Addison kór

Dr. Sármán Beatrix

SE, ÁOK II.sz. Belgyógyászati

Klinika

1793-1860

Angol orvos,

az Addison kór és az

Anaemia perniciosa

leírója

Anamnézis

28 éves férfi beteg, 1 év alatt 15kg-ot fogyott

2006 aug. 08:

hasi görcsös fájdalom, hányinger, hányás

sürgősségi ellátás Glükóz 3.5 mmol/L

Nátrium 122 mmol/l

Kálium: 4.3 mmol/l

Se.bi: 30,6 umol/l, más eltérés nincs

gastroscopia, colonoscopia negatív

Gilbert kór

2006 szept 04. ismételt kórházi felvétel,

tünetek:

• napok óta tartó láz

• émelygés, hányás

• görcsös hasi fájdalom

• zavart, aluszékony

• fejfájás

Laboratóriumi eredmények: CRP: 179.11 mg/L

Glükóz 3.61 mmol/L

Nátrium 126 mmol/l

Kálium: 4.59 mmol/l (hányás mellett)

Neuro-, Pszichiátriai konzílium: Beszéd sensorosan és

motorosan ép, utánmondás ép, fluens, ép megnevezés, meglassult

psychomotorium, zavart, térben és időben desorientalt.

Vél: láz tudatzavarral, neurol. gócjel nem észlelhető, meningealis

jelek nincsenek. Bőre és sclera kifejezetten sárga, jav. labor (t.

rutin, CRP, ammonia), koponya ct, kontroll

szemészet: mko. nivóban lévő éles határú jó színű

papilla. Teltebb tágabb vénák. Vérzés, oedema nincs.

Akut koponya CT :

A nem kooperáló beteg ..

Vérzésre utaló hyperdenzitás sem a subarachnoidealis

liquorterekben, sem egyebütt intracranialisan nem látható.

Kóros kontraszthalmozást sem tudtunk kimutatni.

Mélyen álló tonsillák.

A jobb féltekében sejthető alacsonyabb denzitás felveti

encephalitis (herpes? egyéb?) lehetőségét.

liquor: neutrofil granulociták mellett néhány atípikus,

monocitára emlékeztető óriássejt látható.

Encephalitis

Áthelyezés Fővárosi Szt László Kórház

neuroinfektológiai osztályra

vizsgálatok:

labor: CRP>300mg/l, procalcitonin>2,82ng/ml,

lumbal punctio, liquor tenyésztés

EEG

haemocultúra

vizelet tenyésztés

echocardiográfia

negatív

Sepsis

Antibiotikus kezelés mellett láztalan, de konzekvens hyperkalemia (5,6 mmol/l), hyponatraemia (117

mmol/l), miatt

Klinikánk endokrin osztályára helyezték

Felvételkor:

Nátrium: 122 mmol/l, Kálium: 5.6 mmol/l, Glükóz: 4.6 mmol/l;

CRP: 73.55 mg/l

Fizikális statusban: RR: 90/60 Hgmm, P:80/min

lesoványodott férfibeteg, sápadt, csökkent turgorú bőr.

Tenyérredőzet ill. nyomásnak kitett területek fokozottan pigmentáltak.

Athrophiás izomzat.

Térben időben desorientált, ugyanazon kérdésekre 5-10perc elteltével

teljesen eltérő válaszokat ad, pszichomotorosan meglassult.

Hormonvizsgálatok: Kortizol: 2.9 ug/dL (8.0-25.0)

ACTH: 573.5 pg/mL (10.0-60.0)

TSH: 4.120 mU/L (0.3-3.6)

fT4: 1.38 ng/dl (0.90-1.8)

PRA (Renin aktivitás): 24.3 ng/mL/óra (0.2-2.8)

antiTPO (Thyreoidea-perox.ell.ant): 5.0U/mL

Immunológiai vizsgálatok: Transzglutamináz at (IgA): 5 U/ml (0.00-10.00)

Transzglutamináz at (IgG): 5 U/ml (0.00-10.00)

anti-adrenal at: pozitiv

Addison kór

primer krónikus mellékvesekéreg elégtelenség

Addison kór

Mellékvese Először 1563-ban írták le.

