar nu a fost depistată prin programele de monitorizare.

Doctorul Ruben Donis, şeful secţiei de virologie moleculară în cadrul CDC (Centrul Naţional pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor din SUA) a lansat ipoteza că noua tulpină H1N1 modificată cu genele de origine asiatică ar fi putut ajunge înapoi în America de Nord fie prin intermediul unor efective porcine infectate, fie prin intermediul unei persoane, sugerând astfel la rândul său că atât mutaţia finală cât şi pacientul 0 al acestei pandemii şi-ar putea avea originea în Asia, şi nu în America de Nord, mai precis în Mexic, unde a fost înregistrat primul caz confirmat de OMS.

Această ipoteză este susţinută şi de rezultatele analizei antigenice şi genetice a virusului H1N1 care demonstrează că segmentele genomului său au circulat anii de zile fără a fi detectate. Astfel, în cazul viruşilor secvenţializaţi până acum, s-a constatat o mare identitate structurală la nivelul fiecarui segment al genomului (99,9% identic cu acelaşi segment din alte probe). Acest fapt sugerează că transmiterea la om a fost un eveniment unic, sau un eveniment multiplu cauzat de o populaţie virală omogenă din punct de vedere genetic. De asemenea, viruşii analizaţi din diferite zone s-au dovedit a fi identici din punct de vedere antigenic. Analiza filogenetic sugerează că transmiterea la om a avut loc cu câteva luni înainte ca izbucnirea pandemiei să fie recunoscută ca atare.

Cercetătorii analizează în continuare genomul viral, dar diferenţele faţă de vechea tulpină triplu recombinată de H1N1 sunt considerabile – aproximativ 6% la nivelul neuraminidazei. Mulţi aminoacizi din secvenţa ARN-ului viral sunt diferiţi, însă o singură modificare a secvenţei de aminoacizi poate determina o schimbare a specificităţii de receptor. Din aceste motive oamenii de ştiinţă nu au reuşit încă să determine ce fragment anume din structura genetică a noii tulpini H1N1 este cel care este responsabil pentru transmiterea la om şi pentru transmiterea inter-umană.

Debutul şi temporalitatea pandemiei

Originea exactă a virusului, cât şi adevăratul punct de plecare al pandemiei sunt încă necunoscute, dar cercetătorii presupun că virusul circulă încă din septembrie 2008, doar că nu a fost depistat ca fiind o nouă tulpină.

Virusul a fost raportat prima oară la 2 copii din Statele Unite în martie 2009, iar în aceeaşi lună a fost detectată epidemia din Mexic. Aici s-au observat un număr mare de îmbolnăviri cu simptome respiratorii asemănătoare gripei. La începutul lunii aprilie, autorităţile Mexicane, observând numărul ridicat de cazuri şi chiar şi decese în rândul populaţiei, au trimis mostre către laboratoare specializate din Canada şi din Statele Unite, cerându-le ajutorul pentru secvenţializarea genomului viral. Ministrul Sănătăţii, Hose Angel Cordova a confirmat că un băieţel de 4 ani a fost unul dintre primele cazuri ale unei epidemii debutate încă din luna februarie în Veracruz. Locuitorii oraşului Perote, îngrijoraţi de misterul ce înconjura această epidemie care-i afecta, au ieşit în stradă şi au organizat manifestaţii publice. Abia în urma acestor proteste, autorităţile Mexicane au trimis spre analiză la laboratoare din SUA mostre de la băieţelul infectat şi alte persoane afectate din zonă. Populaţia din zonă a protestat mai ales împotriva importantei crescătorii de porci, aceasta fiind considerată iniţial sursa epidemiei. Compania a testat efectivele de porcine şi susţine că nu au fost depistate cazuri de infecţie cu H1N1 sau cu alţi viruşi. Singurul lucru care ştirbeşte din credibilitatea rezultatelor publicate de autorităţile Mexicane este acela că respectiva crescătorie de porci este cea mai mare din Mexic, ca atare, repercursiunile economice ar fi putut fi dezastruoase în cazul în care rezultatele ar fi fost positive.

După anunţarea oficială a epidemiei, Mexicul a colaborat foarte strâns cu CDC-ul şi cu laboratoare Canadiene pentru verificarea mostrelor suspecte. Curând după aceea CDC-ul a instituit un laborator performant în Mexic, pentru o analiză mai rapidă a probelor.

