Aes

AP- HP/ HOPITAL SAINT – ANTOINE

Service : tous services

Conduite à tenir en cas d’Accidentd’Exposition au Sang (AES)

Référence : PR/TRANS/HYG/65Version : 1

Date d’application : Mars 2003 Page 1/13

TABLEAU DE VALIDATION

Noms Fonctions VisaRédaction Dr C. Bignebat

R. Gaspard

C. Guntz

Pr M-C. Meyohas

C. Ruelle

Médecin du Travail

Infirmière hygiéniste

Préparatrice en Pharmacie

PU-PH Maladies Infectieuses

Coordonnateur des Laboratoires

Validation Pr P-M. Girard

Pr G. Offenstadt

Coordonnateur du CISIH de l’Est Parisien

Président du CLLIN

Approbation C. Catala Directeur DFHQ

SOMMAIRE

I. Objet de la procédure page 2II. Finalité page 2III. Domaine d’application page 2IV. Personnes concernées page 2V. Documents de référence page 2VI. Terminologie page 3VII. Documents et Imprimés nécessaires page 3VIII. Description de la procédure page 4

VIII-1 : Conduite à tenir immédiatement après l’accident par le sujet exposé page 4VIII-2 : Circonstances de l’accident page 6VIII-3 : Prescription des sérologies page 6VIII-4 : Prélèvement et orientation des sérologies à caractère URGENT – délai de transmission des résultats

page 7 -8

VIII-5 : Prélèvement et orientation des sérologies à caractère NON URGENT – délai de transmission des résultats

page 8

VIII-6 : Critères d’évaluation du risque page 9VIII-7 : Traitement Page 10VIII-8 : Démarches administratives page 10VIII-9 : Suivi du sujet exposé page 13






I. OBJET DE LA PROCEDURE

Cette procédure traite des Accidents d’Exposition au Sang (AES) se produisant uniquement dans lecadre professionnel et concerne le risque de transmission des virus VIH, VHB (hépatite B), VHC(hépatite C). Elle décrit les différentes étapes à mettre en œuvre face à un AES.

II. FINALITE

Appliquer les circulaires relatives au risque de transmission des virus VIH, VHB, VHC.

Améliorer la connaissance et la compréhension du personnel vis à vis des démarches à entreprendrelors d’un AES afin d’obtenir une prise en charge adaptée et rapide.

III. DOMAINE D’APPLICATION

Tout AES.

IV. PERSONNELS CONCERNES

Toute personne sous la responsabilité de l’hôpital : titulaires, contractuels, stagiaires, bénévoles, étudiantsetc…….

V. DOCUMENTS DE REFERENCE

• Circulaire DGS/DH/DRT/DSS N° 98/228 du 09/04/1998 relative auxrecommandations de mise en œuvre d’un traitement anti-rétroviral après exposition aurisque de transmission du VIH.

• Circulaire DGS/DH N°98/249 du 20/04/1998 relative à la prévention de latransmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lorsde soins dans les établissements de santé.

• Circulaire DGS/DH/DRT N° 99/680 du 08/12/1999 relative aux recommandations àmettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et lesliquides biologiques.

• Note du 17 et 29 mai 2000 de la Direction de La Politique Médicale de Saint-Antoinesur le transfert des activités de sérologie virale d’urgence.

• Conseil national du Sida : Rapport, avis et recommandations adoptés lors de laséance plénière du 12 octobre 2000. « Le dépistage en milieu hospitalier en situationd’accident avec exposition au sang (AES) et impossibilité pour le patient de répondre àune proposition de test ».






VI. TERMINOLOGIE et DEFINITIONS

♦ AES : Accident d’Exposition au Sang. On appelle accident exposant au sang (AES) toute expositionaccidentelle à du sang ou à un liquide biologique lors d’une effraction cutanée (piqûre ou coupure) ou d’uneprojection sur une muqueuse ou sur une peau lésée.

