TINJAUAN PUSTAKA

I. Batasan.

Adhesi intraperitoneal merupakan suatu perlengketan fibrosa yang abnormal di antara

permukaan peritoneum yang berdekatan, baik antara peritoneum visceral maupun antara

peritoneum visceral dengan parietal.

Adhesi intraperitoneal pasca operasi merupakan kejadian yang sering dijumpai dan menjadi

morbiditas serta mortalitas bagi pasien. Kebanyakan kejadian adhesi intraperitoneal disebabkan

oleh operasi sebelumnya, didapatkan proses adhesi yang meningkat satu sampai sepuluh kali

pada pasien pasca operasi intraabdomen. .(1,2,3)

Adhesi intraperitoneal merupakan penyebab terbanyak infertilitas sekunder pada wanita.

Penelitian di Swedia, obstruksi usus karena adhesi meningkatkan biaya kesehatan yang

dibayarkan oleh pemerintah, di negara Eropa lainnya dan Amerika kejadian adhesi ini juga

menjadi masalah utama dalam pembiayaan kesehatan. Di Indonesia berdasarkan penelitian oleh

Sutjipto indikasi relaparotomi karena obstruksi akibat adhesi berkisar 17,7 %.

Masalah yang ditimbulkan akibat adhesi intraperitoneal berefek pada pasien, dokter bedah, dan

sistem pelayanan kesehatan. Pada pasien terjadi ileus obstruksi, ileus obstruksi rekuren,

infertilitas pada wanita, chronic abdominal dan pelvic pain, hilangnya hari kerja dan

menurunnya produktivitas kerja pasien, serta mengurangi kualitas hidup pasien. Efek terhadap

dokter bedah dimana kejadian adhesi ini meningkatkan risiko kemungkinan replarotomi,

meningkatkan waktu reoperasi / relaparotomi, meningkatnya intensitas dan risiko pembedahan.

Efek terhadap sistem pelayanan kesehatan berupa peningkatan biaya perawatan di rumah sakit,

secara rata-rata, adhesiolysis pada prosedur bedah akan menambah 1 – 2 hari perawatan di

rumah sakit. .(1,3)

II. Etiopatogenesis dan Patofisiologi.

Peritoneum terdiri dari dua lapisan, parietal dan visceral. Lapisan parietal melapisi dinding

anterior dan posterior rongga abdomen sedangkan lapisan visceral melapisi organ-organ visceral.

Total luas peritoneum 1.8 m² yang terdiri dari sel mesotelial mikroviili 1.5 – 3.0 mm, sel kuboid,

sel datar, dan membran basalis berupa kolagen, protein, serat elastik, fibroblas, sel adiposa, sel

endotelial, sel mast, eosinofil.

Gambar 1 Penampang melintang peritoneum.

Proses penyembuhan peritoneum, menurut Hertzler, seluruh permukaan dilapisi endotel secara

simultan dan sembuh dalam 5-6 hari dimana jumlah makrofag mengalami peningkatan dan

perubahan fungsi, metabolit siklooksigenase, lipooksigenase, elastase, plasminogen activator,

PAI, kolagenase, IL 1 & 6, TNF, leukotrin B4, prostaglandin E2 juga mengalami peningkatan.

Terjadi perekrutan sel mesotelial dan membentuk pulau-pulau kecil mesotel yang akan melapisi

daerah cedera. .(5,6)

Gambar 2 proses awal penyembuhan dari peritoneum yang mengalami trauma

Gambar 3 Proses terbentuknya adhesi peritoneal

Terdapat dua proses pada penyembuhan luka dari peritoneum: Fase inisial dengan

munculnya sel-sel fagositik dan proliferasi sel-sel jaringan perivaskular subperitoneal.

Etiologi dari adhesi intraperitoneal adalah: trauma operasi, iskemia jaringan, infeksi,

reaksi alergi dan darah, benda asing iritatif, keseimbangan proses pro dan anti inflamasi, aktivitas

fibrinolitik. .(4,5)

Skema Proses Penyembuhan Peritoneum dan terbentuknya adhesi

III. Penatalaksanaan Adhesi Intraperitoneal

Usaha pencegahan terjadinya adhesi intraperitoneal menurut Ellis:

1. Pencegahan deposisi dari fibrin dengan pemberian antikoagulan ( heparin, aprotinin dan

lain- lain).

2. Menghilangkan eksudat fibrin dari rongga peritoneum dengan agen-agen fibrinolitik :

fibrinolisin, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, kimotripsin, tripsin, pepsin dan

plasminogen activator

3 Pencegahan proliferasi fibroblas dengan pemberian anti inlamasi : kortikosteroid,

NSAID, antihistamin, progesteron, Ca blocker dan kolkisin.