A vese felső pólusán elhelyezkedő, piramis alakú, kb 4-5g súlyú képlet.

Kéreg

zona glomerulosa

mineralocorticoid - aldoszteron

zona fasciculata

glucocorticoid - kortizol

zona reticularis

androgének

és velőállományból áll

adrenalin, noradrenalin

Fokozott szimpatikus tónus

Hypertonia

alacsony sóbevitel, Na depléció

vese

mv.

cortex

Renin

Angiotensinogen

Angiotensin I

ACE

ACE: angiotensin konvertáló enzim

ADH: antidiuretikus hormon

Vese só- víz

retenció

AII hypopysis Aldoszteron

ADH

Nő a

vértérfogat

vasoconstrictio

Szomjúság

Szívizom, ér

hyperthophia

z. glomerulosa z. fasciculata z. reticularis

mineralocortikoid

szintézis

glucocorticoid

szintézis androgén

szintézis

koleszterin

pregnenolon

progeszsteron

11 desoxycorticosteron 11 desoxycortisol

corticosteron

18 hydroxycorticosteron

kortizol

aldoszteron

17a hydorxypregnenolon

17a hydorxyprogesteron

Dehidroepiandrosteron

(DHEA)

androsztendion

tesztoszteron

ösztrogén

ACTH

Ang.II

3 β hydroxi steroid dehidrogenaz

17 α hydroxilase 17 α hydroxilase

21 hydroxilase

11 hydroxilase

18 hydroxilase

18 hidroxysteroid dehidrogenase

17β hidroxysteroid dehidrogenase

aromatáz

Addison kór

A mellékvesekéreg hormontermelésének megszűnése

miatt kialakuló betegség, amely kezeletlen esetben

halálos kimenetelű lehet

oka: leggyakrabban autoimmun eredet, ritkán TBC,

tumor, vérzés, genetikai eltérés, polyendokrin autoimmun

sy, HIV, sepsis

TÜNETEI fokozatosan alakulnak ki

Addison krízisben akut hasi kórképet utánozhat

Glucocortikoidok hatásai:

•növelik a vércukor szintet: máj gluconeogenesis nő, perifériás glukóz felvétel

csökken, és permisszív hatás glucagon/adrenalin hormonokra (glicogen)

• insulin rezisztencia (izom, zsír csökkent glukóz felvétel miatt)

•KIR számos glucocortikoid receptor, amelyek a viselkedést befolyásolják

•Növelik a fehérje bontást (vázizom), csökkentik az aminosavak izomba való

beépülését

•fokozott lipolízis a végtagokban és a bőr alatti zsírszövetben

•Gyulladásos ill. immunfolyamatok gyengülnek

•Csont építés lassul

•gyomorban fokozzák a sav és pepszin termelődést

•magzat érését és a surfactant termelést segíti

Kortizol- cirkadian ritmus P

lazm

a k

ort

izol

ko

nce

trá

ció

Aldoszteron

• Csak a z. glomerulosa termeli

• Ez élethez nélkülözhetetlen

• Nátrium retenciót és kálium exkréciót okoz

• Növeli az extracelluláris volument

• Renin- andiotensin rendszer és a szérum kálium

szint szabályozza

• gyengeség és fáradékonyság (este), szédülés és a collapsus-hajlam,

hypotonia és orthostaticus hypotonia

• erőtlenség, izomgyengeség, izomparalízis, izomspasmus,

rhabdomyolysis, neuromyopathias tertaplegia ritkán alsó végtag

contracturák (hyponatraemia, hyperkalaemia)

• fogyás: étvágytalanság, hányinger hányás, ritkán hasmenés

• hyperpigmentatio, (ACTH, melanocyta aktiváció), barnás-szürke

bőr, napfénynek, nyomásnak kitett bôrterületek, köröm, körömágy,

tenyérredők, mamilla haj. nyálkahártyákon foltos pigmentáció

• vitiligo (autoimmun)

• bőr száraz

• hypoglycaemia (gluconeogenesis csökkenése)

