Afectiuni pleurale

  • View
    129

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

.

Text of Afectiuni pleurale

  • AFECTIUNILE PLEURALE

    Conf. Univ. Dr. Gabriel Cristian

  • AFECTIUNILE PLEURALE

    Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si clinice:

    afectiuni pleurale inflamatorii alichidiene revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate) revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate) revarsat aeric pleural (pneumotorax) revarsat mixt (lichidian si aeric) sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si simfiza pleurala

  • Pleurita uscata (pleuritis sicca)

    Etiologie- tuberculoasa - infarctul pulmonar - meta- sau parapneumonica - abcesul pulmonar- bronsiectazia

    Clinic la debut: - durere toracica (jena toracica sau junghi) - tuse pozitionala - febra/subfebrilitate semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura

    Examenul obiectiv inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, unilaterala a amplitudinii excursiilor costale palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat percutie: fara modificari ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura

    Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic

    Evolutia: acuta/subacuta/cronica

  • Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale

    Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica)

    Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic)- febra - sudoratie- astenie - inapetenta- scadere ponderala

    Elemente semiologice comune- durerea/junghiul pleural impune atitudini fortate- dispneea- tusea pozitional uscata, iritativa

  • Examenul fizic inspectia (lichid >= 1500ml, la o persoana tanara)- atitudine fortata (decubit homolateral revarsatului)- bombarea/retractia unui hemitorace- amplitudinea excursiilor costale si expansiunea hemitoracelui afectat - coarda spinalilor de partea afectata (semnul lui Felix Ramond) palparea- transmiterea vibratiilor vocale diminuata/abolita la baza hemitoracelui percutia- la o cantitate de cca. 500 ml lichid: submatitate, cu limita superioara orizontala- la o cantitate de cca. 1500-2000 ml lichid: matitate lemnoasa, cu limita superioara descrisa de o curba parabolica (linia lui Damoiseau)- hipersonoritatea zonei de deasupra liniei (skodism): laterosternal, subclavicular- zona de submatitate (intre linia Damoiseau si coloana vertebrala): triunghiul Garland- zona de matitate paravertebrala controlaterala: triunghiul Grocco-Rauchfuss- pleurezii masive: matitate pana in regiunea superioara a hemitoracelui, deplasarea mediastinului si disparitia spatiului Traube (in pleurezia stanga), coborarea matitatii hepatice (daca este pe partea dreapta)

    diagnosticul diferential clinic intre pleureziile libere si cele inchistate in cavitatea pleurala: deplasarea lichidului in diferite pozitii ale bolnavului (ortostatism, clinostatism, procubit- Trendelenburg doar in pleureziile neinchistate matitate cu contur precis si topografie constanta indiferent de pozitia bolnavului in pleurezia inchistata

  • Examen radiologic: opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de lichid- imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar, flou, n menisc, concav superior

  • revarsat pleural opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nauntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui stng

  • opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral

  • Caracteristicile lichidului pleural

    aspect macroscopic

    * culoare/aspect- seros - hemoragic- sero-citrin - turbid/laptos purulent

    * mirosfetid, putridde urina

  • transsudat sau exsudat

    PARAMETRUTRANSSUDATEXSUDATContext clinicBoli cardiace, hepatice, renale, neoplazii, casexie, hipotiroidie, infarct pulm.Inflamatii, neoplazii, colagenozeFibrinaNu lipeste degeteleLipeste degeteleDensitate1015> 1016Reactia RivaltaNegativaPozitivaLDHpleural/LDHseric< 0,6 0,6LDH pleural< 200UI/L 200UI/LAlbuminele< 3g% 3g%Albumina serica/albumina pleurala 1,29< 1,29PARAMETRUTRANSSUDATEXSUDATProteine pleurale/proteine serice< 0,5 0,5Vascozitate1,1-1,3> 1,6Colesterol< 60mg%> 60mg%Bilirubina pleurala/bilirubina serica< 0,6> 0,6Celularitate< 1000celule/mm3> 1000 celule/mm3

  • Pleureziile inchistateLichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic: scizura orizontala- zona de matitate suspendata anterotoracic- imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui) marea scizura- durere in regiunea axilara in esarfa- imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara- imaginea radiologica de profil: imagine in clepsidra de la T4 la unghiul sternodiafragmatic mediastinal- durere parasternala (localizare anterioara) sau paravertebrala (localizare posterioara)- radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare diafragmatic (bazal)- radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului laterotoracic- inchistare situata pe peretele toracic apical- inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara)

    ! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic

  • opacitate fuziform lipit de peretele toracic, contur net convex spre parenchimul pulmonar pleurezie etajat, nchistat

  • 1 - pleurezie axilar 2 - pleurezie nchistat costal, jumatatea inf. a hemitoracelui drept 12pleurezie paramediastinal jumatatea inferioar a hemitoracelui drept

  • Pleureziile lichidieneDefinitie: Prezenta de lichid in cavitatea pleurala - transudate extravazarea de lichid in pleura prin factori hemodinamici - hipertensiunea venoasa sistemica - hipertensiunea venoasa pulmonara - afectarea drenajului limfatic pleural - presiunii osmotice a plasmei - exudate det. de un proces patologic pleural cauzat de o afectiune locala/generala => cresterea permeabilitatii capilare pentru proteine sau obstructie limfatica. Confirmare de laborator (proteinemia din lichid > 3 gr/l; LDH pleural 0,6; raport proteine pleurale/serice 0,5) LDH seric Examenul lichidului pleural (pentru exudat) - macroscopic: seros, sero-citrin, serosangvinolent, hemoragic - teste comune: - proteine totale ( >6gr/l TBC) - LDH ( Neo) - Glucoza ( PN, PR, Neo) - Amilaze ( pancreatita, Neo) - Citologie (esential) - Culturi (bacterii, fungi) - teste specifice: - Complement seric ( C3, C4, CH3) - Ac. Antinucleari - Celule LE - FR - Imunoelectroforeza - lipide Biopsia pleurala ( suspiciune TBC, Neo)

  • Etiologie Pleureziile, ca entitati diagnostice primare recunosc prezenta unui exudat: - TBC -netuberculos (cresterea permeabilitatii pleurei prin inflamatie, infarctizare, neoplazie, obstructie limfatica)

  • Pleurezia TBCacumulare de lichid in pleura datorita localizarii leziunilor specifice TBC la acest nivelcea mai frecventa determinare pe seroase a TBCIncidenta: - in crestere in ultimii 10 ani - 10 -12% din bv. cu TBC au si determinarea pleurala - frecventa mare la tineri, cu raport 2/1pentru sexul masculinEtiopatogenie: - forma de manifestare a tuberculozei adultului tanar, ca primoinfectie (20%) - coexistenta determinarilor pulmonare pleurezie TBC de insotire (stadiul secundar) - diseminarea hematogena, limfatica, contiguitate 1. leziuni miliare pleurale diseminare hematogena2. formatiunile cazeoase subpleurale contiguitate.3. - prezenta bacililor in pleura impune instalarea hipersensibilitatii pentru aparitia epansamentuluiMorfopatologic: - foliculul tuberculos, gri-albicios, uniform prezent pe toata pleura, ascociind bride/aderente, depozite fibrinoase/hemoragice (stadiile avansate).Evolutia leziunilor: - restrictio ad integrum - tesut de granulatie + fibrina pahipleurita - aderente fibroza pleurogena bronsiectazii.Tablou clinic: - debut acut (70%) cu astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seaca, scadere ponderala, diminuare apetit, dispnee.