Presentasi Kasus Ilmu Kesehatan JiwaAdhitia Mahardika
406138097
PRESENTASI KASUS
Pembimbing :
dr. Irmansyah, Sp. KJ (K)
Disusun oleh :
Adhitia Mahardika
406138097
ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA DHARMA GRAHA
28 April 31 Mei 2014I. IDENTITAS PASIENNama Pasien
: Tn.AKA Tempat/ Tanggal Lahir: Jakarta, 9 Oktober 1982Umur
: 31 tahunJenis kelamin
: Laki-lakiSuku Bangsa
: PadangWarga Negara
: IndonesiaAgama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SMAPekerjaan
: Belum bekerjaStatus Perkawinan
: Belum menikah
Alamat
: Jl. Grinting II No.16, Kebayoran baru, Jakarta SelatanTanggal
masuk RS
: 1 Oktober 2013 Riwayat perawatan : Pengobatan alternatif
Pondok Pesantren Demak 2010-2013
Rawat Inap Di RS Dharma Wangsa pada bulan oktober 2009 selama 2
minggu dan desember 2009 selama 3 bulan.
1 Oktober 2013sekarang : Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma
Graha Serpong.
II . STATUS PSIKIATRI
AUTO dan ALLO ANAMNESA
Autoanamnesa:
Tanggal 5 Mei 2014, pukul 09.45 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma
Graha Serpong
Tanggal 6 Mei 2014, pukul 08.45 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma
Graha Serpong
Tanggal 7 Mei 2014, pukul 09.00 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma
Graha Serpong Tanggal 15 Mei 2014, pukul 10.00 di Pendopo RS Khusus
Jiwa Dharma Graha Serpong Tanggal 16 Mei 2014, pukul 10.00 di
Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Tanggal 19 Mei 2014,
pukul 13.30 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha Serpong Tanggal
20 Mei 2014, pukul 13.30 di Pendopo RS Khusus Jiwa Dharma Graha
Serpong Tanggal 21 Mei 2014, pukul 14.00 di Pendopo RS Khusus Jiwa
Dharma Graha Serpong Tanggal 22 Mei 2014, pukul 14.00 di Pendopo RS
Khusus Jiwa Dharma Graha SerpongAlloanamnesa: Tanggal 5 Mei 2014 ,
pukul 12.00 WIB melalui catatan medis dan keterangan perawat
Tanggal 16 Mei 2014 , pukul 13.00 WIB melalui catatan medis dan
keterangan perawat Tanggal 22 Mei 2014 , pukul 13.00 WIB melalui
catatan medis dan keterangan perawatA. Keluhan utama
Menurut Rekam Medik , pasien dilakukan perawatan di RS Khusus
Jiwa Dharma Graha dengan alasan pasien terdapat halusinasi dan
tampak terlihat bicara sendiri.B. Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesa : Pasien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit Khusus
Dharma Graha oleh petugas Rumah Sakit Khusus Dharma Graha karena
terjaring razia Dinas Sosial di daerah mal Taman Anggrek pada saat
pasien sedang tiduran di trotoar sekitar mal Taman Anggrek. Pasien
mengatakan mempunyai masalah dalam pendidikannya. Pasien mengatakan
hal tersebut berawal sejak SMA yang menunjukkan kemelorotan dalam
prestasi belajarnya dan mulai kurang minat dan malas dalam
menjalani sekolahnya. Pasien juga kaget dengan keadaan proses
belajar mengajar saat SMA di Jakarta, karena sebelumnya pasien
menempuh sekolahnya di Balik Papan dan menurut pasien sekolah di
Balik Papan lebih santai dari pada sekolah di Jakarta. Sewaktu SMA
pasien mengatakan pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan cara
melilitkan tali rafia ke leher, akibat ayah pasien memarahi pasien
gara-gara tidak bisa mengikuti pelajaran dengan baik di sekolahnya
dan ayahnya pasien marah gara-gara pasien kamarnya berantakan dan
sering memutar musik yang keras-keras di kamarnya. Pasien
mengatakan pernah berkuliah di 3 tempat dan jurusan yang berbeda
dan kuliahnya tersebut tidak ada yang selesai dan lulus. Pasien
mengatakan penyebab kuliahnya tidak selesai karena hilangnya minat
dalam belajar, sehingga tidak bisa mengikuti pelajaran di
universitasnya. Pasien juga melakukan percobaan bunuh diri ketika
kuliah.Sejak kuliah pasien mengatakan saat di rumah yang berada di