Opinia publică din Statele Unite a cerut închiderea graniţei cu Mexicul, dar preşedintele Obama a refuzat, iar Secretarul de Stat Janet Napolitano a comentat că această măsură ar fi fost inutilă şi nu ar fi produs decât pagube economice în detrimentul ambelor state.

Pandemia s-a extins şi pe cuprinsul Statelor Unite şi al Canadei, iar apoi au fost raportate cazuri atât în Europa cât şi în Asia, după cum urmează:

Martie 2009

Mexic – cazuri probabile şi confirmate – 15 martie – 26 aprilie

15 Martie

Mexic – Veracruz, La Gloria. 60% din populaţia oraşului e afectată de o afecţiune respiratorie de origine necunoscută.

17 Martie

Mexic – Debutul primului caz ulterior confirmat ca fiind o infecţie virală cu tulpina H1N1 de origine porcină.

28 Martie

Cazuri confirmate din USA (April 27, 2009). —CDC

SUA – Debutul primului caz ulterior confirmat – California

Aprilie 20096 Aprilie

Mexic - Ministerul sănătăţii publice începe să investigheze numărul neobişnuit de cazuri de pneumonie – 400 de cazuri doar în săptămâna precedentă in La Gloria.

12 Aprilie

Mexic – Primul deces asociat epidemiei – San Luis Potosi

14 Aprilie

SUA – CDC-ul primeşte prima probă din California şi identifică virusul drept o tulpină de influenză suină de tip A - H1N1.

16 Aprilie

Mexic – Autorităţile declară cazurile de “pneumonie atipică” la PAHO (Pan-American Health Organization – filiala regională a OMS)

17 Aprilie

SUA - CDC-ul primeşte o a doua probă din California , identificată şi de această dată drept influenza A –H1N1

Mexic – Cazurile de pneumonie atipică din Oaxaca duc la declanşarea unei anchete epidemiologice de teren. Mexicul contactează Canada în vederea mai multor teste de specialitate.

20 Aprilie

SUA – CDC-ul investighează cazurile din California şi din Texas

23 Aprilie

Mexic – Agenţia pentru Sănătate Publică din Canada confirmă faptul că mostrele primite din Mexic sunt identice cu cele din California, fiind vorba de aceeaşi tulpină

24 Aprilie

OMS – confirmă infecţia unui mare număr de persoane, atât din Mexic cât şi din SUA cu un virus gripal de origine porcină A/H1N1 ce nu a mai fost întâlnit nici la oameni nici la suine.

25 Aprilie

SUA – închiderea unui întreg district şcolar – Texas

27 Aprilie

OMS - ridică nivelul alertei la 4.

Canada – Primele 6 cazuri confirmate – 4 în Nova Scotia şi 2 British Columbia

Spania - Primul caz confirmat în Europa – Almansa.

Marea Britanie – Primele 2 cazuri confirmate - Scoţia

Mexic – Primele 7 decese confirmate.

28 Aprilie

Israel – primul caz confirmat

Noua Zealandă – Primele 3 cazuri confirmate

Canada – 6 cazuri confirmate – Alberta şi Ontario

Spania – Al doilea caz confirmat - Valencia

29 Aprilie

OMS - ridică nivelul alertei la 5; până la această dată 9 state raportaseră 148 de cazuri.

Germania - primele 3 cazuri confirmate – Bavaria şi Hamburg

Austria – primul caz confirmat

SUA – primul deces înregistrat în afara graniţelor Mexicului; 91 de cazuri confirmate în SUA pânăla această dată

Spania – Opt cazuri noi, ridicând totalul la 10, incluzând primul caz de transmitere orizontală(pacientul nu a călătorit în Mexic, ci intrase în contact cu o persoană infectată întoarsă în ţară). Acesta a fost primul caz documentat de transmitere orizontală din Europa.

Canada – Nouăsprezece cazuri confirmate.

Marea Britanie – 3 noi cazuri, ridicând totalul la 5

30 Aprilie

Olanda - Primu caz confirmat

Elveţia - Primul caz confirmat.

Irlanda – Primul caz confirmat .

