Actualitati Stomatologice

Pasiune pentru inova]ie!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7014459, BucureștiTel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05www.radiusmed.ro www.instrumentariumdental.com

Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 Dcu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

arunca oameni din avioane fără paraşute,

oameni care ar trebui să constituie grupul de

control al studiului!!!

În stomatologia bazată pe ştiinţă şi evidenţă

trebuie să ne măsurăm şi cu probleme etice,

legale şi practice, toate acestea constituind

bariere greu de depăşit. Există un adevăr

ştiinţific, dar nu avem mereu proba care să îl

susţină.

Punctele principale rămân, de a continua să ne

întrebăm întrebări şi de a căuta răspunsuri, cu

realitatea certă conform căreia, cercetările şi

experienţa clinică nu au aceeaşi greutate, pe

fundal. Iar deciziile noastre privind opţiunile

terapeutice şi tratamentele propriu-zise acordate

pacienţilor noştri rămân bazate pe avantajele

potenţiale, dar şi pe pericolele potenţiale.

Avem o alternativă: de a citi şi a aprofunda

informaţiile publicate deja în cele 50 de apariţii

ale revistei „Actualităţi Stomatologice” şi desigur,

în cele ce vor urma, şi de a le aplica într-un mod

critic şi sincer spre binele pacienţilor noştri.

Valabil în aceeaşi măsură şi pentru informaţiile

conţinute în paginile de promovare ale

colaboratorilor revistei, companii cu renume

care ne prezintă uptodate arsenalul de care nu

ne putem lipsi.

Vă urez succes în rolul important pe care îl avem

în sănătatea publică, şi, aşa cum v-am obişnuit,

aştept reacţiile voastre.

Cu respect,

Adi Garfunkel

După 50 de apariţii şi aproape 12 ani de

existenţă, suntem cu toţii îndreptăţiţi să ne

punem întrebări ştiinţifice, practice de un nivel

adecvat, atât profesional cât şi filozofic.

Medicina dentară bazată pe evidenţe

intenţionează să ne pună la dispoziţie

informaţiile curente ce ne ghidează în deciziile

clinice, cu scopul bine definit, de a acorda

pacienţilor noştri cele mai corecte tratamente.

Avem suficiente date bazate pe evidenţe

obţinute prin cercetări clinice pentru a ne ghida

în deciziile clinice? De fapt, mare parte din

practica noastră zilnică se bazează pe studii

controlate, conduse după cele mai stricte reguli.

Autori englezi s-au întrebat: „paraşutele sunt

eficiente în prevenirea traumelor majore relativ la

influenţa gravităţii?” Un asemenea studiu nu se

poate realiza din simplul motiv că nu putem

EDITORIAL

50 de apari\ii,50 de contribu\ii

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i StomatologiceMedicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel [email protected]

2 3 actualit[\i stomatologice actualit[\i stomatologice

Dental

CompanyResource

MUTSUMIDENTAL

SPOTLIGHTMED

arunca oameni din avioane fără paraşute,

oameni care ar trebui să constituie grupul de

control al studiului!!!

În stomatologia bazată pe ştiinţă şi evidenţă

trebuie să ne măsurăm şi cu probleme etice,

legale şi practice, toate acestea constituind

bariere greu de depăşit. Există un adevăr

ştiinţific, dar nu avem mereu proba care să îl

susţină.

Punctele principale rămân, de a continua să ne

întrebăm întrebări şi de a căuta răspunsuri, cu

realitatea certă conform căreia, cercetările şi

experienţa clinică nu au aceeaşi greutate, pe

fundal. Iar deciziile noastre privind opţiunile

terapeutice şi tratamentele propriu-zise acordate

pacienţilor noştri rămân bazate pe avantajele

potenţiale, dar şi pe pericolele potenţiale.

Avem o alternativă: de a citi şi a aprofunda

informaţiile publicate deja în cele 50 de apariţii

ale revistei „Actualităţi Stomatologice” şi desigur,

în cele ce vor urma, şi de a le aplica într-un mod

critic şi sincer spre binele pacienţilor noştri.

Valabil în aceeaşi măsură şi pentru informaţiile

conţinute în paginile de promovare ale

colaboratorilor revistei, companii cu renume

care ne prezintă uptodate arsenalul de care nu

ne putem lipsi.

Vă urez succes în rolul important pe care îl avem

în sănătatea publică, şi, aşa cum v-am obişnuit,

aştept reacţiile voastre.

Cu respect,

Adi Garfunkel

După 50 de apariţii şi aproape 12 ani de

existenţă, suntem cu toţii îndreptăţiţi să ne

punem întrebări ştiinţifice, practice de un nivel

adecvat, atât profesional cât şi filozofic.

Medicina dentară bazată pe evidenţe

intenţionează să ne pună la dispoziţie

informaţiile curente ce ne ghidează în deciziile

clinice, cu scopul bine definit, de a acorda

pacienţilor noştri cele mai corecte tratamente.

Avem suficiente date bazate pe evidenţe

obţinute prin cercetări clinice pentru a ne ghida

în deciziile clinice? De fapt, mare parte din

practica noastră zilnică se bazează pe studii

controlate, conduse după cele mai stricte reguli.

Autori englezi s-au întrebat: „paraşutele sunt

eficiente în prevenirea traumelor majore relativ la

influenţa gravităţii?” Un asemenea studiu nu se

poate realiza din simplul motiv că nu putem

EDITORIAL

50 de apari\ii,50 de contribu\ii

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i StomatologiceMedicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel [email protected]

2 3 actualit[\i stomatologice actualit[\i stomatologice

Dental

CompanyResource

MUTSUMIDENTAL

SPOTLIGHTMED

redac\iaactualit[\i stomatologice / mai 2011

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Augustin Traian MihaiProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Asist. Univ. Dr. Blanka PetcuDr. Miruna Munteanu, medic specialistDr. Teodora Barnea, medic dentist

www.actualitatistomatologice.ro

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: [email protected]

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

E-mail: [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 [email protected]

Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

Distribuție: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe

marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre:

[email protected]

SINCE 1999Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

8 actualit[\i stomatologice

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare

importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

cuprinsmai 2011

www.actualitatistomatologice.ro


R[§ini compozite directeCatalizator al succesului financiar

§i profesional în cabinetul de medicin[ dentar[. Principii fundamentale în

restaur[ri. Bucure§ti, 25 iunie

4 CURS

Implantologia, de la planul detratament la rezultatul final

Conferin\e, workshop-uri, prezent[ripentru medici §i tehnicieni

Timi§oara, 22-24 septembrie

7 SIMPOZION

50 de apari\ii, 50 de contribu\ii.

2 EDITORIAL

Stomatologie de la A la Z Bucure§ti, 9-11 iunie

27 CONGRES

Tehnici de ascu\ire a instrumentarului Riscurile §i dezavantajele utiliz[rii

instrumentelor inactivate. Workshop: hands-on §i demonstra\ii.

Bucure§ti, 3-4 iunie

40 EVENIMENT

CASE REPORT 46

Reabilitarea oral[ a unui pacient cu boal[ Crohn.

Sinusul maxilar: provoc[ri §i op\iuni pentru inserarea implantelor.

18CONTINUING EDUCATION | 1

Halitoza: cauze, evaluare, tratament.

28CONTINUING EDUCATION | 2

Alungirea coroanei clinice cu protezare temporar[ imediat[.

68CASE STUDY

Ce constituie azi „stomatologia ideal[”?

12BUSINESS OF DENTISTRY

Principiile de baz[ ale administr[rii unui cabinet.

14PRACTICE MANAGEMENT

Retrac\ia gingival[ este o consecin\[ a dizarmoniei ortodontice?

74REVIEW AND RESEARCH

Cheia pentru o amprent[ perfect[.

10SPECIAL REPORT

Fa\etele feldspatice: care sunt indica\iile lor?

60PRACTICAL APPLICATION

Materiale provizorii: îmbun[t[\irea predictibilit[\ii.

56DENTAL UPDATE

Sisteme de sondare parodontal[: o recenzie a echipamentului disponibil.

38ESSENTIALS

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Raţionamentul alegerii tipului de material ceramic: 1d, 2a, 3b, 4a, 5c, 6c, 7c, 8b, 9c, 10b.

Materiale ceramice: 1d, 2d, 3a, 4b, 5a, 6d, 7a, 8a, 9c, 10d.

3M R

omân

ia S

RL, B

ucha

rest

Bus

ines

s Pa

rk, c

orp

D, e

t. 3,

str.

Men

uetu

lui,

nr. 1

2, s

ecto

r 1, B

ucur

eşti,

tel:

021-

202

8000

, fax

: 021

-317

318

43M

, ESP

E şi

Pen

tam

ix s

unt m

ărci

înre

gist

rate

ale

3M

sau

3M

ESP

E AG

. © 3

M 2

010.

Toa

te d

rept

urile

reze

rvat

e.

NOU

Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04), Medident Exim (tel:0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22), Tehnical Dent (tel: 021/312.56.60).

Echipamentul de malaxare automată Pentamix™ 2 este pregătit să vă ajute – o soluţie extraordinară de la 3M ESPE, care vă permite o mixare omogenă a materialelor de amprentă, fără goluri de aer, într-un timp foarte scurt.

Aveţi multe motive să încercaţi! Înseamnă doar apăsarea unui buton, dar un pas important

pentru cabinetul dumneavoastră!

• Economie de timp: flux de lucru eficient şi productivitate ridicată

• Sistem de încredere: mixare de calitate superioară, omogenă şi fără goluri de aer

• Economie de material: se prepară doar cantitatea de material necesară

• Igienă: se reduce riscul contaminării prin umplerea directă a lingurii de amprentă

mixarea economică!Doar o joacă de copii:

Pentamix™ 2

Cereţi distribuitorului dumneavoastră OFERTELE SPECIALE!

Acum, materialele dumneavoastră preferate de amprentă Impregum™

Penta™ Soft, Impregum™ Penta™, Express™ XT Penta™ sunt

disponibile în împachetare economică (1 x bază + 1 x catalizator).

Renumitul material pe bază de polieter Impregum™ este sinonim cu amprente exacte de la prima încercare. Caracteristicile sale vă ajută să creaţi restaurări corecte şi poate reduce riscul refacerilor şi ajustărilor costisitoare şi care necesită timp.

• Amprentare precisă şi fără goluri de aer datorită materialului hidrofil.• Reproducerea celor mai fine detalii datorită proprietăţii de curgere excelente.• Flux constant de curgere pe durata perioadei de lucru şi distorsiuni mai puţine prin caracteristica unică de “întărire-rapidă” (snap-set).• Gust îmbunătăţit (mentolat) şi îndepărtare mai uşoară a materialului “Soft”.

Material de amprentare pe bază de polieter Impregum™ pentru maximă precizie în tehnica monofazică

R E P O R T

The Key to the Perfect Impression by Gary M. Radz, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 31(6), Jul/Aug 2010. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Gary M. Radz, DDS Associate Clinical Professor

University of Colorado School of Dentistry

Denver, Colorado


Cheia pentru amprenta perfect[

Introducere

Pare s[ existe un acord universal potrivit c[ruia mult

prea multe amprente ilizibile §i necorespunz[toare sunt trimise

laboratoarelor dentare. Zilnic, acest fenomen genereaz[

frustrare în rândul tehnicienilor dentari în încercarea de a crea cu ajutorul informa\iilor insuficiente

o restaurare acceptabil[ din punct de vedere clinic.

Tot mai frecvent, medicul dentist acuz[ materialul de amprentare.

De§i ast[zi, materialele de amprentare sunt printre cele mai

dezvoltate §i sigure materiale dentare, fiind disponibile

numeroase op\iuni excelente.

În cele mai multe cazuri, greşelile ce

generează eşecul amprentării aparţin

medicilor dentişti prin neglijarea

detaliilor esenţiale, precum manevrarea

adecvată a ţesutului moale în timpul

preparării dintelui sau managementul ţe-

sutului moale chiar înainte de practicarea

amprentei. Dacă se utilizează o tehnică

corectă şi se alocă atenţia corespunză-

toare managementului ţesutului moale,

şansa de a obţine o amprentă acceptabilă

clinic creşte considerabil.

Se pot aplica numeroase tehnici simple

şi materiale benefice pentru o manevrare

adecvată a ţesutului moale, ajutând astfel

la obţinerea unei amprente mai apropiate

de ideal.

Managementul \esutului moale în timpul prepar[rii din\ilor

În mod ideal, sănătatea excelentă a

ţesutului moale ar fi dezideratul unor

amprente predictibile. Contrar, ţesuturi

inflamate vor sângera mai rapid, cu o rată

mai crescută a fluxului de fluid crevicular,

făcând şi mai dificil controlul umidităţii.

În orice caz, realitatea practicii private

nu conferă întotdeauna oportunitatea

de a avea în mod consecvent o stare de

sănătate ideală a ţesutului moale.

În pofida unor condiţii sub nivelul ideal,

capturarea unei amprente excelente este

încă posibilă.

În timpul preparării dentare este crucială

minimizarea, dacă nu chiar eliminarea

traumei ţesutului moale. Această traumă

va determina un flux de fluide, determi-

nând o manevrare şi mai dificilă a ariei

în momentul efectuării amprentei finale.

Există un consens general potrivit căruia,

în cursul preparării dentare, ţesutul moale

trebuie deplasat mecanic cu ajutorul

firului de retracţie.

Se plasează un singur fir cu dimensi-

unea adecvată pentru a devia ţesutul

moale din calea instrumentarului rotativ,

reducând astfel oportunitatea de a atinge

accidental ţesutul. În mod inevitabil,

acest lucru nu este posibil în 100% din

cazuri, dar această tehnică va minimiza cu

certitudine cantitatea traumei cauzate în

cursul preparării dentare.

Managementul tisular pentru amprenta final[

Utilizarea tehnicii cu fir dublu este o

cale dovedită în timp şi eficientă pentru

deflectarea adecvată şi controlul ţesutului

moale în scopul capturării marginii prepa-

raţiei dentare în întregime.

În timpul preparării dinţilor, clinicianul

va lăsa pe loc firul iniţial (sau îl va înlocui

dacă s-a distrus în cursul preparării) şi apoi

va plasa un al doilea şnur deasupra celui

dintâi. Cercetările au demonstrat că acest

al doilea fir trebuie menţinut timp de 4

minute înainte de practicarea amprentei

finale. După acest interval, firul de dea-

supra se îndepărtează şi se înregistrează

amprenta finală. Utilizarea acestei tehnici

produce amprente excelente în mod

consecvent.

O altă opţiune constă în utilizarea tehnicii

cu un singur fir. Această metodă poate

funcţiona bine la preparaţiile dentare ce

se termină supragingival sau la nivelul

marginii gingivale.

S P E C I A L

În era actuală a restaurărilor total cerami-

ce se constată că plasarea subgingivală a

marginilor nu este întotdeauna necesară.

Cu această tehnică, firul de retracţie

utilizat la detaşarea ţesutului în cursul

preparării se menţine pe loc (sau se înlo-

cuieşte dacă s-a distrus) pentru amprenta

finală. Deseori această tehnică funcţio-

nează foarte bine, asigurând clinicianului

menţinerea controlului asupra ţesuturilor

moi şi al fluidelor aferente din regiune.

Introducerea firului de retracţie este ade-

sea incomodă pentru pacient. În regiuni

cu ţesuturi gingivale compromise, această

manevră poate genera sângerări şi mai

abundente.

Recent, introducerea pastelor de retracţie

gingivală a asigurat medicilor dentişti

o opţiune mai confortabilă şi mai puţin

traumatică. Acestea se aplică în şanţul

gingival şi devin suficient de rigide pentru

a deplasa fizic ţesutul moale şi pentru a

permite o expunere mai bună a margi-

nilor preparaţiei. De asemenea, aceste

produse conţin clorură de aluminiu,

care asigură hemostaza locală. Aceste

materiale funcţionează cel mai bine în

cazul preparaţiilor localizate la înălţimea

ţesutului moale.

O altă aplicaţie care poate funcţiona bine

constă în folosirea pastei de retracţie în

locul plasării celui de-al doilea fir. Virtual,

metoda reprezintă tehnica cu fir dublu,

fără plasarea celui de-al doilea fir.

Pot apărea situaţii clinice în care ţesutul

moale este în exces sau inflamat, împiedi-

când vizualizarea marginilor preparaţiei. În

aceste situaţii, poate fi indicată îndepărta-

rea mecanică a ţesutului moale.

Utilizarea chirurgiei electrice sau cu laser

asigură oportunitatea eliminării excesului

de ţesut moale, permiţând clinicianului

să vizualizeze locul în care să plaseze

marginea restaurării finale. Îndepărtarea

ţesutului va permite totodată expunerea

marginii preparaţiei când vine momentul

efectuării ultimei amprente.

Gingivectomiile realizate fie electrochirur-

gical, fie cu laser, pot fi metode practice

de manevrare a ţesutului moale în exces

şi/sau iritat. Totuşi, medicul dentist trebuie

să cunoască conceptul lăţimii biologice.

Încălcarea lăţimii biologice poate duce la

eşecul pe termen lung al restaurării finale.

Managementul fluidelor pentru amprenta final[

Fluidele creviculare şi sângele pot şi vor

duce la amprente finale imprecise. Me-

dicul dentist trebuie să deţină controlul

asupra regiunii, premergător etapei de

amprentare. Sunt disponibile mai multe

tehnici pentru managementul fluidelor.

Utilizarea firului de retracţie reprezintă

prima linie de apărare în controlul fluxului

de lichide. La plasarea în şanţul gingival,

şnurul de retracţie va bloca fizic fluidele

creviculare dinspre marginea preparaţiei.

În plus, firele de retracţie pot fi impreg-

nate cu epinefrină, un agent hemostatic

excelent ce poate minimiza orice hemo-

ragie din aria preparaţiei.

Utilizarea chirurgiei electrice sau cu

laser nu este eficientă doar în eliminarea

ţesutului moale excesiv, ci pot fi folosite în

asigurarea unei arii de hemostază. O mică

modificare în setările acestor dispozitive

poate schimba funcţia de „tăiere” în cea

de „coagulare”. Aceste instrumente asigură

o opţiune previzibilă şi rapidă în controlul

regiunilor hemoragice.

Cel mai frecvent sângerarea este contro-

lată chimic. Opţiunile cele mai comune

includ sulfatul de fier, clorura de aluminiu

şi epinefrina. Aceste materiale determină

constricţia vaselor sanguine periferice,

rezultând în îngustarea temporară a ţesu-

turilor înconjurătoare.

Timp de ani de zile, sulfatul feric a fost

hemostaticul cel mai des utilizat şi s-a

dovedit a fi deosebit de eficient în oprirea

sângerării sulculare. Singura problemă

constă în potenţialul său de a lăsa un rezi-

duu organic negru pe preparaţia dentară.

Aceasta este o reacţie adversă în cazul

realizării unei restaurări total ceramice.

Deşi nu la fel de eficientă ca sulfatul feric,

clorura de aluminiu este o altă opţiune

populară pentru controlul sângerării loca-

lizate. Beneficiul său constă în faptul că nu

rămâne niciun reziduu întunecat la nivelul

restaurării finale. Aceasta face din clorura

de aluminiu agentul chimic preferat când

restaurarea finală este din material total

ceramic sau compozit indirect.

O altă opţiune este epinefrina ce opreşte

hemoragia localizată, prin vasoconstricţie.

Deşi eficientă, potenţialul său de interacţi-

uni sistemice o recomandă cel mai puţin.

Totuşi, când se utilizează în combinaţie

cu un anestezic local în concentraţie

de 1:50.000, poate fi de mare succes în

controlul sângerărilor localizate pentru o

scurtă perioadă de timp.

Amprente digitale

Dispozitivele de amprentare digitală au

devenit disponibile de curând şi se dove-

desc a fi foarte eficiente clinic. În timp ce

asigură un progres fulminant în facilitarea

creării unor amprente cu adevărat supe-

rioare prin acurateţe digitală, aceste noi

aparate necesită din partea clinicianului

continuarea aplicării managementului

de precizie al ţesutului moale. Aceste

dispozitive funcţionează prin capturarea

imaginilor digitale ale preparaţiei şi a ariei

înconjurătoare. Dacă aparatul nu poate

„vedea” marginea preparaţiei, nu o poate

înregistra.

Concluzii

O amprentă nereuşită rareori se datorea-

ză materialului în sine. Dacă nu se alocă

suficientă grijă pentru managementul

ţesutului moale în cursul preparării denta-

re şi la pregătirea pentru amprenta finală,

amprentele inadecvate vor fi trimise în

continuare laboratoarelor de tehnică den-

tară. Vestea bună este că sunt disponibile

numeroase materiale şi tehnici dovedite

în timp care ajută la crearea unor ampren-

te deosebite. n

actualit[\i stomatologice 13

R E P O R T


What Constitutes “Ideal Dentistry” Today? by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(2), March 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO of Levin Group

Owings Mills, Maryland, USA

Este stomatologia mai grea

actualmente decât în anii trecuţi?

Absolut și categoric!

În ultimele decenii, medicina dentară a

suportat o adevărată explozie în ceea ce

priveşte tehnologia şi numărul serviciilor

disponibile pentru pacienţi. Multe dintre

aceste servicii sunt solicitate de publicul

general, fiind accesibile pentru un număr

tot mai mare de pacienţi.

Toate inovaţiile tehnice, combinate cu

orientarea percepţiilor pacienţilor în direcţia

stomatologiei elective, a condus la contura-

rea unei întrebări apăsătoare pentru medicii

dentişti: ce servicii sunt adecvate pentru pacienţii lor?

Probabil este necesară formularea unei

problematici mai largi: a devenit neclară definiţia „tratamentului ideal”?

Definirea „tratamentului ideal”

Autorul este un puternic susţinător al medi-

cilor care oferă pacienţilor tratamentul ideal,

pe baza unei evaluări comprehensive a

necesităţilor lor de sănătate orală, imediate

şi pe termen lung. Înainte de a se putea

determina dacă pacienţii vor fi interesaţi

sau dacă au capacitatea financiară pentru

acceptarea tratamentului, trebuie elaborat

şi prezentat planul ideal de tratament.

În acest proces, pacientul va ajunge să

înţeleagă că medicul îi urmăreşte interesele,

propunându-i varianta adecvată din toate

punctele de vedere. De asemenea, prezen-

tarea tratamentului ideal serveşte la:

• educarea pacienţilor;

• accentuarea conştientizării pacienţilor

privind strategia recomandată;

• stabilirea unei ordini de prioritate pentru

desăvârşirea procedurilor recomandate.

Beneficiul constă în faptul că pacientul

primeşte o imagine completă a ceea ce este

necesar pentru obţinerea sănătăţii orale

optime. Există, totuşi, un factor care com-

plică ecuaţia: ei beneficiază şi de informaţii

despre servicii care sunt importante pentru

bunăstarea generală, dar nu neapărat

necesare pentru o sănătate orală optimă.

Medicul ar trebui să prezinte aceste opţiuni

adiţionale ca parte a imaginii în ansamblu

despre sănătatea orală sau mai degrabă sub

forma unui plan complet separat? Multor

medici dentişti le este dificil să ofere răspun-

sul la această întrebare.

Trei întreb[ri obligatorii

Actualmente, stomatologia estetică şi im-

plantară oferă numeroase opţiuni.

Aceste tot mai multe alternative nasc

numeroase întrebări pe care şi le formulează

medicii dentişti:

1. Ce înseamnă tratamentul ideal pentru pacienţi?

2. Care sunt implicaţiile dacă un pacient nu acceptă recomandarea ideală?

3. Anumite servicii elective reprezintă tratamentul ideal sau constituie doar un lux?

Răspunsul celei de-a treia întrebări este cel

mai greu de oferit. De fapt, este puţin proba-

bil ca dentiştii să ajungă la un consens real.

În consecinţă, multor pacienţi nu li se oferă

toate serviciile disponibile. Medicii dentişti

trebuie să fie conştienţi de faptul că pacien-

ţii depind puternic de consilierea

BUSINESS OF DENTISTRY

Ce constituie azi „stomatologia ideal[”?

Introducere

Nu cu mult timp în urm[ stomatologia era o profesie mult

mai simpl[.

În majoritatea cabinetelor dentare activitatea se baza pe cur[\area §i obturarea leziunilor carioase,

care erau §i mai frecvente decât în prezent.

Stomatologia electiv[ nu era solicitat[ §i cuprindea numai o

frac\iune din programul unui cabinet dentar obi§nuit.

Era disponibil[ doar o gam[ limitat[ de op\iuni din cadrul

stomatologiei cosmetice, îns[ mai mult pentru boga\i §i celebrit[\i,

decât pentru pacien\ii simpli.

Chiar §i ortodon\ia era destinat[ preponderent pentru copiii

familiilor prospere.

Lucrurile s-au schimbat în mod clar.

Fiecare medic în parte trebuie să determine

cu atenţie raportul dintre aspectele etice ale

stomatologiei estetice versus celei bazate pe

necesităţi (şi beneficiile pacienţilor), având

în vedere faptul că aceste opţiuni conferă

pacienţilor o mai mare libertate de a deter-

mina modul în care ei doresc să îşi ajusteze

sănătatea orală şi senzaţia de bunăstare.

ConcluziiCa multe alte profesii, medicina dentară a

devenit mai complexă cu trecerea fiecărui

an. Noile servicii prezintă oportunităţi mai

mari pentru dentişti şi pacienţi. Odată ce

medicul dentist şi-a stabilit propria defi-

niţie a tratamentului ideal, acesta trebuie

prezentat pacienţilor într-o manieră edu-

caţională, care să îi conştientizeze nu doar

asupra opţiunilor, ci şi în ceea ce priveşte

ramificaţiile în finalizarea – sau nefinaliza-

rea – tratamentului.

Există un răspuns corect la ceea ce consti-tuie tratamentul ideal? Da, orice permite medicului dentist să con-tinue servirea pacienţilor în cea mai com-prehensivă manieră şi ceea ce motivează pacienţii să se mândrească cu propria lor

înfăţişare şi sănătate orală! n

profesională. În pofida faptului că pe

internet sunt disponibile date abundente

despre stomatologie, pacienţii încă preferă

să primească informaţiile despre sănătatea

orală direct din partea medicilor lor.

Pentru a crea o abordare şi mai cuprinză-

toare a tratamentului ideal pentru pacienţi,

autorul recomandă respectarea următoare-

lor obiective:

1. Asigurarea unui diagnostic complet

pentru toţi pacienţii, inclusiv parodontal,

odontal, estetic, implantar şi ocluzal;

acesta asigură o evaluare a opţiunilor

stomatologice comprehensive pentru

fiecare pacient în parte.

2. Educarea pacienţilor despre toate aspec-

tele privind sănătatea lor orală pentru re-

zultate terapeutice optime; de asemenea,

se explică şi dacă diagnosticul reprezintă

o problemă pe termen scurt sau lung.

3. Crearea planurilor de tratament ce expli-

că toate opţiunile ideale şi de ce acestea

sunt diferite şi/sau mai bune decât alte

opţiuni.

4. Focalizarea pe metode multiple privind

opţiunile de plată ca pacienţii motivaţi

să profite de tratamentul ideal în limitele

capacităţii lor financiare.

Beneficiile tratamentului ideal

Prin promovarea tratamentului ideal, clini-

cienii permit pacienţilor să beneficieze de

o sănătate orală optimă. Totuşi, se pare că

definiţia sănătăţii orale trebuie extinsă pen-

tru a include serviciile elective. Aceasta nu

înseamnă spre exemplu că pacienţii lipsiţi

de o nuanţă anterioară perfectă nu prezintă

o sănătate orală excelentă.

Nu în ultimul rând, pacienţii trebuie conşti-

entizaţi în privinţa tuturor opţiunilor dispo-

nibile. În acest punct situaţia devine compli-

cată pentru dentist. Ar trebui recomandată

stomatologia cosmetică? De reţinut că

actualul concept al tratamentului ideal

include probabil servicii care nu sunt nea-

părat esenţiale pentru sănătatea generală a

pacienţilor dar pot fi benefice pentru starea

de bine psihologică şi calitatea vieţii lor.


