Activite physique efeitos sobre a saúde

Activité physique

Contextes et effetssur la santé

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http://www.acaps.asso.fr/media_files/ documents/activite-physique_synthese.pdf 14 de outubro de 2013

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homepage: http://www.acaps.asso.fr/

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l'Association des chercheurs en activités physiques et sportives

Ce logo rappelle que le code de la propriété intellectuelle du 1er juillet 1992 interdit la photocopie à usage collectifsans autorisation des ayants-droits.Le non-respect de cette disposition met en danger l’édition,notamment scientifique.

Toute reproduction, partielle ou totale, du présent ouvrage est interdite sans autorisation de l’éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie (CFC, 20 rue des Grands-Augustins, 75006 Paris).

Dans la même collection ¬ Asthme et rhinites d’origine professionnelle. 2000¬ Lombalgies en milieu professionnel. Quels facteurs

de risques et quelle prévention ? 2000¬ Dioxines dans l’environnement. Quels risques

pour la santé ? 2000¬ Hormone replacement therapy. Influence

on cardiovascular risk ? 2000¬ Rythmes de l’enfant. De l’horloge biologique

aux rythmes scolaires. 2001¬ Susceptibilités génétiques et expositions

professionnelles. 2001 ¬ Éducation pour la santé des jeunes. Démarches

et méthodes. 2001¬ Alcool. Effets sur la santé. 2001¬ Cannabis. Quels effets sur le comportement

et la santé ? 2001¬ Asthme. Dépistage et prévention chez l’enfant. 2002¬ Déficits visuels. Dépistage et prise en charge

chez le jeune enfant. 2002¬ Troubles mentaux. Dépistage et prévention

chez l’enfant et l’adolescent. 2002¬ Alcool. Dommages sociaux, abus et dépendance. 2003¬ Hépatite C. Transmission nosocomiale. État de santé

et devenir des personnes atteintes. 2003¬ Santé des enfants et des adolescents, propositions

pour la préserver. Expertise opérationnelle. 2003¬ Tabagisme. Prise en charge chez les étudiants. 2003¬ Tabac. Comprendre la dépendance pour agir. 2004¬ Psychothérapie. Trois approches évaluées. 2004¬ Déficiences et handicaps d’origine périnatale. Dépistage

et prise en charge. 2004¬ Tuberculose. Place de la vaccination

dans la maladie. 2004¬ Suicide. Autopsie psychologique, outil de recherche

en prévention. 2005¬ Cancer. Approche méthodologique du lien

avec l’environnement. 2005¬ Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent. 2005¬ Cancers. Pronostics à long terme. 2006¬ Éthers de glycol. Nouvelles données

toxicologiques. 2006¬ Déficits auditifs. Recherches émergentes

et applications chez l’enfant. 2006¬ Obésité. Bilan et évaluation des programmes

de prévention et de prise en charge. 2006¬ La voix. Ses troubles chez les enseignants. 2006¬ Dyslexie, dysorthographie, dyscalculie. Bilan

des données scientifiques. 2007¬ Maladie d’Alzheimer. Enjeux scientifiques, médicaux

et sociétaux. 2007¬ Croissance et puberté. Évolutions séculaires, facteurs

environnementaux et génétiques. 2007

Activité physiqueContextes et effets sur la santé ISBN 978-2-85598-863-2

© Les éditions Inserm, 2008 101 rue de Tolbiac, 75013 Paris

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Expertise collective Synthèse et recommandations

Activité physique

Contextes et effetssur la santé

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V

Ce document présente la synthèse et les recommandations dugroupe d’experts réunis par l’Inserm dans le cadre de la procédured’expertise collective (annexe), pour répondre à la demande duministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associativea

concernant l’activité physique, ses contextes et ses effets sur lasanté. Ce travail s’appuie sur les données scientifiques disponiblesen date du second semestre 2007. Près de 2 000 articles ontconstitué la base documentaire de cette expertise.

Le Centre d’expertise collective de l’Inserm a assuré lacoordination de cette expertise collective.

a. Désignation en vigueur jusqu’au mois de juin 2007.

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Groupe d’experts et auteurs

Sylvain AQUATIAS, Université de Limoges, Institut universitaire de for-mation des maîtres, PPF Interactions didactiques et langages / GRESCO(groupe de recherche en sociologie du Centre Ouest)Jean-François ARNAL, Inserm U 858, Institut de médecine moléculairede Rangueil (I2MR), Toulouse ; Fabien PILLARD, Service d’explorationde la fonction respiratoire et de médecine du sport, Hôpital Larrey,Toulouse ; Daniel RIVIÈRE, Service d’exploration de la fonctionrespiratoire et de médecine du sport, Clinique des voies respiratoires,Hôpital Larrey, ToulouseJean BILARD, EA 4206, Conduites addictives de performance et santé,Université Montpellier I, MontpellierJean-Paul CALLÈDE, CNRS UMR 8598, Groupe d’étude des méthodesde l’analyse sociologique, Maison des sciences de l’homme, ParisJean-Marie CASILLAS, Inserm U 887, Motricité et plasticité, Pôle derééducation et réadaptation, CHU, DijonMarie CHOQUET, Inserm U 669, Troubles du comportement alimentaireet santé mentale des adolescents, Maison des adolescents, HôpitalCochin, ParisCharles COHEN-SALMON, Inserm U 676, Physiopathologie, conséquen-ces fonctionnelles et neuroprotection des atteintes du cerveau en déve-loppement, Hôpital Robert Debré, ParisDaniel COURTEIX, Laboratoire de biologie de l’activité physique etsportive, EA 3533, Université Blaise Pascal, UFR STAPS, Clermont-Ferrand IIMartine DUCLOS, Service de médecine du sport et des explorations fonc-tionnelles, CHU Gabriel Montpied, Centre de recherche en nutritionhumaine (CRNH-Auvergne), INRA UMR 1019, Université Clermont I,Clermont-FerrandPascale DUCHÉ, Laboratoire de biologie de l’activité physique et sportive,EA 3533, Université Blaise Pascal, UFR STAPS, Clermont-Ferrand IICharles-Yannick GUEZENNEC, Pôle départemental de médecine du sportde l’Essonne, Centre national du rugby, MarcoussisPatrick MIGNON, Laboratoire de sociologie du sport, Institut national dusport et de l’éducation physique (INSEP), ParisJean-Michel OPPERT, Inserm U 557, Épidémiologie nutritionnelle,Centre de recherche en nutrition humaine Île-de-France ; Service denutrition, Hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP), Paris ; Université Pierre etMarie Curie, Paris

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VIII

Christian PREFAUT, Inserm ERI 25, Muscle et pathologies, Service centralde physiologie clinique, Hôpital Arnaud de Villeneuve, MontpellierPierre ROCHCONGAR, Unité de biologie et médecine du sport, CHU deRennes, RennesAnne VUILLEMIN, École de santé publique, Faculté de médecine,Université Henri Poincaré, Nancy I, Vandoeuvre lès Nancy

Ont présenté une communicationFrançois DUFOREZ, Damien LEGER, Centre du sommeil et de la vigilance,Hôtel-Dieu, ParisBrian MARTIN, Office fédéral du sport, Haute école fédérale, Macolin,SuisseFrancesca RACIOPPI, Organisation mondiale de la santé (OMS), Rome,ItalieAngélo TREMBLAY, Service de médecine sociale et préventive,Université de Laval, QuébecWanda WENDEL-VOS, Centre de prévention santé, Institut nationalsanté et environnement, Bilthoven, Pays-Bas

Ont fait une relecture critiqueMartine BUNGENER, Cermes (Centre de recherche médecine, science,santé et société), CNRS UMR 8169 – Inserm U 750, EHESS,Université Paris-XI, VillejuifDidier MAINARD, Physiopathologie et pharmacologie articulaires, UMRCNRS 7561, Service de chirurgie orthopédique, Hôpital central, Nancy

Coordination scientifique, éditoriale, bibliographique et logistiqueFabienne BONNIN, attachée scientifique, Centre d’expertise collectivede l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, ParisCatherine CHENU, attachée scientifique, Centre d’expertise collectivede l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, ParisVéronique DUPREZ, chargée d’expertise, Centre d’expertise collectivede l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, ParisJeanne ÉTIEMBLE, directrice, Centre d’expertise collective de l’Inserm,Faculté de médecine Xavier-Bichat, ParisCécile GOMIS, secrétaire, Centre d’expertise collective de l’Inserm,Faculté de médecine Xavier-Bichat, ParisAnne-Laure PELLIER, attachée scientifique, Centre d’expertise collectivede l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, ParisChantal RONDET-GRELLIER, documentaliste, Centre d’expertisecollective de l’Inserm, Faculté de médecine Xavier-Bichat, Paris

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Sommaire

Avant-propos ..................................................................... XIII

Synthèse .............................................................................. 1

Un peu d’histoire permet de comprendre la situation française en matière de sport et d’activité physique.............................. 2Qu’en est-il dans les autres pays par comparaison avec la France ?....................................................................... 8En France, les politiques sont-elles orientées vers la promotion du sport pour la santé ?.............................. 10L’état des lieux de la pratique dans la population dépend fortement de la définition donnée à l’activité physique ................................................................ 17La pratique d’une activité physique ou sportive est influencée par les facteurs d’insertion sociale qui jouent sur les motivations individuelles........................... 21Des changements environnementaux sont susceptibles de moduler le niveau d’activité physique pour tous ............... 24La promotion de la santé par l’activité physique s’inscrit dans une politique de changement des comportements et d’aménagement urbain ....................................................... 28Les études d’intervention montrent qu’il est possible d’augmenter l’activité physique de la population................... 30Évaluer l’impact de l’activité physique sur la santé nécessite de disposer d’outils pertinents de mesure des niveaux de cette activité ................................. 35Les études épidémiologiques montrent que l’activité physique régulière diminue la mortalité........... 38La pratique régulière d’activités physiques d’intensité modérée contribue au bien-être et à la qualité de vie................................................................ 40Les études confirment que l’activité physique conditionne la fonction musculaire ............................................................ 43

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L’activité physique contribue à l’acquisition et au maintien du capital osseux mais pas dans n’importe quelles conditions.......................................... 49En protégeant les vaisseaux l’activité physique contribue à la prévention des maladies cardiovasculaires ...................... 52L’activité physique entraîne des effets variables sur le système immunitaire ..................................................... 54L’activité physique contribue au bon fonctionnement du cerveau............................................................................... 56Des facteurs génétiques pourraient conditionner l’effet de l’activité physique.................................................... 60L’activité physique est la meilleure prévention des maladies cardiovasculaires et constitue un élément important de leur traitement............................... 63L’activité physique est un traitement à part entière de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) .................................................................................. 67La pratique régulière d’une activité physique et sportive permet de limiter le gain de poids et participe à son contrôle ...................................................... 69L’activité physique réduit le risque de développer un cancer du sein et du côlon................................................. 73L’activité physique, pratiquée de façon régulière, agit dans la prévention et le traitement des maladies ostéoarticulaires et dégénératives...................... 77L’activité physique pratiquée de façon excessive augmente les risques de traumatismes .................................... 79L’activité physique est un facteur d’équilibre de la santé mentale ................................................................. 82L’activité physique intensive peut-elle devenir une addiction ?........................................................................ 85L’activité physique et sportive est un facteur de développement chez l’enfant et l’adolescent mais comporte également des risques..................................... 89L’activité physique et sportive présente des effets spécifiques aux différents âges de la vie de la femme .............................................................. 92

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XI

L’activité physique d’intensité modérée intervient de manière très positive sur la santé des personnes âgées ...... 98Les connaissances actuelles permettent d’aboutir à des recommandations générales pour l’adulte ..................... 100Des recommandations spécifiques ont été publiées pour l’adulte au-delà de 65 ans et chez le patient atteint de maladie chronique de plus de 50 ans ..................... 104

Recommandations ........................................................... 109

AnnexeExpertise collective Inserm .................................................... 141

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Avant-propos

Dans les pays industrialisés, l’évolution du mode de vie s’accom-pagne d’un abandon progressif de la dépense physique dans lesactivités professionnelles comme dans celles de la vie courante.Si le labeur physique excessif dans les périodes antérieures a con-tribué à un vieillissement prématuré de la population,aujourd’hui, l’accroissement du travail sédentaire tend à priverune majorité d’individus d’une stimulation physique nécessaireau bon équilibre et à la santé. L’épidémie d’obésité et l’accroisse-ment de maladies chroniques, telles que les maladies cardiovas-culaires, sont souvent mis en relation avec ce phénomène.

Cette réalité interpelle les pouvoirs publics et les professionnelsdes champs sanitaire et sportif qui s’interrogent sur leur capacitéà agir sur les habitudes de vie, le bien-être et la santé de lapopulation par différentes stratégies de promotion de l’activitéphysique. « Bouger » est ainsi devenu un nouvel enjeu de santépublique.

S’il est communément admis que l’activité physique régulièreest bonne pour la santé, notamment pour prévenir ou contri-buer au traitement de certaines maladies chroniques, la relationentre activité physique ou sportive et santé est beaucoup pluscomplexe qu’il n’y paraît. Cette relation dépend en effet denombreux paramètres individuels tels que l’âge, le genre, l’étatde santé, les déterminants psychosociologiques mais égalementdes caractéristiques de l’activité elle-même, son volume et safréquence au cours de la vie.

Le ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associativeb

a sollicité l’Inserm pour la réalisation d’une expertise collective, àpartir des connaissances scientifiques et médicales, concernant leseffets sur la santé de l’activité physique et sportive en termes de

b. Désignation en vigueur jusqu’au mois de juin 2007.

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XIV

bénéfices et de risques. Le dopage qui constitue un domained’investigation en tant que tel est exclu du cadre de l’expertise.

L’Inserm a réuni un groupe pluridisciplinaire d’experts compé-tents dans le champ de la sociologie, épidémiologie, physiologie,clinique, biologie, psychologie, santé publique. Au cours de13 séances de travail, le groupe a analysé et synthétisé la littéra-ture scientifique et médicale internationale pour aborder lesquestions suivantes :• Quelles sont les conséquences de l’évolution des modes devie sur l’activité physique dans la vie courante ?• Quelles sont les données chiffrées récentes sur l’activitéphysique et sportive en France selon le sexe, l’âge et le niveausocioéconomique ? Comment la France se situe-t-elle par rapportaux autres pays ?• Quel est le contexte socio-historique de la pratique sportive enFrance et quels sont les fondements des politiques du « sport » ?• Quels sont les déterminants psychosociologiques et environ-nementaux qui conditionnent l’adhésion à l’activité physiqueet sportive ? Quelles sont les stratégies de promotion de l’acti-vité physique qui en découlent ?• Quels sont les outils et méthodes pour mesurer l’activité phy-sique en particulier celle de la vie courante ?• Quelles sont les évidences épidémiologiques concernant lelien entre activité physique et diminution de la mortalité ?• Quels sont les effets de l’activité physique sur le bien-être, laqualité de vie, le sommeil ?• Que sait-on des effets de l’activité physique sur les grandesfonctions de l’organisme : fonction musculaire, capital osseux,système ostéo-articulaire, système cardiovasculaire, fonctionscérébrales, système immunitaire, contrôle du poids…? Quelssont les effets en terme de prévention des maladies ?• Quels sont les données sur les bienfaits et les risques del’activité physique chez les patients atteints de maladies cardio-vasculaires, cancers, pathologies broncho-pulmonaires, trou-bles musculo-squelettiques, obésité ? Quels sont les types depratiques, la fréquence et l’intensité nécessaires pour protégercontre ces maladies ou leurs facteurs de risque et pour contri-buer au traitement ?

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XV

• Quels sont les traumatismes et leurs conséquences liés ausport et à l’activité physique ? Existe-t-il des contextes favori-sant la dépendance au sport (contexte social, type de personna-lité, sexe, âge) ?• Que connaît-on sur les déterminants génétiques associés à laperformance ?• Quels sont les bénéfices et risques de l’activité physique danscertaines populations (enfants, femmes, athlètes, personnesâgées, personnes handicapées) au niveau de la santé physique etmentale ? Quelles caractéristiques doit présenter l’activité phy-sique aux différents âges pour être bénéfique sur la santé ?• Quelles sont les recommandations fondées sur les connais-sances pour la population générale adulte, les enfants, les per-sonnes âgées et les populations pathologiques ?

Pour compléter son analyse, le groupe d’experts a auditionnéplusieurs intervenants dans les domaines de la recherche sur lesstratégies de promotion de l’activité physique et les approchesenvironnementales, les effets de l’activité physique sur le som-meil et les études en économie de la santé.

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Synthèse

L’activité physique peut s’effectuer dans différents contextes.Elle peut être liée à l’activité professionnelle, se pratiquer àl’occasion de loisirs ou au cours de travaux domestiques et éga-lement s’intégrer aux déplacements.

Pour une grande partie de la population, l’exercice physiquen’est plus aujourd’hui associé aux activités professionnelles etaux déplacements de la vie quotidienne. L’accroissementdu travail sédentaire et des activités récréatives physiquementpassives (télévision, jeux vidéo…) a diminué la dépenseénergétique venant équilibrer les apports. L’activité physiquedépend donc principalement chez l’adulte de sa motivationà la pratiquer au cours de ses loisirs de manière spontanéeou dans un club ou une association sportive. Le nombre de pra-tiquants hors club est beaucoup plus important qu’autrefois ;on constate qu’un pratiquant sur quatre accomplit aujourd’huisa pratique dans un cadre associatif contre un sur deux en1985.

La France se caractérise par une multitude d’initiatives localesqui, par leurs objectifs et leurs impacts, favorisent bien « unsport pour tous ». Cependant, comment s’articule la probléma-tique de la santé avec les autres objectifs de l’activité sportive ?La prise en considération de l’activité physique comme compo-sante essentielle de la santé apparaît encore timide.

La question est de savoir comment l’impulsion donnée auniveau de l’État et le déploiement des initiatives locales peu-vent endiguer la généralisation de la sédentarité.

De façon générale, les modèles utilisés dans les interventionssont des modèles « socio-écologiques » du comportement, quirenvoient aux interactions dynamiques entre les individus etleur environnement physique et socio-culturel.

Par ailleurs, les messages de promotion doivent être fondés surle bilan critique des travaux scientifiques qui ont étudié les

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Activité physique – Contextes et effets sur la santé

effets de l’activité physique et sportive sur la qualité de vie et lamorbi-mortalité. De même, il est important de connaître parquels mécanismes l’activité physique agit sur les grandes fonc-tions de l’organisme. C’est à partir de ces connaissances que desrecommandations pour l’activité physique et les modalités de sapratique en population générale peuvent être élaborées.

Les travaux étudiant l’effet de l’activité physique dans lespopulations atteintes de pathologies chroniques et chez les per-sonnes âgées se sont très largement développés ces dernièresannées. Ils ont permis d’aboutir à la définition de recommanda-tions spécifiques et consensuelles au plan international.

Un peu d’histoire permet de comprendre la situation française en matière de sport et d’activité physique

Les origines du « sport », en France, sont à la fois anciennes etmultiples (instruction militaire, gymnastique scolaire, sportsathlétiques…). Au tout début des années 1920, les politiquespubliques en matière de sport croisent une autre histoire débu-tée dans les années 1880, celle de la pratique sportive par lebiais des clubs (pour l’essentiel les Athletics importés d’Outre-Manche). Composantes importantes de la société civile, lesassociations sportives continuent à se développer, tant ellessont soucieuses de leur autonomie, voire même de leur indépen-dance. Au contact de la puissance publique, ces associationsvont contribuer au développement d’un nouvel espace culturelet éducatif autour du sport fait de participation sociale, d’initia-tive, de concertation et de contractualisation.

Le contexte socio-historique de la pratique sportive en Francepeut se subdiviser schématiquement en deux grandes phasesd’évolution :• une phase initiale de développement des clubs civils qui estantérieure à l’implication directe de la puissance publique dansle domaine sportif (1880-1920) ;


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Synthèse

• une longue période de soutien – et d’accompagnement parétapes successives – de l’action sportive des clubs civils par lespouvoirs publics (à partir des années 1920) jusqu’à aujourd’hui.Les années 2000 témoignent d’une différenciation sociale desformes de l’activité sportive, avec des pratiquants de plus enplus nombreux, tandis que les aides de la puissance publique(l’État, les communes, les autres collectivités territoriales) n’ontjamais été aussi importantes.

Pendant la phase initiale au cours de laquelle la pratique spor-tive se structure en France, différentes activités physiquescomme la gymnastique, le tir, l’escrime, la vélocipédie, le cano-tage ou encore l’aviron sont bien établies et précèdent l’implan-tation des sports athlétiques. Traditionnellement, l’Armée faitappel depuis longtemps à de nombreux exercices physiquescomme la marche, la nage, l’escrime, l’équitation, la gymnasti-que... La gymnastique est également pratiquée et enseignée ausein de l’institution scolaire (en particulier dans les collèges etles lycées) qui au début des années 1890 va progressivements’ouvrir aux jeux de plein air. Ainsi, l’Annuaire de la jeunesse1,qui est une sorte de guide des études et de répertoire des établis-sements d’enseignement, se fait l’écho de tensions etd’oppositions : « La question de l’éducation physique peut revê-tir trois aspects principaux ; on peut la considérer au point devue athlétique, au point de vue militaire, au point de vuehygiénique ».

La deuxième période se caractérise par quelques étapes clé aucours desquelles on peut distinguer trois modèles successifs del’organisation des activités sportives. Jusqu’au milieu des années1920, le modèle le plus répandu est celui du club sportif (qui estsouvent un club omnisports). Dans la mesure du possible, ceclub s’efforce de devenir propriétaire de ses propres installations(siège, terrains de sports, vestiaire avec douches et sanitaires).Il s’agit du modèle associatif patrimonial. Après les élections

1. Annuaire de la Jeunesse (par MH Vuibert, rue des Écoles, Paris). Chapitre « Éducationphysique ». Paris, Librairie Nony et Cie, 1894 (cinquième année) (VII-1111 p.), p 3-11


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municipales de 1925, diverses municipalités conquises par lagauche développent un équipement communal (stade, gym-nase, piscine, salle dite d’éducation physique et de gymnastiquemédicale, centres aérés…). C’est le modèle municipal d’équipe-ment communal. Le gouvernement du Front populaire favori-sera la généralisation de ces initiatives afin de les étendre àl’ensemble du territoire (pour l’essentiel des communes urbai-nes). Durant l’entre-deux-guerres, les directions de quelquesgrandes entreprises vont inscrire l’éducation physique, les sportset le contrôle médical au programme de leurs œuvres sociales.Ce modèle paternaliste s’inscrit souvent dans une gestion glo-bale – et contrôlée – des salariés de l’entreprise2.En résumant l’enchaînement des faits politiques, à la veille del’avènement de la Ve République (1958), l’essentiel de la prati-que sportive se limite aux jeunes, principalement la jeunesse sco-larisée, avec un net avantage pour les garçons par rapport auxfilles. Les années 1960 vont connaître plusieurs changements :• la modernisation du « système sportif » engagée par MauriceHerzog, alors ministre des Sports ;• la crise du modèle associatif patrimonial dont les installa-tions sportives ne peuvent répondre à la demande sociale ;• la mise en place d’une politique municipale d’équipementsportif communal (surtout dans les banlieues où l’habitat col-lectif est dense).Ainsi, un troisième modèle d’organisation de la pratique spor-tive se met en place, celui d’une coopération normalisée. Dansce modèle, la municipalité fournit les équipements sportifs,rémunère les agents chargés de leur maintenance et distribue lessubventions aux clubs. De leur côté, les clubs sportifs favorisentl’encadrement bénévole et la transmission, par l’apprentissagedes disciplines sportives, de modèles de culture sportive.Coexistent un modèle « communal », qui reconnaît la prépon-dérance des municipalités dans l’action sportive locale, et un

2. Michelin (Industriels). Une expérience d’éducation physique. Prospérité, revue trimestriel-le d’organisation scientifique, Clermont-Ferrand, Éditions Michelin, n°12, 1932. Les résultats– positifs – de cette expérience d’application de la méthode hébertiste sont exposés dans larevue en 1936.


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Synthèse

modèle « libéral » qui privilégie son propre réseau d’influencesans s’opposer cependant au pluralisme associatif.

Durant les années 1980, le modèle prévalent depuis une ving-taine d’années est traversé par diverses tensions. Il connaît toutà la fois une crise d’identité (avec la montée du professionna-lisme et l’importance des enjeux financiers), de croissance(avec l’augmentation des adeptes d’activités physiques etsportives), de légitimité idéologique également. En effet, de« nouveaux publics » apparaissent (gymnastique volontaire,activités sportives de loisir...) et demandent de meilleures con-ditions pour accéder aux installations sportives (vestiaires, pis-cine, gymnase...) et leurs associations souhaitent bénéficierd’une subvention annuelle honorable. Par ailleurs, la massifica-tion de la pratique sportive, en particulier au cours des loisirs,conduit à l’accroissement du nombre d’accidents et de trauma-tismes. Ce phénomène est préoccupant pour le corps médical eta un coût important pour la sécurité sociale, les mutuelles et lesassurances. La mise en place de programmes successifs de pré-vention de la délinquance juvénile par le sport dans les quar-tiers dits « sensibles » va couvrir un domaine d’animation quin’a aucun équivalent dans les décennies passées.

Les clubs sportifs d’entreprise et l’activité sociale des comitésd’entreprise composent un autre modèle d’organisation destinéà promouvoir les activités physiques et sportives. Leur essorcontribue à la démocratisation des loisirs et à l’innovationpédagogique, voire même à la recherche3. À partir de la fin desannées 1980, ces clubs vont être touchés par les transformationsde la vie économique et la baisse, sensible à l’échelle du pays,d’une implication des syndicats.

La pratique sportive comprend aujourd’hui la pratique sportivede masse organisée par les clubs, le sport de haut niveau qui

3. Mentionnons la série des « Cahiers de l’IFOREP », un institut de formation et de recherchelié à la Caisse d’action sociale des industries électriques et gazières (EDF-GDF), dont cer-tains traitent des thèmes qui nous intéressent : « Les activités physiques et sportives », n°7,1979 ; « Quel sport pour quelle santé ? », 1983 ; « Pour le sport », n°60, 1990.