SUA - 4 noi cazuri sunt confirmate în cadrul epidemiei de la Universitatea Delaware

Canada – un total de 28 de cazuri – Toronto, Nova Scotia, Alberta.

Marea Britanie – 8 cazuri confirmate

Mai 2009

La 1 mai 2009 11 state raportaseră oficial un număr de 331 de cazuri de influenza tip A /H1N1. În decursul lunii numărul de cazuri a continuat să crească în ţările în care virusul pătrunsese deja, şi multe alte state au anunţat apariţia primelor cazuri: China, Danemarca, Franţa, Italia, Columbia, Portugalia, El Salvador, Polonia, Suedia, Guatemala, Argentina, Brazilia, Japonia, Panama, Australia, Norvegia, Cuba, Tailanda, Finlanda, Belgia, Peru, Malaezia, India, Turcia, Chile, Grecia, Paraguay, Taiwan, Filipine, Rusia, Honduras, Islanda, Kuweit, Emiratele Arabe Unite, Bahrain, Cehia, Puerto Rico, Singapore, Republica Dominicană, Uruguay, Slovacia, Bolivia, Venezuela, Ungaria, Cipru, Estonia, Liban, Vietnam, Bahamas.

Pe 27 mai România a raportat primul său caz confirmat de infecţie cu virusul influenza de tip A/H1N1, pacienta întorcându-se recent din Mexic.

Pe 31 mai au fost raportate două cazuri confirmate de infecţie cu noua tulpină A/H1N1 în Antarctica, probele provenind de la 2 oameni de ştiinţă Americani staţionaţi acolo.

Tot în luna mai s-a înregistrat şi prima zoonoză inversă documentată vreodată în literatura medicală, când un cetăţean canadian a introdus virusul într-o populaţie suină anterior indemnă, într-o fermă din Alberta.

Până la 1 iunie, deci în decursul unei singure luni calendaristice, 62 de ţări au fost afectate, OMS raportând un număr oficial de 17.410 cazuri confirmate de infecţie cu tulpina H1N1, inclusiv un număr de 115 decese.

Datorită acestei creşteri exponenţiale a numărului de cazuri înregistrate, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a ridicat în data de 11 iunie stadiul alertei la 6, faza maximă, adică o pandemie în desfăşurare. În ziua precedentă trecerii la faza 6, OMS raportase un număr de 27.737 de cazuri, din 74 de state, inclusiv 141 de decese.

.

Harta statelor afectate de pandemia gripală în iunie 2009.Statele ce au raportat cazuri sunt reprezentate cu roşu.

Statele în care s-au înregistrat decese sunt reprezentate cu negru.Statele în care există suspiciuni sunt reprezentate cu galben.

În data de 24 iunie 2009, Organizaţia Mondială a Sănătăţii raporta un număr de 55.867 mii de cazuri confirmate, inclusiv un număr de 238 de decese.

Rata de transmitere

Conform datelor prezentate de CDC, rata de transmitere a acestei noi tulpini virale pare similară cu cea înregistrată în timpul epidemiilor sezoniere de gripă, numai că autorităţile se tem că în cazul pandemiei H1N1 nu vedem decât vârful iceberg-ului. Multe cazuri trec neobservate, mai ales în ţările lumii a treia, dar nici chiar în cele mai avansate state nu ne putem aştepta ca absolut toate cazurile să fie detectate. În cel mai bun caz sunt raportate 1 din 20 cazuri existente, şi asta în cazul existenţei unor programe de supraveghere şi a existenţei unui cadru medical şi birocratic care să încurajeze monitorizarea evoluţiei pandemiei. Acesta este pronosticul statistic pentru Statele Unite ale Americii. În ceea ce priveşte Marea Britanie, conform profesorului de virologie John Oxford, numărul real de cazuri ar putea fi de 300 de ori mai mare decât cele confirmate şi raportate Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii. Profesorul Michael Osterholm, expert de renume mondial şi consilier al guvernului american, susţine şi el această teorie. În plus, susţine şi ipoteza conform căreia mii de oameni ar fi putut prezenta doar simptome uşoare sau o lipsă totală a simptomelor.

Totuşi, în analizele prezentate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, realizate pe baza datelor preliminare înregistrate în primele focare din Mexic şi America de Nord, rata de transmitere apare ca fiind considerabil mai ridicată faţă de cea a epidemiilor de gripă sezonieră. Procentul de transmitere secundară a acestei tulpini H1N1 este estimată undeva între 22-33%, în timp ce cea a tulpinilor gripale sezoniere se situează în jurul valorilor de 5-15%.