Inova\ia continu[ cu 3M ESPE…

Pentru al şaselea an consecutiv

3M ESPE este declarată cea mai

inovatoare companie din lume în

industria stomatologică, conform

2010 Dental Industry Review realizat de

Anaheim Group, distributor al Dental

Fax Weekly.

“Este întipărit în cultura companiei

3M să ofere informaţii cu privire la

materiale şi piaţă împreună cu toate

tehnologiile disponibile din întreaga

companie” a precizat Larry Lair,

Vice Preşedinte şi General Manager,

Divizia 3M ESPE.

“Sunt foarte multe poveşti în ca-

drul acestei companii cu privire la

tehnologii care au condus la inovaţii

remarcabile care schimbă viaţa

clienţilor noştri. În fiecare zi utilizăm

resursele întregii companii pentru a

rezolva problemele şi a facilita munca

partenerilor şi a clienţilor noştri din

întreaga lume.”

Detaliind poveştile inovatoare, Directorul

Global 3M ESPE Jim Ingebrand a precizat:

„Aceeaşi tehnologie utilizată pentru

mixarea materialelor de amprentare în

unitatea de malaxare Pentamix™ este

utilizată de specialiştii din service-urile

auto pentru a mixa chituri pentru repara-

rea caroseriile automobilelor.

Nanotehnologia care îmbunătăţeşte

performanţele materialului compozit

Filtek™ Ultimate ajută la crearea

viitoarei generaţii de biele pentru pescuit.

Aceasta gamă variată de tehnologii

ne permite să oferim medicilor dentişti

ceea ce doresc şi să îi ajutăm cu succes în

meseria lor.”

3M ESPE s-a poziţionat deasupra altor

producători pe parcursul ultimilor 6

ani datorită faptului că introduce anual

aproximativ 45 inovaţii.

Acest model de inovaţie continuă creea-

ză cele mai bune soluţii pentru întregul

ciclu de viaţă al danturii.

BUSINESS OF DENTISTRYCE CONSTITUIE AZI “STOMATOLOGIA IDEAL{“?


The Basics of Practice Management by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 22(1). Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved

Administrarea cabinetului ar

trebui să înceapă cu o vizualizare

mentală a ceea ce se doreşte de

obţinut în final. În fapt, unul din primele

principii ale planificării este reprezentat de

înţelegerea rezultatului urmărit. Toţi me-

dicii dentişti îşi doresc un cabinet eficient,

profitabil, care să-i expună unui nivel scăzut

de stres şi să le ofere un ambient plăcut.

În schimb, se confruntă deseori cu situaţii

de criză ce îşi au originea în deficienţe ale

proceselor de programare sau de timp alo-

cat pacienţilor, de colaborare cu pacienţii,

de procurarea de finanţări şi gestionarea

încasărilor, de menţinere şi dezvoltare a

echipei medicale, precum şi cu o multitu-

dine de alte probleme. Este important să se

înţeleagă că nici una dintre acestea nu va fi

niciodată rezolvată pe deplin prin încropirea

unor soluţii pe termen scurt.

În ciuda mitului ce circulă pe seama aface-

rilor de mare anvergură, cum că acestea ar

fi încete şi birocratice, adevărul este că cele

mai mari companii din lume se dezvoltă

vertiginos în ceea ce priveşte mărimea, veni-

turile obţinute şi cotele de piaţă deţinute.

Deşi consultanţii economici acuză adesea

marile companii de birocraţie, acestea

depăşesc foarte repede în creştere micile

companii şi continuă să atragă un număr

important de clienţi şi să aibă un procent

mare de vânzări. Cum reuşesc aceste com-

panii mari, despre care ar fi de presupus că

sunt greu de controlat, să continue să se

dezvolte, cum reuşesc să asigure servicii în

mod constant, fără să-şi dezamăgească cli-

enţii şi fără să facă compromisuri în privinţa

calităţii produselor oferite?

Strategia pe care marile companii o aplică

pentru a-şi asigura creşterea continuă, atât

la nivel naţional cât şi internaţional, constă

într-o bună documentare cu privire la cele

mai bune posibil sisteme de afaceri. Noile

produse şi procese, departamentele sau

chiar companiile nu sunt implementate

fără a fi documentate foarte exact şi fără a

experimenta pas cu pas cum funcţionează

acele procese sau cum se realizează acele

produse. Acest fapt permite acestor compa-

nii să dea dovadă de excelenţă la fiecare pas

al unui proces şi să obţină rezultatul dorit al

produsului sau al serviciului.

De asemenea, permite angajatorilor să

transmită cu uşurinţă informaţiile şi să

instruiască noii angajaţi.

Iar multe dintre aceste companii foarte mari

sunt capabile să realizeze produse de o ca-

litate excelentă şi să-şi mulţumească clienţii

prin utilizarea unor sisteme repetabile, astfel

încât să-şi asigure în mod repetat tranzacţii.

Aceeaşi strategie trebuie aplicată şi la nivelul

cabinetelor dentare. Administrarea cabine-

tului începe cu dezvoltarea unui plan care

urmăreşte obţinerea unui rezultat anume.

Majoritatea oamenilor de afaceri recunosc

că nu vor atinge niciodată un anumit

grad de dezvoltare sau de potenţial dacă

operaţiile afacerii nu vor deveni repetabile

în natură.

În oricare dintre cabinetele dentare există

mii de activităţi repetabile care au loc anual.

Fie că se referă la o activitate zilnică, cum ar

fi programarea pacienţilor sau încasările, fie

la o activitate trimestrială, precum plani-

ficarea şi executarea plăţilor, majoritatea

operaţiilor dintr-un cabinet dentar sunt

repetabile în natură.

Pe de altă parte, întrucât medicul dentist

este un manager ”pe teren”, acesta este

întotdeauna disponibil să rezolve o situaţie

PRACTICE MANAGEMENT

Principiile de baz[ ale administr[rii unui cabinet de medicin[ dentar[

Introducere

Din p[cate, numeroase programe analitice universitare

nu includ suficiente cursuri de economie, la nici un nivel al preg[tirii medicilor denti§ti.

Aceast[ lips[ de instruire genereaz[, adesea, o serie

de confuzii privind nu numai elaborarea planului de afaceri

pentru buna administrare a unui cabinet dentar, dar §i cu privire la în\elegerea corect[ a condi-

\iilor de pornire a afacerii.

Mul\i medici denti§ti încearc[ s[ aplice concepte pe care

§i le-au însu§it din articole §i seminarii, f[r[ s[ în\eleag[ pe

deplin modul în care un concept anume se integreaz[ în planul

general de administrare a cabinetului dentar.

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO of Levin Group,

Owings Mills, Maryland, USA

Concluzii

Ca punct de plecare, trebuie bine înţeles

că majoritatea afacerilor de succes se

bazează pe o solidă documentaţie despre

cel mai eficient mod de a administra un

cabinet dentar.

Acest lucru permite ca membrii actuali

ai cabinetului să fie mai operativi, iar noii

membri să fie instruiţi mai repede, cre-

ându-se astfel o concepţie omogenă cu

privire la administrarea întregului cabinet.

De asemenea, documentaţia este ca o

hartă ce prezintă cu exactitate sarcinile

fiecăruia, reducând momentele de criză ce

trebuie rezolvate de către medicul dentist,

permiţând astfel acestuia să petreacă mai

mult timp în mod productiv, tratând paci-

enţii şi mărind veniturile cabinetului. n

de criză. Medicii sunt arareori conştienţi de

diversele conversaţii sau comentarii pe care

angajaţii cabinetului le au cu pacienţii la re-

cepţie, cum sunt stăpânite abilităţile verbale

de comunicare, sau chiar despre gradul real

de mulţumire a pacientului. Astfel, medicii

sunt nevoiţi de-a lungul întregii zile ca,

simultan cu exercitarea profesiei stomatolo-

gice, să evalueze în mod constant, bazându-

se pe sisteme insuficient elaborate, ”pulsul„

şi starea curentă a cabinetului.

Administrarea cabinetului dentar nu

înseamnă doar organizarea proceselor care

se desfăşoară, ci şi stabilirea celor mai bune

sisteme de organizare care trebuie să fie mai

bine documentate. Edward Deming, fon-

dator al Total Quality Management Science,

afirma în mod îndreptăţit că ”nici un sistem

nu poate fi îmbunătăţit dacă nu este divizat

în etape.” Oricare mod de organizare, pentru

a fi administrat eficient şi pentru a obţine

rezultatele dorite, cuprinde sisteme care

sunt fracţionate în paşi, de la doar câţiva la

ordinul sutelor.

Dezvoltarea unui sistem

Dezvoltarea unui sistem necesită timp

pentru a-l împărţi într-o secvenţă de paşi,

de la primul până la ultimul. Dacă ar trebui

enumeraţi, în detaliu, primii cinci paşi ai

procesului de programare a unui pacient

nou, care ar fi aceştia?

Pasul 1: ………

Pasul 2: ………

Pasul 3: ………

Pasul 4: ………

Pasul 5: ………

Dificultatea sau imposibilitatea unor răs-

punsuri imediate şi precise sugerează lipsa

în cabinet a unui sistem suficient organizat.

Programarea unui pacient nou necesită

respectarea a circa 15-20 de paşi care se

derulează, în total, într-o conversaţie de

aproximativ 4 minute. Prin asigurarea că nici

un pas nu este omis, acest prim contact cu

pacientul reprezintă un prilej de a crea o

impresie favorabilă acestuia şi de a-l asigura

de profesionalismul personalului. Scopul

exerciţiului de mai sus nu este de a obţine o

părere imediată despre care ar trebui să fie

cei primi cinci paşi, ci ca fiecare medic co-

ordonator de cabinet să demonstreze dacă

aceşti cinci paşi există în cabinet, în vreun

sistem documentat. Dacă nu, o schimbare

de personal ar putea fi catastrofală.

Similar, un exerciţiu interesant constă în a

cere tuturor recepţionistelor de cabinet sau

oricui altcuiva care se ocupă de programă-

rile pacienţilor, să enumere primii 5 paşi în

aproximativ 60 secunde şi a verifica dacă,

în cazul tuturor celor intervievaţi, aceştia

coincid. Există aceeaşi părere despre care ar

trebui să fie aceşti paşi? Pentru că, şi dacă

există concordanţă între membrii echipei,

trebuie de înţeles că aceasta înseamnă nu-

mai că paşii au fost precizaţi. Nu înseamnă,

însă, că toţi aceşti paşi sunt şi corecţi, sau

cei mai eficienţi, pentru a efectua nu doar

o programare a pacientului, dar şi pentru a

conferi profesionalism activităţilor cabinetu-

lui, precum şi pentru a da încredere noului

pacient care se programează.


PRACTICE MANAGEMENT


The Maxillary Sinus: Challenges and Treatments for Implant Placement by Georgios Tasoulis, DMD; Suellan Go Yao, DMD & James Burke Fine, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), Jan/Feb 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Georgios Tasoulis, DMD. Clinical Instructor Department of Periodontics, Columbia

University College of Dental Medicine New York

Suellan Go Yao, DMD. Clinical Instructor Department of Periodontics, Columbia University

College of Dental Medicine New York

Attending Dental Surgeon Presbyterian Hospital Dental Service New York

Private Practice Hoboken, New Jersey Faculty practice at Columbia University, New York

James Burke Fine, DMD. Associate Dean for Postdoctoral Education, Professor of Clinical

Dentistry and Postdoctoral Director of the Division of Periodontics, Columbia University

College of Dental Medicine New York

Rezumat

Inserarea standard a implantelor în regiunea maxilar[ posterioar[

este adesea limitat[ de lipsa dimensiunii verticale a osului datorit[

pneumatiz[rii cavit[\ii sinusale.

S-au dezvoltat mai multe tehnici pentru accesarea aceastei cavit[\i §i

ridicarea membranei pentru a permite inserarea implantelor. Aceste metode pot implica utilizarea grefelor osoase

§i a membranelor, precum §i aplicarea concomitent[ a implantelor.

Acest articol revizuie§te situa\iile clinice în care se recomand[ aceste tehnici de sinus lift, complica\iile §i

ratele de succes aferente.

În anii 1960, Philip Boyne a sugerat grefa-

rea osoasă a sinusului maxilar în scopul

de a creşte distanţa interarcadiană,

complicată în cazurile de edentaţie veche

datorată pneumatizării atrofice a sinusului.

El a recomandat abordul prin fereastra late-

rală (Lateral Window, LW): tehnica Caldwell-

Luc, elevarea membranei schneideriene

şi utilizarea particulelor de grefe osoase

autogene. Aceste cazuri au fost prezentate

de Tatum în 1986 şi Boyne în 1995, tehnica

lor rămânând pertinentă şi în prezent.

Tehnica osteotomiei, mai puţin invazivă

pentru elevarea podelei sinusale, a fost

introdusă de Robert Summers (1993).

De-a lungul anilor, mulţi clinicieni au modifi-

cat această procedură.

Sunt disponibile variate tratamente pentru

inserarea implantelor în maxila posterioară

compromisă (Tabelul 1). Printre acestea:

inserţia unor implante mai scurte, a unor

implante înclinate mezial sau distal de

cavitatea sinusală, implantele zigomatice

alungite în partea laterală a osului zigomatic

şi elevarea podelei sinusale prin tehnica

într-o singură etapă folosind abordul tran-

salveolar (metoda osteotomiei), abordul în

două etape utilizând osteotomia, o tehnică

într-o singură etapă cu abord prin LW sau

tehnica în două etape cu abord prin LW,

urmate de aplicarea implantelor după peri-

oada de vindecare.

Anatomia sinusului maxilarSinusul maxilar este cel mai mare sinus

paranazal, cu formă piramidală, baza fiind

dispusă vertical pe suprafaţa mediană a

peretelui nazal lateral. Podeaua sinusală este

cu 5-12,5mm sub podeaua nazală.

Dimensiunile sunt: 15-20cc pentru volum,

32-34mm pentru lungime, 28-37mm pentru

înălţime şi 23-25mm pentru lăţime.

Sinusul maxilar este înconjurat de şase

pereţi osoşi, iar cavitatea formează pneuma-

tizarea sinusală. Podeaua sa se extinde cu

vârsta şi deseori se află în relaţie strânsă cu

apexurile molarilor şi premolarilor maxi-

lari. Odată cu pierderea dinţilor, sinusul se

extinde şi se poate uni cu creasta alveolară

reziduală.

Sinusul poate fi împărţit de septuri. S-a

raportat un număr variabil de septuri, denu-

mite septurile lui Underwood, cu o preva-

lenţă de 32% în segmentul maxilar atrofic/

edentat şi de 23% în segmentul maxilar

non-atrofic/dentat, cu o înălţime medie de

7,9mm. În mod obişnuit, septul se află între

al doilea premolar şi primul molar.

Tehnica osteotomieiTehnica osteotomiei poate ajuta clinicianul

în evitarea utilizării unei proceduri chirurgi-

cale extensive (atraumatice vs LW sau fre-

zare) şi această abordare poate fi efectuată

simultan cu inserarea implantelor. Dezavan-

tajele sunt: incertitudinea posibilei perforaţii

a membranei sinusale, fracturile de creastă

(pentru creste extrem de înguste) şi discon-

fortul pacientului în timpul osteotomiei.

Acest abord este indicat în cazul unei

podele sinusale plate, când înălţimea osului

rezidual este de cel puţin 5mm şi când

lăţimea osului crestal este potrivită pentru

inserarea implantelor. Contraindicaţiile

includ pacienţii cu istoric de patologie la ni-

velul urechii interne şi vertij, şi în cazul unei

podele sinusale oblice (cu înclinaţia peste

45°). Nu este nevoie de frezare şi se poate

obţine o înălţime osoasă suplimentară de

aproximativ 3-5mm.

Obiective

descrierea tehnicilor de elevare a sinusului;

discutarea situa\iilor clinice adecvate

tehnicilor de elevare a sinusului;

descrierea complica\iilor tehnicilor de

elevare a podelei sinusale.

CONTINUING EDUCATION 1

Sinusul maxilar: provoc[ri §i op\iuni pentru inserarea implantelor

GLUMA® Self EtchAll-in-One

GLUMA® Self Etch

GLUMA® Self Etch este prima alegere pentru dentiștii care doresc să folosească un agent de adeziune ușor și fiabil. Datorită aplicării sale într-o singură etapă, se evită eșecuri neașteptate ale tratamen-tului, în special în tratarea copiilor sau a pacienților hiperactivi.

All-in-One

Utilizare usoară și cu economie de timp

Aplicare eficientă într-un singur strat

Performanțe dovedite clinic

Utilizare optimă în zone hipersensibile

GLUMA® Self EtchUn pas înainte!

GLUMA® Self Etch este noul nano-adeziv de generația a-VII a de la Heraeus Kulzer.

GLUMA® Self Etch demineralizează, condiționează și asigură adeziunea, fără amestecare în prealabil, într-un singur strat plus desensibilizare.

Adeziune puternică pe viață.www.heraeus-dental.com

Heraeus Head OfficeStr. Sfinților, Nr. 8, Ap.1, Sector 2, București, România021.314.41.79 [email protected]

DENTOTAL PROTECTStr. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3RO-030667 BucureştiTel./Fax: 021.311.56.17; 021.311.56.18; 021.311.56.19; [email protected]; www.dentotal.ro

DENTEXStr. Vatra Luminoasă, Nr.47Sector 2, BucureştiTel/Fax: 021.256.91.33;021.250.10.98 0726.336.839, [email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIAStr. Oltarului nr. 4, Sector 2RO-020765 BucureştiTel./Fax: 021.528.03.20;021.528.03.21; 021.528.03.22;[email protected]; www.sitea.ro

Grefa osoas[ - este necesar[? Într-un studiu pe animale condus de Boyne,

implantele penetrate în sinusul maxilar,

după elevarea membranei sinusale fără

material de grefare, au prezentat formare

spontană de os pe mai mult din jumătatea

înălţimii implantului. Forma şi extinderea

protruziei implantare a influenţat cantitatea

osului format. Implantele cu vârful deschis

sau filet adânc au prezentat cantităţi reduse

de os nou format. Cele cu vârful rotunjit au

dovedit formare spontană de os, cu extin-

dere în jurul implantelor, dacă acestea au

penetrat numai 2-3mm în sinusul maxilar.

Totuşi, când aceleaşi implante penetrau

5mm în sinus, doar o creştere parţială (50%)

de os nou a fost observată spre vârful

implantului. Fenomenul este valabil şi azi în

cazul diferitelor suprafeţe, formele implanta-

re disponibile continuând să evolueze.

Ce fel de gref[ osoas[?

Cercetătorii unui studiu retrospectiv mul-

ticentric, realizat pe 174 implante la 101

pacienţi, au examinat influenţa materialului

de grefare şi au constatat că tipul acestuia

nu a influenţat supravieţuirea implantului.

Când înălţimea osului rezidual era sub 5mm,

rata supravieţuirii a fost de 96%.

Cu toate acestea, când înălţimea osului

restant era de numai 4mm sau mai mică,

rata s-a redus la 85,7%.

Utilizând tehnica osteotomiei, Brägger şi

colab. au investigat modelele remodelării

tisulare după inserţia a 25 implante la 19

pacienţi. S-au utilizat xenogrefe din compo-

zit şi autogrefe. Ei au conchis că aria grefată

situată apical de implant a fost supusă unei

contracţii şi remodelări, iar în cele din urmă

conturul original al sinusului s-a consolidat

şi a fost înlocuit de o nouă tablă osoasă

corticală.

În cadrul unui alt studiu condus de către

Leblebicioglu şi colab., implantele au fost

Osteotomul este presat apical, deplasând

lateral osul vestibular şi palatinal, în timp ce

vârful concav cu terminaţia ascuţită a osteo-

tomului apasă osul apical. Instrumentul este

ascuţit pentru a permite plasarea succesivă

a osteotomului.

Summers descrie tehnica osteotomiei cu

expansiunea crestei. Fiecare osteotom

consecutiv se potriveşte în locul preparat

cu osteotomul anterior, până se obţine ex-

pansiunea laterală a crestei. Pentru tehnica

osteotomiei este necesară o lăţime a crestei

de minim 3mm, şi permite aplicarea mai

multor implante într-o creastă mai îngustă,

în regiunile anterioare şi posterioare.

Abordul este mai puţin invaziv şi prezintă

riscuri mai reduse, comparativ cu secţiona-

rea crestei şi dispersia osului.

Summers descrie cele mai puţin invazive

metode de elevare a podelei sinusale, în

care osul este adăugat la elevarea origi-

nală a podelei sinusale prin osteotomie

(Osteotome Sinus Floor Elevation OSFE.

Osteotomia este preparată până la maxim

1-2mm de podeaua sinusală, apoi se lărgeş-

te cu osteotoamele nr. 2 şi 3. Se aplică os

la nivelul osteotomiei, iar cu osteotomul se

avansează prin lovituri uşoare (nu mai mult

de 2mm). Se adaugă os în exces şi proce-

dura se repetă de cel puţin trei ori. Când

podeaua sinusului este elevată şi grefa se

mişcă liber, se introduce implantul care se

comportă ca osteotomia finală.

Tehnica de expunere a viitoarei locaţii este

utilizată când între creastă şi podea există

sub 6mm de os şi în scopul augmentării, la

locaţiile mai late. Osteotoamele nu pătrund

niciodată în sinus. Se poate utiliza un trefin

pentru a tăia scurt în podeaua osoasă

sinusală. Urmează apoi lovirea „dopului osos”

către interior. După ce acesta devine uşor

mobil, locul este augmentat dinspre posteri-

or cu grefă osoasă.

inserate la nivelul sinusurilor a 40 subiecţi,

utilizând tehnica osteotomiei fără grefă sau

material de augmentare; pe Rx panoramice

scanate, s-a constatat un câştig mediu de

înălţime a osului alveolar de 3,9+/-1,9.

Pjetursson şi colab. şi Tan şi colab. au obser-

vat că atunci când nu s-a folosit niciun ma-

terial de grefare, deseori apical de implant

era vizibilă o structură densă, imediat după

inserarea implantului. Cu toate acestea,

după cel puţin 1 an de la remodelare, s-ar

putea ca această structură să nu mai fie

detectabilă şi să persiste doar o cantitate

moderată de câştig osos mezial şi distal.

Cercetătorii au demonstrat, de asemenea,

că atunci când se foloseşte material de

grefare, după inserarea implantului se

poate vedea o structură neclară sub formă

de cupolă, cu o demarcaţie vagă. Această

dimensiune se reduce de obicei după remo-

delare, dar încă conferă o creştere distinctă

în volumul osului, comparativ cu situaţia

preoperatorie.

Complica\iiPerforarea membranei schneideriene este

complicaţia cea mai frecventă a elevării

sinusale. Totuşi perforaţia nu este o contra-

indicaţie a augmentării.

Desigur că se recomandă evitarea perfo-

rării, dar, trebuie şi se pot corecta în cazul

producerii.

Rosen şi colab. au constatat că o înălţime

preoperatorie minimă a crestei de 5mm

este necesară pentru a obţine elevarea

adecvată a sinusului fără un risc exagerat de

perforaţie (OSFE cu os).

După examinarea a 588 pacienţi, Ferrigno şi

colab. au observat trei perforaţii ale mem-

branei sinusale (rata perforaţiei de 2,2%).

Tan şi colab. au concluzionat că aceasta a

fost complicaţia cea mai frecvent raportată,

survenind la 3,8% din proceduri.

Tabelul 1. Indicaţii generale pentru elevarea podelei sinusale.


Înălţimea verticală a osului Procedura chirurgicală Inserţia implantului

>/= 10 mm Nu se impune deloc Imediată

Între 7-10mm Elevarea podelei sinusale prin tehica osteotomiei Imediată

Între 5-7mm Între 1-4mm

Elevarea podelei sinusale prin abordarea cu fereastră laterală

ImediatăAmânată

CONTINUING EDUCATION 1 SINUSUL MAXILAR: PROVOC{RI ±I OP|IUNI PENTRU INSERAREA IMPLANTELOR

mai frecvent cu o medie de 0,8%), hemo-

ragie, hemoragie nazală, blocarea nasului,

hematoame, slăbirea şurubului de acoperire

ducând la supuraţie.

Elevarea sinusului prin abord lateralLa elevarea podelei sinusale se foloseşte, de

asemenea, şi abordul lateral. Este indicată în

cazul unei înălţimi reduse a osului rezidual,

ce nu permite aplicarea standard a implan-

telor sau inserarea implantelor în combina-

ţie cu elevarea minoră a podelei sinusale

prin tehnica osteotomiei (fig 1-3).

Contraindicaţiile sunt reprezentate de dis-

tanţa interarcadiană excesivă datorită unui

raport corono-radicular nefavorabil, sinuzita

acută sau cronică netratată, patologie sinu-

sală curentă (ex. chisturi sau tumori), vârfuri

radiculare împinse în sinus, istoric de fumă-

tor excesiv, prezenţa unei afectări sistemice

sau a unor probleme psihologice.

Premedica\iaS-a raportat utilizarea numeroaselor com-

binaţii medicamentoase. Printre acestea se

numără Amoxicilina 1g sau în cazul alergi-

ilor, Clindamicina 300mg, ambele utilizate

preoperator. Dacă există istoric de infecţii

sinusale cronice sau periodice, se recoman-

dă utilizarea Augmentinului 3 zile înainte şi

7-10 zile după intervenţia chirurgicală.

Se pot prescrie glucocorticoizi (Dexameta-

zonă 8mg) cu 1 oră preoperator.

Succesul §i supravie\uirea implantuluiMai mulţi autori au examinat succesul şi

supravieţuirea implantelor după inserţia

prin tehnica OSFE. Ei nu comparau ratele

de supravieţuire sau succes a implantelor

inserate în locuri care necesitau tehnica

osteotomiei versus locuri ce nu impuneau

preparare prealabilă.

Ferrigno şi colab. au studiat rata de supravie-

ţuire şi succes a 588 implante inserate la 323

pacienţi consecutivi, cu o înălţime a osului

rezidual între 6-9mm. După o perioadă de

observaţie medie de 5 ani, s-au constatat

rate de 94,8% respectiv de 90,8%. Ei au

concluzionat că, inserarea unor implante

scurte în asociere cu OSFE este predictibilă

şi poate reduce indicaţiile pentru proceduri

mai invazive şi complexe, cum ar fi elevarea

podelei sinusale prin abord lateral.

O recenzie sistematică realizată de Tan şi

colab. a cuprins 19 studii cu implante insera-

te în locuri augmentate ale podelei sinusale

transalveolare. Criteriile de includere pentru

fiecare studiu au cuprins o monitorizare a

încărcării funcţionale cu durata medie de

cel puţin 1 an, şi pe cel puţin 10 pacienţi.

A rezultat o rată de supravieţuire de 92,8%

după 3 ani de funcţionare. Dacă înălţimea

osului rezidual a fost sub 8mm, rata de

supravieţuire s-a redus la 91,8%.

Complicaţiile postoperatorii schiţate în

această recenzie au fost infecţiile grefei (cel

Într-o singur[ etap[ sau în dou[ etape?Decizia de a utiliza tehnica în una sau în

două etape se bazează pe cantitatea osului

rezidual disponibil şi pe posibilitatea obţine-

rii stabilităţii primare a implantelor inserate:

elevarea podelei sinusale într-o singură

etapă cu inserarea simultană a implantului

şi elevarea sinusală în două etape (instala-

rea tardivă a implantului). Potrivit datelor

furnizate de Wallace şi colab., zona grefată

se maturează în 6-10 luni (fig. 4,5).

Fugazzotto şi Vlassis au raportat o rată de

succes de 97,7% pentru augmentarea

sinusală când s-a utilizat LW, LW cu inserţie

simultană de implanturi şi abordul crestal.

