AFOGAMENTOAdriana da Paz Mendonça

Puc-Campinas 2010

IntroduçãoÁgua: Lazer Profissional Terapêutica Exercício Relaxamento

Epidemiologia Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano

em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto Principais fatores de risco: idade, ser do sexo masculino,

o uso de bebidas alcoólicas, a baixa condição socioeconômica e a falta de supervisão

Sexo: Relação ♂ : ♀ aumenta de 2:1 em crianças para mais de 10:1 em adolescentes

Mundo: 1ª causa de morte no sexo ♂ na faixa etária entre 5 e 14 anos, e a 5ª no sexo ♀

Brasil: 2ª causa no Brasil no sexo ♂

Mortalidade por todas as causas 2005 (IBGE)

< 1 ano 1 a 14 anos

1ª causa Afecções período neonatal

ACIDENTES

2ª causa Malformaçãoes congênitas

Doenças respiratórias

3ª causa Doenças infecciosas e parasitárias

Doenças infecciosas e parasitárias

Definições Afogamento: aspiração de líquido não-corporal

por submersão ou imersão. Resgate: pessoa resgatada da água, sem sinais

de aspiração de líquido Cadáver: morte por afogamento sem chances de

se iniciar reanimação, comprovada por tempo de submersão maior que uma hora ou sinais evidentes de morte a mais de uma hora, como rigidez cadavérica, livores ou decomposição corporal.

Causas

Afogamento primário: mais comum; não apresenta Afogamento primário: mais comum; não apresenta fator incidental ou patológico que tenha fator incidental ou patológico que tenha desencadeado o acidente.desencadeado o acidente.

Afogamento secundário: causado por patologia ou Afogamento secundário: causado por patologia ou incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% dos casos (uso drogas, crise convulsiva, trauma, dos casos (uso drogas, crise convulsiva, trauma, doenças cardio-pulmonares) Uso de álcool fator doenças cardio-pulmonares) Uso de álcool fator mais importante.mais importante.

Tipos de acidentes na água Síndrome de Imersão (“choque térmico”): síncope por Síndrome de Imersão (“choque térmico”): síncope por

arritmia, desencadeada pela súbita exposição a água arritmia, desencadeada pela súbita exposição a água com temperatura 5com temperatura 5ººC abaixo da corporal: morte súbita C abaixo da corporal: morte súbita ou afogamento secundárioou afogamento secundário

Água fria: hipotermia (temperatura retal < 35,5 Água fria: hipotermia (temperatura retal < 35,5 ºº C), C), morte por hipotermia.morte por hipotermia.

Afogamento clássico: pânico e luta para manter-se na Afogamento clássico: pânico e luta para manter-se na superfície, apnéia voluntária, aspiração inicial de superfície, apnéia voluntária, aspiração inicial de líquido, espasmo glótico variável, aspiração de líquido líquido, espasmo glótico variável, aspiração de líquido pulmonar.pulmonar.

Fisiopatologia Afogamento de água doce ou salgada – sem

diferenças do ponto de vista clínico e/ou terapêutico HIPÓXIA – alteração fisiopatológica mais

importante Apnéia – 1ª resposta do paciente quando dentro da

água Água na boca – ativamente cuspida ou engolida Pequenas quantidades de água aspirada (1-3

ml/kg) – grandes alterações nas trocas gasosas e diminuem a complacência pulmonar em 10-40%

Fisiopatologia Laringoespasmo – hipóxia – relaxamento em segundos ou

minutos – maior entrada de água – menor obtenção de O2 – torpor ou perda da consciência – apnéia – assistolia

Distúrbio respiratório – mais influenciado pela quantidade de H2O do que sua composição (doce ou salgada)

Água – destrói surfactante, alveolite e edema pulmonar não-cardiogênico – aumento do shunt pulmonar e da hipóxia

Ocorre ainda: Lesão endotelial Aumenta permeabilidade vascular SARA

Hipoxemia e insuficiência pulmonar: desequilíbrio ventilação/perfusão, diminuição da complacência pulmonar e aumento da resistência das pequenas vias aéreas

FisiopatologiaAlterações cardiovasculares Hipóxia Liberação intensa de catecolaminas

Taquicardia inicial seguida por hipertensão grave e bradicardia reflexa

Após 3-4 min: contrações cardíacas ineficazes, sem pulso hipóxia miocárdica arritmias perfusão ineficaz assistolia

Consequências da hipóxia: diminuição do débito cardíaco, hipotensão arterial, hipertensão pulmonar, aumento da resistência dos vasos pulmonares, intensa vasoconstrição periférica, liberação de adrenalina e hipotermia

Pode ocorrer ainda choque e IAM.

