ACTUALIZACION EN OBSTETRICIA 4ª EDICION 14 y 15

de febrero 2012 (HUMSO)

Cuarta Sesion

Moderadora: Dra. Belén Rodríguez

Solanilla

Gestante con cérvix corto: manejo

clínico.

Dr. De Bonrostro. Sección de Medicina

MaternoFetal

Profilaxis tromboembólica en gestación

y puerperio.

Dra. Crespo. Unidad de Médicina

MaternoFetal.

PP: 1ª causa de morbi-mortalidad perinatal

Incremento debido al incremento de las gestaciones múltiples

Importancia de estratificar el riesgo

Tasas de prematuridad

España ‘09 Aragón ‘09

Total 486.127 12.842

Prematuros 34.274 882

% total 7,05 % 6,86 %

Fuente: Instituto Nacional De Estadística. 2009

Tasas de prematuridad

España ‘09 Aragón ‘09

< 28 s 1.130 (0,2%) 31 (0,2%)

28-31 s 3.258 (0,6%) 72 (0,5%)

32-36 s 28.833 (5,8%) 696 (5,3%)

Total partos 494.997 13.062

FACTORES DE RIESGO

Historia reproductiva

Factores uterinos: incompetencia cervical

Factores fetales (PHA y gestación múltiple)

Infecciones (bacteriuria, enf. Periodontal)

Factores demográficos (nivel socioeconómico bajo, edad materna)

Hábitos tóxicos (tabaco y drogas)

Cuidado prenatal deficiente (malnutrición)

MARCADORES DE RIESGO

Fibronectina

Cribado de infecciones

LONGITUD CERVICAL MEDIANTE ECOGRAFÍA

Exploración digital

• Subjetiva

• Alta variabilidad interobservador

• Infraestimación de la longitud (+/- 14 mm)

Exploracíón ecográfica

• Superior a la exploración digital en la predicción del parto pretérmino

•Requiere repleción vesical (↑ LC)

• Influenciado por obesidad materna y presencia de partes fetales (> 20 sem)

•Mayor dificultad en obtener una buena medición (49-73%)

Transabdominal

•Vejiga vacía

•Más fácil y reproducible

•Mayor correlación con la verdadera longitud cervical

•Mayor porcentaje de mediciones satisfactorias respecto a las otras vías

Transvaginal

•Mejor tolerado por la paciente según un estudio (otros no encuentran diferencias), vejiga vacía

•Medición más precisa que con exploración digital (88-97%)

Transperineal

Madeleon M. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2006; 19: 755. To. UOG 2000; 15: 292-296. To. UOG 2001; 17: 217-219.

El abordaje ecográfico es el de elección para la medición del cérvix en pacientes

debe ofrecerse en pacientes en las que la ecografía vaginal no sea

El abordaje ecográfico transvaginal es el de elección para la medición del cérvix en pacientes con un riesgo incrementado de parto prematuro.

El abordaje transperineal debe ofrecerse en pacientes en las que la ecografía vaginal no sea

posible.

Berghella. Semin Perinatol 2009; 33: 317-324.

Técnica correcta de medición de LC mediante ECO-TV

1.- Vejiga vacía

2.- Corte sagital longitudinal del cérvix

3.- Imagen ampliada (2/3 de la pantalla)

4.- Mínima presión del transductor sobre el cérvix

5.- Medición de OCI a OCE en el corte del canal EC

6.- Presión FÚNDICA 15 segundos

7.- 3 mediciones: escoger la más corta

8.- Exploración cervical 5 minutos

CLÍNICAMENTE IRRELEVANTE

MEDICIÓN ÚNICA MÁS REPRODUCIBLE

FUNNELING: FUNNELING: Herniación de las membranas amnióticas en el canal cervical

FUNNELING

Marcador de insuficiencia cervical y PP en 2º tm

Aparece en 10% en gestantes de BR y 25-33% de AR

Puede ser fisiológico en 3 er tm

Clínicamente irrelevante si LC > 25mm

Aumenta el riesgo si LC < 25 mm

El mejor marcador de riesgo en un cérvix con embudización es la LONGITUD CERVICAL EFECTIVA

Y

SLUDGE

Presencia de material flotante hiperecogénico próximo al OCI

Marcador INDEPENDIENTE de CORIOAMNIONITIS e INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA en APPs

Marcador INDEPENDIENTE de RPM y PP

Mayor tasa de detección de PP si LC < 25 mm asociada

Pocos estudios

Espinoza J. UOG 25: 346-352, 2005.

Los puntos de corte deberían Los puntos de corte deberían idealmente ser distintos en función

de la EDAD GESTACIONAL

Crispi et al. Prog Obstet Gynecol 2004.

Acortamiento cervical

NORMAL < 0,5 mm/semana

PATOLÓGICO 0,5-8 mm/ semana

Parece permanecer estable hasta un rápido descenso en su longitud previo a la aparición de síntomas (Yoshizato)

El parto pretérmino es infrecuente en pacientes con cervicometría ≥ 30 mm.

Vendittelli F, Volumenie J. Transvaginal ultrasonography examination of the uterine cervix in hospitalised women undergoing preterm labour. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;90:3–11.

Crane JM, Van den Hof M, Armson BA, Liston R. Transvaginal ultrasound in the prediction of preterm delivery: singleton and twin gestations. Obstet Gynecol 1997;90:357–63.

Tsoi E, Akmal S, Rane S, Otigbah C, Nicolaides KH. Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:552–5.

Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in threatened preterm labor in singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:353–6.

Gestantes sintomáticas < 32 sem con LC < 15mm tienen un riesgo de 44% de PP en Gestantes sintomáticas < 32 sem con LC < 15mm tienen un riesgo de 44% de PP en 1 semana (2% si LC ≥ 15 mm)

Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact

membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:554–7.

Acortamiento cervical ecográfico: marcador independiente de PP

Parecen ser similares en cuanto a capacidad de predicción de PP. Parecen ser similares en cuanto a capacidad de predicción de PP.

Rizzo G, Capponi A, Arduini D, Lorido C, Romanini C. The value of fetal fibronectin in cervical and vaginal secretions and of ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting premature delivery for patients with preterm labor and

intact membranes. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1146–51. Rozenberg P, Goffinet F, Malagrida L, Giudicelli Y, Perdu M, Houssin I, et al. Evaluating the risk of preterm delivery: a

comparison of fetal fibronectin and transvaginal ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol 1997;176:196–9.

Se necesitan más estudios en este sentido.

La combinación de ambos podría ser de valor para estratificar el riesgo.

Schmitz T, Maillard F, Bessard-Bacquaert S, Kayem G, Fulla Y, Cabrol D, et al. Selective use of fetal fibronectin detection after cervical length measurement to predict spontaneous preterm delivery in women with preterm labor. Am J Obstet

Gynecol 2006;194:138–43.137. Tsoi E, Akmal S, Geerts L, Jeffery B, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length and fetal fibronectin testing in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:368–72.