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relève désormais de clubs plus ou moins professionnels et l’acti-vité physique des sportifs non affiliés à une association. À cescomposantes, vient s’ajouter le sport scolaire pratiqué sur unebase volontaire dans les établissements de l’enseignementsecondaire (en dehors, donc, des heures obligatoires d’éducationphysique et sportive ou EPS). Mentionnons également l’émer-gence de la pratique des sports de pleine nature qui ne nécessi-tent pas d’affiliation à un club ou une fédération mais qui onttoutes les caractéristiques d’une pratique sportive notammentpar le niveau de technicité (alpinisme, parapente, planche àvoile…). Ces pratiques correspondant à des classes d’âge et desmilieux socio-culturels déterminés s’inscrivent parfois dans destraditions régionales (par exemple le rugby dans le Sud-Ouest).

À l’échelle de la commune, en dehors du sport professionnel,on peut identifier plusieurs types de « services » publics quirecoupent les modèles déjà présentés :• un courant associatif simple : c’est le modèle le plus ancienmais il peut s’agir aussi d’un courant émergent lié à l’initiativeprise par un groupe de personnes ;• un courant associatif contractuel structuré sur la base d’uneconvention d’objectifs liant le(s) club(s) et la municipalité ;• un modèle municipal de service direct à la personne, servicequi vient compléter le modèle précédent comme la mise surpied d’une école municipale de natation, d’une école multi-sports encadrée par des agents municipaux…

L’offre commerciale d’initiative privée (gymnases clubs, clubsde remise en forme...) constitue un autre modèle d’organisation.Cette offre lucrative s’adapte bien à l’évolution de la demandesociale : diversification des services, convivialité, proximité dulieu de travail.

Un nouveau modèle appelé « l’individualisme sportif demasse »4 se dessine. Il pourrait être à l’origine de changementssignificatifs dans l’amélioration du cadre de vie. Les sportifs

4. HAUMONT A. La pratique sportive. In : Sociologie du sport. HAUMONT A, LEVET JL, THOMAS R(eds). PUF, Paris, 1987 : 63-148 ; Voir p. 86 et suivantes


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Synthèse

(individus, famille, groupe d’amis) revendiquent dans les villesla mise en place d’un réseau cohérent de pistes cyclables, l’amé-nagement de parcours (pour la course à pied, le roller, la mar-che) dans les parcs et jardins publics, le long des rives de fleuvesou d’axes rayonnants protégés et réservés donnant accès auxespaces péri-urbains.

Grâce à l’éducation physique et sportive (une disciplined’enseignement) et au sport scolaire (pratiqué dans le cadre des« associations sportives » qui reposent sur l’adhésion volontairedes collégiens et lycéens), les jeunes sont aujourd’hui plus nom-breux à pouvoir se familiariser à diverses activités physiques etsportives. Dans le même temps, on constate dans les clubs unebaisse des prises de licence sportive par les adolescents des deuxsexes. Peut-être conçoivent-ils autrement que dans le sport leursociabilité culturelle ?

Au niveau de la population générale, de grandes différencess’observent dans les manières de concevoir les activités physi-ques et sportives, dans leur inscription quotidienne ou hebdo-madaire et dans le cadre des loisirs. Cependant, les différentsespaces-temps sociaux (le travail, la famille, les loisirs, les trans-ports et les déplacements), et leur maîtrise, sont difficiles àcaractériser et ne peuvent être décrits dans quelques tendances-types. On sait néanmoins que le cadre de vie (le lieu de rési-dence) reste une variable « synthétique » fort pertinente liée enpartie aux efforts accomplis par les communes, les départementset les régions.

La situation observée localement en France se relie à d’autresplans de référence : contrat entre l’État (le ministère5) et leCNOSF6 (et les fédérations nationales), relayé et complété parune relation tripartite au niveau des régions (DRJS7, CREPS8,

5. Ministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative (une désignation en vigueurjusqu’au mois de juin 2007)6. CNOSF : Comité national olympique et sportif français7. Direction régionale de la jeunesse et des sports8. Centre régional d’éducation populaire et sportive


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Conseil régional et CROS9) ou au niveau des départements(DDJS10, Conseil général et CDOS11).

Qu’en est-il dans les autres pays par comparaison avec la France ?

En France, c’est en 1978 que le ministère de la Jeunesse et desSports a créé un département « Sport pour tous ». Ce dernierne faisait que refléter une aspiration de la population percepti-ble dans l’évolution des comportements en faveur d’activitésphysiques récréatives. La loi de 1984, dans son article 1er,insiste sur le principe d’une accession de tous à la culture spor-tive. Pour autant, il semble manquer à l’ambition ministérielleune ligne d’action ferme, originale, spécifique et inscrite dans ladurée. Actuellement, la prise de conscience de l’intérêt del’activité physique pour la santé se fait jour. Le CNOSF, lesfédérations sportives et les collectivités territoriales s’impli-quent, avec le soutien du Ministère, dans les différents program-mes « Sport pour tous ». La France présente une multituded’initiatives locales qui, par leurs objectifs et leurs impacts,entrent dans l’objectif « Sport pour tous ». Cependant, la priseen considération de l’activité physique comme composanteessentielle de la santé reste encore timide.

L’Espagne et le Portugal, pays dans lesquels un état alors nondémocratique a longtemps exercé une forte emprise sur le mou-vement sportif, ont depuis développé, principalement dans lesgrandes villes, des politiques d’équipement sportif, de soutienaux associations et de valorisation directe des programmes« Sport pour tous ». Ces politiques n’ont en rien entravé desactivités de type privé lucratif.

9. Comité régional olympique et sportif10. Direction départementale de la jeunesse et des sports11. Comité départemental olympique et sportif


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Synthèse

L’Italie est un cas un peu particulier puisque le Comité nationalolympique italien constitué sous Mussolini, tient une place pré-pondérante en faveur du sport de compétition et de hautniveau. Pour autant, la fédéralisation du sport pour tous (avecl’Unione Italiana Sport Popolare) a su diversifier ses actions aux-quelles ont adhéré les nouveaux publics du sport et des activitésphysiques de détente.

Dans plusieurs pays de l’Europe du Nord, l’État a choisi d’attri-buer le statut d’agent contractuel à l’ensemble du secteur asso-ciatif et non pas de manière exclusive aux seules fédérationssportives nationales (qui auraient pu revendiquer un contratd’exclusivité). Cette situation correspond à ce qu’on appellehabituellement le « modèle scandinave » (« the ScandinavianModel »). Il concerne le Danemark, la Finlande, la Norvège etla Suède.

En Allemagne, ce sont les gouvernements régionaux, les« Länder », qui sont en charge du développement du sport pourtous par leur soutien aux initiatives locales, sur fond de crise del’État Providence.

La situation de la Grande-Bretagne est spécifique avec un Étatfaiblement interventionniste, au profit d’initiatives de la sociétécivile et des acteurs du marché. En outre, la Grande-Bretagneest souvent considérée comme « le pays sportif parexcellence »... Cependant, en Grande-Bretagne, on ne confondpas les différents modèles d’activité physique, y compris dansleurs correspondances au plan ministériel.

L’expérience des États-Unis et celle du Canada présentent-ellesdes traits similaires à la situation britannique ? Dans ces deuxpays, le sport d’un côté et les activités physiques de loisirs del’autre, ont été pris en considération bien plus tôt qu’en Europe.

Pour les États-Unis, l’activité sportive est un élément majeurdes loisirs. Cependant, à partir des années 1960, au-delà despériodes de renoncement au sport (fin du système scolaire ouvers la quarantaine), une nette diminution globale de la prati-que sportive a été constatée. Le modèle du sport de compéti-tion, trop exigeant, expliquait en partie cette désaffection


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massive. Pour comprendre le phénomène, les agences gouverne-mentales ont diligenté des enquêtes nationales et dans lesannées 1970 et 1980, de grands instituts de recherches ont faitdes études afin de mieux cerner les nouvelles tendances. Parmicelles-ci, la randonnée, le vélo ou des activités d’extérieur, àproximité du lieu de résidence, figurent en bonne place.

En 1943, le gouvernement canadien a édicté le premier« National Physical Fitness Act », accompagné de la création du« National Physical Fitness Council ». Depuis, la mobilisation despouvoirs publics a connu des fluctuations, importante durant lesannées 1960 et au début des années 1970, mais en retrait unedizaine d’années plus tard… Cependant au début des années1980, les statistiques fournies par le gouvernement canadienfont apparaître l’importance croissante des activités physiques(marche, vélo, natation, « jogging », course à pied, jardinage,entretien physique chez soi…). Du fait de l’étendue de leurs ter-ritoires respectifs, les États-Unis comme le Canada, connaissentdes situations locales qui peuvent être très contrastées. Ces dif-férences sont liées à des facteurs historiques, au lieu de rési-dence (cadre urbain ou non), au développement industriel, àdes particularités climatiques et au niveau des ressources finan-cières.

Le contexte socio-historique de la pratique des activités sporti-ves d’un pays correspond à une réalité singulière. La façon deconcevoir l’activité physique récréative dépend du type de rela-tion qu’entretient la population « sportive » avec les initiativesdes associations ou encore avec les mesures prises par les pou-voirs publics.

En France, les politiques sont-elles orientées vers la promotion du sport pour la santé ?

Les politiques du sport en France reposent sur le principe del’accessibilité du plus grand nombre aux activités physiques etsportives. Elles doivent être en mesure de reconnaître la valeur


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Synthèse

d’excellence qu’incarnent les meilleurs, ceux qui représenterontla France dans les compétitions internationales mais aussi lesinconvénients et les éventuels effets néfastes pour la santé dene pas accéder à la culture physique et sportive.

Les pouvoirs publics définissent l’intérêt général en matière depolitique sportive. Cela se traduit par la construction d’installa-tions sportives, par la formation d’agents d’encadrement et parl’affectation de moyens financiers. L’objectif à atteindre estcelui de la pratique d’activités physiques et sportives par le plusgrand nombre de citoyens. D’un côté, les champions qui contri-buent au rayonnement du pays, sont accueillis au sein d’institu-tions spécialisées disposant d’entraîneurs, de médecins, dekinésithérapeutes, voire de psychologues, et de moyens finan-ciers importants. De l’autre, existent de fait des situations parti-culières comme l’absence d’activité sportive de jeunes dans les« quartiers sensibles » et la quasi-exclusion des individus handi-capés. Les pouvoirs publics ont la volonté de prendre en chargeces situations par la mise en œuvre de programmes « sport etréinsertion sociale des jeunes » ou encore « sport adapté ». Cesprogrammes nécessitent des moyens humains comme les éduca-teurs « socio-sportifs » et également financiers…

Les politiques du sport en France possèdent ainsi un doubleancrage : au niveau des valeurs (conception universaliste dou-blée de la prise en considération des particularités) et de l’orga-nisation (administration, matériel et moyens humains).

Historiquement, l’effort du ministère des Sports a d’abord inté-ressé des publics dits « captifs » : jeunes scolarisés, jeunes appe-lés sous les drapeaux, licenciés dans les clubs. Il faut attendre lemilieu des années 1930, pour que le déséquilibre de traitemententre garçons et filles vis-à-vis de l’éducation physique et spor-tive (EPS) soit corrigé. À cette époque, la valorisation de lanature et de la vie en plein air favorise la promotion de l’exer-cice physique qui se voit affranchi d’une pratique centrée sur lacompétition. L’ère des loisirs, qui s’ouvre à partir des années1960, stimule l’essor des pratiques sportives autonomes et deplus en plus affirmées dans les différentes couches de la popula-tion, telles celles du « deuxième âge » (les personnes déjà trop


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âgées pour la compétition en club, par exemple), et égalementdu « troisième âge » appelée aussi les seniors.

Les efforts en matière de politiques du sport peuvent varierd’intensité en fonction des époques ou des conjonctures.Le statut du « ministère des Sports », son rang au sein du gou-vernement, la définition précise de ses domaines de compétenceet, le cas échéant, son rattachement ministériel de tutelle sontautant de précieux indices de l’importance accordée à la relationentre pratique sportive et santé. Comment au fil du temps, cetterelation a-t-elle été perçue et comment a-t-elle évolué ?

À la fin de la première guerre mondiale, Henry Paté (1919) ensa qualité de président du Comité national de l’éducation physi-que et sportive et d’hygiène sociale déclare solennellement« La France réclame la création de piscines, de terrains de jeux,de stades dans toutes les communes, la transformation de tousnos établissements scolaires en foyers de propagande d’hygièneet de diffusion de la joie saine des exercices physiques ».

Cependant, en ces années d’immédiat après guerre, de fortestensions témoignent de luttes d’influence entre diversesinstitutions : le ministère de la Guerre (qui est en chargede l’École de Joinville), le ministère de la Santé publique etde l’Hygiène sociale et le ministère de l’Instruction publique.Le corps médical est en charge de la rééducation physique etdes gymnastiques dites « corrective », « respiratoire », et ortho-pédique ».

L’année 1925 marque une étape décisive dans la structurationdes premières politiques sportives mises en œuvre par les muni-cipalités, en particulier dans celles qui se veulent progressistes.Les salles (ou gymnases) destinées à l’éducation physique, à larééducation physique font partie du programme d’équipementcommunal. Les enjeux locaux ne sont pas l’exacte transpositiondes enjeux nationaux. D’une façon générale, la valorisation dela culture sportive éclipse les velléités patriotiques d’une éduca-tion physique utilitariste et « militaire ».

Au tout début des années 1930, se pose clairement la questionde la création d’un ministère des Sports de plein exercice.


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Synthèse

Durant la brève période du gouvernement de Front populaire(1936-1938), l’éducation physique et sportive de la jeunesse estlargement valorisée. Dans le premier gouvernement de Frontpopulaire, le sous-secrétariat d’État à l’organisation des Loisirset Sports, confié à Léo Lagrange, est rattaché au ministère de laSanté publique. Léo Lagrange insiste sur l’accès de tous lesjeunes à l’éducation sportive, accès dont le Brevet sportif popu-laire constitue un indicateur pertinent ; « Son but, en donnantaux Français et aux Françaises le souci de leur santé et de leurdéveloppement physique, est de leur faire subir des épreuvesdont les conditions sont suffisantes pour témoigner d’un bonétat physique ». À cette époque, se met en place de manièreefficace une articulation entre la politique conduite par l’État etcelle développée au niveau local, dans les villes en particulier.

Dès 1946, la mise en place d’un Comité national du plein air(pour la promotion des activités de pleine nature) et le déve-loppement des institutions de plein air (colonies de vacances,camps de vacances, colonies sanitaires, écoles de plein air, pré-ventoriums...) renouent avec l’esprit du Front Populaire. Cesdécisions contribuent à populariser les activités physiques, enparticulier auprès des Mouvements de jeunesse et d’éducationpopulaire.

Au niveau ministériel, outre un rattachement fréquent auministère de l’Éducation nationale, l’éducation physique et lessports vont connaître un « statut » variable : à la fin de l’année1947, ce domaine de compétences, confié à un directeur géné-ral, est absorbé par le ministère de la Jeunesse, des Arts et desLettres ; en 1950, en revanche, ce domaine est inclus dans unsecrétariat d’État à l’enseignement technique, à la jeunesse etaux sports.

Dans les années 1950, le Dr Encausse, un scientifique en chargedu Bureau médical du Haut commissariat à la jeunesse et auxsports (dirigé par Maurice Herzog), développe ses idées dans unouvrage « Sport et santé » (1952, 1962) qui étudie d’un côté,l’influence des activités physiques et sportives sur l’organisme ;de l’autre, l’organisation administrative, technique et pratiquedu contrôle médical des activités physiques et sportives.


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La « sportisation » de la culture physique et de l’exercice vaaller crescendo tout au long des années 1960 et durant la décen-nie suivante. Le sport de compétition possède une légitimitéidéologique qui occulte quelque peu les autres pratiques.À l’époque, les fédérations affinitaires et multisports, les respon-sables de clubs, les associations de jeunesse et d’éducation popu-laire se sont effacés devant le modèle sportif défendu par lesfédérations unisports. Cependant, outre les sportifs « déclarés »(licenciés en clubs), il existe des « sportifs » (qui s’auto-déclarent comme tels) qui ne sont pas affiliés. Il existe aussi unecatégorie de « non sportifs » qui, pour la majorité d’entre eux,ne s’adonnent à aucune activité physique. Cette disparité ren-voie à une question sociale d’actualité. En 1968, la Fédérationfrançaise des offices municipaux des sports choisit d’aborder lethème du « Sport pour tous » à l’occasion de son congrèsannuel.

La loi « relative au développement de l’éducation physique etdu sport » du 29 octobre 1975, dite « loi Mazeaud » constitueun jalon important. Cette loi est destinée principalement àaccompagner, sur le plan de l’organisation, les transformationsde l’activité sportive en France. Elle souligne que « l’entrepriseapparaît devoir être une des structures privilégiées pour le déve-loppement du sport pour tous » (titre II). En revanche, la loi estrelativement discrète sur la place des activités physiques et leurimportance pour l’entretien de la santé. Les « Journéesnationales » animées conjointement par les services du minis-tère, les clubs et les localités (par exemple l’opération« Parcours du cœur »), ne semblent pas avoir un impact signifi-catif et durable sur les comportements individuels. La Francen’est-elle pas en train d’accumuler du retard par rapport à cer-tains pays voisins ?

Au tout début des années 1980, est votée la « Loi Avice » du16 juillet 1984, relative à l’organisation et à la promotion desactivités physiques et sportives. Des changements culturels secombinent à une crise de l’« État providence » et à des signestangibles de récession économique. Les activités physiques etsportives progressent, les vacances sportives également bien que


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Synthèse

des inégalités sociales persistent ou se modifient, inégalités enpartie liées à la complexité croissante des flux migratoires.L’action des comités d’entreprise d’envergure est alors à sonzénith. Elle contribue à la démocratisation des activités physi-ques et sportives et à celle des séjours de vacances.

Dans les années qui suivent, les difficultés économiques et lamontée du chômage vont contrarier cet élan novateur. La prio-rité est accordée aux activités sportives des jeunes dans les quar-tiers dits « sensibles » (programmes interministériels « Vacanceset loisirs pour tous », « Loisirs quotidiens des jeunes »).

Le statut du « ministère » des sports connaît des variations aufil du temps : parfois ministère de plein exercice, parfois unsecrétariat d’État, avec à sa tête une personnalité ayant unstatut de délégué auprès du Premier ministre.

La décentralisation, qui devient effective avec les lois de 1982et de 1983, se traduit par une redistribution des rôles entrel’État, les départements et les régions. Quelques départementsn’avaient pas attendu pour mettre en œuvre des actions enfaveur du développement de la pratique sportive chez les jeu-nes. La décentralisation apporte aux régions une compétencenouvelle qui est complémentaire de celle déterminante descommunes.

En 1996, Roger Bambuck note que « le rôle de l’État s’est pro-fondément transformé : de tuteur, il est devenu partenaire »(Secrétariat d’État chargé de la jeunesse et des sports). Les poli-tiques sportives territoriales (les départements, les régions)prennent des orientations nouvelles conciliant aménagementdes territoires, développement durable et mise en valeur touris-tique des espaces de pleine nature et des pratiques sportives.Posent-elles la question de la santé des populations ? Quelquesinitiatives isolées, comme les opérations (colloques, journées deformation, actions sur le terrain) organisées par l’Office dépar-temental des sports de l’Hérault, sont observées. Le rôle descentres médico-sportifs est à l’époque remis en avant.

Les initiatives ministérielles en faveur d’une activité physiqueet sportive pour le plus grand nombre se multiplient, mais la


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question de la santé n’occupe pas une place centrale au sein del’action du ministère. Plus précisément, les objectifs de cohé-sion sociale et de solidarité l’emportent sur les questions deprise en charge de la santé. L’analyse des rapports d’activité duministère qui, depuis 1994, font état de l’action développéel’année précédente, est particulièrement éclairante. La premièremention explicite de la santé se trouve dans le Rapport annuelde septembre 1996. On y apprend que la « Mission de médecinedu sport et de la lutte anti-dopage s’est engagée en 1995 dansune démarche visant à favoriser la pratique sportive dans un butde santé ». Dans les années suivantes, la lutte antidopage mobi-lise l’essentiel des énergies. Une première loi anti-dopage estpromulguée le 1er juin 1965, au nom de la préservation de lasanté des sportifs et de la défense de l’éthique et du principed’égalité des compétiteurs dans le sport. Elle sera suivie de deuxautres lois en 1975 et 1989.

Le rapport d’activité 2004 (ministère de la Jeunesse, des Sportset de la Vie associative, 2004) décrit en détail deux orienta-tions du ministère : d’une part, ce document fait état de « lapromotion de la santé par le sport » qui reprend le programmeengagé l’année précédente. Le CREPS d’Houlgate est désor-mais investi du statut de site pilote national pour les actions« sport-santé » ; d’autre part, il évoque longuement « la pré-vention des conduites à risque » à destination des jeunes, pré-vention relayée par les DRJS12 et DDJS13 en partenariat avec lesecteur associatif.

La mobilisation autour des questions de « santé » en relationavec l’activité physique et sportive connaît une vraie impulsiondonnée par les pouvoirs publics. Elle semble bien ancrée dansles esprits et perdurer comme en témoigne le nouveau« ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports » constituéau lendemain des élections présidentielles de mai 2007.

12. Direction régionale de la jeunesse et des sports13. Direction départementale de la jeunesse et des sports


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Synthèse

L’état des lieux de la pratique dans la population dépend fortement de la définition donnée à l’activité physique

L’évaluation du niveau de pratique physique et sportive est, enFrance, une préoccupation récente puisqu’elle remonte auxannées 1980. Les évaluations disponibles proviennent de sour-ces diverses qui fondent leurs estimations sur des définitions etcritères variables : la réalité observée (sport ou activité physi-que), le phénomène à mesurer (niveau d’activité ou taux depénétration des disciplines), la période de temps considérée(semaine ou année). Ces différences conduisent à l’évidence àdes estimations très variables.

Une première enquête de l’Insee sur les loisirs menée en 1967 ainterrogé les Français sur leur pratique sportive : elle montreque 39 % des Français âgés d’au moins 14 ans pratiquent unsport. Une autre, réalisée vingt ans plus tard, évalue sur lesmêmes bases, le taux de sportifs à 48 %. Cette augmentationcorrespond à une forte croissance du nombre des licenciés dansles associations sportives, au développement de pratiques physi-ques non sportives et à une politique d’encouragement du sport.

Les enquêtes réalisées en 1987 et 2000 par l’Insep et le minis-tère de la Jeunesse et des Sports, celle menée en 2003 à la foispar l’Insee, les ministères de la Jeunesse et des Sports et de laCulture prennent en compte la diversification des pratiquesphysiques. Ainsi, elles demandent aux personnes interrogées sielles se sont livrées à une activité physique ou sportive au moinsune fois dans l’année écoulée. Ces enquêtes situent alors le tauxde pratique physique ou sportive entre 73 %, en 1987, et 84 %,en 2000, de l’ensemble de la population âgée de 15 à 75 ans.Les enquêtes de l’Insep permettent de mesurer l’importance desdifférentes activités physiques ou sportives et d’évaluer l’inten-sité de la pratique (fréquence dans le temps). Si 36 millions deFrançais déclarent avoir pratiqué au moins une fois dans l’annéeune activité physique ou sportive, ils ne sont plus que14 millions à pratiquer plus d’une fois par semaine. De l’ordrede 10 000 à 12 000 personnes sont des sportifs de haut niveau


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amateurs et professionnels qui consacrent l’essentiel de leurtemps au sport.

Niveaux de participation aux activités physiques et sportives en Franceselon l’enquête Insep, ministère de la Jeunesse et des Sports en 2000

De son côté, l’Inpes dans le Baromètre santé14 évalue le niveaud’activité physique à l’aide du questionnaire IPAQ (Internatio-nal Physical Activity Questionnaire) qui permet de comparerl’activité physique de la population considérée à celle d’autrespays selon des normes proposées par les différents organismes desanté publique. Dans ce cadre, les activités physiques sont clas-sées en diverses catégories : activité intense, dont fait partie lesport, et activité modérée, avec une durée minimum de dixminutes par semaine en deçà de laquelle l’activité n’est pasprise en compte. Ainsi, l’enquête 2005 du Baromètre santémontre les faits suivants : pendant la semaine précédantl’enquête, 45,7 % des Français âgés de 15 à 74 ans ont pratiquéune activité physique à un niveau entraînant des bénéfices pourla santé, soit plus de 10 minutes, 19 % de personnes ont

14. ESCALON H, VUILLEMIN A, ERPELDING M-L, OPPERT JM. Activité physique, sédentarité etsurpoids. Inpes, 2007

0 5 10 15 20 25 30 35 40

une fois dans l'année (après relance)

une fois dans l'année (spontanée)

une fois par semaine

plus d'une fois par semaine

et possèdent une licence

et participent à des rassemblements

et font de la compétition en club

plus de trois fois par semaine

et courent plus de trois fois par semaine

Fo

nt

un

e A

PS

Millions de personnes


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Synthèse

pratiqué plus de deux heures une activité intensive et 42 % sesituent en dessous de 10 minutes.

Il est intéressant de rapprocher ces deux types de données : en2005, un peu plus de 80 % des Français âgés de plus de 15 ans sesont livrés (au moins une fois) dans l’année à une activité phy-sique ou sportive, et plus de la moitié de la population a uneactivité physique insuffisante si l’on se réfère aux recommanda-tions de santé publique publiées par divers organismes natio-naux et internationaux.

Selon les enquêtes du ministère de la Jeunesse et des Sports, lesactivités les plus populaires pratiquées par plus de 10 millionsde personnes sont, dans l’ordre, la marche et la natation sousleurs différentes modalités puis le vélo. Suivent la course à pied,les jeux de boules, les activités gymniques et les sports d’hiver.Dans ce classement, parmi les sports organisés, figure au premierplan le football avec cinq millions de pratiquants suivi dutennis avec quatre millions d’adeptes.

La transformation remarquable des activités sportives a provo-qué une perte du monopole des fédérations sur le développe-ment des nouvelles pratiques. Bien que le nombre de licencesdélivrées par les fédérations ait augmenté entre 1950 et 2006(de deux à quatorze millions), le nombre des pratiquants a aug-menté plus vite que le nombre des licenciés. En 1985, pour unepersonne sur deux, l’activité se faisait dans un cadre associatif ;aujourd’hui, cette proportion est passée à une personne surquatre.