♦ Patient source : Patient d’où provient le sang ou le liquide biologique avec lequel l’accident s’est produit♦ Sujet exposé : Victime de l’accident♦ VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine♦ VHB : Virus de l’hépatite B♦ VHC : Virus de l’hépatite C♦ Statut sérologique : Présence ou non d’anticorps contre un virus donné, témoignant d’une infection préalable♦ Conseil médical : Ensemble des médecins prenant en charge les AES♦ Médecin référent : Médecin habilité à évaluer le risque de transmission des virus VIH, VHB, VHC pour le

sujet exposé. De même il est habilité à prescrire les traitements adaptés

VII. DOCUMENTS et IMPRIMES NECESSAIRES

Tous les documents cités dans la procédure doivent être disponibles à tout moment, dans les postes de soinsou autres localisations adaptées.Les documents annexés à la procédure, ne le sont qu’au titre de modèles, ils ne doivent pas être imprimés à partirde la procédure mise sur l’intranet local, mais commandés auprès des services indiqués ci-dessous.

DOCUMENTS LIBELLES SOURCEModèle N°1 Ordonnance de prescription des sérologiesModèle N°2 Feuille de demande : Sérologies virales en urgenceModèle N°3 Feuille de demande : Sérologies virales et bactériennes

Commande au Tri Labo sur le carnetde commande violet : Imprimés de

laboratoire

Modèle N°4 Tableau du conseil Médical ( extrait de la fiche AES ) Gérée et diffusée à l’ensemble desservices par la médecine du Travail

5 Bon de transport6 Registre des accidents de travail bénins

Commande au Magasin des Impriméssur DA






VIII.DESCRIPTION DE LA PROCEDURE

VIII-1 : Conduite à tenir par le sujet exposé immédiatement après l’accident

1

ARRÊTER le travail en cours

EFFECTUER les premiers soins

immédiatement

Coupures – Piqûres – Peau lésée Nettoyer avec de l’eau et du savon, rincer Ne pas faire saigner en pressant la plaie (cette manœuvre augmentele risque de pénétration de l’agent infectieux) mais laisser saignerpassivement sous l’eau du robinet.

Désinfecter au moins 5 minutes par immersion dans : du Dakin ou de l’eau de javel usuel à 2,6% de chlore actif : (= 1 berlingot complété à 1 litre d’eau)

Projection sur les muqueuses Rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiologique pendant aumoins 5 minutes

Attention, si port de lentilles de contact ne pas oublier de bien les rincer

Assurer la continuité de service en prévenant un(e) collègue De nuit appeler le cadre supérieur infirmier au Bip 253

PRECISER :

• les circonstances de l’accident(voir détails au chapitre VIII-2)

Type de lésion Nature du produit biologique Type de matériel Activité – gestes réalisés

2

• l’identité du patient source

Elle est repérable = AES avecpatient physiquement présent ou

AES avec prélèvement biologiqueétiqueté

passer au point 3

Elle est non repérable = objettraînant non identifié, patient

connu mais non présentphysiquement

passer au point 6

Contacter : de jour le médecin en charge du patient ou à défautle cadre infirmier du service où le patient esthospitalisé.

de nuit (via le cadre de garde) le médecin de gardedu service ou à défaut le médecin senior duservice des urgences.

3

RECHERCHERdans le dossier médicalle statut sérologique du

patient source vis à vis desagents viraux

VIH – VHB – VHC

Résultat de la recherche : Sérologie(s) positive(s) :

VIH passer au point 6VHC passer au point 8VHB passer au point 6

Sérologie(s) négative(s) ou inconnue(s) (une ou plusieurs)

passer au point 4






4

FAIRE PRESCRIRE les sérologies nécessaires par

le médecin(voir détails au chapitre VIII-3)

La prescription des sérologies est faite sur une ordonnancespécifique (document modèle N°1) après ACCORD DU PATIENT :

de jour : par le médecin en charge du patientde nuit : par le médecin de garde du service ou à

défaut le médecin du service des urgences

Important : Indiquer sur la feuille de demande d’analyse le nom du médecin prescripteur car c’est à lui que seront adressés les résultats. En cas d’impossibilité indiquer le nom du médecin relais à joindre.

