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FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRA, OBSTETRICIA Y GINECOLOGA
DESARROLLO DE UN NDICE DE RIESGO DE PIELONEFRITIS EN NIOS CON UNA PRIMERA INFECCIN URINARIA FEBRIL
Tesis doctoral para optar al grado de Doctor en Pediatra, Obstetricia y Ginecologa
Autor:
Stella Enriqueta Mondragn Cedeo
Director:
Doctor Antonio Moreno Gald
2015
A mis padres y a mis hijas,
por las races y el deseo de aprender
Ella est en el horizonte. Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se corre diez pasos ms all. Por mucho
que yo camine, nunca la alcanzar. Para que sirve la utopa? Para eso
sirve: para caminar...
Eduardo Galeano (1940-2015)
AGRADECIMIENTOS
De manera especial quiero agradecer a todas las personas que hicieron posible
el desarrollo del presente trabajo de investigacin, especialmente al Jefe del
Servicio de Pediatra del Hospital Santa Caterina, Francisco Bastida Fenoy y a
Josep Garre Olmo, estadstico de la Unidad de Investigacin del Instituto de
Asistencia Sanitaria IAS, quien con su constante orientacin y paciencia me
ayud al diseo y anlisis estadstico del mismo.
Deseo agradecer a Ester Parada Ricard, Pediatra del Hospital Juan XXIII de
Tarragona, por la participacin en el presente estudio, as como por sus
aportes durante el desarrollo de ste.
Agradezco a todos los pediatras del Hospital Santa Caterina cuyo inters y
diligencia, en el momento de valorar los pacientes e incluirlos en el estudio,
hizo posible el desarrollo exitoso del mismo.
Agradezco a los radilogos y al personal de laboratorio y microbiologa del
Hospital Santa Caterina y del Hospital Josep Trueta, por su enorme y valiosa
colaboracin en el desarrollo del presente estudio. As mismo, agradezco la
colaboracin y participacin de enfermera en ste.
Un agradecimiento especial al Doctor Antonio Moreno Gald, por su orientacin
durante la direccin del presente estudio.
Finalmente, deseo agradecer, muy especialmente, a todos los nios y sus
familiares, por la participacin y colaboracin en el presente estudio, sin la cual
no hubiera sido posible obtener la informacin que espero sea de beneficio a
los nios con una primera Infeccin Urinaria Febril.
RESUMEN Introduccin: La infeccin del tracto urinario (ITU) es una infeccin bacteriana
frecuente en nios, del 50% al 75% de los casos de ITU febril desarrollan
pielonefritis. La pielonefritis es un factor de riesgo de lesin renal permanente,
que se puede asociar en la vida adulta a hipertensin arterial, disminucin de la
tasa de filtracin glomerular, proteinuria y complicaciones durante la gestacin.
Objetivo: Construimos un ndice de Riesgo de Pielonefritis (IRP) en nios entre
1 mes y 2 aos de vida con una primera ITU febril con el objetivo de predecir el
riesgo de presentar pielonefritis.
Mtodos: Estudio prospectivo que incluy nios entre 1 mes y 2 aos de vida
con diagnstico de una primera ITU febril. Se registraron parmetros clnicos y
biolgicos. El diagnstico de pielonefritis se estableci mediante alteracin en
la gamagrafa renal Tc-99m Acido Dimercaptosuccnico en fase aguda. Se
construy un IRP basado en un modelo de acumulacin de dficits y regresin
logstica. Se ajust una curva ROC para determinar su punto de corte ptimo y
se calcul la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo (VPP),
negativo (VPN), cocientes de probabilidad positiva (CPP) y negativa (CPN) del
IRP.
Resultados: Participaron 34 nios, la media de edad fue de 4,1 meses
(DE=3,3), el 67,6% (23) fueron varones y el 61,8% (21) desarrollaron
pielonefritis. El IRP estuvo constituido por 7 variables (edad, temperatura,
evolucin de la fiebre, leucocitos, neutrfilos, protena C reactiva (PCR) y
procalcitonina (PCT). El rango de puntuacin del IRP fue de 0 a 12 puntos. El
rea bajo la curva ROC fue de 0,835 (IC 95%=0.683-0,988). El punto de corte
de 5 en el IRP tena una sensibilidad de 81,0% y especificidad de 76,9. Al
aplicar el IRP en la muestra, el punto de corte de 5 puntos tuvo una sensibilidad
del 82,6%, especificidad del 81,2%, VPP de 90,4%, VPN de 69,2%, CPP de
4,5 y CPN de 0,21.
