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ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi … · continua!de!células!planas!y!poligonales!sujetas!a!la!lámina!elástica!interna.!

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  • ADVERTIMENT. Laccs als continguts daquesta tesi queda condicionat a lacceptaci de les condicions dsestablertes per la segent llicncia Creative Commons: http://cat.creativecommons.org/?page_id=184

    ADVERTENCIA. El acceso a los contenidos de esta tesis queda condicionado a la aceptacin de las condiciones de usoestablecidas por la siguiente licencia Creative Commons: http://es.creativecommons.org/blog/licencias/

    WARNING. The access to the contents of this doctoral thesis it is limited to the acceptance of the use conditions setby the following Creative Commons license: https://creativecommons.org/licenses/?lang=en

  • !!

    TESIS!DOCTORAL!!

    TITULADA:!

    EL!GROSOR!NTIMA2MEDIA!DE!LA!ARTERIA!FEMORAL!SUPERFICIAL!COMO!MARCADOR!DE!LA!ATEROSCLEROSIS!Y!DE!LA!ENFERMEDAD!

    ARTERIAL!PERIFRICA.!!

    Presentada)por:)!

    Gemma!Arnedo!Valero!Para)acceder)al)grado)de)Doctor)en)Medicina)y)Ciruga.)

    )

    !Directores:)

    )Dr.!Manuel!Monreal!Bosch.! ! ! !!!!!Dr.!Benjamn!Oller!Sales.!

    !

    !

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    FACULTAD!DE!MEDICINA!DEPARTAMENTO!DE!CIRUGA!

    Barcelona,)Octubre)2015.)

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    Dedicada)a)la)meva)famlia.))Mireia,)la)meva)germana)gran)i)als)meus)pares,)Maria)Isabel)y)Conrad.))

    Grcies)per)estar)sempre)al)meu)costat.)

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  • AGRADECIMIENTOS:!

    )

    Al)Dr.)Jos!Maria!CALLEJAS!PREZ,)Tutor)de)este)trabajo.)Agradecerle))la)

    oportunidad)y)el)soporte)para)realizar)este)trabajo,))as)como)sus)sabias)

    enseanzas)en)el)campo)de)la)Ciruga)Vascular.)Darle)las)gracias)por)la)confianza)

    depositada)en)mi)como)Cirujano)Vascular)desde)el)primer)dia.)Sus)consejos)me)

    ayudaron)a)lograr)la)seguridad)necesaria)y)vital)para)nuestro)trabajo.)

    Al)Dr.!Manuel!MONREAL!BOSCH,)Profesor)Titular)de)Medicina)de)la)Universidad)

    Autnoma)de)Barcelona)y)Jefe)de)Servicio)de)Medicina)Interna)del)Hospital)

    Germans)Trias)i)Pujol,)director)e)impulsor)de)esta)tesis.)Agradecerle)su)mxima)

    colaboracin)e)imprescindible)orientacin,)juicio)metodolgico)y)cruciales)

    recomendaciones,)para)la)elaboracin)de)este)trabajo.)

    Al)Dr.!Benjam!OLLER!SALES,)Profesor)Titular)de)Ciruga)de)la)Universidad)

    Autnoma)de)Barcelona,)director)de)esta)tesis.)Agradecerle)su)comprensin,)

    soporte)y)sabias)recomendaciones)para)la)realizacin)de)este)trabajo.))

    Al)Dr.!Javier!CABOT!DURAN,)Jefe)de)Servicio)del)Hospital)Plat,)Barcelona.)Jefe)y)

    compaero)de)trabajo)desde)mis)inicios)como)adjunta)de)Angiologa)y)Ciruga)

    Vascular.)Agradecerle)el)soporte)diario)y)paciencia)durante)las)extensas)jornadas)

    laborales.)Gracias)por)hacerlas)ms)sencillas.))

    A)Maria!Jos!DORADO,)enfermera)de)la)Unidad)de)Angiologa)y)Ciruga)Vascular)

    en)el)Hospital)Esperit)Sant,)de)Santa)Coloma)de)Gramenet.)Agradecerle)su)

    colaboracin)esencial))para)realizar)este)trabajo.)Y)darle)las)gracias)por)toda)la)

    ayuda)diaria)y)sin)fatiga)que)siempre)nos)ha)ofrecido)como)compaera)de)trabajo)y)

    amiga.)

    Agradecer)la)colaboracin)de)todos)los)pacientes)que)de)forma)voluntaria)se)

    ofrecieron)a)participar)en)este)trabajo.)Sin)ellos,)este)trabajo)no)hubiera)sido)

    posible.)

    Agradecer)a)todos)los)compaeros)que)en)un)momento)u)otro)requer)de)su)

    colaboracin)y)no)dudaron)en)ofrecerla.))

  • )))))

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    NDICE:))

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  • NDICE.!

    )!

    NDICE:!

    !

    2ABREVIATURAS.!ENGLISH!ABBREVIATION222222222222222222222222222124.!

    !

    12!JUSTIFICACIN!222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222528.!

    !

    22!INTRODUCCIN22222222222222222222222222222222222222222222222222222222229296.!

    2.1ZDEFINICIN)ARTERIA.)2.2ZCARACTERSTICAS)DE)UNA)ARTERIA.)2.3ZATEROSCLEROSIS.)2.3.1ZHISTORIA)DE)LA)PALABRA))ATEROSCLEROSIS.)2.3.2ZDEFINICIN:))QU)ES)LA)ATEROSCLEROSIS?)2.3.3ZCONSIDERACIONES)BSICAS)EN)LA)LESIN)DE)LA)PARED)ARTERIAL.)2.3.4ZFISIOPATOLOGA)DE)LA)PLACA)ATEROSCLERTICA.)2.4ZLESIN)ENDOTELIAL.)2.4.1ZCMO)RESPONDE)LA)PARED)DE)LA)ARTERIA)A)LAS)LEIONES?.))2.4.2ZDNDE)SE)LOCALIZAN)LAS)PLACAS)DE)ATEROSCLEROSIS?)2.5ZLA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFRICA)O)ISQUMIA)CRNICA)DE)LAS))))))))))EXTREMIDADES)INFERIORES.)2.5.1ZDEFINICIN.)2.5.2ZEPIDEMIOLOGA)DE)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFRICA.)2.5.3ZFACTORES)DE)RIESGO)PARA)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFRICA.)2.5.4ZEVOLUCIN)CLNICA)DE)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFRICA.)2.5.5ZENFERMEDAD)VASCULAR)COEXISTENTE)A)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)))))))))))))PERIFRICA.)

    !

  • NDICE.!

    )

    )

    2.5.6ZEVOLUCIN)FINAL)DE)LA)ENFERMEDAD)ARTERIAL)PERIFRICA.)

    2.6Z)CLAUDICACIN)INTERMITENTE)DE)CAUSA)VASCULAR.)

    2.6.1ZDEFINICIN)Y)SNTOMAS)DE)LA)CLAUDICACIN)INTERMITENTE.)

    2.6.2Z)EVALUACIN)DIAGNSTICA)Y)DETECCIN)PRECOZ)DE)LA)ENFERMEDAD))

    ))))))))))))ARTERIAL.)

    2.7ZECOZDOPPLER)VASCULAR.)

    2.7.1ZHISTORIA.)

    !

    32HIPTESIS2OBJETIVO22222222222222222222222222222222222222222222222972100.!

    !

    42MATERIAL!MTODO2222222222222222222222222222222222222222222221012152.!

    4.1ZMATERIAL)

    4.2ZMETODOLOGA.)

    4.2.1ZVISITA)1)DE)INCLUSIN.)

    4.2.2ZVISITA)2,)CONTROL)2015.)

    4.2.3ZANLISIS)ESTADSTICO.)

    )

    52RESULTADOS222222222222222222222222222222222222222222222222222222221532182.!

    5.1ZRECLUTAMIENTO)DE)LOS)PACIENTES.)

    5.2ZANLISIS)DESCRIPTIVO)DE)LAS)VARIABLES.)

    5.3ZANLISIS)DE)LAS)VARIABLES)y)del)GROSOR)NTIMAZMEDIA)(GIM)))de)la))

    )))))))ARTERIA)FEMORAL)SUPERFICIAL)()AFS).)

    5.3.1ZRELACIN)ENTRE)EL)GIM)DE)LA)AFS)y)el)NDICE)TOBILLOZBRAZO.)

    5.3.2ZASOCIACIN)ENTRE)EVENTOS)CARDIOVASCULARES)y)el)GIM)DE)LA)AFS.)

    5.3.3ZRELACIN)ENTRE)EL)GRADO)DE)FONTAINE)DE)LA)CLAUDICACIN))

    )))))))))))INTERMITENTE)Y)EL)GIM)DE)LA)AFS.)

  • !

    NDICE.!

    ))5.3.4ZRELACIN)ENTRE)EL)NMERO)DE)FACTORES)DE)RIESGO)))))))))))))CARDIOVASCULAR)Y)EL)GIM)DE)LA))AFS.)5.3.5ZRELACIN)ENTRE)EDAD_SEXO)Y)GIM)AFS.)5.3.6ZRELACIN)ENTRE)LAS)VARIABLES)ANTROPOMTRICAS)(IMC,)PC)))Y)EL)GIM)))))))))))))DE)LA)AFS.)5.3.7ZRELACIN)ENTRE)LOS)DATOS)DE)LA)ANALICA)DEL)2011)Y)EL)GIM)AFS.)

    !

    62DISCUSIN2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222221832200.!

    !

    72CONCLUSIONES2222222222222222222222222222222222222222222222222222222012204.!

    !

    82!RESUMEN!INGLS2ENGLISH!SUMMERY22222222222222222222222052234.!

    !

    92BIBLIOGRAFA22222222222222222222222222222222222222222222222222222222352259.!

    )

  • ! 1!

    ABREVIATURAS:+

    EGF=!factor!de!crecimiento!epidrmico.!

    M6CSF=factor!estimulante!de!colonias!de!monocitos.!

    GM6CSF=factor!estimulante!de!colonias!de!granulocitos6monocitos.!

    FGF!bsico=!factor!de!crecimiento!de!fibroblastos!bsico.!

    TGF6a/b=!factor!de!crecimiento!transformante!alfa!y!beta.!

    PDGF=factor!de!crecimiento!derivado!de!las!plaquetas.!

    VEGF=!factor!de!crecimiento!de!la!clula!endotelial!vascular.!

    MCP61=protena!quimiotctica!del!monocito!1.!

    MAC=!complejo!terminal!de!ataque!de!membrana.!

    TNF6a=!factor!de!necrosis!tumoral!alfa.!

    IL68=!interleuquina68.!

    IGF61=!factor!de!crecimiento!insulnico61.!

    TAS=!tensin!arterial!sistlica.!

    TAD=tensin!arterial!diastlica.!

    FC=!frecuencia!cardaca.!

    IMC=!ndice!de!masa!corporal.!

    PC=!permetro!de!la!cintura.!

    Hb1Ac=!Hb6Glicohemoglobina!A1c.!

    c_Total/c_HDL=Coeficiente!Total6Colesterol!/!HDL6Colesterol.!!

    C_LDL/!c_HDL=Coeficiente!LDL6Colesterol!/!HDL6Colesterol.!!

    DLP=!dislipemia.!

  • ! 2!

    DM=!diabetes!mellitas.!

    HTA=hipertensin!arterial.!

    TG=!triglicridos.!

    FRCV=!factores!de!riesgo!cardiovascular.!

    AVC=!accidente!isqumico!cerebral.!

    IAM=!infarto!agudo!de!miocardio.!

    ITB=!ndice!tobillo6brazo.!

    ACC=!arteria!cartida!comn.!

    ACI=!arteria!cartida!interna.!

    AFC=!arteria!femoral!comn.!

    AFS=!arteria!femoral!superficial.!

    GIM=!grosor!ntima6media.!

    EAP=!enfermedad!arterial!perifrica.!

    NHC=!Nmero!de!historia!clnica.!

    G.Fontaine=!Grado!de!Fontaine.!

    mm=!milmetros.!

    !

    ENGLISH+ABBREVIATION:+

    IC.R=!intermittent!claudication!right!

    IC.L=!intermittent!claudication!left.!

    ABI=!ankle6brachial!index.!

    IMT=!intima6media!thickness.!

  • ! 3!

    CFA!R=!common!femoral!artery!right.!

    CFA!L=!common!femoral!artery!left.!

    S.F.A.R=!superficial!femoral!artery!right.!

    SFA.L=!superficial!femoral!artery!left.!

    R=!right.!

    L=left.!

    BMI=!body!mass!index.!

    WP=!waist!perimeter.!

    HT=!hypertension.!

    CVRF=!cardiovascular!risk!factor.!

    PAD=peripheral!arterial!disease.!

    CVA=!cerebral!vascular!accident.!

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  • ! 4!

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  • ! 5!

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    !!!!!!!1.!JUSTIFICACIN!

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  • ! 6!

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  • ! 7!

    1.!JUSTIFICACIN!

    !

    La!medicin!del!grosor!ntima6media,!y!posteriormente,!la!observacin!de!la!placa!de!

    aterosclerosis!en!la!arteria!cartida,!ha!supuesto!un!gran!avance!en!la!prevencin!de!

    los!eventos!cardiovasculares.!!

    Estas!medidas!y!descripciones!de!la!arteria!cartida!han!sido!ampliamente!aceptadas!

    como! marcador! precoz! de! las! enfermedades! cardiovasculares,! como! son! la!

    enfermedad!coronaria!y!la!enfermedad!cerebrovascular.!!

    Esto!ha!sido!posible!gracias!a!los!enormes!avances!cientficos!y!tecnolgicos,!que!han!

    comportado! la! creacin! de! instrumentos! tan! tiles! como! son! el! doppler! y! el! eco6

    doppler.!

