ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

  • Upload
    -

  • View
    258

  • Download
    3

Embed Size (px)

Citation preview

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    1/24

    ADHD si tulburarile de conduita la copii si adolescenti

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    2/24

    CUPRINS

    I. Tulburarea de atentie si hiperactivitate

    A. Descrierea si diagnosticul tulburarii de atentie si hiperactivitate

    B. Etiologia ADHD

    C. Interventiile in ADHD

    II. Tulburarea de conduita

    A. Descrierea si diagnosticul tulburarii de conduita

    B. Comportamente problematice in tulburarile de conduita

    C. Comorbiditate

    D. Etiologia tulburarilor de conduita

    E. Interventiile in tulburarile de conduita

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    3/24

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    4/24

    a. Comportament

    Majoritatea problemelor comportamentale ale copiilor si adolescentilor diagnosticati cu

    ADHD (tipul a si b) sunt legate de impulsivitate si distractibilitate. Acesti copii sunt "neobositi"

    si nu pot sta intr-un loc nici pentru o perioada scurta de timp. Uneori vorbesc mult si au

    dificultati in amanarea recompensei. Isi asuma multe riscuri, si ca atare sunt mai predispusi spre

    a face accidente sau a fi victime ale accidentelor.

    b. Relatii sociale

    In privinta relatiilor sociale, copiii si adolescentii cu ADHD au dificultati in a-si face

    prieteni si in a respecta regulile sociale. Nu respecta limitele impuse de ceilalti si tind sa nu

    raspunda la cererile care le sunt adresate. De asemenea, le este greu sa respecte sentimentele,

    drepturile si proprietatea / obiectele care apartin celorlalti. Sunt deseori agresivi, dominanti -

    ceea ce ii face sa fie neagreat 919j98j i printre colegi. Nu interiorizeaza regulile de conduita

    sociala. Copiii cu ADHD nu respecta regulile jocurilor si au dificultati in a-si astepta randul la

    joc - nu sunt preferati parteneri de joaca.

    c. Functionare cognitiva

    Persoanelor cu ADHD le este dificil sa se concentreze si au un deficit in ce priveste

    memoria de scurta durata. Se constata de asemenea lispa abilitatilor de a anticipa consecintele

    actiunilor. Stilul de invatare si instructia care se bazeaza pe modalitatea senzoriala tactil -

    kinestezica si, respectiv, pe cea vizuala au eficienta cea mai mare. De multe ori, ADHD este

    insotita de tulburari de invatare sau de tulburari de vorbire.

    d. Functionare emotionala

    In primul rand, apare lipsa controlului impulsivitatii. Emotiile tind sa fie extrem de

    fluctuante - trecand rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare si invers. De asemenea,

    pot fi prietenosi sau foarte ostili. Au o toleranta redusa la frustrare si pot manifesta "crize de

    nervi". Datorita dificultatilor de relationare sau asocierii tulburarii ADHD cu stari depresive, pot

    avea o imagine de sine negativa.

    e. Functionare fizica

    Toleranta mare la durerere combinata cu asumarea unor riscuri extreme pot constitui un

    pericol pentru integritatea la nivel fizic - cateva exemple ar fi: ranirile datorita lovirilor, efectele

    abuzului de substante etc. De asemenea, persoanele cu ADHD pot fi alergice la diferite alimente(factor invocat si in etiologia tulburarii).

    Aceste dificultati trebuie vazute si prin prisma prezentei unor alte tulburari asociate cu

    ADHD, cum ar fi: depresia, anxietatea, tulburarile de invatare etc.Comorbiditatea este unul din

    aspectele importante legate de diagnosticul si interventia in ADHD. De asemenea, functionarea

    la nivelul acestor domenii specifice se bazeaza pe aspecte descriptive. Cercetarile cele mai

    actuale se focalizeaza pe procese care reflecta mai bine natura tulburarii. De pilda, s-a

    demonstrat ca in ADHD exista un deficit in ce priveste procesele de inhibitie, fara ca resursele

    atentionale sa fie in mod necesar afectate. De asemenea, aceste studii arata ca nu abilitatea de

    amanare a recompenselor este problema in aceasta tulburare, ci lipsa motivatiei pentru a amana

    recompensele (Ollendick, 1998).

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    5/24

    Problema consta in faptul ca atat hiperactivitatea, cat si inatentia au un impact negativ

    asupra performantelor academice si a relatiilor interpersonale. In adolescenta, impulsivitatea

    poate duce la asumarea unor riscuri exagerate, care presupun recurgerea la alcool, droguri,

    accidente de circulatie, abandon scolar etc.

    O parte din simptomele ADHD persista si la varsta adulta. Exista un risc crescut pentru

    comportamente antisociale (tulburari de conduita, abuz de substante, criminalitate). In unelecazuri apar probleme de ajustare la locul de munca sau tentative de suicid (mai ales in cazul in

    care aceasta tulburare este asociata cu depresia).