Cinere ada yang mengganggu di kamarnya pada saat malam hari ,
ketika tidur, seperti ada yang membekap tubuh pasien, mencakar
tangan pasien dan menarik tangan pasien. Pasien mengatakan sumber
gangguan itu berasal dari pohon yang besar yang berada di belakang
rumahnya. Lalu saat pasien berada di rumahnya yang terletak di
Ciputat, pasien pada malam hari melihat orang tua berwarna abu-abu
dengan kepala yang bulat mengganggunya ketika tidur, seperti
memperhatikan pasien, tampak menertawai pasien dan membekap badan
pasien. Pasien mengatakan gangguan itu hanya berada di kamarnya dan
terjadi pada malam hari ketika tidur. Pasien mengatakan hal itu
yang membuat pasien kurang tidur dan cemas jika berada di rumah ,
khususnya jika berada dikamarnya pada malam hari. Pasien mengatakan
pernah di rawat di RS Dharma Wangsa pada bulan oktober 2009 selama
2 minggu disana, akibat pasien bertengkar dengan ayah pasien. Lalu
pasien mengatakan pernah di rawat di RS Dharma Wangsa lagi pada
bulan desember 2009 selama 3 bulan disana, dengan alasan pasien
bertengkar dengan ayah pasien. Lalu pasien mengatakan setelah di
rawat di RS Dharma Wangsa , pasien pergi umroh bersama keluarganya.
Pada saat umroh pasien berdoa agar pasien diberi kemudahan dalam
menjalani hidupnya. Lalu, setelah umroh pasien mengatakan masuk
pesantren di Demak pada tahun 2010-2013, pesantren terebut lebih
kepada terapi alternatif. Selama di pesantren, pasien mengatakan
dikamar pesantrennya pada malam hari pasien melihat Tuyul dan
Pocong. Pasien mengatakan asal Tuyul dan Pocong itu berasal dari
hutan yang berada di sekitar pesantrennya. Pasien mengatakan Tuyul
tersebut meraba tangan pasien dan menarik alis mata pasien. Pasien
juga kaget ketika melihat Pocong yang wajahnya mirip Nenek Tua yang
berada di sampingnya ketika pasien bangun tidur. Pasien juga
merasakan seperti ada yang menarik tubuhnya ke bawah ketika di
pesantren. Pasien mengatakan pernah jalan-jalan keluar pesantren
karena merasa suntuk dengan keadaan pesantren, lalu pasien tersesat
di jalan dan tidak tahu jalan pulang, namun pasien ditemukan oleh
kembali oleh petugas pesantren, sehingga dapat di jemput kembali ke
pesantren. Setelah 3 tahun di pesantren pasien dibawa pulang
kembali ke rumahnya yang di Ciputat. Saat berada di rumahnya yang
di Ciputat, pasien mengatakan karena suntuk dirumah , pasien pergi
keluar rumah untuk jalan-jalan dan tersesat di jalan, lalu karena
pasien kelelahan, pasien tiduran di trotoar sekitar mal Taman
Anggrek, dan pada saat itu juga sedang ada razia Dinas Sosial
setempat, sehingga pasien terjaring Dinas Sosial dan di bawa
petugas rumah sakit ke RS Dharma Graha. Sejak berhenti kuliah
sampai sebelum masuk RS Dharma Graha , pasien mengatakan mendengar
suara-suara orang sedang mengobrol , suara obrolan tersebut
terdengar kadang-kadang, dan terjadi pada malam hari, tetapi pasien
tidak tahu isi obrolan tersebut, menurut pasien hanya seperti suara
orang sedang mengobrol saja. Selama di rawat di Rumah Sakit Khusus
Dharma Graha, pasien mengatakan suara-suara obrolan tersebut sudah
hilang dan pasien mengatakan pernah mengalami gangguan dua kali di
kamar perawatan Paviliun Anggrek, berupa ada yang duduk diatas
badan pasien dan kepala ada yang mendorong ke samping. Lalu pasien
mengatakan melihat bayangan putih yang berjalan dari kamar mandi ke
arah tempat tidur teman pasien, selanjutnya bayangan tersebut
menurut pasien hilang seketika, kejadian tersebut menurut pasien
terjadi sekitar jam 4 pagi. Pasien selama perawatan mengeluh rindu
dan ingin pulang kerumah, agar bisa berkumpul dengan
keluarganya.Alloanamnesa : Menurut keterangan perawat dan catatan
medis pasien pada saat ini pasien terlihat tenang dan kooperatif.
