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Afeces da Aorta

ndice

1. Definio, Histria Natural, Patognese e Etiologia das Doenas da Aorta

2. Variantes Patolgicas das Disseces da Aorta Torcica: lceras Aterosclerticas Penetrantes e

Hematomas Intramurais

3. Classificao

4. Diagnstico

5. Tratamento Clnico

6. Tratamento Cirrgico

7. Tratamento Endovascular das Doenas da Aorta Torcica

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1 - Definio, Histria Natural, Patognese e Etiologia das Doenas da Aorta

Defini-se por aneurisma da aorta como uma dilatao anormal da aorta, que apresenta expanso

progressiva. Com o aumento gradual, a aorta se enfraquece cada vez mais, ocasionando a possibilidade de

disseco e ruptura da aorta. A incidncia dessa doena estimada como sendo de 5,9 casos por 100.000

habitantes-ano. A idade mdia por ocasio do diagnstico varia de 59 a 69 anos, com predominncia de

homens em relao s mulheres na razo de 2:1 a 4:1. Os indivduos com aneurisma da aorta apresentam

freqentemente, condies clnicas concomitantes, incluindo hipertenso, coronariopatias, doena pulmonar

obstrutiva crnica (DPOC) e insuficincia cardaca congestiva (ICC) 1.

A histria natural dos aneurismas da aorta torcica (AAT) bastante variada, refletindo um amplo

espectro de etiologias. Grande parte das evidncias disponveis sobre razes de crescimento e fatores de risco

deriva de estudos sobre aneurismas da aorta abdominal (AAA); sendo que as evidncias sobre os AAT no

apresentam a mesma consistncia.

Em estudo sobre a histria natural dos AAT, a sobrevivncia global em 1 e 5 anos foi

respectivamente de 85% e 64%. Os pacientes com aneurisma da aorta torcica descendente tiveram menor

sobrevida a longo prazo (89% em 1ano; 39% em 5 anos) do que aqueles que tinham aneurisma da aorta

ascendente (87% em 1 ano; 77% em 5 anos) (p6 cm). No caso dos aneurismas no operados em um perodo de 10 anos, o risco de ruptura foi de

19,5% para os pequenos aneurismas e de 43% para os aneurismas de maior tamanho. Nesse estudo

preliminar, alm de comprovar que a resseco dos AAA aumentava a expectativa de vida destes pacientes,

tambm influenciou a tomada de decises pelos cirurgies durante anos e formou a base do ponto de corte

tradicional de 6 cm como a indicao para o reparo eletivo3.

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Um estudo retrospectivo de 300 pacientes realizado por Guirguis e Barber4, avaliou a razo de

expanso de AAA e o risco de ruptura em relao ao dimetro. A mediana de razo de expanso foi de

0,2cm/ano nos pacientes com aneurismas de menos de 4 cm, em comparao com 0,3 a 0,8 cm/ano para os

pacientes com aneurismas de 4 cm ou mais. Alm disso, verificou-se que os aneurismas menores que 5cm de

dimetro tm menor risco de ruptura do que os aneurismas com mais de 5 cm de dimetro. A incidncia

cumulativa de ruptura em 6 anos foi respectivamente de 1% e 2% naqueles pacientes com aneurismas < 4cm

e de 4cm a 5cm. No caso de aneurismas maiores que 5cm, a incidncia de ruptura aproximou-se de 20%.

J em relao aos aneurismas da aorta ascendente e do arco artico, estes se rompiam ou

dissecavam a um tamanho mdio de 6cm, enquanto que os aneurismas da aorta torcica descendente ou os

toracoabdominais se rompiam ou dissecavam a um tamanho mediano de 7,2cm 5.

Alm do tamanho, outros fatores tambm contribuem de forma importante na predisposio da

rotura das doenas da aorta. Cronenwett et al6 mostraram que a hipertenso arterial sistmica (HAS) e DPOC

so fatores de risco independentes de prognstico para ruptura da aorta em pacientes portadores de

aneurisma. Outros autores4,6,7

tambm no s confirmam a HAS como fator de risco como tambm

correlacionam com a taxa de crescimento, apesar de outros autores5,8

no confirmarem tal relao. Outros

fatores no menos importantes a serem considerados so: fumo, arteriosclerose e sfilis1.

Patognese

A aorta classificada como uma artria elstica e apresenta trs camadas definidas: a ntima, a

mdia e a adventcia. A ntima consiste de uma camada nica de clulas endoteliais sobre uma lmina basal.

As clulas da ntima repousam sobre um tecido subendotelial constitudo de fibras de colgeno e elastina,

fibroblastos e uma substncia fundamental mucide. A lmina elstica interna separa a camada ntima da

mdia. Constituda principalmente de elastina, a lmina elstica interna apresenta fenestraes que

possibilitam a difuso de substncias da luz vascular para nutrir clulas da parede artica. A camada mdia

constituda de clulas musculares lisas em uma matriz de elastina, colgeno e substncia fundamental

amorfa. A fibras elsticas da parede da aorta so dispostas na mdia como lamelas circunferenciais. As

unidades lamelares constituem o arcabouo estrutural da mdia 1.

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Em muitos pacientes com aneurisma da aorta, o exame histolgico revela uma perda de fibras

elsticas, o que tambm designado como doena degenerativa medial. Os mecanismos dessa degenerao

no foram estabelecidos, mas a fragmentao e a retrao das fibras elsticas da camada mdia so

claramente evidentes. A degenerao medial mais avanada (como nos pacientes portadores de sndrome de

Marfan) acarreta a perda de clulas musculares lisas. O exame histolgico revela uma reduo significativa

de clulas musculares lisas na tnica mdia, entremeadas de mltiplos lagos de mucopolissacardeos

(necrose cstica medial). No entanto, a perda de clulas musculares lisas da mdia no deve afetar

diretamente o dimetro externo da aorta. A perda de clulas musculares lisas pode ter um papel importante

na formao e crescimento do aneurisma da aorta, por suas funes de degradao e sntese, mas no pela

perda de funo contrtil. O que necessrio para a formao do aneurisma a perda da integridade

estrutural da adventcia e no da camada mdia9.

Por fim, a camada mais externa, a adventcia constituda de tecido conectivo frouxo, formado por

fibroblasto, colgeno, elastina e substncia fundamental. A funo biomecnica da adventcia a

manuteno do dimetro externo mximo da aorta 10

. A destruio da elastina nesta camada da parede

acarreta a dilatao patolgica do vaso, enquanto a destruio do colgeno, tambm nesta camada acarreta a

ruptura11

.