    Diagnosticul ADHD

    Criteriile de diagnostic din manualul DSM IV sunt:

    A. Fie (1) sau (2):

    (1) sase (sau mai multe) din urmatoarele simptome de inatentie au persistat cel putin

    6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si discrepant in raport cu nivelul dedezvoltare al copilului:

    Inatentia

    (a) Esueaza adesea in a da atentia cuvenita detaliilor ori face erori prin neglijenta in

    efectuarea temelor scolare, la serviciu, sau in alte activitati;

    (b) Adesea are dificultati in mentinerea atentiei asupra sarcinilor sau activitatilor de

    joc, adesea pare a nu asculta cand i se vorbeste direct;

    (c) Adesea nu se conformeaza instructiunilor si este incapabil sa-si termine temele

    pentru acasa, sarcinile casnice ori obligatiile la locul de munca (nu datorita

    comportamentului opozitionist sau incapacitatii de a intelege instructiunile);

    (d) Adesea are dificultati in organizarea sarcinilor si activitatilor;

    (e) Adesea evita, are aversiune fata de / nu este dispus sa se angajeze in sarcini care

    necesita un efort mental sustinut (cum ar fi efectuarea temelor in clasa sau acasa);

    (f) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activitati (de exemplu,

    jucarii, teme pentru acasa, creioane, carti, instrumente);

    (g) Adesea este usor de distras de stimulii irelevanti;

    (h) Adesea este uituc referitor la activitatile cotidiene;

    (2) sase (sau mai multe) din urmatoarele simptome de hiperactivitate-

    impulsivitate au persistat cel putin 6 luni intr-un grad care este dezadaptativ si

    discrepant in raport cu nivelul de dezvoltare:

    Hiperactivitatea

    (a) Adesea se joaca miscandu-si in permanenta mainile sau cu picioarele sau se

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    6/24

    foieste pe scaun;

    (b) Adesea se ridica de pe scaun in clasa sau in alte situatii in care este de dorit sa

    ramana asezat;

    (c) Adesea alearga sau se catara excesiv de mult, in situatii in care acest lucru esteinadecvat (la adolescenti sau la adulti poate fi limitat la senzatia subiectiva de

    neliniste);

    (d) Adesea are dificultati in a se juca sau a se angaja in activitati care se desfasoara

    in liniste;

    (e) Adesea este "in continua miscare" sau actioneaza ca si cum "ar fi impins de un

    motor";

    (f) Adesea vorbeste excesiv de mult;

    Impulsivitatea

    (g) Adesea "tranteste" raspunsuri inainte ca intrebarile sa fi fost complet formulate;

    (h) Adesea are dificultati in a-si astepta randul;

    (i) Adesea intrerupe sau deranjeaza pe altii (de exemplu, intervine in convrsatiile

    sau in jocurile altora);

    B. Unele simptome de inatentie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzatdeteriorarea erau prezente inainte de varsta de 7 ani.

    C. O anumita deteriorare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe

    situatii (de exemplu, la scoala [sau la serviciu] si acasa).

    D. Trebuie existe evidente ale deteriorarii semnificative din punct de vedere clinic in

    functionarea sociala, scolara sau profesionala.

    E. Simptomele nu survin exclusiv in cursul unei tulburari de dezvoltare pervazive, a

    schizofreniei sau al altei tulburari psihotice si nu sunt explicate mai bine de alta tulburare

    mentala (de exemplu, de o tulburare afectiva, anxioasa, disociativa sau de personalitate).

    Se codifica pe baza de tip:

    314.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip combinat: daca ambele

    criterii A1 si A2 sunt satisfacute pentru ultimele 6 luni.

    314.00.Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de inatentie :

    daca criteriul A1 este satisfacut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni.

    14.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atentie, tip predominant de

    hiperactivitate-impulsivitate: daca criteriul A2 este satisfacut, iar criteriul A1 nu estesatisfacut pentru ultimele 6 luni.

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    7/24

    Note de codificare: pentru indivizii (in special pentru adolescenti si adulti) care in mod

    current au simptome care nu mai satisfac in intregime criteriile, trebuie specificat "in

    remisie partiala".

    Varsta la care se poate face diagnosticul tulburarii de atentie si hiperactivitate este intre 7

    si 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea inainte de 3 ani. Diagnosticarea tulburarii in

    perioada scolara reflecta probabil mediul - care favorizeaza aparitia simptomelor, fiind solicitant,putin flexibil, prea putin axat pe diferentele interindividuale.

    B. Etiologia ADHD

    In etiologia ADHD avem in vedere mai multi factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998; Carr, 1999):

    1. Factorii biologici

    2. Factorii intrapsihici

    3. Factorii psihosociali

    1. Factorii biologici

    a. Ipoteza genetica - predispozitia spre hiperactivitate este transmisa genetic.

    Factorii genetici trebuie corelati cu factorii de mediu - ex. psihosociali - pentru ca

    predispozitia genetica sa duca la tulburarea de atentie si hiperactivitate. Un exemplu ar fi

    interactiunea parinte - copil, care favorizeaza aparitia simptomelor. De asemenea, tulburarea

    de atentie si hiperactivitatea din copilarie predispune adultul la manifestari specifice

    tulburarii de conduita (ex. consum de substante, conduite antisociale etc.) - (Silver, 2002)

    b. Ipoteza deficitului la nivel organic - de exemplu, o leziune cerebrala minimala (dobanditain perioada prenatala sau perinatala). Aceasta ipoteza este sustinuta datorita faptului ca s-

    a constatat o incidenta mai crescuta a afectiunilor organice la cei cu ADHD comparativ

    cu restul populatiei.

