การชวยชีวิตข้ันสูง(Advanced cardiovascular l

เรียบเรียงโด

การชวยชีวิตโดยการผายปอดปมหัวใจ เปนส่ิงจําเปนที่เราควรเรียนรูไวสําหรับกรณีฉุกเฉหรือหัวใจหยุดเตน ในญาติสนิทมิตรสหาย หรือแมแตพบเห็นเหตุการณดังกลาวโดยบังเอิญ

การชวยชีวิตโดยการผายปอดปมหัวใจ แบงเปน 2 ระดับคือ1.การชวยชีวิตขั้นพื้นฐาน (Basic life support,BLS)2.การชวยชีวิตขั้นสูง (Advanced cardiovascular life support,ACLS)

ในบทความนี้จะขอเนนเฉพาะการชวยชีวิตขั้นสูง โดยอางอิงตามมาตรฐานสากลจาก แน ที่ออกโดยสมาคมแพทยโรคหัวใจอเมริกัน (2005 American Heart Association Guidelines for Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care)ซึ่งจะเปนประโยชนกับเจาหนาที่ทางการจะนําไปปฏิบัติจริงในโรงพยาบาล

จะประกอบดวย 2 สวนหลักคือ สวนแรกเกี่ยวกับการชวยชีวิตเบื้องตนหรือขั้นพื้นฐานสวนที่สองที่ตองทําตามแนวทาง(algorithm) แยกตามปญหาของผูปวยซึ่งจะมี 3 แบบที่ควรกลาวถ

-หัวใจหยุดเตน(pulseless arrest)-หัวใจเตนเร็วแตยังคลําชีพจรได(tachycardia with pulse)-หัวใจเตนชาแตยังคลําชีพจรได(bradycardia with pulse)

สวนแรก การชวยชีวิตขั้นพื้นฐาน ขั้นตอนที่1 การตรวจระดับการรูสติ(Level of consciousness)

เมื่อเราพบผูปวยนอนอยูสงสัยวาหมดสติหรือหัวใจหยุดเตน อันดับแรกใหเขาไปเขยาตัวพรอมทั้งปลุกเรียกเพื่อประเมินการรูสติ เพราะถารูสติก็ตองหายใจและหัวใจก็ยังเตนอยู ทําใหหยุดตอนที่จะทําตอได ถาทําการปลุกเรียกแลวไมมีการตอบสนอง ใหเริ่มเขาขั้นตอนที่2 ทันที

ขั้นตอนที่2 เรียกใหคนตามหนวยกูชีพ/รถพยาบาล/ทีมกูชีพ(Call for help)ขั้นตอนนี้จําเปนมากกอนการทําขั้นตอนตอไป เพราะปฏิบัติการชวยชีวิตตองทํางานเปนท

ผายปอดปมหัวใจ จะตองเรียกใหคนตามทีมมาชวยกอนเสมอ ซึ่งถาเปนนอกโรงพยาบาลก็ตามหนเรนทร โทร.1669,รถพยาบาลโรงพยาบาลตางๆ หรือถาเหตุเกิตที่โรงพยาบาล เชนหองฉุกเฉิน ก็ตcode ของโรงพยาบาล เชน 123 ที่หองฉุกเฉิน, 191 ที่หองฉุกเฉิน เปนตน

ขั้นตอนการชวยชีวิตขั้นสูง (Steps for advanced cardiovascular support)

ระดับความยาก ♦♦บทความนี้เหมาะสําหรับ แพทย,พยาบาล, ผูสนใจที่มีความรูทางการแพทย

ife support)

ย น.พ.เจริญลาภ อุทานปทุมรส

ินที่เกิดภาวะการหยุดหายใจ

วทางการชวยชีวิตขั้นสูงป 2005Cardiopulmonaryแพทย, พยาบาล และแพทยที่

ึงคือ

ขั้น

ีม ดังนั้นกอนที่เราจะทําการนวยกูชีพ เชน หนวยกูชีพองประกาศเสียงตามสายตาม

ขั้นตอนที่3 การเปดทางเดินหายใจ(A= Airway)ใหทําการเปดทางเดินหายใจ ไมใหล้ินไปอุดหลอดลม โดยการดันหนาผากดึงคาง(head

tilt-chin lift) โดยใชฝามือดันหนาผากผูปวยลง ขณะที่อีกมือหนึ่งใชนิ้วชี้และนิ้วกลางยกคางสวนที่เปนกระดูกขึ้นโดยไมกดเนื้อเยื่อใตคาง

ในกรณีที่สงสัยวากระดูกตนคอหัก จะตองเปดทางเดินหายใจโดยการยกขากรรไกรลาง(jaw thrust) เพื่อปองกันไมใหมีการขยับของกระดูกตนคอที่หัก ซึ่งจะไปกดทับเสนประสาทไขสัน