Rata de supravieţuire a implantelor în cazu-

rile cu LW a crescut când înălţimea crestei

osoase depăşea 3mm. Jensen şi colab. nu

au constatat nicio diferenţă în privinţa ratei

de eşec la compararea augmentării sinusale

şi plasarea simultană a implantului versus

metoda în două etape cu amânare.

Ce fel de gref[?Tipul materialului de grefare şi efectul său

asupra succesului implantelor a fost exami-

nat de numeroşi autori. În primele studii,

grefa osoasă autogenă era considerată stan-

dardul de aur. Froum şi colab. au constatat

că, atunci când la materialele de substituţie

osoasă se adăuga 20% os autogen, sau la

xenogrefa unică sau în combinaţie cu osul

autogen şi/sau alogrefele osoase demi-

neralizate şi deshidratate prin congelare

(DFDBA), formarea osului vital a prezentat

o creştere semnificativă. Formarea medie

de os vital a fost de 27,1% după vindecarea

timp de 6-9 luni.

Mulţi autori au descris rate de supravieţuire

1

2

3

Figurile

1. Reflectarea lamboului.

2. Conturul ferestrei laterale.

3. Elevarea ferestrei osoase.



mai mari pentru implantele plasate în

sinusurile grefate cu xenogrefe 100%, în

comparaţie cu cele inserate în sinusurile

grefate 100% cu os autogen sau grefă din

compozit, xenogrefă şi os autogen.

Fiecare material de grefare osoasă a fost uti-

lizat pentru augmentare sinusală: particule

de DFDBA, particule de os bovin anorganic,

hidroxiapatita neresorbabilă, grefe de bloc

autogen, bureţi de colagen rhBMP-2 şi fosfat

tricalcic (fig. 6).

Cu sau f[r[ membran[?Grefa poate rămâne expusă, acoperită cu

membrana barieră sau cu fereastra osoasă

prezervată. Tarnow şi colab. au realizat un

studiu tip split-mouth cu grefe sinusale bila-

terale, la 12 pacienţi, cu sau fără acoperirea

cu membrană a LW. După 12 luni, s-au pre-

levat probe histologice prin LW. Procentajul

mediu pentru formarea osului vital a fost

de 25,5% în cazurile cu acoperirea barierei,

şi de 19,9% în cazurile fără acoperire. Froum

şi colab. au examinat 113 sinusuri grefate

fie doar cu xenogrefe, fie cu un compozit al

xenogrefei şi o autogrefă. Formarea medie

de os vital a fost de 27,6% cu membrană şi

de 16% fără membrană.

Avera şi colab. şi Wallace şi colab. au con-

statat că utilizarea membranelor barieră

resorbabile sau neresorbabile deasupra LW

şi materialul de grefare adăugat la conţinu-

tul grefei au prevenit creşterea spre interior

a ţesutului moale, îmbunătăţind ratele de

succes. Cu toate acestea, folosirea osului

autogen 100% versus os autogen ca şi

componentă a grefei osoase compozite, nu

a influenţat supravieţuirea implantului.

Este fumatul o contraindica\ie?

Mayfield şi colab. au observat o rată de

supravieţuire a implantelor de 100% pentru

nefumători, comparativ cu 43% în cazul

fumătorilor după 4-6,5 ani de încărcare

pentru implantele plasate în combinaţie cu

augmentările osoase (orizontală, verticală

şi elevare sinusală). Rate de supravieţuire

reduse similar s-au coroborat de către mulţi

alţi autori. Peleg şi colab. au examinat 2.132

implante după elevarea podelei sinusale

cu inserare simultană de implante şi au

constatat rezultate contradictorii. Din cei

226 de pacienţi, elevările sinusale (627

implante) s-au efectuat la fumători şi 505

elevări ale podelei sinusale (1505 implan-

te) la nefumători. Rata de supravieţuire a

implantelor cu monitorizare de până la 9 ani

a fost de 97,9%, fără diferenţe semnificative

între fumători şi nefumători.

PostoperatorMedicamentele prescrise frecvent sunt:

Amoxicilina 500mg, 2x/zi sau Clindamicina

300mg, 2x/zi timp de 10 zile, glucocorticoizii

(Dexametazonă 4mg pentru 2 zile), Ibupro-

fen 600mg la fiecare 4-6 ore pentru durere,

la nevoie şi clorhexidină 0,12% de două ori

pe zi, timp de 10 zile (fig 7).

Complicaţiile obişnuite sunt: perforarea

membranei sinusale, sângerarea excesivă

din fereastra osoasă sau membrana sinusală,

lezarea pachetului neurovascular infraorbi-

tal, mobilitatea implantului, hematoamele,

sensibilitatea dinţilor adiacenţi, infecţia

sinusurilor grefate, sinuzita şi perforaţia

sinusului.

În 1990, Vlassis şi Fugazzotto au clasificat

perforaţia sinusului astfel:

• CLASA IPerforaţia este adiacentă locului preparat

prin osteotomie. Acest tip de perforaţie se

vindecă spontan de obicei, când mem-

brana se pliază după finalizarea elevării.

Se consideră tratamentul acesteia, când

perforaţia este încă evidentă după reflecta-

rea membranei.

• CLASA A II-APerforaţia se află în partea medio-superioară

a osteotomiei, extinzându-se meziodistal pe

2/3 din dimensiunea totală a osteotomiei.

Se asociază de obicei cu forma excesivă a

osteotomiei. Atitudinea terapeutică este

similară clasei I.

• CLASA A III-ALocalizată la limita inferioară a osteotomiei

în extremitatea sa mezială sau distală, este

cea mai frecventă şi cauzată de obicei de

osteotomia inadecvată sau execuţia inco-

rectă a reflecţiei membranei. Tratamentul

este necesar pentru a închide perforaţia,

utilizând o foaie de os lamelar pentru a o

acoperi.

• CLASA A IV-AO perforaţie de clasa a patra se află în cele

două treimi centrale ale limitei inferioare

ale osteotomiei. Aproape întotdeauna

este cauzată de lipsa atenţiei la prepararea

locului osteotomiei şi rezultă în perfora-

rea cu instrumentul rotativ. Atitudinea

terapeutică este similară celei aparţinând

clasei a treia.

4

5

6

Figurile 4. Aplicarea grefei. 5. S-a efectuat o scanare cu fascicul conic premergător elevării sinusale cu fereastră laterală. 6. S-a efectuat o scanare cu fascicul conic după sinus lift cu fereastră laterală.


SINUSUL MAXILAR: PROVOC{RI ±I OP|IUNI PENTRU INSERAREA IMPLANTELOR CONTINUING EDUCATION 1


sinusului maxilar asupra supravieţuirii im-

plantelor endoosoase. Rata de supravieţuire

a implantelor plasate cu ajutorul elevării si-

nusale cu abord lateral a fost de 61,7-100%,

cu o medie de 91,8%.

Implantele cu suprafaţa rugoasă au rate de

supravieţuire mai bune decât cele prelucra-

te mecanic şi plasate în sinusuri grefate.

În cadrul unei recenzii sistematice efectu-

ate de Pjetursson şi colab. privind succesul

după sinus lift şi supravieţuirea implantelor

inserate în combinaţie cu elevarea pode-

lei sinusale, s-au evaluat 48 studii. Dintre

acestea, 26 erau cercetări prospective şi 22

retrospective şi au inclus aproximativ 4000

pacienţi, între 15-86 ani.

Monitorizarea pacienţilor trebuia să fie de

cel puţin 1 an după încărcarea funcţională.

Înălţimea medie a osului rezidual în locul

implantării a fost de cel puţin 6mm. Implan-

tele s-au inserat simultan (într-o singură

etapă) sau tardiv (în două etape) la 3-12 luni

după grefarea sinusului.

Analiza bazată pe implante a indicat o rată

anuală de eşec a implantelor de 3,5%, rezul-

tând într-o rată de supravieţuire a implante-

lor pe 3 ani de 90,1%. Rata anuală de eşec a

implantelor cu suprafaţa prelucrată mecanic

(6,9%) a fost semnificativ mai mare decât

a implantelor cu suprafaţa rugoasă (1,2%).

Perforaţia membranei sinusale, complicaţia

cea mai frecvent raportată pentru tehnica

LW, s-a produs la 19,5% din cazuri.

Incidenţa medie a infecţiei grefei posto-

peratorii a fost de 2,9%. Pierderea grefei cu

inabilitatea inserării implantului s-a raportat

la 1,9% din cazuri.

Implante mai scurteStudii clinice recente pe implante scurte

(≤ 9mm) cu suprafaţa rugoasă, concepute

pentru stabilitate iniţială crescută, au pre-

• CLASA A V-AO perforaţie de clasa a V-a este o arie

preexistentă de expunere a membranei

sinusale, cauzate de o combinaţie dintre

pneumatizarea excesivă şi resorbţia severă a

crestei. Aceasta survine evident numai după

reflecţia lamboului.

Infecţia sinusului grefat este rară şi riscul

creşte dacă membrana este perforată. În si-

tuaţiile de perforaţie a membranei, grefarea

sinusală şi inserarea simultană a implantului

trebuie evitată.

SinuzitaTimmenga şi colab. au evaluat funcţia sinu-

sului maxilar după elevarea podelei sinusale

cu LW. Din cei 45 pacienţi care au beneficiat

de 85 grefe sinusale, supuşi unei examinări

endoscopice, la 5 dintre subiecţi s-a stabilit

diagnosticul de sinuzită. Incidenţa sinuzitei

a fost redusă şi descoperită preponderent

la pacienţii cu tulburări anatomice sau func-

ţionale înainte de grefarea sinusală.

Tidwell şi colab. au raportat că sinuzita pre-

operatorie este predictivă pentru sinuzita

acută postoperatorie.

Succesul tehnicii LWÎn consensul conferinţei Academiei de Oste-

ointegrare, s-au colectat date retrospective

provenite de la 38 clinicieni. S-au efectuat

1007 elevări sinusale, cu 2997 implante într-

un interval de 10 ani. Majoritatea implan-

telor au fost monitorizate cel puţin 3 ani.

S-au pierdut 229 de implante, rezultând o

rată medie globală de supravieţuire de 90%.

Totuşi, datele clinicienilor variau în funcţie

de tipul implantului, lungimea, materialul

de grefare şi temporizarea implantării.

Wallace şi Froum au publicat o recenzie

sistematică pentru efectul augmentării

zentat rate de supravieţuire de 95%, care se

corelează cu rata de supravieţuire descrisă

în cadrul unei recenzii sistematice realizate

de Berglundh şi colab. pentru implantele

monitorizate timp de 5 ani. Cu toate acestea

nu există nicio diferenţă în privinţa ratei de

supravieţuire a implantelor plasate în maxilă

faţă de cele mandibulare.

Imobilizarea splinting şi stabilizarea

interarcadiană sunt tratamente adecvate.

Supravieţuirea implantelor este 99% la

implantele de 7 şi 9mm în regiunile posteri-

oare imobilizate, la fel ca şi prin alte metode

biomecanice menite să reducă stresul de la

interfaţa implant-os.

Pentru implantele mai scurte, încărcarea

imediată poate avea succes în maxilă cu

stabilizarea interarcadiană.

Recenzii recenteRecenziile şi mai recent publicate comen-

tează procedura elevării sinusale cu LW.

Nkenke şi Stelzle nu au constatat motive

clare pentru care clinicianul ar alege între

osul autogen şi substituienţi; constatările lor

corespund cu cele prezentate de Wallace şi

Froum în 2003. Aceştia susţin că la o înălţime

a osului alveolar de 3-6mm, ar exista mai

puţine complicaţii ale elevării sinusului la

8mm, spre deosebire de efectuarea LW la

10mm. De asemenea, plasma îmbogăţită

cu trombocite nu îmbunătăţeşte rezultatul

clinic al grefelor autogene sau al substituen-

ţilor de os.

ConcluziiAlegerea unei metode (ex. implante scurte,

tehnica osteotomiei, abordul lateral) trebuie

să se bazeze pe înălţimea măsurată a osului

rezidual al crestei alveolare şi pe preferin-

ţele clinicianului. Tendinţa este de a selecta

terapia mai puţin invazivă.

În cazul elevării sinusale, nu există diferenţe

clinice între tipurile materialului de grefare;

totuşi, se recomandă utilizarea unei mem-

brane. Fumatul nu este o contraindicaţie

absolută pentru realizarea procedurii de

sinus lift. Bazat pe înălţimea osului alveolar

de aproximativ 7mm, linia de ghidaj pentru

elevarea sinusului este de peste 7mm

pentru LW şi de sub 7mm pentru tehnica

osteotomiei. n

Figura 7.

Grefa după suturare.

9


1. De câţi pereţi osoşi este înconjurat sinusul maxilar? a. trei;

b. patru; c. cinci;

d. şase.

2. Tehnica osteotomiei este contraindicată la pacienţii cu: a. istoric de complicaţii ale urechii interne; b. vertij; c. podea sinusală oblică (înclinaţia > 45°); d. toate răspunsurile de mai sus.

3. Ce lăţime minimă a crestei este necesară pentru tehnica osteotomiei?

a. 3 mm; b. 4 mm; c. 7 mm; d. 8 mm.

4. Câţi mm au penetrat implantele în sinusul maxilar generând o creştere parţială de os nou (50%)?

a. 3 mm; b. 5 mm; c. 7 mm; d. 9 mm.

5. Ce înălţime preoperatorie minimă a crestei este necesară potrivit studiului realizat de Rosen şi colab. pentru obţinerea elevării adecvate a sinusului fără un risc exagerat de perforaţie (OSFE cu os)? a. 3 mm; b. 5 mm;

c. 7 mm; d. 9 mm.

6. Care tip de grefă osoasă era considerată standardul de aur conform primelor studii efectuate? a. xenogrefele; b. grefele osoase deshidratate prin congelare; c. aloplastice; d. autogene.

7. Localizată la limita inferioară a osteotomiei, la extremităţile sale meziale şi distale, care clasă de perforaţii este cea mai frecventă şi cauzată de obicei de osteotomia inadecvată sau execuţia incorectă a reflecţiei mebranei? a. II; b. III;

c. IV; d. V.

8. În ce procentaj survine perforaţia membranei sinusale, complicaţia cea mai frecventă a tehnicii LW? a. 9,5; b. 19,5; c. 29,5; d. 39,5.

9. În cazul implantelor scurte, încărcarea imediată la maxilar poate avea succes folosind: a. implante inserate în os spongios; b. bonturi angulate pentru reducerea stresului; c. stabilizare interarcadiană; d. încărcare maximă de 57 N/mm din lungimea subgingivală a implantului.

10. În ce măsură îmbunătăţeşte rezultatul clinic al grefelor autogene sau al substituienţilor de os plasma îmbogăţită cu trombocite? a. deloc; b. creştere de 10% în densitatea osului; c. creştere de 20% în densitatea osului; d. creştere de 30% în densitatea osului.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Sinusul maxilar: provocări și opțiuni pentru inserarea implantelor”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 1/ nr. 50 / M

ai 2011

Chestionar 1



Oral Malodor: Causes, Assessment, and Treatment by Sushma Nachnani, MS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), Jan/Feb 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Sushma Nachnani, MS, PhDDirector, University Health Resources Group

Culver City, California

Rezumat

Halena oral[ este recunoscut[ în

literatura de specialitate înc[ din

vremurile antice. Cu toate acestea, a

ajuns în centrul aten\iei publice §i a

profesioni§tilor din domeniu în ultimii

5-6 ani. Halitoza este cauzat[ în

principal de bacteriile facultative ale

limbii, care produc compu§i organici

volatili.

Metodele de evaluare tradi\ionale

includ determin[rile organoleptice

§i cromatografia gazoas[. Noile

tehnici faciliteaz[ diagnosticarea, iar

nasul electronic se indic[ în etapele

precoce ale dezvolt[rii halitozei. Dup[

evaluare, practicile active de utilizare

corespunz[toare a produselor de igien[

oral[ §i introducerea unor schimb[ri

minore în stilul de via\[ pot reduce

semnificativ halitoza individului.

În\elegerea cauzelor, a evalu[rii §i a

tratamentului poate ajuta clinicianul

s[ g[seasc[ modalit[\ile de diminuare

a prevalen\ei §i de amplificare a

bun[st[rii pacien\ilor s[i.

Peste 50% din populaţia generală

prezintă halitoză, cunoscută în

limbajul popular ca „respiraţia

urât mirositoare”. Cercetările contempo-

rane indică faptul că bacteriile anaerobe

de pe suprafaţa limbii produc sulfuri,

formează compuşi organici volatili (COV),

ce cauzează mirosul neplăcut al cavi-

tăţii orale. Pentru aprecierea severităţii

halitozei se folosesc numeroase metode.

Mijloacele tradiţionale de evaluare includ

măsurătorile organoleptice şi croma-

tografia gazoasă, în timp ce tehnologia

avansată a dus la conceperea unor dis-

pozitive care conduc la o diagnosticare

mai facilă a halitozei în cabinet.

Cu excepţia examinărilor efectuate de

către practicienii dentari, pacienţii tre-

buie să îşi asume activităţi suplimentare

pentru controlul şi stăpânirea halenei în

viaţa de zi cu zi, fie mecanic, fie chimic.

Fiecare caz este tratat diferit, în funcţie

de originea sa. Prin înţelegerea holistică

a originii halitozei şi a modului în care

ea poate fi analizată şi tratată, viitoarele

produse dentare se pot concepe astfel

încât să furnizeze acestor pacienţi şi mai

multe beneficii.

Consecinţele prezenţei halitozei sunt

duble: creează nu doar senzaţia de dis-

confort individual în locurile publice, ci

poate fi şi un indicator al stării generale

de bine a individului. De aceea, analiza

atentă a halitozei poate fi utilizată ca o

abordare în diagnosticul bolilor sistemice

şi pentru înţelegerea modului în care

obiceiurile stilului de viaţă influenţează

sănătatea orală.

CAUZE ORALE ±I EXTRAORALEHalitoza poate fi grupată în două ca-

tegorii: nepatologică şi patologică sau

cronică. Halitoza nepatologică este tem-

porară şi cauzată de funcţiile metabolice

normale ale organismului. Cauzele pot

include lipsa fluxului salivar adecvat în

cursul somnului, înfomaterea, resturile

alimentare, fumatul şi utilizarea unor

medicamente. Substanţele absorbite

în sistemul circulator pot fi eliberate în

aerul pulmonar sau salivă ca şi compuşi

volatili odoriferi derivaţi din alimente.

Halitoza patologică sau cronică poate

avea cauze orale care sunt mai frecvente

decât cele extraorale şi includ: igiena ora-

lă slabă, particulele alimentare restante

interdentar, boala parodontală, depozite-

le linguale, purtarea nocturnă a prote-

zelor, xerostomia şi restaurările defectu-

oase. Mucozita indusă de expunerea la

radioterapie poate, de asemenea, cauza

halitoză. Restul cauzelor orale includ

sindromul Sjögren, abcesul peritonsilar,

despicătura labio-palatină, cancerul

faringian şi criptele tonsilare.

Halitoza patologică îşi poate avea origi-

nea şi în cauze neorale, inclusiv cetoza

sau acidoza diabetică; uremia; mişcările

intestinale intermitente şi regurgitaţiile;

insuficienţa hepatică şi renală; anumite

tipuri de cancer, precum leucemia. Deşi

pacienţii selectaţi cu istoric de afecţi-

uni gastrointestinale au experimentat

halitoză, nu s-a determinat dacă boala

gastrointestinală cauzează realmente

halena orală.

Obiective

descrierea modului în care compu§ii

sulfurici volatili contribuie la halitoz[;

discutarea diferi\ilor parametri

utiliza\i la evaluarea halitozei;

posibilit[\ile terapeutice în

contextul vie\ii de zi cu zi.


Halitozacauze, evaluare, tratament


volatili (CSV), sulfură de hidrogen (H2S),

dimetil-sulfuri ([CH3]

2S), metil-mercaptan

(CH3SH) şi dioxid de sulf (SO

2). Halitoza

este indusă în primul rând pe limbă, cu

CSV produşi pe suprafaţa dorsală a limbii.

Bacteriile care produc aceşti CSV se pot

identifica prin evaluarea biofilmului şi

a specimenelor raclate de pe suprafaţa

dorsală a limbii, din pungile parodontale

şi din criptele tonsilare. CSV sunt produşi

de bacterii anaerobe gram-negative

care trăiesc pe suprafaţa dorsală a limbii

și care pot supravieţui întrucât resturile

se acumulează rapid pe cea mai extinsă

suprafaţă linguală şi papile.

În cadrul unui studiu realizat de Tyrell

şi colab., s-au cultivat probe linguale şi

s-au izolat numeroase specii bacteriene.

Printre speciile izolate cele mai frecven-

te erau Peptostreptococcus anaerobius,

Collinsella aerofaciens, grupul Eubacte-

rium, specii de Actinomyces, Eikenella

corrodens, specii de Veillonella, Fusobac-

terium nucleatum, specii pigmentate de

Prevotella şi specii de Selenomonas dar

și Treponema denticola, Porphyromonas

gingivalis, Peptostreptococcus micros,

Actinomyces israelli, Selenomonas flueggei

şi Proteus mirabilis.

Igienizarea limbii îmbunătăţeşte senzaţia

gustativă şi pare să reducă mai degrabă

substratul putrefacţiei, decât încărcarea

bacteriană. Depozitul lingual conţine

componente sanguine, substanţe nutriti-

ve, celule epiteliale şi bacterii.

Cantitatea CSV de pe limbă este corelată

cu cantitatea depozitului lingual. În plus

faţă de CSV, prezenţa depozitului lingual

poate fi asociată cu nivelul imunoglo-

bulinei A secretorii (IgA) salivare. La

pacienţii cu depozit redus, concentraţia

IgA secretorii s-a dovedit a fi mai mare

decât la subiecţii cu depozit moderat

spre abundent.

Coroborat cu rezultatele obţinute în

privinţa speciilor de Streptococcus, IgA

secretorie poate acţiona ca o protecţie

împotriva plăcii linguale.

Hess şi colab. au propus un model ma-

tematic pentru determinarea dezvol-

tării halitozei. Aceasta descrie structura

biofilmului, transferul de oxigen, fluxul

substraturilor şi formarea CSV, toate părţi

ale procesului halitozei. Potrivit acestui

model, fiecare papilă este un mănunchi

de fire proeminente şi aşezate perpen-

dicular pe suprafaţa limbii. Biofilmul

acoperă ţesutul din interiorul papilei.

Se presupune că straturile mai profunde

ale biofilmului sunt anaerobe, în timp

ce cele superficiale, aerobe. Biofilmul

metabolizează treptat oxigenul.

Singura parte a papilei care rămâne

oxigenată este vârful superior, unde se

pot dezvolta bacteriile aerobe. Substra-

turile pot penetra de dedesubtul sau de

deasupra biofilmului şi sunt transformate

în CSV prin reacţii în lanţ.

Totuşi, substraturile care penetrează de

deasupra biofilmului sunt tranzitorii şi

descompuse curând, în timp ce sub-

straturile permanente provenite de sub

biofilm devin surse ale halitozei. CSV

părăsesc biofilmul prin patru mecanisme

de transport: difuziune, conversie, flux

salivar şi volatilizare.

HALITOZA ASOCIAT{ CU MICROORGANISMELE ORALECercetările au demonstrat că agenţii

antibacterieni pot reduce halitoza,

susţinând ideea că aceasta are origine

bacteriană. Bacteriile gram-negative sunt

sursa sa primară; cu toate acestea micro-

organismele orale gram-negative joacă

un rol iniţial în producerea unor aseme-

nea mirosuri, prin facilitarea proteolizei

anumitor aminoacizi capabili să producă

miros.

Deşi anterior se credea că bacteriile

gram-pozitive nu îndeplinesc niciun

rol în dezvoltarea halitozei, cercetările

recente au indicat că atunci când se

folosesc agenţi antibacterieni împotriva

germenilor gram-pozitivi, îndeosebi

streptococi, s-a constatat o reducere a

halitozei la modelele de studiu in vitro.

Mai mult, o serie de procese fiziologice

deviante, precum anomaliile enzimatice

şi de transport (trimetilaminuria) pot

iniţia, la rândul lor, halitoza.

SALIVASaliva joacă un rol fundamental în

dezvoltarea halitozei. Una din funcţiile

salivei este aceea de a elimina orice rest

alimentar restant din cavitatea orală.

Pungile parodontale pot facilita acumu-

larea resturilor alimentare şi creşterea

ratei de producţie a compuşilor cu miros

neplăcut.

Anumite medicaţii pot cauza xerostomie

şi halitoză, îndeosebi cele cu activitate

colinergică. Aceste medicaţii includ

antihistaminice (ex. astemizolul, brom-

feniramina), antidepresive triciclice (ex.

amitriptilina, desipramina), diuretice (ex..

clorotiazida, furosemid), antihipertensive

(ex. captopril, clonidina) şi analgezice

(ex.. codeina, meperidina).

Simpatoliticele pot, de asemenea, cauza

xerostomie. Acestea includ α-blocantele

(ex. erazosina), α-2 agoniştii (ex. cloni-

dina) şi ß-blocantele (ex. metoprolol).

Oxazepamul, care este un agent miore-

laxant şi sedativ, are efecte adverse care

includ xerostomia; totuşi, aceasta este

temporară.

Prin studierea salivei incubate, cercetă-

torii pot ajuta la determinarea modului

în care halitoza şi alte fenomene orale

se pot dezvolta prin interacţiunea florei

microbiene orale. Întreaga salivă este

centrifugată şi incubată în condiţii aero-

be, conducând la un sistem de halitoză

cu sediment salivar, acesta din urmă

reprezentând baza dezvoltării mirosului

neplăcut al cavităţii bucale.

DEPOZITUL BACTERIAN AL LIMBIIPrin intermediul cercetărilor, COV s-au

dovedit a fi principalii responsabili de

instalarea halitozei. COV sunt substanţe

gazoase produse în primul rând pe su-

prafaţa limbii şi conţin compuşi sulfurici

CONTINUING EDUCATION 2 HALITOZACAUZE, EVALUARE, TRATAMENT


dentare şi/sau purtarea oricărui tip de

parfum timp de 4 ore înainte de exami-

nare, întrucât aceste acţiuni pot influenţa

rezultatele.

Sulfurometru portabilS-a folosit un sulfurometru portabil pen-

tru testarea halitozei datorită reproduc-

tibilităţii şi utilizării simple. Dispozitivul

înregistrează un scor pe baza nivelurilor

de CSV exprimaţi în părţi pe miliard

(ppb) cu ajutorul senzorilor electrochi-

mici şi voltametrici. Există trei categorii

de scoruri: Normal = 80-160 ppm; Slab =

160-250 ppm (indică halitoză la distanţă

mică) şi Puternic=>250 ppm (înseamnă

halitoză la distanţă mai mare). Această

metodă se repetă de trei ori şi se înre-

gistrează mediile scorurilor. Totuşi, unul

dintre marile dezavantaje ale utilizării

acestui instrument constă în faptul că

nu diferenţiază diferiţii compuşi sulfurici

volatili; de exemplu, CH3SH este de trei

ori mai neplăcut decât H2S. Datorită

acestei limitări, aparatul poate subestima

halitoza la pacienţii cu concentraţii mai

mari de CH3SH.

Cromatografia gazoasăCromatografia gazoasă (CG) este o tehni-

că foarte sigură, obiectivă, reproductibilă

pentru detectarea halitozei. CG măsoară

cantitatea şi tipul CSV sau a COV din

aerul cavităţii bucale, utilizând pentru

analiza mirosurilor detectorul fotome-

tric cu flacără. Deşi extrem de precisă,

această metodă nu se foloseşte frecvent

în condiţiile clinice la scaun, deoarece

necesită durate lungi, este costisitoare şi

presupune un operator calificat. Această

metodă este utilă îndeosebi dacă eşanti-

onul populaţional este redus.

