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JUN

IO 2

007

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ÑO

1 |

N°

1

Costo efectividad marginal, estadísticamente significativo, análisis interino, estudios de Costo/Utilidad, análisis de sensibilidad, splicing, priones, heterocigota, proteonomics; Estos son conceptos que cotidianamente leemos en los ensayos clínicos, editoriales y en las evaluaciones económicas. Aquellos que usan estos términos parecen estar investidos de algún tipo de poder sobre-natural: “el de comprender la misteriosa y esquiva disciplina de la ciencia moderna”.

Sin embargo, y a pesar de estas dificultades lingüísticas y conceptuales, podemos decir que estas palabras representan un marco explícito y lógico que brinda a todo profesional del “área salud”, a los “tomadores de decisiones en este ámbito” y a la “sociedad un su conjunto” herramientas para comprender y utilizar los recursos de la ciencia moderna.

En esta oportunidad estamos inaugurando una herramienta de comunicación entre profesionales. En estas páginas, intentaremos crear sentido y orientación de la información surgida de la investigación científica, médico-legal, administrativa y cultural.

Si bien la comunicación y/o la información han sido reducidas a formulaciones cuasi-matemáticas, como los términos expresados más arriba, estas no han podido reducir la estrecha y casi inseparable relación de la comunicación con la cultura y con el contexto histórico y social en la que esta opera.

Según Durkheim, “la sociedad se mantiene unida como tal por el lazo de las ideas, no por una relación material”. Estas ideas, no son propiedades individuales, sino que conforman una consciencia colectiva que se transforma con el paso del tiempo.

Este proyecto de comunicación nos servirá para definir una dimensión cultural, que es absolutamente necesaria para que un grupo, deje de ser una mera colección de individuos y pase a ser una verdadera comunidad profesional.

Es cierto que nos moveremos dentro del paradigma de la ciencia positiva establecida y reconocida por la comunidad médica y científica. Suele depositarse en la ciencia, expectativas para definir los criterios de verdad. Pero es también importante señalar que los criterios de verdad no solo surgen de una sucesión de descubrimientos de una realidad que se presenta velada a la comprensión ordinaria. Por el contrario, es entendida como el resultado de un amplio proceso de construcción social, de establecimiento de consensos –de creencias- acerca de aquello que va a ser considerado como “conjunto de ideas” aceptada por la comunidad de especialistas.

Esto significa que intentaremos mostrar el proceso racional, tal como lo describe el paradigma de la ciencia positiva, pero estará lejos de representar una verdad. La misma se construirá a través de los espacios de interacción entre los profesionales que derivará en la generación de consensos y “buenas prácticas” por áreas de conocimiento.

Finalmente y como estamos frente a un órgano de escritura, es interesante recordar las palabras del escritor cubano José Martí: “la lengua no es el caballo del pensamiento, sino su jinete” es decir, en la lengua –herramienta de comunicación escrita que utilizaremos aquí- hay algo anterior y superior, en cierto modo, al pensamiento mismo. Es decir, en estas páginas intentaremos, además de exponer proposiciones científicas, recrear el uso peculiar del lenguaje que prevalece sobre todas las operaciones intelectuales.

Esperando que sea de vuestro agrado. Comenzamos a recorrer el camino juntos.

Dr. Daniel LewJefe de Gestión Clínica, Calidad y Educación Médica.

EDITORIAL

Director Médico

Comité Editorial

Sección Cultural

Departamento Médico Legal

Dr. Alfredo M. Stern

Dr. Daniel Lew

Dra. Andrea Perrot

En este número han colaborado los siguientes profesionales:

Dr. Daniel Lew

Dra. Andrea Perrot

Dra. Analía López

Dra. Romina Gaglio

Dr. Jorge Rodríguez

Alma Vanina Estrella

Dr. Horacio Canto

Dr. Jorge Rodríguez

Costo efectividad marginal, estadísticamente significativo, análisis interino, estudios de Costo/Utilidad, análisis de sensibilidad, splicing, priones, heterocigota, proteonomics; Estos son conceptos que cotidianamente leemos en los ensayos clínicos, editoriales y en las evaluaciones económicas. Aquellos que usan estos términos parecen estar investidos de algún tipo de poder sobre-natural: “el de comprender la misteriosa y esquiva disciplina de la ciencia moderna”.

Sin embargo, y a pesar de estas dificultades lingüísticas y conceptuales, podemos decir que estas palabras representan un marco explícito y lógico que brinda a todo profesional del “área salud”, a los “tomadores de decisiones en este ámbito” y a la “sociedad un su conjunto” herramientas para comprender y utilizar los recursos de la ciencia moderna.

En esta oportunidad estamos inaugurando una herramienta de comunicación entre profesionales. En estas páginas, intentaremos crear sentido y orientación de la información surgida de la investigación científica, médico-legal, administrativa y cultural.

Si bien la comunicación y/o la información han sido reducidas a formulaciones cuasi-matemáticas, como los términos expresados más arriba, estas no han podido reducir la estrecha y casi inseparable relación de la comunicación con la cultura y con el contexto histórico y social en la que esta opera.

Según Durkheim, “la sociedad se mantiene unida como tal por el lazo de las ideas, no por una relación material”. Estas ideas, no son propiedades individuales, sino que conforman una consciencia colectiva que se transforma con el paso del tiempo.

Este proyecto de comunicación nos servirá para definir una dimensión cultural, que es absolutamente necesaria para que un grupo, deje de ser una mera colección de individuos y pase a ser una verdadera comunidad profesional.

Es cierto que nos moveremos dentro del paradigma de la ciencia positiva establecida y reconocida por la comunidad médica y científica. Suele depositarse en la ciencia, expectativas para definir los criterios de verdad. Pero es también importante señalar que los criterios de verdad no solo surgen de una sucesión de descubrimientos de una realidad que se presenta velada a la comprensión ordinaria. Por el contrario, es entendida como el resultado de un amplio proceso de construcción social, de establecimiento de consensos –de creencias- acerca de aquello que va a ser considerado como “conjunto de ideas” aceptada por la comunidad de especialistas.

Esto significa que intentaremos mostrar el proceso racional, tal como lo describe el paradigma de la ciencia positiva, pero estará lejos de representar una verdad. La misma se construirá a través de los espacios de interacción entre los profesionales que derivará en la generación de consensos y “buenas prácticas” por áreas de conocimiento.

Finalmente y como estamos frente a un órgano de escritura, es interesante recordar las palabras del escritor cubano José Martí: “la lengua no es el caballo del pensamiento, sino su jinete” es decir, en la lengua –herramienta de comunicación escrita que utilizaremos aquí- hay algo anterior y superior, en cierto modo, al pensamiento mismo. Es decir, en estas páginas intentaremos, además de exponer proposiciones científicas, recrear el uso peculiar del lenguaje que prevalece sobre todas las operaciones intelectuales.

Esperando que sea de vuestro agrado. Comenzamos a recorrer el camino juntos.

Dr. Daniel LewJefe de Gestión Clínica, Calidad y Educación Médica.

EDITORIAL

Director Médico

Comité Editorial

Sección Cultural

Departamento Médico Legal

Dr. Alfredo M. Stern

Dr. Daniel Lew

Dra. Andrea Perrot

En este número han colaborado los siguientes profesionales:

Dr. Daniel Lew

Dra. Andrea Perrot

Dra. Analía López

Dra. Romina Gaglio

Dr. Jorge Rodríguez

Alma Vanina Estrella

Dr. Horacio Canto

Dr. Jorge Rodríguez

Disminución de los niveles de homocisteina con la administración de ácido fólico y vitaminas del complejo B en enfermedad vascular.

Antivirales para el tratamiento de la Influenza en adultos sanos: Revisión Sistemática.

Homocysteine Lowering with Folic Acid and B Vitamins in vascular Disease. Early release, at www.nejm.org on March 12, 2006.

Numerosos estudios publicados sugieren que la homocisteina podría constituir un factor de riesgo modificable de enfermedad coronaria. Los estudios epidemiológicos muestran una asociación entre los niveles de homocisteina plasmática y el riesgo cardiovascular, aun con elevaciones leves a moderadas.Estos aumentos son comunes en la población general y podrían ser corregidos con pequeños suplementos de ácido fólico (0.5 a 5mg/día) y vitaminas del complejo B.En este estudio se aleatorizaron 5522 pacientes de 55 años o mayores, con enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica) o diabetes a recibir un complejo de vitaminas B y acido fólico o placebo. Los pacientes fueron seguidos por un promedio de 5 años y un 99% de los mismos fueron seguidos hasta la finalización del estudio.No se registraron eventos adversos atribuibles a la medicación.Los niveles de homocisteina disminuyeron en el grupo tratamiento al finalizar el estudio mientras que registraron un aumento en el grupo placebo; con una diferencia entre ambos grupos de 3.2ìmol por litro. A pesar de este descenso no hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes por enfermedad cardiovascular o por infarto agudo de miocardio (18.8% vs 19.8%; con un Riesgo Relativo (RR) de 0.95 (IC95% 0.84-1.07) ni en la mortalidad general.El grupo tratado con ácido fólico y vitaminas presentó una pequeña disminución del riesgo de ACV 4% vs 5.3%; RR 0.75 (IC95%0.59-0.97), pero mayores hospitalizaciones por angina inestable.El estudio concluye que la administración de ácido fólico más vitaminas del complejo B es efectiva en disminuir los niveles de homocisteina pero NO en disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares o la muerte en pacientes con enfermedad cardiovascular.

Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006;367:303-13

El uso de antivirales está recomendado para el control de la influenza estacional y pandémica. Jefferson y col. revisaron la evidencia disponible para evaluar la eficacia, efectividad y seguridad de los antivirales en adultos sanos con

influenza. Se incluyeron 52 estudios randomizados donde se comparaba eficacia profiláctica (n=23) o terapéutica (n=29) para la influenza. Se consideraron incluidos en la revisión sistemática estudios randomizados y controlados que evaluaron los efectos profilácticos o terapéuticos de la amantadina, rimantadina o los inhibidores de la neuroaminidasa comparados con placebo, no intervención, o medicación sintomática en adultos sanos entre 16 y 65 años. Finalmente se analizaron 51 reportes.La amantadina previno 61% de casos de Influenza A y 25% de casos tipo influenza pero causó nauseas (OR 2.5) e insomnio (OR 2.54) con un abandono del tratamiento de 2.54. Con respecto a sus efectos terapéuticos la amantadina disminuyó la fiebre comparada con placebo en 0.99 días. Con respecto a la rimantadina hay poca evidencia pero con resultados similares a la amantadina. La eficacia de 75 mg de oseltamivir, inhibidor de la neuroaminidasa, para la prevención de influenza sintomática es del 61% o del 73% para dosis de 150 mg/d. En casos de influenza, al ser comparada con placebo, el riesgo relativo para alivio de los síntomas fue de 1.33 (IC 95% 1.29-1.37) para zanamivir y de 1.30 (IC 95% 1.13-1.50) para oseltamivir siempre y cuando la medicación fuera administrada en las primeras 48 hs.Esta evidencia sugiere que los inhibidores de la neuroaminidasa, dada su baja efectividad, no deberían ser utilizados durante la influenza estacional y solo deberían de usarse en situaciones de epidemias serias o pandemias asociadas a medidas de salud pública. La amantadina y/o rimantadina solo tienen efectos sobre la influenza A sintomática, ya que no tienen efectos sobre la prevención de la infección ni sobre la transmisión viral por lo que se desaconseja su uso.