Summer et al. 12

descreveram originalmente a diminuio do contedo de colgeno e elastina nos

aneurismas da aorta abdominal. No entanto, no que se refere ao contedo de colgeno, este pode ser mais

varivel. As clulas da matriz do tecido conectivo tm o potencial de sntese de um novo colgeno aps

leses, porm a capacidade de gerao de nova elastina limitada. Na parede da aorta o colgeno

responsvel pela fora tensil, enquanto que a elastina responsvel pela sua capacidade de rebote elstico13

.

A fibrilina outra protena estrutural que contribui para a organizao microfibrilar da matriz extracelular. A

construo microfibrilar funciona como um arcabouo para o depsito de elastina durante a elastognese1.

Patognese - Disseco da Aorta

A disseco aguda da aorta o evento mais letal que afeta a aorta humana. As disseces envolvem

uma ruptura da ntima, em geral transversa, com a separao das camadas avanando rapidamente ao longo

do tero mais externo, mais fino, da camada mdia da aorta. Nas disseces da aorta ascendente, a falsa luz

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ocupa a parte anterior direita da aorta e a parte medial da artria permanece intacta. A presso do sangue

sobre a parede da aorta propaga a disseco ao longo do comprimento do vaso. A catstrofe aguda

freqentemente designada como aneurisma artico disssecante; embora a palavra aneurisma possa no

ser apropriada, porque a entrada do sangue nos dois teros mais externos da mdia precede em muitos casos

a dilatao do vaso. A dilatao pode ou no vir a ocorrer subseqentemente, tornando, pois disseco da

aorta uma expresso mais apropriada 1.

A incidncia das disseces da aorta no precisa visto que ainda hoje muitos casos deixam de ser

diagnosticados. Em grandes sries de necrpsia, a prevalncia varia de 0,2 a 0,8%. Acomete mais

freqentemente os homens com razes variando entre 2:1 e 4:1. As mulheres e os afro-americanos com

disseco da aorta tendem a ser mais idosos por ocasio das manifestaes iniciais, refletindo muito

provavelmente a elevada incidncia de HAS nesses pacientes. A disseco em pacientes de menos de 40

anos de idade afeta principalmente pacientes portadores com sndrome de Marfan e mulheres grvidas.

Erdheim foi o primeiro autor a usar o termo necrose medial cstica para descrever a combinao

de perda de clulas musculares lisas e degenerao mucide da camada mdia da aorta. Qualquer defeito

focal especfico da mdia, incluindo os depsitos mucides das leses de Erdheim, era considerado como

redistribuindo o estresse da parede para a camada ntima, acarretando possivelmente uma rotura da ntima.

Embora fosse considerada vlida por muitos anos, essa teoria no pode mais ser considerada como o

distrbio estrutural comum subjacente disseco da aorta. Na aorta ascendente e descendente parece haver

processos mrbidos subjacentes distintos que levam ao enfraquecimento da parede vascular e uma

suscetibilidade maior disseco1.

Os pacientes com disseco do tipo A geralmente so mais jovens (idade mdia de 56 anos) e a

degenerao do tecido elstico a observao histolgica mais comum. As disseces que afetam a aorta

ascendente envolvem com freqncia um distrbio do tecido conectivo como as sndromes de Marfan ou de

Ehlers-Danlos. Estudando a arquitetura elstica das disseces da aorta proximal, Nakashima et

al.14

comprovaram a presena de fibras elsticas frgeis e irregulares interligando as unidades lamelares,

especialmente na mdia mais externa, enfraquecendo a parede da aorta

Em pacientes no afetados por distrbios do tecido conectivo, a degenerao da mdia parece estar

relacionada principalmente com o uso e o desgaste do envelhecimento induzido pela hipertenso arterial. Isto

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pode explicar muitas disseces do tipo B, em indivduos mais idosos (idade mdia de 69anos) e

freqentemente hipertensos15

. Esses pacientes apresentam perda de clulas musculares lisas, com a

degenerao dessas clulas em um padro laminar. Esse tipo de necrose laminar foi encontrado na aorta

distal em conjuno com aterosclerose. A distoro na arquitetura elstica da mdia foi considerada como

estando relacionada com o evento metablico pela degenerao das clulas musculares lisas1. Mesmo assim,

outros pesquisadores mostraram que essa perda de clulas musculares lisas no uma entidade patolgica,

mas est relacionada com o processo de envelhecimento normal16

.

Etiologia

Embora haja muita discusso quanto s causas exatas da disseco da aorta, h alguns fatores bem

estabelecidos que reconhecidamente predispe um indivduo esta condio. Depois dos defeitos do tecido

conectivo, a hipertenso arterial sistmica considerada o fator predisponente individual de maior

importncia na sua patognese1. Outros fatores que sabidamente predispe disseco incluem valvas

articas bicspides, coarctao da aorta e a manipulao cirrgica da aorta torcica durante a canulao e sua

ocluso 17-20

. Alm disso, h relatos de arterite de clulas gigantes ocasionando aneurismas da aorta e sua

subseqente disseco 17,18. Um efetivo hematoma intramural devido ruptura do vasa vasorum

atualmente reconhecido como sendo uma variante da disseco da aorta. Todavia, os hematomas intramurais

podem causar disseco somente em uma proporo minoritria dos casos 21

.

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7

Embora a sfilis crnica da aorta possa ocasionar um aneurisma sifiltico da aorta, h uma crena

geral que a sfilis no contribui absolutamente para o processo de disseco, e as conseqentes cicatrizes

transversas mediais podem at mesmo proteger o vaso, impedindo disseces futuras 17

.

Mais de 50% das disseces agudas em mulheres de menos de 40 anos (em geral restritas s

pacientes reconhecidamente portadoras de distrbios do tecido conectivo ou de defeitos articos congnitos)

ocorrem durante a gravidez. A incidncia de disseco em mulheres grvidas significativamente maior nas

portadoras de sndrome de Marfan e nas pacientes que apresentam hipertenso ao final do perodo

gestacional. As teorias etiolgicas que explicam a predisposio das mulheres grvidas disseco incluem

alteraes hormonais durante a gravidez alterando o tecido conectivo da aorta 22,25

.

A possibilidade de transmisso hereditria das disseces da aorta na ausncia de distrbios do

tecido conectivo conhecidos no foi muito abordada na literatura. Um defeito no gene da fibrilina

responsvel pela sndrome de Marfan pode tambm ser a causa da disseco hereditariamente transmitida em

pacientes sem outras caractersticas de Marfan. Schievink e Mokri 27

observaram uma associao entre

valvas articas bicspides congnitas e disseces articas espontneas, sugerindo um possvel defeito da

crista neural, pois as cspides valvares articas e a mdia arterial do arco artico e dos ramos vasculares

geralmente derivam de clulas da crista neural.