    Aceste deficiente organice pot aparea datorita urmatorilor factori:

    fumat in timpul sarcinii

    consum de alcool in timpul sarcinii

    circumferinta mica a capului copilului la nastere

    greutate mica la nastere

    numeroase boli in timpul copilariei mici

    c. Ipoteza dereglarilor la nivelul neurotransmitatorilor

    Dovada veridicitatii acestei ipoteze este efectul pozitiv al stimulantelor folosite in

    medicatia pentru ADHD. Se estimeaza ca un procent de 60-90% din cazuri prezinta

    ameliorari in urma administrarii psihostimulantelor. Indicii principali ai scaderii

    simptomatologiei sunt cresterea performantelor academice si imbunatatirea relatiilor sociale.

    Aceste efecte dispar la incetarea tratamentului - fapt care sustine ipoteza mentionata.

    d. Ipoteza dietei necorespunzatoare

    Ipoteza dietei necorespunzatoare atribuie simptomele ADHD anumitor caracteristici ale

    dietei zilnice. Un exemplu ar fi aditivii alimentari artificiali (coloranti) - insa aceasta ipoteza

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    8/24

    nu este sustinuta empiric. Cea mai plauzibila varianta a acestei ipoteze este cea a existentei

    unor alergii la diferite alimente. In functie de profilul alergic unic al persoanei se recomanda

    modificarea dietei, cu excluderea alimentelor la care este alergica acea persoana. Aceasta

    ipoteza este sustinuta de diverse studii de specialitate.

    e. Ipoteza hipoarousal-ului fiziologic

    Hiperactivitatea si inatentia apar, in conceptia celor care sustin aceasta ipoteza, ca urmare

    a faptului ca individul nu reactioneaza la anumiti stimuli, decat daca acestia depasesc un

    anumit prag. Ca urmare, masura implicarii intr-o anumita activitate este conditionata de

    depasirea acestui prag al stimulilor. Implicatiile care decurg din aceasta ipoteza se refera la

    utilizarea unei stimulari adecvate in procesul educational, cum ar fi utilizarea recompenselor

    administrate imediat dupa aparitia comportamentului dezirabil. Asemenea metode sunt

    eficiente pe termen scurt, dar nu garanteaza schimbarile de lunga durata.

    2. Factorii intrapsihici

    a. Ipoteza inatentiei

    Ipoteza inatentiei consta in explicarea simptomelor ADHD prin dificultatea persoanei de

    a-si mentine atentia concentrata pe realizarea unei anumite sarcini si de a ignora stimulii

    distractori. Schimbarea focalizarii atentiei dupa un anumit interval de timp se manifesta la

    nivel comportamental prin impulsivitate si hiperactivitate.

    Un contraargument pentru aceasta ipoteza este faptul ca la unele sarcini, problemele de

    inatentie apar inainte de a aparea oboseala, plictiseala sau de a fi atrasa atentia de alti stimuli

    din mediu. De asemenea, simptomele de hiperactivitate apar si in timpul somnului (prin

    manifestarea agitatiei psihomotorii).

    b. Ipoteza hiperactivitatii si impulsivitatii

    Problema inhibitiei activitatii cognitive si motorii sub incidenta unor stimuli este

    principalul deficit care este invocat ca motiv al aparitiei sindromului ADHD. Aceasta duce la

    performante scazute in sarcini care de obicei necesita abilitati atentionale si control

    comportamental. Impulsivitatea determina dificultati in utilizarea sistematica a strategiilor de

    rezolvare a problemelor.

    Exista dovezi experimentale legate de faptul ca persoanele cu ADHD cunosc si inteleg

    strategiile de rezolvare a problemelor, precum si regulile sociale, dar nu le utilizeaza intr-unmod adecvat in mediul academic sau social.

    c. Ipoteza dificultatii de a respecta regulile datorita unor intarzieri in dezvoltarea vorbirii

    Simptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilitatii de a utiliza vorbirea interna sau

    exteriorizata pentru a raspunde la stimuli. Dovada invocata este cea a existentei unor

    intarzieri in dezvoltarea vorbirii.

    3. Factorii psihosociali

    Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei si a contextului social mai larg inetiologia si mentinerea simptomelor ADHD.

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    9/24

    In ce privestefamilia, pot exercita influente negative:

    Problemele parentale: depresie, agresivitate, abuz de substante

    Expunerea la conflictele maritale

    Stilul parental intruziv in timpul primilor ani de viata ai copilului si un stil coercitivin copilarie si adolescenta

    Influentelesociale constau in:

    Statutul socio-economic precar

    Institutionalizarea copilului

    Relatiile cu copiii de aceeasi varsta

    Problemele de relationare cu cadrele didactice

    C. Interventiile in ADHD

    1. Tratamentul medicamentos

    In ADHD este recomandata medicatia stimulanta. Pe scurta durata, medicatia stimulanta

    (ex. cu Ritalin) are efecte pozitive in 70 - 85% din cazuri. Se pot observa in acest sens ameliorari

    in ceea ce priveste simptomele de inatentie, impulsivitate, precum si cresterea performantelor

    scolare, imbunatatirea relatiilor si atenuarea comportamentelor agresive.

    Efectele in urma administrarii stimulantelor apar mai ales in sensul atenuarii

    comportamentelor negative, neinfluentand considerabil ocurenta comportamentelor prosociale.

    Cu toate ca un consilier nu este implicat in decizia legata de tratamentul medicamentos,

    are un rol important in a cauta resurse pentru aceasta si in a monitoriza efectele medicatiei

    prescrise de medic.