Recurrent miscarriage. Lancet 2006;368:601-11

El aborto es la complicación más común del embarazo, y se lo define como todos los embarazos interrumpidos antes de cumplida la semana 24 de gestación. Al menos el 25%, y probablemente tanto como el 50% de todas las mujeres, experimenten al menos 1 o más abortos espontáneos, generalmente debidos a anomalías cromosómicas aisladas.Los abortos recurrentes, definidos como 3 o más abortos consecutivos, afectan al 1% de las parejas.

Causas de abortos recurrentesHistóricamente las causas del aborto recurrente se atribuían a anormalidades genéticas, estructurales, endocrinológicas, inmunes o inexplicables. Los desórdenes trombofílicos ahora juegan un papel importante en la casuística del aborto recurrente, ampliando el foco diagnóstico y las opciones terapéuticas. Anormalidades genéticas La aneuploidía fetal es la causa más importante de aborto antes de la décima semana. Al menos 50-60% de todos los

Abortos recurrentes

COMENTARIOS DE ARTICULOS

1 de marzo de 1991

Abrió sus Puertas la Clínica y Maternidad Suizo Argentina

con un estandar superior en tecnología y confort desconocido

hasta el momento en la atención de pacientes internados.

Disminución de los niveles de homocisteina con la administración de ácido fólico y vitaminas del complejo B en enfermedad vascular.

Antivirales para el tratamiento de la Influenza en adultos sanos: Revisión Sistemática.

Homocysteine Lowering with Folic Acid and B Vitamins in vascular Disease. Early release, at www.nejm.org on March 12, 2006.

Numerosos estudios publicados sugieren que la homocisteina podría constituir un factor de riesgo modificable de enfermedad coronaria. Los estudios epidemiológicos muestran una asociación entre los niveles de homocisteina plasmática y el riesgo cardiovascular, aun con elevaciones leves a moderadas.Estos aumentos son comunes en la población general y podrían ser corregidos con pequeños suplementos de ácido fólico (0.5 a 5mg/día) y vitaminas del complejo B.En este estudio se aleatorizaron 5522 pacientes de 55 años o mayores, con enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, cerebrovascular o vascular periférica) o diabetes a recibir un complejo de vitaminas B y acido fólico o placebo. Los pacientes fueron seguidos por un promedio de 5 años y un 99% de los mismos fueron seguidos hasta la finalización del estudio.No se registraron eventos adversos atribuibles a la medicación.Los niveles de homocisteina disminuyeron en el grupo tratamiento al finalizar el estudio mientras que registraron un aumento en el grupo placebo; con una diferencia entre ambos grupos de 3.2ìmol por litro. A pesar de este descenso no hubo diferencias estadísticamente significativas en las muertes por enfermedad cardiovascular o por infarto agudo de miocardio (18.8% vs 19.8%; con un Riesgo Relativo (RR) de 0.95 (IC95% 0.84-1.07) ni en la mortalidad general.El grupo tratado con ácido fólico y vitaminas presentó una pequeña disminución del riesgo de ACV 4% vs 5.3%; RR 0.75 (IC95%0.59-0.97), pero mayores hospitalizaciones por angina inestable.El estudio concluye que la administración de ácido fólico más vitaminas del complejo B es efectiva en disminuir los niveles de homocisteina pero NO en disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares o la muerte en pacientes con enfermedad cardiovascular.

Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review. Lancet 2006;367:303-13

El uso de antivirales está recomendado para el control de la influenza estacional y pandémica. Jefferson y col. revisaron la evidencia disponible para evaluar la eficacia, efectividad y seguridad de los antivirales en adultos sanos con

influenza. Se incluyeron 52 estudios randomizados donde se comparaba eficacia profiláctica (n=23) o terapéutica (n=29) para la influenza. Se consideraron incluidos en la revisión sistemática estudios randomizados y controlados que evaluaron los efectos profilácticos o terapéuticos de la amantadina, rimantadina o los inhibidores de la neuroaminidasa comparados con placebo, no intervención, o medicación sintomática en adultos sanos entre 16 y 65 años. Finalmente se analizaron 51 reportes.La amantadina previno 61% de casos de Influenza A y 25% de casos tipo influenza pero causó nauseas (OR 2.5) e insomnio (OR 2.54) con un abandono del tratamiento de 2.54. Con respecto a sus efectos terapéuticos la amantadina disminuyó la fiebre comparada con placebo en 0.99 días. Con respecto a la rimantadina hay poca evidencia pero con resultados similares a la amantadina. La eficacia de 75 mg de oseltamivir, inhibidor de la neuroaminidasa, para la prevención de influenza sintomática es del 61% o del 73% para dosis de 150 mg/d. En casos de influenza, al ser comparada con placebo, el riesgo relativo para alivio de los síntomas fue de 1.33 (IC 95% 1.29-1.37) para zanamivir y de 1.30 (IC 95% 1.13-1.50) para oseltamivir siempre y cuando la medicación fuera administrada en las primeras 48 hs.Esta evidencia sugiere que los inhibidores de la neuroaminidasa, dada su baja efectividad, no deberían ser utilizados durante la influenza estacional y solo deberían de usarse en situaciones de epidemias serias o pandemias asociadas a medidas de salud pública. La amantadina y/o rimantadina solo tienen efectos sobre la influenza A sintomática, ya que no tienen efectos sobre la prevención de la infección ni sobre la transmisión viral por lo que se desaconseja su uso.

Recurrent miscarriage. Lancet 2006;368:601-11

El aborto es la complicación más común del embarazo, y se lo define como todos los embarazos interrumpidos antes de cumplida la semana 24 de gestación. Al menos el 25%, y probablemente tanto como el 50% de todas las mujeres, experimenten al menos 1 o más abortos espontáneos, generalmente debidos a anomalías cromosómicas aisladas.Los abortos recurrentes, definidos como 3 o más abortos consecutivos, afectan al 1% de las parejas.

Causas de abortos recurrentesHistóricamente las causas del aborto recurrente se atribuían a anormalidades genéticas, estructurales, endocrinológicas, inmunes o inexplicables. Los desórdenes trombofílicos ahora juegan un papel importante en la casuística del aborto recurrente, ampliando el foco diagnóstico y las opciones terapéuticas. Anormalidades genéticas La aneuploidía fetal es la causa más importante de aborto antes de la décima semana. Al menos 50-60% de todos los

Abortos recurrentes

COMENTARIOS DE ARTICULOS

1 de marzo de 1991

Abrió sus Puertas la Clínica y Maternidad Suizo Argentina

con un estandar superior en tecnología y confort desconocido

hasta el momento en la atención de pacientes internados.

abortos se asocian con anormalidades citogenéticas, siendo las más frecuentes las trisomías, seguidas por poliploidías y monosomías del X.La mayoría de estas aneuploidías surgen de errores en la primera división meiótica de los ovocitos asociados a edad materna avanzada, sólo el 7% de las trisomías fetales surgen de errores meióticos paternos.

Anormalidades estructuralesLa frecuencia de anormalidades uterinas congénitas (útero bicorne o útero septae) en la población general es desconocida, pero en mujeres con abortos recurrentes ha sido reportada una prevalencia entre el 1.8 y el 37.6%. Este rango tan amplio refleja las diferencias en los criterios diagnósticos y las técnicas de imágenes utilizadas. Las pacientes con anormalidades no corregidas tienen mayores índices de abortos y partos prematuros, sin embargo, el beneficio de la corrección quirúrgica sobre la evolución de los embarazos subsiguientes no ha sido evaluado en ningún ensayo clínico aleatorizado. Hasta el 30% de las mujeres presentan miomas uterinos, pero sus efectos sobre la reproducción son controvertidos. Los mecanismos por los cuales los miomas podrían causar pérdidas de embarazos tempranos son inciertos. Tradicionalmente se ha postulado que los miomas tienen un mecanismo o efecto “espacio-ocupante” que impide la implantación del embrión. La expresión del HOX10, un gen que controla la diferenciación y está involucrado en la implantación, está disminuida en úteros miomatosos en comparación con úteros sin miomas.La incompetencia cervical es una causa frecuente de abortos recurrentes al final del primer trimestre. Sin embargo no hay estudios que permitan identificar mujeres no embarazadas con úteros complacientes. No hay evidencia concluyente acerca de que el cerclage profiláctico reduzca el riesgo de abortos, por lo que el valor de las evaluaciones ecográficas seriadas y la inserción de un cerclage de rescate para prevenir el aborto tardío y el parto pretérmino es cuestionable. En nuestra experiencia el éxito del cerclage está determinado por la historia clínica, el tratamiento de las enfermedades trombofílicas coexistentes y los antibióticos profilácticos, así como de la experiencia del cirujano en esconder el material de sutura bajo la mucosa vaginal. El cerclage abdominal ha sido recomendado para mujeres en quienes previamente el cerclage vaginal ha fallado.InfeccionesLas causas infecciosas de los abortos recurrentes son especulativas. Para cualquier agente implicado, éste debe ser capaz de persistir en el tracto genital sin ser detectado y prácticamente asintomático. Como las infecciones por toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes y listeria no cumplen estas características no se recomienda su rastreo rutinario en estas circunstancias.

Anormalidades endocrinológicasLa diabetes controlada no es causa de abortos recurrentes, así como tampoco el hipotiroidismo. La hiperprolactinemia causa abortos recurrentes, y el tratamiento con

bromocriptina reduce significativamente la tasa de abortos.La prevalencia de poliquistosis ovárica es mayor (40%) en mujeres con abortos recurrentes que en mujeres sin antecedentes de complicaciones obstétricas (22%). Sin embargo la morfología ovárica por si misma no es predictiva de la evolución de futuros embarazos sin tratamiento. Por otro lado existe una interrelación entre el síndrome de ovarios poliquísticos, la resistencia a la insulina y el aborto. Es frecuente hallar resistencia a la insulina en mujeres con abortos recurrentes, y se cree que el mecanismo podría involucrar una alteración de la respuesta fibrinolítica, la cual juega un papel importante en la remodelación tisular que acompaña a la implantación del embrión.

Disfunción inmuneDesde una perspectiva inmunológica tradicional la sobrevida del feto semialogénico depende de la supresión de la respuesta inmune materna. Sin embargo, a pesar de los cambios que ocurren en el embarazo en la función linfocitaria, no se ha registrado ninguna supresión generalizada de la respuesta inmune materna. Más aún, estudios terapéuticos han refutado la utilidad del concepto de inmunizar a la madre (ej. Con glóbulos blancos paternos) para prevenir el rechazo de su feto genéticamente disímil.