    Estos! instrumentos!nos!han!permitido! realizar!estudios!no! cruentos,! reproducibles,!

    rpidos,!econmicos!y!de!amplio!alcance,!para!llegar!a!gran!parte!de!la!poblacin.!

    Esto! ha! supuesto! un! mayor! control! y! una! ms! exhaustiva! prevencin! precoz!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    (!primaria!y!secundaria),!de!la!enfermedad!arterial!y!de!sus!eventos!cardiovasculares,!

    evitando! pruebas! costosa! y! cruentas! con! uso! de! contrastes,! como! la! angiografa,! la!

    angio6tomografa!o!angio6resonancia.!

    A! manos! expertas,! el! uso! del! eco6doppler! ha! supuesto! una! amplia! aportacin! de!

    informacin! objetiva! y! complementaria! a! la! informacin! ya! obtenida! con! otros!

    estudios!como!el!doppler.!

    Cabe! destacar! que,! la! enfermedad! arterial! perifrica! es! una! enfermedad! altamente!

    prevalente!y!costosa.!Afecta!del!3%!al!10%!de!la!poblacin,!con!un!incremento!de!la!

    prevalencia!del!15%!al!20%!en!las!personas!de!ms!de!70!aos.163!

    Puesto!que,!la!naturaleza!de!los!eventos!cardiovasculares!y!de!la!enfermedad!arterial!

    perifrica! es! la!misma,! la! aterosclerosis,!me! hace! plantear! la! idea! de! que! el! grosor!

    ntima6media!de!la!arteria!femoral!superficial,!arteria!de!fcil!exploracin!con!el!eco6

    doppler! y,! mayormente! afectada! por! la! enfermedad,! pueda! tambin! considerarse!

    como!un!marcador!precoz!de!la!enfermedad!arterial!perifrica.!

    !

  • ! 8!

    ! 1.!JUSTIFICACIN!

    !

    Por! lo! tanto,! si! pudiera! demostrar! la! relacin! entre! el! grosor! ntima6media! de! la!

    arteria! femoral! superficial! y! la! enfermedad! arterial! perifrica,! sintomtica! o!

    asintomtico,! se! podra! realizar! una! mayor! prevencin! de! la! misma! y! evitar!

    complicaciones!derivadas!de!ella.!

    As! pues,! tambin! se! podra! evitar! pruebas! cruentas! a! aquellos! pacientes! con! un!

    doppler!no!vlido!por!calcificacin.! Incluso,!podramos!aportar!un! tratamiento!y!un!

    control! preventivos,! aquellos! pacientes! con!mediciones! del! grosor! ntima6media! no!

    patolgica!en!otras!regiones!del!rbol!arterial,!como!en!la!arteria!cartida,!y!si!en!la!

    arteria!femoral!superficial.!

    !

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  • ! 9!

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    2.!INTRODUCCIN:!

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  • ! 10!

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  • ! 11!

    2.!INTRODUCCIN!

    +

    2.14+DEFINICIN:+QU+ES+UNA+ARTERIA?+

    Una!arteria!es!una!estructura,!la!cual,! !forma!parte!de!un!sistema!activo!de!tubos!de!

    composicin!uniforme!y!fija!que!distribuye!la!sangre!des!del!corazn!a!los!rganos.+

    +

    2.24CARACTERSTICAS+DE+UNA+ARTERIA:+

    2.2.14PARTES+DE+UNA+ARTERIA:+

    La!pared!de!la!arteria!se!encuentra!formada!por!3!capas:!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    !!!!!!!!!!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

    Figura!2.!Capas!de!una!arteria!

    Figura!1.!Arterial!system.!

    Vascular!and!Endovascular!Surgery!at!a!Glance,!

    First!Edition.!Morgan!McMonagle!and!Matthew!

    Stephenson!

    6 La!ntima!o!capa!ms!interna.!

    6 La!media!

    6 La!adventcia!o!capa!ms!externa.!

  • ! 12!

    !2.!INTRODUCCIN!

    +

    2.2.1.16LA!NTIMA:!

    La!ntima!es!la!capa!ms!interna!de!la!pared!arterial.!Se!extiende!desde!la!superficie!

    luminal!del!vaso!hasta!la!lmina!elstica!interna.!

    La! superficie! de! esta! capa! que! entra! en! contacto! con! la! luz! del! vaso,! se! encuentra!

    recubierta!del!endotelio!vascular.!Este!endotelio!est!constituido!por!una!monocapa!

    continua!de!clulas!planas!y!poligonales!sujetas!a!la!lmina!elstica!interna.!

    ENDOTELIO:+

    Como!ya!se!ha!comentado!anteriormente,!el!endotelio!es!la!capa!interna!de!la!ntima!

    que! se! encuentra! en! contacto! con! la! luz! del! vaso.! En! su! parte! opuesta! a! la! luz,! el!

    endotelio! se! apoya! en! una! lmina! basal,! la! lmina! elstica! interna,! la! cual,!

    proporciona!un!sustrato!continuo,!flexible!y!adaptable.!!

    Para!que!el!recubrimiento!endotelial!se!mantenga!continua!y!uniforme,!este!endotelio!

    se! encuentra! sujeto! a! cambios! en! su! morfologa! celular! y! en! extensin,! en! el!

    solapamiento!entre!sus!clulas.!!

    Estos!cambios!morfolgicos!del!endotelio,!se!encuentran!influenciados!por!4:!!

    16Cambios! en! el! dimetro! de! la! arteria! asociados! en! el! movimiento! pulstil! de! la!

    pared!del!vaso.!

    26!Cambios!en!la!configuracin!asociados!a!curvas!o!estiramientos!de!la!pared!de!la!

    arteria.!

    36!Cambios!por!la!acumulacin!en!la!ntima!de!clulas!y!fibras!de!la!matriz!durante!el!

    desarrollo!de!las!placas!arteriosclerticas!de!la!ntima.!

    !

    !

    !

  • ! 13!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    El!endotelio!tambin!posee!numerosas!inserciones!de!tipo!focal!en!la!lmina!elstica!

    interna! subyacente.5!Estas! uniones! son! relativamente! tensas! y! rgidas.! Este! hecho!

    contribuye! a! dar! estabilidad! al! recubrimiento,! y! esto! evita! el! deslizamiento,! el!

    telescopado! o! desprendimiento! de! clulas! endoteliales,! as! como! su! rotura! o!

    denudacin,! por! aumentos! en! las! fuerzas! de! cizallamiento! o! de! otras! fuerzas!

    mecnicas!que!se!produzcan!en!el!vaso.!

    Por!ello,!podemos!pensar!que!el!endotelio!en!su!correcta!forma!y!funcionamiento,!se!

    trata!de!una!superficie!tromborresistente,!as!como!de!una!interfase!selectiva!para!la!

    difusin,!convencin!y!transporte!activo!de!sustancias!circulantes,!a!la!pared!arterial!

    subyacente.6!

    As! pues,! es! importante! remarcar,! que! las! clulas! endoteliales! desempean! una!

    funcin!crtica!en!la!fisiologa!y!fisiopatologa!de!los!trastornos!vasculares.7!!

    Responden! a! las! fuerzas! hemodinmicas,! y! pueden! transmitir! una! fuerza!

    ateroprotectora.8!Esta!fuerza!ateroprotectora!se!consigue!a!travs!de!la!regulacin!de!

    los! ingresos,!salidas!y!metabolismo!de! las! lipoprotenas,!como!de! las!sustancias!que!

    pueden! participar! en! el! inicio! y! progresin! de! las! placas! aterosclerticas! de! la!

    ntima.9611

    !

    Entre! el! endotelio! y! la! lmina! elstica! interna,! la! ntima! acostumbra! a! ser! muy!

    estrecha.! En! condiciones! normales,! en! ella,! solo! se! suelen! encontrar! unos! pocos!

    leucocitos!dispersos,!clulas!musculares!lisas!y!fibras!de!tejido!conjuntivo.!!

    2.2.1.26LA!MEDIA:!

    La! media,! es! la! capa! que! se! extiende! desde! la! lmina! elstica! interna! hasta! la!

    adventicia.! Exceptuando! aquellos! vasos! con! una! adventicia! gruesa! y! fibrosa,! en! el!

    resto! de! ellos,! la! media! se! encuentra! limitada! de! la! adventicia! por! una! estructura!

    denominada!lmina!elstica!externa.!

    !

    !

  • ! 14!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    La+ media+ se+ encuentra+ constituida+ por+ un+ grupo+ de+ capas+ muy+ densas,+ de+

    clulas+ musculares+ lisas,+ asociadas+ estrechamente+ a+ fibras+ de+ elastina+ y+

    colgeno.+ Este+ hecho+ conlleva+ que,+ el+ lmite+ externo+ de+ la+ media+ pueda+

    distinguirse+ en+ la+ imagen+ ecogrfica.+ Este+ hecho+ ser+ de+ suma+ importancia+

    durante+ el+ estudio+de+ la+pared+arterial+ por+medio+de+ la+ ecografa,+ puesto+que+

    permitir+ realizar+ la+ medicin+ de+ la+ ntima4media,+ valor+ importante,+ como+

    podremos+apreciar+en+las+partes+posteriores+del+trabajo.+

    Las! capas! formadas! por! clulas! musculares! lisas! estn! compuestas! de! grupos! de!

    clulas!con!una!orientacin!similar.!Cada!una!rodeada!por!una!lmina!basal!comn!y!

    una! estructura! entrelazada! de! fibrillas! de! colgeno! del! tipo! III,! las! cuales! se!

    encuentran!dispuestas!de! forma!que,! se! tensen! alrededor!de! los! grupos! celulares! a!

    medida!que!la!tensin!aumenta!en!la!capa!media.!Esta!accin!evita!un!estiramiento!o!

    deslizamiento!excesivo!entre!las!clulas!de!la!media.!

    Por!otro!lado,!este!grupo!de!clulas!se!encuentra!recubierto!por!un!sistema!de!fibras!

    elsticas! con! una! orientacin! similar.! De! esta! forma,! se! constituye! un! fascculo!

    msculo6elstico,!el!cual,!acta!como!una!unidad!eficaz.!

    2.2.1.36LA!ADVENTICIA:!

    La! adventicia! es! la! capa!ms! externa! del! vaso! arterial.! Se! encuentra! compuesta! de!

    tejido!conjuntivo!fibrocelular!y!contiene!una!red!de!vasa!vasorum.!!

    Esta!vasa!vasorum!se!encarga!de!dar!nutricin!por!difusin!a!las!capas!internas!de!la!

    media!a!partir!de!la!luz!del!vaso.!

    La! adventicia! vara! en! espesor! y! organizacin! segn! el! tipo! de! vaso.! El! hecho! que!

    aumente!el!espesor!de!la!placa!de!la!ntima!en!las!arterias!arteriosclerticas,!hace!que,!

    la!media!subyacente!se!atrofie.!Como!consecuencia,!se!produce!un!engrosamiento!de!

    la!adventicia.!Frente!a!este!hecho,!una!adventicia!engrosada!puede!contribuir!a!dar!un!

    mayor!soporte!tensional.12!

    !

  • ! 15!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    !!!!!

    Las!arterias!de!paredes!gruesas,!el!estrs!mural!y!las!deformidades,!pueden!afectar!al!

    flujo!sanguneo!de!los!!vasa!vasorum,!as!como!una!reduccin!del!flujo!en!estos!vasos,!

    ocasionado!por!la!hipertensin.!

    La! formacin!de!placa!en! la! ntima!del!vaso!hace!aumentar!su!espesor,!y!por! tanto,!

    puede!aumentar!la!barrera!de!difusin!entre!la!luz!del!vaso!y!las!clulas!musculares!

    lisas!vasculares.!Este!incremento!de!espesor!de!la!pared,!puede!ir!acompaada!de!una!

    invaginacin!de!los!vasa!vasorum.!!

    La!hemorragia!dentro!de! la! !placa!de!arterosclerosis,! con!o! sin! rotura!de! la!misma,!

    pueden!potenciarse! con! cambios! en! la! irrigacin!vascular!de! la!pared!arterial!de! la!

    placa,!y!comportar!la!complicacin!de!la!misma.13!

    !

    Figura!3.!

    Seccin!transversal!de!una!arteria!humana!con!

    una!placa!aterosclertica!avanzada.!F=!cpsula!

    fibrosa;!N=ncleo!necrtico;!L=luz!arterial.!!

    CK,!Zarins,!Patologa!de!la!pared!arterial!en!la!

    aterosclerosis.!Ciruga!Vascular.!Rutherford,!

    2006.!

    Figura!4.!

    Ruptura!de!una!placa!aterosclertica.!!

    CK,!Zarins,!Patologa!de!la!pared!arterial!

    en!la!aterosclerosis.!Ciruga!Vascular.!

    Rutherford,!2006.!

  • ! 16!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.2.24+ADPATABILIDAD+NORMAL+DE+LA+ARTERIA:+

    Se!ha!comprobado!como! las!arterias!poseen!una!capacidad!de!respuesta!adaptativa!

    adecuada!a!cambios!en!su!entorno.!!

    As,! stas! pueden! responder! a! alteraciones! hemodinmicas! agudas! cambiando! su!

    calibre,! bien! con! una! vasoconstriccin! o! con! una! vasodilatacin! de! su!

    dimetro.13Tambin! poseen! una! capacidad! a! cambios! progresivos,! como! en! las!

    sobrecargas! hemodinmicas! locales! y! a! las! condiciones! medio! ambientales!

    sistmicas,!con!el!objetivo!de!mantener!un!dimetro!y!unas!caractersticas!mecnicas!

    ptimas.!

    De!este!modo,!la!arteria!puede!asegurar!un!flujo!sanguneo!adecuadamente!continuo!

    a!todas!las!partes!del!organismo.14!

    A!pesar!de! la!respuesta!adaptativa!que!presentan! las!arterias,!stas!presentan!unos!

    lmites!de!adaptabilidad!sujetos!a!la!micro6anatoma!funcional!de!la!pared!del!vaso.!