I. Cerclaje de McDonald (o McDonald-Palmer): Se tracciona el cervix y se pasan cuatropuntos con una cinta de Mersilene, a las 12, las 3, las 6 y las 9 anudando después la sutura. No requiere disecar la mucosa vaginal. Es el más utilizado. De elección en el cerclaje en caliente. Si no se dispone de cinta de Mersilene se puede usar Prolene, Vicryl, Nylon o seda. Utilizar cabo grueso, del 1 o del 2 o doble para evitar sección yatrógena del cérvix por un cabo demasiado delgado

II. Cerclaje de Shirodkar: Se tracciona el cervix y se hace una incisión en la mucosa vaginal tanto en el repliegue vesico-vaginal como en el recto-vaginal. Por ellos se introduce la cinta de Mersilene y se pasa por debajo de la mucosa vaginal en ambas caras laterales del cuello. Se anuda por la cara anterior o posterior. Suele reservarse para los casos de cerclaje profiláctico.

Se desconoce si la cervicometría por ecografía tiene Se desconoce si la cervicometría por ecografía tiene ventajas sobre la exploración digital en pacientes

cercladas aunque la embudización hacia la sutura se asocia a un alto riesgo de RPM.

No existe consenso en la frecuencia de la cervicometría No existe consenso en la frecuencia de la cervicometría en las pacientes cercladas.

GESTANTES DE BAJO RIESGO

- Gestaciones únicas asintomáticas y sin antecedentes de interés (95% de la pob.) - DUDAS sobre la utilidad del cribado en 2º trimestre

MUY INFRECUENTE en El cérvix acortado es

MUY INFRECUENTE en población de BR (0,3-

1,7%)

To. UOG 2006; 27: 362-367.

Cervicometría Percentil RR de parto

< 30 mm p25 4

< 26 mm p10 6

< 22 mm p5 9

< 13 mm p1 14

VPP Sensibilidad

6-44% 47%

La LC es inversamente proporcional al riesgo de parto pretérmino en mujeres de BR

Debido al bajo VPP y sensibilidad, es muy controvertida la cervicometría de forma sistemática en gestantes asintomáticas de BR

GESTANTES DE ALTO RIESGO

- Pretérmino anterior ≥ 18 semanas - Pacientes sintomáticas - Gestación múltiple - Anomalía mülleriana uterina

Suponen el 5% de la Suponen el 5% de la población gestante

70 % PARTO A TÉRMINO

30 % PARTO PRETÉRMINO

Longitud cervical cada 2 semanas desde la semana 14 a la 24

LC < p10 (< 25 mm a las 14-24 sem) LC < p10 (< 25 mm a las 14-24 sem) S 69% VPP 55%

Gestaciones de BAJO RIESGO

Magnitud 95 % de la población

Frecuencia de PP 7-10 % (< 34 sem < 5%)

Frecuencia de cérvix corto 1,6%

Tasa de detección S 8-23% VPP 18% VPN > 95%

Gestaciones de ALTO RIESGO

Magnitud 5 % de la población

Frecuencia de PP 30 %

Frecuencia de cérvix corto 5-15 %

Tasa de detección S 40-80% VPP 55% VPN >90%

Se recomienda un periodo mínimo entre mediciones de 1-2 semanas aunque no hay consenso en la frecuencia de medición óptima

Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial.

OBJECTIVES: Cervical cerclage has been widely used in the past 50 years to prevent early preterm birth and its associated neonatal mortality and morbidity. Results of randomised trials have not generally lent support to this practice, but this absence of benefit may be due to suboptimum patient selection, which was essentially based on obstetric history. A more effective way of identifying the high-risk group for early preterm delivery might be by transvaginal sonographic measurement of cervical length. We undertook a multicentre randomised controlled trial to investigate whether, in women with a short cervix identified by routine transvaginal scanning at 22-24 weeks' gestation, the insertion of a Shirodkar suture reduces early preterm delivery. METHODS: Cervical length was measured in 47.123 women. The cervix was 15 mm or less in 470, and 253 (54%) of these women participated in the study and were randomised to cervical cerclage (127) or to expectant management (126). Primary outcome was the frequency of delivery before 33 completed weeks (231 days) of pregnancy. RESULTS: The proportion of preterm delivery before 33 weeks was similar in both groups, 22% (28 of 127) in the cerclage group versus 26% (33 of 126) in the control group (relative risk=0.84, 95% CI 0.54-1.31, p=0.44), with no significant differences in perinatal or maternal morbidity or mortality. CONCLUSIONS: The insertion of a Shirodkar suture in women with a short cervix does not substantially reduce the risk of early preterm delivery. Routine sonographic measurement of cervical length at 22-24 weeks identifies a group at high risk of early preterm birth.

To MS et al. Lancet. 2004 Jun 5; 363: 1849-53.

Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix

OBJECTIVES: Previous randomized trials have shown that progesterone administration in women who previously delivered prematurely reduces the risk of recurrent premature delivery. Asymptomatic women found at midgestation to have a short cervix are at greatly increased risk for spontaneous early preterm delivery, and it is unknown whether progesterone reduces this risk in such women. METHODS: Cervical length was measured by transvaginal ultrasonography at a median of 22 weeks of gestation (range, 20 to 25) in 24,620 pregnant women seen for routine prenatal care. Cervical length was 15 mm or less in 413 of the women (1.7%), and 250 (60.5%) of these 413 women were randomly assigned to receive vaginal progesterone (200 mg each night) or placebo from 24 to 34 weeks of gestation. The primary outcome was spontaneous delivery before 34 weeks. RESULTS: Spontaneous delivery before 34 weeks of gestation was less frequent in the progesterone group than in the placebo group (19.2% vs. 34.4%; relative risk, 0.56; 95% confidence interval [CI], 0.36 to 0.86). Progesterone was associated with a nonsignificant reduction in neonatal morbidity (8.1% vs. 13.8%; relative risk, 0.59; 95% CI, 0.26 to 1.25; P=0.17). There were no serious adverse events associated with the use of progesterone. CONCLUSIONS: In women with a short cervix, treatment with progesterone reduces the rate of spontaneous early preterm delivery.

- 44 %

- 44 %

Fonseca EB et al. The New England Journal of Medicine. 2007; 357:462-9.

Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Hassan SS et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jul;38(1):18-31.