Síndrome antifosfolipídicoEs la causa tratable más importante de abortos recurrentes. Existen más de 20 anticuerpos contra las proteínas plasmáticas ligadoras de fosfolípidos, siendo los más frecuentes el anticoagulante lúdico y el anticuerpo anticardiolipina. La prevalencia del síndrome antifosfolipídico en mujeres con abortos recurrentes es del 15%. Las mujeres con el síndrome tienen una probabilidad de aborto del 90% en los embarazos subsiguientes si no reciben tratamiento acorde. Los criterios diagnósticos son tres o más abortos consecutivos antes de la semana 10 de gestación sin otra causa aparente, 1 o más muertes inexplicables de fetos mayores a 10 semanas de gestación y morfológicamente normales, o uno o más nacidos prematuros morfológicamente sanos antes de la semana 34 asociados a pre-eclampsia o insuficiencia placentaria. Varias opciones terapéuticas se han postulado pero solo la combinación de heparina y aspirina han mejorado significativamente el número de nacidos vivos en mujeres con abortos recurrentes y el síndrome.

Desórdenes trombofílicosEl embarazo es un estado hipercoagulable. Existen 3 mutaciones trombofílicas identificadas que inciden contraprudencialmente durante el embarazo: el factor V de Leiden, la protombina (factor II) y a tetrahidrofolatometilen-reductasa (C677T). Las mujeres que tienen estas mutaciones tienen un estado procoagulante más allá del embarazo. Este estado exagera la respuesta hemostática durante el embarazo llevando a trombosis de la vasculatura uteroplacentarias y la subsecuente pérdida fetal. Dos meta-análisis han confirmado una asociación entre los

abortos recurrentes y una mutación genética del factor V de Leiden y la protrombina. Dado que los defectos trombofílicos genéticos individuales tienen poco valor en la predicción de la evolución de los embarazos, se utilizan los llamados marcadores globales de la función hemostática para evaluar mujeres con abortos recurrentes. Los estudios sugieren que los estados protrombóticos no sólo resultan en una respuesta hemostática exagerada durante el embarazo que lleva a la trombosis de la vasculatura uteroplacentaria y la subsiguiente pérdida fetal, si no que además confiere un mayor riesgo de enfermedad coronaria a lo largo de la vida.

Opciones e intervenciones terapéuticasAl evaluar la efectividad de una intevención e simportante recordar que al menos 35% de las parejas con un antecedente de 3 abortos consecutivos han perdido esos embarazos por pura chance, secundariamente a aneuploidía fetal esporádica. Esas parejas tienen un 75% de probabilidades de tener un próximo embarazo exitoso sin ninguna intervención terapéutica.

Factores psicológicos: los abortos pueden causar profundas respuestas emocionales como ser ansiedad, depresión, enojo, envidia, y disrupciones familiares entre otras. Varios factores psicológicos pueden influenciar el sistema inmune, algunos estudios no aleatorizados han reportado que el soporte psicológico precozmente en el embarazo disminuye las pobabilidades de aborto en mujeres con abortos recurrentes sin causa aparente.Progesterona: Dos meta-análisis demostraron que el uso de la progesterona en el primer trimestre del embarazo no disminuye la probabilidad de aborto en mujeres con abortos esporádicos. Sin embargo, el análisis de un subgrupo de pacientes con abortos recurrentes sugirió que la progesterona, utilizada durante el primer trimestre en este grupo de pacientes, puede ser beneficiosa.Metformina: Pequeños estudios retrospectivos han demostrado que el uso de metformina durante el embarazo se asocia con una reducción en los abortos en mujeres con el síndrome de ovarios poliquísticos. Sin embargo, el efecto de la metformina debe ser comprobado en un estudio bien definido grande, prospectivo y placebo controlado para poder establecer su papel dentro de las opciones terapéuticas de mujeres con abortos recurrentes.Aspirina: La aspirina ofrece un efecto anti-trombofílico al inhibir la agregación plaquetaria. Pero dos estudios han reportado que la aspirina no mejora la tasa de nacimientos en mujeres con abortos recurrentes sin causa aparente. La aspirina no ha demostrado aún ser beneficiosa en mujeres en quienes se ha detectado un defecto trombofílico como causa de sus abortos. Heparina: La heparina es una agente tromboprofiláctico pero además tiene otras propiedades que actúan en la interfase fetomaterna. Puede unirse a los anticuerpos antifosfolipídicos protegiendo el trofoblasto y el endotelio vascular materno de cualquier daño en los comienzos del embarazo, y en las últimas etapas del embarazo la heparina disminuye el riesgo de depósito de fibrina placentaria, de trombosis y de infarto.

Inmunomodulación: Algunas mujeres con abortos recurrentes reciben inmunoglobulinas iv, drogas anti-FNTá o corticoides, con el objetivo de disminuir una supuesta excesiva respuesta inmune. Estas intervenciones no están basadas en ninguna evidencia y pueden potencialmente causar morbilidad (las inmunoglobulinas producen reacciones anafilácticas, mialgias, cefalea y fiebre; las drogas anti-FNTá se asocian a linfomas, enfermedades granulomatosas, desmielinizantes, e insuficiencia cardiaca entre otras; y los corticoides en el embarazo se asocian a mayor riesgo de parto prematuro secundario a ruptura de membranas y al desarrollo de eclampsia y diabetes gestacional). Búsqueda de la aneuploidía embrionaria: la aneuploidía es la causa más común de aborto. La fertilización in-vitro permite el rastreo embrionario previo a la implantación utilizando hibridización fluorescente in-situ. Sin embargo el rastreo de la aeuploidía y el reemplazo por embriones cromosómicamente normales no mejora la tasa de nacimientos.

ConclusiónLa edad materna el momento de la concepción y los antecedentes reproductivos son factores de riesgo fuertes e independientes para el aborto. Las posibilidades de éxito de un embarazo en una mujer mayor a 40 años son pocas. La confirmación de que algunas mujeres con abortos recurrentes tienen un estado protrombótico más allá del embarazo ha enfatizado el valor del tratamiento anticoagulante en el manejo de pacientes abortadotas recurrentes. El alto índice de éxito de un embarazo, en parejas sin causa aparente para los abortos recurrentes, refuerza la recomendación que los médicos deben resistirse al uso de tratamientos empíricos que no van a proveer beneficios y más aún pueden producir algún daño. Más aún, pacientes con abortos recurrentes deben ser incluidas en tratamientos psicológicos especiales ya que en algunos estudios esta intervención ha resultado beneficiosa.

Statins and Mortality Among Elderly Patients Hospitalized With Heart Failure. Circulation. 2006;113:1086-1092

El tratamiento con estatinas disminuye la morbi-mortalidad de un gran conjunto de pacientes con y sin enfermedad cardiovascular. Algunos pequeños estudios han sugerido que las estatinas se asocian a una mejora en la sobrevida de pacientes con insuficiencia cardíaca, pero la generalización de estos resultados no está clara.Foody y col seleccionaron de entre 61939 pacientes mayores de 65 años internados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca aquellos que no tenían contraindicaciones para recibir estatinas (54960). De estos solo el 16.7% fue dado de alta con estatinas. Al analizar

Estatinas y mortalidad en adultos añosos internados por insuficiencia cardíaca

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abortos se asocian con anormalidades citogenéticas, siendo las más frecuentes las trisomías, seguidas por poliploidías y monosomías del X.La mayoría de estas aneuploidías surgen de errores en la primera división meiótica de los ovocitos asociados a edad materna avanzada, sólo el 7% de las trisomías fetales surgen de errores meióticos paternos.

Anormalidades estructuralesLa frecuencia de anormalidades uterinas congénitas (útero bicorne o útero septae) en la población general es desconocida, pero en mujeres con abortos recurrentes ha sido reportada una prevalencia entre el 1.8 y el 37.6%. Este rango tan amplio refleja las diferencias en los criterios diagnósticos y las técnicas de imágenes utilizadas. Las pacientes con anormalidades no corregidas tienen mayores índices de abortos y partos prematuros, sin embargo, el beneficio de la corrección quirúrgica sobre la evolución de los embarazos subsiguientes no ha sido evaluado en ningún ensayo clínico aleatorizado. Hasta el 30% de las mujeres presentan miomas uterinos, pero sus efectos sobre la reproducción son controvertidos. Los mecanismos por los cuales los miomas podrían causar pérdidas de embarazos tempranos son inciertos. Tradicionalmente se ha postulado que los miomas tienen un mecanismo o efecto “espacio-ocupante” que impide la implantación del embrión. La expresión del HOX10, un gen que controla la diferenciación y está involucrado en la implantación, está disminuida en úteros miomatosos en comparación con úteros sin miomas.La incompetencia cervical es una causa frecuente de abortos recurrentes al final del primer trimestre. Sin embargo no hay estudios que permitan identificar mujeres no embarazadas con úteros complacientes. No hay evidencia concluyente acerca de que el cerclage profiláctico reduzca el riesgo de abortos, por lo que el valor de las evaluaciones ecográficas seriadas y la inserción de un cerclage de rescate para prevenir el aborto tardío y el parto pretérmino es cuestionable. En nuestra experiencia el éxito del cerclage está determinado por la historia clínica, el tratamiento de las enfermedades trombofílicas coexistentes y los antibióticos profilácticos, así como de la experiencia del cirujano en esconder el material de sutura bajo la mucosa vaginal. El cerclage abdominal ha sido recomendado para mujeres en quienes previamente el cerclage vaginal ha fallado.InfeccionesLas causas infecciosas de los abortos recurrentes son especulativas. Para cualquier agente implicado, éste debe ser capaz de persistir en el tracto genital sin ser detectado y prácticamente asintomático. Como las infecciones por toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes y listeria no cumplen estas características no se recomienda su rastreo rutinario en estas circunstancias.

Anormalidades endocrinológicasLa diabetes controlada no es causa de abortos recurrentes, así como tampoco el hipotiroidismo. La hiperprolactinemia causa abortos recurrentes, y el tratamiento con

bromocriptina reduce significativamente la tasa de abortos.La prevalencia de poliquistosis ovárica es mayor (40%) en mujeres con abortos recurrentes que en mujeres sin antecedentes de complicaciones obstétricas (22%). Sin embargo la morfología ovárica por si misma no es predictiva de la evolución de futuros embarazos sin tratamiento. Por otro lado existe una interrelación entre el síndrome de ovarios poliquísticos, la resistencia a la insulina y el aborto. Es frecuente hallar resistencia a la insulina en mujeres con abortos recurrentes, y se cree que el mecanismo podría involucrar una alteración de la respuesta fibrinolítica, la cual juega un papel importante en la remodelación tisular que acompaña a la implantación del embrión.

Disfunción inmuneDesde una perspectiva inmunológica tradicional la sobrevida del feto semialogénico depende de la supresión de la respuesta inmune materna. Sin embargo, a pesar de los cambios que ocurren en el embarazo en la función linfocitaria, no se ha registrado ninguna supresión generalizada de la respuesta inmune materna. Más aún, estudios terapéuticos han refutado la utilidad del concepto de inmunizar a la madre (ej. Con glóbulos blancos paternos) para prevenir el rechazo de su feto genéticamente disímil.