5

PRELEVER le patient source

ENVOYERles échantillons sanguins

dans le laboratoire concerné

Sérologie VIH : envoi en urgence au laboratoire de virologie del’hôpital Saint-Antoine ou de l’hôpital Henri Mondor selon les jourset horaires (détails au chapitre VIII-4 – document modèle N°2)

Sérologies VHB et VHC : envoi par le circuit normal aulaboratoire de virologie de l’Hôpital Saint-Antoine(détails au chapitre VIII-5 - document modèle N°3)

: Sérologie VHB (si sujet exposé non immunisé) : envoi enurgence au laboratoire de virologie de l’hôpital Henri Mondor(voir chapitre VIII-4 - document modèle N°2)

6

Dans les 4 heuresCONSULTER

(SANS RENDEZ-VOUS)le médecin du conseil médical

Selon les jours et horaires se rendre dans un des services quiparticipent au Conseil médical (consulter le tableau extrait de lafiche AES - voir document modèle N°4)

Pour : évaluation du risque encouru (détails au chapitre VIII-6) proposition éventuelle d’un traitement prophylactique par

des anti-rétroviraux et/ou d’une sérovaccination VHB (si lesujet exposé n’a pas d’anticorps protecteurs contre leVHB) (voir chapitre VIII-7)

7Dans les 24 heuresDECLARER L’AES

(voir démarches au chapitre VIII-8)

Dans le service : sur le registre d’inscription des accidents dutravail bénins

Auprès de la direction à laquelle vous êtes rattaché

8CONSULTER

le médecin du travail(poste 20.61 ou 28.14)

Pour la mise en place du suivi sérologique du sujet exposé( détails au chapitre VIII-9)

Pour l’enregistrement et l’analyse des circonstances de l’AES






VIII-2 : Circonstances de l’accident

Le risque d’infection est lié à la pénétration et à la multiplication dans l’organisme d’un agent infectieux. Lesdonnées ci-dessous sont donc importantes car elles permettent au médecin du Conseil Médical d’évaluer le risqueencouru par la personne accidentée ( détails au chapitre VIII-6)

TYPE DE LESION : coupure, piqûre : par des objets souillés avec du sang ou autres produits biologiques contact sur la peau lésée projection sur les muqueuses : yeux, bouche.

NATURE DU LIQUIDE BIOLOGIQUE : sang, urines, expectorations, liquide d’ascite etc….

MATERIEL EN CAUSE : aiguille creuse, pipette, bistouri, scalpel, tube de sang cassé…. et autres objetspiquants/coupants/tranchants.

ACTIVITE, GESTE REALISE : présence ou non de matériel de protection (gants, lunettes de protection etc.) sévérité de l’exposition (profondeur si piqûre etc…..)

VIII-3 : Prescription des sérologies (selon les textes législatifs et réglementaires )

Accord du patient source :

Il est indispensable : d’effectuer son information préalable (réalisée par le médecin prescripteur ou en son absence par le cadreinfirmier)

d’obtenir son consentement de lui remettre le résultat du test (positif ou négatif) dans le cadre d’un entretien médical

Cas particuliers : dans certaines circonstances (coma, intervention chirurgicale, patient intubé-ventilé et sédaté,démence...) ces obligations ne peuvent être appliquées. En conséquence dans ces situations et uniquement danscelles-ci le prélèvement pourra être réalisé sans le consentement préalable du patient. Il sera alors importantd’informer le patient dès que possible.

Prescription des sérologies :

Elle doit : Etre réalisée par un médecin. Il doit assurer la prise en charge du résultat et en cas d’impossibilitéprévoir un relais médical.

Etre faite sur l’ordonnance spécifique ( document modèle N°1) Etre archivée dans le dossier médical du patient

NB : La déclaration de l’AES est obligatoire pour justifier la prescription des sérologies.Tout personnel médical victime d’un AES, doit impérativement faire prescrire les sérologies par un collègue.