Cromatografia gazoasă portabilăUn dispozitiv CG portabil poate fi utilizat

la măsurarea CSV din aerul expirat şi

poate identifica cele trei componente

cauzale ale halitozei, care sunt sulfura de

hidrogen, metil mercaptanul şi dimetil-

sulfura. Aparatul oferă, de asemenea,

Speciile bacteriene gram-pozitive, pre-

cum Streptococcus salivarius deglicolizat

(glicoproteine salivare), îşi expun nucleul

proteic pentru a fi degradate în continu-

are de bacteriile gram-negative.

Bacteriile gram-negative produc mirosuri

în prezenţa a trei aminoacizi. Reducţia

metioninei în metilmercaptani şi cisteină

duce la reducţia cisteinei la cistină, care

eliberează hidrogen sulfuric în prezenţa

microbilor pozitivi la sulfhidrază.

Studiile recente au arătat că COV, pre-

ponderent alcanii şi derivaţii acestora

joacă un rol semnificativ în dezvoltarea

halitozei. Compuşii se formează din

stresul oxidativ intens, care poate fi

un indicator al infecţiei parodontale în

cavitatea bucală. COV, precum CSV, sunt

consideraţi componenţii cu cea mai

mare influenţă în halitoză.

PARAMETRII DE EVALUARE A HALITOZEI

Determinări organolepticeMăsurările organoleptice sunt conside-

rate standardul de aur în determinarea şi

evaluarea mirosului neplăcut al cavităţii

bucale, care se poate cuantifica pe baza

intensităţii şi ofensivităţii mirosului. Arbi-

trii organoleptici sunt antrenaţi înainte

de aprecierea subiecţilor, prin utilizarea

unui protocol de pregătire în patru faze,

bazat pe standardele „Societăţii America-

ne de Testare şi Materiale”. Aceşti arbitri

evaluează independent intensitatea

mirosului participanţilor cu ajutorul sca-

lei Rosenberg cu grade de la 0 la 5, care

se pot caracteriza astfel: 0 = fără miros; 1

= miros abia perceptibil; 2 = miros slab,

dar clar perceptibil; 3 = miros moderat;

4 = miros puternic ofensiv şi 5 = miros

extrem de neplăcut; la scoruri ≥ 2 halito-

za este prezentă. Ofensivitatea mirosului

se măsoară pe o scară hedonică în care

un scor de +2 = place foarte mult; +1

= place; 0 = nu place sau displace; -1 =

displace; şi -2 = displace foarte mult.

Participanţii sunt rugaţi să se abţină de

la alimentaţie, de la utilizarea produselor

măsurări exacte ale concentraţiei com-

puşilor. Beneficiile constau în cost-efici-

enţă şi convenabilitate, durata scurtă a

măsurărilor în comparaţie cu metodele

CG tradiţionale, putând fi astfel utilizată

într-un cabinet.

Nasul electronicNasul electronic este un instrument

manual care are abilitatea de a „mirosi” şi

produce o amprentă unică a mirosurilor.

Un analizor selectiv de mirosuri (nas

electronic) prezintă un sistem cu senzor

chimic care pentru diferenţierea miro-

surilor foloseşte şase senzori semicon-

ductori din oxizi metalici. Se calculează

o concentraţie şi un scor organoleptic

CSV estimat. Acest instrument a realizat

analiza mirosurilor rapid, simplu şi destul

de avantajos dpdv al raportului cost-efi-

cienţă.

MANAGEMENTUL HALITOZEI ORALE

Pentru cazul general de halitoză ne-

sistemică, tratamentul începe adesea

cu igiena orală adecvată la domiciliu,

în cadrul căreia pacientul trebuie să se

perieze, să utilizeze aţa interdentară şi să

racleze limba corect şi constant. Aceste

proceduri reduc cantitatea de COV şi mi-

croorganismele orale. În mod particular

s-a pus mare accent pe igienizarea limbii

pentru a reduce cantitatea depozitului

de pe suprafaţa sa dorsală.

Cercetătorii au constatat cele mai

semnificative reduceri în rândul bacteri-

ilor gram-negative atunci când periajul

dentar era urmat de curăţarea limbii

cu ajutorul unui exhaustor şi irigator

cu soluţii de clătire orală; aceasta a fost

cea mai completă procedură. În redu-

cerea microflorei linguale a urmat apoi

periajul asociat cu raclarea limbii şi, în

fine, periajul singular a demonstrat cea

mai mică reducere microbiană. Cu toate

acestea, raclarea limbii s-a dovedit a avea

efectul cel mai prelungit. Astfel, curăţarea

constantă a limbii este esenţială în asi-

gurarea unei bariere nocturne de lungă

durată în faţa acumulării bacteriene.



CONTINUING EDUCATION 2HALITOZACAUZE, EVALUARE, TRATAMENT

În plus la aspectele mecanice, ar trebui

recomandate pacienţilor produse cu

componente antimicrobiene pentru

utilizare la domiciliu, precum apele de

gură ce conţin clorură de cetilpiridiniu,

clorhexidină, triclosan, compuşi cuater-

nari de amoniu, clorură de benzalconiu,

peroxid de hidrogen, bicarbonat de

sodiu, săruri de zinc sau uleiuri esenţiale.

Aceste soluţii sunt formulate pe baza

dovezilor ştiinţifice, cu ţintirea microor-

ganismelor limbii şi menţinerea conco-

mitentă a echilibrului intern natural al

cavităţii bucale. Asemenea produse pot

fie reduce concentraţia COV şi a micro-

bilor cauzatori ai halitozei, fie acţionează

ca agenţi de oxidare pentru a neutraliza

pH-ul oral, cu prevenirea dezvoltării

bacteriilor nedorite.

Indicaţiile profesionale trebuie oferite

cu referire la administrare, avertizări şi

tipul de produs oral care trebuie folosit.

Actualmente, doar soluţiile de clătire pe

Întrucât pacienţii neglijează de obicei

curăţarea limbii în cadrul igieniei orale

zilnice, ca rezultat al disconfortului şi

al lipsei de familiarizare cu practica ei,

practicienii trebuie să demonstreze

utilizarea adecvată a racletelor linguale.

Apoi pacienţii pot reproduce activitatea

în mod confortabil şi eficient la domici-

liu. Pacienţii ar trebui să înceapă raclarea

cât mai posterior posibil pentru a elimina

majoritatea depozitelor depuse. Adesea,

experimenta un reflex de vomă; totuşi,

ei trebuie informaţi că senzaţia se va

diminua treptat în cele din urmă, odată

cu folosirea repetată a dispozitivului.

Racletele linguale sunt disponibile

într-o mare varietate: metale sau materi-

ale plastice flexibile, muchii plate boante

sau zimţuri, manuale sau electrice, etc.

Unele au formă verticală, la care mânerul

se termină în racletă. Pacienţii trebuie să

caute o racletă în acord cu preferinţele şi

necesităţile lor.

bază de clorhexidină se administrează cli-

nic cu prescripţie. În mare parte, publicul

s-a îndreptat către apele de gură disponi-

bile comercial, produsele OTC, care deţin

proprietăţi odorizante pentru a masca

halitoza în loc să urmărească obiective

antiseptice. Dacă funcţia antibacteriană a

apei de gură derivă din alcool, care ampli-

fică de asemenea şi aroma soluţiei, poate

apărea un uşor efect de uscăciune a gurii.

Triclosanul este un agent antimicrobian

ce se găseşte în mod frecvent în nume-

roase produse antiacneice, săpunuri de

mână şi detergenţi. Triclosanul este inclus

în formulele pastelor de dinţi pentru a

amplifica efectele inhibitorii asupra meta-

bolismului bacterian al plăcii dentare. Nu-

meroase studii au confirmat aceste efecte

demonstrând o reducere a acumulării

plăcii dentare, a gingivitei şi a tartrului.

Un studiu a subliniat că periajul de două

ori pe zi cu pastă de dinţi cu triclosan cu

sau fără raclarea limbii a redus semnifiativ

CONCLUZII Evaluarea iniţială vigilentă a halitozei

permite clinicienilor să trateze în mod

adecvat fiecare caz. Uneori, mirosurile

pot deriva din boli sistemice sau efectele

adverse ale anumitor medicamente, deci

aceste situaţii nu se pot trata cu superfi-

cialitate. Apoi pacientul trebuie îndrumat

către un medic specialist pentru tratarea

ulterioară a cauzelor de fond. Alteori, un

pacient care s-ar putea să nu prezinte

halitoză orală reală, insistă că suferă de

ea. Asemenea pacienţi cu halitofobie

ar trebui recomandaţi unor psihologi

pentru tratament.

Prin amplificarea investigaţiilor acestei

preocupări comune, clinicienii vor fi

capabili într-o bună zi de efectuarea

procedurilor neinvazive pentru diagnos-

ticarea bolii, prin evaluarea diferitelor

mirosuri, în timp ce produse tot mai

inovatoare vor putea ajuta pacienţii cu

halitoză să trăiască mai confortabil şi cu

încredere în sine. n


Ca rezultat, eliminarea plăcii se corelea-

ză cu mai puţine bacterii orale cauza-

toare de mirosuri. Tratarea halitozei cau-

zate de parodontită necesită o evaluare

iniţială atentă şi un plan de diagnostic

(fig. 1). Clorhexidina se poate administra

la pacienţii cu afecţiuni gingivale. Totuşi,

utilizarea extensivă a produsului trebuie

evitată, deoarece clătirea colorează din-

ţii şi eventual limba. Suprautilizarea pro-

dusului poate cauza rezistenţa anumitor

bacterii la formula soluţiei şi astfel scade

eficienţa acesteia. Alături de intenţia sa

principală de a trata halitoza, clorhexi-

dina se prescrie în primul rând pentru

igienizarea regiunilor subgingivale la

pacienţii care suferă de parodontite. În

schimb, după eliminarea bacteriilor acu-

mulate, clătirea îndepărtează mirosurile

neplăcute.

Pacienţii pot fi sfătuiţi să folosească

sisteme de irigare orală cu ape de gură

pe bază de dioxid de clorură pentru

a ajunge în spaţiile interdentare şi

subgingivale; canulele pentru irigarea

subgingivală pot fi folosite dacă pungile

sunt mai adânci decât 4-4,5 mm. Se

poate folosi un gel antimicrobian pentru

a peria gingia, obrajii şi palatul, care se

lasă să acţioneze fără clătire. La fel ca şi

cu alţi pacienţi, asigurarea unei educaţii

de igienă orală este necesară pentru tra-

tarea cu succes a afecţiunii parodontale.

Dincolo de aspectul igienei, de ase-

menea, pacienţii pot mesteca legume

fibroase şi gume fără zahăr pentru a

creşte fluxul salivar şi, în consecinţă,

pentru a reduce halitoza. Saliva funcţio-

nează ca agent de tamponare şi curăţa-

re, ce menţine bacteriile orale la un nivel

controlabil. În fine, pacienţii cu halitoză

sunt încurajaţi să reducă sau să renunţe

la fumat, să evite alimentele puternic

aromate şi să mănânce la intervale de

timp regulate.

severitatea halitozei cauzate de bacterii.

În schimb, triclosanul, uleiurile esenţiale

şi clorura de cetilpiridiniu rămân încă mai

puţin eficiente, în comparaţie cu clor-

hexidina, în managementul pe termen

scurt al halitozei.

Eficienţa ingredientelor active ale

produselor de îngrijire orală depinde

de concentraţia lor, dar concentraţiile

extrem de ridicate pot duce la efecte ad-

verse neplăcute. Triclosanul nu este la fel

de puternic ca numeroase alte compo-

nente ale dentrificelor, dar nu în ultimul

rând deţine proprietăţi antiinflamatorii şi

antiplacă, dacă se utilizează cu alte pro-

duse care pot conţine fluorură de staniu,

clorhehixidină, uleiuri esenţiale, clorură

de cetilpiridiniu, etc. Studiile clinice au

sugerat utilizarea continuă a dentrificelor

şi a apelor de gură cu conţinut de triclo-

san, deoarece aceste produse amplifică

efectele periajului mecanic şi ale utilizării

aţei interdentare pentru a combate

halitoza cauzată de bacterii.

Alte studii recente au indicat eficienţa în

combaterea halitozei a fluorurii stanioase

din pastele de dinţi. Ca şi agent chemo-

terapeutic, fluorura de staniu prezintă

proprietăţi antimicrobiene cu spectru

larg împotriva speciilor gram-pozitive şi

gram-negative deopotrivă. Numeroase

studii clinice au demonstrat modul în

care fluorura de staniu acţionează împo-

triva cariei, plăcii, gingivitei şi halitozei.

Aceste beneficii se datorează meca-

nismelor multifactoriale ale ionului de

staniu, de la alterarea creşterii bacteriene

la inhibarea adeziunii bacteriene la su-

prafaţa dentară şi până la inhibarea me-

tabolismului carbohidraţilor bacterieni şi

a catalizei enzimatice. Fluorura de staniu

a asigurat o îmbunătăţire semnificativă

prelungită a halitozei, comparativ cu un

produs dentrific de control.

Dacă halitoza este cauzată de paro-

dontită, detartrajul şi planarea radiculară

tradiţională în cabinet poate ameliora

profunzimea pungilor parodontale şi

severitatea inflamaţiei gingivale.

SCREENING EXAMINATIONS

Pacient cu suspiciunea de halitoză

Monitorizarea organoleptică a sulfurilor

A

B

DETERMINAREA SURSEI PRIMARENazală, orală, alta

C

EXAMINAREA ORALĂ COMPLETĂDentară, parodontală, linguală

D

INSTRUCŢIUNI DE IGIENĂ ORALĂControlul biofilmului

E

TERAPIE PARODONTALĂReducerea pungilor

F

REEVALUARE PARODONTALĂSublinierea bunei igiene orale

G

POSIBILITAEAINCLUDERII CULTURII

BACTERIENE, A TESTULUI ADN,HIDROLIZEI-BANA, etc

Pozitiv

Pozitiv

Boală persistentă

Boală persistentă

Boală persistentă

Igienă orală precară şi probleme parodontale

Negativ

Negativ

Negativ

Yes

No

No

No

No

Yes

Yes

Yes

Negativ

Negativ

Negativ

Prezentarea rezultatelornegative şi liniştirea

pacientului

Trimiterea laconsultaţie şi tratament

de specialitate

Reevaluareahalitozei?



Direcţionareainstructajului la rezultatele

afecţiunii şi reevaluare

Terapia de menţinere,instructajul igienei orale

şi evaluări continueFigura 1.

Algoritmul terapeutic al halitozei orale.


1. Etiologia halenei patologice sau cronice poate aparţine: a. sistemului circulator;

b. cauzelor orale; c. funcţiilor metabolice orale;

d. fumat.

2. Anumite medicaţii pot cauza xerostomie şi halenă orală, îndeosebi cele cu următoarea acţiune: a. anticolinergică; b. antiandrogenică; c. antianxiolitică; d. osteoclastică.

3. Ce tip de substanţe sunt compuşii organici volatili?

a. solid; b. lichid; c. gazos; d. efervescent.

4. Prin ce mecanism de transport părăsesc biofilmul compuşii sulfurici volatili?

a. difuziune sau conversie; b. flux salivar; c. volatilizare; d. toate cele de mai sus.

5. Pentru a folosi un nas electronic, gazul din aerul cavităţii orale a pacientului este mai întâi capturat într-un tub timp de 30 secunde şi apoi condus către secţiunea senzorului prin: a. aer comprimat dintr-un racord al piesei de mână cu mare viteză; b. azot pur;

c. filament încins; d. difuziune cu un gradient diferenţial de presiune.

6. Raclarea limbii s-a dovedit a avea efect timp de până la câte zile? a. una; b. două; c. trei; d. patru.

7. Ca şi agent chemoterapeutic, fluorura de staniu deţine proprietăţi antimicrobiene cu spectru larg împotriva: a. candidozei; b. speciilor Gram-pozitive şi Gram-negative;

c. bacteriilor multicelulare; d. virusurilor.

8. Alături de intenţia principală de a trata halena orală, clorhexidina se prescrie mai degrabă pentru: a. eradicarea tuturor spirochetelor supragingival; b. eradicarea tuturor spirochetelor subgingival; c. igienizarea spaţiului subgingival la pacienţii cu parodontopatii; d. adăugarea unui radical hidroxilic la grupările sulfurice ale compuşilor organici volatili.

9. Ce funcţionează ca agent de tamponare şi curăţare, menţinând bacteriile orale la un nivel controlabil? a. saliva; b. fluorurile; c. aţa interdentară; d. peria de dinţi.

10. Pacienţii cu halitofobie trebuie îndrumaţi către: a. podiatru; b. psiholog; c. chirurg oral; d. internist.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Halitoza - cauze, evaluare, tratament”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 2/ nr. 50 / M

ai 2011

Chestionar 2




Periodontal Probing Systems: A Review of Available Equipment by Ramachandra SS, MDS; Mehta DS, MDS; Sandesh N, MDS; Baliga V, MDS; and Amarnath J, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(2), March 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Srinivas Sulugodu Ramachandr MDS Senior Lecturer, Dept of Periodontology

Kanti Devi Dental College and HospitalMathura-Delhi Uttar Pradesh, India

Dhoom Singh Mehta, MDSProfessor and Head, Vice Principal

Dept of Periodontology and ImplantologyBapuji Dental College and Hospital

Davangere, Karnataka, India

Nagarajappa Sandesh MDS Senior Lecturer, Dept of Community Dentistry,

Kanti Devi Dental College and HospitalMathura-Delhi, Uttar Pradesh, India

Vidya Baliga, MDS, Senior LecturerDept Periodontology, Kanti Devi Dental College

And Hospital, Mathura-Delhi, Uttar Pradesh, India

Janardhan Amarnath, MDS Reader, Dept of Periodontolog

Kanti Devi Dental College and HospitalMathura-Delhi, Uttar Pradesh, India

Rezumat:

Utilizarea în practica curent[ a sondelor parodontale pentru

localizarea §i m[surarea pungilor parodontale faciliteaz[ §i spore§te acurate\ea diagnostic[rii afec\iunii,

a op\iunii terapeutice §i a prognozei aferente. Progresele înregistrate

în domeniul parodontal au condus la dezvoltarea unor tipuri de sonde specific destinate pentru a reduce

erorile constatate la evaluarea pungilor, într-o manier[ neinvaziv[.

Alegerea tipului de sond[ utilizat[ depinde de profilul cabinetului

dentar: de stomatologie general[ sau de specialitate parodontal[,

precum §i pentru institu\iile academice §i cercetare.

Punga parodontală, unul din

semnele definitorii ale bolii

parodontale, este parametrul cel

mai frecvent evaluat de către clinicianul

de medicină dentară. Una dintre cele mai

sigure şi conveniente căi de detectare,

măsurare şi evaluare a statusului bolii

parodontale constă în utilizarea sondelor

parodontale. Acestea permit medicilor

dentişti să identifice zonele cu istoric de

afectare parodontală sau pe cele expuse

riscului de distrugere parodontală.

Descrise de Orban ca „ochiul operatorului

de sub marginea gingivală”, sondele paro-

dontale reprezintă o parte esenţială

a examinării dentare complete.

Utiliz[rile sondelor parodontale

Termenul de „probe” (sondă) provine din

cuvântul latinesc „probo”, adică „a testa”.

Sondele parodontale sunt utilizate în

primul rând pentru detectarea şi măsu-

rarea pungilor parodontale şi a pierderii

ataşamentului clinic, la care se adaugă:

• determinarea şi localizarea tartrului;

• măsurarea recesiunii gingivale, a lăţimii

gingiei ataşate şi a dimensiunii leziunilor

intraorale;

• identificarea anomaliilor dentare şi de

ţesuturi moi;

• localizarea şi măsurarea afectării furca-

ţiilor;

• determinarea relaţiilor mucogingivale şi

a tendinţei de sângerare.

Limitările de citire a sondării parodontale

pot rezulta din condiţii existente, precum

interferenţa cu tartrul de pe suprafaţa

coronară sau radiculară, restaurări largi

sau cu contur deficitar, dar şi generate de

erori aparţinând operatorului prin: utiliza-

rea incorectă a angulaţiei sondei, presiu-

ne incorectă asupra sondei, interpretarea

greşită a citirii de pe sondă, înregistrarea

imprecisă a datelor şi greşelile de calcul în

aprecierea pierderii de ataşament.

Dimensiunea vârfului, unghiul de inserţie

şi precizia calibrării sondei, presiunea la

sondare dar şi gradul de inflamaţie a ţesu-

turilor parodontale subiacente afectează

sensibilitatea şi reproductibilitatea deter-

minărilor. Întrucât în cazul unui şanţ gingi-

val inflamat sonda traversează epiteliul

joncţional în ţesutul conjunctiv subiacent,

măsurătorile adâncimii clinice a pungilor

cu sondele parodontale nu coincid în

mod normal cu măsurările efectuate până

la baza pungilor.

Institutul Naţional pentru Cercetare

Dentară şi Craniofacială (The National

Institute for Dental and Craniofacial Resear-

ch, NIDCR) din SUA a definit opt criterii pentru depăşirea limitărilor în sondarea

parodontală convenţională (tabelul 1).

Alegerea sondei parodontale adecvate pentru profilul cabinetului dentar

Pentru o utilizare consistentă şi în scopuri

academice, în 1992, Pihlstrom şi colab. au

clasificat sondele în trei generaţii.

ESSENTIALS

Sisteme de sondare parodontal[o recenzie a echipamentului disponibil

Tipuri de genera\ii de sonde parodontale

SONDE DIN PRIMA GENERA|IE (CONVEN|IONALE) Sondele convenţionale sau manuale (fig.

1) nu controlează presiunea de sonda-

re, nefiind adecvate pentru colectarea

automată a datelor. Sunt cel mai adesea

utilizate de către practicienii de stomato-

logie generală, alături de parodontologi.

Inventată în 1936 de către parodontolo-

gul Charles H.M. Williams, sonda Williams

este prototipul sau elementul de referinţă

pentru toate sondele din prima generaţie.

Prezintă următoarele caracteristici:

• vârf subţire din oţel inoxidabil;

• lungimea de 13mm şi un capăt bont cu

diametrul 1mm;

• gradaţiile pe aceste sonde se află la 1, 2,

3, 5, 7, 8, 9 şi 10mm;

• marcajele de 4 şi 6mm sunt absente

pentru a facilita vizibilitatea şi a evita

confuzia în citire;

• vârfurile sondelor şi ale mânerelor sunt

angulate la 130°.

Sonda CPTIN (Community Periodontal

Index of Treatment Need, respectiv „indice-

le necesităţilor de tratament parodontal

al colectivităţii”) a fost concepută de

către profesorii George S. Beagrie şi Jukka

Ainamo în 1978. Se recomandă pentru a

fi utilizate în screening şi la monitorizarea

pacienţilor cu ajutorul indicelui CPITN.

Indicele şi sondele aferente au fost descri-

se pentru prima dată în raportul „Epidemi-

ologia, etiologia şi prevenirea bolilor paro-

dontale” elaborat de Organizaţia Mondială

a Sănătăţii care a recomandat producăto-

rilor separarea instrumentelor astfel:

• CPITN–E (epidemiologice), cele cu mar-

cajele la 3,5 şi 5,5mm;

ESSENTIALS SISTEME DE SONDARE PARODONTAL{O RECENZIE A ECHIPAMENTULUI DISPONIBIL

În 2000, Watts a extins această clasificare

prin adăugarea sondelor din generaţia a

patra şi a cincea.

Alăturat sunt prezentate aceste generaţii

diferite, cu avantajele şi dezavantajele

corespunzătoare.

Diversele tipuri de sonde parodontale

corespund unor necesităţi variate.

Alegerea sondei adecvate este în strânsă

corelaţie cu profilul cabinetului dentar.

Astfel, un cabinet cu specialitate pa-

rodontală necesită suplimentar un set

special de sonde parodontale, comparativ

cu clinicienii de stomatologie generală.

Centrele de cercetare şi instituţiile

academice utilizează sonde parodontale

complexe şi mai sofisticate.

Întrucât ultimele generaţii de sonde

funcţionează în asociere cu calculatoarele,

în cursul procesului de selecţie trebuie

avută în vedere dotarea computerizată a

cabinetului dentar.

Sonde parodontale adecvate unui cabinet dentar cu practică generală:• Generaţia I

• Generaţia a II-a

Sonde parodontale adecvate unui cabi-net dentar cu interes pentru specialitatea de parodontologie:• Generaţia I

• Generaţia a II-a

• Generaţia a III-a (dacă, corespunde

computerizarea)

Sonde parodontale adecvate unui cabinet specializat în parodontologie, universităţi şi instituţii de cercetare:• Generaţia a II-a

• Generaţia a III-a

• Generaţia a V-a

Figura 1. Sonde parodontale din prima generaţie (de la stânga la dreapta): sonda Williams, sonda gradată, CPITN, UNC-15, Goldman Fox, Naber.1


• CPITN-C (clinice), cele prevăzute cu

demarcaţii la 3,5; 5,5; 8,5 şi 11,5mm.

Ca şi caracteristici, sondele CPITN au

mâner subţire, sunt uşoare (5g), vârful are

diametrul de 0,5 mm, sunt prevăzute cu

o bandă neagră între marcajele de 3,5 şi

5,5mm, alături de inele negre la nivelul 8,5

şi 11,5mm.

Sondele University of Michigan O

prezintă marcaje la 3, 6 şi 8mm, fiind dis-

ponibilă şi o formă modificată a acesteia

prezentând marcaje Williams.

Sondele University of North Carolina-15 (UNC-15) sunt codate coloristic la fiecare

demarcaţie milimetrică. Sunt sondele

preferate pentru cercetări clinice, dacă se

impune utilizarea sondelor convenţionale.

Sonda Naber este folosită la detectarea şi

măsurarea afectării regiunilor de furcaţie

în procesul bolii parodontale la dinţii

pluriradiculari. Este recomandată în evalu-

area cazurilor clinice complexe, inclusiv al

acelora cu tratamente restauratoare.

Acestea pot fi codate cu culori sau lipsite

de marcaje.

SONDE DE GENERA|IA A DOUA (CU PRESIUNE CONSTANT{)Acestea sunt sensibile la presiune, per-

miţând o standardizare îmbunătăţită a

presiunii de sondare. Literatura ştiinţifică

ce a demonstrat că presiunea de sondare

trebuie standardizată la maxim 0,2 N/mm²

a condus la crearea unor noi tipuri de

sonde. Sondele din generaţia a doua pot

fi utilizate în cabinetele dentare generale,

ca de altfel în cabinetele de parodontolo-

gie şi nu necesită computerizarea sălii de

tratament.