หลังบริเวณคอทําใหหยุดหายใจหรือเปนอัมพาตได วิธีการทํา jaw thrustโดยผูชวยชวีิตอยูทางดานศีรษะผูปวยหันหนาไปทางเทาผูปวย วางมือทั้งสองขางบริเวณแกมผูหมดสติ ใหนิ้วหัวแมมือกดยันกระดูกขากรรไกรลางตรงใตมุมปากทั้งสองขาง(เพื่อชวยยันไมใหมีการดึงขากรรไกรลางขึ้นไปตามแนวศีรษะผูปวยเพราะจะทําใหกระดูกตนคอมีการขยับในลักษณะแหงนคอ) นิ้วที่เหลือทั้ง4นิ้วเกี่ยวขากรรไกรลาง เอาขอศอกยันบนพื้นที่ผูหมดสตินอนอยู แลวยกขากรรไกรลางขึ้นมาในแนวดิ่ง ซึ่งจะทําใหล้ินไมไปอุดหลอดลม(วิธีนี้บริเวณสวนขอมือของผูทําจะทําหนาที่กดศีรษะผูหมดสติไวไมใหยกตาม)

ขั้นตอนที่4 ตรวจสอบการหายใจ ใชเวลาไมนอยกวา 5วินาทีแตไมนานเกิน 10วินาที(Check breathing)ทําโดยการเอียงหูผูทําไปบริเวณใกลจมูกผูหมดสติ ตาหันไปดูบริเวณหนาอกผูหมดสติเพื่อดูวา

มีการเคล่ือนไหวบริเวณหนาอกซึ่งบงวามีการหายใจหรือไม ขณะเดียวกัน หูของผูทําจะฟงเสียงการหายใจและแกมเปนตัวรับสัมผัสลมหายใจที่อาจจะออกมาจากจมูกหรือปากของผูหมดสติ

ขั้นตอนที่5 เริ่มการชวยผายปอด(B= Breathing)กรณีผูหมดสติไมหายใจ หรือหายใจไมเพียงพอ (air hunger or gasping)ใหเริ่มชวยผายปอดโดยการเปาปาก, ใช

pocket mask หรือใช ambu bag โดยตองจับสวน mask ใหแนบกับใบหนาผูหมดสติบริเวณจมูกและปากไมใหมีลมร่ัวเวลาผายปอด โดยใชเทคนิคที่เรียกวา C-E clamp technique คือนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ทําเปนรูปตัว C กดบริเวณรอบรูเปดของ mask สวนนิ้วที่เหลือวางเรียงกันเปนรูปตัว E เกี่ยวใตขากรรไกรลาง แลวใชเทคนิคของการ clampคือทั้งสองสวนบีบเขาหากันเพื่อใหผิวสัมผัสของ maskแนบกับใบหนาของผูหมดสติ ใหทําการผายปอด 2ครั้งโดยเปาลมเขาประมาณ 1 วินาที/ครั้ง โดยเห็นบริเวณหนาอกผูหมดสติขยับขึ้น แลวปลอยใหลมออกกอนเปาครั้งตอไป

ขั้นตอนที่6 คลําชีพจร ใชเวลาไมนอยกวา 5วินาทีแตไมนานเกิน 10วินาที(check pulse)แนะนําใหคลําหาชีพจรที่คอ(carotid pulse) โดยใชนิ้วชี้และนิ้วกลางวางบนลูกกระเดือก

(thyroid cartilage) แลวเลื่อนนิ้วลงมาตามแนวหลอดลมลงไปถึงรองดานขางที่อยูระหวางหลอดลมกับกลามเนื้อคอ(sternocleidomastoid)

กรณีคลําชีพจรได แตไมหายใจ ไมตองทําการกดหนาอกปมหัวใจ ใหวัดความดันโลหิตทันที และผายปอดชวยหายใจทุก 5-6วินาที หรือประมาณ 10-12 ครั้งตอนาที (โดยปกติจะพบผูปวย

อยู 3แบบคือ หายใจและมีชีพจร, ไมหายใจแตยังมีชีพจร, ไมหายใจและไมมีชีพจร)กรณีคลําชีพจรไมได ใหถือเสมือนวาหัวใจหยุดเตนเสมอใหทําตามขั้นตอนที่7 ทันที

การกดหนาอกที่มีประสิทธิภาพ (effective chest compression) ประกอบดวย1.push hard and fast กดแรงพอในแนวดิ่งคือหนาอกยุบลง 1.5-2 นิ้ว