    2.34ATEROESCLEROSIS:+

    2.3.14HISTORIA+DE+LA+PALABRA++ATEROSCLEROSIS+:+

    Lobstein!introdujo!en!1829!el!trmino!!!arteriosclerosis!.!!

    ste!lo!utiliz!para!designar,!cualquier!enfermedad!de!las!arterias,!en!las!que!existiera!

    engrosamiento!e!induracin!de!la!pared.!15,16

    !

    La!calcificacin!de!la!capa!media,!descrita!por!Monckeberg,!16,17

    !podra!incluirse!en!el!

    apartado! general! de! aterosclerosis,! aunque,! pareca! tener! una! relacin! escasa,! con!

    otros!procesos!bastante!distintos.!

    El!trmino!!ateroma!,!lo!emple!en!1755!von!Haller!para!designar!al!tipo!de!placa!

    que,!al!ser!seccionada,!da!lugar,!a!un!exudado!amarillento!y!pultceo.!!

    El!uso!de!esta!palabra,!ateroma,!se!ha!restringido!en!los!ltimos!aos,!y!fue!en!1958.!

  • ! 17!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    cuando!la!Organizacin!Mundial!de!la!Salud!(OMS),!regul!su!uso.!Esta!organizacin!

    sugiri!que!slo!se!aplicara,!en!caso!de!haber!placas!con!depsito!muy!graso.!16,18!

    En! 1904,! Marchand! propuso! la! palabra,! ! aterosclerosis! ,! con! lo! que! pretenda!

    englobar,! las!lesiones!de!todas!las!capas!de!la!arteria,!y!subrayar,! la!importancia!del!

    elemento!graso.!16,19

    !

    Estos!tres!trminos,!arteriosclerosis,!ateroma!y!aterosclerosis,!son!los!de!uso!ms!

    comn! al! hablar! acerca! de! la! enfermedad! arterial.! A! menudo,! su! uso! es! de! forma!

    indistinta,!sin!atender!a!la!morfologa!exacta!del!cuadro.!!

    Es! posible,! que! el!ms! vlido,! si! se! tiene! en! cuenta! las! definiciones!morfolgicas! y!

    bioqumicas,!sea!el!trmino!aterosclerosis.20!

    2.3.24DEFINICIN:+QU+ES+LA+ATEROSCLEROSIS?:+

    La!arterosclerosis!es!una!enfermedad!degenerativa.!!

    Se!caracteriza!por!el!acumulo!de!clulas,!fibras!de!la!matriz,!lpidos!y!restos!tisulares!

    en! la! ntima.!Este!proceso!puede!dar! lugar!a!un!estrechamiento!de! la! luz!del!vaso!y!

    como! consecuencia,! a! una! obstruccin! del! flujo! sangunea! o! lcera,! embolia! y!

    trombosis.9!

    Se!conoce!que,!desde!su!principio,! la!aterosclerosis!es!un!proceso!focal!que!afecta!a!

    varios! segmentos! de! la! arteria.! Con! el! tiempo,! la! evolucin! de! las! lesiones! en! las!

    distintas!partes!del!rbol!arterial!es!muy!variable.!20!

    !

    !

    !

    !

    !

  • ! 18!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.3.34CONSIDERACIONES+ BSICAS+ EN+ LA+ LESIN+ DE+ LA+ PARED+

    ARTERIAL:+

    La!comprensin!de!la!patogenia!de!la!enfermedad!vascular!aterosclertica!se!basa!en!

    un!conocimiento!profundo!de!los!componentes!celulares!de!la!pared!arterial!y!de!la!

    placa! aterosclertica.! As! como! tambin,! una! comprensin! de! la! funcin! de! los!

    factores!de!crecimiento!en!el!control!del!ciclo!celular!en!la!salud!y!en!la!enfermedad,!y!

    la!participacin!de!los!factores!de!riesgo!en!la!lesin!de!la!pared!arterial.!

    La! enfermedad! arterial! aterosclertica! es! el! principal! trastorno! que! causa! una!

    insuficiencia!arterial.!!

    Las!complicaciones!por!la!ateroesclerosis!avanzada!son!la!indicacin!ms!comn!de!la!

    ciruga!reconstructiva!vascular!abierta!y!de!las!intervenciones!endovasculares.!

    A! pesar! de! que! la! ateroesclerosis! es! una! enfermedad! sistmica! que! afecta! al! rbol!

    arterial,! son! las! lesiones! localizadas! en! las! circulaciones! coronarias,! cerebral!

    extracraneal!y!en!las!extremidades!inferiores,!las!que!tienen!una!mayor!importancia!

    clnica!para!los!mdicos.!

    En! la! patogenia! de! la! ateroesclerosis! participan! una! serie! compleja! de!

    acontecimientos,!cuyo!resultado,!es!la!formacin!de!la!placa!aterosclertica.!!

    La!lesin!de!la!clula!endotelial!causa!as!una!disfuncin!en!la!misma.!ste!podra!ser!

    el!primer!paso!en!el!proceso.!

    Las! clulas!endoteliales!activadas!atraen!plaquetas,!monocitos!y! clulas!musculares!

    lisas!vasculares,!que!se!acumulan!y!proliferan!en!la!pared!arterial.!Estos!componentes!

    celulares! producen! una! cantidad! excesiva! de!matriz! de! tejido! conjuntivo.! El! punto!

    culminante!de!este!proceso!es!la!formacin!de!una!placa!fibrosa!madura,!tal!y!como!se!

    observa!en!la!figura!5.!!

    !

    !

    !

  • ! 19!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    !

    !

    !

    Si! bien,! el! crecimiento! de! esta! placa! es! lento! y! progresivo,! los! sntomas! aparecen!

    cuando!las! lesiones!avanzadas!se!complican!con!la!rotura!de!la!placa,! la!hemorragia!

    dentro!de!la!misma,!la!embolia!o!la!trombosis!completa!del!vaso!arterial.21!

    En!1973,!Ross!fue!quien!postul!por!primera!vez,!la!teora!de!la!respuesta!a!la!lesin!

    de! la!ateroesclerosis.!sta!se!ha!convertido!en!nuestro!pilar! fundamental!acerca!del!

    conocimiento!sobre!la!patogenia!de!la!ateroesclerosis.22!

    Esta!teora!establece!que!la!ateroesclerosis!es,!en!parte,!el!resultado!de!la!respuesta!

    celular!a!alguna!forma!de! lesin!endotelial.!La!teora!ha!sido!modificada!y!detallada!

    con!una!caracterizacin!de!los!acontecimientos!implicados!en!la!formacin!de!la!placa!

    aterosclertica! en! los! ltimos! 30! aos.9,10! En! muchas! formas,! esta! respuesta! a! la!

    lesin!es!similar!a!una!respuesta!inflamatoria!crnica.!A!pesar!de!ello,!la!importancia!

    de!la!inflamacin!en!la!aterosclerosis!es!evidente,!desde!hace!poco!tiempo.!10,11

    !

    !

    +

    Figura!5.!!Esquema!de!una!lesin!ateromatosa.!Ralph!G.!De!Palma.!Aterosclerosis:!caractersticas!de!

    las!placas!y!conceptos!sobre!su!evolucin.!Ciruga!Vascular.!Rutherford,!2006.!

    !

  • ! 20!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.3.44FISIOPATOLOGA+DE+LA+PLACA+ATEROSCLERTICA:+

    El!proceso!empieza!con!una!lesin!de!la!clula!endotelial!que!provoca!una!disfuncin!

    de! la! misma.! Esta! disfuncin! endotelial! da! lugar! a! cambios! en! la! permeabilidad!

    endotelial,! sus! caractersticas! de! adhesividad! y! las! respuestas! a! varios! factores! de!

    crecimiento!y!de!estimuladores.!!

    Las!clulas!endoteliales!y!las!clulas!musculares!lisas!vasculares!interactan!con!los!

    monocitos,! los! linfocitos!T!y! las!plaquetas!para! formar!el!componente!celular!de! la!

    respuesta!fibroproliferativa,!que!da!lugar!a!la!formacin!de!la!placa!aterosclertica.21!

    2.3.4.16ELEMENTOS!VASCULARES:!

    Los! elementos! vasculares! que! participan! en! el! proceso! de! formacin! de! la! placa!

    aterosclertica!son:!!

    6Las!clulas!endoteliales.!

    6Los!macrfagos.!

    6Los!linfocitos!T.!

    6Las!clulas!musculares!lisas!vasculares.!

    6Las!plaquetas.!

    La!interaccin!de!estas!clulas!entre!si,!esta!controlada!por!la!produccin!y!liberacin!

    de!diversas!sustancias!quimiotcticas,!molculas!de!adhesin,!sustancias!vasoactivas,!

    factores!de!crecimiento!y!citoquinas.!!

    Una!vez!activadas,!estas!clulas!proliferan!y!producen!la!matriz!de!tejido!conjuntivo,!

    que!forman!el!componente!fibroso!de!la!placa!aterosclertica,!tal!como!se!observa!en!

    la!figura!10.!

    !

    !

    !

  • ! 21!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    +++++++++++ !Figura!6.!!Cambios!Histopatolgicos!en!la!formacin!de!una!placa!de!aterosclerosis..!

    Morgan!McMonagle,!et!al.!Vascular!and!Endovascular!Surgery!at!a!Glance,!2014.!

    !

    Entrando!en!detalle!en!el!funcionamiento!de!estas!clulas,!podemos!decir!que:!

    2.3.4.1.16CLULAS!ENDOTELIALES:!

    La!presente!teora!de!la!respuesta!a!la!lesin!endotelial!propone!que,!la!disfuncin!de!

    la! clula! endotelial! es! el! evento! inicial! en! la! cascada! de! sucesos! que! conducen! a! la!

    formacin!de!la!placa!aterosclertica.!!

    Como!anteriormente!se!ha!descrito,! las!clulas!endoteliales!posee!muchas!funciones!

    fisiolgicas.!!

    stas!actan!como!una!superficie!no!adherente!para!las!plaquetas!y!los!leucocitos.!El!

    endotelio! vascular! de! la! arteria! es,! por! lo! tanto,! una! superficie! no! trombognica! y!

    desempea!una!funcin!importante!en!la!modulacin!del!sistema!de!la!coagulacin.!!

    !

  • ! 22!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Por!ello,!se!podra!decir!que,!el!endotelio!acta!como!una!barrera!de!permeabilidad,!

    controlando!el!flujo!de!lquidos!y!molculas!entre!el!plasma!y!la!pared!arterial.!!

    El!tono!vascular!de!la!arteria!se!encuentra!modulado!por!la!produccin!y!liberacin,!

    por!el!endotelio!vascular,!de!xido!ntrico! (NO),!prostaciclinas! (!PGI2),!endotelina!y!

    angiotensina6II.!Las!clulas!endoteliales!producen!y!secretan!numerosos! factores!de!

    crecimiento!y!citocinas.!!

    En! este! proceso! de! secrecin! y! liberacin,! las! clulas! endoteliales! producen! una!

    oxidacin!de!las!lipoprotenas,!como!son!las!lipoprotenas!de!baja!densidad,!LDL.9611,23!!!!

    Motivo! por! el! cual,! las! lipoprotenas! de! baja! densidad! del! colesterol! toman!

    importancia!en!la!formacin!de!la!placa!de!aterosclerosis.!

    La!disfuncin!del!endotelio!vascular!se!detecta!desdel!principio!de!la!formacin!de!la!

    placa!de!ateroesclerosis,!cosa!distinta!a!lo!que!sucede!con!la!presencia!de!su!rotura.!

    Por!este!motivo,!las!lesiones!aterosclerticas!tempranas,!aparecen!en!zonas,!donde!el!

    endotelio!vascular!se!encuentra!intacto.9!!

    A! pesar! de! ello,! en! estas! zonas! con! integridad! en! la! estructura! endotelial,! puede!

    detectarse!una!anomala!en!la!permeabilidad!del!mismo!y!por!lo!tanto,!su!disfuncin.!!

    Una!manifestacin!de!esta!anomala!en!la!permeabilidad!endotelial,!es!el! transporte!

    de! lipoprotenas! a! travs! del! endotelio.! La! c_LDL! es! oxidada! por! las! clulas!

    endoteliales,!y!acumulada!en!el!espacio!subendotelial!de!la!ntima.24!

    La! c_LDL! oxidada! y! acumulada! en! el! subendotelio! presenta! diferentes! acciones!

    perjudiciales,! como! ! por! ejemplo,! el! estmulo! de! la! produccin! de! sustancias!

    quimiotcticas!y!de!factores!de!crecimiento.!!

    A! su! vez,! la! c_LDL! oxidasa! acta! sobre! el! metabolismo! del! xido! ntrico,! lo! que!

    provoca!una!vasoconstriccin!anormal,!junto!a!un!incremento!anormal!de!la!adhesin!

    y!agregacin!plaquetaria.!

    !

  • ! 23!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Durante! el! proceso! de! aterogenia! se! detecta! la! formacin! en! el! endotelio! de!

    glucoprotenas!adheridas!en!su!superficie,!como:!la!molcula!de!adhesin!intercelular!

    1! (ICAM61),! la!molcula! de! adhesin! celular! vascular! 1! (VCAM61)! y! la!molcula! de!

    adhesin!plaqueta6clula!endotelial!(PECAM).24!

    Cuando! el! endotelio! se! activa,! ste! produce! muchas! citoquinas! y! factores! de!

    crecimiento,! incluido! el! factor! de! crecimiento! derivado! de! las! plaquetas! (PDGF),! el!

    factor! de! crecimiento! bsico! del! fibroblasto! (FGF),! el! factor! de! crecimiento!

    transformante!Beta!(TGF6B),!el!factor!de!crecimiento!parecido!a!la!insulina!I!(IGF6I)!y!

    la!interleucina!1!(IL61).23!