Síndrome antifosfolipídicoEs la causa tratable más importante de abortos recurrentes. Existen más de 20 anticuerpos contra las proteínas plasmáticas ligadoras de fosfolípidos, siendo los más frecuentes el anticoagulante lúdico y el anticuerpo anticardiolipina. La prevalencia del síndrome antifosfolipídico en mujeres con abortos recurrentes es del 15%. Las mujeres con el síndrome tienen una probabilidad de aborto del 90% en los embarazos subsiguientes si no reciben tratamiento acorde. Los criterios diagnósticos son tres o más abortos consecutivos antes de la semana 10 de gestación sin otra causa aparente, 1 o más muertes inexplicables de fetos mayores a 10 semanas de gestación y morfológicamente normales, o uno o más nacidos prematuros morfológicamente sanos antes de la semana 34 asociados a pre-eclampsia o insuficiencia placentaria. Varias opciones terapéuticas se han postulado pero solo la combinación de heparina y aspirina han mejorado significativamente el número de nacidos vivos en mujeres con abortos recurrentes y el síndrome.

Desórdenes trombofílicosEl embarazo es un estado hipercoagulable. Existen 3 mutaciones trombofílicas identificadas que inciden contraprudencialmente durante el embarazo: el factor V de Leiden, la protombina (factor II) y a tetrahidrofolatometilen-reductasa (C677T). Las mujeres que tienen estas mutaciones tienen un estado procoagulante más allá del embarazo. Este estado exagera la respuesta hemostática durante el embarazo llevando a trombosis de la vasculatura uteroplacentarias y la subsecuente pérdida fetal. Dos meta-análisis han confirmado una asociación entre los

abortos recurrentes y una mutación genética del factor V de Leiden y la protrombina. Dado que los defectos trombofílicos genéticos individuales tienen poco valor en la predicción de la evolución de los embarazos, se utilizan los llamados marcadores globales de la función hemostática para evaluar mujeres con abortos recurrentes. Los estudios sugieren que los estados protrombóticos no sólo resultan en una respuesta hemostática exagerada durante el embarazo que lleva a la trombosis de la vasculatura uteroplacentaria y la subsiguiente pérdida fetal, si no que además confiere un mayor riesgo de enfermedad coronaria a lo largo de la vida.

Opciones e intervenciones terapéuticasAl evaluar la efectividad de una intevención e simportante recordar que al menos 35% de las parejas con un antecedente de 3 abortos consecutivos han perdido esos embarazos por pura chance, secundariamente a aneuploidía fetal esporádica. Esas parejas tienen un 75% de probabilidades de tener un próximo embarazo exitoso sin ninguna intervención terapéutica.

Factores psicológicos: los abortos pueden causar profundas respuestas emocionales como ser ansiedad, depresión, enojo, envidia, y disrupciones familiares entre otras. Varios factores psicológicos pueden influenciar el sistema inmune, algunos estudios no aleatorizados han reportado que el soporte psicológico precozmente en el embarazo disminuye las pobabilidades de aborto en mujeres con abortos recurrentes sin causa aparente.Progesterona: Dos meta-análisis demostraron que el uso de la progesterona en el primer trimestre del embarazo no disminuye la probabilidad de aborto en mujeres con abortos esporádicos. Sin embargo, el análisis de un subgrupo de pacientes con abortos recurrentes sugirió que la progesterona, utilizada durante el primer trimestre en este grupo de pacientes, puede ser beneficiosa.Metformina: Pequeños estudios retrospectivos han demostrado que el uso de metformina durante el embarazo se asocia con una reducción en los abortos en mujeres con el síndrome de ovarios poliquísticos. Sin embargo, el efecto de la metformina debe ser comprobado en un estudio bien definido grande, prospectivo y placebo controlado para poder establecer su papel dentro de las opciones terapéuticas de mujeres con abortos recurrentes.Aspirina: La aspirina ofrece un efecto anti-trombofílico al inhibir la agregación plaquetaria. Pero dos estudios han reportado que la aspirina no mejora la tasa de nacimientos en mujeres con abortos recurrentes sin causa aparente. La aspirina no ha demostrado aún ser beneficiosa en mujeres en quienes se ha detectado un defecto trombofílico como causa de sus abortos. Heparina: La heparina es una agente tromboprofiláctico pero además tiene otras propiedades que actúan en la interfase fetomaterna. Puede unirse a los anticuerpos antifosfolipídicos protegiendo el trofoblasto y el endotelio vascular materno de cualquier daño en los comienzos del embarazo, y en las últimas etapas del embarazo la heparina disminuye el riesgo de depósito de fibrina placentaria, de trombosis y de infarto.

Inmunomodulación: Algunas mujeres con abortos recurrentes reciben inmunoglobulinas iv, drogas anti-FNTá o corticoides, con el objetivo de disminuir una supuesta excesiva respuesta inmune. Estas intervenciones no están basadas en ninguna evidencia y pueden potencialmente causar morbilidad (las inmunoglobulinas producen reacciones anafilácticas, mialgias, cefalea y fiebre; las drogas anti-FNTá se asocian a linfomas, enfermedades granulomatosas, desmielinizantes, e insuficiencia cardiaca entre otras; y los corticoides en el embarazo se asocian a mayor riesgo de parto prematuro secundario a ruptura de membranas y al desarrollo de eclampsia y diabetes gestacional). Búsqueda de la aneuploidía embrionaria: la aneuploidía es la causa más común de aborto. La fertilización in-vitro permite el rastreo embrionario previo a la implantación utilizando hibridización fluorescente in-situ. Sin embargo el rastreo de la aeuploidía y el reemplazo por embriones cromosómicamente normales no mejora la tasa de nacimientos.

ConclusiónLa edad materna el momento de la concepción y los antecedentes reproductivos son factores de riesgo fuertes e independientes para el aborto. Las posibilidades de éxito de un embarazo en una mujer mayor a 40 años son pocas. La confirmación de que algunas mujeres con abortos recurrentes tienen un estado protrombótico más allá del embarazo ha enfatizado el valor del tratamiento anticoagulante en el manejo de pacientes abortadotas recurrentes. El alto índice de éxito de un embarazo, en parejas sin causa aparente para los abortos recurrentes, refuerza la recomendación que los médicos deben resistirse al uso de tratamientos empíricos que no van a proveer beneficios y más aún pueden producir algún daño. Más aún, pacientes con abortos recurrentes deben ser incluidas en tratamientos psicológicos especiales ya que en algunos estudios esta intervención ha resultado beneficiosa.

Statins and Mortality Among Elderly Patients Hospitalized With Heart Failure. Circulation. 2006;113:1086-1092

El tratamiento con estatinas disminuye la morbi-mortalidad de un gran conjunto de pacientes con y sin enfermedad cardiovascular. Algunos pequeños estudios han sugerido que las estatinas se asocian a una mejora en la sobrevida de pacientes con insuficiencia cardíaca, pero la generalización de estos resultados no está clara.Foody y col seleccionaron de entre 61939 pacientes mayores de 65 años internados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca aquellos que no tenían contraindicaciones para recibir estatinas (54960). De estos solo el 16.7% fue dado de alta con estatinas. Al analizar

Estatinas y mortalidad en adultos añosos internados por insuficiencia cardíaca

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este subgrupo de pacientes, teniendo en cuenta sus diferencias demográficas, sus características clínicas, y las diferencias en sus tratamientos, el tratamiento con estatinas se asoció a una significativa mejora en la mortalidad a 1 y 3 años respectivamente (0,80 (IC 95 %, 0.76-0.84)).Independientemente del nivel basal de colesterol o del grado de enfermedad coronaria de los pacientes con insuficiencia cardíaca, el tratamiento con estatinas se asocia con diferencias significativas en la mortalidad. Este estudio sugiere un rol potencial para las estatinas como tratamiento co-adyuvante en la insuficiencia cardíaca. Se requieren estudios clínicos aleatorizados para determinar el rol de estas drogas en la mejora del pronóstico en la enorme población de pacientes con insuficiencia cardíaca.

Prevention and treatment of postherpetic neuralgia. The Lancet 2006;367:186-88.

La neuralgia post-herpética (NPH) es un síndrome caracterizado por dolor neuropático asociado a la reactivación del virus de la Varicella Zoster, el cual reside en forma latente en los ganglios de la raíz dorsal y trigeminal luego de una infección primaria por varicela. Estudios epidemiológicos demuestran que la prevalencia de la NPH es proporcional al grado de dolor agudo, la inflamación y la severidad del rash del herpes zoster.Albert van Wijck y col, presentan los datos del estudio PINE, un estudio multicéntrico, aleatorizado, para la prevención de la neuralgia post-herpética en personas añosas, evaluando el uso de una única inyección epidural de anestésicos locales y esteroides en la fase aguda del herpes zoster. Este estudio mostró una disminución del dolor durante el primer mes luego de la inyección, pero no hubo una respuesta sostenida ni disminución de la incidencia de la NPH a los 6 meses. Los puntos más fuertes de este estudio fueron la gran cantidad de pacientes enrolados, 598, de los cuales 565 completaron el estudio, y que todos ellos recibieron tratamiento con antivirales y analgésicos en el período agudo. Los puntos débiles fueron que no existió un doble- ciego ni un grupo placebo y el más importante fue su falta de eficacia para prevenir la NPH.Existe buena evidencia para el uso de antivirales en forma precoz, particularmente el valaciclovir o famciclovir, durante la fase aguda del herpes zoster para reducir el desarrollo de NPH. La asociación precoz con analgésicos como la amitriptilina reduce la incidencia de NPH a los 6 meses a la mitad.Para el tratamiento de la neuralgia post herpética ya manifiesta la situación es más prometedora. En la actualidad el tratamiento consiste principalmente en 3 clases de drogas: antidepresivos (ej. Amitriptilina), anticonvulsivantes (gabapentino) y opioides (tramadol, oxicodona, morfina). Dado que durante la NPH existe más de un mecanismo responsable del dolor, una combinación

Prevención y tratamiento de la neuralgia post-herpética

de varias de estas opciones va a producir generalmente mayor alivio y menos efectos adversos.

Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006;367:345-55

En el año 1994 se llegó a un consenso para la definición de la condición por parte del CDC norteamericano. A pesar de este acuerdo que sintetizaremos más adelante, no hay una posición generalizada sobre la condición a causa de la falta de especificidad de los síntomas cuando se compararon grupos de pacientes que reunieron criterios de definición pero que tuvieron diferentes severidades sintomáticas.Es así que la condición es identificada por medio de síntomas, discapacidades físicas y criterios de exclusión y no por medio de signos físicos o anormalidades de laboratorio.

Definición de caso de SFC según el CDC en 1994:Caracterizada por fatiga crónica no explicada, recaída o persistente:

• Fatiga que dura al menos 6 meses.• La fatiga es nueva o tiene un comienzo definido.• La fatiga no es resultado de una enfermedad orgánica ni tampoco de extenuación física.• La fatiga no es aliviada por el reposo.• La fatiga imprime una reducción importante en las tareas ocupacionales, educacionales, sociales y de actividades personales.• Cuatro o más de los siguientes síntomas se presentan en forma concurrente por más de 6 meses: Alteración en la memoria o concentración, dolor de garganta, la presencia de ganglios cervicales o axilares, dolores musculares, dolor en varias articulaciones, cefaleas de reciente aparición, sueño no reparador, decaimiento o malestar luego del ejercicio.