    2. Metode nemedicamentoase

    Cu toate ca medicatia psihostimulanta este considerata ca fiind cea mai eficienta in

    tratamentul ADHD, este recomandat ca aceasta sa fie insotita si de alte strategii de interventie.

    Cateva modalitati utilizate sunt:

    Training-ul pentru parinti (vezi interventiile pentru tulburarile de conduita) Consilierea familiala (vezi suportul de curs pentru modulul IV)

    Invatarea unor abilitati sociale - rezolvarea conflictelor, rezolvarea de probleme,

    controlul maniei, insusirea unor abilitati de comunicare etc.

    Modificari cognitiv - comportamentale (pentru detalii, vezi suportul de curs pentru

    modulul I)

    Utilizarea unor modalitati eficiente de management al clasei si organizare a instructiei

    Rolul profesorului in abodarea tulburarilor

    de atentie si hiperactivitate

    Profesorii suportivi sunt cei mai eficienti in abordarea copiilor / adolescentilor cu ADHD.

    Una din cele mai benefice interventii ale consilierului este educarea profesorilor cu privire la

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    10/24

    natura tulburarii de atentie si hiperactivitate - in special cu privire la faptul ca aceste

    comportamente sunt impulsive, necontrolate, dar acest lucru tine mai mult de lipsa unor abilitati

    legate de inhibitia comportamentala decat de intentia de a deranja desfasurarea normala a orelor.

    Desigur, exista o diferenta intre a intelege motivul comportamentului acestor elevi si a le permite

    sa foloseasca acest lucru ca o scuza pentru comportamentul lor.

    Profesorilor li se pot da urmatoarelesugestii (adaptat dupa Muro, Kottman, 1995):

    1. Structurati activitatile desfasurate la nivelul clasei - ex. regulile si consecintele nerespectarii

    lor trebuie cunoscute de catre elevi.

    2. Organizati mediul din clasa astfel incat stimulii distractori sa fie evitati cat mai mult cu putinta

    (ex. izolarea fonica a clasei, izolarea - cel putin in unele ore - de stimulii vizuali exteriori clasei;

    este indicat ca elevii cu ADHD sa nu fie pusi in ultima banca, ci in primele banci, departe de

    fereastra).

    3. Impartiti sarcinile date in clasa in unitati mici, astfel incat elevii sa aiba cat mai multe

    recompense imediate si feedback pentru indeplinirea lor. Perioadele de concentrare a atentieitrebuie sa alterneze cu cele in care elevii se pot misca, pot vorbi sau pot urmari activitati care

    sunt mai dinamice.

    4. Incurajati elevii cand manifesta aproximari ale comportamentului dorit sau in situatiile de

    esec.

    5. Dati-le elevilor responsabilitati care sa le dezvolte abilitatile de lider si increderea in

    capacitatea lor de a urma instructiuni (ex. sa organizeze clasa pentru activitati desfasurate in

    grupuri mici).

    6. Organizati activitati orientate pe lucrul individual si in grupuri mici. Activitatile in grupuri

    mari creeaza probleme pentru elevii cu hiperactivitate / deficit de atentie.

    7. Atrageti atentia asupra comportamentelor inacceptabile si redirectionati elevii inspre

    comportamente acceptabile.

    8. Permiteti elevilor sa se deplaseze pe arii restranse din clasa, cu conditia de a nu deranja. De

    obicei, acesti elevi se pot concentra mai bine daca nu trebuie sa depuna efortul de a sta linistiti.

    Este bine daca este valorificata modalitatea kinestezica de invatare.

    9. Formulati instructiunile clar si concis. Este mai usor daca ele sunt exprimate atat verbal, cat si

    prin imagini.

    10. Alternati sarcinile dificile cu cele usoare si sarcinile care sunt obositoare cu cele relaxante.

    11. Comunicati elevilor atunci cand apar schimbari in ceea ce priveste cerintele la nivelul clasei,

    pentru a evita lipsa de complianta si comportamentele inadecvate.

    12. Faceti din cerintele scolare provocari in care elevii sa se implice din curiozitate sau interes

    (ex. sa isi dovedeasca faptul ca isi pot depasi performanta anterioara, sa castige un concurs in

    cadrul clasei etc.).

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    11/24

    13. Comunicati cu parintii despre evolutia copilului, pentru a-i informa si educa in legatura cu

    modul in care il pot ajuta. In schimb, nu ii responsabilizati pentru ceea ce se intampla in timpul

    orelor la scoala (in acest interval de timp nu isi poate asuma responsabilitatea controlului

    comportamental).

    14. Folositi umorul in interactiunea cu elevii cu ADHD.

    15. Apreciati creativitatea si spontaneitatea lor atunci cand aveti ocazia.

    Un rol important in etiologia si mentinerea simptomelor ADHD il are comorbiditatea cu

    tulburarile de conduita si cu factorii de risc ai acesteia (adica acele comportamente

    premergatoare tulburarii de conduita).