OBJECTIVES: Women with a sonographic short cervix in the mid-trimester are at increased risk for preterm delivery. This study was undertaken to determine the efficacy and safety of using micronized vaginal progesterone gel to reduce the risk of preterm birth and associated neonatal complications in women with a sonographic short cervix. METHODS: This was a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial that enrolled asymptomatic women with a singleton pregnancy and a sonographic short cervix (10-20 mm) at 19 + 0 to 23 + 6 weeks of gestation. Women were allocated randomly to receive vaginal progesterone gel or placebo daily starting from 20 to 23 + 6 weeks until 36 + 6 weeks, rupture of membranes or delivery, whichever occurred first. Randomization sequence was stratified by center and history of a previous preterm birth. The primary endpoint was preterm birth before 33 weeks of gestation. Analysis was by intention to treat. RESULTS: Of 465 women randomized, seven were lost to follow-up and 458 (vaginal progesterone gel, n=235; placebo, n=223) were included in the analysis. Women allocated to receive vaginal progesterone had a lower rate of preterm birth before 33 weeks than did those allocated to placebo (8.9% (n=21) vs 16.1% (n=36); relative risk (RR), 0.55; 95% CI, 0.33-0.92; P=0.02). The effect remained significant after adjustment for covariables (adjusted RR, 0.52; 95% CI, 0.31-0.91; P=0.02). Vaginal progesterone was also associated with a significant reduction in the rate of preterm birth before 28 weeks (5.1% vs 10.3%; RR, 0.50; 95% CI, 0.25-0.97; P=0.04) and 35 weeks (14.5% vs 23.3%; RR, 0.62; 95% CI, 0.42-0.92; P=0.02), respiratory distress syndrome (3.0% vs 7.6%; RR, 0.39; 95% CI, 0.17-0.92; P=0.03), any neonatal morbidity or mortality event (7.7% vs 13.5%; RR, 0.57; 95% CI, 0.33-0.99; P=0.04) and birth weight < 1500 g (6.4% (15/234) vs 13.6% (30/220); RR, 0.47; 95% CI, 0.26-0.85; P=0.01). There were no differences in the incidence of treatment-related adverse events between the groups. CONCLUSIONS: The administration of vaginal progesterone gel to women with a sonographic short cervix in the mid-trimester is associated with a 45% reduction in the rate of preterm birth before 33 weeks of gestation and with improved neonatal outcome.

Use of Progesterone to Reduce Preterm Birth

“…Progesterone supplementation for asymptomatic women with an incidentally identified very short cervical length (less than 15 mm) may be considered; however, routine cervical length screening is not recommended…” ACOG committee opinion No. 419. Obstet Gynecol 2008; 112: 963.

“…Progesterone supplementation for asymptomatic women with an incidentally identified very short cervical length (less than 15 mm) may be considered; however, routine cervical length screening is not recommended…” ACOG committee opinion No. 419. Obstet Gynecol 2008; 112: 963.

ACOG committee opinion No. 419. Obstet Gynecol 2008; 112: 963

Romero R et al. AJOG. (Pendiente de publicación)

Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review

and meta-analysis of individual patient data

pregnant women at 19 to

Vaginal progesterone at a dose of 90 mg/day should

cervix, mainly those with a cervical length between 10 and 20 mm, from 20 to 36

“…Therefore, we recommend that

transvaginal sonographic measurement of cervical length be performed in

pregnant women at 19 to 24 weeks of gestation.

Vaginal progesterone at a dose of 90 mg/day should be considered for use in

patients with a short cervix, mainly those with a cervical length between 10 and 20 mm, from 20 to 36 6/7 weeks of gestation…”

ESTRATIFICAR EL RIESGO ESTRATIFICAR EL RIESGO

innecesarios

CERVICOMETRÍA NORMAL (70-85%)

Evitar ingresos innecesarios Evitar tratamientos innecesarios Evitar estancias prolongadas

CERVICOMETRÍA ANORMAL

CERVICOMETRÍA ANORMAL (15-30%)

Reposo ?? Ingreso?? Cerclaje ?? Maduración ?? Tocolisis ??

VPN 90-95 %

VPP 20-50 %

La estimación ecográfica de la longitud cervical acorta estancia hospitalaria sin incrementar

La estimación ecográfica de la longitud cervical acorta estancia hospitalaria sin incrementar

riesgos para la paciente. Sanin-Blair J, Palacio M, Delgado J, Figueras F, Coll O, Cabero L, et al. Impact of ultrasound cervical length assessment on duration of

hospital stay in the clinical management of threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:756–60.

En estas pacientes, mejor predictor que en pacientes de BR (S: 60-80%, VPP: 55-

70%, VPN: 89-94%)

.

El acortamiento cervical en pacientes con PP < 24 semanas es más precoz que en

aquellas con parto entre las 24-32 semanas .

250 mg/sem im 250 mg/sem im

ACOG:

“…ACOG recommends that progesterone supplementation SHOULD BE OFFERED to women with a prior preterm birth to prevent recurrent preterm birth…” ACOG committee opinion No. 419. Obstet Gynecol 2008; 112: 963.

ACOG:

“…ACOG recommends that progesterone supplementation SHOULD BE OFFERED to women with a prior preterm birth to prevent recurrent preterm birth…” ACOG committee opinion No. 419. Obstet Gynecol 2008; 112: 963.

Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized

placebo-controlled double-blind study.

Da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Am J Obstet Gynecol. 2003 Feb;188(2):419-24.

The purpose of this study was to evaluate the effect of prophylactic vaginal progesterone in decreasing preterm birth rate in a high-risk population. STUDY DESIGN: A randomized, double-blind, placebo-controlled study included 142 high-risk singleton pregnancies. Progesterone (100 mg) or placebo was administered daily by vaginal suppository and all patients underwent uterine contraction monitoring with an external tocodynamometer once a week for 60 minutes, between 24 and 34 weeks of gestation. Progesterone (n = 72) and placebo (n = 70) groups were compared for epidemiologic characteristics, uterine contraction frequency, and incidence of preterm birth. Data were compared by chi(2) analysis and Fisher exact test. RESULTS: The preterm birth rate was 21.1% (30/142). Differences in uterine activity were found between the progesterone and placebo groups (23.6% vs 54.3%, respectively; P <.05) and in preterm birth between progesterone and placebo (13.8% vs 28.5%, respectively; P <.05). More women were delivered before 34 weeks in the placebo group (18.5%) than in the progesterone group (2.7%) (P <.05). CONCLUSION: Prophylactic vaginal progesterone reduced the frequency of uterine contractions and the rate of

preterm delivery in women at high risk for prematurity.

parece existir una REDUCCIÓN DE LA TASA DE PP con el empleo de

En pacientes gestantes con antecedentes de PP y sin tener en cuenta la medición de la longitud cervical mediante ecografía

parece existir una REDUCCIÓN DE LA TASA DE PP con el empleo de PROGESTERONA.

En pacientes gestantes con antecedentes de PP y con cervicometría

En pacientes gestantes con antecedentes de PP y con cervicometría ≥ 28 mm NO se encontró una reducción del riesgo de PP.