2 - Variantes Patolgicas das Disseces da Aorta Torcica: lceras Aterosclerticas

Penetrantes e Hematomas Intramurais

Descritas pela primeira vez na dcada de 30, as lceras aterosclerticas penetrantes (UAP) ulceram

e desorganizam a lmina elstica interna, penetrando profundamente por meio da ntima at a camada mdia

da aorta. A placa pode desencadear uma disseco localizada, associada ou no a um grau varivel de

hematoma na parede da aorta, que pode se estender at a adventcia formando um pseudoaneurisma, ou pode

romper para o hemitrax direito ou esquerdo1.

A UAP e o hematoma intramural (HIM) da aorta eram praticamente desconhecidos na poca

anterior aquisio de imagens articas por aortografia. Na atual poca de aquisio de imagens

tridimensionais de alta resoluo da aorta por tomografia computadorizada (TC), ressonncia magntica

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nuclear (RMN) emesmo a ecocardiografia tranesofgica (ETE), esses dois distrbios passaram a ser

reconhecidos com mais freqncia 28-31

. H uma preocupao no sentido de que a anatomia patolgica e o

comportamento clnico das UAP e dos HIM podem diferir daqueles da disseco da aorta e que pode ter de

ajustar especificamente o tratamento clnico32

. Est se tornando particularmente mais evidente que a escassez

de informaes e a raridade relativa do diagnstico devem-se ao fato de que casos de UAP e HIM so com

freqncia diagnosticados de maneira incorreta e tratados como disseces articas.

A baixa freqncia, o diagnstico incorreto pela inspeo radiolgica inicial e a ausncia de

experincia clnica com UAP e HIM alm de impedir a definio de uma terapia tima para essas duas

entidades, decorreu uma literatura escassa e de pequenas casusticas.

3 - Classificao dos Aneurismas e Disseces

Inicialmente os aneurismas podem ser classificados pela sua localizao, isto , aorta ascendente,

arco artico, aorta torcica descendente e aorta abdominal. Essa classificao muito importante porque a

etiologia, a histria natural e o tratamento de cada aneurisma diferem, dependendo de sua localizao. Os

aneurismas da aorta torcica descendente podem se estender distalmente e comprometer a aorta abdominal,

criando um aneurisma da aorta toracoabdominal1. At 25%dos pacientes com aneurismas da aorta torcica

apresentam aneurismas em outras localidades da aorta. A recomendao para pacientes com aneurismas

torcicos, que se examine toda a aorta para afastar comorbidades1.

Alm da localizao, os aneurismas podem ser classificados de acordo com sua forma podendo ser

sacular ou fusiforme. A importncia da distino de sua forma resume principalmente na abordagem

teraputica e no estabelecimento da ttica cirrgica.

Os aneurismas da aorta torcica e abdominal so classificados de acordo com a classificao de

Crawford (Fig.1). So classificados em quatro tipos33,34

:

I Compromete toda a extenso da aorta torcica descendente e poro da aorta abdominal

II Compromete toda a extenso da aorta torcica descendente e toda a aorta abdominal

III Compromete a poro mdia distal da aorta torcica descendente e segmentos variados ou

toda a aorta abdominal.

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IV Compromete toda ou parte da aorta abdominal. No compromete a aorta torcica descendente.

As disseces so classificadas de acordo com a extenso da propagao da falsa luz. As roturas da

ntima ocorrem nos pontos de estresse hemodinmico, presumivelmente maior, quais sejam a parede lateral

da aorta ascendente e o ponto imediatamente distal ao ligamento arterial na aorta descendente torcica34

.

Utiliza-se na prtica clnica duas classificaes: a classificao de DeBakey (Fig 2) e a de Stanford

(Fig 3). A classifico de DeBakey descreve trs tipos distintos de disseco: os tipos I e II que se originam

na aorta ascendente, com o tipo II limitando-se apenas na aorta ascendente e o tipo I estendendo-se para o

arco artico e aorta descendente. O tipo III limita-se apenas na aorta descendente e subdivide-se em dois

subtipos: tipo IIIa e tipo IIIb1,34

. O tipo IIIa se restringe ao acometimento da aorta descendente torcica e o

tipo IIIb estende-se at a aorta abdominal e artrias ilacas.

A classificao de Stanford define as disseces de tipo A como envolvendo a aorta ascendente e

as do tipo B com envolvendo a aorta descendente.

Outras categorias de classificao dos aneurismas incluem congnitos ou desenvolvidos,

degenerativos, crnicos ps-traumticos, inflamatrios, infecciosos, mecnicos e aneurismas

anastomticos34-36

.(Quadro 1)

O tipo congnito ou desenvolvido geralmente ocorre nos pacientes portadores da sndrome de

Marfan; uma desordem autossmica dominante que resulta na deficincia na sntese da glicoprotena

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fibrilina. A aorta torna-se aneurismtica como um resultado do reduzido nmero de microfibrilas em sua

camada mdia da aorta.

A sndrome de Ehlers-Danlos outro grupo de condies heterogneas caracterizadas por vrios

defeitos na sntese do colgeno tipo III. O desenvolvimento de aneurismas incomum, mas geralmente

ocorre ruptura sem disseco nos pacientes tipo IV como um evento trgico. Ehlers-Danlos tipo IV

geralmente espordico, mas quando familiar, usualmente uma desordem autossmica dominante.

O tipo degenerativo tem como condio patolgica mais freqente a degenerao cstica medial

que geralmente resulta em aneurismas da aorta ascendente. Achados caractersticos so: fragmentao, perda

do tecido elstico e perda das clulas musculares lisas. A dilatao geralmente est confinada na poro da

aorta ascendente. Os aneurismas degenerativos, geralmente associados com aterosclerose da aorta, so de

ocorrncia mais freqente nos aneurismas da aorta torcica e abdominal, e muitas vezes acometendo a

poro descendente e a poro toracoabdominal. Os fatores contribuintes implicados no desenvolvimento

destes aneurismas tm sido atribudos protelise anormal, presena de enzimas sricas que decompe a

elastina e deficincia de colgeno e elastina.

O aneurisma crnico ps-traumtico resultante de trauma fechado, geralmente acomete o tero

proximal da aorta torcica descendente e pode se apresentar muitos anos aps o trauma. Quando no ocorre o

bito do paciente e mesmo se este no submetido ao tratamento cirrgico pela transseco aguda, rotura de

pelo menos parte da circunferncia da aorta, freqentemente na poro do ligamento arterioso, resultando no

extravasamento de sangue para os tecidos peri-articos. Este sangue pode permanecer em comunicao com

a aorta e formar um hematoma pulstil que contido pela adventcia da aorta ou pelos tecidos mediastinais.

