AFECTIUNI TRAUMATICE

  • View
    37

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

_____________________________________________________AFECTIUNI TRAUMATICE Atat contuziile cat si plagile oculare se pot solda cu afectare retiniana care conditioneaza in mare parte prognosticul traumatismului ocular.Contuzii oculareIn cazul contuziilor oculare pot apare o serie de leziuni traumatice la nivelul retinei, cu pronostic variabil:Hemoragii retinieneSunt localizare in special la nivelul segmentului posterior ocular; in general se resorb in perioada urmatoare, resorbtia fiind favorizata de repaosul la pat si tratamentul cu protectori vasculari si hemostatice.Rupturile retinienePot sa reprezinte punctul de plecare al unei decolari de retina, mai ales daca sunt localizate periferic.Edemul retinianPoate fi central sau periferic:oedemul central Berlin, este localizat la nivelul segmentului posterior, retina avand aspect ischemic albicios, cu macula care contrasteaza prin coloratia rosie (macula ciresie aspect foarte asemanator cu cel descris in ocluzia de artera centrala); fiziopatogenic, edemul apare datorita tulburarilor vasculare ischemice retiniene in urma impactului;oedemul perifericpoate fi localizat in oricare sector periferic, centrat de un vas, aspectul fiind de retina palida in sector.Plagi cu interesare retinianaIn cazul plagilor oculare, retina poate fi afectata direct (taiere, intepare); potentialul mare de infectie, prin insamantarea directa a germenilor, face ca aceste plagi sa fie deosebit de grave.Tratamentul trebuie sa fie imediat, cu sutura plagii de intrare (sclerale, corneosclerale) dupa rezectia atenta a membranelor endoculare herniate; este obligatorie profilaxia antitetanica si tratamentul local si general cu antibiotice.Complicatiile sunt hemoragiile vitreene, endoftalmia sau panoftalmia si mai tardiv decolarea de retina._____________________________________________________AFECTIUNIINFLAMATORIIAfectiunile inflamatorii ale retinei se numesc retinite, In unele situatii insa, patrunderea pe cale sanguina a agentilor infectiosi sau a toxinelor acestora la nivelul straturilor interne ale retinei, determina o inflamatia localizata la nivelul retinian. In functie de severitatea infectiei hematogene, leziunile prezinta mai multe aspecte:Forme acuteRetinita focala subacuta(Retinita septica Roth)Este determinata de emboli microbieni cu virulenta atenuata din procese septicemice de etiologice variata (streptococ viridans, stafilococ, pneumococ etc).Oftalmoscopic la nivelul retinei se observa aparitia unor pete albe exsudative , rotunde sau ovalare, de mici dimensiuni (petele Roth) si mici hemoragii. Leziunile reprezinta mici zone de ischemie, determinate de alterarile capilare prin emboli microbieni, sau prin actiunea toxinelor bacteriene. Tratamentul este antibiotic; prognosticul este bun in cazurile tratate corect.Retinita supurativa acutaApare in procese septicemice grave, puerperale sau chirurgicale.Se intalneste sub doua forme:-difuza (panoftalmia metastatica);-localizata (abcesul metastatic).Tratamentul este antibiotic; se utilizeaza antibiotice cu spectru larg, sau asocieri de antibiotice, in perfuzie. Vindecarea se face cu aparitia de sechele retiniene (fibroza retiniana si vase de neoformatie).Retinita necrozanta acutaEste determinata de infectii virale, pe organisme grav tarate.Afectarea oculara este bilaterala, la nivelul fundului de ochi, remarcandu-se prezenta unui edem alb-galbui la nivelul retinei periferice si medii. Predispune la decolari de retina, datorita rupturilor retiniene de la nivelul retinei afectate.Forme croniceTuberculoza retiniana este caracterizata de prezenta unor focare albicioase de talie si numar variabil, localizate perivascular. De obicei afectarea se face concomitent cu afectarea coroidiana.Sifilisul retinian poate sa fie congenital sau dobandit;-in sifilisul congenitalaspectul fundului de ochi se caracterizeaza prin aparitia unor mici zone pigmentate, punctiforme, care alterneaza cu zone de depigmentare retiniana (aspect de sare si piper);-in sifilisul dobanditaspectul este de focare de corioretinita._____________________________________________________AFECTIUNI VASCULARERetinopatia hipertensivaEste complicatia oculara a hipertensiunii arteriale; riscul crescut al complicatiilor oculare retiniene vasculare (obliterarea arterei centrale a retinei sau a venei centrale a retinei) sau extraretiniene (ischemie papilara sau coroidiana) impune supravegherea oculara a pacientilor hipertensivi.Particularitatile circulatiei retinieneretina externa pana la nivelul stratului plexiform extern este hranita de circulatia coroidiana; retina interna este vascularizata de artera centrala a retinei;circulatia retiniana este de tip terminal; permanenta foame de oxigen a structurilor nervoase retiniene explica rapiditatea aparitiei neovascularizatiei in conditii de hipoxie;bariera hemato-retiniana reprezinta locul unde se fac schimburile vasculare intre vasele de sange si retina; ea are doua niveluri:oBHR interna intre sangele din vasele mici retiniene si retina este constituita de jonctiunile intre celulele endoteliale;oBHR externa intre sangele vaselor coroidiene si retina, este constituita de jonctiunileintre celule si epiteliul pigmentar.arteriolele retiniene nu prezinta fibre elastice, in consecinta nu exista patologie ateromatoasa retiniana;circulatia retiniana se face contra unei presiuni intraoculare, mai crescuta decat la nivelul celorlalte zone din organism; o crestere a tensiunii oculare poate favoriza unele accidente retiniene.Modificari vasculare retiniene in HTAModificarile din cazul hipertensiunii arteriale apar la nivelul vaselor, la nivelul retinei si la nivelul nervului optic.