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    12/24

    II. Tulburarea de conduita

    A. Descrierea si diagnosticul tulburarii de conduita

    Tulburarea de conduita poate fi identificata tinand cont de urmatoarele criterii de

    diagnostic din manualul DSM IV:

    A. Un pattern repetitiv si persistent de comportament in care drepturile fundamentale ale

    altora ori normele sau regulile sociale corespunzatoare varstei sunt incalcate,

    manifestat prin prezenta a trei (sau mai multe) din urmatoarele criterii in ultimele 12

    luni, cu cel putin un criteriu prezent in ultimele 6 luni:

    Agresiunea fata de oameni si animale

    (1) Adesea ii tiranizeaza sau ii ameninta pe altii,

    (2) initiaza adesea batai,

    (3) a facut uz de arma care poate cauza vatamare corporala serioasa altora (de ex. bat,

    caramida, butelie sparta, cutit, arma de foc),

    (4) a fost crud fizic cu alti oameni,

    (5) a fost crud fizic cu animale,

    (6) a furat exercitand presiuni asupra victimei ( de ex. banditism, furt din posete,

    estorcare, atac prin folosirea unor arme),

    (7) a fortat pe cineva la activitate sexuala.

    Distrugerea proprietatii

    (8) s-a angajat deliberat in incendii cu intentia de a cauza un prejudiciu serios,

    (9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decat prin incendiere).

    Frauda sau furt

    (10) a intrat prin efractie in casa, dependintele sau autoturismul cuiva,

    (11) minte adesea pentru a obtine bunuri sau favoruri, ori pentru a evita anumite obligatii

    (adica "escrocheaza" pe altii),

    (12) a furat lucruri de valoare mare fara confruntare cu victima (de ex. furt din magazine

    dar fara efractie; platografie);

    Violari serioase ale regulilor

    (13) adesea lipseste de acasa noaptea in pofida interdictiilor parintilor, incepand inainte devarsta de 13 ani,

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    13/24

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    14/24

    In ce priveste caracteristicile comportamentelor opozante, putem spune ca nu ar fi de

    dorit ca un copil sa nu fie niciodata agresiv. La unii copii insa, problemele sunt mai accentuate

    decat la cei de aceeasi varsta si afecteaza semnificativ relatiile cu ceilalti (Dpfner, 2004).

    Manifestarile comportamentale opozante sunt definite printr-un comportament negativist,

    de nesupunere, neascultare si ostilitate fata de o figura autoritara. Iata care sunt criteriile de

    diagnostic mentionate in manualul de diagnostic DSM IV:

    Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de comportament de tip

    opozitionist

    A. Un pattern de comportament negativist, ostil si provocator, care dureaza cel putin 6

    luni, in timpul carora sunt prezente patru (sau mai multe) din urmatoarele:

    (1) Adesea isi pierde cumpatul;

    (2) Adesea se cearta cu adultii;

    (3) Adesea sfideaza sau refuza in mod activ sa se conformeze cererilor sau regulilor

    adultilor;

    (4) Adesea ii agaseaza in mod deliberat pe altii;

    (5) Adesea ii blameaza pe altii pentru propriile sale erori sau pentru comportamente

    indezirabile;

    (6) Adesea este susceptibil ori usor de agasat de catre ceilalti;

    (7) Adesea este coleric si plin de resentimente;

    (8) Adesea este ranchiunos si revendicativ.

    Nota: Un criteriu se considera satisfacut numai in cazul in care comportamentul survine

    mai frecvent decat se observa de regula la indivizii de varsta si nivel de dezvoltare

    comparabile.

    B. Perturbarea in comportament cauzeaza o deteriorare semnificativa clinic in

    functionarea sociala, scolara si profesionala.

    C. Comportamentele nu survin exclusiv in cursul evolutiei unei tulburari psihotice sau

    afective.

    D. Nu sunt satisfacute criteriile pentru Tulburarea de conduita, iar daca individul este in

    varsta de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfacute criteriile pentru Tulburarea de

    personalitate antisociala.

    Desi manifestarile comportamentale opozante sunt destul de des intalnite, tulburarile de

    conduita prezinta mai multe costuri si riscuri pentru persoana in cauza si pentru cei din jur. De

    aceea vom avea in vedere mai mult aspectele legate de tulburarea de conduita, insa unele din

    caracteristicile si metodele descrise pot fi extrapolate cu usurinta la situatii specifice tulburarii decomportament opozant.

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    15/24

    B. Comportamente problematice in tulburarile de conduita

    1. Comportamentele violente la copii si adolescenti

    Copiii pot prezenta comportamente violente de la varsta prescolara. Cu toate ca pot fi

    trecatoare, nu trebuie neglijate. Preventia este cu atat mai eficienta, cu cat este mai timpurie.

    Spectrul comportamentelor violente

    Comportamentele violente la copii si adolescenti pot include un spectru larg: crize de

    furie violente, agresivitate fizica, batai, amenintari de a rani alte persoane (inclusiv ganduri de

    omucidere), folosirea armelor, cruzime fata de animale, incendierea, distrugerea intentionata a

    proprietatii si vandalismul (Kaiser, 2002).

    Factori care cresc riscul comportamentelor violente

    Numeroase studii au concluzionat ca o interactiune complexa sau o combinare de factori

    duce la un risc crescut pentru comportamente violente la copii si adolescenti. Acesti factoriinclud :

    comportament violent sau agresiv anterior

    a fi victima abuzului fizic sau sexual

    expunerea la violenta acasa sau in comunitate

    factori genetici

    expunerea la violenta prin mass-media (TV, filme etc)

    consumul de alcool si alte droguri

    detinerea unor arme acasa

    combinare a unor factori socio-economici care genereaza stres in familie (saracia,destramarea familiei, somajul, lipsa suportului social)

    leziuni cerebrale care apar in urma unor raniri

    Care sunt "semnalele de alarma" ale comportamentelor violente la copii?