Îngrijorător este şi faptul că vara evoluţia epidemiilor gripale este mult mai lentă faţă de evoluţia aceleiaşi tulpini în decursul lunilor reci de toamnă şi de iarnă. Din acest punct de vedere, cercetătorii nu ştiu nici ei la ce să se aştepte, temându-se că scăderea temperaturilor ar putea exacerba virulenţa sau rata de transmitere a virusului.

Modalitatea de transmitere

Această nouă tulpină recombinată de H1N1 a fost iniţial transmisă la om dintr-un efectiv de porcine, probabil pe baza unei cohabitări apropiate cu această specie. Originea primului focar zoonotic este însă încă necunoscută.

Consecutiv mutaţiilor survenite în timpul în care tulpina a circulat în efectivele de porci, acest virus are capacitatea de a se transmite de la om la om, exact ca şi gripa sezonieră. Virusul este prezent în secreţiile respiratorii ale persoanei infectate. În consecinţă, acesta poate fi transmis prin strănut sau tuse, fiind prezent în picăturile de salivă expectorată. Este foarte probabil ca transmiterea să se realizeze şi prin contact cu suprafeţe infectate sau cu aerosoli portanţi, dar aceste căi de transmitere nu au fost încă documentate. De asemenea, şi alte secreţii corporale ar putea fi potenţial infectante.

Deşi perioada de incubaţie nu a fost stabilită cu precizie, din datele obţinute până în prezent, aceasta a fost estimată la 3-4 zile, deşi e posibil ca aceasta să se încadreze în intervalul mai permisiv de 1-7 zile.

De asemenea, nu se poate preciza cu exactitate intervalul în care o

persoană infectată trebuie considerată contagioasă. Datele pe care le au oamenii de ştiinţă nu sunt decât extrapolări pornite de la modelul gripei sezoniere. Cel mai probabil, persoanele infectate sunt contagioase cu 24 de ore înainte de apariţia primelor simptome, şi până la remiterea febrei. Totuşi, datorită faptului că aceste date nu sunt certe, persoanele infectate trebuie considerate contagioase timp de 7 zile de la debutul clinic al bolii. Perioade mai mari pot fi observate în cazul copiilor, vârstnicilor, şi al pacienţilor imunocompromişi.

În cadrul acestei pandemii globale, cercetătorii au observat un fenomen nou, unic în literatura de specialitate. Ulterior saltului de la o specie la alta (zoonoză) şi a transmiterii orizontale a virusului în populaţia umană, acesta a putut fi retransmis înapoi într-un efectiv de suine (zoonoză inversă). Acest fenomen a constituit o premieră şi a ridicat o mulţime de probleme şi întrebări vis-à-vis de structura genetică a acestui nou subtip H1N1. Din aceste considerente, voi trata acest caz într-un capitol distinct.

Virulenţa noii tulpini A/H1N1

La începutul epidemiei majoritatea deceselor au fost înregistrate în Mexic (72% pe 5 iunie 2009), unde, potrivit cotidianului New York Times, majoritatea pacienţilor care au sucombat erau tineri adulţi sănătoşi. Procentul de decese raportate la numărul de cazuri confirmate în Mexic până la jumătatea lunii aprilie a fost de 0,4% conform OMS. Acest procent este comparabil cu cel al pandemiei de gripă asiatică din 1957.

Până la data de 27 mai, CDC-ul raporta un număr de 6764 de cazuri în SUA, răspândite în 47 de state şi în urma cărora au rezultat un număr de 14 decese. Totuşi, majoritatea cazurilor continue să fie forme blânde de boală, asemănătoare gripei sezoniere, cu o refacere foarte rapidă. În plus, secvenţializarea genomului viral nu a evidenţiat nici unul dintre markerii pe care cercetătorii îi asociază cu virulenţa exacerbată a virusului gripei spaniole.

Momentan, începând din data de 19 iunie, numărul maxim de decese sunt înregistrate în SUA - 115.

Pentru mai multe detalii intra pe:

www.magazinveterinar.rowww.cdc.gov17

www.cyf-medical-distribution.ro