Fisiopatologia Cérebro

maior risco de danos permanentes após períodos curtos de hipóxia

O cérebro apresenta reservas mínimas de energia Após 2 min de anóxia, o ATP está criticamente esgotadoNa parada cardiopulmonar, aberrações do FSC e a

auto-regulação prejudicada podem persistir após ressuscitação.

O desenvolvimento de encefalopatia por hipóxia, com ou sem edema cerebral, é a causa mais comum de morbimortalidade em afogados hospitalizados.

Fisiopatologia Rins:

Necrose tubular aguda ou necrose cortical: complicações comuns em grandes eventos hipóxico-isquêmicos

Lesão endotelial vascular: CIVD, hemólise e trombocitopenia

Lesão gastrintestinal Diarréia sanguínea com esfacelo de mucosa pode ser vista após

eventos hipóxico-isquêmico graves: muitas vezes prognóstico de lesão fatal

Concentrações de transaminases hepáticas e enzimas pancreáticas séricas muitas vezes tornam-se elevadas agudamente

A violação de barreiras protetoras mucosas normais predispõe a vítima a bacteremia e sepse

Fisiopatologia Hipotermia (moderada a grave)

Alterações cardiovasculares: Bradicardia progressiva, contratilidade miocárdica

prejudicada e perda do tono vasomotor perfusão inadequada hipotensão choque

Abaixo de 28°C: Bradicardia extrema e propensão à FV espontânea ou assistolia Alterações respiratórias:

Depressão do centro respiratório hipoventilação e apnéia Alterações neurológicas:

Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos ausentes falsa aparência de morte (hipotermia grave)

Classificação da hipotermia LEVE 33 a 35°C

Taquicardia, hiperventilação, vasoconstrição, tremores, aumento dos reflexos, alterações mentais

MODERADA 28 a 32°CBradicardia, arritmias, redução da freqüência respiratória, dos reflexos; ausência de tremores, estupor (imobilidade, paralisia)

GRAVE <28ºCHipoventilação, ausência de reflexos, estupor, coma

Cadeia de sobrevivência do afogamento Resgate – componente vital pra manter o

paciente vivo Avaliação e cuidados primários – realizados em

ambiente altamente hostil (água) Pediatras – reconhecer a cadeia, que vai desde o

atendimente pré-hospitalar até a unidade de emergência

Prevenção Pode evitar quase 85% dos afogamentos Ao contrario da crença popular, a vítima não acena

com a mão e tampouco chama por ajuda Vitima – encontra-se:

Posição vertical Braços estendidos lateralmente, batendo na água

Indivíduos próximos – podem não identificar Vítima pode submergir e emergir várias vezes

Crianças – resistem de 10 a 20s nessa luta Adultos – resistem por até 60s antes da imersão final

Respiração – prioridade – vítima não grita por socorro

Suporte básico de vida e resgate na água Não guarda-vidas – cuidados para não se tornar uma

segunda vítima – jogar objetos flutuantes, oferecer longos objetos que alcancem a vítima, ou ainda orientar como proceder pra sair daquela situação

Decisão de realizar suporte básico de vida – baseia-se no nível de consciência da vítima

Paciente consciente – resgate até a terra, sem cuidados médicos

Vítima apavorada ou em pânico – risco para o socorrista – não se deve aproximar de uma vítima se debatendo, a não ser com objeto de flutuação intermediário

Suporte básico de vida e resgate na água Inconscientes – imediata instituição de manobras de

ressucitação Hipóxia – parada cardíaca em tempo variável,

porém curto Ressucitação aquática (ventilação) – 20x mais

chance de sobrevivência sem seqüelas Socorristas – checar ventilação, e se necessário

iniciar respiração boca a boca ainda na água TRM – incomum (transporte australiano) Imobilização com colar – não recomendada nessa

fase

Suporte básico de vida e resgate na água 1º procedimento em terra – colocar a vítima

paralela ao espelho d´agua, o mais horizontal possível e distante o suficiente para evitar as ondas, em decúbito dorsal

Consciente – cabeça mais elevada que o corpo

Ventilando – decúbito lateral (posição lateral de segurança)

Vômito – muito comum (virar cabeça de lado)

GRAUS1 Tosse, sem espuma na boca/nariz

Tosse com ausculta pulmonar normal

2 Pequena quantidade de espuma boca/narizAusculta com estertores em alguns campos pulmonares

3Grande quantidade de espuma boca/nariz, com pulso radialEdema agudo de pulmão sem hipotensão

4Grande quantidade de espuma nariz/boca, sem pulso radialEdema agudo de pulmão com hipotensão arterial