O resultante falso aneurisma pode aumentar e romper com o aumento do estresse da parede (Lei de LaPlace).

Em relao aos aneurismas inflamatrios, os provveis candidatos ao tratamento cirrgico so os

pacientes portadores de arterite de Takayasu, doena de Behet, doena de Kawasaki e arterite de clulas

gigantes. Outras doenas inflamatrias, tais como espondilite anquilosante, artrite psoraca, poliarterite

nodosa e sndrome de Reiter podem resultar em dilatao da raiz da aorta e insuficincia artica que

necessite de tratamento cirrgico.

Os aneurismas primrios infectados da aorta torcica so raros. A causa mais freqente a

deposio direta de bactria na ntima da aorta em alguma poro doente ou aterosclertica seguindo um

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episdio de endocardite ou infeco de uma leso por jato. Tambm pode ocorrer infeco de um trombo

intraluminal de um aneurisma degenerativo pr-existente aps um episdio de bacteremia ou outros

processos infecciosos. O organismo mais comum o Staphilococcus aureus, seguido pelo Staphilococcus

epidermides, Salmonella e espcies do Streptococcus.

4 - Diagnstico

Sinais e Sintomas

Muitos pacientes com aneurismas da aorta torcica so assintomticos sendo muitas vezes

diagnosticados durante investigao clnica para outras doenas. Os sintomas relacionados ao aneurisma

geralmente se desenvolvem tardiamente, no curso do aumento do dimetro da aorta, como conseqncia da

compresso do aneurisma s estruturas adjacentes. comum em pacientes com aneurisma da aorta

ascendente apresentao de dor torcica principalmente em regio anterior, podendo ou no ter irradiao

para frcula e pescoo ou mesmo para regio interescapular. Pacientes com aneurismas da aorta ascendente

envolvendo a raiz da aorta freqentemente apresentam sintomas relacionados insuficincia da valva

artica. A prpria dilatao do anel artico associada perda da juno sino-tubular so os principais

mecanismos no estabelecimento da insuficincia artica.

Pacientes com aneurismas do arco artico podem apresentar dor no pescoo e mandbula. A

rouquido pode resultar do estiramento do nervo laringeo recorrente; estridor pela compresso da traquia;

disfagia pela compresso do esfago; dispnia pela compresso do parnquima pulmonar e pletora e edema

pela compresso da veia cava superior. Pacientes com aneurismas da aorta torcica descendente podem

relatar dor na regio interescapular ou dor pleurtica do lado esquerdo. Aneurismas da aorta abdominal

podem se associar com dor lombar, dor abdominal e dor no ombro esquerdo como resultado da irritao do

diafragma esquerdo. Os fenmenos compressivos so raros, entretanto pode ocorrer eroso de corpos

vertebrais pela compresso do aneurisma sobre os mesmos levando a quadros neurolgicos.

Dor de carter agudo e de forte intensidade na regio anterior do trax e pescoo ou interescapular

a apresentao tpica dos sintomas da disseco aguda da aorta, embora possa representar a expanso de

um aneurisma ou de uma disseco crnica. A dor de carter agudo tambm pode ser resultado de hematoma

intramural da aorta ou eroso de uma lcera penetrante aterosclertica. Acidente vascular cerebral, evidncia

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de isquemia renal, mesentrica ou de extremidades inferiores podem resultar de embolizao de placas de

ateroma ou trombos do interior de um aneurisma o que justifica uma investigao rigorosa da aorta torcica e

abdominal, alm de um exame clnico detalhado na ocasio de um desses eventos.

Sinais fsicos diretos da presena de um aneurisma da aorta torcica so incomuns. Em tempos

remotos, uma massa pulstil na regio anterior do trax era a primeira evidncia da presena de um

aneurisma da aorta ascendente e no raramente promovia eroso do esterno e/ou arcos costais e ruptura.

Sinais de insuficincia artica tambm podem estar presentes nas dilataes da raiz da aorta. Uma massa

pulstil no abdmen superior pode estar presente nos casos de aneurisma tracoabdominal. Evidncias de

embolizao de provveis fragmentos de placas de ateroma ou trombos do interior de um aneurisma para as

extremidades inferiores podem ocasionalmente ser a primeira manifestao de doena artica grave34

.

Mtodos Diagnsticos

Radiografia de Trax

A radiografia simples de trax pode sugerir um aneurisma da aorta torcica ascendente ou

descendente. Aneurismas da aorta ascendente produzem uma sombra convexa direita da silhueta cardaca.

Aqueles do asco artico, uma sombra anterior e para o lado esquerdo e aqueles da aorta torcica descendente

uma sombra para esquerda e regio posterior (figura). Entretanto, aproximadamente 17% dos pacientes com

aneurismas ou disseces da aorta documentados, no apresentam nenhum achado na radiografia de trax.

Aumentos significativos da aorta ascendente podem estar confinados regio retroesternal, de modo que a

silhueta cardaca parea normal. Aneurismas que envolvem a aorta ascendente e arco artico no podem ser

diferenciados de tumores ou massas do mediastino anterior pela radiografia de trax34

Ecocardiografia

Ao contrrio da TC e da RNM, a ecocardiografia transesofgica (ETE) constitui um valioso

mtodo diagnstico nas doenas da aorta. porttil e pode ser trazido beira do leito do paciente. Esta

vantagem de fundamental importncia no diagnstico das leses agudas da aorta, no s pela

acessibilidade, mas tambm pela agilidade no diagnstico e seu custo operacional. Alm disso, avalia de

forma acurada acometimentos das valvas cardacas, principalmente valva artica nas disseces aguda da

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aorta. Avalia tambm a funo ventricular e a presena de derrames pericrdicos. A rigor, no h a

necessidade de ser exclusivamente a ETE no diagnstico das doenas da aorta. Em situaes de contra-

indicao para a ETE, a ecocardiografia transtorcica tambm avalia de forma bastante satisfatria as

doenas da aorta ascendente.

A ETE implica um risco pequeno, porm real ao paciente e, ao contrrio dos outros mtodos

diagnsticos, a seleo apropriada dos pacientes torna-se primordial para se evitar as complicaes. Uma

preocupao adicional se justifica em certas situaes clnicas em que esta sendo considerada a deciso de

realizar a ETE. Os pacientes com insuficincia respiratria podem vir a apresentar uma hipoxemia perigosa

durante a introduo da sonda. Outros pacientes, especialmente os idosos, so muitos sensveis sedao

necessria ETE e tornam necessrio uma boa monitorizao. Pacientes idosos com algum grau de

desorientao ou confuso mental podem ter o inconveniente da sonda penetrar pelo seio piriforme sem que

o paciente se queixe, podendo levar perfurao. As contra-indicaes relativas incluem estreitamentos

esofgicos, esofagite grave, varizes de esfago e coagulopatias34

.