O’Brien et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30: 687-696.

n = 611 90 mg gel de PG diarios

n = 565 (LC > 28 mm)

Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal outcome in women with a short cervix: a secondary analysis from a

randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

OBJECTIVES: To investigate the efficacy of vaginal progesterone to prevent early preterm birth in women with sonographic evidence of a short cervical length in the midtrimester. METHODS: This was a planned, but modified, secondary analysis of our multinational, multicenter, randomized, placebo-controlled trial, in which women were randomized between 18 + 0 and 22 + 6 weeks of gestation to receive daily treatment with 90 mg of vaginal progesterone gel or placebo. Cervical length was measured with transvaginal ultrasound at enrollment and at 28 weeks of gestation. Treatment continued until either delivery, 37 weeks of gestation or development of preterm rupture of membranes. Maternal and neonatal outcomes were evaluated for the subset of all randomized women with cervical length < 28 mm at enrollment. The primary outcome was preterm birth at </= 32 weeks. RESULTS: A cervical length < 28 mm was identified in 46 randomized women: 19 of 313 who received progesterone and 27 of 307 who received the placebo. Baseline characteristics of the two groups were similar. In women with a cervical length < 28 mm, the rate of preterm birth at </= 32 weeks was significantly lower for those receiving progesterone than it was for those receiving the placebo (0% vs. 29.6%, P = 0.014). With progesterone, there were fewer admissions into the neonatal intensive care unit (NICU; 15.8% vs. 51.9%, P = 0.016) and shorter NICU stays (1.1 vs. 16.5 days, P = 0.013). There was also a trend toward a decreased rate of neonatal respiratory distress syndrome (5.3% vs. 29.6%, P = 0.060). CONCLUSION: Vaginal progesterone may reduce the rate of early preterm birth and improve neonatal outcome in women with a short sonographic cervical length.

DeFranco et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30: 697-705.

n = 46 90 mg gel de PG diarios

LC < 28 mm

En pacientes gestantes con antecedentes de PP y con cervicometría < 28 mm se encontró una .

En pacientes gestantes con antecedentes de PP y con cervicometría < 28 mm se encontró una reducción del riesgo de PP < 32 semanas.

Pacientes con antecedente de INCOMPETENCIA CERVICAL

CERCLAJE ELECTIVO (n = 24)

NO CERCLAJE (n = 46)

ANÁLISIS de DATOS

EG parto 38.4

Parto < 34 sem. 13 %

Supervivencia 91 %

Seguimiento LCx

LCx ≥ 25 mm LCx ≥ 25 mm (n = 28)

ANÁLISIS de DATOS

EG parto 37.3

Parto < 34 s. 0 %

Supervivencia 100 %

LCx < 25 mm LCx < 25 mm (n = 18)

RANDOMIZACIÓN

CERCLAJE CERCLAJE (n = 10)

NO CERCLAJE NO CERCLAJE (n = 8)

ANÁLISIS de DATOS

EG parto 37.0

Parto < 34 s. 10 %

Supervivencia 90 %

ANÁLISIS de DATOS

EG parto 32.0

Parto < 34 s. 62,5 %

Supervivenc. 75 %

Althuisius et al. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. CIPRACT Study. AJOG, 2001.

“…Therapeutic cerclage with bed rest reduces preterm delivery before 34 weeks of gestation and compound neonatal morbidity in women with risk factors and/or symptoms of cervical incompetence and a cervical length of <25 mm before 27 weeks of gestation…”

“…Therapeutic cerclage with bed rest reduces preterm delivery before 34 weeks of gestation and compound neonatal morbidity in women with risk factors and/or symptoms of cervical incompetence and a cervical length of <25 mm before 27 weeks of gestation…”

≥ 3 pérdidas fetales 2-3er tm no documentadas 2 pérdidas fetales 2-3er tm con IC documentada 1 pérdida fetal 2-3er tm tras conización

1-2 pérdidas fetales 2-3er tm no documentadas 1 antecedente de incompetencia cervical 1 antecedente de APP o RPM Incompetencia cervical dx por HSG o Hegar Otros (útero bicorne, conización previa,….)

NO ANTECEDENTES.

Hallazgo casual de acortamiento cervical.

CERCLAJE PROFILÁCTICO/TERAPÉUTICO

PG vaginal

PG vaginal

200 mg/24h

MANEJO

EXPECTANTE

MANEJO

EXPECTANTE

LCx < 25mm

LCx < 15mm

Acortamiento

Acortamiento

progresivo

LCx < 25mm

Acortamiento

Acortamiento

progresivo

Estable

Reevalua

r

Reevalua

r

Reevalua

Reevalua

r

Care for women with prior preterm birth. Iams JD, Berghella V. et al. AJOG, 2010.

Manejo de la paciente con riesgo de PP Manejo de la paciente con riesgo de PP

Gestaciones únicas con bolsa íntegra en pacientes sintomáticas

Sotiriadis A, Papatheodorou S, Kavvadias A, Makrydimas G. Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:54–64.

Transvaginal cervical length measurement for prediction of preterm birth in women with threatened preterm labor: a meta-analysis.

15 mm 15 mm

20 mm 20 mm

25 mm 25 mm

Hoesli IM et al. Charts for cervical length in singleton pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Aug;82:161-5.

Charts for cervical length in singleton pregnancy

OBJECTIVES: To construct charts for cervical length in a low risk population measured by transvaginal ultrasonography. METHODS: Pregnant women of an apparently normal population were seen in the ultrasound division of the University Women's Hospital Basel between 20 and 34 weeks of gestation and underwent once (one measurement per subject) a transvaginal ultrasound measurement of the cervix under standardized conditions. In order to establish normal values of the cervical length, finally only women who delivered spontaneously at term (>37 weeks of gestation) remained in the study. Exclusion criteria were preterm labor, multiple pregnancies, cerclage or surgical intervention prior to pregnancy. For statistical evaluation, regression analysis and calculation of 5th and 95th percentiles were performed. RESULTS: A total of 669 cervical measurements were recorded. The number of measurements differed from 22 measurements at 23 weeks of gestation to 86 at 31 weeks of gestation. Cervical length gradually and significantly decreased as the gestational age progressed (between 20 and 34 weeks of gestation). New charts with the 5th, 50th and 95th percentile are presented and compared with previously published data. CONCLUSION: Our charts for cervical length in a limited risk population can be used for observing patients at high risk of preterm delivery and for clearly identifying a significant deviation or decline in the percentile for these subjects.

Parto antes de 7 días

< 15 mm Total LCx ≥ 15 mm LCx < 15 mm

Tsoi ‘03 20 % 7,8 % 0,5 % 37 %

Fuchs ’04 14 % 8,3 % 1,2 % 47 %

Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor Tsoi E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Jun; 21 :552-5.

OBJECTIVES: More than 70% of women presenting with threatened preterm labor do not progress to active labor and delivery. The aim of this study was to investigate the hypothesis that in women with threatened preterm labor, sonographic measurement of cervical length helps distinguish between true and false labor. METHODS: We examined 216 women with singleton pregnancies presenting with regular and painful uterine contractions at 24-36 (mean, 32) weeks of gestation. Women in active labor, defined by the presence of cervical dilatation > or = 3 cm, and those with ruptured membranes were excluded. On admission to the hospital a transvaginal scan was performed to measure the cervical length. The subsequent management was determined by the attending obstetrician. The primary outcome was delivery within 7 days of presentation. RESULTS: In 173 cases the cervical length was > or = 15 mm and only one of these women delivered within 7 days. In the 43 cases with cervical length < 15 mm delivery within 7 days of presentation occurred in 16 (37%) including 6/14 (42%) treated with tocolytics and 10/29 (35%) managed expectantly. Logistic regression analysis demonstrated that the only significant contributor in the prediction of delivery within 7 days was cervical length < 15 mm (odds ratio = 101, 95% CI 12-800, P < 0.0001) with no significant contribution from ethnic group, maternal age, gestational age, body mass index, parity, previous history of preterm delivery, cigarette smoking, contraction frequency or use of tocolytics. CONCLUSION: In women with threatened preterm labor, sonographic measurement of cervical length helps distinguish between true and false labor.