VIII-4 : Prélèvement et orientation des sérologies à CARACTERE URGENT

Quel que soit le laboratoire utilisez la feuille de demande spécifique de couleur blancheintitulée : Sérologies virales en urgence ( document modèle N°2)

Sur son recto remplir impérativement l’ensemble des renseignements suivants : Identité du patient ( source ) Date et heure du prélèvement Identification du service

Nom – tel - fax du médecin prescripteur Nom – tel - fax du médecin qui assure le relais médical

(cf. le tableau des services référents - modèle 4 )

Tube de sang + DemandeA remettre sans passer par le tri-labo au

Laboratoire de Virologie 9ème étage

Tube de sang + Demande + Bon de transportA expédier par coursier privé par l’intermédiaire :

Du lundi auvendredi

Le samedi Dimanche etfériés

Du Tri labo 8 h – 16 h30 8 h – 15 h30 ferméDes Urgences 16 h30 – 8 h 15 h30 – 8 h 24 h x 24 h

DELAI DE TRANSMISSION DES RESULTATS DES SEROLOGIES EN URGENCE

Hôpital Saint-AntoineLaboratoire de Virologie

Pr J.C. PETITBâtiment Robert André – 9 ème étage

Poste 29.14

Hôpital Henri Mondor Laboratoire de Virologie

Pr C.J. SOUSSY51 Av du Maréchal Delattre de Tassigny

94000 Créteil

Sérologie Hépatite B * 1 tube sec 7ml ( + gel séparateur si possible)* Dans le cas où la personne accidentée n’est pas vaccinée ou si sontaux d’anticorps anti-HBs est inférieur à 10 UI/mlNotifier sur la feuille de demande : AES sujet exposé non protégé

Sérologie VIH1 tube sec 7ml (+ gel séparateur si possible)

Tous les jours 24h x 24h

Du Lundi au Samedide 8h 00 à 16h 30sauf jours fériés

( 16h30 = heure limite de réception )

Du Lundi au Samedide 16h 30 à 8h 00

Dimanche et fériés :24hx24h

Téléphoner au standard au 01 49 81 21 11 en précisant« urgence virologique » et donner vos coordonnées pour êtrejoint en cas de nécessité

Remplir un bon de transport :Partie haute du bon (Hôpital, UA, Service demandeur, Date dela demande et Nature de l’envoi : Sérologie Urgentes AES)Partie destinataire : Libellé du laboratoire et adresse de l’hôpitalH Mondor






Les examens urgents ( VIH ) sont réalisés en test rapide. Le résultat du test rapide est disponible environ 1 heure après la réception du prélèvement au laboratoire. Il sera transmis au médecin prescripteur ou son relais médical (d’où l’importance de bien de bien compléterles indications demandées sur la feuille de demande)

- par téléphone et par courrier pour l’hôpital Saint-Antoine- par fax pour l’hôpital Henri Mondor.

Le test rapide VIH est contrôlé par 2 techniques ELISA dans les 24 – 72 H A l’hôpital Saint-Antoine si un test rapide positif ne peut pas être contrôlé rapidement (ex. veille de week-end)le prélèvement sera expédié par coursier vers l’hôpital Henri Mondor à cette fin.

Le résultat des 2 techniques ELISA est transmis par courrier au médecin prescripteur qui devra lecommuniquer au médecin du travail pour permettre le suivi du sujet exposé.

VIII-5: Prélèvement et orientation des sérologies à caractère NON URGENT

Réalisées par le laboratoire de VIROLOGIE - Hôpital SAINT - ANTOINEPr J.C PETIT - Bâtiment Robert André – 9ème étage

: 01 49 28 29 14

SEROLOGIES VIRALES et BACTERIENNES de couleur bleue Ref I-BVH-005 . Identité du patient source . Date et heure du prélèvement . Identification du service . Mention AES + renseignements cliniques . Nom – Tel du médecin prescripteur

AU LABORATOIRE de VIROLOGIE :Par le TRI Labo : Circuit normal le jour même ou le lendemain (en cas d’envoidifféré conserver le tube à + 4°C)

CAS PARTICULIER pour le VHB : Si la personne accidentée n’est pas vaccinée ou si son taux d’anticorps anti-HBs estinférieur à 10 UI/mL, demander en urgence une sérologie hépatite B du patient source ( voir orientation au chapitre VIII-4)

DELAI DE TRANSMISSION DES RESULTATS DES SEROLOGIES NON URGENTES

Les examens VHB et VHC sont réalisés 2 fois par semaine Les résultats sont transmis par courrier au médecin prescripteur qui devra les communiquer au médecin dutravail pour permettre le suivi du sujet exposé.