    Todas!estas!sustancias!atraen!y!estimulan! la!proliferacin!de! las!clulas!musculares!

    lisas! vasculares! y! de! macrfagos.! Adems,! se! conoce! que! las! clulas! endoteliales!

    activadas,! producen! cantidades! anormales! de! colgeno! y! de! matriz! de! tejido!

    conjuntivo,!lo!que!contribuye!a!la!proliferacin!fibrosa!detectada!en!la!formacin!de!

    la!placa!de!aterosclerosis.!

    2.3.4.1.26!MACRFAGOS:!

    Los+macrfagos+son+un+ tipo+de+glbulo+blanco+derivados+de+ la+maduracin+de+

    los+monocitos.! Su! principal! funcin! consiste! en! fagocitar! a! otras! clulas!marcadas!

    como!afectas!de!un!cuerpo!extrao,!bacteria!o!virus!para!eliminarlas!del!organismo.!

    Cabe! destacar! que! son! unas! clulas! que! se! encuentran! en! todas! las! lesiones!

    aterosclerticas.! A+ pesar+ de+ ello,+ stas+ son+ ms+ prominentes+ en+ las+ primeras+

    fases+de+la+enfermedad.+

    La+ funcin+ normal+ de+ los+ macrfagos+ es+ la+ de+ limpiadores,+ presentando+

    antgenos+a+los+linfocitos+T,+para+ser+eliminados.!!

    Es! importante! destacar! que! los! macrfagos! es! la! principal! clula! mediadora! de! la!

    aterogenia.!!

    !

  • ! 24!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Los! monocitos! ! son! atrados! por! las! molculas! de! adhesin! y! por! los! factores!

    quimiotcticos! secretados! por! las! clulas! endoteliales! lesionadas.! Despus! de! ser!

    atrados,! los! monocitos! emigran! al! espacio! subendotelial! y! se! convierten! en!

    macrfagos.!!

    Al!principio!de!la!formacin!de!la!placa!de!aterosclerosis,!estas!clulas!captan!la!c_LDL!

    oxidada!y!se!convierten!en!clulas!espumosas.!Por!lo!tanto,!las!clulas!espumosas!son!

    simplemente!macrfagos!llenos!de!lpidos.!!

    La!propia!captacin!de!la!c_LDL!oxidada,!estimula!en!el!macrfago!la!produccin!de!

    factores! de! crecimiento! y! citoquinas,! como! son:! factor! de! crecimiento! epidrmico!

    (EGF),! factor! estimulante! de! colonias! de!monocitos! (M6CSF),! factor! estimulante! de!

    colonias!de!granulocitos6monocitos!(!GM6CSF),! factor!de!crecimiento!de!fibroblastos!

    bsico(!FGF!bsico),!factor!de!crecimiento!transformante!alfa!y!beta!(!TGF6a/b),!factor!

    de!crecimiento!derivado!de! las!plaquetas! (PDGF),! factor!de!crecimiento!de! la!clula!

    endotelial!vascular!(VEGF)!y!protena!quimiotctica!del!monocito!1!(MCP61).!!

    Estos! factores! de! crecimiento! y! citoquinas,! estimulan! a! su! vez,! a! las! clulas!

    endoteliales! para! producir! molculas! de! adhesin! y! factores! quimiotcticos,! que!

    atraen!a!ms!monocitos,!retroalimentando!el!ciclo!aterognico!positivamente.!

    2.3.4.1.36LINFOCITOS6T:!

    Los!linfocitos!T!se!encuentran!presentes!en!una!elevado!nmero!en!todas!las!lesiones!

    aterosclerticas.! Su! funcin! en! el! proceso! aterognico,! no! se! conoce! en! detalle! ni!

    exactitud.!!

    Se!conoce,!que!los!linfocitos!T!se!adhieren!a!las!lesiones!aterosclerticas!y!producen!

    sustancias!quimiotcticas!y!citoquinas!como:!factor!de!necrosis!tumoral!alfa!(!TNF6a),!

    interfern6alfa! (IFN6a),! el! factor! de! estimulacin! de! colonias! de! granulocitos6

    monocitos! ! ! (GM6CSF)!y! la! interleuquina62.23!Estas!sustancias!atraen!y!activan!a! los!

    macrfagos! y! a! las! clulas! musculares! lisas! vasculares,! retroalimentando!

    positivamente!al!ciclo!de!la!aterogenia.!

  • ! 25!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Se!conoce!tambin,!que! la!activacin!del!sistema!del!complemento!puede!intervenir!

    en!la!iniciacin!de!la!aterosclerosis!y!en!la!aceleracin!de!la!enfermedad!existente.!!

    La!activacin!de!este!sistema!del!complemento!da!lugar!a!la!produccin!de!molculas!

    proinflamatorias!como:!C5a!y!C3a,!y!a!la!produccin!del!complejo!terminal!de!ataque!

    de!la!membrana,!conocido!como!MAC.!!

    El! MAC! aumenta! la! produccin! y! secrecin! de! muchas! citoquinas,! factores! de!

    crecimiento! y! molculas! de! adhesin! como:! FGF! bsico,! PDGF,! MCP61,! Selectina! P,!

    ICAM61,!TNF6a!e!IL68.!!

    Adems! de! ello,! el!MAC! puede! estimular! la! produccin! de! citoquinas! y! factores! de!

    crecimiento,!llevado!a!cabo!por!las!clulas!musculares!lisas!y!las!clulas!endoteliales.9!

    As!pues,!podramos!englobar!la!accin!de!las!MAC!en!que!su!activacin!contribuye!a!

    la!estimulacin!de!la!respuesta!inflamatoria,!el!reclutamiento!y!a!la!activacin!de!los!

    leucocitos,! as! como,! a! la! proliferacin! y! activacin! de! las! clulas! musculares! lisas!

    vasculares!y!de!las!clulas!endoteliales.!

    2.3.4.1.46CLULAS!MUSCULARES!LISAS!VASCULARES:!

    Las! clulas!musculares! lisas! vasculares! son!un! componente! importante!de! la!pared!

    arterial!y!se!localizan!normalmente!en!la!capa!media!de!la!arteria.!!

    Su!principal!funcin!es!la!de!mantener!el!tono!vascular.!!

    Durante!el!proceso!de!envejecimiento!arterial,!as!como,!en!el!proceso!de!formacin!

    de!la!placa!aterosclertica,!estas!clulas!se!encuentran!dentro!de!la!capa!ntima!de!la!

    arteria.! Su! migracin! es! mediada! por! la! liberacin! de! diferente! sustancias!

    quimiotcticas,!producidas!por!las!clulas!endoteliales,!las!plaquetas,!los!macrfagos!

    y!otras!clulas!musculares!lisas!vasculares.21!

    !

    !

  • ! 26!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Existen!dos!tipos!diferentes!de!clulas!musculares!vasculares22:!

    6Las!del!estado!contrctil.!

    6Las!del!estado!sinttico.!

    Las!primeras,! las!clulas!musculares! lisas!vasculares!en!estado!contrctil,!contienen!

    mayor!cantidad!de!miofilamentos!contrctiles!en!su!citosol!y!son!muy!reactivas!a!las!

    sustancias! que! causan! vasoconstriccin! o! vasodilatacin.! Cuando! estas! clulas! son!

    estimuladas! con! diversas! citoquinas! y! factores! de! crecimiento,! se! transforman! al!

    estado!sinttico.!

    Las! segundas,! las! clulas! musculares! lisas! vasculares! en! estado! sinttico,! poseen!

    menor!cantidad!de!miofilamentos.!En!lugar!de!ello,!se!encuentran!constituidas!por!un!

    retculo!endoplasmtico!rugoso!y!un!complejo!de!Golgi!bien!desarrollados.!!

    Este!hecho,!hace!que!este!tipo!de!clulas!posea!una!elevada!capacidad!de!produccin!

    de!protenas.!!

    As! pues,! las! clulas! musculares! lisas! vasculares! en! estado! sinttico! poseen! una!

    elevada! capacidad! ! de! producir! citoquinas,! factores! de! crecimiento! y! de! matriz!

    extracelular.! El! volumen! de! produccin! de! esta!matriz! por! estas! clulas! cuando! se!

    encuentran! estimuladas! es! excesivo,! y! contribuye! a! la! formacin!del! volumen!de! la!

    placa!aterosclertica,!y!por!consecuencia,!a!la!invasin!de!la!luz!del!vaso.!

    2.3.4.1.56!PLAQUETAS:!

    La!adherencia!y!agregacin!plaquetaria! sobre! la! superficie!endotelial! tiene! lugar!en!

    fases!tempranas!de!la!aterosclerosis.!!

    A! medida! que! las! lesiones! progresan,! los! trombos! plaquetarios! se! hacen! ms!

    frecuentes,!sobre!todo,!en!las!zonas!de!bifurcacin!de!los!vasos.!!

    Las! lesiones! aterosclerticas! avanzadas! son! susceptibles! a! la! trombosis! o! a! la!

    sedimentacin! de! los! mbolos! plaquetarios,! dando! lugar,! a! complicaciones!

    isqumicas!graves.!!

  • ! 27!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    La! trombosis! del! vaso,! es! consecuencia! de! la! adherencia! plaquetaria! a! la! superficie!

    endotelial!ulcerada!o!irregular.!!

    A! este! fenmeno!de! agregacin!plaquetario!por! acumulo!de! las! plaquetas! en! zonas!

    lesionadas!del!endotelio!vascular,!se!le!suma!el!hecho!que,!las!plaquetas!poseen!una!

    capacidad! de! secretar! varios! factores! de! crecimiento! y! de! sustancias! vasoactivas,!

    como:!

    PDGF,!TGF6a/b,!EGF,!IGF61,!Tromboxano6A2,!Serotonina,!Selectina!P.!

    Estas! sustancias! son! importantes! en! el! reclutamiento! y! estimulacin! de! la!

    proliferacin!de!los!leucocitos!y!de!las!clulas!musculares!lisas!vasculares.! !

    2.44LESIN+ENDOTELIAL:+

    Qu+sucede+cuando+el+endotelio+sufre+una+disrupcin+por+algn+agente?+

    La!superficie!endotelial!puede!lesionarse!o!romperse!por!diferentes!medios.!A!pesar!

    de!ello,!su!regeneracin!es!rpida!tras!una!prdida!focal.!

    Si! la!respuesta!de!cicatrizacin!del!endotelio!es!extensa,!puede!acompaarse!de!una!

    proliferacin! y!migracin!de! clulas!musculares! lisas.! Y! como! consecuencia!de! ello,!

    producirse!un!engrosamiento!de!la!ntima.!26627

    !

    De! acuerdo! con! la! hiptesis! acerca! de! las! reacciones! desencadenadas! como! evento!

    iniciador!de! la!patogenia!de! la! aterosclerosis,! la! lesin!y!descamacin!del! endotelio!

    vascular,!puede!deberse!a:!

    16Fuerzas!mecnicas.!Como!puede!ser!un!aumento!de!las!fuerzas!de!cizallamiento!y!la!

    hipertensin.!

    26La! presencia! de! intermediarios! metablicos.! Como! los! que! caracterizan! a! la!

    hiperlipemia.!

    36Reacciones!inmunitarias.!

    46Una!mayor!exposicin!a!las!sustancias!vasoactivas.!

  • ! 28!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Esta!descamacin!endotelial! expondra! los! tejidos! subendoteliales!a! la! circulacin!y!

    estimulara!el!depsito!de!plaquetas,!la!derivacin!del!factor!de!crecimiento!derivado!

    de! las! plaquetas,! la! proliferacin! celular,! y! finalmente,! el! depsito! de! lpidos! y! la!

    formacin!de!la!placa!de!aterosclerosis.28!!!

    Por!lo!tanto,!segn!esta!teora,!el!depsito!de!la!placa!sera!producido!por!las!lesiones!

    endoteliales!focales!que!conducen!de!forma!repetitiva!a!la!rotura!del!endotelio.!

    A! pesar! de! esta! hiptesis,! existen! pocas! pruebas! que! confirmen! el! hecho! de! que! la!

    lesin! o! rotura! endotelial! por! descamacin,! con! o! sin! adhesin! de! plaquetas,! se!

    produzca!en!el!rbol!vascular,!prediciendo!as!futuras!lesiones.29!!

    Aunque!las!plaquetas!puedan!intervenir!en!la!transicin!desde!las!placas!tempranas!a!

    formas! ms! complejas! y! avanzadas,30! su! efecto! sobre! su! iniciacin! de! la! placa! de!

    aterosclerosis!sigue!ponindose!en!duda.!

    En!algunos!estudios!se!ha!podido!encontrar!el!factor!de!crecimiento!derivado!de!las!

    plaquetas!de!otros!elementos!celulares!que!participan!en!la!formacin!de!la!placa.!La!

    proliferacin! de! la! clula! muscular! lisa! puede! ser! una! parte! de! una! reaccin! de!

    cicatrizacin!general!de!las!arterias,!en!lugar!de!ser!el!acontecimiento!principal!de!la!

    aterosclerosis.31!

    Estudios! posteriores! han! intentado! definir! la! lesin! en! trminos! de! alteraciones!

    funcionales!que!pueden!predisponer!a!la!formacin!de!las!lesiones!aterosclerticas!326

    33.!

    As!pues,!en!condiciones!normales,!el!endotelio!vascular!funciona!como!una!superficie!

    antitrombtica,!y!contribuye!a!la!regulacin!del!tono!vascular!y!el!dimetro!de!la!luz!

    arterial.! Esto! se! consigue,! por!medio! de! la! secrecin! de! agentes! vasoconstrictores,!

    como:! angiotensina6II,! y! de! vasodilatadores! e! inhibidores! de! la! agregacin!

    plaquetaria,!como:!prostaciclina!y!factor!relajador!derivador!del!endotelio.34635

    !