5 Apnéia isoladaParada respiratória

6 Parada cardio-respiratóra

TratamentoGrau 6 - Parada Cardiorrespiratória

A ressuscitação iniciada por leigos ou guarda-vidas na cena deve ser mantida por pessoal médico especializado até que seja bem sucedida ou caso não seja possível aquecer a vítima no local

Prioridade – manutenção eficiente da ventilação e oxigenação Hospital – compressões, AMBU, oxigenioterapia (15L/min), IOT Geralmente é necessária aspiração das vias aéreas antes da

intubação Desfibriladores – podem ser usados ainda na cena do acidente Vítimas hipotérmicas (<34ºC) e sem pulso – reanimação deve ser

mantida Acesso venoso – administração de drogas Adrenalina – uso controverso

0,01 mg/kg EV após 3 min de reanimação e caso não haja resposta, aumentar para 0,1 mg/kg infundida a cada 3 min de ressucitação

Tratamento Grau 5 – Parada Respiratória

Geralmente revertida com a chegada do pessoal treinado em suporte avançado de vida

Ventilação artificial imediata Protocolos de ventilação e oxigenação, igual ao do nível 6,

devem ser seguidos até se obter respiração espontânea, quando devem ser seguidos os protocolos do nível 4

Grau 4 – Edema agudo de pulmão com hipotensão arterial O2 com suporte de ventilação mecânica – terapia de 1ª

linha Máscara facial a 15L/min até IOT (por necessidade de

ventilação com pressão positiva) Hipotensão arterial – se não corrigida com o O2, infundir

rapidamente cristalóide

Tratamento Grau 3 – Edema agudo de pulmão sem hipotensão

Pode ser resgatada com uso de máscara facial de O2 Geralmente necessitam IOT, seguindo os protocolos do

grau 4 Grau 2 – Ausculta com estertores em alguns campos

pulmonares Na maioria das vezes é necessário apenas uso de cânula

nasofaríngea, com 5L/min de oxigênio Grau 1 – Tosse com ausculta pulmonar normal

Não necessitam de O2 ou suporte ventilatório Resgate – Ausência de tosse ou dificuldade respiratória

Avaliar e liberar do local do acidente, sem necessidade de cuidados médicos

Hospital Cuidados hospitalares – indicados nos pacientes graus 2

a 6 Exames complementares

Radiografia de tórax Gasometria arterial Hemograma Dosagem de Eletrólitos Uréia e Creatinina

Graus 3 a 6 – CTI Grau 2 – mantido na sala de emergência para

observação por 6 a 24h Grau 1 e resgate sem queixas e comorbidades - liberados

Hospital Avaliar uso de ventilação mecânica conforme

protocolo Episódios graves de afogamento – entidade clínica

muito semelhante à SARA Apesar do tratamento – podem ocorrer lesões e

seqüelas neurológicas importantes Cateterização da artéria pulmonar – ajuda a

monitorar funções cardíacas e pulmonar, a eficiência da oxigenação e perfusão tecidual ou pacientes instáveis hemodinamicamente ou com disfunção pulmonar grave

Hospital Acidose metabólica – deve ser corrigida quando

pH < 7,2 ou Bicarbonato <12 mEq/L

Pneumonia – rara Corticóides – indicados apenas no broncoespasmo SNG – deve ser utilizada para evitar distensão

gástrica Complicação mais grave – isquemia cerebral

anóxica

Prognóstico Prognóstico – depende do tempo de submersão Globalmente, cerca de 80% das vítimas

sobrevivem 92% destes têm uma recuperação completa

Crianças com tratamento em UTIP: 50% sobrevive neurologicamente intacta 7-27% apresentam lesão cerebral grave 13-35% morrem

Prognóstico Graus 3 a 6 – potencial para evoluir para falência

múltipla dos órgãos Graus 1 a 5 recebem alta hospitalar em 95% das

vezes Grau 6 – duvidas quanto ao prognóstico RCP – deve ser iniciada sem demora em todas as

vítimas sem pulso carotídeo, que estiveram em submersão por menos de uma hora ou não apresentem sinais clínicos evidentes de morte (rigor mortis, decomposição corporal ou livores)

Prognóstico

Os esforços só devem ser interrompidos após o aquecimento da vítima a 34o C – “ninguém está morto, até estar quente e morto!”

Estratificação da gravidade das lesões cerebrais - crucial para permitir a comparação das diversas opções terapêuticas

Escores: Escala de coma de Glasgow no período imediato após a

ressuscitação (1ª hora) Pacientes em coma profundo por 2h a 6h – morte

cerebral ou lesões cerebrais moderadas a graves

Prognóstico

Escala de prognóstico

FIM OBRIGADA