Alm das contra-indicaes clnicas, existem tambm algumas limitaes tcnicas para a ETE. O

brnquio fonte principal direito se interpe entre o esfago e a aorta ascendente; em conseqncia disso, at

40% da aorta ascendente podem no ser visualizada. Outra limitao tcnica a dificuldade de acesso aos

vasos da base do arco artico, geralmente com imagem limitada e pouco definida. Artefatos de reverberao

na aorta ascendente podem facilmente simular uma aba de disseco. Para tal, de fundamental importncia

no s o conhecimento dos artefatos comuns s tcnicas de ultra-sonografia, como tambm as variaes da

aparncia dos tecidos mediastinais e para-articos, a anatomia venosa torcica e as variantes anatmicas

comuns35,36

.

Ecocardiografia Transtorcica

A ecocardiografia transtorcica, em oposio transesofgica, tem um papel muito limitado

na avaliao da aorta, com sensibilidade muito inferior ETE. Em casos de que se suspeita de uma patologia

artica, uma abordagem transtorcica dirigida para a obteno de imagens da aorta pode melhorar a

visibilizao, mas unicamente dentro de limites bastante estreitos. Em geral pode-se visibilizar a aorta

ascendente por vrios centmetros acima da valva artica e pode-se obter uma visibilizao limitada do arco

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artico a partir da posio da incisura supra-esternal. Podem-se medir os dimetros nesses locais e at

eventualmente detectar um flap da ntima, sugerindo disseco da aorta, mas com as devidas reservas,

tendo sempre a necessidade de confirmao diagnstica com outro mtodo diagnstico, exceo de uma

imagem clara o suficiente para o diagnstico associado experincia do executor. No raro, os pacientes

apresentam uma histria vaga, sintomas inespecficos ou uma suspeita diagnstica de infarto do miocrdio,

sem qualquer indicao de uma doena artica no diagnstico diferencial. Nessas circunstancias, uma

disseco ou rotura podem passar facilmente desapercebidas. A sensibilidade e especificidade da

ecocardiografia transtorcica simplesmente no so suficientes para confirmarem esses diagnsticos de

maneira confivel34,36

.

Tomografia Computadorizada de Trax

Tomografia computadorizada (TC) de trax a tcnica no invasiva mais utilizada para o

diagnstico das doenas da aorta. Fornece informaes sobre dimetro, localizao e extenso da doena.

de particular importncia na documentao na taxa de crescimento dos aneurismas, em determinar tempo

para interveno cirrgica em pacientes assintomticos e na avaliao ps-operatria37

. Devido ao fato de

mais de 25% dos pacientes apresentarem aneurismas em mais de um segmento da aorta, tanto a aorta

torcica quanto a abdominal devem ser investigadas. A TC tambm til nos hematomas intramurais da

aorta, nas lceras aterosclerticas penetrantes da aorta e de forma mais marcante nas disseces da aorta. A

principal desvantagem da TC a necessidade de utilizao de contraste para a delineao precisa da aorta,

que pode ser contra-indicado para pacientes com alergia ao contraste ou pacientes com quadros de

insuficincia renal37-39

.

O advento da TC espiral no incio da dcada de 1990 redefiniu o papel da TC na aquisio de

imagens da aorta torcica. Ao contrrio da TC convencional, que obtm imagens seqencialmente passo a

passo, os aparelhos de TC espiral tm a capacidade de obter imagens de toda a aorta em uma nica aquisio

volumtrica cm suspenso da respirao. As informaes obtidas por essa aquisio de TC volumtrica

podem ser usadas para a gerao de imagens em mltiplos planos e orientaes, incluindo interface

interativas tridimensionais (3-D) e de realidade virtual. Esta tcnica e designada como angiografia TC

porque as imagens podem ser manipuladas para simula a aparncia de um angiograma convencional34

.

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15

Embora sua representao grfica impressione, as tcnicas de TC de primeira gerao no eram

mais precisas que as imagens de TC axiais padres. S recentemente os avanos na aquisio de imagens 3-

D, utilizando uma tcnica denominada representao de volume, atingiram nveis diagnsticos superiores aos

das imagens axiais padres39

.

Dentre as vantagens que a TC proporciona podemos destacar de forma mais relevante a sua

disponibilidade; podendo ser realizada mesmo dentro do contexto emergencial sem a necessidade de um

radiologista ou mesmo um cardiologista, podendo ser realizada por um tcnico. Outra caracterstica

importante da TC sua rapidez. Os aparelhos de ltima gerao reproduzem imagens de toda a aorta em

segundos, podendo cada exame durar cerca de 5 minutos. Por fim, com sua devida relevncia, a

convenincia para os pacientes. A TC tem a caracterstica de ser pouco invasiva, necessitando apenas da

injeo de contraste que, alis, deve-se ter cautela em relao aos pacientes portadores de insuficincia renal.

De forma no menos importante, a TC tambm contribui no diagnstico de outras doenas torcicas

importantes, que podem simular as manifestaes clnicas iniciais de disseces e aneurismas da aorta,

incluindo embolia pulmonar, pneumotrax e pneumonia34

.

Ressonncia Nuclear Magntica

A Ressonncia Nuclear Magntica (RNM) emerge como um mtodo de imagem de primeira linha

para diagnsticos das doenas da aorta. Ao contrrio da TC, a tcnica padro no requer uso de contraste.

16

16

Em certas aplicaes um simples estudo pode fornecer informaes semelhantes quelas obtidas em

associao do ecocardiograma com a TC fornece excelente imagem das disseces e pode identificar

precisamente formaes de tombos e stios de entrada. Pode tambm diferenciar hematoma periartico de

trombose de um falso aneurisma. A angioressonncia com contraste, como por exemplo, o gadolneo, e a

reconstruo em 3-D permite a investigao de toda a aorta torcica e seus principais ramos, superiores

quelas obtidas com a angiografia convencional. Alm disso, avalia tambm o pericrdio, a valva artica e o

padro de contratilidade do ventrculo esquerdo. No entanto, a RNM apresenta o inconveniente de no ser

to disponvel quanto TC e ao eccardiograma. O tempo de realizao da RNM longo, chegando a durar

cerca de 40 minutos, e se torna inadequada nas situaes de emergncia, por exemplo, nos casos de

disseco aguda da aorta40,41

.