Deux objectifs paraissent dominer l’entrée dans la pratiquesportive. D’un côté, la recherche du bien-être et d’un équilibrepersonnel, liée à des préoccupations de santé ou du besoind’exercice. De l’autre, l’affirmation d’une forme de sociabilité,celle des liens familiaux ou amicaux, loin devant la recherchede la performance ou la compétition et loin plus encore de laprise de risque.

Si les enquêtes d’accidentologie sont trop peu développées, lesaccidents de sport (juste après les accidents de la vie domesti-que) ont un poids élevé dans les accidents de la vie quotidienne


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colligés par la Caisse nationale d’assurance maladie15 (22 % desaccidents de la vie courante concernent spécialement les jeunesde 14 à 24 ans lors de la pratique de sports collectifs). Plusieursexplications peuvent être avancées. Un plus grand nombre depratiquants conduit à l’évidence à un plus grand nombred’accidents ; l’activité physique fait courir divers risques à despratiquants peu préparés, même lors d’activités comme larandonnée ; les sports de pleine nature comme les sports deglisse, qui sont pratiqués majoritairement par des jeunes garçonsen dehors des associations sportives, exposent à un risque élevéd’accidents lié à une prise de risque accrue. Des comportementsà risque comme des désordres alimentaires ou la consommationde médicaments ne sont pas anodins par rapport à une pratiqueintensive d’un sport.

Comment se situe la France par rapport aux autres pays euro-péens en matière d’activité physique chez les jeunes ? L’étudeinternationale Health Behaviour in School-aged Children (HBSC)2001-2002 a comparé la pratique d’activité physique chez lespré-adolescents dans plusieurs pays européens et américains.

Proportion d’enfants scolarisés âgés de 11 ans dont la pratique spor-tive (de modérée à intensive) est conforme aux recommandations(d’après Currie et coll., 2004 ; Étude HBSC 2001-2002 ; OMS, 2004)

15. CAISSE NATIONALE D’ASSURANCE MALADIE (CNAM). Les accidents de la vie courante en2002. Point Stat 2005, 41 : 1-6


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Synthèse

L’activité physique est déterminée à partir de deux questionsposées aux enfants : la première concerne le nombre de jours oùune activité physique d’au moins 60 minutes a été pratiquéedurant les 7 jours précédant l’enquête ; la seconde se rapporte aunombre de jours où ils ont une activité physique pendant aumoins 60 minutes au cours d’une semaine typique. Cette activitéphysique varie largement d’un pays à l’autre. En France, 11 % desfilles et 25 % des garçons de 11 ans ont une activité physiqueconforme aux recommandations ; en Irlande, les chiffres s’élèventrespectivement à 51 % et 61 %.

La pratique d’une activité physique ou sportive est influencée par les facteurs d’insertion sociale qui jouent sur les motivations individuelles

La plupart des études font rarement la distinction entre les activitéssportives et l’activité physique en général et de même tiennent peucompte des dépenses énergétiques dues au travail, aux transports ouaux activités domestiques (ménage, bricolage, jardinage…).

La pratique des activités sportives de loisirs varie d’aborden fonction de l’âge et du sexe : les enfants, les adolescents etles jeunes adultes pratiquent plus que leurs aînés, les garçonsplus que les filles. Interviennent également des variables socioé-conomiques.

La première variable est le niveau de diplôme. Les personnes quisont les plus nombreuses à pratiquer des activités physiques sontcelles qui ont fait au moins une ou deux années d’études après lebaccalauréat (88 % de pratiquants en 2003), suivies de celles quiont un diplôme inférieur au baccalauréat (79 % de pratiquantsparmi les CAP, BEP, BEPC) et, enfin, de celles n’ayant aucundiplôme (45 % de pratiquants). Le diplôme intervient dans lesdifférences de pratique entre hommes et femmes. Ces dernières,lorsqu’elles ont fait des études supérieures, ont pratiquement lemême niveau de pratique sportive que les hommes. Le facteurdiplôme n’intervient pas sur les pratiques masculines.


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La deuxième variable est le niveau de revenus des personnes.Le coût est un élément déterminant dans les populations lesplus fragilisées. Le niveau de revenus a également une influencesur le type de pratique : les individus les plus aisés ont une acti-vité physique davantage dans des structures institutionnelles(clubs, salles…), et de ce fait ont une pratique plus régulière.

La troisième variable est le lieu de résidence et l’accès à un envi-ronnement favorable (équipements, mais aussi parcs, voiescyclables…). Ce n’est pas tant le clivage entre urbain et ruralqui joue que le taux d’équipement ou l’accès à des lieux permet-tant les pratiques physiques de loisirs. Les habitants des quartiersmoins favorisés ont des représentations moins positives de leurenvironnement que ceux des zones favorisées, tant au niveau del’attractivité qu’au niveau de la sécurité. Cette perception jouenégativement et tend à limiter les activités physiques de loisirsdans le quartier. C’est surtout vrai pour les femmes et les enfants.

Une quatrième variable s’établit au croisement des catégoriessocioprofessionnelles et des cycles de la vie familiale qui définis-sent le temps disponible pour les loisirs. Avoir des enfants en basâge, travailler dans une petite entreprise ou être à son comptesont des situations qui réduisent la probabilité d’un exercicephysique régulier. Cependant, disposer de temps libre ne suffitpas à favoriser la pratique physique et sportive. Une organisationtemporelle plus propice à cette pratique est reconnue chez lespersonnes à diplôme et à statut socioprofessionnel élevés.

Ces quatre grandes variables sont moins bien établies lorsque l’onconsidère la totalité des domaines d’activité, y compris les dépen-ses énergétiques associées au travail, au transport ou aux activitésdomestiques. Ainsi, les deux catégories socioprofessionnelles quiont les plus grandes chances d’avoir une activité physique favora-ble à la santé (c’est-à-dire l’équivalent de 10 000 pas par jour)sont les ouvriers et plus encore les agriculteurs et exploitants quiont par ailleurs le moins de chances d’avoir une activité sportivehabituelle. À l’inverse, c’est chez les employés, les professionsintermédiaires, les cadres et les professions intellectuelles qui ontune plus grande possibilité de pratiquer une activité sportive quel’on constate une baisse de l’activité physique dans les activités


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Synthèse

quotidiennes. Le fait de disposer de revenus supérieurs à1 500 euros par mois et d’un diplôme supérieur au baccalauréatdiminue les probabilités d’avoir une pratique physique favorableà la santé dans les activités quotidiennes. De même, si, en milieurural, les chances de pratiquer une activité sportive sont moinsimportantes qu’en milieu urbain (villes d’au moins100 000 habitants), celles d’avoir un niveau d’activité physiquefavorable à la santé sont plus importantes à partir de200 000 habitants. Enfin, alors que, pour les adultes, la présenced’un enfant de moins de 14 ans au foyer ne joue pas sur le faitd’avoir ou non une activité physique bénéfique pour la santé, ellediminue les chances d’avoir une activité sportive régulière.

Pourcentage de pratiquants d’une activité sportive par catégorie socio-professionnelle (d’après Guilbert et coll., 2001, Baromètre santé 2000)

Ce sont les contextes sociaux d’où émergent les styles de vie quisemblent les plus à même d’expliquer les décalages entre prati-ques sportives et niveau d’activité physique. En fait, les diffé-rentes études examinées montrent clairement qu’il ne suffit pasde considérer les types de métiers, certes importants pourl’effort physique accompli dans le cadre du travail, mais aussi lesengagements professionnels et la culture des individus.

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45

50

Artisan,commerçant,

chefd’entreprise

Cadre Professionintermédiaire

Employé

%

Agriculteur Ouvrier


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Les femmes font plus souvent du sport pour des raisons de santéou d’apparence, les hommes le font plus pour le plaisir et lacompétition. L’âge intervient car plus l’on vieillit, plus on faitdu sport pour la santé. Dans la population adulte, le contextesocial joue un rôle plus important : plus l’on a de proches quipratiquent une activité physique et sportive, plus grandes sontles chances de pratiquer soi-même. Pour les seniors, les raisonsde moindre pratique sont principalement les problèmes de santéet le fait de s’estimer trop âgé pour avoir une activité physiqueet sportive. Ceci est surtout vrai chez les femmes.

Les motivations des adolescents pour le sport sont d’abord liéesau désir de se défouler, de se détendre et de s’amuser. Viennentensuite le fait d’apprendre, de maîtriser une technique, de sortiret de s’occuper. Les trois motifs d’abandon les plus cités sontune médiocre maîtrise de la technique, le sentiment de ne pasêtre bon (davantage pour les garçons) et les contraintes del’entraînement (davantage pour les filles). Un niveau élevé dediplôme et une pratique physique et sportive régulière desparents augmentent les probabilités de pratique chez leursenfants. Un faible niveau de revenus des parents fait baisser lespratiques des filles bien plus que celles des garçons.

Que ce soit au niveau des motivations ou des grands détermi-nismes socioéconomiques, la pratique d’activités physiques etsportives est liée au niveau d’insertion sociale. Ainsi, lesfemmes au foyer, les célibataires avec enfants et les actifs à larecherche d’un emploi sont plus nombreux à déclarer ne prati-quer aucune activité physique ou sportive.

Des changements environnementaux sont susceptibles de moduler le niveau d’activité physique pour tous

Des déterminants environnementaux sont susceptibles de joueren faveur ou en défaveur de l’activité physique « ordinaire »(pour distinguer celle-ci de l’activité physique récréative et/ou


25

Synthèse

sportive). Les enquêtes qui abordent ce type de question sontrécentes et relativement nombreuses. Il s’agit d’un nouveaudomaine d’investigation exploré par diverses disciplines commedes enquêtes sociologiques et des études d’aménagement du ter-ritoire et d’urbanisme… En majorité, il s’agit de travaux réalisésdans le cadre urbain anglophone et américanophone et quis’intéressent aux déplacements à pied, à la marche soutenue ouà l’utilisation du vélo. Il s’agit de ce que les anglophones dési-gnent par les « daily routines » ou « routine activities ». L’idée estde substituer des espaces-temps de liaison passifs à des séquen-ces actives de déplacements ou d’introduire dans ces espaces-temps une composante de véritable activité physique. Cetteidée est probablement un axe d’innovation culturelle. Sondéveloppement en France en est à ses débuts.

Les environnements – essentiellement urbains – peuvent êtreclassés en fonction de différents critères. La situation socio-géographique au sein des trames urbaines est l’un de ces critèresqui permettent de distinguer : centres d’agglomération, ban-lieues urbaines d’agglomération, petites villes isolées... D’autrescritères sont plutôt de type morphologique : densité urbaine,réseaux de voies piétonnes ou de pistes cyclables, répartitiondes parcs publics, réseaux des transports en commun, dimensionesthétique du bâti, qualité « humaine » des espaces, localisationdes commerces, des services…

D’autres critères enfin sont liés aux représentations sociales et àla perception que les individus ou les groupes (les personnesâgées, les parents se plaçant du point de vue de leurs enfants,par exemple) se font de l’environnement urbain. Celui-ci est un« espace » qui inclut le lieu d’habitation, le lieu de travail, lessites des commerces ou services divers, les établissements scolai-res… Cet espace peut être perçu comme « sécurisé » ou non.Des trottoirs aménagés le long de façades d’immeubles jugéesagréables (boutiques, vitrines de magasins attrayantes et éclai-rées la nuit, aménagements de verdure…), des pistes cyclablesprotégées (du trafic automobile), contribuent à une bonne« image » du quartier qui inspire confiance et au sentiment dequalité de l’environnement.


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Un certain nombre de travaux soulignent d’emblée le déclinde l’activité physique ordinaire au profit de l’usage de l’auto-mobile, de la télévision, des jeux vidéos, d’Internet… dans lavie quotidienne. D’autres (Canada, États-Unis, Australie...)ont mis en évidence l’impact positif des aménagements del’environnement urbain (trottoirs, bancs publics, allées piéton-nes, pistes cyclables protégées…) sur le fait de se déplacer àpied ou en vélo.

Les modélisations de l’environnement sont relativementcomplexes et les méthodologies loin d’être unifiées. Les spé-cialistes reconnaissent de façon unanime que les facteurs del’environnement sont déterminants dans les opérations depromotion de la santé. Certaines études montrent que la qua-lité de l’environnement permet de mieux comprendre pour-quoi, à l’échelle d’une localité, il y a pratique ou non d’uneactivité physique. Un environnement défini objectivement(par l’enquêteur) et perçu subjectivement (par les enquêtés)comme un cadre favorable aux déplacements à pied, à l’utili-sation de la bicyclette, est effectivement stimulant et incitatifpour le développement d’une activité physique. Des auteursaméricains ont pu faire la différence entre un type de villesapproprié à la marche et un type de ville inapproprié à cetusage. Aux Pays-Bas, pour de courts déplacements (un rayonde 300 mètres, un rayon de 500 mètres...), la fréquentationdes espaces verts et de loisirs est associée à l’usage de la bicy-clette.

En s’appuyant sur la plupart des enquêtes examinées, on peutconsidérer que la qualité de l’environnement est un facteurincitatif pour l’activité physique ordinaire. Les instruments per-mettant de caractériser des environnements les plus propices àune activité physique ordinaire sont au point mais des enquêtesrestent à faire. En effet, quelques analyses montrent queles variables sociologiques (par exemple le niveau d’étude, leniveau culturel…) joueraient un rôle plus important que le fac-teur contextuel (l’environnement).

Les études portant sur les zones rurales ou celles qui compa-rent plusieurs environnements (la ville, la banlieue, la campa-


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Synthèse

gne) sont plus rares. Certaines montrent que les adulteshabitant en zone rurale (même de niveau modeste) s’adon-nent à une activité physique s’ils disposent à proximité dechez eux des espaces adéquats (trottoirs en bon état, alléesaménagées pour la marche et la promenade, en particulier).Ainsi, on constate que les personnes qui habitent à proximitéd’équipements destinés aux activités physiques les utilisentvolontiers.

On manque encore de travaux approfondis et détaillés surl’éventail des motivations relatives aux activités physiques(marche, bicyclette...) qui pourraient prendre place au niveaudes déplacements quotidiens et ordinaires des personnes.Plusieurs enquêtes évoquent les « unités » de temps ou de dis-tance sur lesquelles pourrait s’opérer une substitution de l’auto-mobile au profit de la marche ou du vélo.

Ces aspects recoupent les orientations et/ou constats consignésdans la brochure Physical activity and health on Europe. Evidencefor action (HEPA, 2006)16 à propos des facteurs environnemen-taux. La densité urbaine, la répartition géographique des servi-ces, les voies de circulation réservées pour les piétons ou pourles cyclistes, et les représentations sociales associées à cesaspects, sont des facteurs qu’il convient de maîtriser pour con-cevoir une amélioration des mentalités.

Cet environnement objectivement incitatif ne sera utilisé parles individus ou les groupes qu’avec la mise en place d’opéra-tions de sensibilisation proposées à l’initiative des institutionsen charge de la santé des populations. Les programmes les plusmobilisateurs articulent un niveau national, avec des relaismédiatiques, et une appropriation à l’échelle locale, voiremicro-locale. En France, d’après les témoignages d’expériencespubliés et consultés, cette appropriation volontariste s’appuiesouvent sur la vie associative. Les questions de « la santé par

16. HEPA. Physical activity and health on Europe. Evidence for action. CAVILL N, KAHLMEIER S,RACIOPPI F (eds). 2006, 34p


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l’exercice physique », telles qu’elles sont relayées par lesfédérations affinitaires, multisports et scolaires, y gardent sansdoute une indispensable part de convivialité et de sociabilitérécréative.

La promotion de la santé par l’activité physique s’inscrit dans une politique de changement des comportements et d’aménagement urbain

Les interventions en matière de promotion de l’activité physi-que se situent à deux niveaux. Elles concernent d’une part, lesmotivations des individus pour l’amélioration de la santé oul’apparence physique et d’autre part, les facteurs de l’environne-ment qui à travers des aménagements incitatifs peuvent favori-ser les activités physiques et sportives.

En matière de motivations individuelles, ces interventions sontgénéralement fondées sur le modèle « transthéorique » de chan-gement des comportements, modèle originellement conçu pourl’arrêt de la consommation de tabac. Ce modèle décrit les élé-ments qui permettent de mieux rendre compte de la progressionvers une activité physique propice à la santé. Il s’agit des étapesde changement (indifférence, ambivalence, décision, action etmaintien), des variables psychosociales (prise de conscience,confiance en soi, ouverture sociale…) et des obstacles au chan-gement (douleur, inconfort, solitude…). Si l’intérêt théoriquede ce modèle est avéré, ses applications pratiques sont plus limi-tées. Elles se révèlent efficaces dans le court terme ou sur le pas-sage précis d’une étape à une autre, les actions suivant cemodèle le sont moins dans le long terme ou sur la totalité desétapes.

L’efficacité des campagnes générales de promotion de l’activitéphysique est liée au conseil personnalisé et à la prise en comptedu mode de vie des populations concernées.

On retrouve dans le chapitre des obstacles à l’activité physique,le manque de temps et d’intérêt évoqué au niveau des motiva-


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Synthèse

tions, mais aussi les déterminismes socioéconomiques cités plushaut : statut dans le travail, prise en compte de l’environne-ment (sécurité et disponibilité d’équipements), temps disponi-ble. D’une certaine manière, il apparaît que la pratiqued’activités physiques et sportives n’échappe pas aux grandsmécanismes de domination sociale : accès aux diplômes et àl’emploi, revenus, sexe et âge.

Les aménagements en matière d’environnement concernentd’abord les éléments du cadre de vie, en particulier les caracté-ristiques de l’espace parcouru dans les itinéraires habituels pourse rendre au travail, à l’école (pour les plus jeunes), pours’approvisionner dans les magasins et pour d’autres obligations.L’autre facteur porte sur une action volontariste (messages,signalétique, recommandations...) qui met en avant et pro-meut le caractère incitatif de l’environnement.

Les stratégies de promotion de l’activité physique incluent lamise en place de campagnes de communication-santé. De tellescampagnes sont susceptibles d’influencer la perception despublics, en rapport avec des enjeux de politique de santé, et derenforcer des liens organisationnels. Encore faut-il que ces com-munications soient efficaces et adaptées à la population cible.Il faut par exemple des repères faciles à mémoriser, des consi-gnes claires sur les efforts à consentir (30 minutes par jour, àprendre sur les temps de déplacements quotidiens ; 400 mètrescorrespondent à 5 minutes de marche).

L’impact de la communication (messages, slogans, formuleschoc...) est efficace dans la mesure où le message passe par desinitiatives concrètes sur le terrain, avec si possible un caractèreludique.

Les éléments de l’environnement qui sont en faveur de l’acti-vité physique peuvent être schématisés. Dans la partie infé-rieure figurent les caractéristiques relatives au cadre de vie et àson appropriation ; dans la partie supérieure, les médiations etles vecteurs de mobilisation accrue que sont les messages et pré-conisations diverses.


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Facteurs environnementaux et leur impact sur la pratique de l’activitéphysique

En France, aujourd’hui, les politiques d’aménagement du terri-toire prennent en considération la question des déplacementsquotidiens à pied ou à vélo. La multiplication des allées piéton-nes, dans les centres-villes, le développement des pistes cycla-bles et leur mise en réseau au niveau inter-communal ou péri-urbain et l’aménagement de parcours de jogging sont des signestangibles de cette prise en considération des déplacements.Des politiques volontaristes de limitation de la circulation auto-mobile, à l’échelle de villes comme Paris, Lyon, Bordeaux, setraduisent par un service de mise à disposition de vélos, louésponctuellement pour une somme modique.

Les études d’intervention montrent qu’il est possible d’augmenter l’activité physique de la population

De façon générale, les modèles utilisés dans les interventionssont des modèles « socio-écologiques » du comportement, quirenvoient aux interactions dynamiques entre les individus et

Médiations promotionnelles

Programmes internationaux et nationaux

Programmes ciblés

Programmes locaux (avec des sigles et des formules choc)

Centres de proximité (relais, information)

Utilisations des médias (AP et TV)

Maitrise de la langue de communication

Niveau de pratique des activités physiques

Stimuler la motivation pour les activités physiques (allées piétonnes, pistes cyclables)

Reconversion d’une partie des déplacements journaliers (marche, vélo…)

Cadre de vie aménagé

+

+

+

+


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Synthèse

leur environnement physique et socio-culturel. Si des facteursintrapersonnels tels que les attitudes, les valeurs, les attentespositives, les capacités et les compétences peuvent être impor-tants au niveau individuel, des facteurs qui touchent l’environ-nement social et physique semblent plus appropriés au niveau dela population.

Une approche intégrée de la promotion de l’activité physique,centrée sur les changements, s’impose plus au niveau des popu-lations qu’au niveau individuel.

Effets des changements dans l’environnement social et physique sur lesprofils d’activité physique au niveau de la population

En tant que comportement, l’activité physique a la particularitéde prendre place dans des lieux ou circonstances bien définies.Les notions de micro- et macro-environnement sont importan-tes pour bien identifier les possibilités d’intervention.

Les interventions qui ont déjà montré une certaine efficacitéou paraissent prometteuses, devraient être développées enpriorité : éducation/activité physique à l’école, approches inté-grées sur le lieu de travail, transport « actif » dans les stratégiesde planification urbaine et d’aménagement du territoire qui

Facteursintrapersonnels

Environnementsocial et physique

Environnement socialet physique

Environnementsocial et physique


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doivent favoriser l’activité physique au quotidien. Les étudespréalables qui cherchent à identifier les relations entre envi-ronnement « construit » et habitudes individuelles d’activitéphysique sont récentes et peu développées, particulièrement enFrance.

Les actions peuvent intéresser des « secteurs » (par exemple, lesystème des transports, le système éducatif au sens large, le sec-teur de la santé…) ou des « lieux » (par exemple, l’école,l’entreprise, toutes les infrastructures sportives…).

La nécessité dans ce domaine d’une approche intégrée, multisec-torielle, avec un fort engagement au niveau local est reconnue.Les professionnels de santé peuvent jouer un rôle moteur dans ceprocessus intégré en permettant au dialogue de s’établir entre lessecteurs et partenaires impliqués et pour élaborer des instrumentsd’évaluation adaptés. L’évaluation est une priorité et doit êtremise en œuvre à plusieurs niveaux : l’impact des interventions, lamise en place des actions, et l’analyse coûts-bénéfices. Il n’est pasaisé de trouver le juste équilibre entre les stratégies centrées surles changements du comportement individuel et celles portantsur les modifications de l’environnement (au sens large). Cepen-dant, certaines mesures éducatives demeurent inefficaces enl’absence d’une action préalable sur l’environnement de vie despersonnes. Ainsi, promouvoir les déplacements à pied n’a de sensque si la sécurité des personnes est assurée.

Promotion de l’activité physique chez l’adulte. Interventions d’effica-cité prouvée (d’après Kahn et coll., 2002 ; Hilldson et coll., 2006)

Actions d’information

Campagnes au niveau des communautés

Panneaux pour encourager l’usage des escaliers

Actions sur le comportement individuel ou de groupe

Changements de comportement-santé adapté au niveau individuel

Soutien par l’entourage, l’environnement social au niveau de la communauté

Actions sur l’environnement au sens large

Création ou facilitation de l’accès aux sites et équipements d’activité physique, combinée à une information pour y accéder


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Synthèse

Un certain nombre de pays ont une expérience ancienne enmatière de promotion de l’activité physique. L’analyse des stra-tégies mises en place montre les limites d’une approche unique-ment fondée sur les campagnes d’information (communicationisolée) et la nécessité d’une approche intégrée pour la promo-tion de l’activité physique. La Finlande a été le premier payseuropéen à développer une telle approche intégrée de promo-tion de la santé par l’activité physique. Un modèle général uti-lisé par l’Institut finlandais de la santé publique pour illustrer lerôle de l’individu et de la société dans les comportements desanté peut être adapté aux comportements d’activité physique.

Dans une approche systématique fondée sur des argumentsscientifiques établis, la question clé est non seulement de mieuxcomprendre les nombreux déterminants des comportementsd’activité physique, mais aussi de définir la place de la communi-cation sur les principes et les mécanismes de la promotion de lasanté à travers l’activité physique. Pour aider à la réflexion et audéveloppement d’initiatives nouvelles dans ce domaine, leréseau européen pour la promotion de la santé par l’activité phy-sique (HEPA Europe) a développé un modèle général de promo-tion de l’activité physique. Les deux éléments de base du cadreproposé sont d’une part un enchaînement de différents niveauxde promotion de la santé par le sport qui commence par un pro-cessus politique et qui se termine avec la santé, et d’autre partune structure globale cyclique avec l’évaluation comme lien clé.

Pour classer les interventions de promotion de l’activité physi-que, le réseau européen HEPA propose les 4 groupes suivants :des activités structurées telles que des classes d’éducation physi-que, des activités dans des environnements attrayants, du con-seil et du coaching, des campagnes d’information et del’événementiel. La mise en place de ces mesures nécessite unebonne coordination, la formation de médiateurs ou incitateursainsi qu’un soutien financier ou technique. Les interventionspeuvent être décrites par secteur impliqué (tel que la santé, lesport ou le secteur des transports) et en fonction du niveau géo-graphique, du local à l’international. Afin de fournir un retoursur les mécanismes des initiatives et pour éviter les situations où


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l’activisme prend le dessus, l’évaluation de ces interventions estun point capital.

Vue d’ensemble du cadre de HEPA Europe pour la promotion del’activité physique

Le rôle des sports est souvent discuté dans la promotion de lasanté par l’activité physique. Dans les quelques pays où une aug-mentation de l’activité physique a été observée, ce résultat estplus attribué aux sports et aux activités de loisir qu’à un vérita-ble accroissement des activités physiques de la vie quotidienne.

Alors que la plupart des mesures de promotion de l’activité phy-sique deviennent opérationnelles au niveau local, l’approchenationale reste d’une grande importance pour le soutien politi-que, mais aussi pour la coordination des campagnes et des pro-grammes. La Finlande et plus tard le Royaume-Uni et les Pays-Bas ont été les premiers pays européens à développer des straté-gies nationales de promotion de l’activité physique pour lasanté. D’autres les ont rejoints depuis et leurs rapports sont

Bases de connaissances

Processus politiques

SantéProgrammeset activités

Comportements d’activité physique

Déterminants de l’activité physique

Contexte sociétal : politiques et activités des autres secteurs, économie, culture, climat social, perception du public


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Synthèse

répertoriés dans l’inventaire des documents des politiques depromotion HEPA Europe17.