    Estos!factores!mantienen!las!clulas!musculares!lisas!de!la!capa!media!en!un!fenotipo!

    contrctil,!y!no!proliferativo,!con!bajo!contenido!en!steres!de!colesterol.!!

  • ! 29!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    En! respuesta! a! la! activacin! de! la! clula! endotelial,! o! de! su! lesin,! stas! clulas,!

    otorgan!una!mayor!permeabilidad!!a!las!glicoprotenas!de!baja!densidad!,!presentan!

    una!mayor!capacidad!de!replicacin,!desarrollan!propiedades!protrombticas,!y!por!

    ltimo,!tambin!expresan!glicoprotenas!de!superficie!que!favorecen!la!adhesin!y!la!

    llegada!de!neutrfilos,!monocitos!y!plaquetas.!36!

    En!este!proceso,!las!clulas!endoteliales!y!los!monocitos,!liberan!citoquinas,!factores!

    de! crecimiento! y! leucotrienos,! lo! que! conllevar! a! la! sntesis! de! prostaciclinas,! las!

    cuales,!favorecen!an!ms,!la!adhesin!y!diapdesis!de!los!monocitos.!

    Por! lo! tanto,! el! resultado! final! de! la! sntesis! de! citoquinas! y! de! factores! de!

    crecimiento,! es! la! estimulacin! de! la! proliferacin! y! migracin! de! las! clulas!

    musculares!lisas.!!

    Como!consecuencia,!se!acumulan!en!la!ntima!los!lpidos!extracelulares,!as!como!las!

    clulas!espumosas!que!contienen!steres!de!colesterol.!

    Las!anteriores!observaciones!indican!que,!los!mediadores!humorales,!los!factores!de!

    crecimiento!y!las!citoquinas,!que!proceden!de!las!clulas!endoteliales!activadas,!y!de!

    las! clulas! inflamatorias,! las! cuales! interactan! con! otras! clulas! arteriales,! son!

    mediadores!importantes!en!la!infiltracin!de!macrfagos,!la!proliferacin!de!la!clula!

    muscular!lisa!y!el!depsito!de!lpidos.!

    Como!se!ha!comentado!anteriormente,!a!pesar!de!contemplar!la!idea!de!que,!la!rotura!

    endotelial! mecnica! y! su! descamacin,! podran! no! ser! reacciones! que! inicien! o!

    precipiten! los! acontecimientos! responsables! en! la! formacin! de! la! placa! de!

    aterosclerosis,!hay!que! tener!presente!que,! las!reacciones!biolgicas!del!endotelio!y!

    las!de!la!pared!arterial,!que!se!producen!durante!la!lesin!y!reparacin!de!la!misma,!

    podran!desempear! funciones! importantes! ! en! la! fase!proliferativa,! y! en! la! fase!de!

    depsito!de!lpidos,!durante!la!formacin!de!dicha!placa.!

    !

    !

  • ! 30!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Frente!a!todo!este!suceso,!cmo!se!adapta!la!arteria!a!stas!agresiones!o!cambios?.!

    As!pues,!nos!formulamos!la!pregunta!de:!

    2.4.14CMO+RESPONDE+LA+PARED+DE+LA+ARTERIA+A+LAS+LESIONES?+

    Existen!distintas!hiptesis!acerca!de! la! teora!sobre! la!aterogenia,!pero!una!de!ellas!

    hace!mayor!!hincapi!a!la!respuesta!de!la!arteria!a!una!lesin.!!

    Esta! es! la! teora! de! Ross! y! Glomset20.! Estos! autores! propusieron! inicialmente! la!

    existencia!de!dos!vas!que!favorecan!la!formacin!de!ateromas.!!

    En! la! primera! de! estas! vas,! factores! externos! como! la! hipercolesterolemia!

    sospechaban!que!inducan!una!lesin!arterial.!Por!ello,!definan!que!se!produca!una!

    migracin! de! monocitos! y! macrfagos! sin! producirse! un! desprendimiento! del!

    endotelio.!En!algunos!casos,!se!produca!una!prdida!focal!del!endotelio,!por!lo!que!se!

    producira! un! recubrimiento! plaquetario! de! las! zonas! desnudas.! En! estas!

    circunstancias,! las!plaquetas!estimularan!la!proliferacin!del!msculo!liso!mediante!

    la! liberacin!de!PDGF.!Posteriormente,! se!observ!que! la!mayor!parte!de! las!placas!

    aterognicas!se!formaban!por!debajo!de!un!endotelio!morfolgicamente!intacto,!por!

    ello,!se!hizo!sospechar!en!otras!causas!para!la!aparicin!de!la!placa!ateromatosa.!

    As!pues,!la!segunda!va!de!formacin!de!la!placa!aterosclertica,!proporcionada!por!

    los! mismos! autores,! fue! que! el! endotelio! no! es! una! estructura! inerte,! sino! que!

    desempeaba!una!funcin!intermedia!liberando!factores!de!crecimiento!en!respuesta!

    a! una! lesin! y! estimulando! la! proliferacin! del!msculo.! ! Este! propio!msculo! liso!

    estimulado,! liberaba! factores! de! crecimiento,! lo! que! da! lugar! a! una! respuesta! de!

    proliferacin!autocrina!mantenida.!!

    En! la! interaccin! inicial! de! estas! hiptesis! se! consider! que! la! segunda! va! tena!

    relevancia! en! los! ateromas! inducidos!por! la!diabetes,! posiblemente! en! relacin! con!

    los! factores!de!crecimiento! insulnico,!as!como!por!el! tabaquismo!y! la!hipertensin!

    arterial.!!

    !

  • ! 31!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Aunque!sabemos!que! la!hipertensin!arterial!daa!el!endotelio,!se!pueden!observar!

    diferencias! importantes! en! el! comportamiento!de! las! clulas!musculares! lisas! en! la!

    aterosclerosis! y! en! la! hipertensin! arterial,! que! inducen! un! engrosamiento! de! la!

    pared! arterial! a! causa! de! un! aumento! de! la! sntesis! proteica! sin! que! aumenten! el!

    nmero!de!clulas.!

    Aunque! la!mayora!de! las! lesiones! espontneas! aparecen!bajo! lo!que!parece! ser!un!

    endotelio!intacto,!las!relaciones!entre!la!aterosclerosis!y!la!lesin!de!la!pared!arterial!

    son!muy!evidentes.!Por!lo!tanto,!la!lesin!fsica!favorece!la!adhesin!de!las!plaquetas,!

    la!secrecin!de!PDGF!y!la!proliferacin!posterior!de!msculo!liso.!Este!proceso,!unido!

    a! la! respuesta! a! otros! estmulos! mitgenos,! da! lugar! al! desarrollo! de! una! lesin!

    intrusiva.!

    De!este!modo!observamos!que! la!utilidad!de! la! respuesta!adaptativa!y! la! respuesta!

    cicatricial!a!las!lesiones!arteriales!es!mantener!la!integridad!y!la!estructura!funcional!

    del!rbol!arterial.!!

    Las!respuestas!normales!de!adaptacin!a!los!cambios!biomecnicos!y!hemodinmicas!

    alterados,! dan! lugar! a! cambios! compensadores! en! el! espesor! de! la! pared,! en! el!

    dimetro! de! la! luz! del! vaso,! o! ambos.! De! lo! contrario,! las! condiciones! anormales! o!

    patolgicas,! pueden! ocasionar! alteraciones! en! el! espesor! de! la! pared! del! vaso! y! el!

    dimetro!de!la!luz!del!mismo.!!!

    Este! hecho,! puede! ocasionar! la! estenosis! de! la! luz! del! vaso,! la! formacin! de!

    aneurismas,!o!la!hiperplasia!obstructiva!de!la!ntima.37639!

    As+ pues,+ centrndonos+ en+ la+ respuesta+ adaptativa+ del+ vaso+ a+ las+

    lesiones+arteriales+podemos+decir+que:+

    !

    !

  • ! 32!

    !

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.4.1.16ESPESOR!DE!LA!PARED:!

    El!espesor!de!la!pared!arterial!y!su!composicin!se!relacionan!estrechamente!con!la!

    tensin!tangencial!y!con!la!distensin!de!la!pared!que!sufre!el!vaso.!

    Durante!el!crecimiento!y!desarrollo!normal!del!vaso!arterial,!las!arterias!se!adaptan!a!

    aumentos! de! la! tensin! tangencial,! incrementando! as,! el! nmero! de! unidades!

    laminares!mediales!y!acumulando!fibras!de!la!matriz,!para!aumentar!el!espesor!de!la!

    pared.!40645

    !

    En! la! vida!adulta,! tambin! se!produce!un!engrosamiento!de! la!pared!arterial,! como!

    respuesta!al!incrementos!de!la!tensin!tangencial.!!

    A! diferencia! del! engrosamiento! producido,! en! situaciones! de! crecimiento! del! vaso!

    normales,!este!se!debe,!a!un!engrosamiento!de! la! ntima!y!cambios!en!el!volumen!y!

    composicin!de!la!matriz!de!colgeno.!

    As! pues,! sobretodo,! en! los! pacientes! con! hipertensin! arterial,! se! produce! un!

    engrosamiento! de! la! ntima! arterial! y! de! las! arteriolas.! Este! engrosamiento,! se!

    produce!como!una!respuesta!adaptativa!al!aumento!del!espesor!de!la!pared,!y!as,!la!

    proporcin!relativa!de!fibras!de!la!matriz,!cambia!a!favor!del!colgeno.!40647

    !

    Este!hecho,!ha!sido!observado,!en!los!estudios!morfolgicos!cuantitativos!que!se!han!

    realizado! a! nivel! de! las! bifurcaciones! cartidas! humanas,! cuyos! resultados! han!

    demostrado!un!mayor!engrosamiento!de!la!ntima,!asociado!a!un!aumento!del!tamao!

    de!la!luz,!conservando!as,!una!tensin!tangencial!normal!a!nivel!de!la!pared.!42649!

    2.4.1.26DIMETRO!DE!LA!LUZ:!

    En!condiciones!normales,!las!alteraciones!adaptativas!del!dimetro!de!la!luz!arterial,!

    estn!determinadas!por!el!flujo!sanguneo!de!la!misma.!!

    !

  • ! 33!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Durante! el! desarrollo! embrionario,! las! arterias! con! un! volumen! de! flujo! alto,!

    aumentan!de!tamao,!y!aquellas!que!poseen!un!volumen!bajo,!se!reducen.!44652

    !

    Del!mismo!modo,!sucede!en!el!dimetro!de!los!vasos!adultos.!!

    Las! arterias! expuestas! a! incrementos! anormales! en! el! flujo,! pueden! tambin!

    aumentar!de! tamao.!Mientras!que! las!arterias! !expuestas!a! reducciones!anormales!

    del!flujo,!se!adaptan!con!una!reduccin!de!su!tamao.!45654

    !

    El!mecanismo!de!adaptacin!y!ajuste!del!dimetro!del!vaso,!parece!mediado!por!un!

    estrs!por!cizallamiento!de!la!pared.!ste!se!traduce!como!el!gradiente!de!velocidad!

    efectivo!en!la!interfase!endotelio6sangre.!46648

    !

    El!estrs!por!cizallamiento!se!relaciona!inversamente!con!el!cubo!del!radio!del!vaso.!

    As! pues,! pequeas! alteraciones! del! radio,! tendrn! un! efecto! importante! sobre! el!

    estrs!por!cizallamiento.47655

    !

    Basndonos!en!lo!descrito,!se!podra!decir!que,!el!estrs!por!cizallamiento!de!la!pared!

    del! vaso! arterial,! parece! que! pueda! actuar! como! una! seal! de! regulacin!

    determinando! as,! el! tamao! de! la! arteria,! dependiendo! sta,! de! una! superficie!

    endotelial!intacta.!48,49657,58

    !

    Esta! respuesta!se!encuentra!mediada!por! la! liberacin!del! factor! relajante!derivado!

    del!endotelio,!tambin!conocido!como!xido!ntrico!(!NO!).50,53661

    !

    Las! arterias! aterosclerticas! tambin! son! capaces! de! aumentar! de! tamao! en!

    respuesta!a!incrementos!de!flujo!sanguneo,!y!del!estrs!por!cizallamiento!de!la!pared.!

    A! diferencia! de! la! respuesta! en! una! arteria! sana,! en! una! arteria! con! aterosclerosis,!

    esta!repuesta!puede!ser!limitada.!52668!

    A! medida! que! las! placas! aterosclerticas! de! la! ntima! aumentan! de! tamao,! un!

    aumento!muy! relacionado! del! segmento! arterial! afectado,! tiende! a! limitar! el! efecto!

    estenosante!de!la!placa!ntima!creciente.!

    !

  • ! 34!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Este!efecto!de!crecimiento!de!las!arterias!aterosclerticas!se!ha!podido!observar!en!la!

    aterosclerosis! experimental! en! las! arterias! coronarias,! en! las! cartidas,! as! como!

    tambin!en!la!arteria!femoral!superficial.!53,60669682690,91,97,98,1006102

    !

    Este! aumento! de! tamao! puede! ser! debido! a! los! mecanismos! indicados! por! la!

    respuesta! adaptativa!demostrada!a! la! alteracin!del! flujo,! o! a! efectos!directos!de! la!

    placa!sobre!la!pared!arterial.!616105

    !

    Fisiopatolgicamente,! el! engrosamiento! de! la! ntima! puede! representar! una!!

    respuesta!adaptativa!actuando!as,!para!ocasionar!una!reduccin!del!calibre!de!la!luz!

    en!respuesta!a!la!reduccin!prolongada!del!flujo!sanguneo.!O!bien,!podra!ser!debido,!

    a!una!respuesta!adaptativa!diseada!para!aumentar!el!espesor!de!la!pared!del!vaso,!

    en!condiciones!de!aumento!crnica!del!estrs!de!tensin!de!la!pared.!62670,!71.!