15 mm 15 mm

APP < 32 sem (parto antes de 7 días)

S E VPP VPN

< 15mm 0 97,3 0 96,5

< 20mm 14 % 92 10 97,2

< 25mm 75 85,7 15,8 99

APP ≥ 32 sem (parto antes de 7 días)

S E VPP VPN

< 15mm 35 96 43 94,6

< 20mm 53 90 31 95,7

< 25mm 71 75,5 19,7 96,8

“…The use of a variable cut off value of cervical length in women admitted for preterm labor before and after 32 weeks.”

“…The use of a variable cut-off value of cervical length in women admitted for preterm labor before and after 32 weeks.” Palacio M et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:421-426.

The use of a variable cut-off value of cervical length in women admitted for preterm labor before and after 32 weeks

Palacio M et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:421-426

Riesgo incrementado de parto pretérmino y corioamnionitis

6.

Riesgo incrementado de parto pretérmino y corioamnionitis

Yudin MH, Money DM; SOGC Infectious Diseases Committee. Screening and management of bacterial vaginosis in pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline no. 211, August 2008. J Obstet Gynaecol Can 2008;30:702–16.28.

Rodrigues T, Rocha L, Barros H. Physical abuse during pregnancy and preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;198:171–6.

Varios estudios defienden la eficacia de la cervicometría mediante ECO TV para

Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor

Varios estudios defienden la eficacia de la cervicometría mediante ECO TV para predecir la latencia en este tipo de pacientes.

Rizzo G, Capponi A, Angelini E, Vlachopoulou A, Grassi C, Romanini C. The value of transvaginal ultrasonographic

examination of the uterine cervix in predicting preterm delivery in patients with preterm premature rupture of membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:23–9.

Tsoi E, Fuchs I, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:550–3.

Puntos de corte en función de la EG

EG LCx

< 28 semanas 25 mm

28-32 semanas 20 mm

≥ 32 semanas 15 mm

Curvas de normalidad de la longitud cervical uterina ecográfica según edad gestacional en población española

Crispi E et al. Prog Obstet Gynecol 2004;47:264-271

Sonographic measurement of cervical length in twin pregnancies in threatened preterm labor

Fuchs I et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:42-45.

OBJECTIVES: To determine whether sonographic measurement of cervical length in twin pregnancies presenting with threatened preterm labor helps distinguish between true and false labor. METHODS: In 87 women with twin pregnancies presenting with regular and painful uterine contractions at 24-36 (median, 30) weeks of gestation, cervical length was measured by transvaginal ultrasound. Women presenting in active labor, defined by the presence of cervical dilation of 3 cm or more, with ruptured membranes and those who underwent a prior or subsequent cervical cerclage, were excluded from the study. The clinical management was determined by the attending obstetrician without taking into account the cervical length. Primary outcome of the study was delivery within 7 days of presentation. RESULTS: Delivery within 7 days of presentation occurred in 19/87 (22%) pregnancies and this was inversely related to cervical length, decreasing from 80% (4/5) at 1-5 mm, to 46% (6/13) at 6-10 mm, 29% (4/14) at 11-15 mm, 21% (4/19) at 16-20 mm, 7% (1/15) at 21-25 mm and 0% (0/21) at >25 mm. Logistic regression analysis demonstrated that significant independent contribution in the prediction of delivery within 7 days was provided by cervical length (odds ratio (OR) = 0.78, 95% CI 0.68-0.89, P < 0.001) and use of tocolytics (OR = 0.13, 95% CI 0.02-0.76, P = 0.024), with no significant contribution from gestation at presentation, chorionicity, ethnic origin, maternal age, body mass index, parity, previous history of preterm delivery, cigarette smoking, contraction frequency, vaginal bleeding or the administration of antibiotics or steroids. CONCLUSION: In women with twin pregnancies presenting with threatened preterm labor, sonographic measurement of cervical length helps distinguish between those who deliver within 7 days and those who do not.

N = 87

EG media = 30 sem (24-36) LCx media = 20 mm (1-45)

25 mm 25 mm

Care for women with prior preterm birth

Iams JD, Berghella V. AJOG 2010.

CONTROL CERVICAL ECOGRÁFICO EN GESTACIONES GEMELARES

SEMANAS 16-18 20-22 24 28 32-34

Biometrías ± Doppler - ✔ - ✔ ✔

Cervicometría ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

¿ QUÉ HACER SI DETECTAMOS UN ACORTAMIENTO CERVICAL?

REALIZAR CRIBADO SISTEMÁTICO DE ACORTAMIENTO CERVICAL

Contemporary use of cervical cerclage. Berghella V, Seibel-Simon J. Clin Obstet Gynecol. 2007 Jun;50(2):468-77.

Ultrasound-indicated cerclage: Women With TVU CL < 25 mm between 14 and 23 6/7 wk

Characteristics Incidence of PTB < 35 wk (Cerclage vs. No Cerclage)

Singleton gestation Not high risk for PTB No effect (26% vs. 33%)

Prior PTB 16-36 wk Reduced (23% vs. 39%)

Prior PTB 16-24 wk Reduced (22% vs. 39%)

Twin gestation Increased (75% vs. 36%)

A Trial of 17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate to Prevent Prematurity in Twins

Rouse DJ et al. N Engl J Med. 2007 Aug 2; 357: 454-61. RESULTS: Six hundred sixty-one women were randomly assigned to treatment. Baseline demographic data were similar in the two study groups. Six women were lost to follow-up; data from 655 were analyzed (325 in the 17P group and 330 in the placebo group). Delivery or fetal death before 35 weeks occurred in 41.5% of pregnancies in the 17P group and 37.3% of those in the placebo group (relative risk, 1.1; 95% confidence interval [CI], 0.9 to 1.3). The rate of the prespecified composite outcome of serious adverse fetal or neonatal events was 20.2% in the 17P group and 18.0% in the placebo group (relative risk, 1.1; 95% CI, 0.9 to 1.5). Side effects of the injections were frequent in both groups, occurring in 65.9% and 64.4% of subjects, respectively (P=0.69), but were generally mild and limited to the injection site. CONCLUSION: Treatment with 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate did not reduce the rate of preterm birth in women with twin gestations.

Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis.