Pasien selalu hadir di pendopo pada pagi hari dan mengikuti seluruh
kegiatan yang di jadwalkan di pendopo. Saat ini pasien mendapat
pengobatan Risperidone 2x2 mg, Aripiprazole (Abilify) 1x10 mg,
Trihexyphenidyl (THP) 2x2 mg, Lorazepam (Merlopam) 1x2 mg . Pasien
teratur minum obat setiap hari.C. Riwayat penyakit sebelumnya
1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Pengobatan alternative Pondok Pesantren Demak 2010-2013
Rawat Inap Di RS Dharma Wangsa pada bulan oktober 2009 selama 2
minggu dan desember 2009 selama 3 bulan : Menurut pasien alasan
dirawat di RS, karena bertengkar dengan Ayahnya. 1 Oktober
2013sekarang : Pasien dirawat di RS Khusus Jiwa Dharma Graha
Serpong dengan alasan pasien terdapat halusinasi dan tampak
terlihat bicara sendiri.2. Kondisi Medis Umum
Tidak ada keluhan organik yang cukup bermakna sehingga
mengharuskan pasien dirawat di rumah sakit. Riwayat trauma kepala
dan epilepsi tidak didapatkan oleh pasien. 3. Riwayat penggunaan
zat psikoaktif ( NAPZA )
Menurut auto-anamnesa, pasien pernah satu kali menggunakan obat
ekstasi dan minum alkohol sewaktu kuliah dulu. Riwayat merokok
diakui pasien sejak pasien duduk di bangku SMA, dikarenakan di
pengaruhi oleh saudaranya untuk merokok. Pasien dapat menghisap 1
bungkus rokok per hari.III. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat masa kecil
a. Riwayat masa prenatal dan perinatal.
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya.Selama
kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan
lahir spontan di rumah sakit.b. Masa kanak-kanak awal (0-3
tahun).
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang berat.c.
Masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun).
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan
usianya.Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal
sesuai dengan usianya.Pasien dapat bergaul dengan teman seusianya
secara normal.
d. Masa kanak-kanak akhir (pubertas-remaja).
Pasien mengaku memiliki banyak teman di sekolah. Saat SMA pasien
juga mengikuti banyak kegiatan ekstrakulikuler. Pada saat SMA
pasien sering berpergian bersama temannya setelah pulang sekolah
dan sering bolos sekolah.2. Riwayat masa dewasaa. Riwayat
pendidikan
Pasien TK di Prancis pada tahun 1986-1989, SD di Balik Papan
pada tahun 1989-1985, SMP di Balik Papan pada tahun 1995-1998 dan
SMA di Jakarta pada tahun 1998-2001. Pasien pernah menjalani kuliah
S1 di 3 tempat universitas yang berbeda, tetapi pasien tidak pernah
tamat dalam menjalani kuliahnya. Pasien pernah kuliah 2 semester
pada tahun 2001-2002 Di Australia mengambil jurusan Accounting,
lalu keluar dari universitasnya. Pasien berkuliah lagi 2 semester
pada tahun 2003-2004 di London School Sudirman mengambil jurusan
Komunikasi Massa, lalu keluar dari universitasnya. Terakhir pasien
kuliah 2 semester pada tahun 2005-2006 di Interstudi mengambil
jurusan Desain Komunikasi Visual, lalu keluar dari universitasnya.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerjac. Riwayat
psikoseksual/perkawinan
Pasien belum menikahd. Riwayat keagamaanPasien memeluk agama
Islam sejak lahir. Sejak kecil pasien jarang melaksanakan sholat 5
waktu. Pasien pernah menjalankan ibadah umroh.e. Riwayat aktivitas
sosial
Pasien sering pergi bersama dengan keluarga, seperti makan,
shopping, dan ke luar negeri bersama. Pasien sering pergi
jalan-jalan bersama teman sebayanya sewaktu sekolah.f. Riwayat
kehidupan sosial ekonomi sekarang
Sosioekonomi cukup.