และเร็วพอ คืออัตราการกด 100ครั้งตอนาที2.full chest recoil กอนกดครั้งตอไปตองใหหนาอกกลับคืนตําแหนงเดิมกอน3.minimize interruption หลีกเลี่ยงการหยุดกดหนาอกโดยไมจําเปน เชนไมหยุดกดหนาอกระหวางการแทงน้ําเกลือ ไมหยุด

กดเพื่อดูEKGบอยๆ(เราจะดู ECG หรือที่เรียกวา rhythm check ทุก 5 cyclesหรือประมาณ 2นาทีเทานั้น) แตจะหยุดกดหลังการกด30ครั้ง เพื่อผายปอด 2ครั้งสลับกันไป ถือเปน 1 cycle(ratio 30:2) ซึ่งอัตราสวน 30:2นี้ใชทั้งกรณีผูชวยชีวิต 1หรือ 2คนหรือมากกวา(ยกเวนทารกแรกเกิด ถามีผูชวยชีวิต 2คนใหใชอัตราสวนกดหนาอก:ผายปอดเปน 15:2แทน)

ขั้นตอนที่7 หาตําแหนงวางมือกดหนาอกวางสนมือบริเวณกึ่งกลางระหวางแนวหัวนมทั้งสองขางบริเวณกระดูกหนาอก วางประสานอีกมือ

หนึ่งไปบนมือแรก ประสานนิ้วมือทั้งสองเขาดวยกัน แขนเหยียดตรงหามงอขอศอก

ขั้นตอนที่8 เริ่มกดหนาอกปมหัวใจ(C= circulation)

การใช advanced airway ไดแก endotracheal tube, combitube, LMA ไมแนะนําใหทําเปนอันดับแรกถาสามารถเปดทางเดินหายใจไดดี แตถาเปนในโรงพยาบาลที่มีทีมพรอมเพียงพอก็ใหใช advanced airway ได โดยถาใส advanced airway แลวใหกดหนาอกไปตลอดโดยไมตองหยุดเพื่อผายปอด และการผายปอดผาน advanced airway ใหทําทุก 6-8วินาทีหรือประมาณ 8-10ครั้งตอนาที; ไมแนะนําใหทํา hyperventilationคือผายปอดเร็วและถี่เกินไป

สวนที่2 การเริ่มalgorithmสําหรับการชวยชีวิตขั้นสูงหลังจากทําตามขั้นตอนการชวยชีวิตขั้นพื้นฐานแลว และมีทีมพรอมทั้งเครื่องมือ ใหติดเครื่องตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ และ

เปดเสนน้ําเกลือ เพื่อเตรียมทําการชวยชีวิตขั้นสูง โดยแบงเปน 3 algorithm หลักดังนี้ Algorithm1 Pulseless arrest Algorithm2 Tachycardia with pulse หัวใจมักเตนเร็วกวา 150ครั้งตอนาที Algorithm3 Bradycardia with pulse หัวใจมักเตนชากวา 60ครั้งตอนาที

นอกจากนี้ยังมี algorithm ที่มีใน 2005 guidelineที่ไมไดกลาวถึงในที่นี้ไดแก Acute coronary syndromes Stroke

Algorithm1 Pulseless arrest

ปฏิบัติตามแผนภูมิ โดยมีประเด็นที่ตองเนนคือ-ในการทําdefibrillation ไมตองกังวลเรื่องเครื่องวาเปน monophasic หรือ biphasic เพราะโดยปกติเครื่องจะออกแบบ

ใหตัวเลขสูงสุด เปนคาที่เหมาะสําหรับการใชทํา defibrillationอยูแลว เชนเครื่องแบบ Biphasic truncated exponential ก็จะมีคาสูงสุดที่ตัวเลข 200J เปนตน

-หลังทํา defibrillation แลวใหเริ่มกดหนาอกตอทันที ไมตองดู ECG เราจะดูECG(rhythm check)หลังจากdefibrillationไปอีก 5 cycles หรือประมาณ 2นาที

-ไมมีการทํา defibrillation หรือ pacing ในกรณีที่เปน asystole or PEA-rhythm check ไมควรเกิน 10วินาทีและตองคลําpulseดูดวยกรณีที่ไมใช VT/VF เชน ECGเปน sinus rhythm แตคลํา

ชีพจรไมได เราจะจัดเปน PEA(pulseless electrical activity)ตองทําการปมหัวใจตอ-ECGของPEA สามารถเปนไดทุกรูปแบบ โดยตอง rule out VT,VF,asystoleกอนเสมอ(VT,VF,asystoleไมจัดเปนPEA);

ดังนั้นจึงอาจมีไดทั้ง fastPEA และ slowPEA(HRจากECGชา)-การวางpaddleสําหรับทํา defibrillationใหวางที่ตาํแหนงหนาอกดานขวาบนใตตอกระดูไหปลาราขวา(ไมใชวางที่ระดูก