OBJECTIVES: Women with twin pregnancy are at high risk for spontaneous preterm delivery. Progesterone seems to be effective in reducing preterm birth in selected high-risk singleton pregnancies, albeit with no significant reduction in perinatal mortality and little evidence of neonatal benefit. We investigated the use of progesterone for prevention of preterm birth in twin pregnancy. METHODS: In this double-blind, placebo-controlled trial, 500 women with twin pregnancy were recruited from nine UK National Health Service clinics specialising in the management of twin pregnancy. Women were randomised, by permuted blocks of randomly mixed sizes, either to daily vaginal progesterone gel 90 mg (n=250) or to placebo gel (n=250) for 10 weeks from 24 weeks' gestation. All study personnel and participants were masked to treatment assignment for the duration of the study. The primary outcome was delivery or intrauterine death before 34 weeks' gestation. Analysis was by intention to treat. Additionally we undertook a meta-analysis of published and unpublished data to establish the efficacy of progesterone in prevention of early (<34 weeks' gestation) preterm birth or intrauterine death in women with twin pregnancy. RESULTS: Three participants in each group were lost to follow-up, leaving 247 analysed per group. The combined proportion of intrauterine death or delivery before 34 weeks of pregnancy was 24.7% (61/247) in the progesterone group and 19.4% (48/247) in the placebo group (odds ratio [OR] 1.36, 95% CI 0.89-2.09; p=0.16). The rate of adverse events did not differ between the two groups. The meta-analysis confirmed that progesterone does not prevent early preterm birth in women with twin pregnancy (pooled OR 1.16, 95% CI 0.89-1.51). CONCLUSIONS: Progesterone, administered vaginally, does not prevent preterm birth in women with twin pregnancy.

Norman JE et al. Lancet. 2009 Jun 13; 373 :2034-40.

Use of Progesterone to Reduce Preterm Birth

“... Current evidence does not support the routine use of progesterone in women with multiple gestations…” ACOG committee opinion No. 419. Obstet Gynecol 2008; 112: 963.

“... Current evidence does not support the routine use of progesterone in women with multiple gestations…” ACOG committee opinion No. 419. Obstet Gynecol 2008; 112: 963.

ACOG committee opinion No. 419. Obstet Gynecol 2008; 112: 963

Multiple pregnancy: the management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period

NICE Guideline. Sept 2011.

“... Do not use the following interventions (alone or in combination) routinely to spontaneous preterm birth in twin or triplet pregnancies: bed rest at home or in hospital, intramuscular or vaginal progesterone, cervical cerclage or oral tocolytics.…” “…Do not use cervical length (with or without fetal fibronectin) routinely to predict the risk of spontaneous preterm birth in twin or triplet pregnancies…”

“... Do not use the following interventions (alone or in combination) routinely to prevent spontaneous preterm birth in twin or triplet pregnancies: bed rest at home or in hospital, intramuscular or vaginal progesterone, cervical cerclage or oral tocolytics.…” “…Do not use cervical length (with or without fetal fibronectin) routinely to predict the risk of spontaneous preterm birth in twin or triplet pregnancies…”

designed randomised clinical trial in order to confirm randomised

“..The review did not identify any well-designed randomised clinical trial in order to confirm or refute the benefit of cervical pessary. However, there is evidence from non-randomised

trials that showed some benefit of cervical pessary in preventing preterm birth…”

Cervical pessary for preventing preterm birth Abdel-Aleem H, Shaaban O, Abdel-Aleem M. Pesario cervical para la prevención del parto

prematuro. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9.

RCT EN MARCHA

Moratonas 2007

Gestaciones únicas con acortamiento cervical

Nicolaides 2008

Gestaciones únicas y gemelares con

acortamiento cervical

Nizard 2007

Gestaciones gemelares con acortamiento

cervical

GESTANTE DE BAJO RIESGO

GESTANTE DE ALTO RIESGO

LCx < 25 mm LCx < 25 mm

LCx < 15 mm LCx < 15 mm

CERCLAJE

Progesterona 200/24h

1-2 pérdidas fetales 2-3er tm no documentadas 1 antecedente de incompetencia cervical 1 antecedente de APP o RPM Incompetencia cervical dx por HSG o Hegar Otros (útero bicorne, conización previa,….)

Progesterona

200/24h

Progesterona

200/24h

≥ 3 pérdidas fetales 2-3er tm no documentadas 2 pérdidas fetales 2-3er tm con IC documentada 1 pérdida fetal 2-3er tm tras conización

LCx < 25 mm LCx < 25 mm

CERCLAJE

Si acortamiento cervical progresivo, plantear CERCLAJE

Si ANTECEDENTES

3 o más pérdidas gestacionales previas (PP o IC)

Si ACORTAMIENTO CERVICAL

Si asociado a antecedente de pérdidas gestacionales

GESTACIÓN GEMELAR

NO INDICADO

CONIZACIÓN-A. MÜLLERIANA

NO INDICADO

CERCLAJE DE EMERGENCIA

INDIVIDUALIZAR

Si RPM, RETIRAR CERCLAJE TRAS MADURACIÓN CORTICOIDEA

NO SE RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN SISTEMÁTICA DE PROGESTERONA TRAS CERCLAJE

INDICACIONES INDICACIONES

SITUACIONES ESPECIALES SITUACIONES ESPECIALES

RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES

Son necesarios más estudios para arrojar mayor evidencia Son necesarios más estudios para arrojar mayor evidencia

El uso adecuado de los medios disponibles puede permitir una detección precoz de

El uso adecuado de los medios disponibles puede permitir una detección precoz de

las pacientes que se beneficiarán de algun tipo de intervención.

La prematuridad supone un importante problema médico, social y económico. La prematuridad supone un importante problema médico, social y económico.

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN GESTACIÓN Y PUERPERIO GESTACIÓN Y PUERPERIO

DRA. RAQUEL CRESPO ESTERAS

UNIDAD DE MEDICINA MATERNOFETAL

HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• Durante la gestación se producen cambios fisiológicos que favorecen los fenómenos tromboembólicos

• Incidencia: • Embarazo: 0.08/1.000

• Puerperio: 2.7-20/1.000

• El feto impone ciertas restricciones en el diagnóstico y tratamiento

• A pesar de su baja incidencia es una de las causas más frecuentes de muerte materna en los países desarrollados

Fallo en la identificación de factores de riesgo

Fallo en establecer profilaxis adecuada

Fallo en establecer un tratamiento correcto ante la sospecha clínica

¿POR QUÉ?¿POR QUÉ? ¿POR QUÉ?¿POR QUÉ?

Etiología multifactorial

Tríada de Virchow Tríada de Virchow (1856)(1856)

• Hipercoagulabilidad

• Estasis venoso

• Daño endotelial

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Hipercoagulabilidad

• Aumento factores:

• II, VII, VIII y X

• Aumento resistencia prot C activada

• Descenso prot S

• Depresión sistema fibrinolítico

Estasis venoso

• Progesterona: aumento distensibilidad venosa

• Oclusión parcial de la cava

• Aumento volemia y viscosidad

Daño endotelial

• Estrógenos: daño fibras elásticas

• Entrada bacterias en sistema venoso

• Traumatismo del parto: eutócico y distócico

Factores de riesgo preexistentes Puntuación

TEV previo recurrente 3

TEV previo de causa desconocida o relacionado con estrógenos 3

TEV previo de causa conocida (≠estrógenos) 2

Trombofilia 2

Patología médica concomitante 2

Antecedentes familiares de TEV 1

Edad >35 años 1

Peso IMC >30 Kg/m2 1

Peso IMC >40 Kg/m2 2

Paridad ≥3 1

Tabaquismo 1

Grandes venas varicosas 1

Factores obstétricos Puntuación

Preeclampsia 1

Deshidratación/Hiperemesis/SHO 1

Gestación múltiple o TRA 1

Cesárea durante el trabajo de parto 2

Cesárea electiva 1

Instrumentación 1

Parto prolongado (>24h) 1

Pérdida hemática >1 litro o transfusión 1

Factores de riesgo transitorios Puntuación

Infección concomitante 1

Inmovilización (paraplejia, encamamiento, viajes >4h) 1

Cirugía durante la gestación o ≤6 sem postparto 2

Guideline No.37

Nov 2009

Clasificación Puntuación Riesgo

3 Alto

2 Moderado

1 Bajo

FAC

TOR

ES D

E R

IESG

OFA

CTO

RES

DE

RIE

SGO

Trombosis venosa superficial Trombosis venosa superficial

Trombosis venosa profunda

Embolismo pulmonar

Enfermedad tromboembólica venosaEnfermedad tromboembólica venosa

• La sospecha clínica fundada de TVP/TEP es suficiente motivo para iniciar tratamiento en espera de confirmación diagnóstica

• Las pruebas diagnósticas decidirán si continuar o no el tratamiento, pero no deben retrasar su inicio.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

VALORACIÓN DEL RIESGOVALORACIÓN DEL RIESGO

Muy difícil de individualizar

• Hay pocos datos sobre la eficacia de los anticoagulantes y las pautas recomendadas en la prevención del TEV durante el embarazo.

• No existe ningun trabajo disenado de forma adecuada que aporte evidencias sobre la mejor actitud.

• La mayoría de las recomendaciones se basan en datos de pacientes no embarazadas y en opiniones de expertos.

CONSIDERACIONES EN EL TEVCONSIDERACIONES EN EL TEV

• Frecuencia: recurrente/único

• Etiología:

– Idiopática

– Causa conocida

• Relacionado con estrógenos (anticonceptivos/embarazo)

• Trombofilia (hereditaria/adquirida) o historia familiar

• Factor de riesgo transitorio asociado (traumatismo o cirugía)

• Requerimiento de anticoagulación a largo plazo

• TEV previo en paciente en tto

•

•

•

•

•

•

•

•

• TEV previo en paciente en tto anticoagulante a largo plazo

• TEV recurrente • TEV + SAF • TEV previo + trombofilia • TEV previo + historia familiar TEV • TEV previo idiopático • TEV previo relacionado con estrógenos • TEV previo + FdR adicionales (obesidad,

>35 años..) • TEV previo único asociado a FdR

transitorio no presente en actual embarazo.

CONDUCTA EN PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TEV R

iesg

o

• Imprescindible control por Hematología •

•

• Imprescindible control por Hematología • HBPM dosis terapeúticas • Toda la gestación + 6 sem postparto

• HBPM intermedias/profilácticas según tipo trombofilia•

• HBPM intermedias/profilácticas según tipo trombofilia • Toda la gestación + 6 sem postparto

• HBPM profilácticas •

• HBPM profilácticas • Toda la gestación + 6 sem postparto

• Control clínico estricto •

•

• Control clínico estricto • HBPM profiláctica prenatal sólo si otros FdR • Administrar HBPM profiláctica al menos 7 días postparto (6 sem si otros FdR)

TROMBOFILIAS HEREDITARIASTROMBOFILIAS HEREDITARIAS

• Trombofilias de alto riesgo:

– Déficit de antitrombina: la más grave

– Mutación homocigota Factor V Leyden

– Mutación homocigota gen protrombina (20210A)

– Defectos combinados

• Trombofilias de bajo riesgo:

– Mutación heterocigota Factor V Leyden

– Mutación heterocigota gen protrombina (20210A)

– Déficit proteína S

– Déficit proteína C

– Disfibrinogenemia

• Déficit de antitrombina •

•

•

•

• Déficit de antitrombina • Mutación homocigota FVL • Mutación homocigota gen protrombina • Defectos combinados • Trombofilias de bajo riesgo

– Mutación heterocigota Factor V Leyden

– Mutación heterocigota gen protrombina

– Déficit proteína S

– Déficit proteína C

– Disfibrinogenemia

• Mutación homocigota/heterocigota MTHFR

CONDUCTA EN PACIENTES CON TROMBOFILA ASINTOMÁTICA

Rie

sg

o

• Imprescindible control por Hematología •

•

•

• Imprescindible control por Hematología • HBPM dosis terapeúticas • Toda la gestación + 6 sem postparto • Puede valorarse warfarina st puerperio

• HBPM profiláctica •

• HBPM profiláctica • Toda la gestación y 6 sem postparto

• No parecen aumentar el riesgo de TEV en •

• No parecen aumentar el riesgo de TEV en la gestación ni fuera de ella • No indicación de profilaxis

• Control clínico estricto •

•

• Control clínico estricto • HBPM profiláctica prenatal sólo si otros FdR • Administrar HBPM profiláctica al menos 7 días postparto (6 sem si otros FdR)

ACOG 2011ACOG 2011

CONDUCTA CONDUCTA PRENATALPRENATAL EN MUJERES SIN TROMBOFILIA NI EN MUJERES SIN TROMBOFILIA NI

ANTECEDENTES DE TEVANTECEDENTES DE TEV

• Edad >35 años •

•

•

•

•

•

•

•

•

• Edad >35 años • Obesidad (IMC>30 Kg/m2) • Paridad ≥3 • Tabaquismo • Grandes venas varicosas • Infección sistémica • Inmovilización • Preeclampsia • Deshidratación/hiperemesis/SHO • Gestación múltiple o TRA

• Peso IMC >40 Kg/m •

Cáncer, sd nefrótico, patología cardíaca o

•

postparto

• Peso IMC >40 Kg/m2 • Patología médica concomitante

• Cáncer, sd nefrótico, patología cardíaca o

pulmonar, LES, adicción a drogas iv…

• Cirugía durante la gestación o ≤6 sem postparto

Riesgo moderado

• Considerar profilaxis prenatal con HBPM

• Toda la gestación + 7 días postparto

≥3 factores de riesgo ≥3 factores de riesgo ≥ 2 factores + ingreso hospitalario

<3 factores de riesgo <3 factores de riesgo

Bajo riesgo Bajo riesgo Movilización e hidratación

• Obesidad (IMC>40 Kg/m ) •

•

• Obesidad (IMC>40 Kg/m2) • Patología médica concomitante • Ingreso prolongado

• Cesárea electiva •

•

•

•

•

•

•

•

•

•

•

• Cesárea electiva • Edad >35 años • Obesidad (IMC>30 Kg/m2) • Paridad ≥3 • Tabaquismo • Grandes venas varicosas • Infección sistémica • Inmovilización • Preeclampsia • Parto instrumental • Parto prolongado (>24h) • Pérdida hemática >1l o transfusión

Riesgo moderado

Al menos 7 días postparto con HBPM

profiláctica

2 o más factores de riesgo 2 o más factores de riesgo

<2 factores de riesgo <2 factores de riesgo

Bajo riesgo

Movilización e hidratación

CONDUCTA CONDUCTA POSNATALPOSNATAL EN MUJERES SIN TROMBOFILIA NI EN MUJERES SIN TROMBOFILIA NI ANTECEDENTES DE TEVANTECEDENTES DE TEV

RCOG 2009

• Recomienda profilaxis con HBPM durante 7 días postparto en:

• Cesárea urgente

• Cesárea electiva + 1 FdR

ACOG 2011

• No diferencia entre cesárea electiva y urgente

• No otros FdR: compresión neumática

• Si otros FdR: compresión neumática+HBPM

SEGO 2006

• Cesárea urgente:

• Valorar métodos mecánicos o HBPM

• Duración: 5 días?