Aortografia

geralmente realizada em pacientes que vo ser submetidos intervenes eletivas da aorta

torcica. Fornece informaes sobre a localizao dos aneurismas, particularmente em relao aos seus

principais ramos em toa sua extenso. Detecta a presena de insuficincia artica e possibilita a investigao

coronariana bem como de ramos mesentricos e renais. Alm de fornecer informaes importantes a respeito

da anatomia da aorta e seus ramos, permite calcular melhor o risco operatrio e estabelecer melhor a ttica

operatria. Entretanto, apresenta como principais desvantagens o uso de contraste (nefrotxico), a prpria

invasibilidade da tcnica e a limitao tcnica de no poder diagnosticar eventualmente um hematoma da

aorta intramural ou mesmo quantificar o dimetro de um aneurisma da aorta caso este esteja preenchido por

trombos1,34

.

Tratamento Clnico

As doenas articas como os aneurismas e as disseces, so condies graves que continuam a

propor desafios ao tratamento mdico. Com os avanos das pesquisas cardiolgicas e das tcnicas cirrgicas,

a abordagem e o tratamento dessas condies continuam a evoluir e trazer benefcios aos pacientes.

Os aneurismas da aorta torcica so condies importantes que em geral exigem interveno

cirrgica, devido ao risco de rotura e disseco, que so as principais causas de morte nas doenas da aorta1.

17

17

A histria natural est em geral relacionada com a localizao e a causa primria da doena. A previso de

rotura e outras complicaes permanece um desafio. A lei de LaPlace mostra que, quando o aumento do

aneurisma aumenta, o estresse da parede artica tambm aumenta, levando a uma posterior expanso e

crescimento do aneurisma34

.

Talvez o aspecto mais importante do tratamento dos pacientes com aneurismas da aorta torcica

seja a ocasio ideal para a correo cirrgica. Esse momento ideal permanece incerto por vrias razes;

entretanto, esto sendo feitos progressos em direo a uma nova abordagem teraputica comum. Em

primeiro lugar, os dados disponveis sobre a histria natural dos aneurismas da aorta torcica so limitados.

Em segundo lugar, a alta incidncia de doenas cardiovasculares concomitantes nessa populao torna difcil

determinar a ocasio, j que a segunda causa mais comum de bito nestes pacientes (depois das

complicaes relacionadas ao aneurisma) so as outras doenas cardacas. Alm disso, o risco cirrgico,

embora certamente esteja diminuindo nos centros que tm maior experincia, pode ter mais importncia que

os potenciais benefcios em determinados pacientes2,4-8

.

Em trs dos maiores estudos de aneurismas da aorta torcica que incluram 264 pacientes que no

foram submetidos a tratamento cirrgico na ocasio do diagnstico, a causa de bito mais comum foi a

rotura do aneurisma, ocorrendo em 42% a 70% dos pacientes. A sobrevida em cinco anos variou de 13% a

39%43

.

Em relao aos pacientes portadores da Sndrome de Marfan, a abordagem deve ser mais criteriosa

e o acompanhamento mais rigoroso. O uso de beta-bloqueadores ofereceu benefcios potenciais de uma

forma geral e em especial nestes pacientes. Tm a capacidade de reduzir os nveis de presso arterial e ainda

a fora pulstil (dP/dT). Atribui-se aos beta-bloqueadores a capacidade de reduo da velocidade do aumento

dos aneurismas da aorta abdominal, alm de ser efetivo no controle dos pacientes com disseco aguda da

aorta. Entretanto, alguns estudos mostram que doses pequenas de beta-bloqueadores no mostraram

benefcios no controle das doenas da aorta, principalmente na Sndrome de Marfan44

.

Nas disseces da aorta, os objetivos iniciais da teraputica so estabilizar a disseco, prevenir a

rotura e reduzir ao mnimo as complicaes da propagao da disseco (comprometimento vascular e

rotura). Cada centro em geral faz uma abordagem individualizada que envolve inicialmente teraputica

farmacolgica e depois dependendo da localizao da disseco, interveno cirrgica, controle

18

18

farmacolgico continuado ou uma combinao de ambos. Mas independentemente da localizao da

disseco, deve-se iniciar em todos os pacientes uma teraputica clnica imediata, mesmo antes que estejam

disponveis os resultados dos estudos diagnsticos.

Para o tratamento inicial, so preferveis os agentes endovenosos de ao inicial rpida e meia-vida

curta, que permitam um fcil ajuste da dose. O nitroprussiato de sdio muito eficiente e fcil de ajustar.

Comea-se com pequenas doses com posteriores ajustes at atingir uma presso arterial mdia de

aproximadamente 60 mmHg a 75 mmHg. A administrao concomitante de um beta bloqueador endovenoso

necessria, porque a administrao isolada do nitroprussiato pode aumentar a relao dP/dT (assim como

outros vasodilatadores, devido cronotropia e inotropia aumentadas) mediada por ao reflexa. Doses de

beta-bloqueadores de ao curta por infuso contnua(propanolol, esmolol) podem ser usadas at que se

alcance uma resposta satisfatria, em geral indicada por uma freqncia cardaca de 60 a 70 batimentos /min.

Outros agentes como os bloqueadores dos canais de clcio endovenoso, inibidores da ECA endovenoso

tambm esto sendo usados com maior freqncia na disseco da aorta34

.

No que se refere ao acompanhamento clnico essencial o exame fsico a cada 6 meses

acompanhado de radiografia de trax. O controle por TC, ETE ou RNM deve ser realizado a cada 6 ou 12

meses, dependendo, em parte, da disponibilidade destes testes e em pacientes de alto risco, como os de

Sndrome de Marfan, possivelmente com maior freqncia. Deve-se lembrar que a disseco artica um

processo evolutivo que pode exigir uma ou mais intervenes aps a correo inicial; portanto o

acompanhamento rigoroso decisivo nestes pacientes.

Tratamento Cirrgico

Aorta ascendente

A cirurgia da aorta tem alcanado relativo sucesso nos ltimos anos de seu desenvolvimento. As

doenas articas pronunciam catstrofes que podem levar morte ou srias complicaes. O sucesso com a

interveno eletiva do aneurisma tem levado a esforos vigorosos para identificar a doena artica antes que

ocorram as complicaes. O diagnstico ainda um desafio, porque a doena da aorta ascendente em geral

silenciosa at que afete a valva artica, artrias coronrias ou resulte em complicao grave.