ESSENTIALSSISTEME DE SONDARE PARODONTAL{O RECENZIE A ECHIPAMENTULUI DISPONIBIL


AVANTAJELE ŞI DEZAVANTAJELE DIFERITELOR GENERAŢII DE SONDE PARODONTALE

PRIMA GENERAȚIE Avantaje Dezavantaje

• Disponibile cu uşurinţă şi ieftine• Păstrarea sensibilităţii tactile• Chiar şi în prezenţa tartrului subgingival, cu puţină navigaţie

sonda poate fi introdusă de operator • Vârful este rotunjit pentru evitarea traumei tisulare• Multe sunt codate cu culori pentru identificarea mai uşoară şi

rapidă a citirilor

• Grele

• Forţa de sondare nu este controlată, deci vârful sondei poate trece dincolo de nivelul bazei pungii parodontale

• Sunt posibile erori în cursul vizualizării citirilor

• Este necesar un asistent pentru a transfera citirile în fişă

GENERAŢIA A DOUA Avantaje Dezavantaje

• Standardizarea forţei de sondare

• Confortabil pentru pacient

• Vârful sondei poate depăşii epiteliul joncţional în cazul regiunilor inflamate

• Citirile trebuie efectuate manual şi este nevoie de un asistent pentru a le înregistra în fişa pacientului

• Lipsa stocării computerizate a datelor

GENERAŢIA A TREIA Avantaje Dezavantaje

• Standardizarea forţei de sondare

• Eliminarea citirilor greşite de pe sondă şi a datelor eronate

• Tipărirea datelor din computer poate fi utilizată la educarea pacienţilor

• Sensibilitate tactilă redusă

• Vârful sondei poate depăşi epiteliul joncţional de transfer în cazul regiunilor inflamate, supraestimându-se adâncimea pungii

• După remisia inflamaţiei se poate întâmpla ca sonda să nu pene-treze dincolo de epiteliul joncţional alungit, ducând la subestima-rea adâncimii pungii

GENERAŢIA A PATRA Avantaje Dezavantaje

• Sonde tridimensionale

• Se determină poziţii secvenţiale ale sondei

• Actualmente în curs de dezvoltare

• Invazive

GENERAŢIA A CINCEA Avantaje Dezavantaje

• O sondă neinvazivă ce asigură sondare nedureroasă

• Indiscutabilă problema trecerii sondei dincolo de joncţiunea epi-telială, întrucât undele ultrasonice detectează, transpun în imagi-ne şi cartografiază limita superioară a ligamentului parodontal

• Operatorul trebuie să înţeleagă limita ligamentului parodontal asigurată de computer

• Costisitoare

• Operatorul trebuie să înţeleagă imaginile oferite de calculator

• La utilizare necesită o curbă de învăţare

Sonda TPS (True Pressure Sensitive, „cu

adevărat sensibilă la presiune”) (fig. 2)

este prototipul pentru această generaţie.

Introdusă de Hunter în 1994, aceasta

prezintă un cap de sondare detaşabil

şi un vârf emisferic cu un diametru de

0,5mm. Se aplică de obicei o presiune

de sondare controlată de 20g. Au ghidaj

vizual şi o scară de alunecare unde, la o

presiune specifică, se întâlnesc cele două

linii indicatoare.

În 1977, Armitage a elaborat un suport

pentru sonda TPS pentru a standardiza

presiunea de inserţie şi pentru a deter-

mina cu precizie modul în care presiunea

de sondare de 25g a afectat ataşamentul

ţesutului conjunctiv.

În 1978, van der Velden a conceput o

sondă sensibilă la presiune cu un cilindru

şi un piston conectat la un sistem cu

presiune cu aer.

Ulterior aceasta a fost modificată cu un

transductor de deplasare pentru citirea

electronică a adâncimii pungilor.

Sonda electronică sensibilă la presiune

cu asigurarea controlului presiunii de in-

serare a fost introdusă de Polson în 1980.

Această sondă are o piesă de mână şi o

unitate de control ce permite examina-

torului să dozeze presiunea de sondare.

Se creşte presiunea până când un semnal

sonor indică atingerea valorii presiunii

presetate. Modelul original dezvoltat de

Polson a fost modificat de către utilizatorii

săi iniţiali, acest instrument fiind cunoscut

ca sonda Yeaple şi se foloseşte în cadrul

studiilor de hipersensibilitate dentinară.

SONDELE DE GENERA|IA A TREIA (AUTOMATIZATE)Au fost dezvoltate pentru a facilita mini-

mizarea surselor de eroare, precum cele

asociate cu citirea sondei, înregistrarea

datelor şi calcularea nivelului de ataşa-

ment, prin utilizarea nu numai a presiunii

standardizate, ci şi a afişării digitale a

citirilor cu sonda şi stocarea computeri-

zată a datelor. Această generaţie include

înregistrarea directă a datelor asistată

de calculator pentru a reduce confuziile

examinatorului şi a permite o mai mare

precizie la sondare.

Sonda Foster-Miller este prototipul

sondelor din generaţia a treia. Concepu-

tă de Jeffcoat şi colab. în 1986, aceasta

deţine o presiune de sondare controlată

şi detectarea automată a joncţiunii ce-

mento-amelare (JCA). Elementele sondei

sunt: un cilindru pneumatic, un transduc-

tor diferenţial linear variabil (LVDT), un

transductor de forţă, un accelerator şi un

vârf de sondă.

Modificările bruşte în accelerarea depla-

sării sondei (înregistrate grafic) indică

momentul când aceasta atinge JCA şi

când se opreşte la baza pungii. Sub pre-

siune controlată, vârful sondei se extinde

în pungă şi se deviază automat când se

atinge baza pungii. Se analizează istoricul

poziţiilor şi al duratei accelerărilor pentru

a determina nivelul de ataşament şi adân-

cimea pungilor. Avantajul major constă în

detectarea automată a JCA, care repre-

zintă o limită mai bună decât marginea

gingivală, deoarece marginea gingivală

se poate modifica în funcţie de inflamaţie

sau recesie. Dezavantajul principal rezidă

în faptul că dispozitivul poate considera

rugozitatea radiculară sau neregularităţile

de suprafaţă, precum JCA.

Sonda Florida® a fost concepută de

Gibbs şi colab. în 1988 şi constă dintr-o

piesă de mână cu sonda şi un manşon;

un transductor de deplasare; o pedală;

şi o interfaţă de calculator / computer

personal (fig 3). Marginea manşonului

este referinţa de la care se fac măsurători-

le şi sonda deţine marcaje Williams; totuşi,

determinările propriu-zise ale adâncimii

pungii sunt efectuate electronic şi transfe-

rate automat la computer.

Aceste sonde asigură o presiune constan-

tă de sondare de 15g, ce poate fi depăşită

la nevoie, pentru acurateţe şi confortul

pacientului. Acestea pot înregistra dinţii

absenţi, recesia, adâncimea pungii, sân-

gerarea, supuraţia, implicarea furcaţiei,

mobilitatea şi evaluarea plăcii bacteriene.

Fiecare determinare este înregistrată cu o

acurateţe potenţială de 0,2mm.

Comparaţiile cu datele anterioare pot

fi efectuate mai rapid şi precis. Sonda

Florida prezintă câteva dezavantaje, ce

includ subestimarea adâncimilor mari de

sondare şi lipsa sensibilităţii tactile.

Sonda automată Toronto, elaborată de

McCulloch şi Birek în 1991 la Universitatea

din Toronto, folosea suprafaţa ocluzo-in-

cizală pentru măsurarea nivelelor de ata-

şament clinic relativ. Şanţul este sondat

cu o sârmă din nichel-titaniu de 0,5mm,

prelungit sub acţiunea presiunii aerului.

Controlează discrepanţele angulare prin

intermediul înclinaţiilor unui senzor de

mercur, ce limitează angulaţia la ± 30º.

Sonda are avantajul unui sistem de ghidaj

electronic încorporat pentru îmbunătăţi-

rea preciziei în angularea sondei. Estimea-

ză de asemenea integritatea biofizică a

joncţiunii dento-gingivale prin măsurarea

velocităţii sondării din interiorul pungii.

Dezavantajele se asociază cu poziţio-

narea, fiind dificilă măsurarea în dreptul

ESSENTIALS SISTEME DE SONDARE PARODONTAL{O RECENZIE A ECHIPAMENTULUI DISPONIBIL


CRITERIILE INSTITUTULUI NAŢIONAL DE CERCETARE DENTARĂ ŞI CRANIOFACIALĂ

Factori de limitare a sondării parodontale

Sondarea convenţională

Criterii NIDCR

PRECIZIE 1mm 0,1mm

DISTAN|{ 12mm 1

FOR|{ DE SONDARE Nestandardizată Constantă

APLICABILITATE Neinvazivă Neinvazivă

RAZ{ DE AC|IUNE Uşor de accesat Uşor de accesat

ANGULA|IE Subiectivă Sistem de ghidaj

AFI±ARE Dictare vocală şi înregistrare Citire electronică directă

SIGURAN|{ Uşor de sterilizat Sterilizare completă

ESSENTIALS SISTEME DE SONDARE PARODONTAL{RECENZIE A ECHIPAMENTULUI DISPONIBIL


molarului doi şi trei, iar pacienţii trebuie să

îşi poziţioneze capul în acelaşi loc pentru

a reproduce citirile.

InterProbe™, cunoscută şi sub denumirea

de Perio Probe, este o sondă de generaţia

a treia cu un vârf flexibil care se curbează

în jurul dintelui odată ce sonda pătrunde

în spaţiul pungii. Sondele din oţel inoxida-

bil distanţează gingia de dinte, provocând

durere, în timp ce dispozitivul InterProbe

alunecă uşor în interior. Cu o presiune

standardizată de 15g, sonda conferă citiri

precise ale pungilor parodontale. Piesele

de mână ale sondei, prevăzute cu codifi-

cator optic, utilizează presiune de sondare

constantă, ce asigură măsurări repetabile

ale adâncimii pungilor şi ale pierderii

ataşamentului.

SONDELE DE GENERA|IA A PATRAGeneraţia a patra se referă la sondele

tridimensionale (3D). Aflate actualmen-

te în plin proces de dezvoltare, aceste

sonde urmăresc înregistrarea poziţiilor

secvenţiale ale sondei de-a lungul şan-

ţului gingival. Reprezintă o încercare de

extindere a sondării lineare într-o manieră

serială pentru a lua în calcul caracterul

tridimensional şi traiectul continuu al

pungii examinate.

SONDELE DE GENERA|IA A CINCEAÎn pofida tuturor progreselor obţinute

pentru sondele din generaţiile anterioare,

ele rămân invazive şi uneori utilizarea lor

poate fi dureroasă pentru pacienţi. În plus,

vârful acestor sonde traversează de obicei

epiteliul joncţional. Sondele din generaţia

a cincea sunt elaborate tocmai pentru a

elimina dezavantajele menţionate, fiind

concepute tridimensional şi neinvaziv: un

dispozitiv ultrasonic sau de alt gen este

ataşat la o sondă de generaţia a patra.

Aceste sonde ţintesc identificarea nivelu-

lui de ataşament fără a-l penetra.

Singura sondă disponibilă din generaţia

a cincea, sonda ultrasonografică (US),

foloseşte undele ultrasonice pentru a

detecta, transpune în imagine şi a car-

tografia limita superioară a ligamentului

parodontal şi variaţiile sale în timp, ca

indicator al prezenţei bolii parodonta-

le. Totuşi, ultrasunetul oferă mai multe

informaţii deoarece se înregistrează unde

secundare provenite din caracteristicile

tisulare din adâncimi variate. Este posibil

ca tehnica să ofere informaţii despre starea

ţesutului gingival şi calitatea, precum

şi extinderea ataşamentului epitelial la

suprafaţa dentară. Aceasta poate oferi

date valoroase pentru a ajuta clinicianul în

diagnosticul şi planificarea tratamentului

acestor afecţiuni.

Sonde neparodontale

DESTINATE DETECT{RII TARTRULUIAceastă categorie identifică tartrul

subgingival prin intermediul citirilor audio,

despre care se susţine că amplifică şansele

detectării acestuia. Totuşi, prezintă costuri

ridicate şi piesa de mână este mai volumi-

noasă comparativ cu cea a sondei stan-

dard. Ca şi în cazul altor numeroase sonde

automate, există potenţialul unor rezultate

fals pozitive sau fals negative; de aceea,

sunt necesare cercetări suplimentare.

SISTEM DE EVALUARE A BOLII PARODONTALESonda Diamond Probe®/ sistemul Perio 2000® detectează în mod declarat boala

parodontală prin măsurarea concentraţii-

lor sulfurice relative, ca şi indicator al activi-

tăţii bacteriilor gram-negative.

Sonda poate detecta afecţiunile paro-

dontale într-un stadiu precoce şi poate

descoperi o locaţie activă ce necesită

tratament. Totuşi, presiunea de sondare nu

este controlată. Boala parodontală poate fi

cauzată de bacterii ce nu produc compuşi

sulfurici volatili, oferind posibilitatea de a

omite anumite regiuni active ale bolii.

Sonda Periotemp® este o sondă termo-

sensibilă care, conform studiilor raportate,

detectează modificările inflamatorii timpu-

rii din ţesuturile gingivale prin măsurarea

variaţiilor de temperatură de la acest nivel.

Sonda Periotemp identifică diferenţele ter-

mice din pungi de 0,1°C faţă de o tempe-

ratură subgingivală de referinţă: o valoare

mai ridicată denotă un risc de două ori mai

mare pentru viitoare pierderi de ataşa-

ment; temperatura mai joasă indică un risc

mai redus. Această sondă poate detecta

modificările inflamatorii iniţiale, tratamen-

tul putând fi astfel instituit încă din fază

incipientă. Totuşi, prezenţa răcirii de supra-

faţă, cauzată de fluxul de aer din respiraţie,

poate complica suplimentar determinarea

chiar şi a distribuţiei temperaturii normale.

ConcluziiNoile progrese din domeniul sondelor

parodontale asigură potenţialul pentru

determinarea lipsită de erori a profunzi-

mii pungilor şi a nivelului de ataşament

clinic într-un stadiu precoce. Screening-ul

timpuriu al bolii parodontale dobândeşte

importanţă tot mai mare, întrucât aceste

afecţiuni sunt asociate cu numeroase stări

şi boli sistemice. De aceea, dezvoltarea în

viitor a unor noi tipuri de sonde lipsite de

erori poate rezolva problemele restante. n

3

Figura 3. Sonda Florida cu diametru de vârf şi manşetă (fotografie oferită de Florida Probe Corporation).

Figura 2. Sonda TPS („cu adevărat sensibilă la presiune”) aparţinând generaţiei a doua. Liniile indicatoare se intersectează la o forţă specifică de 20g.

2


Kois Center Case: Full-Mouth Rehabilitation of a Patient with Crohn’s Disease by David A. Cauble, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(2), March 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

David A. Cauble, D.M.D. Private Practice Bend, Oregon

Oral surgery-implant placement and bone grafting by

Todd A. Schock, DMD, MDFixed hybrid prosthesis by

Ruth Bourke, BScCeramics by

Colin Gibb, CDT

Date generale:

Vârsta pacientului la prima consulta\ie: 42

Data primei prezent[ri la cabinetul stomatologic: ianuarie 2007

Data finaliz[rii tratamentului activ: ianuarie 2010

Motivul principal pentru care

pacientul s-a prezentat la

cabinetul stomatologic

este ca prin restaurarea dentiţiei să

obţină un sistem masticator funcţional

pe termen lung, care să aibă un aspect

fizionomic acceptabil şi care să nu fie

afectat de efectele potenţial distructive

ale bolii Crohn.

În mare parte, riscul pe care-l prezintă

pacientul este biomecanic; acesta s-a

dovedit a fi un precursor al afecţiunilor

sale funcţionale şi fizionomice.

Disfuncţia ocluzală a fost atribuită pier-

derii dinţilor laterali de sprijin.

Anamneza

Pacientul suferă de boala Crohn şi pre-

zintă în antecedente un istoric complex

al acesteia. Afecţiunea a fost diagnosti-

cată la vârsta de 13 ani.

Pacientul precizează că, la 15 ani, a

suferit de infecţii intestinale repetate

subacute ce au necesitat tratament cu

antibiotice pentru următorii cinci ani.

Pe tot parcursul acestei perioade, a

urmat un regim hipercaloric în efortul

de a menţine o greutate corporală

corespunzătoare.

În anii adolescenţei, malnutriţia a deve-

nit o problemă serioasă şi pacientul îşi

aminteşte că avea un aspect emaciat,

din cauza căruia a refuzat să-şi facă

fotografia pentru albumul şcolii.

Din 1998, pacientul a suferit obstrucţii

intestinale complete recidivante, iar

în 2001 fost necesară efectuarea unei

rezecţii chirurgicale intestinale. În

acest moment a început un tratament

medicamentos cu Prednison pentru un

an, precum şi cu Remicade, administrat

intravenos, pentru următorii trei ani.

În anul 2004, pacientul a suferit un

nou episod de obstrucţie intestinală,

când i-au fost administrate Prednison şi

Remicade intravenos, la intervale de 8

săptămâni, tratament continuat până în

prezent. Pacientul relatează că, între anii

1990-2004, a avut dureri continue care

uneori îl epuizau. Durerea de stomac îl

imobiliza, în mod constant, la pat.

Istoric dentar

Pacientul s-a prezentat la cabinetul sto-

matologic cu următorul scop principal:

”Doresc ca dinţii mei să fie extraşi sau

reparaţi astfel încât să am o muşcătură

funcţională şi durabilă” (fig. 1).

Acesta este jenat când zâmbeşte din

cauza dinţilor lipsă şi a celor fracturaţi şi

doreşte o soluţie de tratament durabilă,

cu un aspect natural care să asigure o

masticaţie eficientă.

Pacientul consultase recent mai mulţi

medici dentişti pentru a discuta diferi-

tele opţiuni de tratament.

În ultimii 12 ani, statusul dentar s-a

deteriorat rapid pe măsură ce efectele

negative ale bolii Crohn s-au accentuat.

A observat că susceptibilitatea la boala

carioasă a crescut, conducând în cele

din urmă la pierderea dinţilor.

CASE REPORT

Reabilitarea oral[ a unui pacient cu boal[ Crohncaz tratat în Kois Center, USA

Fig. 1. Vedere facială de ansamblu, înainte

de tratament.

1

procese carioase active la nivelul dinţi-

lor 1.7., 1.3., 1.2., 1.1., 2.3., 2.5., 2.6., 3.4.,

3.3., 4.3. şi 4.4. Coroanele de acoperire

existente prezintă carie secundară şi/

sau margini deficitare. Parodontometria

înregistrează adâncimi ale pungilor pa-

rodontale de maxim 3mm în majorita-

tea zonelor, cu excepţii izolate de 4mm.

Ţesuturile gingivale sunt cu aspect

normal, consistenţă fermă şi culoare roz,

sângerând izolat la palparea cu sonda.

Examenul ocluziei

Pacientul prezintă o malocluzie tip I,

cu lipsa oricărui suport posterior prin

pierderea dinţilor ca urmare a proce-

selor carioase complicate. Toţi dinţii

existenţi, cu excepţia incisivilor inferiori,

sunt compromişi d.p.d.v. biomecanic

şi prezintă procese carioase active.

Dinţii frontali inferiori prezintă atriţie

moderată cu expunerea dentinei, iar

dimensiunea verticală de ocluzie este

mult micşorată.

Examenul radiologic

Se identifică patologie pulpară la nive-

lul lui 1.1. şi 4.7., precum şi o obturaţie

de canal incorectă la nivelul lui 2.5.

Se remarcă resorbţie osoasă moderată

în toate regiunile edentate datorită

pierderii dinţilor (fig. 6).

Examenul ATM

Deschiderea maximă a gurii are am-

plitudinea de 49mm, încadrându-se în

limitele normale. La deschiderea gurii

nu se notează deviaţia mandibulei.

S-au decelat însă cracmente minore

bilaterale. Testul de încărcare a articu-

laţiei este negativ; testul de imobilizare

este pozitiv.

Examenul extraoral

Pacientul prezintă un plan de ocluzie

denivelat; în zâmbet, incisivul central

maxilar are o vizibilitate de 7mm, iar

buza superioară prezintă mobilitate şi

lungime normale. La nivelul marginii in-

ferioare a buzei, în jumătatea stângă, se

notează o cicatrice cu o uşoară tume-

facţie reziduală şi o imobilitate minoră a

buzei inferioare (fig. 2).

Examenul intraoral

Pacientul prezintă numeroase edentaţii

şi dinţi fracturaţi, iar la nivelul frontalilor

existenţi se obiectivează semne de

atriţie şi eroziune moderate (fig. 3-5).

Se decelează numeroase obturaţii

directe din compozit ce restaurează

structuri dentare carioase sau fractura-

te, precum şi dentină expusă la nivelul

incisivilor inferiori. Se remarcă multiple

Diagnostic

Parodontal: Parodontită cronică super-

ficială, tipul II conform clasificării Asocia-

ţiei Americane de Parodontologie.

Biomecanic: Sunt decelate proce-

se carioase la nivelul tuturor dinţilor

restanţi, cu excepţia incisivilor inferiori.

Toţi dinţii existenţi sunt compromişi

d.p.d.v. biomecanic datorită restaură-

rilor, dintre care majoritatea deficitare.

Se observă uzura moderată a frontalilor

inferiori datorată atriţiei şi un proces de

eroziune pe feţele lor incizale, precum

şi pe feţele linguale ale centralilor supe-

riori. Dinţii 1.1., 2.5., 4.7. au diagnostic de

patologie pulpară.

Funcţional: Disfuncţie ocluzală.

Dentofacial: Edentaţii extinse, dinţi

fracturaţi şi coloraţi. Nivelul marginilor

incizale ale frontalilor inferiori este

modificat din cauza abraziunii.

Medical: Boală Crohn.

Evaluarea riscului

Evaluarea riscului individual reprezintă

o metodă valoroasă în stabilirea unui

mod eficace de tratament. Doar după

efectuarea unei anamneze minuţioase

medicale şi stomatologice, pot fi evalu-

aţi factorii de risc şi se poate elabora un

plan de tratament care să îndeplinească

solicitarea pacientului, de a diminua

CASE REPORT REABILITAREA ORAL{ A UNUI PACIENT CU BOAL{ CROHNCAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

2 3

Figurile: 2. Vedere de detaliu a poziţiei de repaus, înainte de tratament. 3. Poziţia de intercuspidare maximă, înainte de tratament.


Pacientul prezintă un risc minim paro-

dontal. Restaurările totale şi parţiale ar

proteja dinţii restanţi de apariţia pro-

ceselor carioase şi erozive şi ar realiza,

de asemenea, relaţii ocluzale stabile,

bilaterale şi simetrice.

Preocup[ri

1. Ce influenţă ar avea evaluarea

riscului prezentat de pacient asupra

elaborării planului de tratament?

2. Cât de potrivită ar fi o abordare

agresivă, referitor la extracţiile dentare,

pentru a asigura pacientului tratamen-

tul cel mai previzibil?

3. Ce dimensiune verticală de ocluzie ar

fi corespunzătoare în acest caz?

Cum ar putea fi determinată această

dimensiune?

Odată stabilită, cum ar fi menţinută pe

durata tratamentului?

riscul biomecanic şi de a îmbunătăţi

fizionomia şi masticaţia.

Parodontal: Scăzut.

Biomecanic: Crescut.

Funcţional: Crescut.

Dentofacial: Crescut.

Pronostic

Pronosticul mediu al dentiţiei grav

afectate este slab, cu imposibilitatea de

recuperare a funcţiilor, în lipsa trata-

mentului. Neinstituirea nici unui trata-

ment şi evoluţia permanentă a numero-

şilor factori de boală, în combinaţie cu

repercusiunile negative ale bolii Crohn,

au constituit cauza unui asemenea

pronostic negativ.

Aplicarea terapiei, prin eliminarea

dinţilor cei mai compromişi d.p.d.v.

biomecanic şi menţinerea celor mai

puţin afectaţi biomecanic, duce la un

pronostic satisfăcător către bun.

4. Care ar fi cea mai bună secvenţă de

etape pentru a menţine cel mai bun

control al cazului?

Obiectivele tratamentului

1. Menţinerea sub control a afecţiunii

medicale a pacientului.

2. Restaurarea formei contururilor/pozi-

ţiei dinţilor superiori şi inferiori şi aplica-

rea corespunzătoare a implantelor.

3. Obţinerea unei ocluzii echilibrate.

4. Albirea dinţilor.

Planul de tratament

Opţiunile de tratament au fost prezen-

tate pacientului. Obiectivul primordial

al pacientului este obţinerea unei

dentiţii rezistente d.p.d.v. biomecanic,

considerând starea sa medicală.

CASE REPORTREABILITAREA ORAL{ A UNUI PACIENT CU BOAL{ CROHNCAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

4 5

6

Figurile:

4. Vedere ocluzală a arcadei maxilare, înainte de tratament.

5. Vedere ocluzală a arcadei mandibulare, înainte de tratament.

6. Ortopantomograma efectuată înainte de tratament.


extracţia dinţilor restanţi, dacă aceasta

se impune.

Din cauza riscului biomecanic ridicat

prezentat de majoritatea dinţilor, nu

este recomandată menţinerea acelora

foarte compromişi.

Dinţii restanţi 1.3., 2.1. şi 2.3. se află

într-o poziţie favorabilă în raport cu

Acesta doreşte o masticaţie funcţională

şi dinţi mai albi. Înţelegând importanţa

unei igiene bune orale şi fiind conştient

de factorii de risc asociaţi afecţiunii sale

generale, pacientul doreşte menţinerea

dinţilor pe arcadă, dacă prin aceasta nu

se compromite rezultatul general. Ac-

ceptă însă şi chiar este pregătit pentru

faţa, ceea ce ajută la stabilirea poziţiei

dentare la nivelul viitoarei restaurări

protetice şi la determinarea măririi

necesare a DVO.

A fost prezentată pacientului soluţia

de reabilitare orală completă a întregii

dentiţii, care se adresează obiectivelor

de tratament stabilite.

7

9

11

8

10

Figurile:

7. Duplicarea protezei provizorii, cu marcaje pentru ghidul radiologic.

8. Vedere ocluzală a implantelor maxilare, cu bonturile analog.

9. Macheta protezei maxilare.

10. Amprenta bonturilor în lingură deschisă cu polivinilsiloxan.

11. Vedere ocluzală mandibulară, după tratament.



Etapa I

MEN|INEREA SUB CONTROL A AFEC|IUNII GENERALE Ţinând cont de riscul biomecanic ac-

centuat pe care-l prezintă cea mai mare

parte a dinţilor superiori şi dinţii laterali

inferiori şi luând în calcul evoluţia

imprevizibilă a afecţiunii generale, s-a

decis extracţia tuturor dinţilor maxilari

restanţi şi a lateralilor mandibulari.

Consecutiv extracţiilor, s-a practicat gre-

fare osoasă pentru a conserva lăţimea

crestei precum şi pentru conformarea

situsurilor corespunzătoare viitoarelor

implante.

S-au realizat o proteză maxilară totală

imediată şi o proteză parţială man-

dibulară la o DVO mărită cu 6mm în

regiunea anterioară.

S-au efectuat obturaţii coronare la

nivelul caninilor inferiori. Pacientului i

s-au recomandat instrucţiuni pentru

igiena orală, s-au realizat manoperele

de profilaxie parodontală şi a fost pre-

scrisă o dietă de îngrijire la domiciliu,

cu un protocol de reducere a incidenţei

proceselor carioase.

Etapa a II-a

CHIRURGICAL{După o perioadă de vindecare de 6

luni, proteza maxilară imediată, cu

poziţionarea corectă a dinţilor d.p.d.v.

funcţional şi estetic, a fost duplicată şi

Figurile:

12. Vedere facială de ansamblu, după tratament.

13. Fotografie de detaliu a surâsului, după tratament.

14. Poziţia de intercuspidare maximă, după tratament.

12

13

14


înregistrate prin tehnica într-un singur

timp, în două etape, cu polivinil siloxan

de consistenţă fluidă şi vâscoasă,

conform instrucţiunilor producătorului

(fig. 10). S-au realizat în cabinet, prin

metoda directă, coroane provizorii la

nivelul frontalilor inferiori cu ajutorul

materialului compozit pentru coroane,

şi punţi Bis-acrilice.

Cu ajutorul analizatorului dento-faci-al Kois s-au transmis laboratorului para-

metrii funcţionali şi estetici, în vederea

montării dinţilor şi a realizării machetei

protezei maxilare.

Înregistrările, modelele şi amprentele

funcţionale au fost transferate în labo-

rator, în vederea efectuării restaurărilor

definitive.

Punţile mandibulare pe implante au

fost fixate, iar coroanele metalo-cera-

mice şi pe suport de zirconiu au fost

cimentate cu ciment pe bază de răşină

auto-adezivă, conform instrucţiunilor

fabricantului (fig. 11).

Etapa a IV-a

DE ÎNTRE|INEREPacientul este programat la cabinet

pentru control, la intervale de 4 luni.