Conclusin: Los resultados del presente estudio indican que el IRP puede ser
un buen marcador de riesgo de pielonefritis en nios entre 1 mes y 2 aos de
edad con una primera ITU febril. El incremento del tamao de la muestra
permitir depurar, ajustar el IRP y determinar su validez.
SUMMARY
Introduction: Urinary tract infection (UTI) is one of the most frequent bacterial
infections in children, 50%-70% of patients with UTI have pyelonephritis.
Pyelonephritis may lead to renal scarring with the risk of later hypertension,
decrease of glomerular filtration rate, proteinuria and complications during
pregnancy.
Objetives: We constructed a RisK Scale of Pyelonephritis (RSP) in children 1
month to 2 years old, including clinicals aspects and biomarkers tests.
Methods: Prospective study included children 1 month to 2 years old with a first
febrile UTI. Clinical information and results from laboratory tests were collected.
Pielonephritis diagnostic was based on the alteration of technetium Tc99
dimercaptosuccinic acid (DMSA). The diagnostic value of predictors was
analyzed using multivariate logistics modeling and a Risk Scale of
Pyelonephritis was derived. The ROC area was determined and the best
punctuation to discriminate the pyelonephritis risk was selected. Sensitivity,
specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV),
positive probability quotient (PPQ) and negative probability quotient (NPQ) were
determined.
Results: a total of 34 children were included. The mean age was 4,1 months
(SD:3,3), 67,6% (23) were boys and 61,8% (21) had pyelonephritis. The RSP
included 7 variables (age, fever, time passed since the onset of fever, white
blood cells, granulocytes, C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT).
The RSP ranged from 0 to 12. The ROC area was 0.835 (IC 95%=0.683-0.988).
Five punctuation in the Scale had 81,0% sensitivity and 76,9% specificity.
When applying the RSP to the population,we found a sensitivity of 82.6%,
specificity of 81.2%, PPV of 90.4%, NPV of 69.2%, PPQ of 4.5 and NPQ of
0.21.
Conclusions: a Risk Scale of Pyelonephritis may be useful in assessing the
probability of pyelonephritis in children 1 month to 2 years old with a first UTI.
Further studies are needed in order to improve the construction of the Scale
and to develop its prospective validation.
Desarrollo de un IRP en nios con Infeccin Urinaria Febril
1
NDICE
Pgina
ABREVIATURAS..............4
INTRODUCCIN.............................7
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS...................................................9
DIAGNSTICO...................................13
FACTORES DE RIESGO DE PIELONEFRITIS..................15
PRUEBAS DE IMAGEN EN INFECCION URINARIA FEBRIL.................17
MARCADORES BIOLGICOS DE PIELONEFRITIS...............................19
JUSTIFICACION.................24
OBJETIVOS...............................28
HIPTESIS..................31
MATERIAL Y MTODOS..................34
DISEO DEL ESTUDIO...................................36
POBLACION....................36
Criterios de inclusin............................36
Desarrollo de un IRP en nios con Infeccin Urinaria Febril
2
Criterios de exclusin...................37
MUESTRA...................38
DESCRIPCION DE LOS INSTRUMENTOS..................38
DESCRIPCION DE LAS VARIABLES....................43
PROCEDIMIENTO Y RECOGIDA DE DATOS..................45
PROTOCOLO DEL ESTUDIO..................47
ANLISIS ESTADSTICO..................48
ASPECTOS TICOS Y PROTECCIN DE DATOS.................49
RESULTADOS.......................51
POBLACION DE ESTUDIO........................................52
ANLISIS ESTADSTICO DESCRIPTIVO..................53
ANLISIS ESTADSTICO ANALTICO...................65
Variables asociadas a pielonefritis.................65
Construccin del ndice de Riesgo................67
Determinacin de los puntos de corte del IRP....................68
Aplicacin d