g. Riwayat keluarga Pasien merupakan anak kedua dari dua
bersaudara
Orang tua pasien sudah bercerai saat umur pasien 2,5 tahun ,
tepatnya pada tahun 1984Genogram :
KETERANGAN:
Wanita
Laki-laki, Gangguan Jiwa, Pasien
Laki-laki
Penanda
riwayat perceraian
h. Riwayat situasi hidup sekarang
Saat ini pasien tinggal di RS Khusus Jiwa Dharma Graha Paviliun
Anggrek Pria kurang lebih 7 bulan . Pasien hadir di pendopo setiap
pagi, menjalani semua kegiatan yang terjadwal di pendopo, kurang
menjalin komunikasi yang baik dengan pasien lainnya dan kurang
bersosialisasi dengan pasien lainnya.i.Persepsi pasien tentang diri
dan kehidupannya
Pasien tidak sadar bahwa dirinya sekarang sedang sakit. Pasien
saat ini sudah merasa dirinya lebih tenang. Pasien ingin cepat
pulang dan ingin kembali berkumpul dengan keluarganyaj. Mimpi,
khayalan, dan nilai-nilai hidup.
Saat ini pasien ingin sekali pulang untuk istirahat di rumah,
berlibur ke Bali, jalan-jalan ke mall dan ingin kembali kuliah lagi
ketika dirinya sudah siap untuk kuliah. Cita-cita pasien ingin
menjadi pilot dan astronot.k. Persepsi keluarga terhadap pasien
Keluarga berharap agar pasien dapat segera sembuh dan kembali
berkumpul bersama keluarga.IV. STATUS MENTALISA. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pria usia 31 tahun, berpenampilan sesuai usianya, menggunakan
baju berkerah dan celana pendek setinggi lutut. Rambut tercukur
rata samping . Pasien menggunakan sandal jepit. Perawatan diri
pasien kurang baik.2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, anntara pasien dan pemeriksa terdapat kontak
mata yang baik. Perilaku dalam batas normal. Aktivitas motorik
tidak terdapat perlambatan psikomotor dan tidak terdapat aktivitas
motorik tanpa tujuan.3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif, tidak menunjukkan sikap curiga
terhadap pemeriksa.B. Mood dan Afek (alam perasaan-emosi)
1. Mood
: eutimik
2. Afek
: terbatas
3. Keserasian
: serasiC. Bicara
Pasien jarang bicara dengan orang lain, tetapi mau berbicara
apabila diajak berbicara. Pembicaraan spontan, mampu menjawab
pertanyaan, artikulasi jelas, lancar. Kecepatan bicara cukup,
intonasi tidak monoton, volume suara normal, komunikasi non verbal
sedikit. Isi pembicaraan dapat dimengerti oleh pemeriksa.D.Gangguan
Persepsi
1. Halusinasi auditorik : ada Sejak berhenti kuliah, pasien
mengatakan mendengar suara-suara orang sedang mengobrol dan terjadi
pada malam hari, tetapi pasien tidak tahu isi obrolan tersebut,
menurut pasien hanya seperti suara orang sedang mengobrol saja.2.
Halusinasi visual: ada Pasien ketika berada di rumahnya yang
terletak di Ciputat, pasien pada malam hari melihat orang tua
berwarna abu-abu dengan kepala yang bulat mengganggunya ketika
tidur, seperti memperhatikan pasien dan tampak menertawai
pasien.
Pasien ketika berada di pesantren melihat Tuyul dan Pocong. Saat
di RS pasien mengatakan melihat bayangan putih yang berjalan dari
kamar mandi ke arah tempat tidur teman pasien, lalu bayangan
tersebut menurut pasien hilang seketika.3. Halusinasi taktil : ada
Pasien ketika berada di Cinere ada yang mengganggu di kamarnya pada
saat malam hari ketika tidur, seperti ada yang membekap tubuh
pasien dan menarik tangan pasien.