-modificarile vasculareintereseaza atat arterele cat si venele:omodificarile arteriale sunt reprezentate de ingustarea calibrului vascular sicresterea reflexului parietal, cu reflex metalic (de sarma de cupru sau de argint);omodificarile venoase sunt reprezentate de calibrul venos marit, culoare mai inchisa si aspect tortuos;omodificarile la nivelul incrucisarii arterio-venoase apar datorita tecii adventiciale comune pentru artera si vena; artera cu perete rigid determina compresiunea venei, ducand la modificari ale acesteia. Modificarile de la nivelul incrucisarii arterio-venoase sunt cunoscute sub numele de semnul Salus-Gunn, care prezinta 3 stadii:stadiu I -ingustarea calibrului venos la nivelul incrucisarii;stadiu II ingustarea calibrului la incrucisare si devierea vasului in baioneta cu dilatarea acestuia, in amonte de incrucisare (Fig. 17.2);stadiu III(stadiu de pretromboza) aparitia de mici hemoragii la nivelul zonei de incrucisare.- modificarile retinienesunt reprezentate de:-aparitia de hemoragii superficiale striate sau mai rar profunde punctate;-aparitia de noduli vatosi, sub aspectul unor mici pete albicioase cu margini sterse, cu contur neregulat cu aspect alb-cenusiu, ce reprezinta zone de microinfarctizare retiniana;-edem retinian prin cresterea reflexului retinian;-exsudate dure reprezentand expresia organizarii edemului retinian, sub forma de pete alb-galbui, stralucitoare, bine delimitate, in general determinate de lipidele extravazate prin peretele vascular; la nivelul regiunii maculare sunt dispuse intre fibrele nervului optic, dand aspectul de stea maculara -modificarile papileisunt reprezentate de:-edemul la nivelul papilei nervului optic care se manifesta prin stergerea conturului papilei optice; edemul se intinde si la nivelul retinei peripapilare;-hemoragiile si exsudatele peripapilare se asociaza edemului papilar.Edemul papilei optice apare in ultimul stadiu al retinopatiei hipertensive (neuroretinopatia hipertensiva), ca urmare a edemului cerebral cu hipertensiune intracraniana.Stadializarea modificarilor retiniene hipertensiveStadiu I angiopatia hipertensivaSe caracterizeaza prin modificari vasculare incipiente; arterele prezinta reflex parietal largit, cu aspect de sarma de cupru; la nivelul incrucisarii arterio-venoase, vena este comprimata si ingustata (Salus-Gunn st I).Stadiu II angioscleroza hipertensivaSe caracterizeaza prin modificari vasculare mai avansate: arterele devin rigide, cu aspect de sarma de argint; venele sunt dilatate si tortuoase. La nivelul incrucisarii arterio-venoase, semnul Salus-Gunn este de stadiu II (ingustare a calibrului venos si devierea in baioneta a traiectului ).Stadiu III retinopatie hipertensivaPe langa modificarile vasculare care apar din stadiu II de angioscleroza retiniana, apar si modificarile retiniene: hemoragii retiniene superficiale si profunde, exsudate dure si vatoase, edem retinian.Stadiu IV neuroretinopatie hipertensivaIn acest stadiu se adauga modificarile papilare, sub forma de edem papilar.Diagnosticul pozitivEste usor cu ajutorul examinarii oftalmoscopice; stadializarea modificarilor oftalmoscopice este utila medicilor cardiologi in vederea stadializarii bolii hipertensive si a prescrierii tratamentului medicamentos.Diagnosticul diferentialSe face cu afectiuni care determina hemoragii si exsudate la nivelul retinei.-tromboza de vena centrala a retinei;-retinopatia diabetica;-neuropatia optica ischemica anterioara.Evolutie, complicatiiIn cursul hipertensiunii arteriale netratate sau necompensate, pot apare complicatii redutabile, care pot determina decesul pacientului (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale).La nivel retinian hipertensiunea arteriala poate determina complicatii vasculare care determina pierderea ireversibila a acuitatii vizuale:-obliterarea arterei centrale a retinei;-tromboza venei centrale a retinei;-neuropatie optica ischemica anterioara;-ischemie coroidiana.Mai rar pot apare hemoragii intravitreene, paralizii oculomotorii prin accidente vasculare cerebrale, deficite hemianopsice prin afectarea cailor optice intracraniene.

TratamentTratamentul este condus de medicul cardiolog si se face cu antihipertensive si vasodilatatore; foarte importanta este prevenirea aparitiei retinopatiei hipertensive si daca aceasta exista, prevenirea aparitiei complicatiilor aces