Criterios de exclusión:• Condición médica que explique la fatiga.• Trastorno depresivo mayor (con características psicóticas o bipolares).• Esquizofrenia, demencia, trastornos alucinatorios.• Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa.• Alcoholismo o abuso de sustancias.• Obesidad severa.

Epidemiología y pronóstico:La incidencia luego de ajuste es del 0.50%. El 75% de los casos correspondió a mujeres. La edad media de comienzo oscila entre los 29-35 años y la duración media de la condición se extendió por 3 a 9 años. La tasa media de recuperación fue del 5% y la tasa media de mejora fue del 39.5%.

Sindrome de fatiga crónica.

Etiología:Generalmente se considera que la etiología y su patogénesis es multifactorial y no hay elementos firmemente establecidos.Diagnóstico y manejo:El primer paso está en el camino de poder ganar la confianza del paciente sobre la condición, así como de los objetivos y expectativas. Muchos pacientes atribuyen sus síntomas a factores somáticos, esto los invita a disponer de una gran expectativa sobre los exámenes diagnósticos. Por lo que trabajar la relación médico-paciente en esta etapa es central para evitar frustraciones múltiples. En un estudio de pacientes con SFC, dos tercios estuvieron insatisfechos con la calidad de atención médica recibida y señalaron la necesidad de establecer una mejor comunicación con los profesionales.Se recomienda realizar un examen físico meticuloso, un examen del status mental y una mínima batería de exámenes de laboratorio con la intención de detectar otros trastornos y no para hallar un diagnóstico confirmatorio de esta condición.

Tratamiento:La terapia cognitivo-conductual y programas de ejercicios escalonados son las únicas intervenciones que mostraron ser beneficiosas. Por el contrario no ha habido evidencia de que intervenciones inmunológicas, suplementos farmacológicos y otras intervenciones alternativas hayan mostrado utilidad en esta condición. La terapia cognitivo-conductual es una forma de psicoterapia que está orientada a modificar las percepciones y conductas repetitivas vinculadas al síndrome de fatiga crónica. Esta terapia “le enseña” a los pacientes sobre cómo adquirir control sobre sus síntomas. Hay varios ensayos aleatorizados en los que se comparó a la terapia cognitivo-conductual con terapia médica standard y otros tratamientos como inmunoterapia, terapias de relajación y grupos de apoyo, siendo la primera de mayor efectividad. La terapia cognitivo-conductual está basada en un modelo conductual de evitación de situaciones disparadoras. Por otro lado los programas de ejercicios escalonados están basados en un modelo fisiológico de acondicionamiento físico y no tienen la intención explícita de tratar los elementos cognitivos.

Algunas reflexiones:Aunque los adherentes del modelo biopsicosocial y patológico han dado pasos hacia un acuerdo en la definición y diagnóstico, algunas de las organizaciones de pacientes parecen compartir la opinión de que el éxito de las terapias cognitivo-conductuales dan una base confirmatoria a las causas psicológicas del síndrome.Este argumento refuerza el antiguo modelo en el que las enfermedades o manifestaciones clínicas tienen una base somática y otra psicológica en su origen. Este modelo cartesiano de razonamiento tiene el sesgo de haber dirigido la atención hacia algunos componentes del síndrome y no hacia una idea integral del problema.Es seguro que hasta que no dispongamos de más evidencia o que podamos pensar esta problemática clínica desde otro

modelo conceptual, debamos recorrer un camino de terapias “hechas a medida” en las que se combinen las terapias psicológicas descriptas, los programas de ejercicios escalonados, reforzar la relación médico-paciente a través de sesiones aseguradoras de la condición y la cooperación con otros grupos de pacientes.

Watchful Waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men JAMA.2006;295:285-292

La hernia inguinal es responsable de más de 600.000 hernioplastias anuales. Muchas de ellas son diagnosticadas casualmente en pacientes mínimamente sintomáticos o asintomáticos. Al tomar la decisión de reparar quirúrgicamente la hernia inguinal hay que balancear los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico contra los riesgos y beneficios de vivir con la hernia.En este estudio Fitzgibbons y col. reportan los resultados del primer estudio aleatorizado comparando reparación quirúrgica vs conducta expectante para pacientes con hernia inguinal mínimamente sintomáticos o asintomáticos.Se seleccionaron en forma aleatorizada 720 hombres (364 conducta expectante, 365 reparación quirúrgica (técnica de Lichtenstein)) y fueron seguidos por 2 a 4,5 años. Los principales puntos finales de este estudio (dolor que limita la actividad física y cambios en el score SF-36 {score de calidad de vida}) fueron evaluados a los 2 años y fueron similares en ambos grupos. El riesgo de estrangulación fue bajo - 0,03% (1.8/1000 pacientes/año). Al momento de tomar una decisión terapéutica surge el interrogante sobre como sería la evolución de un paciente a quién se decide optar por tomar una conducta expectante y que finalmente requiere intervención quirúrgica. A este respecto el trabajo demuestra que no hay diferencia en los resultados objetivos como infecciones, mayor tiempo de internación, o recurrencia en aquellos pacientes asignados a conducta expectante que finalmente requirieron reparación quirúrgica.Una estrategia de conducta expectante es una opción segura y aceptable para hombres con hernias inguinales mínimamente sintomáticas o asintomáticas. La estrangulación aguda de la hernia es rara, y aquellos pacientes que desarrollan síntomas no tienen mayores riesgos ni complicaciones quirúrgicas que aquellos a quienes se les realiza hernioplastia preventiva.Si estos resultados se reproducen, entonces, la era de la reparación quirúrgica de las hernias va a seguir el mismo camino que las adenoidectomías o colecistectomías profilácticas.

Conducta expectante vs reparación quirúrgica de hernia inguinal en pacientes minimamente sintomáticos.

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este subgrupo de pacientes, teniendo en cuenta sus diferencias demográficas, sus características clínicas, y las diferencias en sus tratamientos, el tratamiento con estatinas se asoció a una significativa mejora en la mortalidad a 1 y 3 años respectivamente (0,80 (IC 95 %, 0.76-0.84)).Independientemente del nivel basal de colesterol o del grado de enfermedad coronaria de los pacientes con insuficiencia cardíaca, el tratamiento con estatinas se asocia con diferencias significativas en la mortalidad. Este estudio sugiere un rol potencial para las estatinas como tratamiento co-adyuvante en la insuficiencia cardíaca. Se requieren estudios clínicos aleatorizados para determinar el rol de estas drogas en la mejora del pronóstico en la enorme población de pacientes con insuficiencia cardíaca.

Prevention and treatment of postherpetic neuralgia. The Lancet 2006;367:186-88.

La neuralgia post-herpética (NPH) es un síndrome caracterizado por dolor neuropático asociado a la reactivación del virus de la Varicella Zoster, el cual reside en forma latente en los ganglios de la raíz dorsal y trigeminal luego de una infección primaria por varicela. Estudios epidemiológicos demuestran que la prevalencia de la NPH es proporcional al grado de dolor agudo, la inflamación y la severidad del rash del herpes zoster.Albert van Wijck y col, presentan los datos del estudio PINE, un estudio multicéntrico, aleatorizado, para la prevención de la neuralgia post-herpética en personas añosas, evaluando el uso de una única inyección epidural de anestésicos locales y esteroides en la fase aguda del herpes zoster. Este estudio mostró una disminución del dolor durante el primer mes luego de la inyección, pero no hubo una respuesta sostenida ni disminución de la incidencia de la NPH a los 6 meses. Los puntos más fuertes de este estudio fueron la gran cantidad de pacientes enrolados, 598, de los cuales 565 completaron el estudio, y que todos ellos recibieron tratamiento con antivirales y analgésicos en el período agudo. Los puntos débiles fueron que no existió un doble- ciego ni un grupo placebo y el más importante fue su falta de eficacia para prevenir la NPH.Existe buena evidencia para el uso de antivirales en forma precoz, particularmente el valaciclovir o famciclovir, durante la fase aguda del herpes zoster para reducir el desarrollo de NPH. La asociación precoz con analgésicos como la amitriptilina reduce la incidencia de NPH a los 6 meses a la mitad.Para el tratamiento de la neuralgia post herpética ya manifiesta la situación es más prometedora. En la actualidad el tratamiento consiste principalmente en 3 clases de drogas: antidepresivos (ej. Amitriptilina), anticonvulsivantes (gabapentino) y opioides (tramadol, oxicodona, morfina). Dado que durante la NPH existe más de un mecanismo responsable del dolor, una combinación

Prevención y tratamiento de la neuralgia post-herpética

de varias de estas opciones va a producir generalmente mayor alivio y menos efectos adversos.

Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006;367:345-55

En el año 1994 se llegó a un consenso para la definición de la condición por parte del CDC norteamericano. A pesar de este acuerdo que sintetizaremos más adelante, no hay una posición generalizada sobre la condición a causa de la falta de especificidad de los síntomas cuando se compararon grupos de pacientes que reunieron criterios de definición pero que tuvieron diferentes severidades sintomáticas.Es así que la condición es identificada por medio de síntomas, discapacidades físicas y criterios de exclusión y no por medio de signos físicos o anormalidades de laboratorio.

Definición de caso de SFC según el CDC en 1994:Caracterizada por fatiga crónica no explicada, recaída o persistente:

• Fatiga que dura al menos 6 meses.• La fatiga es nueva o tiene un comienzo definido.• La fatiga no es resultado de una enfermedad orgánica ni tampoco de extenuación física.• La fatiga no es aliviada por el reposo.• La fatiga imprime una reducción importante en las tareas ocupacionales, educacionales, sociales y de actividades personales.• Cuatro o más de los siguientes síntomas se presentan en forma concurrente por más de 6 meses: Alteración en la memoria o concentración, dolor de garganta, la presencia de ganglios cervicales o axilares, dolores musculares, dolor en varias articulaciones, cefaleas de reciente aparición, sueño no reparador, decaimiento o malestar luego del ejercicio.

Criterios de exclusión:• Condición médica que explique la fatiga.• Trastorno depresivo mayor (con características psicóticas o bipolares).• Esquizofrenia, demencia, trastornos alucinatorios.• Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa.• Alcoholismo o abuso de sustancias.• Obesidad severa.

Epidemiología y pronóstico:La incidencia luego de ajuste es del 0.50%. El 75% de los casos correspondió a mujeres. La edad media de comienzo oscila entre los 29-35 años y la duración media de la condición se extendió por 3 a 9 años. La tasa media de recuperación fue del 5% y la tasa media de mejora fue del 39.5%.

Sindrome de fatiga crónica.

Etiología:Generalmente se considera que la etiología y su patogénesis es multifactorial y no hay elementos firmemente establecidos.Diagnóstico y manejo:El primer paso está en el camino de poder ganar la confianza del paciente sobre la condición, así como de los objetivos y expectativas. Muchos pacientes atribuyen sus síntomas a factores somáticos, esto los invita a disponer de una gran expectativa sobre los exámenes diagnósticos. Por lo que trabajar la relación médico-paciente en esta etapa es central para evitar frustraciones múltiples. En un estudio de pacientes con SFC, dos tercios estuvieron insatisfechos con la calidad de atención médica recibida y señalaron la necesidad de establecer una mejor comunicación con los profesionales.Se recomienda realizar un examen físico meticuloso, un examen del status mental y una mínima batería de exámenes de laboratorio con la intención de detectar otros trastornos y no para hallar un diagnóstico confirmatorio de esta condición.