Discu\ii

Prin evaluarea minuţioasă a factorilor

de risc individual ai pacientului d.p.d.v

s-a confecţionat un ghid radiologic cu

marcaje în poziţiile dinţilor 1.6., 1.4.,

1.3., 2.3., 2.4., 2.6. pe arcada maxilară

şi 3.6., 3.4., 4.4., 4.6. pe arcada mandi-

bulară (fig. 7). S-a realizat apoi o placă

de ghidaj chirurgical şi s-au inserat

implantele (fig. 8).

A urmat o perioadă de vindecare pen-

tru alte 5 luni, timp în care pacientul a

purtat protezele provizorii.

Etapa a III-a

PROTETIC{Dorinţa pacientului a fost de a bene-

ficia de o restaurare fixă. În urma eva-

luării fizionomice, s-a decis că nu este

necesară susţinerea buzei superioare

de către marginea protezei. S-a apreci-

at că o proteză fixă hibridă ar constitui

tratamentul de elecţie.

Cerinţele estetice, ca şi cele funcţiona-

le, au fost deja întrunite de protezele

provizorii, prin mărirea DVO. Diferitele

etape de fabricare a protezei totale au

fost urmate până la finalizarea protezei

arcadei maxilare (fig. 9).

În regiunile posterioare mandibulare

s-au fabricat punţi metalo-ceramice pe

implante. La nivelul caninilor mandibu-

lari, s-au realizat coroane de acoperire

metalo-ceramice, iar la nivelul incisivi-

lor inferiori, coroane total ceramice, pe

suport de zirconiu.

Amprentele funcţionale finale au fost

medical, biomecanic şi funcţional, s-a

elaborat un plan de tratament adec-

vat care a fost respectat într-un mod

meticulos.

Opţiunea terapeutică a fost aleasă

considerând preocupările pacientului

privind evoluţia imprevizibilă a stării

sale generale, imposibilitatea de a mas-

tica alimentele şi aspectul dezagreabil

al dinţilor.

Rezultatul final a întrecut aşteptările

pacientului (fig. 12-16).

Pacientul şi-a dorit o soluţie de trata-

ment durabilă, cu un aspect natural,

care să asigure o masticaţie eficientă pe

termen lung şi să fie rezistentă la efec-

tele potenţial distructive ale bolii Crohn.

În mare parte, riscul pacientului a fost

biomecanic, dovedit a fi un precursor al

problemelor sale funcţionale şi esteti-

ce. Disfuncţia ocluzală a fost atribuită

pierderii dinţilor laterali de sprijin.

În efortul de a obţine cel mai previzibil

rezultat, şi considerând toţi factorii de

risc implicaţi, dinţii cei mai compromişi

d.p.d.v. biomecanic au fost extraşi şi

înlocuiţi cu restaurări pe implante.

Articulaţia a fost poziţionată într-un

raport ortopedic mai favorabil (rela-

ţia centrică), iar restaurările protetice

generează relaţii ocluzale echilibrate.

Diagnosticul funcţional postopera-

tiv a fost satisfăcător, iar riscul ridicat

biomecanic şi dentofacial a fost redus

semnificativ. n

15 16

Figurile:

15. Vedere ocluzală maxilară, după tratament.

16. Ortopantomogramă efectuată la finele tratamentului.




Provisional Materials: Improving the Predictability by William C. Strupp Jr, DDS, AFAACD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 31(2), March 2010. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

William C. Strupp Jr, DDS, AFAACD

Founder, William C. Strupp Postgraduate School of Dentistry,

Clearwater, Florida; Private Practice,

Clearwater, Florida

Introducere:

În 1987, Farhad Vahidi a formulat problema

restaur[rilor temporare în mod succint:

“Utilizarea dispozitivelor protetice provizorii fabricate

corespunz[tor va permite o rat[ mai mare de succes

pentru tratamentului definitiv. Aceast[ faz[

a terapiei restauratoare nu trebuie considerat[

întotdeauna un tratament temporar, ci ca un §ablon pentru proteza rezultant[.

Informa\iile ob\inute în aceast[ etap[ a

tratamentului vor reduce problemele ce pot surveni

în cursul tratamentului definitiv.”

Conform experienţei personale a autorului, restaurările provi-zorii joacă un rol semnificativ

în succesul sau eşecul stomatologiei restauratoare indirecte. Restaurările provizorii slabe pot condu-ce la eşecuri în ceea ce priveşte ocluzia, sănătatea gingivală şi pulpară. Standardul de aur pentru restaurările provizorii implică restaurările temporare care, realizate printr-o tehnică indirectă, ţintesc potrivirea perfectă, pot fi lustru-ite la un nivel excelent pentru a evita retenţia plăcii bacteriene, sunt uşor de igienizat, pot fi cimentate cu un ciment provizoriu antimicrobian relativ insolu-bil care permite înlăturarea uşoară, vor suporta încărcarea ocluzală fără uzură excesivă şi au forma similară cu cea a restaurării finale.

Restaurările provizorii adecvate pot sim-plifica managementul şi pot accentua predictibilitatea stomatologiei restau-ratoare indirecte din şase perspective diferite, fiecare cu beneficii atât pentru dentist, cât şi pentru pacient:

(1) MEN|INEREA EXACT{ A POZI|IEI DIN|ILOR STÂLPI

Aceasta poate elimina ajustările ocluza-le şi proximale ale restaurărilor finale. Supraerupţia şi erupţia pasivă a dinţilor stâlpi conduce la durate excesive de timp în scopul ajustării contactelor

şi a ocluziei în etapa de lucru finală. Pacienţii pot pierde încrederea când noile tehnici terapeutice se orientează excesiv în direcţia distrugerii formei anatomice normale.

(2) PROTEC|IA ÎMPOTRIVA CONTAMIN{RII SUBSTRATULUI

Aceasta menţine substratul – la care se aplică restaurarea prin adeziune sau cimentare la cu culoarea originală şi lipsită de agenţi chimici de contamina-re, ce pot inhiba priza cimenturilor. În plus, previne caria superficială a supra-feţei dentare preparate, care privează substratul de mineralele valoroase și necesare la procesul de fixare. Procesul carios deschide tubulii dentinari pentru invazia microbiană şi cauzează disconfort pentru pacient. Majoritatea cazurilor de sensibilitate pot fi evitate dacă dentina este protejată înainte de faza provizorie.

(3) CREAREA PREMISELOR PENTRU S{N{TATEA GINGIVAL{

Aceasta va facilita plasarea restaurării finale într-un şanţ gingival uscat în locul unui câmp terapeutic contaminat cu sânge, reducând astfel timpul necesar şi posibilitatea eşecului la cimentarea ac-ceptabilă din punct de vedere biologic. Contaminarea poate conduce la micro-infiltraţii accentuate şi sensibilitate, pre-cum şi la inflamaţie pulpară şi gingivală.

DENTAL UPDATE

Restaur[ri provizoriipentru îmbun[t[\irea predictibilit[\ii

(4) ASIGURAREA S{N{T{|II PULPARE

Rezultă când microbii sunt blocaţi în accesarea tubulilor deschişi în cursul procesului de preparare a dinţilor. Sta-tistic, peste 10% din dinţii trataţi cu coroane şi punţi sunt expuşi riscului de tratament endodontic. În experienţa autorului, restaurările provizorii bine adap-tate şi corect plasate contribuie la starea de sănătate pul-pară şi produce necroză pulpară doar în 0,1% din cazuri după tratamentul cu coroane şi punţi.

(5) ÎMBUN{T{|IREA DIAGNOSTICULUI ÎN EVALUAREA TRATAMENTULUI ±I REZULTATELE ESTETICE DORITE

Când restaurările provizorii sunt confecţionate cu aceeaşi formă şi funcţionalitate ca şi cele finale, tratamentul predictibil este mai simplu. În ultimă instanţă, estetica adecvată cu restaurări provizorii orientează laboratorul în direcţia excelenţei şi permite pacienţilor să arate prieteni-lor şi rudelor lor o previzualizare a rezultatului.

(6) RELANSAREA CABINETELOR ±I A PROFITABILIT{|II

Aceasta apare invariabil când pacienţii sunt mulţumiţi din punct de vedere estetic cu restaurările lor provizorii, lipsiţi de disconfort şi dornici să recomande, la rândul lor, un dentist care urmăreşte realmente interesele pacientului.

Materiale utilizate la fabricarea provizoriilor

Cinci categorii de materiale sunt utilizate predominant la fabricarea provizoriilor, fiecare cu avantaje şi dezavantaje. Mai presus de obiectivele acestui articol, sunt compa-raţiile detaliate ale proprietăţilor fizice şi chimice ale materialelor utilizate la restaurările provizorii, acestea fiind disponibile prin intermediul unei recenzii a literaturii şi a manualelor pertinente.

(1) BISACRILATUL CU ACTIVARE CHIMIC{

• Material deosebit de inflexibil şi din acest motiv nepo-trivit pentru cimentarea cu ciment policarboxilic (este cimentul provizoriu preferat de autor datorită rigidităţii după priză, proprietăţilor antimicrobiene şi solubilităţii mai reduse, comparativ cu alte cimenturi temporare). Trebuie fixat cu un ciment provizoriu slab, solubil, pen-tru a se putea înlătura ulterior.

Freze inteligente

© 0

5/20

11 ·

BRA/

0 · 4

0565

1V0

Calitatea vorbeste de la sine

Polybur P1- freze care se opresc in dentina sanatoasa

Exereza dentinei in apropierea camerei pulpare nece-sita o precizie deosebita, deoarece fracturi de milime-tru decid o diferita abordare a dintelui, obturatie nor-mala sau tratament endodontic. Freza Polybur P1 vine in sustinerea acestei excavari gratie unei tehnologii inovative. Duritatea materialului din care este confec-tionata freza indeparteaza exclusiv dentina cariata, de duritate scazuta. Odata ajunsa in dentina sanatoasa, dura capacitatea de taiere a frezei se opreste. Dato-rita acestei proprietati este exclusa posibilitatea de deschiderea a camerei pulpare si de supraconturare a cavitatii.

Instrumentul inovativ dintr-un Polimer special, com-pletand in mod ideal instrumentarul normal din otel, a fost creat de Dr.Karl-Heinz Kunzelmann de la Univer-sitatea din Munchen. Pentru detalii suplimentare va stau la dispozitie cu placere dealerii Komet.

P1.2

04.0

14/0

18/0

23Pa

tent

: DE

10 2

008

010

049

· EP

2 26

0 78

7

GEBR. BRAssElER GmbH & Co. KG · www.brasseler.de

Reprezentanta Marketing si vanzari:BB-Clinic Dental Products Tel. 0213268027 · [email protected]

405651V0_AZ_RO_P1_105x280.indd 1 29.04.2011 14:20:51 Uhr

DENTAL UPDATE

• Fragil şi predispus la fracturare sub acţiunea încărcăturilor ocluzale.• Lustru excelent.• Dificil de obţinut potrivirea marginală

perfectă, datorită fracturării şi frag-mentării regiunilor subţiri.• Utilizat cel mai frecvent la tehnica

shrink-wrap directă. Este cea mai frecvent utilizată tehnică pentru efec-tuarea provizoriilor în cazul faţetelor laminate. Wax-up-ul se amprentează cu polivinil-siloxan. Amprenta obţinută se umple cu bisacrilat, se aplică în cavitatea orală deasupra preparărilor şi se menţine până la priza completă.• Menţine ocluzia datorită rezistenţei

la uzură.• Excelent pentru provizorii pe termen

lung datorită stabilităţii coloristice.

(2) R{±INI COMPOZITE FOTOPOLIMERIZABILE

• Material foarte neelastic şi din acest motiv inadecvat pentru cimentarea cu cimenturi policarboxilice.• Fragil şi predispus la fracturi sub acţi-

unea încărcăturilor ocluzale.• Dificil de obţinut potrivirea marginală

perfectă, datorită fracturării şi frag-mentării regiunilor subţiri.• Lustru excelent.• Menţine ocluzia datorită rezistenţei

la uzură.• Provizorii excelente pe termen lung

datorită stabilităţii culorii.

(3) POLIMETIL METACRILAT TERMOPOLIMERIZABIL (PROCESAT ÎN LABORATOR)

• Material foarte inflexibil şi din acest motiv inadecvat pentru cimentarea cu cimenturi policarboxilice.• Uşor de obţinut adaptarea marginală

perfectă, asigurată de căptuşirea prin tehnica directă sau indirectă.• Lustru excelent.

• Menţine ocluzia datorită rezistenţei la uzură.• Excelent pentru provizorii de durată

mulţumită stabilităţii culorii.

(4) POLIMETIL METACRILAT CU ACTIVARE CHIMIC{

• Material foarte inflexibil şi din acest motiv inadecvat pentru cimentarea cu cimenturi policarboxilice.• Uşor de obţinut adaptarea marginală

perfectă.• Lustru excelent.• Suportă ocluzia satisfăcător.• Provizorii acceptabile pe termen lung

datorită stabilităţii culorii.

(5) POLIMETIL METACRILAT CU ACTIVARE CHIMIC{

• Material foarte elastic şi de aceea po-trivit pentru cimentarea cu cimenturi policarboxilice.• Uşor de creat adaptarea marginală

perfectă.• Lustru excelent.• Suportă ocluzia satisfăcător.• Provizorii de durată acceptabile dato-

rită stabilităţii culorii.

Selecţia pentru utilizarea clinică a acestor materiale este influenţată de necesităţile medicului dentist sau necesităţile observate privind flexibi-litatea, rezistenţa, stabilitatea culorii, acurateţea marginală, simplitatea în utilizare, confortul/satisfacţia pacien-tului, costurile şi finisarea suprafeţei. Indiferent de materialul pentru care se opteză, motivul alegerii unuia dintre aceste produse sau tehnici utilizate în fabricarea provizoriilor, o restaurare temporară de înaltă calitate este esen-ţială pentru obţinerea unei restaurări definitive de succes.

În stomatologia cosmetică, nu poate fi subestimată importanţa restaurării

provizorii în atingerea succesului cu ajutorul restaurării finale.

Numeroase probleme de durată sunt cauzate pacientului prin aplicarea unor restaurări provizorii ce determină mi-croinfiltraţii abundente. Acestea rezultă când se utilizează o restaurare directă, necimentată (shrink-wrapped). Totodată ele se datorează şi unor restaurări create prin metode directe sau indirecte fixate cu cimenturi acidosolubile ce se dizolvă în câteva zile.

Cimenturile provizorii cu conţinut de ZOE compromit forţa de legătură a cimenturilor pe bază de răşini com-pozite. Infecţiile tisulare şi pulpare, demineralizarea şi contaminarea sau întunecarea substratului cauzată de produşii microinfiltraţiilor, activitatea microbiană şi fluidele orale aflate sub asemenea restaurări conduc în mod invariabil la contaminarea cimentului cu sânge, sensibilitate postoperatorie, probleme endodontice şi de adeziune, coloraţii sub restaurările finale şi, cel mai important, la pacienţi nemulţumiţi care nu îşi achită facturile sau nu recomandă în mod activ cabinetul respectiv.

În 1987, Farhad Vahidi a formulat pro-blema în mod succint: “Utilizarea dispozitivelor protetice provizorii fabricate corespunzător va permite o rată mai mare de succes pentru tratamentului definitiv. Această fază a terapiei restauratoare nu trebuie considerată întotdeauna un tratament temporar, ci ca un şablon pentru prote-za rezultantă. Informaţiile obţinute în această etapă a tratamentului vor redu-ce problemele ce pot surveni în cursul tratamentului definitiv.”

Cel mai important criteriu pentru o coroană temporară este adaptarea marginală adecvată.

DENTAL UPDATE MATERIALE PROVIZORIIPENTRU ÎMBUN{T{|IREA PREDICTIBILIT{|II


Concluzii

Restaurarea provizorie este extrem de importantă pentru succesul cazurilor restauratoare.

În opinia autorului, cea mai predicti-bilă restaurare provizorie, cu cele mai mici eforturi şi costuri, dar cu înlesni-rea necesităţilor estetice, flexibilitate la microfracturi, cimentare cu înde-părtare uşoară şi suport ocluzal, este asigurată de dispozitivul temporar realizat din polimetil-metacrilat, prin tehnica indirectă, cu ajutorul unei am-prente din polivinil siloxan şi cimentat cu policarboxilat.

Deşi pe termen lung acest material pre-zintă un viraj cromatic, pe termen scurt este stabil coloristic şi satisfăcător din punct de vedere estetic, în principiu, pentru fiecare pacient. n

Dacă la fabricarea provizoriei se folo-seşte tehnica indirectă, prin efectuarea unei amprente cu polivinil siloxan imediat după îndepărtarea din cavi-tatea orală a amprentei master, se pot practica turnări multiple, şi deci se pot folosi mai multe modele pentru a crea adaptarea marginală exactă.

Fabricarea provizoriilor în laborator solicită mai puţin pacientul şi îmbună-tăţeşte experienţa. Stresul mai redus pentru pacient, di-minuarea distrucţiilor la nivelul ţesutu-rilor intraorale şi acurateţea marginală îmbunătăţită obligă la utilizarea tehni-cii indirecte în fabricarea provizoriilor. Metoda indirectă s-a constatat a fi cea mai exactă şi cea mai rapidă.

În mod similar, aplicarea cimentului policarboxilic antimicrobian prote-jează substratul şi previne detaşarea provizoriilor şi deci problemele legate de pierderea restaurării şi contamina-rea substratului.

Tehnicile shrink-wrap directe permit adesea dezvoltarea florei microbiene sub provizorii, care în momentul în-depărtării provoacă un miros insupor-tabil.

Proliferarea microbiană, metaboliţii unei asemenea vegetaţii şi răspunsul imun declanşat cauzează deseori de-gradarea papilei interdentare, creşte-rea ţesutului de granulaţie, infuzia mi-crobiană a tubulilor dentinari evident deschişi şi contaminarea substratului, care compromite culoarea şi adeziu-nea deopotrivă.

Asemenea condiţii duc la sensibilitate postoperatorie, dificultate în anestezi-erea pacientului şi o serie întreagă de alte probleme legate de contaminarea microbiană a substratului.

DENTAL UPDATE


LIVESuplimentele lunare ale revistei, exclusiv online.

www.actualitatistomatologice.ro/live

Feldspathic Veneers: What Are Their Indications? by Edward A. McLaren, DDS, MDC and Brian LeSage, DDS, FAACD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Edward A. McLaren, DDS, MDC Professor, Founder, and Director UCLA Post

Graduate Esthetics; Director, UCLA Center for Esthetic Dentistry; Founder and Director UCLA

Master Dental Ceramist Program, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California

Brian LeSage, DDS, FAACD Founder and Director UCLA Esthetic Continuum

Los Angeles, California; Founder and Director Beverly Hills Institute of Dental Esthetics.

Private Practice Beverly Hills, California

Rezumat

În stomatologia estetic[ §i restauratoare sunt disponibile

numeroase §i diferite materiale §i op\iuni de tratament. Variate produse mai noi, ca ceramicile presate, ofer[

func\ionalitate sporit[; totu§i, în dimensiuni sub\iri, acestea nu confer[

frumuse\ea estetic[ inerent[ a materialelor tradi\ionale, precum a

por\elanului feldspatic.

Utilizat ini\ial la crearea protezelor ceramice, por\elanul feldspatic s-a

ridicat ca material estetic de prim rang pentru restaur[rile cu fa\ete laminate

obi§nuite.

În ultimii ani, utilizarea por\elanului feldspatic pulbere/lichid cu stratificare

manual[ a reînviat, având la baz[ valorile sale estetice ridicate §i cerin\ele

prepara\iei „reduse-spre-deloc”. Prin men\inerea la minim a prepara\iei,

procedurile sunt mult mai pu\in invazive, exact ceea ce î§i

doresc pacien\ii.

Pe baza rezistenţei, longevităţii, naturii conservatoare, biocom-patibilităţii şi esteticii, faţetele

sunt considerate una dintre modalită-ţile terapeutice cele mai viabile de la introducerea lor, din 1983. Utilizate şi actualmente, faţetele lami-nate din porţelan au fost supuse unei evoluţii semnificative, răspândindu-se la nivel mondial ca tratament pentru diferite indicaţii. Considerată odată numai ca simplă acoperire a dinţilor frontali, utilizarea faţetelor s-a extins la indicaţii variate, in-clusiv la acoperirea structurilor dentare coronare.În mod interesant, filozofia contempo-rană a utilizării faţetelor fără preparaţie sau minimă preparaţie nu este nouă. La începutul anilor 1980, s-au dezvoltat concepte inovatoare de fixare la dinte a unor fragmente subţiri din porţelan cu preparaţie dentară „redusă-spre-deloc” pentru a satisface necesităţile pacien-ţilor. Utilizându-se porţelan feldspatic stratificat, aceste faţete se aplicau pe suprafaţa vestibulară a dinţilor pentru a oferi rezultate estetice deosebite. Din păcate, datorită apariţiei materiale-lor presabile şi a tehnologiei asistate de calculator (CAD/CAM), personalizarea şi valoarea estetică crescută observată la faţetele feldspatice s-a pierdut sau s-a diminuat. În anumite aspecte, arta creării frumoa-selor faţetelor feldspatice stratificate manual este înrudită cu arta antică a modelării veneţiene a sticlei.

Cu toate acestea, în mod similar cu sticlarul talentat, şi ceramistul dentar este supus provocărilor în crearea piesei perfecte.

Caracteristicile materiale ale por\elanului feldspatic

Faţetele feldspatice sunt create prin stratificarea pulberii pe bază de sticlă (ex. dioxid de siliciu) şi a componentei lichide. Dioxidul de siliciu, denumit şi silica sau cuarţ, conţine cantităţi variate de alumină. Când aceşti aluminosilicaţi se găsesc natural şi conţin concentraţii diferite de potasiu şi sodiu, se numesc feldspaţi. Feldspaţii sunt modificaţi în mod tipic prin metode diferite pentru a crea sticla, ce poate fi ulterior utilizată la restau-rările dentare. S-au dezvoltat şi forme sintetice ale sticlei aluminosilicate pen-tru a fi utilizate în ceramicile dentare. Dacă aceste porţelanuri sintetice se comportă similar sau superior faţă de feldspatul natural este un aspect încă amplu dezbătut.

Fa\etele laminate feldspatice originale

Porţelanul feldspatic a reprezentat materialul cheie în crearea dinţilor la restaurările fixe ceramice. Acest material a dovedit o valoare estetică crescută şi a demonstrat o transluciditate accentu-ată, similară cu cea a dentiţiei naturale.

PRACTICAL APPLICATION

Fa\etele feldspatice: care sunt indica\iile lor?


Coroane / Punți Amprente de transfer şi pentru lucrări pe implantInlay / Onlay Amprente funcționale

Libertate pentru amprentareVariotime este un silicon de adiție inovator, care garantează rezultate excelente şi proceduri de lucru personalizate. Experimentați combinația perfectă �ntre acuratețe şi adaptabilitate.

Concept de timp inteligent și variabil, pentru flexibilitate �n alegerea timpului de lucru și declanșarea timpului de priză

Adaptare exactă și reproducere remarcabilă a detaliilor, grație acurateții dimensionale și proprietății hidrofile

O gamă largă de indicații acoperite – un singur sistem pentru toate tehnicile de amprentare

Amprenta corectă. De fiecare dată.

DENTOTAL PROTECT

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

RO-030667 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.311.56.20

[email protected]; www.dentotal.ro

HERAEUS ROMÂNIA HEAD OFFICE

Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti

021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033; [email protected]

DENTEX

Str. Vatra Luminoasă, Nr.47

Sector 2, Bucureşti

Tel/Fax:

021.256.91.33;021.250.10.98

0726.336.839, 0755.999.777

[email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021-528.03.23;

[email protected]; www.sitea.ro

Experţii în stratificarea porţelanului şi faţetare au aşezat apoi acest material lichid şi pulberea fină pe un suport din metal, alumină sau zirconiu pentru a crea restaurări estetice.

Prin utilizarea unui proces de stratificare şi ardere, ceramistul a început atunci să dezvolte faţetele care, dpdv optic, pot fi create cât mai apropiat posibil de din-tele natural. La introducerea faţetelor feldspatice, acestea aveau o grosime de 0,5mm şi se subţiau la aproape inexis-tent spre margini, iar la fabricare se uti-lizau mase refractare şi tehnici cu folie de platină. Acestea puteau fi aplicate conservator, deoarece porţelanul se putea stratifica foarte subţire. Pierderea substanţială din structura dentară nu era o problemă; faţetele erau atât de subţiri încât puteau fi plasate direct pe smalţ.

O problemă majoră a faţetelor din porţelan feldspatic consta totuşi în re-zistenţa lor, care era doar de 70-90 MPa. De asemenea, când faţetele se aplicau fără preparaţie, puteau surveni proble-me parodontale, ca rezultat al dintelui supraconturat cu profiluri de emergen-ţă nenaturale. Totuşi, după numeroase cercetări, s-a evidenţiat că faţetele feldspatice ar rezista pe termen lung, îndeosebi dacă se fixează la smalţ. Prin urmare, pentru a menţine sănătatea ţesuturilor gingivale şi a preveni supra-conturarea, s-a observat că o reducere uşoară a suprafeţei dentare de 0,5mm funcţionează cel mai bine. Întrucât faţe-tele feldspatice aveau o grosime tipică de 0,5mm, pierderea de ţesut dentar era înlocuită şi profilul de emergenţă original era aproape restabilit.Pentru a rezolva probleme observate în legătură cu rezistenţa, producătorii au dezvoltat alte tipuri de porţelanuri. Totuşi, la utilizarea acestor noi materiale au survenit diferite provocări în încer-carea de a crea faţete foarte subţiri cu preparaţii minime.

Fa\etele ceramice presate

Pentru a corecta problema rezisten-ţei reduse, producătorii au introdus produse pentru înlocuirea porţelanului feldspatic ca material pentru faţete. Aceste noi materiale, numite ceramici presabile, au fost concepute pentru a fi extrem de dense şi au demonstrat rate de rezistenţă mult mai ridicate, precum rezistenţa la flexiune de până la 180MPa. Mulţumită rezistenţei şi compoziţiei lor îmbunătăţite, cerami-cile presate au fost considerate ideale pentru numeroase indicaţii, inclusiv inlay- şi onlay-uri, coroane frontale, coroane bicuspidate, faţete şi coroane posterioare.Restaurările din ceramică presată erau fabricate prin tehnica lost-wax. Primul pas consta în modelarea machetei de ceară pe model, care ulterior era ambalată şi topită. Mici discuri cerami-ce, numite lingouri, erau apoi topite sub forma unui lichid de consistenţă groasă care se presa în spaţiul ma-chetei. Ultima etapă era reprezentată de stratificarea porţelanului pulbere sau lichid pe restaurarea fabricată şi presată şi permitea tehnicianului să realizeze blocurile presate mai satisfă-cătoare estetic. În plus, ceramicile presate puteau fi modelate din ceară până la contur complet, care continua să fie un avantaj semnificativ al acestui tip de porţelan. Totuşi, aceste restaurări cu contur total apăreau adesea monocromatice şi necesitau colorări superficiale de supra-faţă şi glazurare pentru a încorpora şi estetica. Din păcate, acest proces părea să reducă valoarea optică a restaurării şi, mai mult, aceste efecte estetice inte-grate s-ar fi pierdut dacă erau necesare ajustări după cimentare sau în timp, ca rezultat al uzurii in vivo.Odată cu dezvoltarea tehnologiilor CAD/CAM, disponibilitatea presării computerizate şi a maşinilor de frezat a simplificat şi mai mult acest proces

prin dezvoltarea blocurilor de materiale presate exact în dimensiunea şi forma necesară pentru realizarea restaurării. Tehnologia CAD/CAM pentru faţete este totuşi o modalitate în evoluţie şi încă promiţătoare. Aceste procese au fost bine acceptate de tehnicieni şi laboratoare pentru că erau obişnuiţi cu tehnicile de ceruire utilizate în trecut pentru a crea restaurări cu schelet metalic sau aliaj dar şi pentru că maşi-nile CAD/CAM deveneau tot mai uşor disponibile. Aceste materiale au necesitat totuşi mai mult spaţiu pentru încorporarea nuanţelor optice ale dentinei şi smal-ţului, impunând o preparaţie dentară mai agresivă cu scopul de a menţine faţetele în interiorul profilurilor de emergenţă naturale. Faţetele feldspati-ce convenţionale impuneau o reducere dentară de maxim 0,5mm şi era posibilă reducerea dimensiunilor la 0,3mm. În schimb, ceramicile presate necesitau o reducere de cel puţin 0,75mm. O altă problemă cu ceramicile presate era tendinţa lor de a părea mai puţin transparente şi mai puţin satisfăcătoa-re estetic, decât faţetele feldspatice tradiţionale. Aceste noi materiale presate înclinau să apară mai opace şi monocromatice, necesitând adăugarea unui porţelan suplimentar de faţetare pentru potrivirea cu dentiţia natura-lă. Noile versiuni de ceramici presate sunt mai translucide. Totuşi, în opinia autorilor, asemenea materiale încă necesită o grosime medie de 0,8mm sau mai mare, pentru o prelucrabilitate şi estetică crescută.