Pasien ketika berada di Ciputat ada yang mengganggu di kamarnya
pada saat malam hari , ketika tidur, seperti ada yang membekap
tubuh pasien.
Pasien ketika berada di pesantren mengatakan ada Tuyul yang
meraba tubuh dan menarik alis pasien. Pasien saat berada di kamar
perawat Anggrek RS Dharma Graha, pasien merasa ada yang duduk
diatas badan pasien dan kepala merasa ada yang mendorong ke
samping.
4. Ilusi tidak ada
5. Derealisasi tidak ada
6. Depersonalisasi tidak adaE. Pikiran
1. Proses pikir
Produktivitas
: Cukup
Kontinuitas pikiran: Cukup
Hendaya bahasa: Tidak ada
2. Isi Pikir
Waham kebesaran: Tidak ada Waham bizzare: Tidak ada Gagasan
bunuh diri: Ada(Sewaktu SMA pasien pernah melakukan percobaan bunuh
diri dengan cara melilitkan tali rafia ke leher, akibat ayah pasien
memarahi pasien gara-gara tidak bisa mengikuti pelajaran dengan
baik di sekolahnya(Sewaktu kuliah pasien juga melakukan percobaan
bunuh diri Gagasan membunuh: Tidak ada
Fobia
: Tidak ada
Obsesi dan kompulsi: Tidak ada
Preokupasi
: Tidak ada
Ideas of reference: Tidak ada
3. Bentuk Pikir
Asosiasi longgar: Tidak ada
Ambivalensi
: Tidak ada
Ekolalia
: Tidak ada
Flight of ideas
: Tidak ada
Inkoherensi
: Tidak ada Sirkumstansial
: Tidak ada Tangensialitas
: Tidak ada Verbigerasi
: Tidak ada
Perseverasi
: Tidak ada
F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )i. Sensorium /
Taraf Kesadaran dan kesigapan
Compos mentis, kesiagaan cukup baik. Pasien dapat memusatkan,
mengalihkan, dan mempertahankan perhatian dengan cukup baik.ii.
Fungsi kognitif
1. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat wawancara dan
dapat mengetahui tanggal, bulan dan tahun saat wawancara
berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang
berada di RSKJ Dharma Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya dan nama teman-teman sekamarnya.
2. Daya ingat
a. Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien masih dapat
mengingat tanggal lahir dengan tepat dan dimana tempat sekolahnya
dulu.b. Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien mengingat tahun
berapa mulai dirawat di RSKJ Dharma Grahac. Daya ingat jangka
pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu makan kemarin pagid.
Daya ingat segera : Baik, pasien dapat mengulang 6 angka yang baru
diucapkaan pemeriksa3. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali.4. Kemampuan
membaca dan menulis
Kemampuan menulis dan membaca baik5. Kemampuan visuospasial
Kemampuan clock drawing pasien baik6. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa Tong kosong nyaring
bunyinya
7. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik. Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota
negara Indonesia dengan benar, pasien bisa menyebutkan nama
presiden Amerika saat ini, dan juga mengetahui ibukota Amerika.G.