หนาอกตรงกลาง) และอีกตําแหนงวางที่ใกลapexของหัวใจคือดานซายตอหัวนมซายโดยขอบบนของpaddle อยูใตตอซอกรักแรประมาณ2-3นิ้ว

-ในกรณี VF/VT ยังตองให epinephrine 1mg IV ทุก 3-5 นาทีไปตลอดเหมือนกรณี asystole/PEA-การใหatropine กรณี asystole/slow PEA(ไมมีการแนะนําใหatropineในรายที่เปน fastPEA) ตองใหขนาด 1mg ทุก3-5

นาทีไมเกิน 3 doses ขนาดที่ใหจะเปนสองเทาของขนาดที่ใหกรณี bradycardia-ระหวางทํา CPRตองหาสาเหตุที่เปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)

Algorithm2 Tachycardia with pulse

ปฏิบัติตามแผนภูมิ โดยมีประเด็นที่ตองเนนคือ-HRควรเกิน 150ครั้งตอนาทีถึงจะสามารถอธิบายไดวาหัวใจเตนเร็วเปนตนเหตุใหมีอาการ-กรณีที่เรียกวา unstable ไมไดหมายความเฉพาะความดันโลหิตต่ําเทานั้น แตรวมถึงการมีอาการแนนหนาอกจากหัวใจ

ขาดเลือด, ระดับการรูสติซึมลงดวย-การทํา synchronized cardioversion ใหใชพลังงาน(for monophasic defibrillator)ดังนี้

Atrial fibrillation 100,200,300,360JSVT,atrial flutter 50,100,200,300,360 JStable monomorphicVT 100,200,300,360JPolymorphic VT มักจะ unstable 360J เหมือน VF

-ผูปวยอาจเริ่มจาก algorithm tachycardia with pulse แตตอมาอาจจะเกิด pulseless arrestได ซ่ึงตองเปลี่ยนไปใหการรักษาแบบ pulseless arrestดวย

-ระหวางการรักษา ตองหาสาเหตุที่เปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)

ปฏิบัติตามแผนภูมิ โดยมีประเด็นที่ตองเนนคือ-กรณีที่ให atropine หามใหขนาดที่ต่ํากวา 0.5mg โดยเด็ดขาด เพราะจะทําใหเกิด paradoxical response คือ HR จะ

ยิ่งชาลงกวาเดิม และเราสามารถใหไดทุก 3-5นาที สูงสุดไมเกิน 3mg แตโดยปกติแลวถาใหไป 2-3 doses ไมไดผลก็จะใชtranscutaneous pacing แทน

-เรามักจะtryให atropine กอนถาไมไดผลใหเริ่ม transcutaneous pacing ยกเวนกรณี high degree AV block(seconddegree AV block Mobitz type II,third degree AV block)ใหเริ่ม transcutaneous pacing เลยโดยไมตองtry atropine กอน

-การดูวา pacemaker ทํางานดีหรือไม จะไมคลํา carotid pulse เพราะจะมีกลามเนื้อกระตุกทําใหรูสึกเหมือนมี pulseที่คอได ใหคลํา femoral pulse แทน

-อยาดูเฉพาะ electrical capture จาก ECG อยางเดียว ตองคลํา femoral pulse เพื่อดู mechanical captureดวยวาได pulse rate ตรงตาม rate ของ pacemaker ที่ตั้งไวหรือไม

-การตั้งคา output ของ pacemaker ใหตั้งสูงกวาคาที่mechanical capture ไดสมบูรณ ประมาณ 2mA-mode การตั้ง external pacemaker มี 2แบบคือ fixed mode และ demand mode ตางกันที่ demand mode เครื่อง

จะcheck HR กอน pace ถาHRเร็วกวาที่ตั้งไวคือหัวใจผูปวยเตนเอง เครื่องจะไม paceในcycleนั้น อาจใชmodeนี้ในระยะแรกหรือระยะตอมาที่กําลัง weanเครื่อง;แตถาเปนกรณี fixed mode เครื่องจะpace ตามrate ที่ตั้งไวโดยไมสนใจวาหัวใจผูปวยจะเตนเร็วหรือชามักจะใช modeนี้ในระยะแรกของการรักษา

-ระหวางการรกัษา ตองหาสาเหตุที่เปน contributing factors ดวยทุกราย (6H 5T)

Algorithm3 Bradycardia with pulse

ยาที่ใชบอยในการชวยชีวิต (ACLS Core Drugs)

เอกสารอางอิง1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCare.Circulation 2005 Vol. 112, Issue 24 Supplement……download full guidelines ไดที่ http://circ.ahajournals.org/content/vol112/24_suppl/