Tratamiento:La terapia cognitivo-conductual y programas de ejercicios escalonados son las únicas intervenciones que mostraron ser beneficiosas. Por el contrario no ha habido evidencia de que intervenciones inmunológicas, suplementos farmacológicos y otras intervenciones alternativas hayan mostrado utilidad en esta condición. La terapia cognitivo-conductual es una forma de psicoterapia que está orientada a modificar las percepciones y conductas repetitivas vinculadas al síndrome de fatiga crónica. Esta terapia “le enseña” a los pacientes sobre cómo adquirir control sobre sus síntomas. Hay varios ensayos aleatorizados en los que se comparó a la terapia cognitivo-conductual con terapia médica standard y otros tratamientos como inmunoterapia, terapias de relajación y grupos de apoyo, siendo la primera de mayor efectividad. La terapia cognitivo-conductual está basada en un modelo conductual de evitación de situaciones disparadoras. Por otro lado los programas de ejercicios escalonados están basados en un modelo fisiológico de acondicionamiento físico y no tienen la intención explícita de tratar los elementos cognitivos.

Algunas reflexiones:Aunque los adherentes del modelo biopsicosocial y patológico han dado pasos hacia un acuerdo en la definición y diagnóstico, algunas de las organizaciones de pacientes parecen compartir la opinión de que el éxito de las terapias cognitivo-conductuales dan una base confirmatoria a las causas psicológicas del síndrome.Este argumento refuerza el antiguo modelo en el que las enfermedades o manifestaciones clínicas tienen una base somática y otra psicológica en su origen. Este modelo cartesiano de razonamiento tiene el sesgo de haber dirigido la atención hacia algunos componentes del síndrome y no hacia una idea integral del problema.Es seguro que hasta que no dispongamos de más evidencia o que podamos pensar esta problemática clínica desde otro

modelo conceptual, debamos recorrer un camino de terapias “hechas a medida” en las que se combinen las terapias psicológicas descriptas, los programas de ejercicios escalonados, reforzar la relación médico-paciente a través de sesiones aseguradoras de la condición y la cooperación con otros grupos de pacientes.

Watchful Waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men JAMA.2006;295:285-292

La hernia inguinal es responsable de más de 600.000 hernioplastias anuales. Muchas de ellas son diagnosticadas casualmente en pacientes mínimamente sintomáticos o asintomáticos. Al tomar la decisión de reparar quirúrgicamente la hernia inguinal hay que balancear los riesgos y beneficios del procedimiento quirúrgico contra los riesgos y beneficios de vivir con la hernia.En este estudio Fitzgibbons y col. reportan los resultados del primer estudio aleatorizado comparando reparación quirúrgica vs conducta expectante para pacientes con hernia inguinal mínimamente sintomáticos o asintomáticos.Se seleccionaron en forma aleatorizada 720 hombres (364 conducta expectante, 365 reparación quirúrgica (técnica de Lichtenstein)) y fueron seguidos por 2 a 4,5 años. Los principales puntos finales de este estudio (dolor que limita la actividad física y cambios en el score SF-36 {score de calidad de vida}) fueron evaluados a los 2 años y fueron similares en ambos grupos. El riesgo de estrangulación fue bajo - 0,03% (1.8/1000 pacientes/año). Al momento de tomar una decisión terapéutica surge el interrogante sobre como sería la evolución de un paciente a quién se decide optar por tomar una conducta expectante y que finalmente requiere intervención quirúrgica. A este respecto el trabajo demuestra que no hay diferencia en los resultados objetivos como infecciones, mayor tiempo de internación, o recurrencia en aquellos pacientes asignados a conducta expectante que finalmente requirieron reparación quirúrgica.Una estrategia de conducta expectante es una opción segura y aceptable para hombres con hernias inguinales mínimamente sintomáticas o asintomáticas. La estrangulación aguda de la hernia es rara, y aquellos pacientes que desarrollan síntomas no tienen mayores riesgos ni complicaciones quirúrgicas que aquellos a quienes se les realiza hernioplastia preventiva.Si estos resultados se reproducen, entonces, la era de la reparación quirúrgica de las hernias va a seguir el mismo camino que las adenoidectomías o colecistectomías profilácticas.

Conducta expectante vs reparación quirúrgica de hernia inguinal en pacientes minimamente sintomáticos.

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Agonistas â2 de acción prolongada y asma

EZETIMIBE

Los agonistas â2 de acción prolongada, como el salmeterol, han sido asociados con un aumento del riesgo en exacerbaciones de asma severo y muerte por asma.El estudio SMART (Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial) fue un estudio aleatorizado, doble-ciego que enroló pacientes con asma, que nunca habían recibido agonistas â2 de acción prolongada como tratamiento de su enfermedad, para evaluar la seguridad del salmeterol al compararla con placebo. Los resultados de este estudio demostraron un amento de las muertes por asma en pacientes que recibían salmeterol vs placebo: 0.10 % vs. 0.02% con un riesgo relativo (RR) de 4.37 (IC 95% 1.25-15.34) (13 muertes de los 13.276 pacientes tratados por 28 semanas en el grupo salmeterol vs. 3 muertes de los 13.179 pacientes en el grupo placebo).La FDA recomienda que los agonistas â2 de acción prolongada no deban ser utilizados como de primera línea en el tratamiento del asma. Solo deben ser agregados al tratamiento en aquellos pacientes en quienes no se puede lograr el control de la enfermedad con el tratamiento habitual incluyendo el uso de corticoides a bajas y medianas dosis y advierte que los pacientes no deben utilizar estas drogas en caso de empeoramiento de una crisis asmática.Sin embargo estas drogas sí pueden utilizarse para prevenir el asma desencadenada por el ejercicio en niños y adultos y para el control del broncoespasmo en adultos con EPOC.

Modo de accion: inhibición selectiva (54%) de la absorción intestinal de colesterol y foitoesteroles.Efectos bioquímicos: Reduce el colesterol total, el colesterol-LDL, APO B y los triglicéridos e incrementa los niveles de colesterol-HDL. No interfiere en la absorción de las vitaminas liposolubes como la A, D, y E y no altera la síntesis de hormonas esteroideas. Sus efectos se evidencian a las 2 semanas.Metabolismo y excreción: La absorción del ezetimibe no se altera con las comidas. Se metaboliza primariamente en le intestino delgado y el hígado con excreción biliar y renal. No es inductor ni inhibidor de las isoenzimas de la citocromo P450.Poblaciones especiales:• Población pediátrica: No se recomienda el uso de ezetimibe en menores de 10 años.• Población geriátrica: La efectividad y seguridad del ezetimibe fue similar en población geriátrica que en población joven.• Sexo: las concentraciones plasmáticas son levemente mayores en mujeres que hombres.• Raza: No hay diferencias farmacocinéticas del ezetimibe entre distintas razas.

• Insuf. Hepática: Dado los efectos desconocidos de la exposición del ezetimibe en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa no se recomienda su uso en esta población.• Embarazo: Clase C

IndicacionesEl tratamiento con hipolipemiantes debe ser un componente más del enfoque multifactorial de factores de riesgo en individuos con riesgo incrementado de enfermedad vascular ateroesclerótica. Deben indicarse en conjunto con una dieta apropiada (restricción de grasas saturadas y colesterol) y cuando la respuesta a la misma y a otras medidas no farmacológicas es inadecuada.Hipercolesterolemia primaria. Monoterapia: Indicado como tratamiento adyuvante de la dieta para reducir el colesterol total, el c-LDL y Apo B en pacientes con hipercolesterolemia primaria. Puede coadministrarse con inhibidores de la HMG CoA reductasa para lograr las metas estipuladas por el ATP III. Puede coadministrarse con fenofibratos en pacientes con hiperlipidemia mixta.Contraindicaciones:Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. Embarazo y lactancia. La combinación con inhibidores de la HMG CoA reductasa está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática o elevación persistentes de las transaminasas de causa desconocida.Eventos adversos: fatiga (0,4%), dolor abdominal (0.2%), diarrea (0,7 %) sinusitis (0,8%).Seguimiento: No produce aumento de enzimas hepáticas cuando es administrado como monoterapia. Sin embargo cuando se coadministra con inhibidores de la HMG CoA reductasa debe realizarse control de las mismas al inicio del tratamiento y luego según las recomendaciones especificadas para el inhibidor que se haya seleccionado. Todos los pacientes que comienzan tratamiento con ezetimibe deben ser advertidos del riesgo de miopatía y se les debe recomendar con consulten prontamente ante mialgias inexplicables, dolor o debilidad. Se debe discontinuar el tratamiento si se sospecha o diagnostica miopatía.la presencia de síntomas y una CPK mayor a 10 veces su valor normal indican miopatía.Dosificación: Comprimidos de 10 mg una vez por día. Puede administrarse con comida. Si se coadministra con inhibidores de la HMG CoA reductasa deben seguirse las indicaciones de dosificación del inhibidor. No requiere ajuste de dosis en pacientes añosos, en pacientes con insuficiencia hepática leve o insuficiencia renal.

ACTUALIZACION FARMACOLOGICA CASO CLINICO POR IMAGENES

Paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes de dislipemia e HTA, cirugía de revascularización

miocárdica hace 10 años e insuficiencia cardíaca.

En un control médico por su enfermedad de base se detecta ausencia de pulsos femorales por lo que se solicitaron estudios

de imágenes complementarios (Tomografía multislice y RMN con gadolinio) para evaluar aorta descendente. Los estudios

confirman el diagnóstico de coartación de aorta severa ubicada en su posición habitual inmediatamente inferior a la

arteria subclavia izquierda.

Si bien hoy en día existen numerosos estudios de imágenes que ayudan al diagnóstico no hay que olvidar que se trata de

una patología congénita que debió haber sido diagnosticada durante la infancia a través de la detección de la disminución

o ausencia de pulsos femorales en un examen físico.

Fotos: Dr. Juan Medrano; Dra. María Claudia Bruno. UTI. CyMSA.

Agonistas â2 de acción prolongada y asma

EZETIMIBE

Los agonistas â2 de acción prolongada, como el salmeterol, han sido asociados con un aumento del riesgo en exacerbaciones de asma severo y muerte por asma.El estudio SMART (Salmeterol Multi-Center Asthma Research Trial) fue un estudio aleatorizado, doble-ciego que enroló pacientes con asma, que nunca habían recibido agonistas â2 de acción prolongada como tratamiento de su enfermedad, para evaluar la seguridad del salmeterol al compararla con placebo. Los resultados de este estudio demostraron un amento de las muertes por asma en pacientes que recibían salmeterol vs placebo: 0.10 % vs. 0.02% con un riesgo relativo (RR) de 4.37 (IC 95% 1.25-15.34) (13 muertes de los 13.276 pacientes tratados por 28 semanas en el grupo salmeterol vs. 3 muertes de los 13.179 pacientes en el grupo placebo).La FDA recomienda que los agonistas â2 de acción prolongada no deban ser utilizados como de primera línea en el tratamiento del asma. Solo deben ser agregados al tratamiento en aquellos pacientes en quienes no se puede lograr el control de la enfermedad con el tratamiento habitual incluyendo el uso de corticoides a bajas y medianas dosis y advierte que los pacientes no deben utilizar estas drogas en caso de empeoramiento de una crisis asmática.Sin embargo estas drogas sí pueden utilizarse para prevenir el asma desencadenada por el ejercicio en niños y adultos y para el control del broncoespasmo en adultos con EPOC.