Remplir la feuillede demande d’analyses(document modèle N°3)

Transmettre :la feuille de demande

+ 1 tube de sang






VIII-6 : Critères d’évaluation du risque

L’analyse de ces critères permet la prise en charge du sujet exposé et la prescription éventuelle d’un traitement :

Le sujet exposé Sévérité de l’exposition (profondeur – peau lésée ou non …..) Existence de protection portée ou non au moment de l’accident (port de gants, lunettes….) Statut sérologique (vaccination VHB ….)

L’acte pratiqué et le liquide biologique responsable Le matériel en cause ( aiguille creuse, pipette, bistouri, et autres objets piquants – coupants -tranchants )

L’identification ou non du patient source Connue : l’accident se produit au cours des soins – d’une intervention …. Repérable : l’accident se produit lors de la manipulation d’échantillons biologiques identifiés Non repérable : l’accident à pour cause du matériel souillé ou un produit biologique non identifié

La connaissance du statut sérologique du patient source

Elément déterminant de l’évaluation du risque : - Il est connu : le médecin référent AES jugera de l’opportunité de prescrire de nouvelles sérologies. - Il n’est pas connu : il est indispensable de le rechercher, ce qui nécessite l’accord du patient source.

Le médecin responsable du patient prescrit rapidement une sérologie pour le VIH, le VHB et le VHC.En l’absence de données biologiques (recherche impossible, refus du patient), ou en l’attente desrésultats, le médecin évaluera le risque en se basant sur la clinique et sur des argumentsépidémiologiques.

Le délai entre l’exposition et la consultation

Si un traitement anti- rétroviral (VIH) prophylactique doit être prescrit, il est important que celui-ci soit prisle plus tôt possible dans les heures qui suivent l’exposition (délai maximum recommandé : 4 heures)

Le but de ce traitement est d’empêcher l’infection par le VIH.






VIII-7 : Traitement

En fonction des critères d’évaluation du risque vis à vis du VIH et VHB (détaillés au chapitre VIII-6), lemédecin du Conseil Médical posera l’indication d’un traitement.

Le but de ces traitements est d’empêcher l’infection par le VIH et/ou le VHB.

Les modalités de prise du traitement et le suivi biologique seront expliqués lors de l’entretien avec le médecin.

Lorsque le traitement est prescrit par un médecin senior des urgences, il y a ensuite systématiquement (dèsque possible) une entrevue avec un médecin référent (prendre rendez-vous au poste 2445) afin de mettre enplace la surveillance du traitement

La dispensation du traitement est faite par la Pharmacie de l’hôpital à partir :- d’une ordonnance médicale pour les traitements antirétroviraux- ou d’une « ordonnance nominative journalière des médicaments dérivés du sang » (couleur rose)

pour la sérovaccination VHB

De 9 H à 17 H 30 De 17 H 30 à 9 Hweek-ends et fériés

se rendre directement aubâtiment de l’horloge secteur jaune porte 3

appeler le pharmacien au bip 142 puis se rendre aubâtiment de l’horloge secteur jaune porte 2

Il est important de présenter au pharmacien soit le jour même ou au plus tard le lendemain la carte vitale oul’attestation l’accompagnant, et le volet du triptyque « accidents du travail » réservé à la Pharmacie etdélivré par l’administration dont dépend l’accidenté.

En cas d’arrêt du traitement (décision prise avec le médecin référent), il faut rapporter les médicaments nonutilisés à la pharmacie.