Pengendalian Impuls
Pasien dapat duduk dengan tenang dan berperilaku sopan selama
wawancara. Ia juga tidak melakukan sesuatu yang membahayakan
dirinya maupun orang lain.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai
Daya Nilai Realita
: Discriminitive insight
: buruk Discriminative judgement: baik Kesadaran
: compos mentis
2. Tilikan
Insight derajat 1I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / REABILITAS
Secara umum pasien kurang dapat dipercayaV. PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. STATUS INTERNUS
Keadaan umum: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan gizi
: Baik Tinggi Badan
: 170 cm Berat Badan
: 65 kg
IMT
: 22,49 (Normal)
Suhu
: 36,8C
Pernafasan
: 16 x / menit
Nadi
: 85 x / menit
Tekanan Darah: 110/ 70 mmHgB. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala: bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,
tidak mudah dicabut
Mata
: sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis, pupil
bulat,
isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis
-/-
Hidung: bentuk normal, tidak ada sekret, tidak terdapat deviasi
septum nasi Telinga: bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut
: berbicara baik, gigi geligi normal, tidak ada karies gigi
Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, tidak kuat
angkat
Perkusi: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur
(-)
Paru-Paru:
Inspeksi: simetris dalam keadaan statis dan dinamis
Palpasi
: stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen:
Inspeksi: tampak datar, tidak tampak luka
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
Perkusi: timpani pada keempat kuadran
Auskultasi: bising usus dalam batas normal
Extremitas: edema (-), deformitas (-), akral hangat
Kesan : Status internis baikC. STATUS NEUROLOGIS
Tanda rangsang meningeal: (-)
Peningkatan TIK
: (-)
Nervus cranialis
: dalam batas normal
Pupil
: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik
: baik
Motorik
: baik
Fungsi serebelum & koordinasi: baik
Refleks patologis
: -/-
Refleks fisiologis
: +/+ Tanda efek ekstrapiramidal: tremor (-), bradikinesia (-).
rigiditas () , gerak involunter (-), akatisia (-)VI. IKHTISAR
PENEMUAN BERMAKNAPasien Tn.AKA berusia 31 tahun , agama Islam ,
belum menikah, belum bekerja, beralamat di Ciputat , Jakarta
Selatan. Pasien mengatakan dibawa ke Rumah Sakit Khusus Dharma
Graha oleh petugas Rumah Sakit Khusus Dharma Graha karena terjaring
razia Dinas Sosial di dearah mal Taman Anggrek pada saat pasien
sedang tiduran di trotoar sekitar mal Taman Anggrek. Menurut Rekam
Medik , pasien dilakukan perawatan di RS Khusus Jiwa Dharma Graha
dengan alasan pasien terdapat halusinasi dan tampak terlihat bicara
sendiri.Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan pasien kooperatif, tenang, afek terbatas, mood eutimik,
keserasian serasi dengan insight derajat 1. Ditemukan pula
gejala-gejala bermakna:
1. Perawatan diri pasien kurang baik.2. Bicara yang jarang.
3. Halusinasi auditorik : Sejak berhenti kuliah sampai sebelum
masuk RS Dharma Graha , pasien mengatakan mendengar suara-suara
orang sedang mengobrol , suara obrolan tersebut terdengar
kadang-kadang, dan terjadi pada malam hari, tetapi pasien tidak
tahu isi obrolan tersebut, menurut pasien hanya seperti suara orang
sedang mengobrol saja.
4. Halusinasi visual: Pasien ketika berada di rumahnya yang
terletak di Ciputat, pasien pada malam hari melihat orang tua
berwarna abu-abu dengan kepala yang bulat mengganggunya ketika
tidur, seperti memperhatikan pasien dan tampak menertawai
pasien.
Pasien ketika berada di pesantren melihat Tuyul dan Pocong.
Di RS Dharma Graha, pasien melihat bayangan putih yang berjalan
dari kamar mandi ke arah tempat tidur teman pasien, lalu bayangan
tersebut menurut pasien hilang seketika, kejadian tersebut menurut
pasien terjadi sekitar jam 4 pagi.
5. Halusinasi taktil :
Pasien ketika berada di Cinere ada yang mengganggu di kamarnya
pada saat malam hari , ketika tidur, seperti ada yang membekap
tubuh pasien dan menarik tangan pasien.
Pasien ketika berada di Ciputat ada yang mengganggu di kamarnya
pada saat malam hari , ketika tidur, seperti ada yang membekap
tubuh pasien.
Pasien ketika berada di pesantren mengatakan ada Tuyul yang
meraba tubuh dan menarik alis pasien.
Pasien saat berada di kamar perawat Anggrek RS Dharma Graha pada
malam hari , pasien merasa ada yang duduk diatas badan pasien dan
kepala merasa ada yang mendorong ke samping.
6. Gagasan bunuh diri:
Sewaktu SMA pasien pernah melakukan percobaan bunuh diri dengan
cara melilitkan tali rafia ke leher, akibat ayah pasien memarahi
pasien gara-gara tidak bisa mengikuti pelajaran dengan baik di
sekolahnya.