Modo de accion: inhibición selectiva (54%) de la absorción intestinal de colesterol y foitoesteroles.Efectos bioquímicos: Reduce el colesterol total, el colesterol-LDL, APO B y los triglicéridos e incrementa los niveles de colesterol-HDL. No interfiere en la absorción de las vitaminas liposolubes como la A, D, y E y no altera la síntesis de hormonas esteroideas. Sus efectos se evidencian a las 2 semanas.Metabolismo y excreción: La absorción del ezetimibe no se altera con las comidas. Se metaboliza primariamente en le intestino delgado y el hígado con excreción biliar y renal. No es inductor ni inhibidor de las isoenzimas de la citocromo P450.Poblaciones especiales:• Población pediátrica: No se recomienda el uso de ezetimibe en menores de 10 años.• Población geriátrica: La efectividad y seguridad del ezetimibe fue similar en población geriátrica que en población joven.• Sexo: las concentraciones plasmáticas son levemente mayores en mujeres que hombres.• Raza: No hay diferencias farmacocinéticas del ezetimibe entre distintas razas.

• Insuf. Hepática: Dado los efectos desconocidos de la exposición del ezetimibe en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa no se recomienda su uso en esta población.• Embarazo: Clase C

IndicacionesEl tratamiento con hipolipemiantes debe ser un componente más del enfoque multifactorial de factores de riesgo en individuos con riesgo incrementado de enfermedad vascular ateroesclerótica. Deben indicarse en conjunto con una dieta apropiada (restricción de grasas saturadas y colesterol) y cuando la respuesta a la misma y a otras medidas no farmacológicas es inadecuada.Hipercolesterolemia primaria. Monoterapia: Indicado como tratamiento adyuvante de la dieta para reducir el colesterol total, el c-LDL y Apo B en pacientes con hipercolesterolemia primaria. Puede coadministrarse con inhibidores de la HMG CoA reductasa para lograr las metas estipuladas por el ATP III. Puede coadministrarse con fenofibratos en pacientes con hiperlipidemia mixta.Contraindicaciones:Hipersensibilidad a alguno de sus componentes. Embarazo y lactancia. La combinación con inhibidores de la HMG CoA reductasa está contraindicada en pacientes con enfermedad hepática o elevación persistentes de las transaminasas de causa desconocida.Eventos adversos: fatiga (0,4%), dolor abdominal (0.2%), diarrea (0,7 %) sinusitis (0,8%).Seguimiento: No produce aumento de enzimas hepáticas cuando es administrado como monoterapia. Sin embargo cuando se coadministra con inhibidores de la HMG CoA reductasa debe realizarse control de las mismas al inicio del tratamiento y luego según las recomendaciones especificadas para el inhibidor que se haya seleccionado. Todos los pacientes que comienzan tratamiento con ezetimibe deben ser advertidos del riesgo de miopatía y se les debe recomendar con consulten prontamente ante mialgias inexplicables, dolor o debilidad. Se debe discontinuar el tratamiento si se sospecha o diagnostica miopatía.la presencia de síntomas y una CPK mayor a 10 veces su valor normal indican miopatía.Dosificación: Comprimidos de 10 mg una vez por día. Puede administrarse con comida. Si se coadministra con inhibidores de la HMG CoA reductasa deben seguirse las indicaciones de dosificación del inhibidor. No requiere ajuste de dosis en pacientes añosos, en pacientes con insuficiencia hepática leve o insuficiencia renal.

ACTUALIZACION FARMACOLOGICA CASO CLINICO POR IMAGENES

Paciente de sexo masculino de 65 años de edad, con antecedentes de dislipemia e HTA, cirugía de revascularización

miocárdica hace 10 años e insuficiencia cardíaca.

En un control médico por su enfermedad de base se detecta ausencia de pulsos femorales por lo que se solicitaron estudios

de imágenes complementarios (Tomografía multislice y RMN con gadolinio) para evaluar aorta descendente. Los estudios

confirman el diagnóstico de coartación de aorta severa ubicada en su posición habitual inmediatamente inferior a la

arteria subclavia izquierda.

Si bien hoy en día existen numerosos estudios de imágenes que ayudan al diagnóstico no hay que olvidar que se trata de

una patología congénita que debió haber sido diagnosticada durante la infancia a través de la detección de la disminución

o ausencia de pulsos femorales en un examen físico.

Fotos: Dr. Juan Medrano; Dra. María Claudia Bruno. UTI. CyMSA.

Toda la documentación vinculada a la atención médica tales como la historia clínica o

certificados médicos, son reconocidos documentos de significativa importancia médico legal

ya que, se pueden convertir en pruebas fundamentales cuando son requeridas por las

autoridades judiciales, sanitarias o por el propio paciente y/o sus familiares.

La actividad médica cotidiana, se halla regida por normas legales de distinta índole. Podría

decirse que todo acto médico lleva implícito, sin que el médico lo percate, un contenido

médico legal. Por lo tanto hasta un simple asiento en una historia clínica, puede devenir en

una consecuencia médico legal, siendo el médico testigo calificado o imputado en un juicio.

La historia clínica es también a menudo reclamada por pacientes, familiares, otros médicos,

entidades de prestación de servicios médicos, la justicia, etc., por lo tanto la misma adquiere

la categoría de documento, privado o público.

La trascendencia jurídica de la historia clínica consiste en que se constituye en la referencia

de un hecho comprobado por el profesional en su actividad diaria. Por lo tanto, la misma

deberá responder a la verdad, pudiendo constituirse en un documento que puede afectar a

terceras personas, al propio médico que la escribe, y a la institución para la cual trabaja.

La correcta confección de la historia clínica es parte de la atención médica, y bajo ningún

concepto un acto administrativo.

Invitación reuniones periódicas

Altas-Bajas de Prácticas

Estimado Dr. aprovechamos este medio para invitarlo a participar de los siguientes ateneos institucionales:

• Ateneo perinatal: 1er y 3er viernes de cada mes de 13 a 14:30 hs. Auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, 1er piso.

• Ateneos cardiología: martes de 8:30 a 10 hs. Auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, 1er piso.

• Ateneos de Clínica Médica: 1er, 3er y 5to jueves de cada mes de 13 a 14:30 hs. Auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, 1er piso.

Se ha constituido el Comité de Docencia e Investigación de Swiss Medical. El mismo está al servicio de los profesionales. Por informes comunicarse con la secretaria de Dirección Médica de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, Alejandra Porchia al 5239-7586 o por e-mail a alejandra.porchia@swissmedical.com.ar

El día 7 de mayo a las 13 hs. se realizó el Primer encuentro del “Aprendizaje a Través del Error”. El mismo estuvo a cargo del Dr. Alberto Agrest, y las Dras. Zulma Ortiz y Mariana Flichman.

Si usted está interesado en recibir información periódica acerca de las actividades académicas que desarrolla Swiss Medical solicítela a través del correo de lectores.

INFORMACION ADMINISTRATIVA

MEDICINA LEGALPráctica Indicación Modalidad de cobertura

Indicada para la detección y cuantificación de reflujo

gastroesofágico en pacientes adultos a pesar de estar

bajo terapia supresora en dosis máximas.

Combinados con manometría podría estar indicada en

pacientes con disfagia, dolor torácico no cardíaco,

sensación de acidez/regurgitación, evaluación pre-

operatoria de cirugía antireflujo o de procedimientos

endoscópicos antireflujo. En lactantes continúa siendo

controversial su utilización.

Impedanciometría

intraluminal

multicanal con

phmetría o con

manometría

Auditoría médica.

Resumen de

historia clínica.

Auditoría médica. Anticuerpos anti

citrulínicos

Este test tiene una sensibilidad del 56% y una

especificidad del 90% para Artritis Reumatoidea. Se

puede solicitar en el contexto de pacientes con poliartritis

temprana y ausencia de diagnóstico definitivo. También

tiene utilidad como factor pronóstico, dado que aquellos

pacientes que resultaron ser anti-CCP + tuvieron una

evolución radiológica y clínica más rápida.

El 2 de abril ha comenzado la campaña de vacunación antigripal.Todas las personas mayores de 6 meses de edad pueden recibir la vacuna, pero quienes obtienen el máximo beneficio son las mayores de 65 años o aquellas personas que pertenezcan a algún grupo de riesgo como:

Pacientes asmáticos.Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Pacientes con Insuficiencia cardíaca.Pacientes con enfermedad valvular cardíaca.Pacientes con otras enfermedades cardiopulmonares.Pacientes diabéticos.Pacientes con síndrome nefrótico.Pacientes con trastornos de la inmunidad.Pacientes en tratamiento con drogas inmunosupresoras.Pacientes con HIV/SIDA.Pacientes con secuelas neurológicas, con trastornos deglutorios ó de los músculos respiratorios.Pacientes con cirrosis.Pacientes con hemoglobinopatías.Embarazadas que cursen el segundo o tercer trimestre de gestación en época de gripe.Personas en Geriátricos o Internación de Tercer Nivel.Pacientes con cardiopatías congénitas.

Llevar a cabo una campaña de vacunación en adultos es un desafío y, pese a las dificultades que plantea, ofrece una inmejorable oportunidad de promover la cultura de la prevención.

Planes de prevención

• • • • • • • • • • • • • • • •

Toda la documentación vinculada a la atención médica tales como la historia clínica o

certificados médicos, son reconocidos documentos de significativa importancia médico legal

ya que, se pueden convertir en pruebas fundamentales cuando son requeridas por las

autoridades judiciales, sanitarias o por el propio paciente y/o sus familiares.

La actividad médica cotidiana, se halla regida por normas legales de distinta índole. Podría

decirse que todo acto médico lleva implícito, sin que el médico lo percate, un contenido

médico legal. Por lo tanto hasta un simple asiento en una historia clínica, puede devenir en

una consecuencia médico legal, siendo el médico testigo calificado o imputado en un juicio.

La historia clínica es también a menudo reclamada por pacientes, familiares, otros médicos,

entidades de prestación de servicios médicos, la justicia, etc., por lo tanto la misma adquiere

la categoría de documento, privado o público.

La trascendencia jurídica de la historia clínica consiste en que se constituye en la referencia

de un hecho comprobado por el profesional en su actividad diaria. Por lo tanto, la misma

deberá responder a la verdad, pudiendo constituirse en un documento que puede afectar a

terceras personas, al propio médico que la escribe, y a la institución para la cual trabaja.

La correcta confección de la historia clínica es parte de la atención médica, y bajo ningún

concepto un acto administrativo.