    Si!bien,!se!ha!observado!un!engrosamientos!focal!de!la!ntima,!en!o!cerca!de!puntos!de!

    ramificacin! en! arterias! de! lactantes! y! fetos,! representando! probablemente,! una!

    reestructuracin!local!de!la!organizacin!de!la!pared!vascular.!Este!hecho!podra!estar!!

    relacionada! con! el! crecimiento! y! redistribucin! del! estrs! tensional,! propio! del!

    crecimiento!del!vaso.63665

    !!

    A!diferencia!de!ello,!el!engrosamiento!difuso!fibrocelular!de!la!ntima,!puede!aparecer!

    como!un!fenmeno!ms!generalizado!sin!una!clara!relacin!con!las!bifurcaciones!de!

    los!vasos,!pudiendo!generar!un!engrosamiento!difuso!de! la! ntima,!siendo!sta,!ms!

    gruesa!que!la!media.!!

    A! diferencia! de! lo! que! se! cree,! la! acumulacin! de! lpidos,! no! es! una! caracterstica!

    prominente!del!engrosamiento!de!la!ntima.!!

    Existen! pocas! pruebas! directas,! que! defiendan! que,! el! engrosamiento! difuso! de! la!

    ntima,! sea!un!precursor!de! la! formacin!de!placas!de! aterosclerosis! con! contenido!

    lipdico.! A! pesar! de! ello,! debe! destacarse,! que! el! engrosamiento! de! la! ntima! y! las!

    placas,! tienden! a! formarse! en! localizaciones! similares.! A! ello,! se! le! suma,! que! el!

    engrosamiento!de!la!ntima,!suele!encontrarse!de!forma!ms!evidente!en!los!vasos,!!

  • ! 35!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    que!son!especialmente!susceptibles!a!la!aterosclerosis.!64,65,66669,73,74,75

    !

    El!depsito!focal!de!placa!en!la!ntima,!tendera!a!reducir!el!dimetro!de!la!luz.!

    Este! hecho,! conllevara! un! aumento! de! la! velocidad! del! flujo! sanguneo! local,! y! un!

    aumento! del! estrs! por! cizallamiento! de! la! pared,! en! funcin! de! la! dilatacin! de! la!

    arteria.!Esto!pretendera!restablecer!los!niveles!basales!de!estrs!por!cizallamiento!en!

    la!misma!arteria!afectada.!!

    A! ello,! se! les! suma! la! atrofia! que! se! produce! en! la! capa! media! del! vaso! arterial,!

    subyacente! a! la! zona!de!depsito! intimal.! Este!hecho!produce!una!protrusin!de! la!

    regin!de!la!arteria,!para!as,!mantener!el!calibre!de!la!luz!adecuado.!!

    Por!tanto,+un+aumento+en+el+volumen+de+placa+de+la+ntima,+parece+inducir+una+

    aumento+en+el+grosor++de+la+pared.!!!

    2.4.24+DNDE+SE+LOCALIZAN+LAS+PLACAS+DE+ATEROSCLEROSIS?+

    La! aterosclerosis! es! un! trastorno! generalizado! del! rbol! arterial.! Adems! de! las!

    diferencias!en!la!asociacin!de!factores!de!riesgo!sistmico,!los!cuales,!sern!descritos!

    ms! adelante,! las! variaciones! hemodinmicas! locales! y! las! propiedades!de! la! pared!

    arterial,!parecen!ejercer!efectos!selectivos!importantes,!sobre!la!formacin!de!la!placa!

    de!aterosclerosis.!74,756112,113

    !

    Este! hecho,! podra! responder! a! la! pregunta! de! por! qu! algunas! zonas! presentan!

    mayor!susceptibilidad!a! la! formacin!de! la!placa,!mientras!que!otras,!suelen!quedar!

    respetadas.!766114!

    Estas! diferencias! se! han! asociado! a! variaciones! en! la! distribucin! del! estrs! por!

    cizallamiento!y!de!la!tensin,!producidos!por!variaciones!en!la!geometra!y!el!flujo,!en!

    diferentes!segmentos!del!rbol!arterial.!21677.

    !

    !

    !

  • ! 36!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.4.2.16VARIABLES!HEMODINMICAS:!

    Las! siguientes! variables!hemodinmicas! se!han!propuesto! como! responsables!de! la!

    distribucin!selectiva!de!las!placas!de!aterosclerosis:!

    16Estrs!por!cizallamiento.!

    26Separacin!del!flujo!y!stasis.!

    36Oscilacin!de!los!vectores!de!estrs!por!cizallamiento.!

    46Turbulencias.!

    56Hipertensin.!

    !

    2.4.2.1.16ESTRS!POR!CIZALLAMIENTO:!

    El!estrs!por!cizallamiento!se!define,!como!la!fuerza!de!arrastre!tangencial!producida!

    por!la!sangre,!que!se!mueve!a!travs!de!la!superficie!endotelial.!

    Su!magnitud,!es!directamente!proporcional!al! flujo!de!sangre!y!a! la!viscosidad!de! la!

    misma,!e!inversamente!proporcional,!al!cubo!del!radio!del!vaso.!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Tw=!Estrs!por!cizallamiento!en!la!pared!arterial!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!n=!Viscosidad!de!la!sangre!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!V=!Velocidad!media!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!r=!Radio!del!vaso!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Q=flujo!medio.!

    !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!M=!masa! !

    !

    De!esta!ecuacin,!se!puede!deducir!que:!

    6El! cizallamiento!de! la!pared!del! vaso! aumenta! a!medida!que! aumenta! la! velocidad!

    media!(V)!o!se!reduce!el!radio.!

    6El! cizallamiento!de! la!pared!del!vaso!disminuye!a!medida!que! lo!hace! la!velocidad!

    media!(V)!o!aumenta!el!radio.!

    !

    Tw=!4n!x!V/r!=4n!x!Q/Mr^3!

  • ! 37!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    As!pues,!un!pequeo!cambio!de!radio!de!un!vaso,!tiene!un!importante!efecto!sobre!el!

    estrs!por!cizallamiento!de!la!pared.!786116

    !

    Si! bien,! anteriormente,! cuando! se! consider! que! la! descamacin! endotelial! y! la!

    proliferacin!de!las!clulas!de!msculo!liso,!eran!considerados!factores!bsicos!en!la!

    iniciacin!de!la!placa!de!aterosclerosis,!se!reflexion!acerca!de!la!idea!de!que,!el!estrs!

    por!cizallamiento!alto,!podra!tenia!una!implicacin!en!la!aterogenia.!9679.

    !!

    Tambin! se! observ,! en! algunos! estudios! experimentales,! que! las! elevaciones!

    experimentales!a!largo!plazo!del!estrs!por!cizallamiento,!podra!acabar!provocando!

    una!rotura!endotelial.!806117

    !

    Pero,! es! importante! remarcar,! que! las! elevaciones! a! largo! plazo! del! estrs! por!

    cizallamiento,!no! se!asociaron!a!una! lesin!endotelial.!Y! regiones! con!un!estrs!por!

    cizallamiento! relativamente! alto,! parecan! estar! respetadas! por! la! formacin! de! la!

    placa.!77681.!

    Actualmente,! con! los! hallazgo! encontrados,! se! puede! afirmar! que,! las! placas! de!

    aterosclerosis!se!localizan!preferentemente!en!regiones!con!estrs!por!cizallamiento!

    bajo.786119

    !Esta!idea!se!puede!apreciar!en!la!Figura.!

    !

    Representacin!esquemtica!de!las!

    caractersticas!del!flujo!en!la!bifurcacin!

    cartida.!

    Hay!una!regin!de!separacin!de!flujo!con!

    formacin!de!torbellinos!secundarios!en!la!

    posicin!de!friccin!baja!de!la!pared!

    lateral!de!la!arteria!cartida!interna.!

    El!flujo!sigue!siendo!laminar!y!

    unidireccional!en!la!zona!divisoria!del!

    flujo!con!cizallamiento!bajo.!

    Figura!7.!Ciruga!Vascular.!Rutherford.C.Z.Zarins!et!al.!OPatologa!de!la!pared!arterial!en!la!aterosclerosis;!10.!1236148.2006!

  • ! 38!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Estudios! cuantitativos! describen! que! las! fuerzas! de! cizallamiento! bajas,! pueden!

    retrasar!el!transporte!de!sustancias!aterognicas!fuera!de!la!pared,!y!este!hecho,!dar!

    lugar!a!una!mayor!acumulacin!de!lpidos!en!ellas.!836122!

    A! ello,! se! les! suma! que,! las! fuerzas! de! cizallamiento! bajas,! pueden! interferir! con! el!

    intercambio!de!sustancias!en!la!superficie!endotelial,!esenciales!para!el!metabolismo!

    de! la! pared! arterial! y! para! el!mantenimiento! de! una! funcin!metablica! endotelial!

    ptima.!846123!

    2.4.2.1.26SEPARACIN!DE!FLUJO!Y!STASIS:!

    En! zonas,! especialmente! susceptibles,! la! velocidad! del! flujo! se! reduce! ocasionando!

    una! separacin! de! flujos.! En! estas! zonas,! el! lquido! y! las! partculas! se! eliminan!

    lentamente,!provocando!un!tiempo!de!residencia!largo.!14,79680681,120,125,126

    !

    La! pared! del! vaso! tiene! un! tiempo! de! exposicin! a! las! partculas! aterognicas!

    prolongado.!!

    De!este!modo,!las!interacciones!dependientes!del!tiempo,!entre!partculas!lipdicas!y!

    la!pared!del!vaso,!aumenta!.!Esto!favorece!as,!la!formacin!de!la!placa.!

    2.4.2.1.36OSCILACIN!DEL!FLUJO!O!DE!LOS!VECTORES!DE!ESTRS!POR!

    CIZALLAMIENTO:!

    La!velocidad!de!la!sangre!vara!mucho!durante!el!ciclo!cardaco,! lo!que!da!lugar!a!la!

    fluctuacin!en!la!magnitud!del!estrs!por!cizallamiento!de!la!pared.!!

    Estas! variaciones! en! la! direccin! del! estrs! por! cizallamiento,! asociadas! al! flujo!

    pulstil,!pueden!favorecer!una!mayor!permeabilidad!endotelial,!por!medio!de!efectos!

    mecnicos! !directos! sobre! la! funcin! celular.!Y! consecuentemente,! sta! favorecer! la!

    formacin!de!la!placa!aterosclertica.!

    !

    !

  • ! 39!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    !

    !

    2.4.2.1.46TURBULENCIA:!

    La!turbulencia!se!define!como,!un!flujo!desordenado!y!aleatorio.!Raramente!se!puede!

    ver!este!tipo!de!flujo!en!un!rbol!arterial!normal.!

    A! pesar! que! el! flujo! turbulento! se! a! implicado! con! frecuencia,! como! un! factor! que!

    interviene!en!la!patogenia!de!la!placa,!82,836139

    !existen!estudios!experimentales!acerca!

    de!esta!hemodinmica,!que!no!apoyan!esta!teora.81,82!

    La!turbulencia!!puede!aparecer!asociada!a!estenosis!e!irregularidades!de!la!superficie!

    de!flujo!causada!por!la!placa!aterosclertica,!aunque!la!turbulencia!se!localiza!distal!a!

    la!lesin,!y!no!a!su!nivel.!

    A! pesar! que! en! los! estudios! experimentales! realizados,! no! se! puede! relacionar!

    directamente! a! la! turbulencia,! como! un! factor! iniciador! de! la! aterogenia,! si! que!

    intervienen!!en!la!rotura!de!la!placa!o!en!el!proceso!trombognico.!87,88.

    !

    !

    !

    En!los!grficos!se!puede!observar!los!cambios!de!

    estrs!por!cizallamiento!en!la!pared!de!la!arteria!a!lo!

    largo!del!ciclo!cardaco.!!

    6Primer!grfico:!en!la!lnea!divisoria!del!flujo.!

    6Segundo!grfico:!en!la!pared!lateral!del!vaso.!

    En!la!pared!lateral!,!donde!se!posicionan!las!placas,!el!

    estrs!por!cizallamiento!es!bajo!y!su!direccin!oscila.!

    En!la!lnea!divisoria,!el!estrs!por!friccin!vara,!pero!

    sigue!siendo,!relativamente!alto!y!unidireccional.!

    !

    Figura!8.!Ciruga!Vascular.!Rutherford.C.Z.Zarins!et!al.!

    OPatologa!de!la!pared!arterial!en!la!aterosclerosis;!10.!

    1236148.2006!

    !

    !

  • ! 40!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.4.2.1.56HIPERTENSIN:!

    La! hipertensin! se! ha! identificado! como! un! factor! de! riesgo! importante! en! la!

    aparicin! de! las! complicaciones! clnicas! de! la! aterosclerosis,! como:! el! infarto! de!

    miocardio!y!el!accidente!cerebrovascular.!87.!

    Los! estudios! de! necropsias! han! demostrado! que! la! hipertensin! se! asocia! a! un!

    aumento!de!la!extensin!y!la!gravedad!de!la!aterosclerosis.!726114

    !

    Se!ha!observado!en!estudios!experimentales,!que! la!elevacin!de! la!presin!arterial!

    por!s!sola,!no!induce!la!aterosclerosis.!Sin!embargo,!en!presencia!de!hiperlipidemias,!

    la!hipertensin,!favorece!la!formacin!de!la!placa.!90692.

    !

    Por! lo! tanto,! es! importante! tener! presente! que,! la! hipertensin! puede! desempear!

    una! funcin! importante! en! la! evolucin!y! las! complicaciones! clnicas!de! la!placa!de!

    aterosclerosis.!!