• anaemia

• nők kb 1/3-ban amenorrhea

• Psychés változások személyiségváltozás, memóriazavar, psychosis

aluszékonyság, depresszió,

Tesztek: hypadrenia bizonyítása és etiológia tisztázása

• reggeli plazma kortizol és ACTH, aldoszteron, PRA,

DHEAS

• rövid corticotropin teszt (plazma kortizol mérés a 0,

30 és 60 percben 250 mg ACTH1-24 iv adása után

csúcs plazma kortizol >20 mg/dl

Etiológiától függően

• APS szűrés / egyéb autoimmun betegség

• Szteroid bioszintézis enzim elleni antitestek

• Mellékvese morfológia: vérzés, térfoglalás…

Secunder gyanú: hypophysis MR

Diagnózis

Mellékvesék célzott UH vizsgálata: A mellékvese régióban kóros terime illetve bevérzés nem látható.

hydrocortison parenterálisan, majd per os: Glükóz: 6.2 mmol/l, Nátrium: 135 mmol/l, Kálium: 4.4 mmol/l

zavartság megszűnt

hasi fájdalom, hányás elmúlt

jó étvágy

jó közérzet

2007 jan. 24: Th: hydrocortison 15-10-15mg + medrol este 2mg

ACTH: Kortizol: 2.8 ug/dL

Dehidroepiandoszteron szulfát: 60.0 ug/dL (185-390)

Totál Tesztoszteron: 529 ng/dl

Dihidrotesztoszteron 54 ng/dl

Akut mellékvesekéreg elégtelenség/ hypadreniás krízis

• Életveszélyes állapot, kezelés nélkül halálos

Felismerése nehéz, csak ha gondolunk rá v. ismert alapbetegség

OKOK:

-Ismert Addison kóros, v. centralis hypadreniás betegben stressz

helyzetben, ha nem emeli a kortefet(kezelt vagy nem kezelt)

-Új betegség gyakran így kerül felismerésre pl akut betegség, láz esetén

- mindkét mellékvese aktut destrukciója (bevérzés, trauma,

antikoaguláns, HIV)

• Tünetek:

- súlyos hypotonia, hypovolaemiás shock, azotemia

- emésztőrendszeri tünetek (acut hasi fájdalom, hányás, etc,)

- láz

• Hyponatraemia (és szérum K+)

• CT elengedhetetlen eszköz a mellékvese bevérzés felismerésében

Diagnózis

Gondolni kell rá, szeptikus sokkot utánozhat,

specifikus, csak erre jellemző tünet nincs

SŰRGŐS CORTISOL ALACSONY

TEENDŐ

Parenterális folyadék pótlás---sok

Parenterális hydrocortison (100mg felett aldoszteron hatása is van

Ion korrektio

TSH/T4 ellenőrzés

Antibiotikum

Anamnézis

42 éves nő beteg, 2 év alatt 15kg-ot fogyott

• 1988 óta inzulinnal kezelt cukorbeteg

• 2 év alatt 15 kg. Fogyás, szájüregben, bőrön

fokozott pigmentáció

• Vérnyomása általában alacsony

• orthostasis (fekve 105/75, állva 85/75Hgmm)

Labor leletek:

Glükóz 6,8 mmol/L

Nátrium 138 mmol/l

Kálium: 4.5 mmol/l

HbA1c: 9%

Hormon leletek:

Kortizol: 2.0 ug/dL (8.0-25.0),

Synacten után 2,4ug/dl

ACTH > 2000 pg/mL (10.0-60.0)

TSH: 3,12 mU/L (0.3-3.6)

PRA (Renin aktivitás): 7,9 ng/mL/óra (0.2-2.8)

Aldosteron < 1ng/dl (norm 4-10)

Dg: APS

Autoimmun Polyendokrin szindróma

Cortef 10-10-5mg Másnaponta 2mg Medrol Inzulint módosítani !!!!! 1 hónap múlva • ACTH 671.3 pg/mL (7.2-63.3) •PRA 6.3 ng/mL/óra (0.2-2.8) •Aldosteron <1.0 ng/dl (4.0-10.0) •Corticosteron 230.0 ng/dl (300.0-1000.0)

Pigmentfoltok halványodnak 6 hónap múlva •ACTH 32.2 pg/mL (7.2-63.3) •PRA (Renin aktivitás) 12.9 ng/mL/óra (0.2-2.8)

Kezelés

I. típusú APS (APS I. v. Blizzard-szindróma): autosomalis

recesszíven öröklődő betegség (AIRE gén 21krsz rövid kar)

3-ból legalább kettő társulását jelenti:

Addison-kór,

hypoparathyreosis,

krónikus mucocutan candidiasis (moniliasis).