4. Pemisahan mekanik pemakaian larutan makromolekul : kristaloid, 32% dextran 70, asam

hyaluronat, karboksimetilselulosa, sarung tangan bebas bedak, lavase peritoneum,

penempatan omentum di bawah penutupan luka, eksprimen menunjukkan bahwa

penjahitan peritoneum akan memacu timbulnya adhesi.

Pemakaian laparoskopi dalam penatalasanaan pembedahan intara abdoman mengurangi

kejadian ahesi intraperitoneal, nyeri abdomen kronik, cedera peritoneum dan jaringan minimal,

pemakaian CO2 pada laparoscopi menekan respon metabolik sel peritoneum. Menurut Sato

(2001), keberhasilan adhesiolisis dengan laporoskopi sebesar 82,4 % dan rekurensi gejala yg

lebih jarang. .(2,3)

Pendekatan yang dilakukan untuk menghindari terjadinya adhesi intraperitoneal seorang

ahli bedah harus menjaga hemostasis yang baik, mempertahankan suplai aliran darah yang

adekuat, menghindari iskemia jaringan, mempertahankan kelembaban jaringan, menghindari

pemakaian kasa kering, melakukan manipulasi jaringan secara halus, menggunakan benang yang

halus dan non reaktif, menghindari jahitan peritoneum yang ketat, menghindari benda asing

masuk kelapangan operasi, mencegah terjadinya ileus paralitik yang berlarut pasca bedah,

mencegah timbulnya infeksi dan menghindari tertinggalnya jaringan nekrotik pada area operasi.(,2,3,4)

KARAKTERISTIK PENDERITA ADHESI INTRAPERITONEAL

PASCA OPERASI

DI RSUP SANGLAH DENPASAR

(Suatu Studi Retrospektif)

I. Latar Belakang dan Tujuan Penelitian.

Dalam satu dekade terakhir dilaporkan adanya peningkatan insiden adhesi intraperitoneal

pasca operasi yang disebabkan oleh trauma operasi, iskemia jaringan, infeksi, reaksi alergi dan

darah, serta benda asing yang iritatif.. Penelitian deskriptif ini dimaksudkan untuk mempelajari

karakteristik dan gambaran umum penderita adhesi intraperitoneal pasca operasi di bagian Bedah

RSUP Sanglah Denpasar, selama periode Januari 2009 sampai Desember 2009.

II. Metode, Tempat dan Waktu Penelitian.

Penelitian deskriptif ini dikerjakan secara retrospektif dengan mencatat dan

mengidentifikasi semua kasus adhesi intraperitoneal pasca operasi yang telah dilakukan tindakan

pembedahan di unit gawat darurat dan rekam medik RSUP Sanglah Denpasar selama bulan

Januari 2009 sampai Desember 2009.

III. Hasil Penelitian dan Pembahasan.

Total penderita adhesi intraperitoneal pasca operasi yang telah dilakukan tindakan

pembedahan dan menjalani rawat inap di unit gawat darurat rumah sakit Sanglah selama 1 tahun

terakhir adalah sebanyak 14 orang, yang terdiri dari penderita laki-laki 7 orang (50 %) dan

perempuan 7 orang (50 %).

Gambar 1. Distribusi penderita berdasarkan jenis kelamin

Dari kepustakaan disebutkan penderita adhesi intraperitoneal pasca operasi lebih banyak

didapatkan pada wanita dari pada laki-laki hal ini disebabkan banyaknya komplikasi pasien-

pasien wanita pasca sectio sesaria yang mengalami adhesion.

Berdasarkan usia penderita, ditemukan terbanyak pada usia 30-50 tahun, yaitu

sebanyak 7 orang (50%), 4 orang (29%%) berusia antara 10-20 tahun, 3 orang (21%) berusia

diatas 50 tahun.

Gambar 2. Distribusi penderita berdasarkan usia.

Dari kepustakaan rentang usia dengan faktor resiko tertinggi untuk terjadinya adhesi pada usia

20 sampai 40 tahun, hal ini disebabkan oleh seringnya dilakukan operasi –operasi pada abdomen

yang tidak dilakukan dengan laparoscopy selain faktor resiko yang lain yang mendukung untuk

terjadiya adhesi.

Keluhan tersering dari pasien dengan adhesi pasca operasi adalah ileus obstruksi 12

orang (86%), akut abdomen 2 orang (14%)

Gambar 3. Distribusi penderia berdasarkan keluhan

Berdasarkan kepustakaan keluhan tersering dari pasien adhesi intraperitoneal adalah

ileus obstruksi dimana pasien datang sering dengan perut yang distensi, tidak bisa bab dan

muntah dan sering disertai dengan dehidrasi dari ringan hingga berat. Pada penelitian ini

kebanyakan pasien telah dirawat sebelumnya di rumah sakit lain ataupun dikonsulkan dari

bagian diluar bedah dengan ileus dan dengan riwayat operasi pada rongga perut sebelumnya.