    Pero! los! factores! de! riesgo! cardiovascular,! como! la! hipertensin! arterial,! +pueden+

    influenciar+en+la+localizacin+de+las+placas+de+aterosclerosis?+

    Tras!el!estudio!y!valoracin!del!comportamiento!de!las!lesiones!aterosclerticas!y!los!

    factores! de! riesgo! cardiovascular,! se! ha! conseguido! definir! unos! patrones! de!

    comportamiento! de! las! mismas.! As! pues,! tras! largos! aos! de! experiencia,! se! ha!

    conseguido!definir!un!patrn!de!tipo!L!entre!los!diabticos.!Este!patrn!se!centra!en!la!

    afectacin!mayoritaria! de! las! extremidades! inferiores.! En! general! se! ha! observado!

    que!la!arteria!Femoral!Superficial,!es!la!arteria!ms!afectada!de!la!extremidad!inferior.!

    Es!por! lo! tanto,! importante!remarcar!por!qu!es!esta! la!arteria!que!mayormente!se!

    afecta!por!la!aterosclerosis.!As!pues:!!

    !

    !

    !

  • ! 41!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.4.2.1.66!!POR!QU!LA!ARTERIA!FEMORAL!SUPERFICIAL!ES!UNA!ZONA!

    SUSCEPTIBLE!DE!FORMACIN!DE!PLACA!DE!ATEROMA?:!

    Por!qu!las!arterias!de!las!extremidades!inferiores!les!suele!afectar!las!placas!de!

    aterosclerosis,!mientras!que!a!los!vasos!de!tamao!similar!,!de!las!extremidades!

    superiores,!no!les!afecta?.!

    Adems!de! la!diferencia! en! la!presin!hidrosttica,! las! arterias!de! las! extremidades!

    inferiores,!estn!sujetas!a!variaciones!ms!acentuadas!del!flujo,!dependiendo!del!nivel!

    de!actividad!fsica.!

    El!ejercicio!da!lugar!a!un!aumento!significativo!del!gasto!cardaco!y!de!la!frecuencia!

    cardaca,!y!a!una!reduccin!de!la!resistencia!perifrica.!

    Este! incremento! altera! mucho! la! condicin! hemodinmica! del! rbol! arterial.! Las!

    condiciones!hemodinmicas!adversas,!como!existen!en!la!bifurcacin!cartida,!o!en!la!

    aorta! abdominal,! en! condiciones! de! flujo! en! reposo,! se! eliminan! transitoriamente!

    durante!el!ejercicio.!!

    La!velocidad!del!flujo!lenta!y!el!estrs!por!cizallamiento!bajo!en!la!pared,!aumentan!el!

    tiempo! de! residencia! de! la! partcula,! ! la! friccin! oscilatoria! se! reduce! y! se! vuelve!

    unidireccional.!!936131!

    La! arteria! Femoral! Superficial,! es! la! arteria! de! la! extremidad! inferior,! que! ms!

    comnmente!presenta!lesiones!estenticas!mltiples.!!

    Las! placas! en! la! arteria! Femoral! Superficial,! tienden! a! localizarse! a! nivel! del! hiato!

    aductor,!donde!el!vaso!es!recto,!y!existen!pocas!colaterales.!!

    Una! teora! que! intenta! explicar! este! hecho,! es! que! la! arteria! recibe! micro6

    traumatismos!por!el!tendn!del!msculo!aductor!mayor.946132.

    !!

    !

    !

  • ! 42!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    A!pesar!de!ello,!algunos!estudios!han!indicado!que!el!segmento!aductor!de!la!arteria!

    Femoral!Superficial,!no!tiende!ms!a!la!formacin!de!placa,!sino!que,!est!limitada!en!

    su! capacidad!para!dilatarse!o! aumentar!de! tamao!en! respuesta!de!un!aumento!de!

    placa!en!la!ntima.!586101

    !

    2.54LA+ENFERMEDAD+ARTERIAL+PERIFRICA+o+ ISQUEMIA+CRNICA+

    DE+LAS+EXTREMIDADES+INFERIORES:+

    2.5.14DEFINICIN:++

    QU+ES+LA+ENFERMEDAD+ARTERIAL+PERIFRICA?+

    La!enfermedad!arterial!perifrica,!es!una!entidad!patolgica,!que!afecta,!bsicamente,!

    a!las!arterias!de!las!extremidades!inferiores.!!

    La!aterosclerosis,!es!la!causa!ms!frecuente!de!la!enfermedad.!!

    La! base! de! esta! enfermedad,! es! la! obstruccin! progresiva! de! la! luz! de! las! arterias,!

    producida!por!la!enfermedad!de!sus!propias!paredes,!comprometiendo!as,!el!paso!de!

    sangre!por! las!mismas.!Este!hecho,!comportar! la! falta!de!aporte!de!nutrientes!y!de!

    oxigeno,!a!las!zonas!musculares!del!miembro!inferior!afecto.!

    Segn!la!gravedad!de!la!obstruccin!de!la!luz!del!vaso,!!comportar!distintos!estadios!!

    de!la!enfermedad,!comnmente!identificados,!por!la!clasificacin!de!Fontaine6Leriche.!

    La!conferencia!TASC!(!Transatlntic!InterOSociety!Consensus),!defini!la!isquemia!

    crnica! de! las! extremidades! como,! un! dolor! en! reposo! isqumico,! persistente! y!

    recidivante,! que! exige! analgesia! con! opiceos,! al! menos! durante! 2! semanas,!

    lceras! o! gangrena! en! el! pie! o! en! los! dedos! de! los! pies,! y! una! presin! arterial!

    sistlica!en!el!dedo!del!pie!menor!de!30mmHg,!o!en!el!tobillo!menor!de!!!

    50mmHg.!132.!

    !

    +

  • ! 43!

    2.!INTRODUCCIN!

    +

    2.5.24EPIDEMIOLOGA+DE+LA+ENFERMEDAD+ARTERIAL+PERIFRICA:+

    2.5.2.16! INCIDENCIA! Y! PREVALENCIA! DE! LA! ENFERMEDAD! ARTERIAL!

    PERIFRICA!ASINTOMTICA:+

    La!enfermedad!arterial!perifrica!afecta!a!una!gran!proporcin!de!poblacin!adulta!de!

    todo! el! mundo.! Ms! de! 27! millones! de! personas! en! Norteamrica! y! Europa! la!

    padecen134,! con!un!12!%!de! afectacin! en! la! poblacin! adulta! de!EEUU

    135.! Estudios!

    poblacionales!de!nuestro!mbito!muestran,!sin!embargo,!una!prevalencia!del!4,5%!en!

    la! poblacin! entre! 35! y! 79! aos,! siendo! sintomticos! nicamente! un! 0,62%136.! La!

    prevalencia! total!de! la!enfermedad,!basada!en!pruebas!objetivas,! se!ha!evaluado!en!

    diferentes!estudios!epidemiolgicos,!y!es!del!orden!del!3%!al!10%,!con!un!aumento!

    hasta!el!15%!a!20%!en!los!individuos!de!ms!de!70aos!de!edad.!23624.

    !

    La! real! prevalencia! de! la! enfermedad! arterial! perifrica! asintomtica! de! la! pierna,!

    slo! puede! estimarse! con! el! empleo! de! determinaciones! no! invasivas,! en! una!

    poblacin!general.!Esto!se!debe!a!que!la!clnica!de!la!enfermedad,!aparece!en!estadios!

    avanzados!de!la!misma.!

    La!prueba!no!invasiva,!ms!ampliamente!utilizada!para!ello,!es! la!determinacin!del!

    ndice!tobillo6brazo.!

    Como! se! describir! ms! adelante,! un! ndice! tobillo6brazo!

  • ! 44!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    En!el!Edinburgh!Artery!Study,!se!observ!que,!con!una!!exploracin!con!eco6doppler,!

    un! 33%! de! los! pacientes! con! enfermedad! arterial! perifrica! asintomtica,!

    presentaban!una!oclusin!completa!de!una!arteria!principal!de!la!pierna.21!

    En! el! estudio! PARTNERS(! Peripheral! Arterial! Disease! Awareness,! Risk,! and!

    Treatment:! New! Resources! for! Survival! )! se! examinaron! a! 6.979! individuos! con!

    enfermedad! arterial! perifrica,! utilizando! el! ndice! tobillo6brazo! como! modo! de!

    marcador!de!la!enfermedad.!!

    Se!defini! la!enfermedad!arterial!perifrica!como!un! ndice! tobillo6brazo!o!=!a!70!aos!de!edad!o!de!50669!aos!con!un!factor!de!

    riesgo! para! la! enfermedad! vascular! como:! tabaquismo,! diabetes.! Esto! se! realiz! en!

    320! consultas! de! atencin! primaria! de! EEUU22.! De! todos! ellos,! se! detect! la!

    enfermedad!en!1.865!pacientes,!lo!cual!corresponda!a!un!29%!de!la!poblacin!total.!!

    De!todos!los!pacientes!diagnosticados!con!un!ndice!tobillo6brazo!patolgico,!un!5,5%!

    presentaban!una!claudicacin!!intermitente!clsica!de!nuevo!diagnstico,!y!un!12,6%!

    presentaban!una!claudicacin!de!previo!diagnstico.!!

    El!National!Health!and!Nutritional!Examination!Survey!present!los!resultados!de!un!

    estudio,!con!una!poblacin!no!seleccionada!de!2.174!individuos!de!40!aos!de!edad.9!

    La!prevalencia!de! la! enfermedad!entre! ellos,! definida! como:!un! ndice! tobillo6brazo!!!!!

    individuos!de!edad!>70!aos.!

    De! estos! estudios,! pudo! concluirse! que,! por! cada! paciente! con! una! enfermedad!

    arterial!sintomtica,!hay!otros!3!o!4!individuos!con!una!enfermedad!arterial!perifrica!

    asintomtica,!y!que!no!cumplen!los!criterios!clnicos!de!claudicacin!intermitente.!

    !

    !

  • ! 45!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.5.2.26INCIDENCIA! Y! PREVALENCIA! DE! LA! ENFERMEDAD! ARTERIAL!

    PERIFRICA!SINTOMTICA:!

    El! sntoma! principal! de! la! enfermedad! arterial! perifrica! es! la! ! claudicacin!

    intermitente.!

    sta,!suele!diagnosticarse!por!los!antecedentes!de!un!dolor!en!la!parte!muscular!de!la!

    pierna!con!el!ejercicio,!que!cede!con!un!breve!descanso.!

    La!determinacin!de!este! sntoma!no!siempre!predice! la!presencia!o!ausencia!de! la!

    enfermedad.!!

    En!pacientes!con!una!enfermedad!bastante!evolucionada!y!grave,!puede!no!presentar!

    el!sntoma!de!la!claudicacin,!debido!a!que,!existe!algn!otro!trastorno!que!limita!el!

    ejercicio,!o!que!se!trata!de!una!persona!sedentaria.!

    Por! lo! contrario,! los! pacientes! con!una! enfermedad!muy! incipiente! o! dbil,! pueden!

    presentar!sntomas!de!claudicacin!solo!cuando!pasan!a!ser,!fsicamente!muy!activos.!

    La! incidencia!de! la! claudicacin! intermitente!es!muy!difcil!de!determinar,! y!menos!

    importante,!que!su!prevalencia.!!

    La!prevalencia!de!la!claudicacin,!aumenta!alrededor!de!un!3%!en!los!pacientes!de!40!

    aos!de!edad,!al!6%!en!los!pacientes!de!60!aos.!!

    Varios! estudios! de! poblacin! amplios! han! examinado! la! prevalencia! de! la!

    claudicacin.! En! la! siguiente! figura! A1,! se! puede! observar! una! prevalencia! media!

    calculada!y!ponderada!segn!el!tamao!del!estudio.!

    !

    !

    !

    !

  • ! 46!

    2.!INTRODUCCIN!

    +

    +

    !

    Segn!el!sexo,!encontramos!que,!en!los!grupos!de!edad!temprana,! la!claudicacin!es!

    ms! frecuente! entre! los! varones.! Pero! entre! edades! ms! avanzadas,! existe! poca!

    diferencia!entre!varones!y!mujeres.!

    Es! importante! destacar! que,! en! los! estudios! de! deteccin! de! la! enfermedad! en! la!

    poblacin,! existe! entre! un! 10%! y! un! 50%! de! pacientes! afectos! de! claudicacin!

    intermitente,!que!no!han!consultado!nunca!a!un!mdico!acerca!de!sus!sntomas.!

    La!etnicidad!negra!aumenta!el!riesgo!de!la!enfermedad!arterial!perifrica!en!ms!de!2!

    veces,! de! forma! independiente,! respecto! a! los! otros! factores! de! riesgo! como! la!

    diabetes,!hipertensin!u!obesidad.!9.!

    !

    !

    !

    Figura!9.!Prevalencia!media!ponderada!de!a!claudicacin!intermintete!en!estudios!amplios!de!

    base!popblacional.!L.Nogren,!et!al.!TASC!II.!European!Journal!of!Vascular!and!Endovascular!

    Surgery.!33(1),!2007.!

  • ! 47!

    !

    2.!INTRODUCCIN!

    +

    2.5.34FACTORES+ DE+ RIESGO+ PARA+ LA+ ENFERMEDAD+ ARTERIAL+

    PERIFRICA:+

    En! la!mayora! de! los! casos,! la! evidencia! existente! para! denominar! a! estos! factores,!

    factores!de!riesgo,!es!dbil.!Por!ello,!puede!hablarse!de!factores!de!asociacin.!

    4La+Raza:+

    El!National!Health!and!Nutrition!Examination!Survey!de!EEUU,!observ!que!un!ndice!

    tobillo6brazo!

    (7,8%)!que!en!los!blancos!(!4,4%).!

    Esta!diferencia!de!prevalencia!de!la!enfermedad!arterial!perifrica!fue!confirmada!por!

    el!estudio!GENOA!(!Genetic!Epidemiology!Network!of!Arteriopathy).137!