• Cesárea electiva: ?

Grado de Grado de recomendación C

PROFILAXIS POSTCESÁREAPROFILAXIS POSTCESÁREA

¿CUÁNDO INICIAR LA PROFILAXIS?¿CUÁNDO INICIAR LA PROFILAXIS?

• Tan precozmente en el embarazo como sea posible

• Diversos estudios han demostrado que el 40-50% de los TEV prenatales ocurren en 1T – James AH et al. Am J Obstet Gynecol 2005;193:216–19.

– Blanco-Molina A et al. Thromb Haemost 2007;97:186–90.

• FdR que pueden complicar el 1er trimestre:

- Hiperemesis: OR 2.5 (95% CI, 2-3.2)

- Legrado

- Embarazo ectópico

- Hiperestimulación ovárica: OR 4.3 (95% CI 2-9.4)

• Si dosis profilácticas HBPM Suspender si sangrado o inicio de trabajo de parto

• Si dosis terapéuticas HBPM Reducir a dosis profiláctica el día previo al parto

¿CUÁNDO INTERRUMPIR LA PROFILAXIS?¿CUÁNDO INTERRUMPIR LA PROFILAXIS?

¿CUÁNDO REINICIAR LA PROFILAXIS?¿CUÁNDO REINICIAR LA PROFILAXIS?

Tan pronto como sea posible A las 4h del parto/cesárea Si anestesia epidural: 4h después de la retirada del

cateter

• Deben transcurrir:

Dosis profilácticas: 12h

Dosis terapeúticas: 24h

• No retirar el catéter epidural hasta pasadas 10-12h de la última dosis y 4h antes de la siguiente dosis

ANESTESIA PERIDURAL CON HBPMANESTESIA PERIDURAL CON HBPM

• Anticoagulantes orales • Warfarina

• Aldocumar®, Tedicumar®, Romesa®, Marevan®, Varfine®

• Acenocumarol (Sintrom®)

• Heparinas • HNF

o Intravenosa o Subcutánea

• HBPM o Enoxaparina (Clexane®, Decipar®) o Dalteparina (Fragmin®) o Nadroparina (Fraxiparine®) o Bemiparina (Hibor®) o Tinzaparina (Innohep®)

• AAS

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTETRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Warfarina • Embriopatía dicumarínica (4-10%)

– Entre 6ª-12ª sem

– Alteraciones óseas (pral)

• Durante 2 – 3T: Anomalías SNC :

– Atrofia del nervio óptico, microcefalia, retraso mental, espasticidad e hipotonía

– Hemorragia intracraneal: alto riesgo <2 sem de suspender el tratamiento

Acenocumarol • Sintrom®

• Menos teratogénico, pero también se han descrito estas alteraciones

Anticoagulantes oralesAnticoagulantes orales

Posible lactancia materna Posible lactancia materna

Se acepta el uso de anticoagulantes orales entre las 13 y 35 sem de gestación y en el

Se acepta el uso de anticoagulantes orales entre las 13 y 35 sem de gestación y en el puerperio

Heparina no fraccionadaHeparina no fraccionada

• Vida media más corta que HBPM

• Intervalo entre dosis profiláctica y anestesia regional: 4 horas

• Antídoto:

1 mg sulfato protamina neutraliza 100 U heparina.

• Se utilizar alrededor del parto si alto riesgo de hemorragia y/o trombosis.

• Riesgo de trombocitopenia

Heparina bajo peso molecularHeparina bajo peso molecular

Ventajas HBPM frente a la HNF

• Es al menos igual de efectiva y segura

• Menor incidencia de complicaciones:

oCorto plazo: hemorragias

o Largo plazo: fracturas óseas patológicas, osteoporosis y trombopenia

• No precisa monitorizar TTPA (≠HNF)

• A dosis profilácticas no es necesario monitorizar niveles de anti-Xa si la función renal es normal.

• Se considera que las HBPM son los fármacos de elección, para el tratamiento y la profilaxis de la ETE en la gestante.

• Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

o La evidencia disponible en la actualidad es insuficiente

o Se recomienda la realización de estudios randomizados más amplios.

Dosis profilácticas HBPMDosis profilácticas HBPM

FÁRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS PROFILÁCTICA

Enoxaparina Clexane ® 40 mg/ 24h

Tinzaparina Innohep ® 50 UI /kg/24h

Dalteparina Fragmin ® 5.000 UI /24h

Bemiparina Hibor ® 2.500 UI /24h

La Enoxaparina es, sin duda, con la que se tiene mayor experiencia

Dosis profilácticas antenatales y posnatales de HBPM (24h)

Peso (kg) Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina

<50 20 mg 2500 UI 3500 UI

50-90 40 mg 5000 UI 4500 UI

91-130 60 mg* 7500 UI* 7000 UI*

131-170 80 mg* 10000 UI* 9000 UI*

>170 0,6 mg/kg* 75 UI/kg* 75 UI/kg*

Nueva recomendación

Ajustar también la dosis profiláctica de

HBPM según peso

Dosis profilácticas intermedias antenatales y posnatales de HBPM

Peso (kg) Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina

50-90 40 mg/12h 5000 UI/12h 4500 UI/12h

*debe administrarse

dividido en 2 dosis

Dosis terapéuticas antenatales y posnatales de HBPM

Enoxaparina Dalteparina Tinzaparina

Antenatal 1 mg/kg/12h 100 UI/kg/12h 175 UI/kg/24h

Posnatal 1,5 mg/kg/24h 200 UI/kg/24h 175 UI/kg/24h

Contraindicaciones HBPMContraindicaciones HBPM

• Sangrado activo o riesgo elevado de hemorragia • Coagulopatías

Von Willebrand, hemofilia, coagulopatía adquirida

• Trombocitopenia < 75.000 plaquetas

• Accidente vascular isquémico o hemorrágico (últimas 4 sem) • Enf. renal severa

Filtración glomerular <30ml/min/1.73m2

• Enf. hepática severa Actividad protrombina por encima rango normal o varices esofágicas

• HTA no controlada TAS>200 ó TAD>120 mmHg

AAS a bajas dosisAAS a bajas dosis

• No está indicado su uso como tromboprofiláctico en el embarazo.

• Pero tiene otras indicaciones en la gestación: – Prevención de preeclampsia.

– SAF (ha demostrado mejorar los resultados fetales)