VIII-8 : Démarches administratives : en deux étapes :

1 Au niveau du service :

Déclaration dans le Registre des « accidents de travail bénins » dans les 24 heures pour les personnels gérés par la DPAM (Direction du Projet et des Affaires Médicales) dans les 48 heures au maximum (dimanche et jours fériés non compris) pour les personnels géréspar la DRH (Direction des Ressources Humaines)

Remplir impérativement l’ensemble des items du formulaire

Cette démarche minimale permet de préserver les droits ultérieurs quel que soit le statut et la fonction.Dans cet objectif envoyer : le volet rose à la médecine du travail

: le volet jaune à la Direction à laquelle vous êtes rattachée

Ce cahier dont les pages sont numérotées doit être mis à la disposition du personnel 24 h x 24 h. Il est conservé 60 ans.






2 Au niveau de l’administration

PERSONNES CONCERNEES LIEU PAPIERS A FOURNIR

Personnel médical: PU-PH MCU-PH

Faculté de MédecineSaint-Antoine

Service du personnel enseignant

Volet jaune du registre desaccidents du travail bénins

Certificat médical initial

Personnel médical : PH ou PHU ou PHFU PH contractuel PH urgentiste CCA ou AHU Assistant spécialiste Praticien adjoint contractuel (PAC) Médecin attaché Interne ou faisant fonction Interne dis choix Interne lauréat médaille Résident médecine

Etudiant en médecine : DCEM 2 DCEM 3 DCEM 4

Etudiant en pharmacie :

Etudiant dentaire :

Direction du Projet et desAffaires Médicales (DPAM)

Bureau des affaires médicales


Certificat médical initial

Etudiant en médecine : PCEM 1 PCEM 1 admis en PCEM 2 effectuantle stage infirmier

PCEM 2 DCEM 1

Faculté de Médecine Saint-Antoine

Service de la scolarité


Certificat médical initial Attestation de la carte vitale

Médecin étranger : Collège de médecine


Certificat médical initial Attestation de la carte vitale

Médecins ou étudiantsbénévoles stagiaires :

Auprès de leur assurancepersonnelle souscrite

Volet jaune du registre des accidents du travail bénins Certificat médical initial Attestation de la carte vitale






PERSONNES CONCERNEES LIEU PAPIERS A FOURNIR

Personnel titulaire non médical :

Stagiaire et contractuel AP-HP :(ex. Remplacement congé annuel, RCA.)

Direction des RessourcesHumaines (DRH)

Volet jaune du registre des accidents du travail bénins Certificat médical initial

Etudiants, élèves des écoles ouinstituts de l’AP-HP:

promotion professionnelle

avec durée d’étude < à 1 an

avec durée d’étude > 1 an

avec allocation d’étude ou sansengagement

Direction des RessourcesHumaines (DRH) de l’hôpital

d’origine de la personne

Direction des RessourcesHumaines (DRH) de l’hôpitaloù la personne effectue ses

études

Ecole ou institut où lapersonne effectue ses études

Volet jaune du registre des accidents du travail bénins Certificat médical initial

Elèves d’établissements hors AP-HP : (ex : élèves BEP) Etablissement scolaire

Volet jaune du registre des accidents du travail bénins Certificat médical initial Attestation de la carte Vitale

Salariés des entreprises de travailtemporaire :

Entreprise de travailtemporaire


Salariés des entreprisesextérieures :

Entreprise dans laquelle lapersonne est embauchée


Bénévoles des associations :Auprès de l’association ou

sinon auprès de leur assurancepersonnelle souscrite







VIII-9 : Suivi du sujet exposé

Un premier test de dépistage doit être pratiqué dans un délai aussi rapproché que possible de l’accident (inférieur à 8 jours) afin de déterminer son statut sérologique vis à vis du VIH, VHB, VHC au moment de l’accident.

Le suivi sérologique est réalisé sur une période maximum de 6 mois en fonction de l’évaluation du risque, ( un calendrier des prélèvements est alors remis par la Médecine du Travail ).

Les examens sérologiques et les traitements éventuels sont à la charge de l’employeur.

Le sujet exposé peut décider de se faire suivre à la Médecine du Travail ou par un médecin de son choix :

- La Médecine du Travail assure la confidentialité des prélèvements et des résultats ( codage deséchantillons sanguins = AES + N° d’ordre)

- Pour un suivi réalisé à l’extérieur, demander un triptyque de prise en charge auprès de la direction à laquelle vous êtes rattaché pour la gratuité des soins.