Fa\etele feldspatice contemporane, minimale sau f[r[ prepara\ie

Întrucât pacienţii au început să solicite tratamente mai puţin invazive şi cu niveluri estetice ridicate, utilizarea faţe-telor feldspatice începe să reînvie. Prin aceasta se formulează şi dorinţa unor

PRACTICAL APPLICATION FA|ETELE FELDSPATICE: CARE SUNT INDICA|IILE LOR?


faţete mai subţiri şi a prezervării structu-rii dentare naturale. Faţetele feldspatice moderne permit ceramiştilor dentari să creeze grosimi sub 0,5mm ce poate fi redusă la un minim de 0,3mm. Prin utilizarea agenţilor adezivi avansaţi, capacitatea de fixare predictibilă a faţe-telor la smalţ este de asemenea bună. Actualmente, mulţi ceramişti nu sunt pregătiţi în arta sculpturii porţelanurilor pulbere/lichid pentru a forma faţete feldspatice deosebit de estetice, în special faţete subţiri. Aceasta reprezintă o problemă, întrucât valoarea estetică etalată în aceste restaurări depinde de abilitatea tehnicianului de a încorpora profunzimea culorii şi transluciditatea în restaurare. Pentru a preveni problemele de fractură post-terapeutică, medicii şi tehnicienii trebuie să-şi însuşească indicaţiile adecvate acestui material restaurator.

Indica\ii

Deşi restaurările total ceramice fixate prin tehnica adezivă sunt cele mai

conservatoare şi estetice, sunt şi cele mai puţin rezistente. De aceea, trebuie respectaţi parametrii şi indicaţiile spe-cifice la asumarea răspunderii pentru o restaurare fabricată din material de faţetare feldspatic pulbere/lichid. În general, materialele din porţelan feldspatic sunt indicate pentru dinţii frontali în situaţiile cu o cantitate semni-ficativă de smalţ restant. Ocazional, pot fi utilizate la nivelul premolarilor şi foar-te rar la molari, când toate evaluările de risc trebuie să fie cât mai reduse posibil. Menţinerea adeziunii prin proceduri de izolare ideale absolute în cursul cimentării sau ceea ce a fost descris ca protecţia suprafeţei interne a acestor restaurări, este absolut necesară pentru un succes de durată.Dintre numeroşii factori asupra cărora trebuie reflectat, necesitatea spaţiului este importantă şi poate afecta rezul-tatul restaurării finisate. La crearea unei faţete din porţelan feldspatic, spaţiul solicitat pentru modificările de nuanţă variază între 0,2-0,3mm pe nuanţă. Este de asemenea important de

considerat starea substratului la care se fixează faţetele. Pentru a fixa cu succes faţetele feldspatice, cerinţele includ 50% sau mai mult smalţ restant, 50% din substratul de fixare trebuie să se situeze în smalţ şi cel puţin 70% din margini trebuie să fie la nivelul smalţului. Este întotdeauna preferabilă menţinerea cingulumului şi a crestelor marginale linguale, întrucât aceste repere furnizează dinţilor o rezistenţă de peste 80%.

La decizia asupra utilizării faţetelor feldspatice este totodată necesară efectuarea unei evaluări a riscului de flexiune. Riscul flexular tinde să fie mai crescut când adeziunea se face la suprafeţe mai mari de dentină, întrucât dentina înclină să fie mai flexibilă decât smalţul. Adeziunea la smalţ se asociază cu un risc de flexiune redus spre mode-rat. Un simplu dar puternic determinant al flexiunii dintelui constă în observarea liniilor de fisură sau fractură mezio-dis-tale pe suprafeţele orale. Evaluările riscului la forţele de tensiune

Figurile

1. Pacientul s-a prezentat cu dorinţa de a închide spaţierile existente.

2. Proba unei faţete “mini” fără preparaţie.

3. Patru faţete „mini” fără preparaţie, lustruite, după cimentare.

1

3

2



Figura 4.

Imaginea preoperatorie a unui pacient prezentat

cu dorinţa de a avea dinţi mai lungi, estetici şi de închidere a diastemei.

Figura 5.

Aspectul vestibular al preparaţiilor minime.

Figura 6.

Aspectul incizal al preparaţiilor minime.

Figura 7.

Vederea pe model a restaurărilor din

porţelan anticipate.

Figura 8.

Aspectul intern al formei faţetelor subţiri

ca „foile de taco”.

Figura 9.

Aspectul după cimentare a faţetelor

din porţelan cu acoperire extinsă.

4

5

6

7

8

9

şi stresul de forfecare sunt, de aseme-nea, necesare când se decide utilizarea faţetelor feldspatice. În general, stresul de tensiune şi forfecare crescut apare în cazul existenţei ariilor mari de porţelan nesprijinit, al supraacoperirii adânci sau al inocluziei sagitale, adeziunii la sub-straturi mai flexibile, precum dentina şi compozitul, prezenţei bruxismului şi dacă restaurările se aplică mai distal. În aceste situaţii clinice cu risc crescut, sunt preferate ceramica presată sau ceramica din sticlă frezată mecanic. În fine, când se plasează restaurări fabri-cate din porţelan feldspatic, trebuie să existe un risc absolut redus de eşec al adeziunii şi de pierdere a închiderii.

STUDIU DE CAZ (1)În acest caz, s-au utilizat faţete “mini” fără preparaţie, ca alternativă la faţetele directe din compozit. Pacientul s-a prezentat cu dorinţa de închidere a spaţierilor interdentare (fig. 1). Înregistrarea amprentei a durat doar 10 minute. La şedinţa de cimentare s-a efectuat proba faţetelor (fig. 2), iar protocolul de cimentare şi finisare a necesitat doar 30 de minute (fig. 3). Deşi acest caz a necesitat două şedinţe, faptul că nu s-a impus nicio preparaţie, a determinat ca întregul proces restau-rator să fie eficient dpdv al timpului.

STUDIU DE CAZ (2)În cazul unui pacient prezentat cu dorinţa de a avea frontalii mai lungi, estetici, şi de a suprima diastema (fig. 4), s-au planificat faţete extinse cu prepara-ţii minime, plasate preponderent în smalţ (fig. 5, 6). Aceste faţete au acope-rit suprafaţa vestibulară şi orală (fig. 7), iar în partea laterală şi distală a incisivi-lor centrali s-a încorporat o preparaţie sub formă de „foi de taco” (fig. 8). În ansamblu, acest caz exemplifică utilizarea faţetelor cu preparaţie minimă atunci când se întrunesc toate criteriile pentru utilizarea ceramicilor din prima categorie (fig. 9).




Figura 10.

Aspectul preoperator al zâmbetului natural al pacientei.

Figura 11.

Aspectul retractat al stării preoperatorii a pacientei.

Figura 13.

Aspectul postoperator al restaurărilor finale.

Figura 14.

Aspectul postoperator al zâmbetului natural al pacientei.

Figura 12.

Aspectul preparaţiilor minim invazive pe dinţii

1.3.-1.1. şi şanţurile de ghidaj cu adâncimea

de 0,5mm în şablonul de ghidaj din bisacrilat

prezentate la dinţii 2.1-2.3.

Figura 15.

Imaginea portret a pacientei afişând un

zâmbet postoperator îndrăzneţ.

10

13

12

11

14

15


STUDIU DE CAZ (3)O pacientă, în vârstă de 35 ani, s-a prezentat cu un aspect neplăcut datorită dinţilor fracturaţi, uzurii severe, contururilor nenaturale şi asimetriei gingivale (fig. 10). În plus, suprafeţele meziale ale dinţilor 2.1. şi 2.2. prezentau restaurări preexisten-te din compozit, în asociere cu spaţieri (fig. 11). În era stomatologiei minim invazive, conservarea dentară trebuie să reprezinte obiectivul fiecărui clinician. Datorită distrucţiei severe şi a patologiei ocluzale evidente în dentiţia acestei paciente, s-a realizat o echilibrare ocluzală şi mock-up din compozit pe o durată de 5 luni, ca tratament ocluzal de probă, pentru a testa noua lungime şi contururile propuse. Pacienta s-a simţit confortabil în această perioadă.Utilizând o matrice solidă fabricată din wax-up-ul de diagnos-tic, s-a aplicat pe dinţi un şablon bisacrilic pentru ghidajul preparaţiei. Preparaţiile au inclus şanţuri cu adâncimea de 0,5mm în partea incizală şi vestibulară a şablonului bisacrilic. La nivelul 1.1.-1.3. s-a efectuat o preparaţie pentru faţete prepless (cu preparare minimă, care potrivit unui sistem de clasificare, au fost dezvoltate de către unul dintre autori), şanţurile de ghidaj iniţiale minimalizând posibilitatea supra-preparării (fig. 12).Cu preparaţia minimă şi pe baza dorinţei pacientei de a obţi-ne o estetică maximă, la nivelul 1.3.-2.3. s-au planificat faţete stratificate din porţelan feldspatic. La finalizarea tratamentu-lui minim invaziv cu faţete feldspatice stratificate s-a obţinut un zâmbet cu estetică îmbunătăţită (fig. 13, 14) şi un rezultat conservator şi agreabil (fig. 15).

Concluzii

Actualmente pacienţii cer mult mai mult din partea dentiş-tilor şi a tehnicienilor. Drept rezultat, restaurările deosebit de estetice şi cele cu preparaţii „minime-spre-deloc” nu se mai exclud reciproc. De aceea, trebuie consecvent selectate opţi-unile terapeutice focalizat pe interesul maxim al pacientului. Cu această concepţie la bază, s-a declanşat recent o renaşte-re a utilizării faţetelor convenţionale din porţelan feldspatic.În plus, faţetele feldspatice sunt ideale când smalţul restant la nivelul dinţilor este prezent semnificativ şi, în general, când dintele este expus la flexiuni modeste şi stres redus. În fine, pentru succes, aceste restaurări necesită în mod absolut menţinerea pe termen lung a adeziunii.Porţelanul feldspatic reprezintă materialul estetic de primă linie pentru restaurările obişnuite, conservatoare şi predic-tibile în cazul unor indicaţii adecvate. Bazat pe valoarea sa estetică ridicată şi cerinţele de preparaţie „reduse-spre-deloc”, porţelanul feldspatic permite realizarea unor tratamente estetice mult mai puţin invazive, corespunzător doleanţelor pacienţilor. n


Immediate Temporization Crown Lengthening by Shih-Chang Tseng, DDS; Jia Hui Fu, BDS; and Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Deşi utilizarea implantelor

dentare prezintă procente

de reuşită destul de ridicate,

eşecurile terapiei implantare pot fi

devastatoare emoţional atât pentru pa-

cienţi, cât şi pentru medici. Menţinerea

dintelui pe arcadă a cât mai mult timp

reprezintă opţiunea cea mai economi-

că, comparativ cu înlocuirea dintelui

printr-o restaurare pe implante.

De aceea, importanţa conservării denti-

ţiei naturale nu poate fi ignorată.

Alungirea coroanei clinice, conform

definiţiei date de Academia Americană

de Parodontologie, reprezintă ”o pro-cedură chirurgicală prin care se mă-rește extinderea structurii dentare supragingivale, în scop protetic sau estetic, prin poziţionarea apicală a marginii gingivale, îndepărtând din osul de suport sau din amândouă”.

Scopul alungirii coroanei clinice este de

a asigura o relaţie benefică între restau-

rare şi parodonţiu prin reconformarea,

apical de nivelul patologiei, a joncţiunii

dento-gingivale ideale, semnificând

1mm de epiteliu joncţional şi 1mm de

inserţie a ţesutului conjunctiv.

Alungirea coroanei este îndeosebi indi-

cată în situaţii clinice precum:

• carii subgingivale;

• fracturi coronare sau radiculare;

• resorbţie cervicală radiculară;

• coroane clinice de înălţime redusă;

• defecte iatrogene dimprejurul regiunii

cervicale.

Procedura poate fi, în linii mari, clasifi-

cată în:

• alungire estetică a coroanei;

• alungire restaurativă.

Inserţia gingivală, cunoscută şi sub

numele de joncţiunea dento-gingivală

fiziologică, este compusă din inserţie

epitelială şi conjunctivă.

Un studiu clasic a stabilit că lăţimea

medie a joncţiunii dento-gingivale este

de 2,04mm. Deşi aceasta poate diferi de

la un dinte la altul, este critică în menţi-

nerea stării de sănătate parodontală.

Este demonstrat că inflamaţia gingi-

vală este accentuată de poziţionarea

marginii unei coroane lângă baza

şanţului gingival, afectând astfel inserţia

epitelială.

La nivelul unei coroane protetice, în-

conjurarea structurilor dure supragingi-

vale, realizată de către colereta coroanei

protetice, asigură rezistenţa împo-

triva forţelor laterale. Rezistenţa este

conferită de pereţii dentinari paraleli,

situaţi coronar de marginile coroanei

de acoperire. Efectul de încercuire, aşa

cum este definit de Sorensen şi Engel-

man, este realizat de colereta metalică

de 360º a coroanei care înconjoară

pereţii dentinari paraleli, situaţi coronar

de marginile restauraţiei.

S-a arătat că o înălţime de 1mm a

pereţilor dentinari, situaţi coronar de

marginile coroanei protetice, este sufi-

cientă pentru a rezista forţelor laterale.

CASE STUDY

Alungirea coroanei clinice cu protezare temporar[ imediat[

Shih-Chang Tseng, DDS Private Practice

Taipei, Taiwa

Jia Hui Fu, BDS Resident Dept of Periodontics

and Oral Medicine School of Dentistry University of Michigan

Ann Arbor, Michigan

Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD Professor and Director of Graduate Periodontics

Department of Periodontics and Oral MedicineSchool of Dentistry University of Michigan

Ann Arbor, Michigan

Rezumat

Jonc\iunea dento-gingival[ realizeaz[ o sigilare etan§[ în jurul dintelui, protejând parodon\iul de injuriile

microbiene §i contribuind la men\inerea st[rii de s[n[tate parodontal[.

În anumite situa\ii clinice, precum cariile subgingivale §i fracturile corono-

radiculare, jonc\iunea dento-gingival[ poate fi afectat[.

Alungirea coroanei clinice reprezint[ o tehnic[ chirurgical[ ce poate fi

utilizat[ pentru a restabili aceast[ grani\[ important[. Utilizând tehnica de alungire chirurgical[ cu protezare

temporar[ imediat[, se realizeaz[ prepararea coroanei §i se iau amprente

înc[ din timpul §edin\ei chirurgicale.

Reprezint[ o metod[ simpl[, direct[ §i previzibil[, care poate fi cu u§urin\[

încorporat[ în practica curent[.


CASE STUDY ALUNGIREA COROANEI CLINICE CU PROTEZARE TEMPORAR{ IMEDIAT{

Obiectivele ITCL

• simplificarea procedurii de alungire a

coroanei în practica curentă;

• reducerea duratei totale a şedinţelor;

• asigurarea fizionomiei, funcţionalită-

ţii şi a confortului pacientului;

• protecţia structurilor dentare mai

puţin rezistente;

• stabilirea unei joncţiuni dento-gin-

givale corespunzătoare, fapt esenţial

pentru stabilitatea pe termen lung a

parodonţiului şi a restaurării protetice.

Tehnica ITCL

Înainte de intervenţia chirugicală de

alungire a coroanei, sunt obligatorii

examenele clinic şi radiologic ale din-

telui în cauză şi a structurilor învecina-

te. Factorii investigaţi includ:

• extensia apicală a procesului carios

sau a fracturii;

• localizarea crestei osoase şi a furcaţiei

radiculare;

• posibilitatea de restaurare a dintelui;

• pronosticul pe termen scurt şi lung;

• raportul coroană-rădăcină;

• valoarea strategică a dintelui;

• stabilitatea parodontală a dintelui

evaluată d.p.d.v. al pierderii inserţiei

periodontale.

Consideraţiile cheie în stabilirea

tipului de incizie sunt reprezentate de

valorile adâncimii şanţului gingival,

cantitatea de ţesut cheratinizat dis-

ponibil existent şi localizarea furcaţiei

radiculare.

Trebuie menţinută o înălţime minimă

a gingiei cheratinizate de 2mm, iar

zona de furcaţie nu ar trebui expusă,

pentru a menţine starea de sănătate a

parodonţiului.

Prezenţa joncţiunii muco-gingivale

în lambourile vestibulare şi linguale

permite repoziţionarea acestora pentru

a se obţine o mărire a coroanei clinice.

Astfel, tipul de incizie în bizou inversat

practicată pentru lambourile vestibu-

lare şi linguale este mai conservativă

în comparaţie cu cea necesară unui

lambou palatinal, caz în care se reco-

mandă un abord mai amplu, din cauza

densităţii şi a imobilităţii ţesutului de

la acest nivel. De aceea, tiparul inciziei

urmăreşte reflectarea lamboului pe o

lungime egală cu 1/2 -2/3 din adân-

cimea spaţiului periodontal, pentru a

expune coroana şi a permite poziţiona-

rea apicală a lamboului.

După reflectarea parţială şi atraumatică

a lamboului muco-periostal, cu ajutorul

unei comprese umede aplicate direct

pe suprafaţa osului se mobilizează,

minim traumatic, lamboul spre apical,

permiţându-se astfel un acces direct la

suprafaţa radiculară. În acest moment,

îndepărtarea tuturor ţesuturilor moi

este crucială nu numai pentru realizarea

hemostazei, ci şi pentru determinarea

exactă a joncţiunii smalţ-cement sau a

marginii restauraţiei, cu ajutorul chiure-

telor şi al dălţilor cu acţiune inversă.

Prin îndepărtarea totală a ţesutului de

granulaţie, se asigură vizibilitatea asupra

câmpului operator. În acest moment, se

recomandă prepararea dintelui în vede-

rea aplicării unei restaurări odontale sau

a unei coroane protetice, întrucât acce-

sul şi identificarea marginilor preparaţiei

sunt mai uşor de realizat.

Pentru a permite refacerea joncţiunii

dento-gingivale, este necesar să fie

menţinută o distanţă minimă de 3mm

între marginea restauraţiei şi creasta

osului alveolar.

Pentru a crea spaţiul necesar joncţiunii

dento-gingivale, cu afectarea minimă a

ţesuturilor învecinate, se poate folosi o

freză inactivă lateral şi cu o demarcaţie

la 3mm pe tija frezei.

În general, este necesară o înălţime de

3-4mm a structurilor dentare, situa-

te coronar de os, pentru efectuarea

preparaţiei în vederea inserării unei

coroane de acoperire.

Secven\ele alungirii conven\ionale

• alegerea tipului de lambou şi incizie;

• reflectarea lamboului muco-periostal

total;

• îndepărtarea ţesutului de granulaţie;

• planarea (netezirea) radiculară;

• osteotomia;

• repoziţionarea lamboului apical;

• sutură şi aplicarea unui pansament

parodontal.

Complica\ii posibile

• fractura sau fisurarea şi propagarea

acesteia în structura dentară restantă

mai puţin rezistentă;

• pierderea restaurărilor provizorii în

cursul perioadei de vindecare tisulară

şi compromiterea esteticii şi a funcţi-

onalităţii dintelui, provocând un stres

psiho-social pacientului;

• re-traumatizarea joncţiunii dento-

gingivale în timpul preparaţiei pentru

coroana protetică, în special în zonele

greu accesibile, cum sunt marginile

distale ale unui dinte.

Pentru a preîntâmpina neajunsurile

posibile ale tehnicii convenţionale

de alungire a coroanei clinice, a fost

propusă o nouă procedură, ce rezolvă

aspectele parodontale şi protetice ale

alungirii coronare în cursul intervenţiei

chirurgicale.

Articolul de faţă expune tehnica de

alungire a coroanei clinice cu protezare

temporară imediată (immediate temporization crown-lengthening, ITCL).


CASE STUDY

În cazurile în care dintele a fost tratat

endodontic şi trebuie realizată o RCR

înaintea aplicării coroanei, este necesa-

ră o înălţime suplimentară de 1,5-2mm

a coroanei pentru a crea efectul de

încercuire, care previne eşecul bio-

mecanic al reconstituirii prin mărirea

formei sale de rezistenţă. Se poate pre-

para lăcaşul pentru pivot şi înregistra

amprenta într-o singură şedinţă.

Lamboul este cu atenţie adaptat apical

şi stabilizat fie cu o sutură în saltea

verticală, fie cu o sutură continuă.

Pentru incizia verticală de degajare,

sutura este frecvent realizată clasic, prin

puncte simple intermitente de poziţie.

Se aplică apoi restaurarea provizorie

(o coroană acrilică preformată sau

individualizată), cu scopuri multiple:

protejează structura dentară prepara-

tă mai puţin rezistentă, promovează

vindecarea ţesutului moale şi previne

inflamaţia acestuia.

Coroana temporară se adaptează în

ocluzie pentru a preveni complicaţiile

mecanice (cum ar fi fractura materi-

alului acrilic), precum şi complicaţiile

biologice (cum ar fi trauma ocluzală).

Se aplică un pansament parodontal

pentru a proteja zona chirurgicală şi

pentru a exercita o presiune pozitivă

în sensul poziţionării înspre apical a

lamboului.

Coroanele provizorii sunt confecţionate

până la nivelul preparaţiei, protejând

astfel marginea acesteia.

Amprentele finale se pot înregistra

în timpul şedinţei chirurgicale sau la

8 săptămâni postoperator pentru a

permite vindecarea ţesuturilor moi.

Determinarea profilului de emergenţă a

coroanei protetice depinde de morfo-

logia dintelui şi de raportul acestuia cu

dinţii vecini.

Este important să se realizeze con-

tururile coroanei mai degrabă plate

Figura 1. Aspectul molarului secund mandibular stâng înainte de tratament.

Figura 2. Dintele a fost restaurat cu răşină compozită, sub izolare cu diga dentară.

Figura 3. A fost efectuată alungirea coroanei, pentru a recrea joncţiunea dento-gingivală.

Figura 4. Situsul chirurgical la 8 săptămâni după intervenţie.

1

2

3

4


ALUNGIREA COROANEI CLINICE CU PROTEZARE TEMPORAR{ IMEDIAT{

decât concave pentru a facilita periajul

dentar şi pentru a menţine starea de

sănătate parodontală.

Simplitatea tehnicii ITCL este ilus-trată prin prezentarea a două cazuri clinice: primul se referă la rezolvarea unor procese carioase subgingivale, iar cel de-al doilea implică preparaţii dentare în vederea inserării de coroa-ne de acoperire.

Cazul (1)

O pacientă, în vârstă de 56 ani, se

prezintă la cabinetul stomatologic

cu procese carioase subgingivale,

localizate în regiunea disto-vestibulară

a molarului secund mandibular stâng

(fig. 1). Înainte de performarea unei

obturaţii coronare din compozit a fost

necesară alungirea coroanei clinice a

molarului.

După efectuarea anesteziei locale, s-a

reflectat un lambou muco-periostal

total, cu o incizie de degajare verticală

mezială.

Dintele a fost izolat cu ajutorul digii

dentare şi restaurat cu răşină compozi-

tă (fig. 2). Diga dentară a fost îndepăr-

tată şi s-a realizat alungirea coroanei

pentru a crea o distanţă de 3mm între

marginea restauraţiei şi osul alveolar

(fig. 3). Lamboul a fost repoziţionat

înspre apical şi suturat.

5

6

7

8 9

Figurile

5. Vedere înainte de tratament a regiunii laterale maxilare stângi.

6. Situsul chirurgical după reflectarea lamboului şi extracţia dinţilor irecuperabili.

7. Preparaţiile în vederea aplicării coroanelor de acoperire.

8. Recrearea joncţiunii dento-gingivale la nivelul premolarului secund maxilar stâng.

9. Recrearea joncţiunii dento-gingivale la nivelul molarului secund maxilar stâng.


CASE STUDY ALUNGIREA COROANEI CLINICE CU PROTEZARE TEMPORAR{ IMEDIAT{

După intervenţia chirurgicală, pacientul

a primit instrucţiuni de îngrijire la domi-

ciliu, verbal şi în scris.

Firele de sutură au fost îndepărtate la o

săptămână postoperator. Pacienta a fost

mulţumită de rezultatul clinic obţinut,

de şedinţele scurte şi de îmbunătăţirea

esteticii şi a funcţionalităţii dintelui.

La 8 săptămâni de la intervenţie, ţesutul

moale din jurul dintelui se prezintă

intact, întrucât joncţiunea dento-gingi-

vală a fost conservată (fig. 4).

Cazul (2)

O pacientă, în vârstă de 53 ani, prezintă

procese carioase subgingivale la nivelul

molarilor şi premolarilor de pe hemiar-

cada stângă maxilară. Primul premolar

şi primul molar au fost diagnosticaţi ca

fiind irecuperabili din cauza extinderii

proceselor carioase (fig. 5).

S-a efectuat o incizie în bizou inversat şi

apoi s-a reflectat un lambou muco-pe-

riostal total. Dinţii irecuperabili au fost

extraşi atraumatic, în vederea conser-

vării osului alveolar (fig. 6). Premolarul şi

molarul secunzi au fost preparaţi în ve-

derea inserării coroanelor provizorii (fig.

7). S-a practicat o osteotomie pentru

a crea o joncţiune dento-gingivală de

3mm între marginile coroanei şi creasta

osului alveolar (fig. 8, 9).

În alveolele postextracţionale, s-au

condensat alogrefe de os mineralizat,

cu scopul de a prezerva volumul osului

alveolar (fig. 10). Apoi, lambourile au

fost suturate şi puntea temporară a

fost cimentată (fig. 11). La 8 săptămâni

postoperator, s-a notat o vindecare

favorabilă a ţesuturilor moi (fig. 12).

Discu\ii

Lezarea joncţiunii dento-gingivale

generează, cel mai adesea, inflamaţie

gingivală şi pierderea asociată a inserţiei

ţesutului conjunctiv, urmată de migra-

rea spre apical a epiteliului joncţional.

Aceasta se produce, în special, din

cauza fisurării sigilării ermetice periden-

tare; astfel, bacteriile şi produsele lor

toxice pot infiltra ţesuturile parodonta-

le. Pentru a permite refacerea joncţiunii

dento-epiteliale şi pentru a menţine

starea de sănătate parodontală, s-a

apelat la tehnica de alungire a coroanei

clinice. Tehnica propusă în articolul de

faţă, ITCL, reprezintă o metodă sim-

plă, directă şi previzibilă ce consideră

atât aspectul chirurgical, cât şi pe cel

restaurativ, încurajând astfel menţinerea

unui raport ideal parodontal - restaura-

tiv. Utilizarea acesteia permite un acces

mai bun la suprafeţele osului alveolar

şi radiculare, şi în consecinţă, refacerea

joncţiunii dento-gingivale. Se poate ob-

ţine şi o amprentă foarte exactă datorită

vizibilităţii şi accesibilităţii maximale la

structura dintelui.