19

19

Dentro deste contexto importante que se ressalte a necessidade de uma boa compreenso da

anatomia da aorta. A aorta ascendente comea no anel artico e termina na origem da artria inominada,

onde continua como o arco artico. A aorta ascendente se divide no segmento proximal em uma poro do

seio (tambm conhecido como raiz artica), onde fica a valva artica e os stios das artrias coronrias, e

distalmente, uma poro tubular. Logo acima da raiz da aorta, superiormente s comissuras da valva artica

encontramos um estreitamento da aorta chamado juno sinotubular e acima deste estreitamento a aorta se

extende at a poro do arco de forma uniforme. Essas distines so importantes, pois as expresses aorta

ascendente e substituio da aorta ascendente so imprecisas e no especificam o segmento a que se refere

em relao poro do seio ou poro tubular ou a ambos. As operaes que envolvem a poro do seio da

aorta so mais complexas porque envolvem correo ou substituio da vlvula artica ou das artrias

coronrias34

.

Para a correo de problemas na raiz da aorta a tcnica mais comumente utilizada a tcnica de

Bentall De Bono45

. Consiste na substituio da raiz da aorta por um enxerto composto, formado por uma

prtese artica (tubo de dacron) acoplado a uma prtese valvar mecnica. A valva artica substituda pela

prtese valvar e os stios coronarianos so implantados na parede lateral do tubo.

O homoenxerto (tecido de cadver humano) da raiz da aorta tambm pode ser utilizado na correo

dos aneurismas desta poro. Podem ser frescos ou criopreservados. O autoenxerto pulmonar a retirada da

valva pulmonar com a poro proximal do tronco pulmonar do prprio paciente e utilizada como substituto

da raiz da aorta. Este procedimento conhecido como operao de Ross46,47

.

20

20

Razes articas de porco tm-se tornado disponveis comercialmente. Esses heteroenxertos so

tratados por glutaraldedo e, portanto, so viveis e seguros. Apresentam vantagens hemodinmicas sobre as

bioprtees valvares de porco convencionais, mas so mais tecnicamente exigentes para o implante. Tambm

so conhecidas como bioprteses sem stent34

.

A substituio da raiz artica que preserva a valva artica refere-se substituio da raiz da aorta e

uma parte da poro tubular da aorta ascendente por prtese de dacron, preservando a valva artica. Esta

tcnica operatria requer maior habilidade e experincia, pois so necessrios ajustes do enxerto o implante

das comissuras da valva artica e dos stios coronarianos1,34,48-50

.

A interveno mais comum da aorta ascendente a substituio da poro tubular por um tubo de

dacron. a principal tcnica utilizada nas disseces aguda da aorta tipo A. As disseces agudas tipo A no

tratadas associam-se a uma mortalidade muito alta. Nas primeiras 24 a 48 horas, a mortalidade aproxima-se

de 1 a 2% por hora. Devido a este fato, os pacientes que apresentam disseco aguda tipo A, so submetidos

a tratamento cirrgico de emergncia1,34

. O comportamento natural dos pacientes que se submetem ao

tratamento tardio e ao tratamento no-cirrgico , portanto praticamente desconhecido. O tratamento

cirrgico imediato ainda recomendado para candidatos aceitveis operao que apresentem uma imediata

disseco aguda tipo A; entretanto o estudo de Scholl51

permite duas colocaes: os pacientes com disseco

tipo A que so encaminhados ou diagnosticados alguns dias aps as manifestaes iniciais e superaram com

xito o perodo de risco inicial, podem ser operados com segurana de maneira semi-eletiva (e no em

carter de emergncia); e os pacientes selecionados que no so candidatos operao e que sobrevivem

disseco de tipo A inicial sem complicaes podem ser tratados com uma terapia clnica agressiva e obtm

uma sobrevivncia inicial e uma evoluo a curto prazo aceitveis, melhores do que se esperava

anteriormente.

Nas disseces articas de tipo A, a extenso proximal da disseco pode causar a distoro das

comissuras articas e uma conseqente insuficincia artica pelo desabamento das valvas da valva artica .

Alm disso, a extenso proximal da disseco tambm pode levar ao comprometimento das artrias

coronrias, o que causa isquemia e infarto do miocrdio52

. Quando as disseces articas do tipo A avanam

para a raiz da aorta, podem romper-se no espao pericrdico e levar a um quadro grave com srio

comprometimento hemodinmico caracterizado por choque cardiognico ou mesmo o tamponamento

21

21

cardaco. A ruptura no pericrdio a causa mais comum de morte no primeiro perodo de duas semanas aps

a disseco tipo A34

.

Pacientes com sintomas atribudos a aneurismas crnicos da aorta ascendente devem, em geral, ter

imediato tratamento cirrgico se os sintomas so decorrentes do aumento do dimetro do aneurisma ou por

uma possvel insuficincia artica. A indicao para a operao de correo de aneurisma da aorta passa a ser

individual a partir do momento em que considerarmos o ndice de massa corprea de cada um. A anlise de

um paciente com ndice de 1,7 apresentando aorta torcica descendente medindo 5,0 cm diferente para

outro paciente que apresenta ndice de 2,1. fundamental ter sempre o conceito da tenso da parede da aorta

conforme seu dimetro53

. Para isso imprescindvel termos sempre o melhor controle da presso arterial

destes pacientes. A indicao operatria deve levar em considerao o risco operatrio e o benefcio que esta

pode proporcionar ao paciente. O paciente assintomtico que ainda no apresentar um dimetro suficiente

que aumente de forma considervel o risco de ruptura, este ainda pode ser acompanhado com o tratamento

clnico principalmente se apresentar doenas ou comorbidades associadas ou alto risco operatrio34

. Um

inconveniente para os pacientes submetidos correo dos aneurismas da raz da aorta a necessidade de

anticoagulao quando implantada vlvula artica mecnica (Operao de Bentall De Bono)45,54

. Para tanto,

para alguns pacientes elegveis, existe a alternativa de correo de aneurismas da raz da aorta com

preservao da valva artica (Tcnica da Incluso ou Tcnica do Remodelamento)48-50

.

Pacientes com doena degenerativa medial cstica ou portadores da sndrome de Marfan podem

receber uma conduta mais agressiva. Devem ser submetidos operao eletiva para substituio da aorta

ascendente quando o maior dimetro da aorta exceder de 5,0 cm a 5,5 cm. Se a insuficincia artica for

substancial, a operao pode ser aconselhada antes da aorta atingir estes dimetros1,34,55

. Pacientes que

apresentam dilatao da aorta ascendente em associao com valva artica congnita bicspide e que requer

substituio da valva artica, deve ter concomitante substituio da aorta ascendente quando suas medidas

estiverem entre 4,5cm e 5,0cm34,56

. Outra condio especial a valva artica bicspide. Nos casos em que

existe indicao para tratamento cirrgico da valva artica bicspide, deve ser considerada a substituio da

aorta ascendente, mesmo que ela no apresente os dimetros clssicos para indicao. A justificativa que

nestes pacientes existe alterao na estrutura das fibras elsticas da parede da aorta.56

.