    Copiii care sunt sub incidenta unor factori de risc prezinta:

    Furie intensa

    Pierderea frecventa a calmului

    Iritabilitate extrema

    Impulsivitate crescuta Toleranta scazuta la frustrare

    2. Furtul

    O alta categorie de copii care creeaza probleme este cea a copiilor / adolescentilor

    carefura. Parintii se intreaba ce ii determina pe copii sa fure si in ce masura copilul lor este un

    delincvent datorita acestui comportament.

    Pentru un copil mic, este normal sa isi insuseasca ceva care ii starneste interesul. Acest

    lucru nu trebuie privit ca furt pana cand copilul nu are 3-5 ani, cand poate intelege ca a lua ceva

    ce apartine altei persoane este gresit. Parintii trebuie sa ii invete pe copii despre dreptul la

    proprietate si respectarea celorlalti. De asemenea, parintii reprezinta modele pentru copiii lor. Ei

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    16/24

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    17/24

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    18/24

    Unii copii mici pot ajunge la acte automutilante din cand in cand, dar acestea dispar in

    timp. Copiii cu retard mintal si/sau autism pot prezenta astfel de comportamente care pot persista

    si la varsta adulta. Copiii care au fost abuzati sau abandonati pot recurge de asemenea la

    automutilare.

    De ce se automutileaza adolescentii?

    Adolescentii care au dificultati in exprimarea sentimentelor isi pot manifesta tensiunea

    emotionala, disconfortul fizic, durerea si stima de sine scazuta prin comportamente

    autodistructive. Desi pot simti ca 'presiunea' a fost inlaturata prin actul de automutilare,

    adolescentii pot sa simta in schimb si furie, frica si ura. Efectele presiunii grupului de prieteni

    pot sa influenteze de asemenea comportamentul automutilant al adolescentilor. Chiar daca unele

    semne dispar, cele mai multe rani pe care si le fac vor fi permanente.

    C. Comorbiditate

    Comorbiditatea consta in manifestarea simultana a doua tulburari diferite la aceeasi

    persoana.

    In cazul tulburarilor de conduita, comorbiditatea este mai degraba regula decat exceptia.

    Cea mai frecvent intalnita este comorbiditatea dintre tulburarile de conduita si ADHD. Proportia

    celor cu tulburari de conduita care au ADHD variaza intre 65% si 90%, asa cum arata studiile

    efectuate pentru evidentierea asocierii dintre cele doua tulburari (Silver, 2002). Aceasta asociere

    duce la manifestari mai severe si agresive in tulburarile de conduita, la persistenta mai mare a

    simptomelor si la consecinte mai accentuate asupra relatiilor cu cei de aceeasi varsta (ex.

    respingere din partea acestora).

    O alta comorbiditate frecvent intalnita este cu anxietatea. Prezenta manifestarilor de

    anxietate duc in general la o atenuare a simptomelor tulburarii de conduita (ex. aceste persoane

    sunt mai putin agresive cu cei de varsta lor, au mai putin frecvent probleme cu politia si nu sunt

    exmatriculate in aceeasi masura ca cele care prezinta tulburari de comportament fara anxietate).

    Comorbiditatea cu depresia nu aduce modificari in manifestarea simptomelor

    tulburarilor de conduita. Depresia poate aparea ca urmare a conflictelor pe care le are persoana

    cu ceilalti si a respingerii din partea acestora sau datorita altor esecuri pe care le are persoana (ex.

    in ce priveste performantele academice). In aceasta combinatie apare riscul foarte mare de suicid.

    Dincolo de asocierea tulburarilor de conduita cu alte afectiuni, exista si trasaturi de

    personalitate care influenteaza amploarea manifestarii simptomelor. Astfel, stilul de relationarecu ceilalti (ex. lipsa de empatie) si stilul afectiv (ex. lipsa sentimentelor de vinovatie)

    influenteaza intensitatea cu care se manifesta simptomele.

    D. Etiologia tulburarilor de conduita

    Principala distinctie in etiologia tulburarilor de conduita se face intre factorii

    dispozitionali (trasaturi personale care determina o predispozitie a persoanei inspre actiuni

    antisociale) si factorii de mediu (cei din mediul social al individului). Intre acestia exista

    interactiuni, factorii dispozitionali fiind mediati de influentele din mediu.

    1. Factorii dispozitionali

    a. Predispozitii genetice si neuropsihice

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    19/24

    Prezenta unor disfunctii la nivelul neurotransmitatorilor si al functionarii sistemului

    nervos sunt prezente in unele cazuri, dar sunt neconcludente in explicarea aparitie tulburarilor de

    conduita. Variabilitatea mare in ce priveste factorii genetici reflecta o legatura inconsistenta a

    acestora cu tulburarile de conduita. Astfel, anumite dimensiuni genetice pot fi corelate doar cu

    un anumit subgrup din categoria persoanelor cu tulburari de conduita.

    b. Raspunsul la recompense si pedepse

    Mai multi autori sustin faptul ca un stil de invatare specific, prin care persoana se

    focalizeaza preponderent pe recompense, ignorand pedepsele, sta la baza unor simptome

    specifice tulburarii de conduita - ex. lipsa inhibitiei comportamentale (Ollendick, 1998). Astfel,

    comportamentul antisocial se va manifesta chiar si in conditiile constientizarii unei potentiale

    pedepse.

    Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburari de conduita - ex. cele

    care nu sunt anxioase.

    c. Inteligenta si performantele academice scazute

    Copiii cu tulburari de conduita au in general un nivel scazut al inteligentei, mai ales al

    celei verbale. Acest lucru explica aparitia simptomelor tulburarii prin lipsa strategiilor de

    autocontrol, incapacitatea de a amana recompensele si de a anticipa consecintele unui anumit

    comportament. De asemenea, nivelul scazut al inteligentei verbale duce la dificultati in

    generalizarile legate de comportamentele considerate a fi acceptabile si cele inacceptabile, la

    neintelegera emotiilor celorlalti. Aceasta poate impiedica si procesul educatiei formale - ex.

    datorita absenteismului si abandonului scolar.

    Performantele academice scazute, care se reflecta prin rezultate scolare nesatisfacatoare sunt

    datorate si comorbiditatii cu ADHD.

    d. Deficite la nivelul cognitiei sociale

    Aceasta ipoteza se refera la modul in care persoana interpreteaza intentiile celorlalti ca

    fiind ostile si la tendinta de a omite anumite semnale sociale relevante in interactiunea cu ceilalti.

    De asemenea, ii sunt foarte putin accesibile modalitatile neagresive de rezolvare a problemelor,

    incercand sa obtina rezultate pozitive prin mijloace agresive.

    2. Factorii de mediu

    a. Disfunctii in interactiunile din cadrul familiei

    Influenta familiei asupra aparitiei simptomelor tulburarii de conduita se

    manifesta bidirectional: copilul este influentat de factori cauzali sau de risc din familie (ex.

    depresia parintelui, metodele disciplinare folosite, abuzul de alcool si criminalitatea in familie

    etc.), iar comportamentul copilului influenteaza contextul familial (ex. cercul vicios reprezentat

    prin intarirea comportamentului negativ al copilului de catre parinti - ex. parintele nu pretinde

    copilului sa respecte regulile datorita crizelor de nervi manifestate de acesta - si prin intarirea

    comportamentului inadecvat al parintelui de catre copil - copilul asculta doar dupa ce este

    pedepsit aspru).

    b. Respingerea din partea celorlalti si asocierea cu grupuri de delincventi

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    20/24

    Exista o corelatie puternica intre comportamentul antisocial al copilului si

    comportamentul antisocial adoptat de cei din grupul sau de apartenenta. Nu se poate sti exact

    daca asocierea cu grupul este o cauza sau o consecinta a comportamentului antisocial (selecteaza

    grupul pentru ca membrii lui au comportamente asemanatoare cu ale sale sau dezvolta tulburari

    de comportament pentru ca este influentat de grup). O explicatie ar fi faptul ca o persoana cu

    tulburari de conduita este respinsa de cei care adopta comportamente prosociale. Aceasta

    respingere o determina sa caute acceptarea din partea persoanelor care au un comportamentantisocial, ceea ce va duce la cresterea frecventei si severitatii conduitei antisociale proprii.

    c. Mediul in care traieste copilul / adolescentul

    Saracia si mediul saturat cu probleme de delincventa pot influenta comportamentul

    antisocial al copilului, chiar daca nu constituie intotdeauna un factor cauzal al tulburarilor de

    conduita. Acesti factori actioneaza direct, sau pot media doar aparitia simptomelor, prin impactul

    lor asupra functionarii relatiilor din cadrul familiei.

    E. Interventiile in tulburarile de conduita

    Tipurile de interventie descrise mai jos au o eficienta redusa pe termen lung. Acest lucru

    se poate datora faptului ca tratamentul este focalizat de obicei pe un singur tip de factor care

    determina tulburarile de conduita, ignorand toti ceilalti factori. Abordarea mai multor metode in

    paralel asigura o eficienta mai mare si pe termen lung. Prognosticul bun este conditionatde

    varsta copilului (cel mult 8 ani) si de interventia timpurie, preventiva. De asemenea, rezultatele

    cele mai bune se regasesc in randul copiilor care prezinta tulburari de conduita la nivel mediu

    (comportamente opozante, lipsa compliantei si agresivitate de intensitate medie) si care provin

    din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, in care

    nu este prezenta o psihopatologie accentuata a parintilor, nu exista conflicte maritale sau un nivel

    scazut al suportului social).

    Factorii care asigurasuccesulinterventiei in tulburarile de conduita sunt:

    1. orientarea interventiei spre franarea influentei cat mai multor factori care determina sau

    favorizeaza tulburarile de conduita;

    2. tratamentul acordat este suficient de flexibil incat sa raspunda nevoilor specifice ale copilului;

    3. interventia este orientata inspre prevenirea agravarii tulburarii si a comportamentelor cu risc

    antisocial.

    Cele mai eficiente metode de interventie in tulburarile de conduita sunt urmatoarele (Ollendick,1998):

    1. Training-ul parintilor

    Cercetarile au demonstrat eficacitatea acestui tip de interventie, intrucat este printre

    putinele modalitati prin care comportamentul copilului este adus intre limitele normalului,

    schimbarile sunt de durata (intre 1 si 5 ani) si aceste schimbari tind de sa exercite o influenta

    pozitiva asupra altor copii din familie sau de la scoala.