Sewaktu kuliah pasien melakukan percobaan bunuh diri.VII.
DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau
psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan
dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan (distress) dan
hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.Berdasarkan dari hasil anamnesis, wawancara,
pemeriksaan fisik dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan
sebagai berikut:AXIS I :
I. Berdasarkan gejala-gejala adanya pola perilaku atau
psikologik yang secara klinik bermakna yang ditemukan pada pasien
yaitu :1. Adanya hendaya dalam kemampuan daya nilai realita
2. Lingkungan mengeluh3. Adanya gejala psikopatologi
(halusinasi)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
II. Berdasarkan :
1. Kesadaran
: Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat
: Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan
gangguan jiwa atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan
fisik.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS
NON-ORGANIKIII. Berdasarkan gejala saat sebelum masuk RS Dharma
Graha didapatkan adanya: :
1. Kehilangan minat dan kegembiraan2. Tidur terganggu3. Gagasan
bunuh diri4. Menurunnya aktivitas5. Halusinasi Auditorik6.
Halusinasi Taktil7. Halusinasi VisualMaka dapat disimpulkan bahwa
pasien menderita Depresi Berat dengan Gejala PsikotikIV.
Berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan status mental,
pemeriksaan fisik saat ini, didapatkan:1. Halusinasi Visual2.
Halusinasi Taktil3. Gejala negatif (Bicara yang jarang, afek
terbatas, perawatan diri kurang baik)Maka dapat disimpulkan bahwa
pasien saat ini menderita SKIZOFRENIAVIII. DAFTAR MASALAH1.
Organobiologik: Tidak ada masalah organobiologik2. Psikologik
: Afek
: terbatas Gangguan persepsi
: halusinasi visual dan taktil Tilikan
: derajat 13. Lingkungan dan Sosioekonomi: Pasien Saat ini
pasien merasa tenang di Rumah Sakit Dharma Graha. Pasien dapat
bergaul dengan pasien-pasien lain. Ia juga aktif dalam kegiatan
yang diadakan oleh RSKJ Dharma Graha.
Profil keluarga pasien secara ekonomi cukup mampu.IX. EVALUASI
MULTIAKSIALAxis I
: F20. SkizofreniaAxis II
: Z03.2 Tidak didapatkan diagnosa
Axis III: Tidak didapatkan diagnosaAxis IV: Masalah pendidikan
& Masalah keluargaAxis V
: GAF 50-41 (gejala berat , disabilitas berat)VIII. FORMULASI
TERAPI
A. PSIKOFARMAKA : Aripiprazole 1x10 mg THP 2x2 mg
Lorazepam 1x2 mgB. NON PSIKOFARMAKA1. Psikoterapi: Supportive
Therapy
Memastikan pasien meminum obat secara teratur demi
kesembuhannya. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk
dapat melakukan aktivitas seoptimal mungkin.2. Terapi Psikososial
Konseling keluarga: memberikan informasi kepada keluarga pasien
mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien dan pentingnya
dukungan dan motivasi kepada pasien.
Terapi rekreasi: mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi
dan kesenian yang diadakan.3. Terapi Perilaku
Mengajak pasien untuk lebih aktif berpartisipasi dalam aktivitas
seni dan olahraga yang diadakan. Menghimbau pasien untuk rajin
menunaikan ibadah sesuai kepercayaanya.
C. RENCANA TATALAKSANA LAIN
Anjuran pemeriksaan:
Anjuran monitor tekanan darah rutin. Pemeriksaan laboratorium
darah (anjuran pemeriksaan 6 bulan sekali):
Fungsi ginjal: ureum, kreatinin Fungsi hati: SGOT, SGPT
Monitoring efek samping terapi secara berkala. Memantau
perkembangan gejala psikotik.XI. PROGNOSIS Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad malam
Ad sanationam: dubia ad malamChandra Alamsyah
Nur Asma
Eva De Laila
Nobel
Pasien
PAGE Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Jiwa RSKJ. Dharma
Graha16Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara-Jakarta
Periode 28 April 31 Mei 2014