22

22

Essas recomendaes so baseadas em evidncias que a mortalidade operatria combinada tardia

menor que a mortalidade observada em pacientes manuseados clinicamente34

.

Arco Artico

Pacientes que so sintomticos por aneurismas crnicos que envolvem o arco artico devem, em

muitas instncias, ser submetidos tratamento cirrgico, porque a histria natural desta condio

particularmente desfavorvel. Devido relativa complexidade das operaes que requerem substituio do

arco artico e por causa das complicaes neurolgicas no serem incomuns, a operao eletiva geralmente

aconselhada somente para aneurismas que atingem dimetro de 5,5cm a 6,0cm ou quando quando

documentado aumento progressivo do aneurisma34,57

.

Aneurismas do arco artico so freqentemente associados com doena aneurismtica da aorta

torcica ascendente e descendente, e isto pode ser a principal indicao para a operao57,58

.

A doena aterosclertica envolve o arco mais freqentemente que outras partes da aorta torcica.

Devido presena de placas aterosclerticas com a espessura maior que 4,0 mm um importante preditor de

infarto cerebral e porque tais placas tambm so uma fonte de embolizao para outros rgos, a substituio

por enxertos do segmento do arco envolvido deve ser considerada quando for detectada em pacientes que so

submetidos operao do corao ou da aorta ascendente1,57,58

.

Aorta Torcica Descendente e Aorta Toracoabdominal

Pacientes com sintomas atribudos a aneurismas crnicos que envolvem a aorta torcica

descendente e toracoabdominal em geral, tem a correo indicada de imediato, porque a rotura antes da

operao aumenta consideravelmente o risco do procedimento. O surgimento de sintomas, mesmo que sejam

leves, particularmente em pacientes com aneurismas toracoabdominal, pode representar progresso para uma

fase subaguda que associada com aumento de risco de ruptura e maior mortalidade operatria.

Aconselhamento de tratamento cirrgico para pacientes assintomticos com aneurismas crnicos da

aorta torcica descendente ou da aorta toracoabdominal nessas reas menos considerado por causa dos

riscos de leso isqumica da medula espinhal, falncia renal e uma alta prevalncia de complicaes

pulmonares ps-operatrias1,34,58-60

. Uma cuidadosa avaliao dos fatores de risco pr-operatrios para bito

23

23

e paralisia ps-operatria essencial antes que uma recomendao para interveno cirrgica seja feita. Estes

fatores de risco devem ser pesados contra a probabilidade de ruptura do aneurisma. Em pacientes de baixo

risco em centros operatrios experientes, a operao eletiva aconselhvel quando o aneurisma exceder o

seu dimetro em 5,0cm a 6,0cm, ou quando h aumento progressivo documentado34

. Todos os pacientes em

que o tratamento cirrgico deferido, deve ter um seguimento peridico com determinao do tamanho e da

extenso do aneurisma ou outras doenas da aorta por TC ou RNM a cada 6 ou 12 meses, dependendo do

tamanho da aorta. O aumento do tamanho durante o perodo de observao , em geral, um forte indicativo

para interveno cirrgica.

Outras Condies

H evidncias de estudos sobre a histria natural que pacientes com aneurismas crnicos

resultantes de disseco da aorta tipo so mais comuns a morrerem por ruptura do aneurisma que em

pacientes que apresentam aneurismas que no esto associados a disseco. No estudo de Griepp et al61

,

pacientes com ruptura de aortas dissecadas cronicamente apresentavam dimetros mximos

significativamente menores da aorta torcica descendente que pacientes com ruptura de aneurismas

degenerativos. Estas observaes indicam que uma abordagem cirrgica mais agressiva indicada em

pacientes com aneurismas associados disseco tipo B.

Pacientes com lcera aterosclertica penetrante ou hematoma intramural em que cujos sinais e

sintomas de ruptura estejam presentes bem como no desenvolvimento de falsos aneurismas, devem ser

24

24

submetidos substituio do segmento da aorta afetado21

. Pacientes com doena aterosclertica grave e

repetidos episdios de embolizao para territrio mesentrico, rins ou extremidades inferiores, devem ser

considerados para tratamento cirrgico do segmento afetado34

.

Endoprteses

O uso de prteses endovasculares para o tratamento das doenas da aorta torcica descendente vem

ganhando destaque dentro da teraputica das doenas da aorta. O uso das endoprteses elimina a necessidade

de toracotomia e ocluso da aorta torcica. Essa abordagem menos invasiva pode ser de particular

importncia para pacientes de maior idade ou pacientes com condies co-existentes que aumentariam o

risco de um tratamento cirrgico convencional62

.

A experincia clnica limitada. A maior srie de pacientes a acumulada por Dake e cols63

da

universidade de Stanford. Entre 103 pacientes tratados por prtese endovascular por um perodo de 5 anos,

apresentou mortalidade hospitalar de 9%. Entre as principais complicaes incluem: acidente vascular

cerebral(7%), paraplegia ou paraparesia(3%), insuficincia renal aguda (5%), leso arterial grave (4%),

insuficincia respiratria (12%) e infarto do miocrdio (2%). Nesta srie, 24%dos pacientes no

apresentaram completa trombose do segmento excludo da aorta. Em 2 pacientes ocorreu ruptura tardia do

aneurisma. A sobrevida atuarial foi de 81% em 6 meses e 73% em 2 anos. Os dois anos de sobrevida para os

subgrupos que foram considerados operveis e para aqueles que foram considerados inoperveis foi de

91% e 60%, respectivamente.

Ainda permanecem importantes complicaes subseqentes ao procedimento: endoleak

persistente64

, migrao da endoprtese, ruptura da aorta, leses vasculares perifricas necessitando de

abordagem cirrgica e alteraes morfolgicas na poro proximal e distal ao segmento reparado pela

prtese endovascular65

. Atualmente, existe uma tendncia em associar do uso das endoprteses com a tcnica

operatria clssica, principalmente em pacientes graves e de alto risco operatrio66

.

O desenvolvimento de melhores sistemas de liberao e de prteses com melhores mecanismos de

fixao na parede da aorta podem reduzir complicaes e melhorar de forma consistente os resultados

obtidos hoje pelas prteses endovasculares.

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