    4Sexo:+

    La!prevalencia!de! la!enfermedad,! sintomtico!o!asintomtica,! es! ligeramente!mayor!

    en!los!varones,!que!en!las!mujeres,!sobretodo,!en!los!grupos!de!menor!edad.!

    Entre! los! pacientes! con! claudicacin! intermitente,! el! cociente! entre! varones! y!

    mujeres,!es!del!1:1!y!2:1.!En!algunos!estudios,!este!cociente!aumenta!hasta!al!menos!

    3:1,!en!las!fases!ms!graves!de!la!enfermedad.!!

    4Edad:+

    El!importante!aumento!de!la!incidencia!y!prevalencia!de!la!enfermedad,!aumentan!a!

    medida!que!incrementa!la!edad.!

    4Tabaquismo:+

    La!relacin!entre!el!tabaquismo!y!la!enfermedad!arterial!perifrica!es!conocido!desde!

    1911,! cuando! Erb! describi! que! la! claudicacin! intermitente! era! tres! veces! ms!

    frecuente!en!los!fumadores!que!en!los!no!fumadores.!!

  • ! 48!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Tanto! es! as,! que! se! ha! descrito! mayor! asociacin! entre! el! tabaquismo! y! la!

    enfermedad!arterial!perifrica,!que!entre!el!tabaquismo!y!la!enfermedad!coronaria.!!

    A! ello,! se! suma! que,! la! enfermedad! se! encuentra! diagnosticada! 10! aos! antes! en!

    pacientes! fumadores! que! en! no! fumadores.! Y! que! entre! los! individuos! fumadores!

    importantes,!presentan!un!riesgo!de!sufrir!una!claudicacin!intermitente!cuatro!veces!

    superior!al!de!los!no!fumadores.!

    A! su! vez,! la! gravedad! de! la! enfermedad! tiende! a! aumentar,! ! con! el! nmero! de!

    cigarrillos!consumidos.!!!

    A!pesar!de!no!desaparecer!por!completo,! la! incidencia!de! la!enfermedad!disminuye!!

    con!el!abandono!del!tabaco.!!

    Los!resultados!en!el!Edinburgh!Artery!Study21,! indicaron!que!el!riesgo!relativo!de!la!

    claudicacin!intermitente!era!de!3.7!veces!!mayor!en!fumadores,!en!comparacin!con!

    un!riesgo!relativo!de!3.0!veces!ms!en!los!exfumadores,!los!cuales,!haban!dejador!el!

    tabaco!desde!haca!menos!de!5!aos,!con!respeto!a!los!no!fumadores.!

    4+Diabetes+mellitus:+

    Muchos!estudios!indican!la!existencia!de!una!asociacin!entre!la!diabetes!mellitus!y!la!

    aparicin!de!una!enfermedad!arterial!perifrica.!!

    Globalmente,!se!define!que,!la!claudicacin!intermitente!es!aproximadamente!el!doble!

    de!frecuente!en!los!pacientes!diabticos,!que!en!los!no!diabticos.!!

    A!su!vez,!existe!un!incremento!de!incidencia!de!la!enfermedad!arterial!perifrica,!en!

    pacientes!diabticos,! con!un!mal! control!de! las!glicemias.!As!pues,!por!cada!1%!de!!

    incremento! de! la! hemoglobina! A1c,! se! produce! un! aumento! de! riesgo! de! la!

    enfermedad!arterial!perifrica!de!un!26%.!138.!

    !

    !

  • ! 49!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Durante!la!ltima!dcada,!han!aparecido!evidencias!que!indican!que!la!resistencia!a!la!

    insulina,! desempea! un! papel! clave! en! la! agrupacin! de! factores! de! riesgo!

    cardiometablico,! formada! por! la! presencia! de! hiperglicemia,! dislipemia,!

    hipertensin!y!obesidad.!!

    La! resistencia! a! la! insulina,! es! un! factor! de! riesgo! para! la! enfermedad! arterial!

    perifrica,! incluso!para! los! individuos! sin!diabetes!de!base.!El! riesgo!de! !padecer! la!

    enfermedad!en!estos!individuos,!se!incrementa!el!riesgo!a!!aproximadamente!un!40%!

    a!50%.131.!

    A! todo! ello,! es! importante! remarcar! que,! la! enfermedad! en!pacientes!diabticos,! es!

    ms!agresiva!que!en!los!no!diabticos,!con!una!afectacin!temprana!de!vasos!grandes,!

    junto! con! una! neuropata! simtrica! distal.! ! Tanto! es! as,! que! la! necesidad! de!

    amputaciones!mayores!es!de!5!a!10!veces!!mayor!en!pacientes!diabticos,!que!entre!

    los!!no!diabticos.!Este!hecho!se!explica,!por!la!presencia!de!la!neuropata!sensitiva!y!

    la!disminucin!de!la!resistencia!a!la!infeccin.!!

    Por!ello,!se!describen!recomendaciones!con!grado!de!evidencia!elevado,!como!es!en!la!

    American! Diabetes! Assotiation! ,! donde! se! aconseja! un! examen! de! deteccin! de! la!

    enfermedad! arterial! perifrica! mediante! ndice! tobillo6brazo! cada! 5! aos! en! los!

    pacientes!diabticos.5.!

    4+Hipertensin:+

    La! hipertensin! arterial! se! encuentra! asociada! a! todas! las! formas! de! enfermedad!

    cardiovascular,!incluida!la!enfermedad!arterial!perifrica.!A!pesar!de!ello,!cabe!decir,!

    que!el! riesgo!de!presentar!dicha!enfermedad!asociada!a! la!hipertensin,! es! inferior!

    que!en!el!caso!de!la!diabetes!o!el!tabaco.!

    4+Dislipemia:+

    Existen!estudios!que!demuestran!la!relacin!entre!niveles!elevados!de!colesterol!y!la!

    presencia!de!enfermedad!arterial!perifrica.!!

  • ! 50!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    En! el! estudio! de! Framingham,! la! presencia! de! una! concentracin! de! colesterol! en!

    ayunas! superior! a! 7mmol/l! (270mg/dl),! se! asoci! a! un! aumento! al! doble! de! la!

    incidencia!de!claudicacin!intermitente.!95!

    A!pesar!de!ello,!fue!el!cociente!del!colesterol!total!(!Total!Colesterol!)!respecto!al!de!

    lipoprotenas!de!alta!densidad!(HDL),!el!mejor!predictor!de!la!enfermedad!arterial!

    perifrica.!

    Aunque!existen!algunos!estudios!que!ponen!de!manifiesto,!que!tambin!el!colesterol!

    total! es! un! factor! de! riesgo! para! la! enfermedad! arterial! perifrica,! otros! no! lo!

    confirman.!As!mismo,!se!ha!sugerido!que!el!consumo!de!cigarrillos,!puede!potenciar!

    el!efecto!de!la!hipercolesterolemia!en!esta!enfermedad.95!

    Esto! hace! surgir! la! evidencia,! que! el! tratamiento! de! la! hipercolesterolemia,! reduce!

    tanto! la! progresin! de! la! enfermedad! arterial! perifrica,! como! la! incidencia! de!

    claudicacin!intermitente.!!

    Tambin!se!ha!expuesta!una!asociacin!entre!la!hipertrigliceridemia!y!la!enfermedad!

    arterial!perifrica,!as!como!con!sus!complicaciones!sistmicas.95!!!

    4+Otros+Factores+de+Riesgo+para+la+enfermedad:+

    Existen! otros! factores! de! riesgo! para! la! enfermedad! arterial! perifrica,! no! tan!

    frecuentes,!aunque!no!menos!importantes.!

    Estos!factores!de!riesgo!son:!

    .Marcadores+Inflamatorios:+

    Algunos! estudios! refieren! que! la! protena! C! reactiva! (! PCR! ),! est! elevada! en!

    individuos! asintomticos,! y! que,! durante! los! 5! siguientes! aos,! estos! individuos!

    debutarn!con!la!sntomas!de!la!enfermedad.!96!

    +

    +

  • ! 51!

    2.!INTRODUCCIN!

    +

    .Hiperviscosidad+y+estados+de+hipercoagulabilidad.+

    .Hiperhomocisteinemia.+

    .Insuficiencia+Renal+Crnica.+

    2.5.44EVOLUCIN+ CLNICA+ DE+ LA+ ENFERMEDAD+ ARTERIAL+

    PERIFRICA:+

    La!enfermedad!arterial!perifrica!puede!evolucionar!hacia!5!entidades.!!

    stas!son:!

    6Paciente!asintomtico!

    6Claudicacin!Intermitente.!

    6Isquemia!crtica!de!la!extremidad.!

    6Isquemia!aguda!de!la!pierna.!

    6Amputacin.!

    6Muerte!

    !

    2.5.4.16!PACIENTE!ASINTOMTICO:!

    La!evidencia!que!existe,!sugiere!que,!el!riesgo!de!deterioro!local!de!la!extremidad,!con!

    progresin! a! una! isquemia! crtica,! es! independiente! de! la! existencia! o! ausencia! de!

    sntomas!de!claudicacin!intermitente.!

    Lo!que!la!evidencia!relaciona!con!esta!trpida!evolucin,!es!con!el!grado!de!actividad!

    fsica!del!individuo.98.!

    2.5.4.26!CLAUDICACIN!INTERMITENTE:!!

    A!pesar!que!observamos!que,!la!enfermedad!arterial!perifrica!presenta!un!trastorno!

    progresivo! en! sentido! anatomopatolgico,! su! curso! clnico,! en! lo! que! se! refiere! al!

    dolor!de!la!pierna,!es!muy!estable,!en!la!mayora!de!los!casos.!

  • ! 52!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Tras! el! clsico! estudio! de! Bloor,! no! se! ha! modificado! a! penas,! la! visin! de! que,!

    solamente,!alrededor!de!un!25%!de!los!pacientes!con!una!claudicacin!intermitente,!

    llegan!a!presentar!en!algn!momento,!un!deterioro!significativo.!!

    Esta!estabilidad!clnica,!puede!deberse!al!desarrollo!de!una!circulacin!colateral!que!

    suple,! la! circulacin! principal! obliterada.! Junto! a! sta,! tambin! contribuye! a! esta!

    estabilidad,! la! adaptacin! metablica! del! msculo! isqumico,! o! que,! el! paciente,!

    modifica! su! marcha! para! favorecer! el! trabajo,! de! aquellos! grupos! musculares! no!

    isqumicos.!!

    Los!grados!de!claudicacin!intermitente!de!las!extremidades!inferiores!viene!definida!

    por!dos!clasificaciones:!Rutherford!y!Fontaine.!En!este!trabajo,!los!pacientes!han!sido!

    clasificados!por!el!grado!de!Fontaine.!As!pues:!

    CLASIFICACIN!de!FONTAINE:!

    ESTADIO! CLNICA! CLASIFICACIN!de!RUTHERFORD:!

    0! Sin!enfermedad.! GRADO! CATEGORA! CLNICA!

    I! Enfermedad!!

    arterial!silente!

    0! 0! Asintomtico.!

    II! Presenta! Claudicacin!

    Intermitente.!

    I! 1! Claudicacin!Leve.!

    IIA! Claudicacin!

    Intermitente!!

    >150metros.!

    I! 2! Claudicacin!

    Moderada.!

    IIB! Claudicacin!

    Intermitente!!

  • ! 53!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    Otro!25%!de!los!pacientes,!sufren!un!deterioro!clnico!de!la!claudicacin.!!

    Por!otro!lado,!aunque!infrecuente,!existe!alrededor!de!un!1%!a!un!3,3%!de!pacientes!

    con! una! claudicacin! intermitente,! que! acaban! requiriendo!una! amputacin!mayor,!

    en!un!plazo!de!5!aos.!

    En! los!estudios!de!Basel!y!de!Framingham,!se!observ!que!en!menos!del!2%!de! los!

    pacientes! con! enfermedad! arterial! perifrica,! incluidos! de! forma! no! selectiva,!

    requirieron!una!amputacin!mayor.!1396140.

    !

    Aunque,! la! amputacin! suele! ser! el! principal! temor! de! los! pacientes,! cuando! se! les!

    informa!que!padecen!una!enfermedad!circulatoria!en!sus!extremidades,!se!les!puede!

    tranquilizar,!en!cuanto,!a!que!esta!evolucin,!es!improbable,!excepto!en!los!pacientes!

    diabticos.!

    Los! cambios! del! ndice! tobillo6brazo! son,! probablemente,! el! mejor! predictor!

    individual,! puesto! que,! si! el! ndice! tobillo6brazo! de! un! paciente,! sufre! un! deterioro!

    rpido,!es!ms!probable!que!esto,!contine!sucediendo,!si!no!se!aplica!un!tratamiento!

    eficaz.!

    As! pues,! se! ha!demostrado!que,! en!pacientes! con!una! claudicacin! intermitente,! el!

    mejor!predictor!de!deterioro!de!la!enfermedad!arterial!perifrica,!es!un!ndice!tobillo6

    brazo!

    amputacin,! de! ms! de! 2! veces,! en! comparacin! con! los! pacientes! con! un! ndice!

    tobillo6brazo!>0,5.!!

    Los! estudios! realizados,! han! indicado! tambin! que,! en! los! pacientes! con! una!

    claudicacin! intermitente! que! presenten! una! presin! del! tobillo!ms! baja,! es! decir,!

    40660! mmHg,! el! riesgo! de! progresin! a! una! isquemia! grave! o! a! la! prdida! de! la!

    extremidad,!es!del!8,5%!anual.!

    (!Este!apartado!ser!explicado!con!mayor!detalle!en!el!punto!2.6)!

    !

  • ! 54!

    2.!INTRODUCCIN!

    !

    2.5.4.36!ISQUEMIA!CRTICA!DE!LA!EXTREMIDAD!INFERIOR:!

    Los!nicos!estudios!prospectivos!de!pobl