Les organisations internationales sont également essentiellespour promouvoir le concept d’activité physique régulière pourla santé. L’OMS a joué un rôle important avec l’initiative glo-bale OMS pour une vie active, la journée « bouger pour lasanté » et la stratégie globale de 2004 pour la nutrition, l’acti-vité physique et la santé ainsi que la conférence ministérielleeuropéenne de 2006 pour contrecarrer l’obésité. Le réseauHEPA Europe travaille étroitement avec le bureau régionaleuropéen de l’OMS (situé à Rome) et contribue à la diffusiondes connaissances sur les effets de l’activité physique sur lasanté et sur l’efficacité des approches de promotion de l’activitéphysique afin de contribuer au développement et à la mise enplace de politiques nationales.

La demande au niveau de la population est importante et lesexpériences menées en Finlande et au Canada en particuliermontrent qu’une approche intégrée sur le long terme peut êtreun succès au niveau national.

Évaluer l’impact de l’activité physique sur la santé nécessite de disposer d’outils pertinents de mesure des niveaux de cette activité

L’activité physique prend place principalement dans quatrecontextes : activité occupationnelle (rémunérée ou non), loisirs,domicile, déplacements. Elle se caractérise également par sontype, sa durée, sa fréquence et son intensité. Les conditionssociales dans lesquelles elle est pratiquée, les variations saison-nières ont également leur importance pour sa mesure. L’activitéphysique a un coût énergétique qui peut être traduit en dépenseénergétique, elle-même dépendante de facteurs tels que la massecorporelle, le rendement du mouvement, l’efficacité du mouve-

17. www.euro.who.int/hepa


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ment. Contrairement aux méthodes de mesure de la dépenseénergétique, les méthodes de mesure de l’activité physiquepermettent de recueillir les différentes caractéristiques de l’acti-vité physique, voire d’extrapoler la dépense énergétique liée àl’activité physique. Les indicateurs obtenus au moyen de ces dif-férentes méthodes peuvent être un score, une appartenance à ungroupe prédéfini, un temps ou une dépense énergétique.

Plusieurs méthodes permettent de mesurer l’activité physique :l’observation, le journal, le rappel d’activité et l’actimétrie.L’observation permet de caractériser la pratique et de quantifierles différents paramètres de l’activité physique à partir de grillesd’observation remplies par des observateurs entraînés. Le journalest une méthode déclarative qui consiste en un relevé régulier del’activité physique par le sujet. Le rappel d’activité est égalementune méthode déclarative qui se présente sous la forme d’un ques-tionnaire rempli par le sujet lui-même, au cours d’un entretien ouen auto-administration, ou par une tierce personne (enseignant,assistante maternelle, conjoint...). Les questionnaires sont sou-vent utilisés dans des études épidémiologiques pour classer lessujets selon leur niveau d’activité physique habituel. Ils peuventêtre sous la forme papier, assistée par ordinateur, à remplir sur leweb et leurs périodes de rappel sont variables pouvant s’étendresur la vie du sujet. L’actimétrie est un dispositif permettant dequantifier le mouvement. Nous disposons actuellement d’appa-reils portables qui permettent d’enregistrer les variations devitesse des membres ou de la masse corporelle afin de rendrecompte de l’activité physique, voire de l’énergie dépensée aucours d’activités variées. Il existe deux principes de mesure del’activité physique au moyen de détecteurs de mouvements. Lepremier repose sur le principe du comptage des pas au moyen d’unpodomètre. Le second intègre l’accélération du mouvement quan-tifiée à l’aide d’un accéléromètre.

Les méthodes de mesure de la dépense énergétique incluentessentiellement la calorimétrie indirecte et la fréquence cardia-que. La calorimétrie indirecte comprend la méthode de l’eau dou-blement marquée, reconnue comme critère de référence pourl’évaluation de la dépense énergétique en situation réelle, et la


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Synthèse

consommation d’oxygène. La fréquence cardiaque est directe-ment liée à la consommation d’oxygène et permet de calculer unedépense énergétique, déterminée individuellement à partird’équations de régression. L’utilisation de ce paramètre combinéavec un accéléromètre donne des résultats intéressants et promet-teurs. Les méthodes de mesure de la dépense énergétique fournis-sent des données sur une période de temps limitée ; elles sontutiles en tant que critère d’évaluation d’autres méthodes lorsquela dépense énergétique est considérée comme critère de référence.D’autres paramètres physiologiques tels que la température corpo-relle, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, l’importancede la sudation sont aussi liés à la dépense énergétique et peuventêtre enregistrés par des équipements portés par le sujet. Cepen-dant, ces paramètres sont limités en précision et/ou faisabilitépour estimer la dépense énergétique et non adaptés pour mesurerl’activité physique. Néanmoins, ils sont potentiellement intéres-sants et utiles dans le cadre d’un système de surveillance.

Principales méthodes de mesure de l’activité physique habituelle etparamètres mesurés

La multiplicité et la diversité des méthodes et instruments reflè-tent l’intérêt mais également la complexité de la mesure desactivités physiques. Cette mesure est rendue difficile par la

Méthodes/Instruments de mesure Paramètres mesurés

Calorimétrie indirecte : Eau doublement marquéeÉchanges gazeux

Dépense énergétique totaleVO2

Observation, journal, rappel : CarnetsQuestionnaires

Activité physique (type, intensité, durée, fréquence)Dépense énergétique liée à l’activité (calculée)

Actimétrie : PodomètreAccéléromètre

Nombre de pas, distance parcourue (estimée)Activité et intensité sous forme d’accélération exprimée en « coups/min » en fonction du tempsDépense énergétique liée à l’activité (calculée)

Fréquence cardiaque : Cardiofréquencemètre Activité et intensité sous forme de battements/min

VO2 ou dépense énergétique liée à l’activité (calculée)


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variété des activités et par les conditions de pratique. Lesdiverses méthodes de mesure utilisent généralement des compo-sants différents de l’activité physique et ne sont donc pas tou-jours comparables. La combinaison de méthodes offre lapossibilité de recueillir une quantité accrue d’informations etd’augmenter la précision de ces informations. L’applicabilitéd’un instrument de mesure peut s’apprécier au travers de5 critères : le coût financier ou le coût en temps pour l’investi-gateur et le sujet, l’acceptabilité, le caractère intrusif ou la capa-cité à modifier l’activité du sujet, la fiabilité et la validité.Toutefois, le choix d’une méthode dépend avant tout du con-texte et de l’objectif de la mesure.

Par ailleurs, on assiste à l’apparition des méthodes de mesure decomportement sédentaire et des mesures indirectes de l’activitéphysique fondées sur les environnements favorables à l’activitéphysique et leur fréquentation (installations et équipementssportifs, parcs, pistes de marche ou cyclables), ainsi que sur laperception de ces environnements par le sujet.

Les études épidémiologiques montrent que l’activité physique régulière diminue la mortalité

L’activité physique ou sportive est considérée comme un facteura priori favorable à la santé. Les effets bénéfiques sur la santédes activités physiques et sportives sont connus depuis l’Anti-quité. Au XIXe siècle, les premiers travaux scientifiques, réalisésen 1843 à Londres, montraient que les taux de mortalité de per-sonnes sédentaires étaient plus élevés que ceux de travailleursphysiquement actifs. Au début des années 1950, des auteurscomparant 30 000 chauffeurs de bus (supposés peu actifs physi-quement) à 20 000 contrôleurs (supposés actifs) trouvaient queces derniers étaient moins exposés à la survenue d’infarctus dumyocarde. Dès la fin des années 1980, un nombre conséquentde travaux semblent conforter la relation entre activité physi-que et réduction de la mortalité prématurée (toutes causes con-fondues).


39

Synthèse

Les études en population générale, publiées ces dernièresannées et portant sur au moins 5 000 personnes et suivies pen-dant au moins 5 ans dans différents pays (États-Unis, Canada,Grande-Bretagne, Danemark, Finlande, Japon, Hong Kong…)montrent de façon concordante un risque relatif de décès moin-dre chez les personnes physiquement actives par rapport auxpersonnes inactives. Ce résultat est retrouvé quel que soit l’âgeet quelle que soit la cause du décès. Il apparaît plus probantpour les hommes que pour les femmes. Une réduction de lamortalité générale comprise entre 2 % et 58 % est observéeselon le type et le niveau d’activité considérée et selon les étu-des. Il faut souligner combien il est difficile d’isoler l’effet spéci-fique de l’activité physique tant cette activité est associée à unehygiène de vie plus globale et par ailleurs la mortalité est unindicateur qui dépasse la seule activité physique car il intègre denombreux facteurs (socioéconomiques, santé mentale…).

Les travaux qui ont évalué des niveaux d’activité physique mon-trent une relation inverse dose-réponse entre l’activité physiqueet la mortalité. Ces études ont souvent distingué trois groupes depersonnes selon l’intensité de leur activité : peu actifs ; modéré-ment actifs ; très actifs. L’activité physique n’étant pas quantifiéede façon précise au niveau de son intensité, sa fréquence et sadurée, il est difficile de définir un seuil utile à atteindre pourinfléchir la mortalité. Cependant, il a été observé qu’unedépense énergétique de 1 000 kcal à 1 700 kcal par semaineserait associée à une réduction significative de la mortalité.

Une étude prospective publiée fin 2007 et portant sur 250 000personnes, a tenu compte de très nombreux facteurs d’ajuste-ment. Elle montre qu’une pratique à un niveau voisin de celuides recommandations pour l’activité d’intensité modérée(au moins 3 heures par semaine) ou pour l’activité d’intensitéélevée (au moins 20 minutes 3 fois par semaine) entraîne uneréduction du risque de mortalité de l’ordre de 30 %.

Quelques auteurs se sont attachés à analyser les effets des chan-gements de pratique sur la mortalité toutes causes confondues.Leurs études montrent que les sujets devenus actifs ou qui ontaugmenté l’intensité de leur pratique ont un taux de mortalité


40


inférieur à celui de ceux qui sont restés inactifs ou qui n’ont pasmodifié l’intensité de leur pratique. Enfin, l’une des études sug-gère que les activités passées ne sont pas, à elles seules, protec-trices et que le bénéfice est perdu par la cessation d’activitéphysique.

La mortalité cardiovasculaire étant la plus élevée, beaucoup detravaux se sont intéressés à sa relation avec l’activité physique.La plupart des études suggèrent une relation inverse entre l’acti-vité physique et le taux de mortalité prématurée par maladiecardiovasculaire en particulier par maladie coronarienne. Chezles sujets présentant des risques de maladie cardiovasculaire etphysiquement actifs, la mortalité cardiovasculaire apparaîtmoindre que chez ceux qui ne sont pas actifs, il en est de mêmepour les personnes diabétiques. Le risque de décès par cancer estégalement diminué chez les personnes actives (activité modéréeou intense) par rapport aux non actifs.

Il reste à préciser, pour les personnes en bonne santé commepour celles présentant des facteurs de risques, le niveau et letype d’activité physique pour obtenir un bénéfice optimal enterme de réduction de mortalité et d’allongement de l’espérancede vie.

La pratique régulière d’activités physiques d’intensité modérée contribue au bien-être et à la qualité de vie

L’OMS définit la santé comme « pleine jouissance du bien-êtresocial, mental et physique ». Le bien-être est une notion com-plexe, plurifactorielle, mal définie, qui ne se réduit pas ausimple fait de se sentir bien. Cet état psychologique est cons-tamment en évolution et en construction tout au long de notrevie, il est la résultante de quatre dimensions :• le bien-être émotionnel (trait et état d’anxiété, stress, ten-sion, état et trait de dépression, angoisse, confusion, énergie,vigueur, fatigue, émotions, optimisme…) ;


41

Synthèse

• les perceptions de soi (compétences, estime globale de soi,image du corps, perception de sa condition physique, percep-tion de maîtrise de soi, attribution causale des succès et deséchecs…) ;• le bien-être physique (douleur, perception des troubles soma-tiques, état de santé…) ;• le bien-être perçu (qualité de vie, bien-être subjectif, sens àsa vie…).

Le bien-être est mesuré à partir d’échelles qui rendent compteglobalement de ces quatre dimensions ou plus spécifiquementde certains facteurs : anxiété, estime de soi, dépression, senti-ment de maîtrise…

L’activité physique régulière et d’intensité modérée a un effetbénéfique sur le bien-être (sentiment de compétence, image desoi, faible anxiété) des personnes âgées entre 55 et 75 ans sanspathologie. Les études montrent en particulier qu’une pratiquephysique ou sportive augmente faiblement mais significative-ment le niveau d’estime de soi. Cette augmentation est plusnettement mise en évidence au niveau des populations présen-tant au départ une mauvaise estime d’eux-mêmes.

Un large consensus existe sur le rôle bénéfique de l’activitéphysique chez les adolescents en pleine période de bouleverse-ment pubertaire corporel et psychique. Les répercussions positi-ves se situent en particulier au niveau du stress, du bien-être, del’image de soi, du fonctionnement social… Là également, leseffets de l’activité physique sur l’estime de soi sont plus impor-tants chez les adolescents qui souffrent d’une faible estimed’eux-mêmes.

Chez les personnes déficientes mentales, les travaux de recher-che indiquent que la participation aux activités physiques estun facteur de développement du bien-être. Cependant, dessuivis longitudinaux sur plusieurs années d’adolescent(e)sprésentant des troubles du comportement ou déficients intel-lectuels légers pratiquant des sports collectifs relativisentl’importance des répercussions. Les effets sur l’estime de soisemblent plus probants sur les sujets déficients intellectuelsmoyens placés en établissement spécialisé et présentant à la


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base, une faible estime de soi. L’implication dans les activitéssportives « adaptées » semble intéressante pour la motivation,la socialisation, le plaisir partagé et le regard positif des pairs etdes parents. Cependant, la pédagogie doit être adaptée et laparticipation aux compétitions accompagnée psychologique-ment.

Les recherches contrôlées sur d’autres populations spécifiques(malades chroniques) restent insuffisantes et trop diverses pouraffirmer autre chose que des bénéfices potentiels sont attenduset que les programmes de rééducation par l’activité physiquedoivent être développés.

Les travaux récents considèrent que l’activité physique agitprincipalement et plus significativement sur la valeur physiqueperçue et ses composantes (compétence sportive, force, condi-tion physique, apparence physique). L’estime globale de soi quidépend de beaucoup d’autres facteurs (sociaux, familiaux, pro-fessionnels) sera influencée par le soi physique en fonction del’importance de la « corporéité » dans la vie des sujets et desfacteurs environnementaux (pairs, parents, enseignants), d’oùson extrême variabilité dans le temps.

La notion de qualité de vie est aujourd’hui définie par l’OMScomme « la perception qu’un individu a de sa place dans la vie,dans le contexte de la culture, et du système de valeurs danslequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, sesnormes et ses inquiétudes ».

Aujourd’hui, la qualité de vie liée à la santé (Health RelatedQuality of Life) est celle qui est le plus usitée dans le domaine del’activité physique et la santé. Elle correspond à la satisfactiondu sujet par rapport à sa vie quotidienne (autonomie, symptô-mes physiques, état psychologique, sexualité, image de soi, rela-tions sociales, problèmes matériels, loisir).

La qualité de vie liée à la santé s’évalue par entretien, par ques-tionnaire (auto ou hétéro passation) ou par des échelles desensations subjectives. Les questionnaires génériques sont utili-sés afin de comparer des niveaux entre populations ou lesbénéfices d’une intervention (activité physique, médicament,


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Synthèse

chirurgie…). Des questionnaires spécifiques sont développéspour les populations atteintes de pathologies.

Chez les malades chroniques, les personnes en situation de han-dicap et les personnes âgées, les bénéfices de l’exercice(ou d’une phase de rééducation/réadaptation incluant le réen-traînement à l’effort) sur la qualité de vie globale sont large-ment démontrés.

Dans la population des sujets âgés de 18 à 64 ans sans trouble desanté, les participants aux activités de loisir ont un score dequalité de vie significativement plus élevé que les non actifs.Il existe une corrélation significative entre la participation auxactivités physiques de loisir et la satisfaction de vie en particu-lier au niveau de la population féminine et des adolescents.La pratique des activités physiques de loisir en famille augmentele sentiment de bien-être et d’une bonne qualité de vie desparents et des enfants.

La pratique régulière d’activités physiques d’intensité modéréecontribue au bien-être subjectif et à la qualité de vie globale enagissant sur les facteurs qui interviennent dans les différentesdimensions intégrées (expériences affectives positives par l’inté-gration au groupe ou regard positif de l’autre, baisse du niveaude stress, satisfaction par rapport au corps, satisfaction par laparticipation active à la vie sociale). Ces répercussions psychi-ques sont constatées aussi bien au niveau de populations patho-logiques que non pathologiques.

Les études confirment que l’activité physique conditionne la fonction musculaire

Le muscle squelettique est le seul organe qui assure le travailbiomécanique de la locomotion. Il est capable de transformerl’énergie biochimique contenue dans les substrats énergétiquesen énergie mécanique. Chez l’homme, le niveau d’activité phy-sique influence la masse musculaire totale, ses propriétés méta-boliques et contractiles et son évolution en fonction des


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différentes étapes de la vie. Le maintien d’une fonction muscu-laire normale est indispensable à la vie de relation et à l’autono-mie fonctionnelle. Par ailleurs, le muscle est la « plaquetournante » du métabolisme, dans la mesure où le volume etl’activité musculaires jouent un rôle dans la prévention desmaladies métaboliques. Il s’adapte sous l’effet de l’entraînementphysique à travers des modifications de la typologie musculaire,du volume musculaire, du nombre et de la compartimentationdes mitochondries ainsi que des propriétés des enzymes clés dumétabolisme énergétique. Le déterminisme de la masse muscu-laire résulte d’un équilibre entre les processus de synthèse et dedégradation qui agissent selon des voies indépendantes.

Les médiateurs de la croissance musculaire en réponse à l’exer-cice sont :• les contraintes mécaniques ;• les facteurs métaboliques ;• les facteurs nerveux ;• les hormones ;• le type de nutrition.

Les contraintes mécaniques s’exercent au niveau des structuresmembranaires. Elles peuvent être passives en réponse à l’étire-ment du muscle ou actives liées au raccourcissement lors de lacontraction. Elles sont relayées au niveau de la membrane parles intégrines, des molécules d’adhésions. Ces protéines agissentsur des facteurs de transduction, les Mitogen Activated ProteinKinase (MAPK), qui activent des facteurs de transcription régu-lant l’expression du génome. D’autres capteurs de tension sontsitués à l’intérieur de la machine contractile comme la titine,une protéine du cytosquelette. Ils ont pour but d’intégrer lescontraintes mécaniques subies par les protéines contractiles. Surun plan pratique, la connaissance des facteurs mécaniquespermet d’adapter la prescription d’une activité physique dont lebut est de favoriser le développement musculaire. Dans cetteperspective, il faut proposer des activités qui imposent un niveaude contraintes mécaniques suffisant et acceptable par le sujet.

Les facteurs métaboliques peuvent également stimuler la crois-sance musculaire. Le débit d’énergie de la contraction muscu-


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Synthèse

laire aboutit à une diminution de la charge énergétiqueintramusculaire. Il en résulte une augmentation du rapportAMP/ATP. L’activation d’un système enzymatique l’AdenineMono Phosphate Kinase (AMPK) est considérée comme le cap-teur du statut énergétique de la cellule. Ce système agit en aug-mentant les synthèses protéiques musculaires. L’autre facteurmétabolique qui agit sur le développement musculaire estinfluencé par le niveau de l’oxygénation musculaire ; il s’agit del’Hypoxic Inductible Factor (HIF) qui favorise la biogenèse desmitochondries. La connaissance du rôle exact de ces facteursmétaboliques montre que l’adaptation du muscle à l’entraîne-ment physique est obtenue au prix d’une contrainte métaboli-que importante.

La commande nerveuse de la motricité agit initialement surl’entrée de calcium dans la cellule musculaire. La modulationdes flux de calcium active des phosphatases, les calcineurines,qui en fin de chaîne activent le facteur de transcriptionnucléaire NFAT (Nuclear Factor of Activated T cells). Un élé-ment important de la transmission du message nerveux via lacalcineurine est représenté par les myogénines, protéines quirégulent l’expression génique des protéines musculaires. Cettecascade d’événements agit sur la différenciation métabolique etstructurale des muscles. L’augmentation de la synthèse des chaî-nes de la myosine de type lent et la biogenèse mitochondrialeen réponse à l’entraînement physique sont dans une grandepartie dépendantes de l’activation des voies de signalisation cal-cique.

De nombreuses hormones jouent un rôle sur le développementmusculaire. De façon schématique, on peut distinguer les axeshormonaux impliqués dans le développement de la masse mus-culaire et les hormones qui agissent sur la différenciation dutissu musculaire. L’augmentation de la masse musculaire résultede l’action coordonnée des hormones stéroïdiennes (principale-ment la testostérone), de l’hormone de croissance (GH) et del’insuline. Le rôle des stéroïdes sur le développement musculaires’exerce à toutes les étapes de la vie. L’influence de ces hormo-nes est particulièrement marquée lors de la puberté chez le


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garçon. La baisse physiologique de l’ensemble des stéroïdes aucours du vieillissement dans les deux sexes serait aussi associée àune réduction de la masse musculaire et à une augmentationconcomitante de la masse grasse. La réponse de l’axe somato-trope est importante sous l’effet de l’exercice musculaire et del’entraînement. La production de l’Insulin Growth Factor I(IGF-I) est stimulée lors de l’exercice physique et joue un rôlesur la réponse de l’anabolisme musculaire. L’IGF-I joue un rôleparticulier dans la prolifération des cellules musculaires dessujets âgés soumis à un entraînement physique. La réponse hor-monale pour un même niveau d’entraînement physique estinfluencée par l’âge, le statut nutritionnel et le niveau derécupération par rapport aux exercices précédents. Tous ceséléments doivent être pris en compte si l’objectif de l’entraîne-ment est d’améliorer la fonction musculaire.

Il est actuellement bien démontré que la croissance musculaired’un organisme dépend à la fois de l’apport protéique et del’apport calorique total. L’existence d’un seuil au-dessousduquel la croissance musculaire s’arrête puis devient négative apermis de définir des minima d’apport. Ce minimum d’apportprotéique est actuellement estimé à 0,80 g.kg-1 de poids corpo-rel par jour pour l’homme adulte. Ce besoin est augmenté parl’entraînement physique et il est supérieur pour les entraîne-ments en endurance comparés aux entraînements en force, maisil ne doit pas dépasser 2 g.kg-1 par jour.

Il a été suggéré que l’augmentation du niveau d’activité physi-que pouvait augmenter le stress oxydatif au niveau des muscles.Cette hypothèse repose sur les relations existant entre l’aug-mentation du métabolisme oxydatif et la génération de radi-caux libres. Ces derniers sont susceptibles de favoriser deslésions musculaires ou vasculaires. Leur action a été évoquéedans le mécanisme des douleurs musculaires résultant d’uneactivité physique intense et prolongée. Le rôle exact du stressoxydatif fait l’objet d’un débat entretenu par les difficultésméthodologiques pour sa mesure. Il semble cependant bienétabli que l’entraînement physique augmente considérablementles défenses antioxydantes. Des travaux récents montrent que


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Synthèse

l’entraînement en endurance augmente la capacité anti-oxydante de façon telle que la supplémentation nutritionnelleen composés antioxydants est inutile voire dangereuse chez cessujets. Au total, un entraînement physique bien conduit est unmoyen efficace de lutte contre le stress oxydatif.

De nombreuses études réalisées chez l’Homme et l’animal ontpermis de montrer que la contraction musculaire stimulait letransport de glucose musculaire indépendamment de l’insuline.Ces effets s’expliquent par l’existence de deux types de trans-porteurs de glucose musculaire (GLUT-4) : l’un est stimulé parl’insuline et l’autre par la contraction musculaire. Sous l’actionde l’insuline, ces transporteurs de glucose stockés sous forme devésicules intra-cellulaires vont être activés et les vésicules deGLUT-4 vont migrer vers la membrane cellulaire. L’exercicestimule le transport du glucose par une voie indépendante del’insuline qui implique une protéine kinase dépendante del’AMP (AMPK). Lors de l’exercice, la consommation d’ATPactive l’AMPK qui induit la translocation, vers la membraneplasmique, d’un lot spécifique de transporteurs GLUT-4 indé-pendants de l’insuline. La translocation favorise l’entrée du glu-cose dans la cellule musculaire.

Par ailleurs, la période post-exercice est caractérisée par uneaugmentation de la sensibilité musculaire à l’insuline. Cecientraîne une augmentation de la captation du glucose qui dureplusieurs heures après l’arrêt d’une simple séance d’exercicechez le sujet sain comme chez le diabétique de type 2. Ce phé-nomène est localisé aux seuls muscles mobilisés pendant l’exer-cice et dépend en partie de l’importance de la déplétion englycogène. L’augmentation de la sensibilité musculaire à l’insu-line dure en moyenne 48 h chez les sujets ayant une alimenta-tion normale. Elle est associée à un accroissement du nombrede vésicules de GLUT-4 présentes à la surface la membrane cel-lulaire. La prise d’une ration riche en glucides en post-exercice,qui induit une surcompensation en glycogène, prévient l’aug-mentation de la réponse à l’insuline. À l’inverse, celle-ci per-siste plusieurs jours si la surcompensation en glycogène estprévenue par une alimentation pauvre en glucides.


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Il est bien établi que l’entraînement en endurance augmente lasensibilité à l’insuline chez le sujet sain ou insulino-résistant,normoglycémique ou diabétique de type 2. Ces données ont étéobtenues en comparant des sujets sédentaires à des sujets entraî-nés en endurance ou lors d’études d’intervention dans lesquellesdes sujets sédentaires ont été soumis à un entraînement. Ainsi,la captation du glucose chez les mêmes sujets avant et après6 semaines d’entraînement en endurance est augmentée de30 % à 40 %. Cet effet s’observe 48 à 72 h après l’arrêtde l’exercice, ce qui permet d’exclure un effet persistant du der-nier exercice réalisé.