    Training-urile pentru parinti in scopul remedierii tulburarilor de conduita ale copiilor se

    axeaza pe invatarea de catre parinti a unor abilitati care sunt importante in socializareacopilului. Astfel, parintele este incurajat:

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    21/24

    sa fie implicat cat mai mult in relatia cu copilul

    sa utilizeze recompensele pentru incurajarea comportamentului prosocial

    sa utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce probabilitatea

    ocurentei comportamentelor problematice

    sa ii invete pe copii sa isi asume responsabilitatea pentru comportamentul lor

    sa invete metode de monitorizare a comportamentului copilului.

    Training-ul se poate face individual sau in grup.

    Factorii care influenteaza eficienta training-urilor pentru parinti sunt:

    focalizarea pe insusirea in paralel a metodelor prin care este

    incurajat comportamentul dezirabilsi a celor care asigura scaderea frecventei, intensitatii

    si duratei comportamentuluiproblematic cunoasterea unorprincipii generale legate de modul in care se insusesc

    anumite comportamente prosociale

    insusirea metodelor de management al comportamentului copilului

    organizarea unorsedinte de de urmarire a progresului (follow-up)

    dezvoltarea unorabilitati generale de relationare ale parintelui: tehnici de rezolvare a

    conflictului (ex. exprimarea emotiilor, ascultarea reflexiva, negocierea) si de autocontrol

    (ex. stabilirea de scopuri, automonitorizarea, autoadministrarea de recompense)

    abordarea problemelor psihice / psihiatrice cu care se confrunta parintii (despresie, abuz

    de substante etc.), a conflictelor maritale, astresorilor extrafamiliali (ex. lipsa unui loc

    de munca, suport social scazut).

    2. Antrenament in rezolvarea de probleme

    Antrenamentul in rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficiente metode care

    pot fi utilizate direct cu copilul. Aceasta metoda se bazeaza pe asumptia ca distorsiunile de

    gandire si aparute in atribuirile pe care copilul le face in situatiile sociale pot duce la

    comportamente agresive si antisociale. Programul ARP vizeaza modificarea acestor distorsiuni.

    In demersul ARP, copiii sunt asistati in:

    identificarea situatiei problematice utilizarea unor formule verbale prin care sa isi poata controla raspunsurile impulsive

    generarea cat mai multor solutii la problemele cu care se confrunta

    evaluarea posibilelor consecinte ale comportamentului

    observarea si luarea in considerare a perspectivei altor persoane intr-o situatie data

    Prin aceasta metoda, efectele pozitive pot persista in medie un an. In schimb, eficienta ei este

    limitata in ceea ce priveste aducerea comportamentul copilului intre limitele functionarii

    normale.

    3. Combinarea interventiilor la nivel familial cu cele efectuate la nivelul scolii

    Programul de interventie la nivel familial si scolar este conceput pentru copiii cu probleme

    comportamentale si de relationare cu alti copii. In acest scop, sunt implicate persoanele care pot

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    22/24

    avea un impact pozitiv asupra copilului in ceea ce priveste socializarea lui (parinti, profesori,

    colegi etc.).

    Programul cuprinde cinci componente:

    1. Training-ul parintilor - 22 de sedinte de grup, in cadrul carora se discuta si despre

    modalitati prin care parintii pot sa isi ajute copiii in sarcinile scolare2. Vizite la domiciliu, in cadrul carora sunt ajutati sa aplice principiile insusite in cadrul

    grupului si sa rezolve eficient problemele care apar.

    3. Training in rezolvarea de probleme pentru insusirea unor abilitati de relationare a

    parintilor cu copiii

    4. Acordarea de asistenta pentru temele de casa de catre parinti, tutori sau alte persoane care

    il pot ajuta pe copil in acest sens

    5. Interventii la nivelul clasei, prin care profesorul invata anumite modalitati de

    management eficient al clasei si este solicitat sa discute cu elevii probleme legate de

    comunicare, relationare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    23/24

    Rezumat

    Relevanta abordarii aspectelor legate de tulburarile de atentie si hiperactivitate si a

    tulburarilor de conduita (respectiv a manifestarilor de comportament opozant) este legata de

    influenta acestora asupra performantelor scolare ale copilului sau adolescentului, precum siasupra relatiilor sociale. Etiologia ADHD este legata de factori biologici, intrapsihici si de

    mediu, suprapunandu-se in parte peste caracteristicile tulburarilor de conduita. Interventia in

    tulburarile mentionate se face la nivel individual, familial sau educational. Eficienta acestor

    interventiei depinde de utilizarea unor metode combinate de catre toti cei care interactioneaza

    cu copilul / adolescentul si de asigurarea unui mediu suportiv care sa permita invatarea

    comportamentelor dezirabile si preventia actelor antisociale.

  • 7/27/2019 ADHD Si Tulburarile de Conduita La Copii Si Adolescenti

    24/24

    Bibliografie selectiva:

    Carr, A. (1999). Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual

    Approach, Routledge.

    Dpfner, M.; Schrmann, S.; Lehmkuhl, G. (2004). Copilul hiperactiv si

    incapatanat, ASCR.

    Muro, J.; Kottman, T. (1995). Guidance and Counseling in the Elementary and

    Middle Schools,Brown & Benchman Pub.

    Silver, A.; Hagin, R. (2002). Disorders of Learning in Childhood, John Wiley &

    Sons, Inc.

    Ollendick, Th.; Hersen M. (1998). Handbook of Child Psychopathology, Kluwer

    Academic Publisher.

    Weathers, L. - www.caer.com - ADHD: A Path to Success