Ritka (100000/1)

Vezető tünet (közel 100%) a kezelésre nehezen reagáló mucocutan

candidiasis (gyermekkortól).

Hypoparathyreosis, tetánia 79%-ban,

Addison-kór, 72%

De társulhat: gonadális hipofunkció, vitiligo, anaemia perniciosa,

fogzománc-hypoplasia, körömdystrophia, alopecia

II. típusú APS (APS II, Schmidt-szindróma) öröklődő /HLA-

antigén társulás (HLA-A1, B8, DR3).

•Addison-kór

•1-es típusú diabetes mellitus

•és/vagy: autoimmun pajzsmirigy betegség

Addison-kór 100%-ban

Autoimmun thyreoiditis (Basedow-Graves-kór) kb. 70%

1-es tipusú diabetes kb 50%

két betegség társulását más betegség ritkán színezi (gonadális

insuffitientia, autoimmun hypophysitis, vitiligo, anaemia perniciosa, alopecia)

1-es. típusú diabetes mellitushoz

5-7%-ában társul autoimmun pajzsmirigy betegség

0,5-1%-ban anaemia perniciosa,

0,1%-ban Addison-kór.

Addisonos betegek 8-20%-ában 1-es típusú diabetes is

III. típusú APS (APS III) ??

(genetikailag APS II-vel)

Vezető: autoimmun patomechanizmusú pajzsmirigybetegség

1-es. típusú diabetes mellitus

és/vagy anaemia perniciosa,

vitiligo, alopecia társulása.

Ennek a társulásnak önálló voltát egyesek kétségbe vonják,

A célszervek hormonjainak meghatározása

Autoantitestek kimutatása

Szűrés egyéb autoimmun betegségre

Characteristics of Types I, II, and III Polyglandular Deficiency Syndromes

Characteristic Type I Type II Type III

Demographics

Age at onset Childhood (3–5 yr) Adulthood (peak 30 yr) Adulthood (particularly middle-aged women)

Female:male 4:3 3:1 N/A

Genetics

HLA types A28, A3 Primarily, B8, DW3, DR3, DR4 Others in specific disorders

DR3, DR4

Inheritance Autosomal recessive mutation of the AIRE gene

Polygenic dominant Largely unknown but may be polygenic dominant

Glands affected

Common Parathyroid Adrenals Gonads

Adrenals Thyroid Pancreas

Thyroid Pancreas

Less common Pancreas Thyroid

Gonads Variable

Clinical Type I Type II Type III

Addison's disease 73–100% 100% Not seen

Alopecia 26–32% Not seen *

Celiac disease Not seen Incidence uncertain *

Chronic active hepatitis 11–13% Not seen N/A

Chronic mucocutaneous

candidiasis

73–78% Not seen N/A

Diabetes mellitus (type

1)

2–4% 52% *

Gonadal failure In men, 15%

In women, 60%

3.5% *

Hypoparathyroidism 76–99% Not seen Not seen

Malabsorption 22–24% Not seen N/A

Myasthenia gravis Not seen Incidence uncertain *

Pernicious anemia 13–15% < 1% *

Sarcoidosis Not seen Not seen *

Thyroid disorders† 10–11% 69% 100%

Vitiligo 4% 5–50% N/A

Kezelés

• Glucocorticoid

– Hydrocortison 20-25 mg/nap 2 x vagy 3x – Cortison acetat 25-32.5 mg/nap 2 x vagy 3x

– Prednisolon 5-7.5 mg/nap

• Mineralocorticoid

– Fludocortison 0.05-0.1 (0.2) mg/d reggel (Astonin)

• Dehydroepiandrosteron (opcionális)

– DHEA 25-50 mg/nap reggel

Kontroll, ellenőrzés

Első évben 3 havonta

Utána ha stabil fél évente

Kontroll során: ACTH, renin

A cortisol meghatározás beállított szubsztitució

mellett értelmetlen