L’entraînement exerce de multiples effets. Il provoque une aug-mentation de la signalisation post récepteur de l’insuline, deGLUT-4 et du transport du glucose, de l’activité de la glyco-gène synthétase et de l’hexokinase (glycolyse), ce qui accroît lacapacité oxydative du muscle, enfin une augmentation de laquantité de glucose et d’insuline délivrée au muscle (augmenta-tion de la densité capillaire) ; il diminue la libération et aug-mente la clairance des acides gras libres (AGL) ; il modifie lacomposition musculaire (augmentation de la proportion defibres oxydatives de type I).

La connaissance des différents mécanismes permet d’adapterl’entraînement physique dans le but d’optimiser le volume et lafonction musculaires. L’entraînement en musculation imposede fortes contraintes mécaniques, augmente avec efficacité lamasse musculaire. Il est particulièrement utile pour prévenirla perte physiologique de la masse musculaire due au vieillisse-ment. L’entraînement en endurance impose des contraintesmétaboliques ; il est utile dans le cadre de la prévention desmaladies cardiovasculaires et métaboliques car l’adaptationmusculaire agit sur les mécanismes qui favorisent l’apparition deces affections. Un entraînement physique adapté peut être pro-posé dans la prise en charge thérapeutique de certaines myopa-thies. La prescription de l’activité physique doit être adaptée àchaque type de myopathie en fonction de sa physiopathologieet de son degré d’évolutivité. Elle pourra combiner une partd’activité en endurance ou en musculation. Dans le cadre des


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Synthèse

myopathies mitochondriales pour lesquelles l’atteinte concerneessentiellement la fonction métabolique du muscle, il a été misen évidence une amélioration des capacités fonctionnelles sousl’effet de plans d’entraînement mixtes avec entraînement enendurance et en force. Dans le cadre général des dystrophiesmusculaires où l’atteinte concerne les structures du muscle, lesentraînements en force semblent efficaces sur la prévention dela diminution de la force musculaire. Dans ce cas précis, uneaction bénéfique de l’entraînement physique sur la capacité desmuscles respiratoires a été bien mise en évidence. L’entraîne-ment physique des sujets porteurs de myopathies doit être rigou-reusement suivi par l’évolution des marqueurs biologiques delésions musculaires.

L’activité physique contribue à l’acquisition et au maintien du capital osseux mais pas dans n’importe quelles conditions

Le squelette est constitué de pièces osseuses articulées qui, sousl’action des muscles, permettent à l’être humain de se déplacer.Cette fonction soumet le squelette à des contraintes mécaniquesqui s’intensifient avec la croissance, du fait de l’augmentationdes dimensions corporelles et de la masse musculaire. Au coursdu développement, la taille et la morphologie des pièces osseusesévoluent afin de s’adapter aux contraintes mécaniques.

La petite enfance est caractérisée par une accrétion osseuserapide du fait d’une croissance staturale importante. Le deuxièmepic d’accrétion osseuse a lieu lors de la puberté. À peu près unquart de la masse osseuse adulte est acquis durant les deux annéesqui encadrent le second pic d’accrétion osseuse au moment où letaux de minéralisation osseuse est le plus important. Le picde minéralisation osseuse intervient 6 mois à 18 mois après lepic de croissance staturale. Ce décalage est à l’origine d’unepériode de relative fragilité du squelette, vers 12-14 ans chez lesgarçons et 10,5-11,5 ans chez les filles. À cette période, onobserve une incidence plus élevée des fractures.


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Lors de la fusion des cartilages de conjugaison, la densité miné-rale osseuse atteint 90 à 95 % de sa valeur maximale. L’âge dupic de masse osseuse intervient entre 20 et 30 ans et varie enfonction du sexe et du site considéré.

L’augmentation du contenu minéral osseux au cours de la crois-sance est davantage le résultat d’une augmentation des dimen-sions des pièces osseuses que d’une augmentation de la densitéminérale osseuse volumique.

La formation du tissu osseux est régulée par des facteurs méca-niques, hormonaux et énergétiques. Avant la puberté, la crois-sance est surtout régulée par l’hormone de croissance et l’IGF-I(Insulin-like Growth Factor-I) alors que pendant et après lapuberté, ce sont les stéroïdes sexuels qui exercent une influenceprédominante. Les œstrogènes (dans les deux sexes), associés àl’hormone de croissance et l’IGF-I, initient les trois ou quatreannées de forte croissance osseuse pendant lesquelles le sque-lette double sa masse. D’autres hormones (parathormone, calci-triol ou 1,25-dihydroxyvitamine D, vitamine D, calcitonine,hormones thyroïdiennes) sont impliquées dans la régulation dumétabolisme osseux.

L’apport énergétique total ainsi que les apports protéiques etcalciques sont des régulateurs-clés du développement musculo-squelettique, plus précisément dans le cas de carences.Les enfants et adolescents dont les apports calciques sont insuf-fisants risquent d’atteindre un pic de masse osseuse plus faible.En France, les apports calciques recommandés pour des person-nes de 10 à 18 ans s’élèvent à 1 200 mg/j. Au-delà d’une valeuroscillant entre 800 et 1 200 mg/j, toute augmentation supplé-mentaire de la consommation calcique ne semble pas avoird’effet sur le tissu osseux.

L’activité physique, par les contraintes mécaniques qu’elleexerce sur le squelette, induit la formation du tissu osseux.Ce phénomène est maintenant bien établi depuis les années1970.

Durant la croissance, l’activité physique joue un rôle importantdans l’acquisition du capital osseux. La période d’intervention


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Synthèse

optimale correspond à celle où survient le pic de vélocitéd’accrétion calcique osseuse, c’est-à-dire entre 11 et 14 ans chezla fille, 13 et 17 ans chez le garçon (en fait, cette période corres-pond à l’activation hormonale de la puberté).

Plus la pratique est précoce, plus l’influence sur le capital osseuxest importante. L’activité physique exerce un effet ostéogéniqued’autant plus fort que les contraintes mécaniques varient ets’éloignent des contraintes habituelles de la marche ou de lacourse. Cet effet est particulièrement observé chez l’enfant pré-pubère et plus en début qu’en fin de puberté. La véritable pré-vention de la perte osseuse se joue donc pendant la croissance.

La pratique physique agit à la fois sur la masse osseuse, sa den-sité et sur la texture (macro- et micro-architectures).On observe également des bénéfices sur les propriétés mécani-ques de l’os (augmentation de la résistance à la fracture). Unepratique sportive multi-activités semble correspondre aumeilleur bénéfice attendu durant la croissance.

Les activités physiques et sportives caractérisées par des impactsou des contraintes (Peak Strain score) sont plus efficaces que despratiques qualifiées de véloces (augmentation de la densitéminérale osseuse de 20 à 33 % selon les sites osseux chez desgymnastes comparées à des nageuses et des témoins). La nata-tion qui se pratique dans un environnement hypogravitaire, nesemble pas avoir d’effet, ce qui est conforme aux résultats obser-vés chez les spationautes. Les pratiques douces (scolaires ourécréatives), bien que moins efficaces, permettent tout demême d’obtenir des résultats significatifs.

Lorsque la pratique physique débute après que le pic de masseosseuse soit atteint (entre 20 et 25 ans environ), si elle ne con-duit pas à un gain osseux elle contribue néanmoins au ralentis-sement de la perte osseuse. Pour certains auteurs, le capitalosseux acquis durant l’enfance se maintient à l’âge adulte, seu-lement s’il y a continuité de l’entraînement. Pour d’autres, lebilan adulte reste lié aux caractéristiques de la pratique effec-tuée durant l’enfance (type, âge de début de pratique, fré-quence, intensité…). Certaines études montrent que chez lessportives de haut niveau, la densité minérale osseuse reste


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élevée même après un arrêt complet de l’entraînement (suivi de12 années chez des gymnastes).

Cependant, une pratique intensive peut entraîner des risques detraumatismes ostéoarticulaires voire des dérèglements hormo-naux, surtout lorsqu’elle est associée à un déficit de la balanceénergétique chez la jeune fille (généralement activités à domi-nante esthétique).

Il a été montré une relation entre la densité minérale osseuse etle risque de fracture. Par exemple, chez l’enfant prépubère unedensité minérale osseuse dans le tercile inférieur augmente lerisque de fracture. La pratique physique, en améliorant la den-sité minérale osseuse, contribue à la prévention des fractures.

L’activité physique agit en association avec d’autres facteurs auniveau de la constitution du capital osseux. Une potentialisa-tion est observée avec des apports nutritionnels suffisants, parti-culièrement une supplémentation en calcium et/ou protéines.

En protégeant les vaisseaux, l’activité physique contribue à la prévention des maladies cardiovasculaires

Beaucoup de maladies cardiovasculaires ont pour origine l’alté-ration des fonctions de la paroi des vaisseaux.

L’endothélium est la monocouche de cellules tapissant la sur-face interne (intima) de tous les vaisseaux. Longtemps consi-déré comme une simple « enveloppe » impliquée dans lesprocessus d’hémostase, l’endothélium s’avère être une glandeendocrine et aussi un intégrateur des processus tissulaires sous-jacents. Ainsi, le monoxyde d’azote (NO) est un messager radi-calaire produit en permanence par l’endothélium et qui remplitlocalement de nombreuses fonctions dont les mieux reconnuessont la relaxation des cellules musculaires lisses sous-jacentes etl’inhibition de l’agrégation plaquettaire. L’endothélium produitd’autres substances à action vasodilatatrice (comme la prostacy-


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Synthèse

cline) ou vasoconstrictrice (comme l’endothéline, mais dontl’expression est réprimée dans des conditions physiologiques).L’endothélium est influencé en permanence par l’écoulementdu sang (flux-dépendance) et par la présence de médiateursneurohormonaux. Ainsi, l’augmentation du débit sanguin pro-voque un frottement plus élevé du sang sur l’endothélium(cisaillement endothélial) et très vite une hausse de la produc-tion de NO à l’origine d’une vasodilatation flux- et endothé-lium-dépendante (du fait de la relaxation par le NO des cellulesmusculaires lisses vasculaires sous-jacentes).

L’endothélium peut exprimer des molécules dites d’adhérencequi, comme leur nom l’indique, favorisent le recrutement et lepassage de leucocytes circulants dans l’intima. Il joue un rôledéterminant au cours des processus inflammatoires et contrôle,en outre, pour une large part, le passage inter- et transcellulairedes nombreux nutriments et hormones circulantes.

Enfin, l’endothélium intervient dans la coagulation sanguine enempêchant l’exposition du sous-endothélium, thrombogène,aux facteurs circulants de la coagulation ainsi qu’en synthéti-sant un certain nombre de facteurs anti- ou procoagulants.

Il est admis depuis plusieurs années que l’entraînement physi-que est associé à une augmentation du calibre vasculaire.

Par exemple, des données autopsiques et des études angiogra-phiques indiquent la présence d’artères coronaires ayant un dia-mètre élargi chez les athlètes. Ces modifications vasculairesstructurales (augmentation du diamètre luminal) pourraientainsi constituer une réponse adaptative permettant de limiter lecisaillement endothélial au cours des exercices musculairesrépétés. Cependant, les effets favorables de la pratique d’uneactivité physique en endurance sur la fonction endothélialepeuvent être dans certains cas limités. Ainsi, une étude récenteindique que la pratique d’une activité physique de façon troprégulière et trop intensive est susceptible de diminuer laréponse vasculaire au NO du fait d’un remodelage de la paroivasculaire et/ou d’une désensibilisation du muscle lisse vascu-laire au NO, ou encore d’une production accrue de radicauxlibres oxygénés.


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Avec l’avancée en âge, en présence ou non d’une hypertensionartérielle, il existe une altération de la fonction endothélialevia une altération de la voie du NO et une production de radi-caux libres qui compromettent secondairement la disponibilitéen NO, ainsi qu’un état inflammatoire chronique de bas gradequi modifie également la biodisponibilité de NO. Cette anoma-lie prédomine au niveau des artères plutôt que des artérioles, etcontribue à favoriser le développement de l’athérome. L’entraî-nement en endurance atténue la diminution de la réponse vaso-dilatatrice musculaire qui évolue avec l’avancée en âge. On saitdésormais qu’il est possible de limiter ces modifications par lapratique d’une activité physique.

La majorité des études réalisées chez des sujets porteursde pathologies caractérisées par une altération de la vasodilata-tion NO-dépendante (hypertension, hypercholestérolémie, dia-bète…) ont démontré une amélioration de cette fonction dansles gros vaisseaux et les vaisseaux résistifs par l’exercice physi-que, tandis qu’une telle amélioration chez des sujets sains estmoins souvent observée.

Tenant compte des liens physiopathologiques et pronostiquesforts entre les anomalies fonctionnelles et structurales vasculai-res et la survenue d’événements cardiovasculaires, la pratiqued’une activité physique régulière apparaît essentielle pour laprise en charge des patients porteurs de ces pathologies. Cepen-dant, des incertitudes demeurent sur, non seulement les méca-nismes (par exemple le NO) mis en jeu par l’activité physique,mais également sur la définition de l’intensité et des modalitésd’exercice optimales.

L’activité physique entraîne des effets variables sur le système immunitaire

De nombreuses études se sont attachées à comprendre la rela-tion entre infection, paramètres immunitaires et intensité del’exercice physique. La pratique d’un exercice physique modéré


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Synthèse

peut représenter un moyen de prévention contre certainesmaladies dans lesquelles le système immunitaire est impliqué.Des phénomènes de leucocytose survenant au cours de l’exer-cice puis de lymphopénie post-exercice sont largement décritsdans la littérature, ils constituent la réponse biphasique à l’exer-cice intense. Le retour aux valeurs basales des cellules immuno-compétentes est obtenu plusieurs heures après la fin d’unexercice très intense. Il est établi que le cortisol et les catécho-lamines sont des médiateurs importants de ces réponses. C’estainsi que l’injection de noradrénaline est capable de mimerl’exercice, avec une rapide diminution du nombre des lympho-cytes et une augmentation permanente de celui des neutrophi-les 2 h après injection. L’exercice aigu est à l’origine dechangements dans le nombre et la distribution relative des sous-types lymphocytaires. Ces changements sont généralementtransitoires.

Des approches longitudinales et croisées ont été réalisées pourl’étude de la réponse immunitaire pendant l’entraînement phy-sique, chez l’athlète. Dans les études croisées, les paramètresimmunitaires (incidence des maladies, numération et fonctionlymphocytaire T) sont comparés entre athlètes et sujets séden-taires, ou bien par rapport à des valeurs de référence. Aucunedifférence n’est apparue entre les groupes de niveau différentd’entraînement. Les études longitudinales ont permis de suivredes paramètres immunitaires dans le temps, pendant la durée del’entraînement par exemple, et les valeurs sont comparées entredifférents types d’entraînement (modéré versus intense, entraî-nement versus compétition). Les résultats convergents mon-trent que les relations entre l’entraînement physique et lesparamètres immunitaires suivent une courbe en U inversé. Lestatut immunitaire s’améliore sous l’effet d’un entraînementmodéré puis se dégrade pour des entraînements intenses.L’entraînement intense, même sur de courtes périodes, peutêtre responsable d’une augmentation de la fréquence des infec-tions respiratoires. Ainsi, l’incidence des infections respiratoiresest supérieure à 40 % chez des nageurs de compétition suivis sur4 semaines d’entraînement intense. La fréquence plutôt que lagravité des infections respiratoires apparaît accrue chez les


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athlètes comparés aux sédentaires. En revanche, l’entraînementmodéré n’accroît pas et peut même réduire les risques d’infec-tions respiratoires. Ces données mettent bien en évidence lefait qu’un entraînement modéré stimule la fonction immuni-taire, alors qu’un entraînement intense l’inhibe.

Le vieillissement du système immunitaire est caractérisé par undéclin progressif de la réponse aux antigènes exogènes. Il a étédémontré que l’augmentation du niveau d’activité physique desujets âgés prévient le déclin des fonctions immunitaires. Laréponse vaccinale à la vaccination antigrippale est supérieurechez les sujets entraînés âgés. La réponse d’hypersensibilitéretardée après la sensibilisation à un nouvel antigène, quireflète les fonctions de mémorisation des lymphocytes T, estplus forte chez les sujets actifs les plus entraînés. L’ensemble deces données souligne l’intérêt de maintenir un niveau d’activitéélevé pour prévenir les effets néfastes du vieillissement sur lesfonctions immunitaires.

L’activité physique contribue au bon fonctionnement du cerveau

L’activité physique régulière apporte une protection remarquablecontre les lésions cérébrales dans différentes localisations anato-miques (hippocampe, cortex moteur, pédoncules cérébraux, cer-velet). Cette observation a été faite pour différentes étiologies(utilisation de toxiques, ischémie focale ou bien lésions secon-daires à une pathologie neurodégénérative innée). L’exerciceréduit, voire bloque, l’altération ou la perte neuronale quel quesoit le type de lésions provoquées chez l’animal, et favorise larécupération des performances comportementales et/ou motrices.Ces effets s’accompagnent d’une augmentation du BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor) et de l’IGF-I (Insulin-like GrowthFactor-I) dans les zones cérébrales concernées.

Les neurotrophines et plus particulièrement le BDNF et leNGF (Nerve Growth Factor) jouent un rôle critique dans la


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modulation de la plasticité synaptique du cerveau adulte. Ellessont exprimées dans de nombreuses régions du système ner-veux central et périphérique et assurent la survie des neuronesdu système nerveux. La synthèse et la libération du NGF et duBDNF par les neurones sont sous le contrôle de l’activité neu-ronale.

La capacité du BDNF à moduler la plasticité synaptique dans lecerveau adulte a été mise en évidence dans de nombreusesétudes : le BDNF régule le branchement et le remodelagedes axones et dendrites, la synaptogenèse dans l’arborisationdes terminaisons axonales, l’efficacité de la transmission synap-tique et la maturation fonctionnelle de synapses inhibitrices etexcitatrices. La délétion ou l’inhibition du gène codantle BDNF induit un déficit dans la LTP (Long Term Potentia-tion), le corrélat électrophysiologique de l’apprentissage et lamémoire. Ce déficit dans la fonction synaptique peut êtreamendé par l’application exogène ou la surexpression deBDNF.

La neurogenèse existe tout au long de la vie chez l’animaladulte (souris, rat, oiseaux, primates) et chez l’homme. Exposerdes rats adultes à un environnement enrichi ou leur donner unaccès volontaire à une roue d’activité augmente la neurogenèsedans l’hippocampe (gyrus dentelé) dont témoigne un accroisse-ment de la performance dans des tâches spécifiques liées à lamémoire spatiale. Les changements au niveau de la neuroge-nèse s’accompagnent de l’induction/expression de la LTP etd’une augmentation concomitante de l’expression de BDNF.Comme ces observations sont confinées au gyrus dentelé, celasuggère fortement que ces modifications jouent un rôle dans larégulation de la plasticité structurale et fonctionnelle. Lapreuve en est apportée par la contre expérience : si on bloquel’action du BDNF, on empêche le gain d’apprentissage et demémoire induit par l’exercice. La traduction fonctionnelle estune baisse des performances cognitives.

L’exercice musculaire augmente la production de BDNF dansd’autres régions que l’hippocampe et, en particulier, dans desrégions du cerveau directement impliquées dans l’activité


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motrice (cortex moteur et striatum), dans la corne antérieurede la moelle épinière, et les muscles squelettiques. Le BDNFjoue un rôle dans le développement des connexions fonction-nelles entre le muscle squelettique et la moelle épinière. Ainsi,le BDNF et d’autres neurotrophines produits dans le musclesquelettique pourraient amplifier le potentiel d’innervation desmotoneurones et jouer un rôle critique dans la plasticité de lasynapse neuromusculaire.

Après lésion médullaire chez le rat, l’ARNm du BDNF et duGNDF (glial cell line) est augmenté de 11 et 14 fois, respective-ment, dans le muscle soléaire des animaux soumis à un pro-gramme d’entraînement, ce qui suggère que le BDNF et leGDNF produits et libérés par le muscle pourraient être impli-qués dans la plasticité spinale.

L’activité physique régulière renforce également l’unité neuro-vasculaire par au moins deux mécanismes : accroissement del’angiogenèse et de l’astroglie.

L’action de l’activité physique sur le cerveau concerne égale-ment les pathologies dégénératives : vieillissement physiologi-que et maladie d’Alzheimer.

Le vieillissement s’accompagne de modifications morphologi-ques de l’hippocampe, structure cérébrale impliquée dansl’apprentissage et la mémoire chez l’Homme. De plus, la neuro-genèse hippocampale est diminuée avec l’âge.

En expérimentation animale, il est bien démontré que la capa-cité à acquérir de nouvelles tâches chez le rat diminue avecl’âge. Chez l’Homme, l’imagerie a mis en évidence une atrophiehippocampale chez le sujet âgé.

Ces conséquences délétères du vieillissement peuvent être pré-venues, voire sont réversibles. Les sujets âgés qui ont pratiquéune activité physique régulière tout au long de leur vie ont uneperte de tissu cérébral moindre que les sujets sédentaires et ontde meilleures performances cognitives.

Chez des souris âgées soumises à un protocole d’entraînement,il a été mis en évidence une réversibilité de 50 % de la perte


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Synthèse

neuronale au niveau de l’hippocampe par rapport aux souriscontrôles sédentaires du même âge. Ces souris actives présen-tent également une neurogenèse hippocampale et des capacitésd’apprentissage augmentées par rapport aux souris sédentaires.Fait notable, les souris âgées entraînées apprennent plus vite(spatial learning) que les souris jeunes sédentaires.

Dans un modèle de maladie d’Alzheimer (souris TgCRND8),il a été montré que l’activité physique volontaire diminue signi-ficativement la charge en plaques de substances amyloïdes β.L’activité physique pourrait représenter une stratégie comporte-mentale simple dans la résistance au développement de la mala-die d’Alzheimer. Des études récentes suggèrent en effet quel’activité physique régulière pourrait retarder la survenue et/ouralentir la progression de la maladie d’Alzheimer.

Le principal médiateur de la neuroprotection associée à l’exer-cice est l’IGF-I, une hormone qui a un effet neurotrophiquetrès puissant et joue un rôle de médiateur de la plupart deseffets de l’exercice musculaire sur le cerveau (stimule l’entréedu calcium, du glucose...). L’exercice musculaire accroît laquantité d’ARNm de l’IGF-I au niveau cérébral et la quantitéd’IGF-I. Cet effet est médié par le récepteur de l’IGF-I. L’inhi-bition de l’activation du récepteur de l’IGF-I avec l’exerciceabolit les effets de l’exercice sur la synthèse de BDNF et annulel’augmentation des performances cognitives des rats. L’exercicemusculaire prévient et protège le cerveau des lésions en aug-mentant également la captation de l’IGF-I circulant par lecerveau.

Les mécanismes d’action de l’IGF-I intra-cérébral sont biendémontrés et pourraient potentiellement être mobilisés sousl’effet de l’activité physique. Ils incluent : l’apoptose et des pro-téines impliquées dans la neurogenèse, l’homéostasie calciqueet l’augmentation du métabolisme du glucose par les neurones.L’IGF-I pourrait agir sur l’angiogenèse et la captationd’oxygène par les neurones et intervenir également dans lamodulation de l’excitabilité neuronale par l’intermédiaire descanaux ioniques, des récepteurs au glutamate ou de la taille dessynapses.


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Des facteurs génétiques pourraient conditionner l’effet de l’activité physique

Il existe des différences interindividuelles considérables dans laréponse à l’exercice physique, autant sur le plan de l’endurancecardio-respiratoire que sur le plan de l’amélioration du profil derisque. L’identification des gènes et de leurs mutations impli-qués dans la réponse à l’entraînement est fondamentale pour lacompréhension du rôle de l’exercice sur la santé des différentespopulations et sur le développement du potentiel de perfor-mance physique des athlètes.

Le niveau d’hétérogénéité de la réponse de la capacité aérobie àl’entraînement physique sous l’effet des facteurs génétiques dansla population générale a été mis en évidence par une grandeétude débutée en 1992 aux États-Unis. Cette étude Heritage(Health Risk Factors Exercise Training and Genetics) tente d’éta-blir des liaisons entre le patrimoine génétique et la perfor-mance. Un autre aspect majeur sur le plan de la santé est devérifier dans quelle mesure le patrimoine génétique peutinfluencer la réponse positive à l’entraînement.

Le criblage génomique réalisé sur la consommation maximaled’oxygène et la réponse à l’entraînement a permis d’identifier4 loci reliés à la VO2 max à l’état sédentaire, loci situés sur leschromosomes 4, 8, 11 et 14, et par ailleurs 5 loci reliés à la con-sommation maximale d’oxygène à l’entraînement situés sur leschromosomes 1, 2, 4, 6 et 11. Au total, 56 polymorphismes ausein de 34 gènes candidats ont été identifiés. Des études d’asso-ciation et de liaison génétique avec un certain nombre de cesgènes candidats ont été réalisées. Ceci a permis de préciser lacontribution du gène ACE (enzyme de conversion de l’angio-tensine) à la performance aérobie. Le gène ACE est responsablede la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, unimportant vasoconstricteur impliqué dans la régulation de latension artérielle et également dans la croissance tissulaire. Lavariabilité de l’expression du gène ACE a été proposée commele facteur majeur de la capacité aérobie. Le gène ACE estexprimé dans plusieurs tissus, dont le muscle squelettique, et


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Synthèse

peut donc être considéré, en raison de son action sur la crois-sance tissulaire, comme un gène candidat de la performance.Les porteurs de l’allèle I du polymorphisme ACE I/D seraientavantagés au plan de l’endurance cardio-respiratoire.

D’autres gènes présentent un polymorphisme lié à laperformance : gène de la créatine kinase musculaire (CCK) ;gène de l’alpha 3 actinine musculaire (ACTN3) ; gène de l’adé-nosine monophosphate déaminase (AMPD) ; gène del’interleukine 6 (IL6).

Les 37 gènes codant les protéines impliquées dans la productiond’ATP peuvent être considérés comme des gènes candidats dela performance. Les sujets porteurs de mutations au sein de lasous-unité 5 de la NADH déshydrogénase (MTND5) ont unVO2 max plus élevé que les sujets non porteurs de ces muta-tions. La créatine kinase musculaire (CKMM) est une enzymeimportante pour la production d’ATP dans la cellule muscu-laire. Les résultats de l’étude Heritage montrent que le polymor-phisme de la créatine kinase musculaire rend compte de 9 % dela variance observée dans les changements de VO2 max sousl’effet de l’entraînement.