Tempat adhesi terbanyak ditemukan pada ileum 7 orang (50%), pada ileum dengan

uterus 5 orang (36%), ovarium dengan sigmoid 1 orang ( 7%), ovarium dengan jejunum 1 orang

(7%).

Gambar 4. Distribusi penderita berdasarkan tempat terjadinya adhesi

Kepustakaan menyebutkan hampir lebih dari 50% tempat terjadinya adhesi pada usus halus,

walaupun lokasi tepatnya pada usus halus tidak disebutkan, pada penelitian ini ileum

merupakan tempat tersering terjadinya adhesi kemungkinan disebabkan karena ileum bagian

dari usus halus yang panjang dan berbatasan langsung dengan usus besar serta pada operasi –

operasi yang sebelumnya sering melakukan manipulasi pada ileum.

Lama terjadinya adhesi setelah operasi yang pertama terbanyak setelah 2 tahun 7 orang

(50%), setelah 1 tahun 6 orang (43%), setelah 2 minggu pasca operasi 1 orang (7%).

Gambar 5. Distribusi penderita berdasarkan waktu terjadinya adhesi

Proses terjadinya adhesi berdasarkan kepustakaan dapat terjadi awal dan lanjut setelah operasi

hal ini ditentukan oleh berbagai faktor yang dapat menyebabkan terjadinya adhesi pasca operasi

seperti yang dijelaskan pada tinjauan pustaka. Waktu terjadinya adhesi pasca operasi berkisar

dari 11 hari hingga 34 tahun. Pada penelitian ini timbulnya komplikasi dari adhesi terbanyak

setelah 2 tahun

Operasi yang tersering menimbulkan adhesi pasca operasi adalah laparotomi 6 orang

(43%), sectio sesaria 4 orang (29%), histerectomy 2 orang (14%), appendisectomy 2 orang

(14%). Pada semua kasus adhesi intraperitoneal pasca operasi dilakukan laparotomi adhesiolisis

(release adhesion).

Gambar 6. Distribusi penderita berdasarkan riwayat operasi sebelumnya

Penderita dengan adhesi intraperitoneal umumnya terjadi setelah dilakukan manipulasi

pada cavum abdomen termasuk pada organ didalamnya. Berdasarkan kepustakaan operasi yang

tersering menimbulkan kejadian adhesi adalah laporotomy hal ini disebabkan teknik operasi ini

memungkinkan untuk dilakukannya manipulasi yang banyak pada usus, pembilasan / pencucian

usus pasca operasi yang kurang optimal, dan berbagai tindakan operator yang dapat menjadi

pemicu terjadinya adhesi.

IV. Kesimpulan.

Adhesi intraperitoneal pasca operasi kejadianya sama antara laki-laki dan perempuan dengan

peak incidence antara usia 30-50 tahun. Lokasi adhesi tersering pada ileum. Kondisi operasi

pertama dan penanganan durante operasi yang pertama akan menentukan cepat tidaknya

terjadinya adhesi intraperitoneal pasca operasi.

V. Saran.

Dalam penelitian ini penderita tidak diikuti secara penuh melalui kontrol poliklinik

postoperatif, sehingga keluhan-keluhan (termasuk rekurensi) penyakit primer baik berupa adhesi

berulang maupun komplikasi lainnya setelah dilakukan tindakan tidak terdeteksi. Oleh karena

itu perlu dilakukan monitoring bahkan observasi prospektif untuk menilai keberhasilan

pengobatan dan kemungkinan komplikasi adhesi yang berulang setelah tindakan adhesiolisis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Livingstone EH. Ileus Obstruction. In: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, et al,

editors. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. 1st ed. New York: Springer-Verlag;

2001. p.492-496.

2. Jacocks A, Talavera F, Grosso MA, Zamboni P, Geibel J, editors. Intestinal adhesion.

Available in: http://www.emedecine.com/med/topic2822.htm. Last Updated: April 12,

2006.

3. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, editor. Lambung dan Duodenum dalam Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi pertama. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC; 1997. hal.730-745.

4. Doherty GM, Way LW. Ileus. In: Doherty GM, Way LW, editors. Current Surgical

Diagnosis and Treatment. 11th ed. New York: Mc Graw Hill; 2003. p.553-555.

5. Kanne JP, Gunn M, Blackmore CC, editors. Delayed Gastric Perforation from

Hydrochloric Acid Ingestion. AJR, 2005 September; 185: 682-684.

6. Jakson B, Grey J, editors. Adhesi. Available in

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1876976/ Last update : May 12 2009

7. Xafier F, Zenisi P, Romien R B, editors. Adhesion Post Laparotomy. Available in:

http://www.humupd.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/7/6/577 Last Updated: April

5, 2009.