Invitación reuniones periódicas

Altas-Bajas de Prácticas

Estimado Dr. aprovechamos este medio para invitarlo a participar de los siguientes ateneos institucionales:

• Ateneo perinatal: 1er y 3er viernes de cada mes de 13 a 14:30 hs. Auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, 1er piso.

• Ateneos cardiología: martes de 8:30 a 10 hs. Auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, 1er piso.

• Ateneos de Clínica Médica: 1er, 3er y 5to jueves de cada mes de 13 a 14:30 hs. Auditorio de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, 1er piso.

Se ha constituido el Comité de Docencia e Investigación de Swiss Medical. El mismo está al servicio de los profesionales. Por informes comunicarse con la secretaria de Dirección Médica de la Clínica y Maternidad Suizo Argentina, Alejandra Porchia al 5239-7586 o por e-mail a alejandra.porchia@swissmedical.com.ar

El día 7 de mayo a las 13 hs. se realizó el Primer encuentro del “Aprendizaje a Través del Error”. El mismo estuvo a cargo del Dr. Alberto Agrest, y las Dras. Zulma Ortiz y Mariana Flichman.

Si usted está interesado en recibir información periódica acerca de las actividades académicas que desarrolla Swiss Medical solicítela a través del correo de lectores.

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MEDICINA LEGALPráctica Indicación Modalidad de cobertura

Indicada para la detección y cuantificación de reflujo

gastroesofágico en pacientes adultos a pesar de estar

bajo terapia supresora en dosis máximas.

Combinados con manometría podría estar indicada en

pacientes con disfagia, dolor torácico no cardíaco,

sensación de acidez/regurgitación, evaluación pre-

operatoria de cirugía antireflujo o de procedimientos

endoscópicos antireflujo. En lactantes continúa siendo

controversial su utilización.

Impedanciometría

intraluminal

multicanal con

phmetría o con

manometría

Auditoría médica.

Resumen de

historia clínica.

Auditoría médica. Anticuerpos anti

citrulínicos

Este test tiene una sensibilidad del 56% y una

especificidad del 90% para Artritis Reumatoidea. Se

puede solicitar en el contexto de pacientes con poliartritis

temprana y ausencia de diagnóstico definitivo. También

tiene utilidad como factor pronóstico, dado que aquellos

pacientes que resultaron ser anti-CCP + tuvieron una

evolución radiológica y clínica más rápida.

El 2 de abril ha comenzado la campaña de vacunación antigripal.Todas las personas mayores de 6 meses de edad pueden recibir la vacuna, pero quienes obtienen el máximo beneficio son las mayores de 65 años o aquellas personas que pertenezcan a algún grupo de riesgo como:

Pacientes asmáticos.Pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).Pacientes con Insuficiencia cardíaca.Pacientes con enfermedad valvular cardíaca.Pacientes con otras enfermedades cardiopulmonares.Pacientes diabéticos.Pacientes con síndrome nefrótico.Pacientes con trastornos de la inmunidad.Pacientes en tratamiento con drogas inmunosupresoras.Pacientes con HIV/SIDA.Pacientes con secuelas neurológicas, con trastornos deglutorios ó de los músculos respiratorios.Pacientes con cirrosis.Pacientes con hemoglobinopatías.Embarazadas que cursen el segundo o tercer trimestre de gestación en época de gripe.Personas en Geriátricos o Internación de Tercer Nivel.Pacientes con cardiopatías congénitas.

Llevar a cabo una campaña de vacunación en adultos es un desafío y, pese a las dificultades que plantea, ofrece una inmejorable oportunidad de promover la cultura de la prevención.

Planes de prevención

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¡Rp./!

Un libro

En esta sección, nos proponemos recomendarles especialmente aquello que nos ha gustado y queremos compartir con ustedes. Agradeceremos sus comentarios, inquietudes y propuestas.

Por Alma V. Estrella“El hombre postorgánico. Cuerpo, subjetividad y tecnologías digitales”Paula SibiliaEditorial FONDO DE CULTURA ECONOMICA (2005)272 páginas

¿Recuerda usted la polémica desatada en torno a Miss Brasil 2001? Juliana Borges, de 22 años, declaraba sin pudor alguno que se había sometido a una veintena de operaciones entre liposucciones, implantes de silicona, eliminación de lunares y correcciones varias en nariz y orejas. ¿Habló o escuchó hablar sobre alimentos orgánicos, transgénicos, código genético, clonación, la criogenia de Walt Disney, inteligencia artificial, muestras de ADN de etnias en extinción, celulares, palms, retoques con el Photoshop, conexión a Internet..? ¿Sabía que en el MIT el científico Hans Moravec lleva a cabo un proyecto de “digitalización de la identidad” por el cual si un cuerpo muere, toda la información de su cerebro memoria, afectos, conocimientos- podría bajarse como información a un disco rígido?“El hombre postorgánico” atraviesa cada uno de estos temas en el recorrido de su reflexión crítica sobre las imágenes que nos hacemos del cuerpo, la naturaleza y la vida después del auge de la teleinformática y de las 'nuevas ciencias de la vida' o tecnociencia.La autora, argentina residente en Brasil desde 1994 (antropóloga y lic. en ciencias de la comunicación de la U.B.A.) plantea que los “tiempos modernos” del Chaplin que ponía a funcionar su cuerpo entre los engranajes y poleas del industrialismo, van dejando lugar a un paisaje mucho más cercano al de la ciencia ficción (que fuera en parte anticipado en Un mundo feliz, Blade Runner, Frankenstein y en la más contemporánea The Matrix) donde el cuerpo tal como lo conocemos, entra en obsolescencia en pos de su propia virtualización e inmortalidad. Pero en absoluto se trata de una mirada apocalíptica ni mucho menos de la entusiasta descripción de un espíritu de época, la propia autora ha dicho en una entrevista que se trata de un ensayo sobre las turbulencias. Y nada más elocuente, porque vivir en épocas de turbulencia requiere de un pensamiento que acompañe esa condición, a partir de nuevas preguntas y modos provocativos de preguntarse (Foucault, Deleuze o Nietzsche funcionan aquí como andamiaje de esta 'metodología'). Sibilia abandona sin nostalgia el mito del progreso, pero advierte que toda reflexión crítica se inscribe en un determinado proyecto histórico. Así, las reflexiones se sitúan en el contexto político, económico y sociocultural de un mundo globalizado con sus ciudadanos devenidos consumidores, y en el que la tecnología contribuye velozmente a generar nuevas imágenes y metáforas que modulan nuestras subjetividades y hasta la propia idea de naturaleza. No obstante, lo orgánico persiste como un resto que necesita ser pensado.El desafío para el lector-médico no estará dado por un lenguaje extraño o referencias obligadas a otros campos del saber, ya que a pesar de la complejidad y actualidad de los temas que aborda, se trata de un libro asequible para el lector no especializado. Antes bien, el reto podrá ser el de situar las prácticas científicas desde una posición que requiere dejar a un costado los supuestos biologicistas o los determinismos genéticos para adentrarse en las preguntas que trae lo “postorgánico”. En suma, una lectura para sentir la incomodidad de un mundo que ya no es tan estable, una lectura que puede ayudar a desnaturalizar las prácticas cotidianas de una vida que extrañamente se va pareciendo cada vez más a un banco de datos.

SECCION CULTURAL

CORREO DE LECTORES

Estimado colega, ponemos a su disponibilidad una casilla de mails para cualquier comentario y/o aporte que quiera realizar. aequalis@swissmedical.com.ar

18 de octubre de 2000

Abrió sus puertas el Sanatorio Agote, totalmente innovador, con recursos

tecnológicos de avanzada e instalaciones del más alto nivel.

¡Rp./!

Un libro

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Por Alma V. Estrella“El hombre postorgánico. Cuerpo, subjetividad y tecnologías digitales”Paula SibiliaEditorial FONDO DE CULTURA ECONOMICA (2005)272 páginas

¿Recuerda usted la polémica desatada en torno a Miss Brasil 2001? Juliana Borges, de 22 años, declaraba sin pudor alguno que se había sometido a una veintena de operaciones entre liposucciones, implantes de silicona, eliminación de lunares y correcciones varias en nariz y orejas. ¿Habló o escuchó hablar sobre alimentos orgánicos, transgénicos, código genético, clonación, la criogenia de Walt Disney, inteligencia artificial, muestras de ADN de etnias en extinción, celulares, palms, retoques con el Photoshop, conexión a Internet..? ¿Sabía que en el MIT el científico Hans Moravec lleva a cabo un proyecto de “digitalización de la identidad” por el cual si un cuerpo muere, toda la información de su cerebro memoria, afectos, conocimientos- podría bajarse como información a un disco rígido?“El hombre postorgánico” atraviesa cada uno de estos temas en el recorrido de su reflexión crítica sobre las imágenes que nos hacemos del cuerpo, la naturaleza y la vida después del auge de la teleinformática y de las 'nuevas ciencias de la vida' o tecnociencia.La autora, argentina residente en Brasil desde 1994 (antropóloga y lic. en ciencias de la comunicación de la U.B.A.) plantea que los “tiempos modernos” del Chaplin que ponía a funcionar su cuerpo entre los engranajes y poleas del industrialismo, van dejando lugar a un paisaje mucho más cercano al de la ciencia ficción (que fuera en parte anticipado en Un mundo feliz, Blade Runner, Frankenstein y en la más contemporánea The Matrix) donde el cuerpo tal como lo conocemos, entra en obsolescencia en pos de su propia virtualización e inmortalidad. Pero en absoluto se trata de una mirada apocalíptica ni mucho menos de la entusiasta descripción de un espíritu de época, la propia autora ha dicho en una entrevista que se trata de un ensayo sobre las turbulencias. Y nada más elocuente, porque vivir en épocas de turbulencia requiere de un pensamiento que acompañe esa condición, a partir de nuevas preguntas y modos provocativos de preguntarse (Foucault, Deleuze o Nietzsche funcionan aquí como andamiaje de esta 'metodología'). Sibilia abandona sin nostalgia el mito del progreso, pero advierte que toda reflexión crítica se inscribe en un determinado proyecto histórico. Así, las reflexiones se sitúan en el contexto político, económico y sociocultural de un mundo globalizado con sus ciudadanos devenidos consumidores, y en el que la tecnología contribuye velozmente a generar nuevas imágenes y metáforas que modulan nuestras subjetividades y hasta la propia idea de naturaleza. No obstante, lo orgánico persiste como un resto que necesita ser pensado.El desafío para el lector-médico no estará dado por un lenguaje extraño o referencias obligadas a otros campos del saber, ya que a pesar de la complejidad y actualidad de los temas que aborda, se trata de un libro asequible para el lector no especializado. Antes bien, el reto podrá ser el de situar las prácticas científicas desde una posición que requiere dejar a un costado los supuestos biologicistas o los determinismos genéticos para adentrarse en las preguntas que trae lo “postorgánico”. En suma, una lectura para sentir la incomodidad de un mundo que ya no es tan estable, una lectura que puede ayudar a desnaturalizar las prácticas cotidianas de una vida que extrañamente se va pareciendo cada vez más a un banco de datos.

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