Un facteur déterminant de la santé est le niveau d’activité phy-sique spontanée. Il a été démontré qu’il existe de fortes varia-tions individuelles de ce paramètre. La comparaison de pairesde jumeaux a permis de mettre en évidence une forte héritabi-lité du niveau d’activité physique spontanée. Cependant, le rôleconfondant des facteurs familiaux, culturels et environnemen-taux a justifié des études complémentaires. Une étude a montréque le patrimoine génétique expliquait aussi bien la participa-tion à des activités physiques de loisir que des activités physi-ques sportives, cette association semblant plus forte chez leshommes. Un autre facteur important concerne la compositioncorporelle. Plusieurs gènes sont mis en cause dans la variationde la composition corporelle avec l’entraînement physique.En accord avec la fonction métabolique du système sympathi-que, il a été montré que des mutations du récepteur β-adréner-gique (ADRB3) pouvaient influencer la réponse de la massegrasse à l’exercice physique. Le polymorphisme du gène codant


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la protéine de couplage UCP3 est également associé au niveaude réponse de la composition corporelle à l’exercice musculaire.Les résultats de l’étude Heritage ont permis de montrer que lepolymorphisme du gène de l’IGF-I était associé au gain demasse maigre sous l’effet de l’entraînement.

Dans le domaine des facteurs hormonaux, les effets de l’activitéphysique sur l’action de l’insuline ont été reliés au polymor-phisme du récepteur β-adrénergique ADRB3, et du polymor-phisme de l’ACE. Récemment, il a été démontré que lepolymorphisme du gène de l’interleukine-6 pouvait influencerl’index de tolérance au glucose.

Sur le plan des risques cardiovasculaires, plusieurs études ontmis en évidence l’association entre les variations du génome, laréponse à l’activité physique des lipides sanguins et des facteursde l’hémostase. Il existe une interaction entre le niveau d’acti-vité physique, le niveau d’expression du gène codantl’apolipoprotéine E et le profil lipoprotéique.

À propos de la régulation de la pression artérielle, il a été initia-lement proposé que le polymorphisme du gène de l’ACE pou-vait expliquer la variabilité individuelle de la réponse de lapression sanguine à l’entraînement. Cependant, les résultats depublications récentes ne confirment pas cette relation.

Les résultats accumulés à ce jour sur les bases génétiques de laperformance permettent de conclure à la présence de ressem-blances familiales pour la plupart des indicateurs de perfor-mance mesurés sans entraînement préalable et en réponse àl’entraînement physique. Les estimations d’héritabilité varientde 25 à 50 % pour la consommation d’oxygène (mesurée pourun effort maximal ou sous-maximal) et de 40 à 70 % pour lespropriétés métaboliques du muscle squelettique.

Les quelques études sur les fondements moléculaires de la per-formance aérobie ont révélé des associations positives avec cer-tains gènes candidats. L’interaction entre la variabilité decertains gènes et la réponse au niveau d’activité physique estbien démontrée pour la composition corporelle, le métabolismelipoprotéique, la sensibilité à l’insuline.


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Synthèse

L’activité physique est la meilleure prévention des maladies cardiovasculaires et constitue un élément important de leur traitement

Les maladies cardiovasculaires d’origine athéromateuse repré-sentent un problème médico-économique majeur en France.Elles restent en effet la première cause de mortalité et leur inci-dence est sans cesse croissante.

Plusieurs enquêtes longitudinales permettent d’étudier le lienentre l’activité physique et les pathologies cardiovasculairesd’origine athéromateuse. La majorité de ces études se focalisentsur le lien « à moyen terme » (entre 5 et 10 ans). Elles sont enmajorité non européennes et tiennent compte de nombreuxfacteurs de confusion (sexe, âge, IMC, consommation de subs-tances psychoactives, tension artérielle, cholestérol, diabète,cancer, mode de vie dont le niveau d’éducation, les habitudesalimentaires, les antécédents familiaux et le stress et bien-être).Le facteur « activité physique » s’avère moins explicatif qued’autres facteurs dans la survenue de maladies cardiovasculairesd’origine athéromateuse, comme la consommation de tabac,l’obésité, l’hypertension, le diabète… Cependant, le cumul desfacteurs de risque est en soi un facteur de risque cardiovascu-laire, surtout chez les hommes jeunes.

L’activité physique est désormais recommandée dans ledomaine des maladies cardiovasculaires, à la fois pour prévenirleur survenue et pour en limiter les conséquences lorsqu’ellessont installées. Les principales affections concernées sont lacoronaropathie, l’insuffisance cardiaque chronique et l’artério-pathie des membres inférieurs, alors que les preuves expérimen-tales de l’impact de l’activité physique sur les maladies cérébro-vasculaires demeurent insuffisantes.

Même si les mécanismes – notamment moléculaires – sous-tendant l’impact de l’activité physique sur l’évolution de lamaladie athéromateuse, sont encore à élucider, il existe despreuves expérimentales de l’efficacité de l’activité physique surdifférents facteurs fortement corrélés à ces maladies.


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Le diabète de type 2 en est un exemple particulièrement expli-cite dans la mesure où l’activité physique permet à elle seule deprévenir sa survenue dans près de 60 % des cas chez des sujetsprésentant une intolérance au glucose. Lorsque le diabète estinstallé, l’activité physique facilite l’homéostasie glycémique àla fois sur le versant hyper- et hypoglycémique. Elle peut ainsipermettre d’alléger le traitement médicamenteux. Elle retardel’apparition des complications dégénératives qui font la gravitéde la maladie diabétique. La réduction de l’insulino-résistance,l’amélioration du transport et de l’utilisation du glucose muscu-laire et la diminution de la production hépatique de glucoseexpliquent, au moins en partie, ces effets. En conséquence,l’activité physique est actuellement considérée comme unobjectif prioritaire en politique de santé dans la lutte contre lapandémie représentée par le diabète de type 2.

L’activité physique réduit la pression artérielle chez les patientshypertendus, en moyenne de 11 mmHg pour la pression arté-rielle systolique et de 8 mmHg pour la pression diastolique. Elleréduit dans les mêmes proportions l’hypertension artérielled’effort. Elle permet de différer, voire de rendre inutile, le trai-tement médicamenteux d’une hypertension artérielle de dia-gnostic récent. Les mécanismes expliquant cet effet sont làencore incomplètement connus. Cependant, une diminutiondes résistances artérielles périphériques, une réduction de ladysfonction endothéliale et des anomalies neuro-hormonalesliées à l’hypertension artérielle, ainsi qu’une augmentation de lasensibilité à l’insuline (impliquée dans la pathogénie de l’hyper-tension artérielle) ont été démontrées.

Par ailleurs, l’activité physique concourt à l’amélioration du profillipidique sérique avec une diminution en moyenne de 3,7 %du taux de triglycérides, de 5 % du taux de LDL-cholestérolet une augmentation de 4,6 % du taux de HDL-cholestérol. Elleparticipe, avec le régime, au contrôle de la surcharge pondérale,avec augmentation de la masse maigre et réduction de l’adipo-sité abdominale. Elle facilite le sevrage tabagique et permet uneréduction du syndrome dépressif, identifié comme un facteur derisque fort et fréquent au cours d’événements cardiovasculaires


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Synthèse

majeurs et un facteur péjoratif du pronostic. Enfin, l’activitéphysique améliore l’hypercoagulabilité et l’inflammation, impli-quées dans la physiopathologie de l’athérome.

Lorsque la maladie cardiovasculaire est installée, l’activité phy-sique a un impact important sur l’évolution de la maladie. Elleagit sur l’amélioration de l’insulino-résistance, de la dysfonctionendothéliale et des anomalies neuro-hormonales.

Un des effets les plus spectaculaires est la réduction de la morta-lité de 25 à 35 % chez les patients atteints d’une maladie coro-narienne. Une réduction des signes cliniques (tels que l’angor,la dyspnée ou la claudication artérielle) et une augmentationdes capacités physiques sont associées. L’activité physiquepermet donc de prolonger l’espérance de vie dans de meilleuresconditions.

Les modalités de l’activité physique recommandée au coursdes maladies cardiovasculaires associent des exercices globaux(recrutant des territoires musculaires importants) et des exer-cices plus analytiques (nombre limité de muscles) développéscontre une résistance au mouvement. La question du niveaule plus approprié de l’intensité de ces exercices reste posée.Un niveau minimal est cependant requis afin d’obtenir unimpact sur la morbi-mortalité. Il est proche des 50 % des capa-cités maximales mesurables par un test d’effort de chaquesujet. Il est possible alors de rester à ce niveau d’entraînement,en se limitant à une amélioration des performances aérobies.Si, en revanche, un recrutement partiel du métabolisme anaé-robie avec un gain en force musculaire plus important estrecherché, le niveau sera plus élevé sans cependant atteindreles capacités maximales pour lesquelles le risque de compli-cation est le plus fort. La durée minimale d’une séanced’exercice doit être de 30 minutes. La fréquence préconiséehabituellement est quotidienne, ou au minimum 5 jours parsemaine, pour l’entraînement global, et au minimum2 séances par semaine pour le renforcement musculaire contrerésistance. Les types d’exercices possibles sont très variés,adaptables aux goûts, à l’âge et aux aptitudes d’un grandnombre de sujets : marche, course, vélo, natation, gymnasti-


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que, activités sportives diverses, utilisation de différents ergo-mètres ou système de musculation… Les modalités tiendrontcompte du contexte : activité physique dans le cadre d’uneprévention primaire ou secondaire. Dans ce dernier cas, uneévaluation médicale préalable sera nécessaire afin de permet-tre une stratification du risque et une adaptation des exercicesnotamment au cours de l’insuffisance cardiaque pour laquelleune plus grande progressivité et une surveillance régulièresont nécessaires.

Les risques de l’activité physique au cours des maladies cardio-vasculaires sont prioritairement représentés par les complica-tions cardiaques et surviennent essentiellement lorsque lesefforts sont intenses et inadaptés aux capacités réelles du sujet.Ainsi, ils sont très réduits lorsque l’entraînement est effectuédans le cadre de programmes supervisés (réadaptation). Il s’agitsurtout de complications coronaires thrombotiques survenantsur une plaque d’athérome « instable » (non protégée par unefibrose et qui va donc se fissurer) et à l’origine d’accidentsischémiques myocardiques pouvant être dramatiques. Le carac-tère instable de la plaque d’athérome n’atteint pas le plus sou-vent les lésions coronaires les plus sténosantes, qui sontpourtant celles qui sont dépistables actuellement en pratiquecourante par la méthode d’imagerie de référence qu’est la coro-narographie. De même, un test d’effort recherchera une isché-mie myocardique d’effort en relation avec une sténosecoronaire serrée mais ne pourra pas contribuer à la découverted’une telle plaque vulnérable. La prudence reste donc de règleet impose d’éviter des efforts violents tout en respectant lescontre-indications à l’entraînement physique que sont essen-tiellement l’angor instable, l’insuffisance cardiaque décompen-sée, l’hypertension artérielle sévère, les troubles du rythmecardiaque complexes, le rétrécissement valvulaire aortiqueserré, toute affection inflammatoire ou infectieuse évolutive.Les complications musculo-squelettiques liées à l’exercice aucours des maladies cardiovasculaires sont rares à condition quel’activité physique soit individualisée c’est-à-dire adaptée àl’âge et aux capacités de chaque sujet.


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Synthèse

L’activité physique est un traitement à part entière de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Les relations entre activité physique et maladie respiratoire sontétroites. L’activité physique est l’outil thérapeutique le plus per-formant dans le traitement de la dyspnée et de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), la maladie respi-ratoire des fumeurs dont la prévalence est galopante (3e rangmondial des maladies mortelles en 2020). Il semble qu’ellepuisse également jouer un rôle dans la prévention de cettemaladie ou de ses complications. À l’opposé, chez l’athlète, lesport de haut niveau induit une hypoxémie et peut conduire àdes asthmes graves chez des sujets non allergiques.

Les études sur l’efficacité de l’activité physique pour prévenir lesmaladies respiratoires sont rares et la BPCO concentre la quasi-totalité des travaux. Deux études récentes sur un grand nombrede sujets apportent des éléments de preuve convaincants. Dansune première étude, un suivi de 6 790 sujets sur 11 ans a montréque les fumeurs actifs pratiquant une activité physique égale ousupérieure à 2 heures par semaine ont un risque réduit de déve-lopper une BPCO comparativement aux fumeurs dont la quan-tité d’activité physique est inférieure à ce seuil. La même équipesuivant 2 386 patients atteints de BPCO pendant 20 ans, avaitprécédemment montré, pour cette même quantité d’activitéphysique, une réduction de 40 % des hospitalisations et de lamortalité d’origine respiratoire.

Le recours à l’activité physique comme outil thérapeutique pro-vient du modèle initial, défini dans les années 1980, du cerclevicieux du déconditionnement ou spirale de la dyspnée. Lemalade respiratoire, essoufflé en raison de sa maladie (part res-piratoire de la dyspnée) cesse toute activité, ce qui conduit à un« déconditionnement » c’est-à-dire à une perte des fibres et desenzymes de la voie métabolique musculaire oxydative. Toutexercice est alors essentiellement réalisé avec les fibres lacti-ques. Directement ou indirectement, l’acide lactique formé sti-mule alors les centres respiratoires ce qui aggrave la dyspnée


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préexistante (part musculaire de la dyspnée). Le réentraîne-ment à l’effort a donc pour objectif de restaurer la voie oxyda-tive afin d’interrompre ce cercle vicieux. Il diminue la dyspnéedes patients en améliorant sa part musculaire, sans modificationde la fonction respiratoire globale. Ce modèle, aujourd’huidémontré, est actuellement complété. La BPCO est une mala-die inflammatoire à tous les niveaux : respiratoire, sanguin,musculaire… L’activité physique a un effet anti-inflammatoireet anti-oxydant qui participe nécessairement, à côté d’autresphénomènes, à l’amélioration de l’état de ces patients.

Les effets du réentraînement à l’effort chez le patient présentantune BPCO ont fait l’objet de dizaines d’études contrôlées quidepuis 1996 ont été compilées sous forme de méta-analyse ouanalysées en termes d’« evidence-based medicine ». Les résultatssont particulièrement remarquables : la dyspnée, la tolérance àl’effort, la qualité de vie et le nombre d’exacerbations sont amé-liorés au niveau le plus élevé (A) en terme d’« evidence-basedmedicine ».

Les dernières recommandations sur le réentraînement à l’effortchez le patient atteint de BPCO s’accordent avec la notion de2 heures d’activité physique par semaine, à pratiquer régulière-ment et de façon permanente. Les désaccords portent sur leniveau d’intensité. Les partisans d’une intensité élevée arguentdes meilleurs résultats à court terme. Ceux d’une intensitémodérée insistent sur la fidélisation des patients obtenue parcette démarche, qui induit des résultats cliniquement pertinents.

Les études sur les autres affections respiratoires sont insuffisan-tes pour réaliser des méta-analyses. Toutefois, elles montrentdes résultats équivalents à ceux obtenus pour la BPCO. Unemention spéciale pour la maladie asthmatique : l’époque où l’onsignait des certificats de contre-indication à la pratique sportiveest lointaine, c’est même actuellement une faute profession-nelle. Comme conséquence, les asthmatiques sont beaucoupmoins « déconditionnés » que dans le passé. Dans ces condi-tions, l’activité physique ne peut pas être une prescription ausens formel du terme dans l’asthme, en revanche elle doit êtrelargement recommandée.


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Synthèse

Le sport de haut niveau peut être à l’origine d’une hypoxémieinduite par l’exercice (HIE) qui apparaît chez les 2/3 d’athlètesendurants, jeunes, de haut niveau. À partir de 40 ans, elle estquasiment constante et devient systématique chez les simplescyclotouristes de 60 ans. Cette HIE totalement asymptomatiqueest probablement la conséquence au moins partielle d’altéra-tions à type de sub-œdème du parenchyme pulmonaire. Il nesemble pas y avoir de retentissement à long terme de l’hypoxé-mie induite par l’exercice. Il n’en est pas de même pourl’asthme du sportif qui apparaît chez les sportifs non allergiques,de haut niveau, matures (environ 25 ans), perturbe leurs perfor-mances et qui est difficile à juguler. L’abrasion des voies aérien-nes par des hyper-ventilations extrêmes et répétées serait àl’origine de cette forme clinique particulière de l’asthme.

La pratique régulière d’une activité physique et sportive permet de limiter le gain de poids et participe à son contrôle

L’activité physique modérée est un facteur important de main-tien du poids corporel. Il est essentiel de distinguer d’une part,les effets de l’activité physique en termes de prévention du gainde poids, et, d’autre part, son rôle dans la prise en charge dessujets en excès de poids. Les facteurs en cause dans la prise depoids et le développement de l’obésité sont multiples et intri-qués (facteurs biologiques, comportementaux, sociétaux) etl’activité physique est un des éléments pouvant influencer lebilan d’énergie et l’état de santé, en association avec les habitu-des alimentaires. De même en matière de traitement de l’obé-sité, les conseils d’activité physique occupent une placeimportante dans le cadre général d’une prise en charge globaleassociant des conseils alimentaires et un soutien psychologique.

Les résultats des études d’observation disponibles actuellementindiquent que l’activité physique peut jouer un rôle d’atténua-tion du gain de poids au cours du temps chez l’adulte,l’adolescent et l’enfant, sans toutefois permettre de prévenir


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complètement le phénomène, ni promouvoir une perte depoids au niveau des populations. De façon intéressante, il a étémontré, chez l’adulte, que des activités d’intensité modérée dela vie quotidienne, telles qu’aller au travail en marchant ou envélo, étaient inversement associées au gain de poids après plu-sieurs années de suivi. Quelques études suggèrent de plus unerelation inverse entre le niveau habituel d’activité physique etla localisation abdominale de la graisse. Il est établi que l’accu-mulation abdominale de graisse est associée au développementde pathologies métaboliques (diabète de type 2) et cardiovas-culaires (maladie coronaire).

Le comportement sédentaire est un autre aspect important enrelation avec l’obésité. La sédentarité correspond à des compor-tements passifs tels que regarder un écran, travailler sur ordina-teur, lire, téléphoner... L’inactivité physique quant à ellerenvoie à un état dans lequel les mouvements corporels sontréduits au minimum. Après prise en compte de l’activité physi-que et des habitudes alimentaires, certains comportementssédentaires de l’adulte, de l’adolescent ou de l’enfant, tels que letemps passé assis à regarder la télévision, assis au travail ou enconduisant, sont chacun liés au risque d’obésité. De plus, enmatière de prévention de la prise de poids chez l’enfant, la luttecontre la sédentarité (réduction, mais pas nécessairement sup-pression, du temps passé à regarder la télévision et à jouer auxjeux vidéo) est une stratégie dont l’efficacité a été prouvée,complémentaire des actions centrées sur la promotion de l’acti-vité physique.

La recommandation actuelle pour la population générale adulteest de pratiquer une activité physique régulière au moins équi-valente à 30 minutes de marche à un bon pas (marche rapide)par jour. Chez l’enfant, il est recommandé de pratiquer aumoins 60 minutes d’activité physique d’intensité modérée àélevée par jour. Ces recommandations visent de façon généraleune croissance harmonieuse (chez l’enfant) et la prévention desprincipales pathologies chroniques (chez l’adulte). Elles s’appli-quent également à la prévention du gain de poids. Cependant,un volume (durée, intensité) d’activité plus important pourrait


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Synthèse

être nécessaire dans ce but spécifique. Ceci a conduit à proposerchez l’adulte une augmentation de la durée (par ex. au moins45 à 60 min d’activité d’intensité modérée par jour) et/ou del’intensité, ou une diminution des apports énergétiques, pour laprévention du gain de poids.

Les effets bénéfiques de l’activité physique chez les personnesen excès de poids sont multiples. Dans le cadre de la prise encharge des adultes et des enfants obèses, il est essentiel de diffé-rencier les effets de l’activité physique sur la perte de poids,d’amplitude modeste, des effets sur le maintien du poids aprèsperte de poids initiale, d’importance majeure, ainsi que les effetsbénéfiques d’amélioration des comorbidités de l’obésité.

Le maintien d’une perte de poids après amaigrissement initial,ou une moindre reprise de poids, représente un des intérêtsmajeurs de l’activité physique en cas d’excès de poids. Le seuild’activité qui permettrait d’obtenir cet effet est très discuté.Dans cette situation, 60 à 90 minutes d’activité d’intensitémodérée par jour, ou une durée plus courte d’activité d’intensitéplus élevée, seraient nécessaires chez l’adulte, ce qui représenteun volume conséquent d’activité. Il faut surtout noter quel’effet majeur de l’activité physique dans ce domaine n’est pas laperte de poids mais la non reprise de poids. De façon très géné-rale, la perte de poids obtenue en associant un régime et un pro-gramme d’activité physique est supérieure à celle résultant durégime seul. Mais la différence entre les deux modalités est fai-ble, de l’ordre de quelques kilos seulement. L’effet de l’activitéphysique sur la perte de poids reste donc le plus souventmodeste. Une explication en est que la dépense énergétiquesupplémentaire induite par l’activité physique reste quantitati-vement limitée. Pour obtenir une perte de poids importanteavec l’activité physique seule, il faudrait pratiquer plusieursheures d’entraînement intensif par jour ! Toutefois, même uneactivité d’intensité modérée, en endurance, peut augmenter lacontribution des lipides à la dépense d’énergie et participer àl’amélioration de la composition corporelle.

Le but recherché est de perdre de la masse grasse corporelle enconservant la masse non grasse (ou masse maigre, dont les


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muscles sont un des constituants majeurs). Il est connu que laperte de masse maigre sous régime seul est de l’ordre de 25 % dupoids perdu. Quand le régime est associé à un programmed’activité physique de type endurance, cette perte de massemaigre est réduite de moitié. Cet effet sur la composition dupoids perdu est important à plusieurs titres. D’une part, la massemaigre est le déterminant majeur de la dépense énergétique derepos, c’est-à-dire la dépense de base nécessaire au fonctionne-ment de l’organisme. Une diminution de masse maigre entraîneune réduction de la dépense énergétique et cette situation peutfavoriser la reprise de poids ultérieure. D’autre part, une impor-tante diminution de masse maigre, en particulier la composantemusculaire, peut sérieusement altérer les capacités fonctionnel-les et donc la mobilité, ce qui est l’inverse du but recherché.

Différentes anomalies liées au syndrome de résistance à l’insu-line (hyperglycémie, augmentation des triglycérides et baisse ducholestérol-HDL protecteur, augmentation de la pression arté-rielle) associées à l’obésité sont améliorées par la pratique régu-lière d’une activité physique d’intensité modérée. Le pointimportant dans ce domaine est que ces modifications favorablesde la sensibilité à l’insuline, de la tolérance au glucose et duprofil lipidique sous l’effet d’un entraînement régulier peuventêtre observées indépendamment des modifications du poids oude la masse grasse et en l’absence de modifications majeures dela capacité cardio-respiratoire (VO2 max). De façon intéres-sante également, les résultats de certaines études épidémiologi-ques prospectives chez l’adulte suggèrent que les sujetscorpulents (« fat ») avec une bonne capacité physique (« fit »)ont un risque de mortalité totale et cardiovasculaire plus faibleque les sujets de corpulence normale mais dont la capacité phy-sique est la plus faible.

De façon générale, l’activité physique d’intensité modérée a deseffets positifs sur le plan psychologique en améliorant l’humeur,la sensation de bien-être et l’estime de soi. Ces bénéfices psy-chologiques pourraient être associés à une meilleure adhérenceaux conseils diététiques, ce qui demande cependant à êtremieux documenté.


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Synthèse

La difficulté dans tous les cas est d’inciter des « inactifs etsédentaires » à reprendre goût au mouvement et à devenir aumoins modérément actifs, de façon régulière et à long termedans leur vie quotidienne. Il s’agit d’intégrer l’activité physiquedans le registre du bien-être autant que dans celui de l’améliora-tion de l’état de santé, grâce au côté ludique de l’activité physi-que en particulier chez l’enfant. L’individualisation des conseilsd’activité physique est une notion centrale dans cette prise encharge, la progressivité également. La limitation (et non la sup-pression) du temps consacré aux occupations sédentaires estune mesure importante. Chez l’enfant, elle a des effets sur lemaintien du poids après amaigrissement. Le volume globald’activité physique paraît actuellement plus important quel’intensité. Un premier objectif est d’atteindre les recommanda-tions d’activité physique pour la population générale, puis,d’augmenter la durée et/ou l’intensité en fonction des possibili-tés individuelles. Chez les enfants, la participation des parents àla prise en charge est essentielle.

L’activité physique réduit le risque de développer un cancer du sein et du côlon

Les cancers pour lesquels un effet préventif de l’activité physi-que régulière a été recherché sont les cancers les plus fréquentscar ce sont ceux pour lesquels nous disposons d’études sur degrandes cohortes.

C’est pour le cancer du côlon qu’il existe le plus grand nombre depreuves de l’effet préventif de l’activité physique. Sur les51 études portant sur le cancer du côlon et le cancer colo-rectal,43 ont démontré une diminution du risque chez les sujets ayantl’activité physique la plus importante avec une réductionmoyenne de 40 à 50 %. Sur les 29 études ayant recherché uneffet dose-réponse, 25 ont démontré qu’une augmentation duniveau d’activité physique était associée à une diminutiondu risque. Cet effet protecteur n’est en revanche pas retrouvépour le cancer du rectum.


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Concernant le cancer du sein, sur les 44 études effectuéesen 2002, 32 ont démontré une diminution du risque chezles sujets ayant l’activité physique la plus importante. En 2006,45/64 études ont démontré une diminution du risque chez lessujets ayant l’activité physique la plus importante avec uneréduction moyenne de 30 à 40 %. Sur les 23 études ayantrecherché un effet dose-réponse, 20 ont démontré qu’une aug-mentation du niveau d’activité physique était associée à unediminution du risque. Il est difficile de donner une quantitéminimale d’exercice pour obtenir une protection car différentstypes d’activité physique peuvent être efficaces : marche, acti-vité physique intense de courte durée, activité physique ména-gère… Néanmoins, si on considère uniquement une activité detype marche, le seuil minimum efficace se situe autour de 4 h demarche par semaine. Chez des femmes préalablement traitéespour un cancer du sein (stade I, II ou III), des études récentesmontrent qu’une activité physique de type marche (3 à 5 h parsemaine) diminue le risque de décès ou de récidive de 20 à 50 %.