Pe parcursul perioadei de vindecare,

restaurarea provizorie va proteja struc-

tura dentară restantă de agresiunile

exterioare ce o pot afecta sau fractura.

În plus, redă funcţionalitatea dintelui şi

reface fizionomia, sporind satisfacţia şi

confortul pacientului.

Cu toate că tehnica ITCL presupune

o intervenţie chirurgicală de durată

mai lungă faţă de tehnica de alungire

convenţională a coroanei, iar etapele

intraoperatorii trebuie respectate întoc-

mai, beneficiile depăşesc dezavantajele

acesteia. Este o metodă simplă, directă

şi previzibilă, ce poate fi cu uşurinţă

inclusă în practica curentă. n

10

11

12

Figurile

10. Prezervarea volumului osului alveolar prin

inserarea alogrefelor mineralizate.

11. Sutura lamboului şi aplicarea punţii provizorii.

12. Situsul chirurgical la 8 săptămâni după intervenţie.


CASE STUDYALUNGIREA COROANEI CLINICE CU PROTEZARE TEMPORAR{ IMEDIAT{


Is Gingival Recession a Consequence of an Orthodontic Tooth Size and/or Tooth Position Discrepancy? “A Paradigm Shift” by Colin Richman, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Colin Richman, DMD Assistant Clinical ProfessorMedical College of Georgia

Augusta, Georgia

Private Practice, Roswell, Georgia

American Board of Periodontology

Rezumat

Studiul de fa\[ propune ipoteza conform c[reia volumul §i/sau pozi\ia dintelui în osul alveolar

sunt strâns corelate cu RG.

To\i din\ii care prezint[ RG, f[r[ afectarea parodon\iului de sus-

\inere, au fost asocia\i fie cu un volum mai mare dentar, fie

cu o aliniere ortodontic[ prin vestibularizare. Pe de alt[ parte,

este subliniat faptul c[ nu to\i din\ii alinia\i prin vestibularizare

sau mai „largi” prezint[ retrac\ia gingival[.

Pe baza acestor observa\ii, este propus un index radiologic

al osului alveolar. Acest index faciliteaz[ evaluarea

corespunz[toare a osului alveolar ce sus\ine complexul

mucogingival, atât pe fa\a vestibular[ a din\ilor, cât §i pe cea

oral[. Sunt totu§i necesare studii suplimentare pentru a confirma

aceste date preliminare.

Retracţia gingivală (RG) reprezin-tă o afecţiune clinică frecvent întâlnită, caracterizată prin

expunerea cementului radicular, în spe-cial pe suprafaţa vestibulară, la nivelul unui dinte sau al mai multor dinţi. RG la nivelul feţei orale este mai rar întâlni-tă. Clinic, RG este însoţită întotdeauna de dehiscenţe ale osului alveolar. Un pacient poate prezenta mai mulţi dinţi afectaţi, iar gradul de evoluţie a RG este, de obicei, direct corelat cu întinderea dehiscenţei decelate clinic.

Efectele retracţiei gingivale includ: • afectarea funcţiei fizionomice; • sensibilitate dentară crescută sau în creştere, ce determină reducerea capaci-tăţii pacientului sau a igienistului dentar de a curăţa suprafaţa radiculară expusă; • carie radiculară; • afectarea evolutivă a joncţiunii dento-gingivale cu lezarea treptată a parodon-ţiului de suport;• şi, posibil, eventuala pierdere a dintelui cu afectarea potenţială a corticalei osoa-se vestibulare.

Expunerea cementului radicular poate conduce la apariţia unor şanţuri şi fisuri pe suprafaţa radiculară, cunoscute sub numele de leziuni cervicale necarioase (LCNC). Etiologia acestor leziuni este controversată; totuşi, date recente din li-teratură indică o asociere strânsă a aces-tora cu procesul de abraziune, produs de pasta de dinţi, pe suprafaţa de cement expusă a dintelui afectat. Abrahamsen a descris etiologia acestei afecţiuni ca fiind un „abuz de pastă de dinţi”.

Studiile arată că frecvenţa RG şi a şanţu-rilor/fisurilor de pe suprafaţa radiculară expusă este mai mare la dinţii la nivelul cărora periajul dentar este mai intens şi mai frecvent; este mai accentuată, de asemenea, în situaţiile în care se folosesc perii dentare dure, precum şi la pacienţii care efectuează periaj dentar mai mult de două ori pe zi. Diferiţi autori au atribuit variate etiolo-gii procesului de iniţiere şi evoluţie a RG, printre care periajul dentar intem-pestiv, autoexcoriaţia şi trauma oclu-zală. Totuşi, datele disponibile nu sunt suficiente pentru a confirma oricare din aceste entităţi ca şi etiologie primară. Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire este definită ca fiind o discrepanţă între dimensiunile dinţilor şi lungimea arcadei şi/sau poziţionarea dinţilor, ce determină o aliniere defici-tară şi contacte dentare nefiziologice. Este clasificată în trei categorii:• primară (ereditară), determinată ge-netic şi cauzată de o disproporţie între dimensiunile dinţilor şi cele ale oaselor alveolare;• secundară, o anomalie dobândită, produsă prin meziopoziţia generalizată a dinţilor laterali în urma pierderii pre-mature a dinţilor temporari din zona de sprijin şi/sau de anomalii de poziţie (distală sau orală) a dinţilor frontali;• terţiară, cu etiopatogeneză încă dez-bătută şi asociată cu erupţia molarului de minte. Autorul propune o a patra categorie în care volumul osului alveolar este corespunzător şi suficient pentru a

REVIEW & RESEARCH

Retrac\ia gingival[ este o consecin\[ a dizarmoniei ortodontice de dimensiune §i/sau de pozi\ie?

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor

FOV Ø 80 x 80 mm

Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm)

Compatibil cu imagini DICOM

Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

Opţional:

ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii

Unit Planmeca la un preţ competitiv

Masa medicului cu furtune pentru instrumente suspendate

Micromotor pneumatic

Turbină cu fibră optică

Design deosebit

Costrucţie din aluminiu

ProMax 3D ProFace

Compact a

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

REVIEW & RESEARCH RETRAC|IA GINGIVAL{ ESTE O CONSECIN|{ A DIZARMONIEI ORTODONTICE DE DIMENSIUNE ±I/SAU DE POZI|IE?

jumătăţii feţei vestibulare a fiecărui dinte afectat;

• index gingival; • index de placă; • indexul Eastman de sângerare.

RG a fost măsurată de la nivelul joncţi-unii smalţ-cement (JSC) până la mar-ginea gingivală. S-au realizat fotografii digitale calibrate. S-a efectuat o analiză radiologică tridimensională cu ajutorul unui scaner cu fascicul conic de volum redus. La nivelul la care limbusul alveolar interproximal este vizibil radiologic, s-au analizat secţiuni axiale şi sagitale ale dinţilor afectaţi, pentru a evalua proemi-nenţa şi poziţia rădăcinii în alveolă (fig. 1, 2). Analize ulterioare au comparat datele radiologice cu datele clinice fotografice obţinute înainte şi în timpul tratamentu-lui corector chirurgical (fig. 3, 4). Criteriile de excludere au inclus: prezenţa unui fren aberant, adâncimea şanţului gingival mai mare de 2mm măsurată la nivelul jumătăţii feţei vestibulare a dinţilor afectaţi şi intervenţie chirurgicală parodontală în antecedente, la nive-lul regiunii afectate (cum ar fi cele de

reducere a pungii parodontale sau de consolidare a ţesuturilor mucogingivale). După efectuarea examenului iniţial, stabilirea diagnosticului şi elaborarea planului de tratament, fiecare pacient a fost înştiinţat cu privire la toate afecţiuni-le parodontale prezente şi a fost obţinut un consimţământ informat specific. Apoi, s-a practicat terapia parodontală regenerativă indicată. După realizarea chirurgicală a unor lambouri parodontale muco-periostale complete, a putut fi analizată clinic mai bine topografia tutu-ror dinţilor afectaţi, în raport cu corticala vestibulară. Tot în acest moment s-au efectuat şi fotografii (fig. 4). Toate datele au fost catalogate în vederea analizei şi interpretării ulterioare.

Rezultate Fiecare dinte la care s-a decelat o RG vestibulară de peste 3mm prezintă, de asemenea, şi o proeminenţă a rădăcinii extinsă dincolo de osul alveolar (dehis-cenţă). Deşi toţi pacienţii au primit în prealabil instrucţiuni detaliate despre modul de igienizare, cu accentuarea importanţei menţinerii sub control a

cuprinde dinţii în cele trei planuri, dar dintele este deplasat vestibular. Pot fi întâlnite şi combinaţii între cele patru categorii. Scopul acestui studiu este de a examina relaţia dintre RG şi poziţia şi dimensiunea în plan vestibulo-oral ale dintelui afectat, investigate cu ajutorul tomografiei computerizate cu fascicul conic (TCFC).

Material §i metod[ A fost analizat un număr de 25 pacienţi, trataţi succesiv, care s-au prezentat pentru tratamentul RG sau pentru efec-tuarea terapiei ortodontice osteogeni-ce accelerate parodontal (periodontally

accelerated osteogenic orthodontics,

PAOO) ce reprezintă o abordare inter-disciplinară, ortodontico- parodontală, prin care tratamentul ortodontic fix tradiţional este accelerat prin efectua-rea unor corticotomii selective, a căror localizare este stabilită în funcţie de direcţia dorită de deplasare a dinţilor. Examenul clinic a inclus: • măsurători ale mărimii RG şi ale

dimensiunii afectării joncţiunii dento-gingivale, efectuate la nivelul

Figurile:

1. Secţiune sagitală la nivelul lui 3.3.

2. Secţiune axială la nivelul aceluiaşi dinte; se remarcă un volum minim al osului vestibular.

3. Fotografie digitală calibrată, de diagnostic.

4. Examenul regiunii (dintele 3.3) în timpul intervenţiei chirurgicale.

3 4

1 2


REVIEW & RESEARCHRETRAC|IA GINGIVAL{ ESTE O CONSECIN|{ A DIZARMONIEI ORTODONTICE DE DIMENSIUNE ±I/SAU DE POZI|IE?

pe durata a 5 ani, timp în care studenţii au fost ţinuţi sub o atentă observaţie. RG a evoluat în cursul perioadei de studiu, în ciuda instrucţiunilor detaliate de igienă orală. Au vizat înlocuirea obi-ceiurilor defectuoase de igienă orală cu tehnici mai sănătoase de auto-îngrijire. Referitor la acest studiu, ar fi valoroasă conducerea altor studii care să utilizeze tehnica de TC cu fascicol conic (TCFC) pentru a determina dacă iniţial a existat os vestibular corespunzător dinţilor ce prezintă RG. De asemenea, ar fi fost utile informaţii privind tratamentele orto-dontice anterioare. Chiar dacă există un biotip subţire şi fra-gil, trebuie elucidate mecanismele pa-togenice ale procesului de deteriorare a ţesutului gingival. Este posibil ca această combinaţie, dintre un os alveolar subţire şi ţesuturi gingivale fragile, împreună cu stresul mecanic determinat de periajul dentar, să ducă la pierderea efectivă a ţesutului gingival. În cursul mişcării ortodontice, este posi-bil ca dinţii să fie repoziţionaţi (iatrogen) dincolo de lăcaşul osului alveolar, cu producerea ulterioară a dehiscenţei şi fenestraţiei. La pacienţii la care dinţii frontali au fost retrudaţi ortodontic, aceste fenomene au fost observate şi monitorizate cu ajutorul radiografiilor cefalometrice laterale şi al TCFC. RG reprezintă un efect pe termen lung al deplasării dinţilor dincolo de lăcaşul osos. În general, RG apare mai frecvent pe feţele vestibulare ale caninilor şi premolarilor şi pe rădăcinile meziale ale molarilor. Înghesuirea din regiunea fron-tală mandibulară creşte, de asemenea, riscul apariţiei RG, probabil din aceleaşi motive. O ipoteză privind etiologia retracţiei gingivale a fost propusă de Addy care a arătat că osul alveolar vestibular asigură o mare parte din vascularizaţia locală a gingiei vestibulare şi, prin urmare, pier-derea osului subiacent este corelată cu eventuala deficienţă a ţesutului gingival.

plăcii interdentare înainte de tratament, pacienţii s-au prezentat pentru interven-ţia chirurgicală cu valori reduse ale indici-lor gingivali şi de placă.

Discu\ii

INCIDEN|A ±I FRECVEN|A RETRAC|IEI GINGIVALE ±I A DIZARMONIEI ORTODONTICE Datele epidemiologice obţinute în urma analizei a 9689 pacienţi, cu vârste cuprinse între 30-90 ani, arată că mai mult de 11% prezintă una sau mai multe suprafeţe dentare cu o RG mai mare de 2mm. 58% dintre aceştia prezentau o RG de 1mm (sau mai mult). Procentul de RG creşte cu vârsta (o prevalenţă de 80% a RG la pacienţii cu dinţi vestibularizaţi şi cu vârste cuprinse între 36-86 ani, în comparaţie cu procentul de 40% la pacienţii de 16-25 ani). Apariţia RG este mai mare la bărbaţi decât la femeile de aceeaşi vârstă. Localizarea cea mai frecventă a RG este faţa vestibulară a caninilor, urmaţi în ordine de premolari, incisivi şi molari. Un raport al serviciului de sănătate publică din Statele Unite arată că 75% din copiii americani prezintă un oarecare grad de malocluzie, procentul fiind mai mare în ţările dezvoltate faţă de cele slab dezvoltate. Are valoarea cea mai ridicată în SUA, probabil din cauza eterogenităţii genetice. RG poate fi exarcebată de: • proeminenţă radiculară accentuată în

prezenţa unei mucoase subţiri; • dehiscenţe sau fenestraţii ale osului

alveolar subiacent; • fren aberant; • deplasări ortodontice iatrogene ale

dinţilor şi rădăcinilor în afara suportului alveolar;

• iatrogenii; • traumatisme locale; • periaj dentar intempestiv.

PATOGENEZA RG Un studiu clinic longitudinal bine planifi-cat, efectuat pe un lot de studenţi la me-dicină dentară, a arătat că RG s-a agravat

Figurile:

5. Orientarea în plan axial, la nivelul crestei osoase pentru analiza de spaţiu ortodontică.

6. Orientarea modelului pentru efectuarea măsurătorii Hayes.

7. Analiza de spaţiu convenţională nu evaluează dimensiunile dintelui şi ale osului alveolar existent în plan sagital.

5

6

7


Mai mulţi autori definesc două tipuri distincte de fenotipuri gingivale: (1) Un fenotip dens, caracterizat de o zonă mai lată de gingie fixă şi de o dimensiune vestibulo-linguală a gingiei mai mare. Din-ţii adiacenţi acestui fenotip gingival apar mai ”pătrăţoşi„ şi sunt mai puţin suscepti-bili la apariţia retracţiei gingivale. (2) Un fenotip mai subţire, caracterizat printr-o zonă mai îngustă de gingie fixă şi o dimensiune vestibulo-linguală a gingiei mai mică; dinţii adiacenţi par să fie mai susceptibili la apariţia retracţiei gingivale. Însă aceşti autori nu au luat în considerare grosimea corticalei vestibulare ca posibil factor favorizant sau, din contră, restrictiv al riscului potenţial de apariţie a retracţiei şi, respectiv, al stabilităţii gingivale şi, de aceea, sunt încă necesare date suplimen-tare pentru a susţine aceste ipoteze. ANALIZA ORTODONTIC{ A SPA|IULUI Medicii ortodonţi compară, în mod curent, lungimea perimetrului arcadei dentare cu dimensiunea mezio-distală a dinţilor. Se efectuează o măsurătoare la nivelul feţelor ocluzale ale tuturor dinţilor în sens mezio-distal şi se măsoară separat lungimea perimetrului osului alveolar existent. Ţi-nând cont de diferenţa dintre aceste două măsurători, se evaluează spaţiul disponibil pentru alinierea dinţilor (fig. 5, 6), ajutând la stabilirea planului ortodontic, referitor la deplasarea dentară în plan axial. În anu-mite situaţii, în funcţie de cantitatea de spaţiu necesar pentru o poziţionare ideală, d.p.d.v. funcţional şi estetic, a tuturor dinţilor, se practică extracţia dentară. Pe de altă parte, din perspectivă parodontală, analiza spaţiului nu evaluează dimensiu-nea vestibulo-orală (sagitală) a dintelui sau a osului alveolar adiacent (fig. 7).

10

11 12 13

14

8 9

Figurile:

8. Colaj pentru dintele 1.2.

9. Volum corespunzător al osului alveolar în dreptul lui 1.1.

10. Nu este decelată retracţie gingivală.

11-14. Clasa A RSBI la nivelul feţelor orale ale dinţilor 2.2., 2.3., 2.4. Faţa vestibulară a lui 2.4 reprezintă o clasă B RSBI (fig. 13). Se observă un suport adecvat al ţesutului moale la nivelul JSC.



nu rezolvă discrepanţa potenţială dintre lăţimea dintelui şi cea a osului alveolar adiacent (în dimensiune vestibulo-orală). Acest tip de tratament poate cauza, de asemenea, pe termen lung, afecţiuni interproximale, în vecinătatea rădăcinii, şi consecinţele parodontale asociate. Autorul nu prezintă metodele relevante de diagnostic clinic ce permit calcularea efectivă a celei de-a treia dimensiuni într-o dizarmonie ortodontică, şi anume dimensiunea osului alveolar disponibil şi lăţimea dintelui, în plan vestibulo-oral (sagital). O astfel de metodă de diagnos-tic ar fi utilă pentru identificarea tiparelor de risc potenţial din cursul tratamentului ortodontic.

În figurile 8-10 este prezentată o situaţie clinică în care lăţimea vestibulo-orală a osului este mai mare decât cea vestibu-lo-orală a dintelui, asigurând un suport osos corespunzător pentru întreaga rădăcină dentară, de la 2mm apical de joncţiunea smalţ-cement. Acest os va susţine efectiv ţesutul moale la un nivel adecvat faţă de JSC. Din contră, în figu-rile 1-3 este prezentată o situaţie în care o porţiune a feţei vestibulare a dintelui se află în afara corticalei osoase. Ală-turi de această discrepanţă a corticalei vestibulare, se observă o RG accentuată. În momentul de faţă, utilizarea tot mai frecventă a TCFC şi a imagisticii tridimen-sionale contribuie la acurateţea evaluării volumetrice a dintelui şi osului. Analizând TCFC şi fotografiile clinice, autorul a remarcat o relaţie consistentă între RG şi dimensiunile deficitare vesti-bulo-orale ale osului alveolar adiacent, la nivelul treimii coronale a rădăcinii dentare. Pe baza acestor observaţii, autorul propune un index nou radiologic şi anume indexul radiologic al osului de suport (radiographic supporting bone index, RSBI). Acest index calculea-ză diferenţa dintre lăţimea osului alveolar (măsurată la o distanţă de 2-3mm faţă de JSC, în planul vestibulo-oral care trece prin jumătatea feţei vestibulare) şi dimensiunea vestibulo-orală a dintelui.

Există o serie de indici ortodontici alter-nativi de evaluare a spaţiului, ce permit medicului ortodont să calculeze discre-panţele dintre dimensiunea dintelui şi a osului alveolar disponibil. Însă, majorita-tea acestor indici sunt asociaţi doar cu dimensiunea mezio-distală a dintelui. Aceasta înseamnă că diferitele analize evaluează discrepanţele dintre volumul dentar şi volumul osului alveolar în plan axial (orizontal), şi nu în plan sagital (vestibulo-oral).

Howe şi colab. au comparat dimensiunile arcadelor dentare ale persoanelor care prezintă înghesuiri dentare accentuate, cu cele ale pacienţilor cu înghesuiri minore sau absente. Cercetătorii nu au identificat vreo diferenţă între grupe, referitoare la dimensiunea mezio-distală a dinţilor. Însă au fost notate diferenţe semnificative între dimensiunile arcade-lor scheletale între cele două grupe. Volumul dentar, la grupul cu înghe-suiri, depăşea osul alveolar disponibil, sugerând că discrepanţa ar fi asociată cu mărimea dintelui şi că osul alveolar ar fi suficient pentru a găzdui dinţii. În gene-ral, RG nu se întâlneşte la dinţii temporari întrucât dinţii de lapte sunt mai puţini voluminoşi în cele trei planuri, în special în cel sagital. Dacă există o discrepanţă moderată de spaţiu în sens mezio-distal, ce nu impu-ne efectuarea extracţiei dentare, atunci de elecţie este expansiunea arcadei. Consecinţa potenţială a înclinării dinţilor înspre vestibular este aceea că dinţii pot fi poziţionaţi prea mult spre vestibular, în afara osului alveolar de suport, exacer-bând o potenţială problemă muco-gingivală. Pentru ca aceasta să devină reală, ar trebui să aibă loc o deplasare ortodontică tri-dimensională şi să existe o discrepanţă cantitativă, în plan vestibu-lo-oral, între mărimea dintelui şi volumul osos disponibil. Alţi autori propun efectuarea de stripping mezio-distal al dinţilor pentru a trata o discrepanţă moderată de spaţiu. Din perspectivă parodontală, această tehnică

Figurile:

15. Orientarea în plan axial, la nivelul crestei osoase pentru analiza de spaţiu ortodontică.

16. Orientarea modelului pentru efectuarea măsurătorii Hayes.

17. Analiza de spaţiu convenţională nu evaluează dimensiunile dintelui şi ale osului alveolar existent în plan sagital.

15

16

17


REVIEW & RESEARCHRETRAC|IA GINGIVAL{ ESTE O CONSECIN|{ A DIZARMONIEI ORTODONTICE DE DIMENSIUNE ±I/SAU DE POZI|IE?

de os din jurul periferiei fiecărui dinte, necesar pentru a susţine complexul muco-gingival în cursul procedurilor de tratament ortodontic şi stomatologic (fig. 15). Observaţii clinice adiţionale sugerează că pacienţii cu dehiscenţe ale osului alveo-lar deţin un risc mai ridicat de a dezvolta în viitor o RG semnificativă, spre deosebi-re de pacienţii cu suport osos adecvat în apropierea JSC. Dehiscenţa este descrisă ca fiind “absen-ţa tablei corticale alveolare uneori pe o porţiune mai mare de jumătate din lun-gimea rădăcinii şi, cel mai adesea, duce la o denudare a suprafeţei radiculare” (fig. 16). În această situaţie, dacă în cursul deplasării dentare ortodontice, dinţii sunt translataţi mai mult către vestibular, atunci tratamentul ortodontic sporeşte riscul de apariţie a RG. De asemenea, s-a observat că RG apare rar în cazurile cu fenestraţie, când osul este suficient la nivelul JSC şi susţine ţesutul gingival. Fenestraţia este descrisă ca fiind “o apertură, ca o fereastră, situată în osul alveolar, la nivelul rădăcinii dentare, prin care este expusă suprafaţa vestibulară sau orală a rădăcinii” (fig. 16-18). Fig. 19 prezintă un os vestibular ideal, fără nici un risc virtual de apariţie a RG în urma expansiunii ortodontice în direcţie vestibulară. Tratament ortodontic osteogenic accelerat parodontal Protocolul de tratament ortodontic osteogenic accelerat parodontal, aşa cum este propus de Wilcko şi colab., întruneşte obiectivul de ”îngroşare alveolară” în zonele cu risc potenţial, prin mărirea dimensiunii orizontale a osului alveolar, cu grefe de ţesut atât osos, cât şi moale, înainte de iniţierea tratamentului ortodontic. Extrac|ii dentare selective, ca parte a tratamentului ortodonticIpoteza cum că extracţia dentară influen-ţează resorbţia radiculară este contro-versată. În cazul pacienţilor cărora li s-a efectuat tratament ortodontic asociat

cu extracţii, au fost determinate procen-te mai ridicate ale resorbţiei radiculare, în comparaţie cu cei la care s-a instituit tratament fără extracţii. De asemenea, s-a remarcat că durata terapiei ortodontice fixe este corelată cu gradul de resorbţie radiculară. Durata medie de tratament la pacienţii fără resorbţie radiculară este de 1,5 ani, iar la pacienţii cu resorbţie severă de cca 2, 3 ani. Date preliminare, provenite din studii nepublicate aflate în derulare, realizate la cabinetul autorului, sugerează că peste 75% din pacienţii că-rora li s-au efectuat extracţii de premolari în scop ortodontic prezintă clinic RG la unul sau mai mulţi dinţi. În consecinţă, se presupune că diagnosti-cul iniţial ortodontic, în urma căruia este impusă efectuarea extracţiilor pentru obţinerea spaţiului necesar în vederea alinierii dinţilor, a fost stabilit în cazuri de dizarmonie semnificativă între dimen-siunea dintelui şi osul alveolar, în care volumul dentar depăşeste semnificativ volumul osului alveolar în plan orizontal (axial), şi probabil şi în plan sagital. Discre-panţa în plan sagital este posibil asociată cu o cantitate deficitară de os alveolar vestibular şi, de aceea, cu un risc crescut pe termen scurt şi lung de apariţie a RG.

Concluzii Un index radiologic al osului de suport RSBI de 1,5-2mm al dentiţiei naturale este necesar pentru a susţine complex muco-gingival stabil şi a diminua riscul de apariţie a RG. Autorul admite că noţiunile prezentate mai sus au la bază doar obser-vaţii clinice. Reidel afirma că, ”din perspec-tiva stabilităţii, expansiunea ortodontică la arcul mandibular în cazul unui ţesut gingival subţire ar trebui evitată. Dacă expansiunea în zona frontală este totuşi efectuată ar trebui evaluată grosimea V-O a ţesuturilor dure şi moi.”Dacă se consideră necesară intervenţia chirurgicală în vederea reducerii riscului de retracţie, aceasta ar trebui să urmă-rească mărirea grosimii ţesuturilor de acoperire (de exemplu, prin grefe), şi nu a dimensiunii apico-coronale a ţesuturilor gingivale.

Valorile se obţin din examenul TCFC al pacientului şi sunt utilizate în principal pentru a compara lăţimea dintelui la acest nivel predefinit cu lăţimea osului disponibil la acelaşi nivel. Categoriile propuse pentru indexul radiologic al osului de suport RSBI (fig. 11-14) sunt:• Clasa A RSBI

Reprezintă situaţia clinică ideală: o gro-sime de 1,5-2mm a osului de suport, pe faţa vestibulară sau orală a fiecărui dinte.

• Clasa B RSBI Reprezintă o situaţie de compromis, însă potenţial stabilă: osul alveolar de suport existent are o grosime sub 1,5mm, dar peste 0,5mm, vestibular sau oral.

• Clasa C RSBI Reprezintă o situaţie cu risc crescut de apariţie a unei RG ulterioare: os disponibil cu lăţimea mai mare sau egală cu 0,5mm, la nivelul de efectuare a măsurătorilor. Această categorie este relevantă în situaţiile clinice în care este indicată deplasarea dentară ortodonti-că înspre vestibular a dintelui în cauză. Aceeaşi analiză se aplică feţei orale a dintelui dacă se anticipează o mişcare dentară ortodontică înspre lingual.

De aceea, RSBI constituie o metodă utilă de evaluare a riscului de apariţie a RG în situaţiile în care sunt necesare manopere terapeutice dentare, precum: extracţia dentară cu inserarea consecutivă a unui implant, tratamentul ortodontic, terapie estetică restauratoare.

Conform opiniei autorului, numeroase situaţii clinice nonortodontice în care valoarea indexului RSBI este sub 1,5mm, cu complexe muco-gingivale stabile, nu prezintă RG, nici risc de apariţie a acesteia. Indicele propus este relevant în luarea deciziilor de tratament, referitoare la expansiunea ortodontică şi la extracţi-ile dentare din zona estetică, urmate de restaurare protetică pe implante. Sunt necesare cercetări viitoare suplimentare pentru a elucida care este volumul ideal



Următorul număr al revistei va apărea la începutul lunii septembrie.

Documents

Actualitati Stomatologice