En 2003, sur les 23 études sur le cancer du poumon, la plupartont démontré une diminution du risque chez les sujets ayantl’activité physique la plus importante avec une réductionmoyenne de 20 % (allant de 20 à 60 %) mais une étude a rap-porté une augmentation du risque de 40 %. Dans la plupart desétudes, le rôle du tabac a été contrôlé. Néanmoins, la plupartdu temps les sujets sportifs sont non fumeurs et ont donc unefaible incidence du cancer du poumon. Deux études ont montréune réduction du risque de cancer du poumon chez les sujetssportifs fumeurs. Ce rôle protecteur de l’activité physique resteà démontrer chez la femme.

Concernant le cancer de la prostate, sur les 37 études publiées,la moitié ont montré que l’activité physique diminuait le risquede cancer de la prostate de 10 à 30 % avec une relation dose-réponse retrouvée dans 10 études sur 19. Mais les résultats desdifférentes études sont encore trop contradictoires (certainesétudes rapportent une augmentation du risque de cancer de laprostate avec l’activité physique) pour en tirer une conclusiondéfinitive.


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Synthèse

En matière de cancer de l’endomètre, une revue récente de2007 indique que 14 études sur 18 montrent une réduction durisque de 30 % en moyenne (une relation dose-réponse est rap-portée dans 7 études sur 13). D’après les résultats de plusieursautres études récentes, il semble que l’activité physique exerceun effet protecteur probable vis-à-vis du cancer de l’endomètre.

Il existe d’autres cancers pour lesquels quelques publicationsmettent en évidence un rôle protecteur possible de l’activitéphysique (cancer de l’ovaire, de l’estomac…) mais les donnéessont insuffisantes pour en tirer des conclusions sur les relationsde causalité.

En résumé, d’après les définitions développées par le Fondde recherche mondial sur le cancer et l’Institut américainde recherche sur le cancer (niveau d’évidence scientifiqueallant de « convaincant » à « probable », « limité » puis« insuffisant »), l’activité physique a un effet préventif convain-cant sur le cancer du côlon, et probable sur le cancer du sein(chez les femmes ménopausées) et le cancer de l’endomètre. Enrevanche, les preuves sont limitées pour les cancers du poumonet de la prostate. Pour les autres cancers, cet effet reste à démon-trer. Le plus souvent, un effet dose-réponse est observé pour uneactivité d’intensité modérée à élevée, une activité physique tropintense n’engendrant pas des bénéfices plus importants. Pendantet après le traitement, une activité physique adaptée d’intensitéfaible à modérée améliore la qualité de vie et diminue la sensa-tion de fatigue.

Les mécanismes sous-tendant l’effet bénéfique de l’activité phy-sique sur la prévention de certains cancers commencent à êtreidentifiés. Cet effet bénéfique fait intervenir soit des effets sys-témiques de l’activité physique soit, dans le cas du cancer ducôlon, des effets locaux.

Un des effets systémiques de l’activité physique est la diminutionde la fraction biologiquement active (fraction libre) des hormo-nes sexuelles. Cet effet bénéfique s’exerce sur les cancershormono-dépendants (sein, endomètre, prostate). L’activité phy-sique régulière diminue le risque de survenue de ces cancers en


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réduisant la production endogène des œstrogènes mais aussi enaugmentant la SHBG (Sex Hormone Binding Globulin). La SHBG,en se liant à l’œstradiol ou à la testostérone, diminue leur fractionlibre donc biologiquement active. La production de SHBG estaussi dépendante de la diététique (régime normo- ou hypocalori-que, alimentation riche en fibres…) et les effets de l’activité phy-sique sont parfois confondus avec ceux de la diététique.

Un autre effet systémique de l’activité physique régulière est ladiminution de l’insuline et de l’IGF-I. L’obésité et la sédentaritéinduisent une insulino-résistance et un hyperinsulinisme com-pensatoire. L’insulino-résistance est associée à une cohorte d’alté-rations métaboliques définissant le syndrome métabolique etconduisant à une diminution de la SHBG et des protéines liantl’IGF (IGF-BP) et donc à une augmentation de la fraction libre,biologiquement active, des hormones liées à ces protéines (IGF-Ipour les IGF-BP, œstradiol et androgènes pour la SHBG).

Pour le cancer du côlon, les effets protecteurs de l’activité phy-sique régulière font intervenir des mécanismes locaux. Deuxtypes de mécanismes ont été proposés :• l’augmentation de la motilité intestinale induisant uneréduction du temps de transit gastro-intestinal et donc unediminution de l’opportunité pour les cancérogènes d’être encontact avec la muqueuse colique et le contenu fécal ;• les modifications des concentrations de prostaglandines :augmentation des prostaglandines PGF qui inhibent la prolifé-ration des cellules coliques et augmentent la motilité intesti-nale. En revanche, l’activité physique n’augmente pas le tauxde prostaglandines PGE2 qui, au contraire, stimulent la prolifé-ration des cellules coliques.

D’autres mécanismes biologiques ont été proposés tels que ladiminution du stress oxydatif et des effets sur l’immunité. Il estévident que les effets bénéfiques de l’activité physique sontdépendants de mécanismes multiples intriqués entre eux. Néan-moins, le niveau de preuves scientifiques pour chacun d’entreeux reste discuté et des recherches sont nécessaires pourdéterminer quels sont les mécanismes de prévention pourchaque type de cancer.


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Synthèse

Par ailleurs, les mécanismes des effets bénéfiques de l’activitéphysique régulière sur la survie après traitement d’un cancer etsurtout sur la qualité de vie (diminution de l’asthénie post-traitement, amélioration des symptômes secondaires au traite-ment) restent à déterminer (en plus de la nécessité de savoirquand débuter l’activité physique par rapport au traitement, età quelle dose : durée et intensité).

L’activité physique, pratiquée de façon régulière, agit dans la prévention et le traitement des maladies ostéoarticulaires et dégénératives

La pratique régulière d’une activité physique est maintenantreconnue comme faisant partie intégrante de la prise en chargethérapeutique du handicap, des maladies chroniques et dégéné-ratives.

Le maintien d’un certain niveau d’activité physique est efficacecontre les effets délétères de l’immobilisation sur la structuredes ligaments et des tendons (qui s’exprime par une baisse duseuil de rupture, une perte d’élasticité aggravée par l’âge).

Les effets positifs de l’activité physique ont été démontrés vis-à-vis de la prise en charge de la lombalgie chronique (ce qui n’esten revanche pas retrouvé dans le cas de la lombalgie aiguë).

En ce qui concerne la pathologie rhumatismale, les bienfaits del’activité physique sont maintenant prouvés, pour les syndromesinflammatoires, et tout particulièrement la polyarthrite rhuma-toïde. Des résultats de même niveau de preuve ont été récem-ment rapportés pour la prise en charge de la fibromyalgie, àl’inverse du syndrome de fatigue chronique, pour lequel l’acti-vité physique semble sans effet réel.

Il faut insister tout particulièrement sur le problème majeur desanté publique que représente l’arthrose. Si la pratique modéréeet régulière du sport ne représente pas, à elle seule, un facteurfavorisant le développement de cette pathologie, il n’en est pas


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de même de la pratique intensive. Ceci est maintenant biendémontré, d’autant plus que les sujets présentent des anomaliesmorphologiques préexistantes (genou et hanche en particulier),et qu’ils ont été précédemment victimes d’un traumatisme arti-culaire. Cette dernière constatation conduit à insister sur le res-pect des temps de cicatrisation, et la nécessité d’une repriseprogressive du sport après blessure. Des études complémentairesdevront être conduites dans ce sens.

Ces constatations ne doivent toutefois pas conduire à des con-clusions erronées quant à la place des activités physiques vis-à-vis de la prise en charge de la pathologie arthrosique (qui con-cerne, à des degrés variés, la quasi-totalité de la population au-delà de 65 ans). En effet, de nombreuses études publiées aucours des dernières années concluent toutes, avec un niveau depreuve très élevé, aux bienfaits d’une activité physique adaptée(nécessitant de respecter les poussées de la maladie), tant sur ladouleur, que la force et, plus généralement sur la qualité de vie.

Quelles que soient les pathologies, et tout particulièrementpour la prise en charge du patient arthrosique, il faudrait préci-ser quels sont les programmes les plus efficaces (en particulierde musculation voire de rééducation) en termes de durée etfréquence. Par ailleurs, la relation entre l’intensité et l’effetbénéfique de l’exercice pour ces pathologies reste à élucider.Un autre point majeur et pour lequel les données actuelles dela littérature sont très partielles concerne l’adhésion à ces pro-grammes des patients (souvent isolés et âgés) à moyen et longterme. Le taux d’abandon est le plus souvent élevé et les effetsbénéfiques, en conséquence, limités dans le temps, tout parti-culièrement pour les sujets n’ayant aucun passé de pratiquesportive.

L’activité physique est devenue progressivement un des moyensprivilégiés de rééducation des personnes handicapées mais a faitl’objet de peu d’études contrôlées. Pour toutes les populationshandicapées physiques, l’activité physique apporte un senti-ment de maîtrise du corps (réel ou fantasmé) qui joue un rôletrès important sur la qualité de vie. Les recherches à partird’échantillons importants ont montré les répercussions


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psychosociales du réentraînement à l’effort en phase d’hospitali-sation au niveau de la reprise du sport, de sa poursuite, sur lesdemandes d’aide médicale, sur l’insertion professionnelle, surl’autonomie motrice. Les auteurs démontrent que les blessésmédullaires, le plus souvent des adultes jeunes, ayant effectuéun réentraînement à l’effort lors de leur séjour en centre de réé-ducation bénéficient d’une qualité de vie plus grande dans lescinq années post trauma. Il en est de même pour l’améliorationdes capacités physiologiques. Par ailleurs, les personnes présen-tant un handicap physique s’investissent de plus en plus dans lesport de compétition en retirant tous les avantages individuelset sociaux mais en prenant parfois les risques inhérents à l’excèsde cet engagement.

Récemment, plusieurs publications ont mis en évidence le bien-fait de l’activité physique vis-à-vis de la prise en charge desmaladies dégénératives neurologiques (sclérose en plaques,maladie de Parkinson, voire maladie d’Alzheimer). Il s’agit làd’un nouveau champ d’investigation majeur pour les années àvenir, en lien direct avec les progrès thérapeutiques observésvis-à-vis de ces maladies neurologiques, et le vieillissement dela population.

L’activité physique pratiquée de façon excessive augmente les risques de traumatismes

La pratique régulière d’une activité physique peut être responsa-ble d’un risque potentiel de blessure, variable quant au type et àla gravité, en fonction de la discipline sportive, de l’âge et desconditions de pratique notamment.

La notion même de traumatisme doit toujours être précisée(blessure nécessitant ou non une prise en charge médicale,voire une hospitalisation, s’accompagnant ou non d’une modifi-cation ou d’un arrêt de l’activité physique, voire d’un arrêt detravail). Il faut, par ailleurs, bien différencier les lésions aiguësdes lésions chroniques ou de surmenage.


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Les lésions aiguës conduisent dans leur grande majorité à unarrêt du sport, voire une hospitalisation (toutefois moins fré-quente comparée aux accidents de la vie quotidienne). La gra-vité potentielle et l’impact financier qui en découlent font qu’àce jour certains sports ont fait l’objet de nombreuses publica-tions, alors que d’autres ont été peu ou pas étudiés. Les trauma-tismes crâniens, les fractures et luxations des membressupérieurs sont retrouvés principalement lors de la pratique dessports de glisse (patinage, ski, snow-board), du vélo et des sportssur roulettes (patins, skate-board). De même, le rugby à XV(22 blessures pour 1 000 heures de jeu) a fait l’objet de plusieurspublications et de recommandations précises pour éviter lestraumatismes graves du rachis cervical, notamment. La rupturedu ligament croisé antérieur du genou (qui conduit le plus sou-vent à une intervention chirurgicale) a été particulièrementdécrite en sports collectifs (football : 0,1 rupture pour1 000 heures de jeu ; hand-ball : 9,7 ruptures pour 1 000 heuresde jeu) et lors de la pratique du ski alpin (et ceci quel que soit leniveau technique). Pour ce dernier, le nombre de rupturesannuelles a été estimé à 16 000 en France, pour 55 millions deskieurs-jours. Ce risque est en moyenne trois fois plus élevé chezles femmes, comparativement aux hommes, quel que soit lesport étudié. L’entorse de cheville est particulièrement fré-quente en sport collectif, le risque relatif étant de 2,81 pour lesbasketteuses, contre 1,15 pour les footballeurs (hommes ou fem-mes), comparé à un groupe référence.

Ces lésions aiguës peuvent être en partie prévenues par les modi-fications des règles du jeu (c’est le cas du rugby), par le port ducasque et de protections (coudières, gants, genouillères) lors dela pratique du vélo et des sports de glisse notamment. Ces mesu-res ont prouvé leur efficacité, de même que le port d’attelle decheville pour prévenir la récidive des entorses. Enfin, la préven-tion de ces blessures peut être envisagée au travers de la modifi-cation des programmes d’entraînement. Il a été ainsi montré quele risque de rupture du ligament croisé du genou chez la femmepeut être divisé par 3 ou 4 en appliquant des programmes demusculation dynamique et de proprioception en volley-ball etfootball. Il serait souhaitable que les mêmes études concernent


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d’autres sports à risque comme le judo et le ski. Il faut parailleurs, tout particulièrement insister sur le dépistage d’anoma-lies morphologiques susceptibles de favoriser les lésions, et sur lerespect des temps de cicatrisation notamment dans le cadre de lapratique sportive intensive. Comme l’ont démontré de nom-breuses études, la survenue d’un premier accident favorise larécidive et les complications éventuelles.

Les lésions chroniques ou de surmenage sont très spécifiques dela pratique sportive et du geste réalisé. Elles se rapprochent encela des troubles musculo-squelettiques décrits en médecine dutravail. Ces blessures entraînent rarement une prise en chargemédicale lourde, mais conduisent quasi systématiquement à unarrêt des activités physiques et sportives allant de quelques joursà plusieurs mois. À ce jour, tous les sports n’ont pas fait l’objetd’une même attention. On peut remarquer que la pratique de lanatation conduit à l’apparition fréquente de tendinites del’épaule (jusqu’à 21 % de l’ensemble des blessures dans certainesétudes). La pratique du cyclisme est responsable de fréquentestendinopathies au niveau du genou (13 pour 100 000 km par-courus). Il en est de même pour la course à pied, discipline qui afait l’objet du plus grand nombre d’études (plus de 10 étudesprospectives référencées à ce jour). On retrouve pour cette dis-cipline, en premier lieu les syndromes rotuliens, les tendinitesdu genou et de la cheville et les fractures de fatigue qui repré-sentent en athlétisme 8 à 20 % des blessures selon les études,contre 1 % en moyenne pour les autres sports.

Chez l’enfant en croissance, l’attention doit être tout particuliè-rement portée sur les risques de surmenage des cartilages decroissance (épiphysaires et apophysaires) encore appelés ostéo-chondroses, beaucoup plus fréquents que les lésions ligamentai-res, musculaires ou tendineuses, retrouvées chez l’adulte. Cettepériode de la vie impose donc une surveillance particulière (quin’est pas, à ce jour réalisée pour tous les sports). En effet, àl’inverse des adultes le risque traumatique est proportionnelle-ment plus élevé lors de l’entraînement que pendant la compéti-tion. Ceci a été particulièrement bien démontré par des étudesréalisées auprès de jeunes footballeurs ayant une pratique spor-


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tive intensive. La surveillance médicale chez les garçons et lesfilles en période de croissance doit donc être particulièrementrenforcée pour éviter les séquelles articulaires et tendineuses àl’âge adulte. Elle devrait intégrer notamment la notion de quan-tité et d’intensité d’entraînement. De même, et de façon pluslarge, la prévention chez l’enfant et l’adolescent sportif doit inté-grer l’étude du geste lui-même, du matériel utilisé et ceci en fonc-tion du sport pratiqué (sols, chaussures, raquette par exemple).

Ceci conduit à la nécessité d’appréhender le plus précisémentpossible la notion de bénéfice/risque, qui n’a pas, à ce jour, étéévaluée de façon exhaustive, tout particulièrement en fonctiondu type de sport pratiqué, de l’intensité, de la fréquence, et del’âge du sportif.

L’activité physique est un facteur d’équilibre de la santé mentale

L’anxiété et le stress sont les conséquences de notre sociétédont les valeurs reposent sur la performance et la compétition.Aussitôt, on perçoit que le sport de compétition est lui-mêmeun facteur de stress, ce qui est confirmé par les travaux expéri-mentaux qui ont mis en évidence une augmentation del’anxiété suite à des programmes d’entraînement de forte inten-sité, ou des situations sportives entraînant des échecs répétés.La pratique sportive intensive peut provoquer des réactions destress particulièrement au niveau des populations anxieuses, fra-giles, en faible condition physique ou âgées.

Inversement, les relations entre la pratique d’une activité physi-que de loisir de faible intensité et la réduction de l’anxiété ontété mises en évidence au niveau de la population généraleadulte. Les revues de littérature concluent que l’exercice physi-que est associé à la réduction de l’anxiété et à ses indicateursphysiologiques. Les niveaux de preuve sont considérés commefaibles ou modérés mais significatifs. Il apparaît que cette réduc-tion d’anxiété est principalement constatée au niveau de popu-


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lations en faible condition physique et avec un fort niveaud’anxiété.

Chez les individus non anxieux, les effets se feraient sentir auniveau de « l’anxiété d’état » (passagère, situationnelle) tout aulong de la durée de l’activité et persisteraient globalement pen-dant deux heures après la fin de l’activité. Si la réduction del’anxiété d’état est retrouvée dans la plupart des travaux, cetteréduction est plutôt corrélée avec un exercice d’intensité modé-rée ou faible, le type d’activité (aérobie ou résistance) nesemble pas jouer un rôle prépondérant.

Chez les sujets présentant une anxiété forte ou modérée,l’anxiété d’état peut être également diminuée. Le faible nombrede travaux portant sur les populations présentant des troublesanxieux profonds ne permet pas de conclure autrement que deproposer l’activité physique comme « complémentaire » auxthérapies classiques.

La dépression concerne aujourd’hui près de 15 % de la popula-tion. On sait que la dépression touche l’image de soi et du corpset de nombreuses études ont cherché comment l’inactivité étaitassociée à la dépression et inversement comment une pratiquerégulière était en corrélation avec un faible score de dépression.Les études épidémiologiques transversales et longitudinales,nombreuses sur ce thème (plus de 1 000 articles en 2001), ontmontré que les « actifs » avaient un score de dépression plusfaible que les « non actifs » aux divers inventaires de dépression(sans que l’on puisse cependant déterminer le sens de cette rela-tion). Certains auteurs ne trouvent pas de liaison avec la prati-que sportive, après ajustement selon l’âge, le sexe et la classesociale, alors que d’autres trouvent un risque de dépressiondiminué parmi les jeunes qui font un sport collectif (mais denouveau, on peut penser que les jeunes qui s’orientent vers lessports collectifs sont moins déprimés que ceux qui s’oriententvers un sport individuel).

Les méta-analyses qui ont été réalisées de 1990 à 2006 sur despopulations très diverses mettent en évidence des résultatsconvergents : la pratique d’activité physique ponctuelle oudurable entraîne une diminution du niveau de dépression


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mesuré par les différentes échelles ou questionnaires. L’effet estsignificatif mais faible. Cet effet « limité » dans la démonstra-tion de la preuve provient en particulier du faible nombre desujets composant les protocoles expérimentaux, de l’extrêmediversité des populations, des types d’interventions, des métho-dologies d’évaluation…

Les travaux comparant les effets d’une thérapie par l’activitéphysique à un traitement médicamenteux, à une thérapie com-portementale, à une thérapie analytique ou à des traitementsmixtes sont assez peu nombreux mais ils constatent une mêmeréduction du niveau de dépression quelle que soit la forme dethérapie à la fin d’un suivi de 3 à 4 mois. Le type d’exercice nesemble pas jouer un rôle prépondérant mais l’environnementparaît important (présence d’un coach individuel ou pratique enpetit groupe). La réduction du score est particulièrement visiblesur les dépressions de niveau modéré mais les effets semblent seréduire avec le temps. Une récente méta-analyse confirme quel’ensemble des travaux est trop hétérogène au niveau des grou-pes, des pratiques, de la durée, des traitements pour pouvoir con-clure que l’activité physique est un traitement plus efficace de ladépression en comparaison avec d’autres protocoles. Cependant,les effets positifs sont largement démontrés au niveau des réper-cussions secondaires de la maladie, de la condition physique, dela qualité de vie. L’activité physique devrait pouvoir être propo-sée dans toute prise en charge de la dépression.

Une modélisation de l’intervention en activité physique pourdiminuer les niveaux d’anxiété et de dépression a été proposée :travail de type aérobie ou en résistance ; 3 fois à 5 fois parsemaine ; intensité modérée : séquences de 30 minutes ; engage-ment supérieur à 12 semaines (effet à partir de 8 semaines) ; tra-vail en groupe ou individuel avec un coach.

Les mécanismes d’action restent très discutés. Certains auteursargumentent sur l’importance des facteurs psychologiques :regard positif des autres, rupture par rapport aux penséesnégatives, nouvelles compétences, rencontres, sentiment de maî-trise, effet de distraction, diminution de l’anxiété corporelle…Selon d’autres chercheurs, les facteurs physiologiques sont


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prépondérants et l’amélioration de la condition physique est lepoint de départ de ces évolutions. Les endomorphines et la con-centration de monoamines sont également à prendre en compteainsi que les sécrétions hormonales mobilisées par le stress (corti-sol). Les facteurs en jeu sont très certainement multifactoriels etvarient en fonction du type d’activité, de l’intensité de la prati-que, de la durée, de la présence de participants, de spectateurs…

Au niveau des populations présentant des troubles mentauxsévères tels que autisme ou schizophrénie, on constate un faiblenombre de recherches contrôlées et une diversité de résultats.Les auteurs d’une récente méta-analyse estiment, qu’au regarddu faible nombre de publications et malgré les résultats positifsmis « cliniquement » en évidence, ils ne peuvent tirer de con-clusions « scientifiquement validées » sur les effets thérapeuti-ques de l’activité physique chez les schizophrènes. Il fautsouligner cependant le mauvais état de santé des personnesatteintes de schizophrénie dont 89 % sont inactives. Leur stylede vie mériterait d’être modifié et l’activité physique leur estparticulièrement recommandée. Elle pourrait être un complé-ment à prôner tant son action sur le plan de l’amélioration de laqualité de vie semble évidente. Il n’y a pas de contre-indicationsmajeures à associer les traitements médicamenteux et la prati-que physique de loisir.

D’autres publications ont relaté les bienfaits de l’activité physi-que (judo, escalade, natation, danse…) chez les adolescentsautistes. Notons également que la participation d’enfants etd’adultes autistes à une activité commune avec d’autres dans lecadre d’activités sportives leur procure un sentiment valorisantd’appartenir à des groupes et facilite leur intégration sociale.

L’activité physique intensive peut-elle devenir une addiction ?

Au début des années 1970, seul un petit nombre d’individusqualifiés « d’idiosyncrasiques » dans le New England Journal of


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Medicine s’adonnaient au « jogging ». Quinze années plus tard,le Health Science Center de l’Université d’Arizona estimait lenombre des coureurs américains à 31 millions et le marchéémergent ainsi généré à des milliards de dollars. En mêmetemps, de plus en plus de preuves étaient fournies, par la littéra-ture scientifique et médicale internationale, des bénéfices phy-siologiques et psychologiques de cette massification del’exercice physique, et des théories tentaient d’expliquer cesbénéfices. Simultanément apparaissait, dans cette littérature, ladescription clinique du phénomène d’addiction à l’exercicephysique, terme que l’on doit à Baekeland (1970) qui le premierpublia une étude sur les effets psychologiques de la cessationd’activité sportive, notamment sur le sommeil. C’est d’ailleursces épisodes d’arrêt forcé qui ont permis d’observer un syndromede sevrage typique des addictions en général, incluant irritabi-lité, troubles du sommeil, états dépressifs, troubles alimentairesaccompagnés d’un niveau élevé de culpabilité, le tout accrochéà des symptômes somatiques divers.

Cependant, les effets positifs de l’activité ont abouti à ce que,pendant longtemps, on a considéré cette addiction comme une« addiction positive » définie comme une dépendance psycho-logique et physique, mais caractérisée « positive » car les sujetsen tireraient des bénéfices au plan du bien-être physique et psy-chologique. Toutefois, et là réside le cœur du problème, il peutalors s’opérer un glissement vers une relation à l’activité d’ordreobsessionnelle. Le fait de placer l’activité physique au dessus desautres considérations de la vie de tous les jours entraîneraitalors le basculement, chez certains sujets, de « l’addictionpositive » à « l’addiction négative », c’est-à-dire à une véritabledépendance.

Il serait important de connaître les facteurs de vulnérabilité à ceglissement. Le problème posé est d’ordre principalementméthodologique car il s’agit de définir des critères et de validerdes instruments de mesure de cette addiction négative.

Les signes cliniques pour décrire l’addiction à l’activité physi-que ont été mis en relation avec les critères des addictions auxsubstances. La validité de cette relation repose cependant sur la


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validation des critères de dépendance à l’activité physique.Or, force est de constater l’extrême hétérogénéité des outils demesure. Les termes utilisés eux-mêmes recouvrent indifférem-ment des concepts, des critères et des variables alors qu’ils con-cernent des soubassements théoriques différents. De même, unedizaine d’échelles de mesures est utilisée depuis 1979 pourmesurer l’addiction sans toujours une bonne validation desitems.

Les travaux les plus récents ont cependant pu affiner et validerces critères. On observe :• une réduction du répertoire des exercices jusqu’à une activitéphysique stéréotypée et journalière ;• cette activité est plus investie que toute autre ;• une augmentation de la tolérance de l’intensité de l’activitéphysique ;• des symptômes de sevrage lors de l’arrêt volontaire oucontraint ;• une atténuation ou une disparition des symptômes de sevrageà la reprise ;• une perception subjective d’un besoin compulsif d’exercice ;• la réinstallation de l’activité compulsive après uneinterruption ;• la poursuite de l’activité en dépit de maladies et une négli-gence des avis médicaux ;• des difficultés (liées à l’exercice) ou conflits avec la famille,les amis ou le travail ;• l’auto-obligation de perdre du poids.

Au plan de la vulnérabilité interindividuelle, des travauxrécents ont pu estimer à 4 % environ, dans la population spor-tive générale, la proportion de sujets susceptibles de « glisser »vers l’addiction. Cependant, le genre (filles moins vulnérables),mais également le type de sport pratiqué (solitaire ou enéquipe…), le niveau de pratique, mais également des facteursplus psychologiques comme l’environnement socio-familial oula recherche de sensations sont autant de facteurs amplifiant oulimitant cette vulnérabilité. Ces données suggèrent fortementque dans la genèse et dans l’expression de ces phénomènes,


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il ne s’agirait pas d’une liaison monofactorielle simple, mais quenous aurions affaire à une étiologie multifactorielle qu’il con-viendrait d’appréhender dans toute sa complexité.

Une conséquence de taille de ce type d’addiction et qui découled’un phénomène observé dans les addictions chimiques, est laquestion de la polyconsommation. Une éventuelle addiction àl’activité physique, si elle se confirmait, constituerait-elle ounon un facteur de vulnérabilité à la consommation de substan-ces telles que l’alcool, le tabac ou des substances illicites ?Ce problème a donné lieu à une littérature assez importantetant par des études en population (la dernière enquête en date aété menée en 2006 en France en région PACA) que sur desmodèles animaux. Bien qu’il soit difficile de fixer nettement lafrontière entre activités physiques récréative et intensive (sur-tout pour la course de fond et le body building), certains travauxsur l’humain et l’animal ont pu distinguer les effets positifs etnégatifs de l’une et de l’autre, dans le sens où la première (l’acti-vité récréative modérée) rendrait moins « vulnérable » (voireprotectrice) que la seconde (l’activité intense) à la consomma-tion d’alcool et de substances illicites.

Des liens ont été mis en évidence entre pratique sportive com-pétitive et violences, consommation de substances psychoacti-ves. Ces liens persistent après ajustement sur le sexe, l’âge et laclasse sociale. Plus que la pratique en soi, c’est le stress quipourrait être en cause dans ce lien mais le stress n’est-il pasinhérent au sport de compétition ?

La pratique sportive de compétition qui concerne une faiblepartie de la population n’est pas sans risque au niveau des réper-cussions psychologiques négatives et de l’émergence de troublespsychopathologiques. Ces troubles sont peu décrits dans la litté-rature scientifique, les sportifs de haut niveau n’étant pas suivisd’une manière régulière au niveau psychologique (contraire-ment au suivi médical et biologique). La plupart des travauxportent sur les adolescents sportifs. On constate que les troublesalimentaires sont plus fréquents chez les sportifs comparés auxnon sportifs. Certains facteurs de risque ont été identifiés (ins-tabilité pondérale, crainte de la puberté, image du corps


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Synthèse

négative, échecs…). Les comportements à risque sont retrouvéschez les jeunes pratiquant des sports de compétitions (violence,alcoolisation, consommation de drogues illicites, utilisation demédicaments psychostimulants, dopants, prises de risque exces-sives en sport…) ; ils sont associés à une recherche de sensationet à une faible perception du danger. Les troubles anxieux etdépressifs liés à la pratique intensive et ses contraintes ont étépeu étudiés sinon lors de situations de crise (blessure, sevrage dumouvement). Le devenir des athlètes en fin de carrière ou lesproblèmes de reconversion ont fait l’objet de peu de recherches.Un type de personnalité de certains sportifs de compétitioncaractérisé par la restriction des affects avec un fonctionnementpsychologique de type « opératoire » (alexithymie) ou de type« narcissique » expliquerait certaines conduites à risque et psy-chopathologies spécifiques. Les connaissances sur la psychopa-thologie des sportifs restent très fragmentaires.

On insistera enfin sur le fait que la fraction minoritaire de sujetsvulnérables à l’addiction, et partant à son cortège de désordresassociés, concerne particulièrement une importante populationde sujets pratiquant de manière intensive la course de fond,voire la course marathonienne, et le body building (sports pourlesquels le recueil de données est significatif). Or ces adeptes,malgré un entraînement de type professionnel, restent des spor-tifs « amateurs » sans licence, pratiquant en dehors de toutclub, et de toute fédération, et par conséquent privés de toutencadrement institutionnel sportif et médical capable de dépis-ter, diagnostiquer et suivre ceux qui s’avèreraient vulnérables àcette addiction.

L’activité physique et sportive est un facteur de développement chez l’enfant et l’adolescent mais elle comporte également des risques

L’activité sportive est considérée chez l’enfant et l’adolescent àla fois comme un moyen de lutte contre le surpoids et l’obésité,l’ennui, le désinvestissement scolaire et social. Elle permettrait,


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par ailleurs, de canaliser l’agressivité, de maîtriser l’attention, dedévelopper des habilités cognitives et sociales, de s’adapter àdes situations nouvelles et de gagner en estime de soi. Cesavantages existeraient quelle que soit la discipline pratiquée.

Quant à la pratique du sport de haut niveau, si elle est jugéeglobalement bénéfique, elle comporte aussi des risques, tant auniveau physique (risque d’accidents, risque d’entraînementexcessif ou « overtraining symptom ») que psychologique (pres-sion de réussite interne et externe, érosion de l’estime de soi encas d’échecs répétés, implication trop exclusive dans la disci-pline choisie).

Les études concordent pour conclure que la pratique sportiveest plus fréquente chez les garçons que les filles, écart qui aug-mente avec l’âge. L’activité physique des enfants est associée àcelle des parents, et ce indépendamment du statut socioécono-mique.

La pratique diminue avec l’âge pour tous, mais plus pour lesfilles que pour les garçons. Ce déclin de l’activité sportive desfilles a été observé dans la plupart des pays et également enFrance. Il semble résulter de l’effet des variables sociales etenvironnementales, plus que de la motivation ou le profil deperception de soi. La perception du risque d’accident par lesparents est un des facteurs explicatifs. Un quart des parentsdécouragent leurs enfants de 5-12 ans de pratiquer des sports àhaut risque d’accidents. Cette attitude parentale concerne plusles garçons (35 %) que les filles (17 %), probablement parceque les garçons choisissent des sports plus à risque d’accident.

Il y a un « continuum » entre la pratique sportive juvénile et lapratique à l’âge adulte. Une activité physique durant l’enfanceaugmente les chances d’une activité physique durant l’âgeadulte.

De nombreuses études mettent en évidence un lien positif entrepratique sportive et bien-être psychologique (emotional well-being). Cependant, le lien entre activité sportive et bien-êtredes adolescents n’est pas simple à étudier car de nombreux fac-teurs de confusion peuvent influencer la pratique sportive tout


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Synthèse

comme le sentiment de bien-être. Une étude montre cependantque l’activité sportive joue un rôle plus important sur le bien-être que des variables scolaires (note scolaire en mathémati-ques, ambiance scolaire).

Les jeunes qui ont une activité physique ont une meilleureimage d’eux-mêmes et une moindre anxiété que ceux qui n’ontpas d’activité physique. Les filles plus sédentaires seraient plusdéprimées. Il convient aussi de mentionner que la majorité desrecherches sur le lien « activité sportive/bien-être » se sontlimitées à des enquêtes transversales, c’est-à-dire à la relationentre deux événements (ici la pratique sportive et la santé) à unmoment donné. On peut s’interroger sur le sens de la relationobservée. La pratique sportive a-t-elle un effet positif sur lasanté ou est-ce que le fait d’être en bonne santé augmente lapratique sportive ? Il s’agit probablement d’une relation« circulaire » où la bonne santé favorise la pratique sportive quielle-même augmente la bonne santé… Tous les auteurs admet-tent la nécessité d’enquêtes longitudinales, et surtout d’étudeslongitudinales à long terme, tant le sujet est sensible et l’enjeude taille pour les actions publiques.

Quand on considère des groupes de pratiquants (opposantpar exemple les sportifs « intenses » et les sportifs « modérés »ou les sportifs « compétiteurs » et les sportifs « noncompétiteurs »), les résultats deviennent complexes. La relationentre santé mentale et activité physique est linéaire : plus letemps de pratique sportive est élevé, moins les jeunes ont ten-dance à avoir des idées suicidaires ou des passages à l’acte, maisla relation est en U quand on considère les conduites à risque,telles que la consommation de substances ou les conduites deviolence. Le fonctionnement social pourrait en partie expliquercette courbe en U. Si la pratique sportive favorise la socialisa-tion, on peut faire l’hypothèse que les sportifs « intenses » sontsoumis à la pression du groupe, en particulier après les victoires.De plus en plus d’auteurs constatent que les sportifs« compétiteurs » ont plus de conduites à risque (consommationde substances psychoactives, conduites de violences) que les« non compétiteurs », résultats qui suggèrent qu’un accompagne-


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ment psychologique des sportifs de haut niveau devrait êtreenvisagé systématiquement, en particulier dès l’adolescencedans les centres de formation.

Un certain nombre d’études en particulier celles menées par lespsychologues du sport montrent que la pratique fréquente d’unsport d’endurance améliore l’image de soi. Plusieurs étudesd’intervention concernent plus particulièrement l’aérobic, car ils’agit d’une pratique sportive peu coûteuse et donc facile àgénéraliser. La majorité des études évaluatives concernent lapopulation féminine, car c’est parmi les adolescentes que ledéclin de la pratique sportive est le plus important. À ce jour,les études évaluatives sont insuffisantes car elles se limitent leplus souvent à un effet à court terme.

Si globalement, la participation à une pratique sportive semblebien améliorer l’état de santé perçu, le bien-être psychologiqueou l’estime de soi, et diminuer l’anxiété sociale, il reste néan-moins à évaluer la valeur protectrice de la pratique sportivedans des études longitudinales à long terme.

L’activité physique et sportive présente des effets spécifiques aux différents âges de la vie de la femme

Dès le plus jeune âge, les filles ont une pratique physique signi-ficativement plus faible que les garçons. Cette différence appa-raît dès l’âge de 4 ans, se retrouve à 9-10 ans et persiste àl’adolescence. Chez les filles, le niveau d’activité physiquedécroît avec l’âge, quelle que soit la valeur du niveau d’activitéphysique (filles actives, modérément actives ou inactives).

L’adolescence est la période à laquelle la baisse d’activité physi-que est la plus marquée. Les résultats font apparaître deux varia-bles majeures de la diminution de l’activité physique à cettepériode sensible. Premièrement, le temps, qui représente la con-trainte majeure, est inversement associé à l’activité physique.Deuxièmement, le soutien et l’aide apportés par les parents, les


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Synthèse

enseignants, l’entourage, sont positivement associés à l’activitéphysique. Les filles pratiquent le plus souvent pour perdre dupoids et pour le plaisir. Au moment de l’adolescence, l’activitéphysique devient plus organisée et le plaisir du jeu laisse peu àpeu la place à des objectifs de santé et de condition physique.

Les adolescentes sous-évaluent et sous-estiment leur capacité,leur potentiel et leur compétence pour l’activité physique. Ellesénoncent plus d’obstacles à la pratique physique que les garçonstels que le temps, l’argent, les ressources et la pratique sécurisée.Il n’existe pas de recommandations précises pour l’activité phy-sique des adolescentes.

À l’âge adulte, le pattern d’activité physique est très significati-vement différent entre l’homme et la femme. Les femmes prati-quent des activités physiques avec des dépenses énergétiquesmoins importantes que celles pratiquées par les hommes.Cependant, peu d’études se sont intéressées uniquement auxfemmes. Les variables prédictives de la pratique d’une activitéphysique sont l’âge, le rôle social conféré à l’activité physique,le soutien de l’entourage et les paramètres environnementaux.

Pour la femme en population générale, les recommandationssont de 30 minutes d’activité physique par jour à intensitémodérée, ce qui représente une dépense énergétique d’au moins4 200 kJ par semaine, nécessaire à la prévention de la mortalitéprécoce par la réduction des risques de maladies cardiovasculai-res et de certains cancers.

La littérature apporte des éléments de réponse quant aux carac-téristiques de l’activité physique engendrant une adhésion opti-male. La nature de l’activité n’apparaît pas comme undéterminant majeur. En revanche, le plaisir, la durée des ses-sions, un lieu adapté et approprié, un bon niveau de compé-tence et un programme personnalisé sont les facteurs quiapparaissent comme favorisant l’adhésion à une pratique d’acti-vité physique chez la femme.

Pendant la grossesse, une activité physique régulière modéréede 30 minutes chaque jour de la semaine a des effets bénéfiquessur le contrôle du poids et sur la condition physique. Les


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activités préconisées sont la marche, le vélo stationnaire, lanatation. La plongée sous-marine doit être évitée pendant cettepériode dans la mesure où le fœtus est soumis à un risque accrulié aux phénomènes de décompression. Des recommandationstrès précises ont été établies par la Société des obstétriciens etgynécologues du Canada et la Société canadienne de physiolo-gie de l’exercice.

À la ménopause, les femmes qui ont pratiqué régulièrement uneactivité physique au cours de leur vie ont en général une masseosseuse plus importante. Il existe une relation positive entrel’exercice musculaire et la densité minérale osseuse après ajuste-ment de tous les facteurs qui peuvent agir sur la masse osseuse,en particulier en tenant compte de l’existence ou non d’un trai-tement substitutif œstrogénique.

Après la perte massive de masse osseuse survenant les premièresannées qui suivent l’installation de la ménopause, la pertemoyenne osseuse se situe autour de 1 % par an. Une méta-analyse récente reprenant l’ensemble des publications entre1966 et 1996 montre de façon significative que la pratiquerégulière de l’exercice musculaire peut prévenir voire inverserd’au moins 1 % par an la perte osseuse liée au vieillissement, àla fois au niveau vertébral et au niveau du col fémoral. Au-delàde 70 ans, l’activité physique seule ne suffit plus à s’opposer àcette perte osseuse de 1 % par an mais elle continue à exercerun effet bénéfique en réduisant (sans l’annuler complètement)l’importance de la perte osseuse.

Le risque relatif de fracture du col du fémur est diminué de6 % pour chaque dépense énergétique équivalente à 1 heure demarche par semaine. Les femmes qui marchent au moins 4 hpar semaine ont un risque diminué de 40 % par rapport auxfemmes sédentaires marchant moins de 1 h par semaine. Cecisuggère que même une activité physique ayant un faible impactau niveau des contraintes imprimées à l’os comme la marchepeut diminuer le risque de fracture. Il y aurait un gain de larésistance de l’os aux contraintes mécaniques qui serait beau-coup plus important que le gain de densité osseuse pour préve-nir les fractures.


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Synthèse

Sur le plan pratique, toutes les études s’accordent sur les pointssuivants :• l’activité physique régulière doit s’accompagner d’un apportcalcique d’au moins 1 g/j ;• seuls les exercices avec mise en charge ont pu faire la preuvede leur efficacité (course à pied, musculation, marche à bonrythme, montée d’escaliers). Les exercices qui n’impliquent pasde mise en charge (natation, cyclisme) sont peu ou pas effica-ces. À noter que la musculation est efficace car elle augmente laforce du muscle donc l’importance de la contrainte mécaniqueimprimée par le muscle sur l’os ;• les sites osseux réagissent localement en réponse à une sti-mulation mécanique alors que d’autres sites à distance ne béné-ficient pas de manière significative de cette ostéoformation ;• les femmes non ménopausées comme les femmes ménopau-sées peuvent profiter des effets bénéfiques de l’exercice muscu-laire régulier sur la densité osseuse ;• les programmes d’entraînement peuvent être efficaces à lafois de façon prophylactique et de façon thérapeutique ;• dans tous les cas, les bénéfices obtenus ne sont pas définiti-vement acquis. Ils ne persisteront qu’à condition que l’activitéphysique régulière soit maintenue.

Chez la femme ménopausée, les recommandations répertoriéesdans la littérature suggèrent une pratique physique de 3 à5 sessions hebdomadaires de 30 minutes à intensité modérée. Letype d’activité recommandé est la marche associée à des exerci-ces de type renforcement musculaire 2 fois par semaine. Deseffets bénéfiques en particulier sur la composition corporelle, lesystème musculo-squelettique, la condition physique, les profilslipidiques et glucidiques ont été obtenus avec ce type de pro-gramme.

Chez les femmes non ménopausées pratiquant une activitésportive intensive, l’insuffisance lutéale et les cycles anovula-toires représentent les troubles du cycle les plus fréquemmentrencontrés. Cependant, la plupart de ces troubles ne sontpas diagnostiqués du fait de leur caractère asymptomatique(leur diagnostic ne peut être fait que sur des dosages


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plasmatiques ou urinaires d’hormones ovariennes). Chez lesfemmes qui pratiquent régulièrement la course à pied, lafréquence des troubles du cycle de type phase lutéale courte(durée des cycles<24 jours) ou oligoménorrhée (durée descycles>35 jours) varie de 20 % à 40 % (voire 80 %) selon lesauteurs, contre 9 % dans la population de femmes sédentaires.La fréquence de l’aménorrhée est plus élevée chez les sportivesengagées dans les sports d’endurance (30 %), dans les sportsdits « esthétiques » (patinage artistique, gymnastique) (35 %)et dans les sports à catégorie de poids (20 %) pour lesquels lescontraintes mécaniques imposées par le poids sont une limite àla performance. La fréquence (autour de 12 %) chez lesfemmes qui pratiquent les sports non portés (natation etcyclisme) est proche de celle retrouvée dans la populationgénérale. Ainsi, l’aménorrhée apparaît plus fréquente chez lessportives pour lesquelles la maîtrise de la composition corpo-relle est un facteur de réussite, et qui se soumettent à des régi-mes permettant de maintenir une masse grasse faible.En revanche, la fréquence des troubles du cycle n’est pas plusélevée chez les athlètes ayant une activité sportive intensive(jusqu’à 12 à 18 h d’entraînement par semaine) dans les sportsdits techniques (golf, plongeon, curling, équitation, tir) ou lessports de balle. La fréquence des cycles anovulatoires laisseprésager une fertilité moyenne diminuée dans une populationsportive.

Les modifications de la fonction ovarienne chez la femme spor-tive sont d’origine centrale (hypothalamo-hypophysaire) enrapport avec le métabolisme énergétique et non pas avec lestress de l’exercice (hyperthermie, sécrétion prolongée et répé-tée de cortisol...). Les troubles du cycle résultent d’une inadé-quation chronique entre apports alimentaires insuffisants etdépense énergétique augmentée liée à l’exercice musculaire.De plus, l’implication des facteurs nutritionnels dans la physio-pathologie de l’hypoestrogénie de la sportive est quantitativeet qualitative avec un déficit nutritionnel global par rapportaux dépenses énergétiques (-700 à -1 000 kcal/jour) et un défi-cit qualitatif en apports lipidiques (12 à 15 % de la ration ali-mentaire) chez l’athlète en aménorrhée. Il a été démontré que


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Synthèse

les exercices musculaires prolongés ou les situations d’entraîne-ment intense qui rendent négative la balance énergétique setraduisent par une baisse de la concentration plasmatique deleptine. Cette évolution hormonale serait un des principauxsignaux permettant d’informer l’ensemble de l’organisme etparticulièrement le système nerveux central d’un déficit éner-gétique. L’administration de leptine recombinante pendant3 mois chez des sportives en aménorrhée augmente la concen-tration des hormones hypothalamiques contrôlant l’activitéovarienne et améliore les fonctions de reproduction. La lep-tine, marqueur d’un niveau adéquat de réserves énergétiques,est donc nécessaire à une fonction de reproduction et à unefonction neuroendocrine normale.

Une autre conséquence de l’impact de l’entraînement physiqueintense sur les fonctions de reproduction est le retard puber-taire. Certains sports sont plus concernés que d’autres commeceux imposant une maîtrise de la composition corporelle telsque la danse ou la gymnastique. Dans ce cas également, il estbien établi que ce retard est lié au déficit énergétique.

Paradoxalement, les femmes sportives en aménorrhée ont, dufait de l’arrêt de la production d’œstrogènes, des troubles de lafonction endothéliale (activation inflammatoire endothéliale)et un profil lipidique athérogène.

Cette aménorrhée s’accompagne d’un pronostic osseux extrê-mement péjoratif car la carence œstrogénique induit une perteosseuse identique à celle observée chez la femme ménopauséeet, surtout, cette perte osseuse est maximale les premièresannées suivant l’installation de l’aménorrhée. Il faut donc ladépister et la traiter précocement. Les troubles du cycle moinsgraves que l’aménorrhée (oligoménorrhée voire anovulation)ont également des conséquences au niveau osseux. Il existeune relation entre la sévérité des troubles du cycle et la densitéminérale osseuse. De plus, le retour à des cycles réguliers aprèsplusieurs années d’irrégularités menstruelles ne s’accompagnepas d’une restauration totale de la densité osseuse chez desfemmes ayant une activité physique en charge.


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L’activité physique d’intensité modérée intervient de manière très positive sur la santé des personnes âgées

La pratique régulière d’une activité physique permet de retarderou de ralentir certains processus délétères liés au vieillissement.Le maintien des capacités physiques apparaît alors essentielpour conserver l’indépendance et préserver la qualité de vie aucours de l’avancée en âge. Si les limitations fonctionnellesobservées chez les personnes âgées peuvent être réduites par lapratique d’une activité physique, celle-ci peut ne pas être suffi-sante pour prévenir les incapacités.

La spirale du déclin fonctionnel qui se met en place au coursdu vieillissement est en grande partie due au rôle de la fonc-tion musculaire qui se dégrade progressivement et se caracté-rise par une réduction de la masse musculaire ou sarcopénie.La pratique d’une activité physique contribue donc au main-tien de la fonction musculaire nécessaire à la mobilité chez lesujet âgé. Cependant, ce rôle de l’activité physique dans la pré-servation de la mobilité du sujet âgé n’a été que faiblementexploré : il a été montré qu’un niveau élevé d’activité physiqueà l’âge adulte est associé à une meilleure mobilité à un âge plusavancé comparé aux sujets moins actifs. En effet, une faiblessemusculaire est fréquemment associée à une mobilité réduite,un risque accru d’incapacité et à des chutes. Cette altérationde la fonction musculaire est potentiellement réversiblepar le suivi de programme d’activité physique à base d’exerci-ces contre résistance ou d’exercices en endurance. Il estaujourd’hui largement démontré que la force musculaire peutêtre augmentée par le biais de programmes d’entraînementmême à un âge très avancé ; les gains pouvant être obtenuschez des sujets âgés étant similaires à ceux observés chez desadultes jeunes.

Les programmes combinant des exercices d’équilibre, de renfor-cement musculaire des membres inférieurs, de souplesse et/oud’endurance permettent de réduire le risque de chutes chez lesujet âgé. Plusieurs études ont montré un taux d’incidence des


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Synthèse

fractures de col du fémur de 20 à 40 % plus faible chez lesindividus qui déclarent être physiquement actifs comparés à dessujets sédentaires.

L’activité physique n’agit pas seulement sur la santé physiquedes sujets mais également sur leur santé mentale en contri-buant à leur bien-être et à leur qualité de vie. Les effets bénéfi-ques des programmes d’exercices sur la qualité de vie ont plusparticulièrement été observés dans sa dimension physique. Plu-sieurs études permettent d’affirmer que l’activité physique a deseffets bénéfiques sur le déclin cognitif. En effet, dans la plupartdes études, les performances cognitives sont supérieures chezdes sujets entraînés comparés à des sujets non entraînés, et cequel que soit le statut cognitif de départ.

L’activité physique est également considérée comme un facteurde prévention des troubles cognitifs. L’amélioration de l’oxygé-nation du cerveau par une pratique régulière d’activité physi-que a un effet probant chez les personnes âgées au niveau de lacapacité de réaction, de la mémoire, du raisonnement. L’effetglobal de l’exercice physique est faible mais significatif surl’amélioration du fonctionnement cognitif. Les travaux portantsur un nombre important de sujets soulignent la corrélationentre l’augmentation des capacités aérobies et l’augmentationdes performances cognitives. D’autres pistes explicatives sontenvisagées comme la stimulation du système nerveux central,l’amélioration du système vasculaire et cardiaque, la stimula-tion sociale. Les derniers travaux constatent aussi bien deseffets à court terme qu’à long terme. De là certains auteursconsidèrent que l’activité physique est un élément de préven-tion contre la maladie d’Alzheimer et d’une façon plus géné-rale contre les déficiences liées aux maladies chroniques ou auvieillissement.

Même chez le sujet âgé fragile, l’activité physique pourrait avoirun intérêt particulier par son action bénéfique sur différentsparamètres. En effet, des études ont démontré des gains trèssignificatifs à la fois sur le plan de la mobilité, de l’équilibre, dela souplesse et de la force musculaire mais également de lachute et des blessures associées, dans cette population.


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Les connaissances actuelles permettent d’aboutir à des recommandations générales pour l’adulte

Les recommandations ont pour but de fournir des repères aupublic, aux professionnels de santé, aux décideurs des politiquesde santé ainsi qu’aux organismes chargés de la surveillance del’état sanitaire. Les recommandations en matière d’activité phy-sique pour la population générale, ou pour des groupes spécifi-ques, découlent directement des connaissances sur la relationdose-réponse, entre un volume donné d’activité physique(la dose) et une modification physiologique permettant d’évaluerun effet sur un critère de santé (la réponse). La dose est habituel-lement définie par l’intensité, la fréquence et la durée par sessionde l’activité résultant en une quantité totale d’activité.

Avant les années 1980, les recommandations étaient fondéessur un modèle du type « entraînement physique – conditionphysique » et avaient pour objectif principal d’améliorer lacapacité cardio-respiratoire (voire d’augmenter la perfor-mance). Le type d’activité préconisé dans ce cas était d’inten-sité relativement élevée et fondé sur l’évaluation de lafréquence cardiaque maximale.

À partir du milieu des années 1990, les recommandations cor-respondent à un modèle du type « activité physique – état desanté » et sont centrées sur l’activité physique nécessaire pourdiminuer le risque de pathologie chronique en général etcardio-vasculaire en particulier. Elles sont plus pragmatiquesque les premières, s’adressent clairement à la population géné-rale et en particulier à la catégorie des sujets inactifs ou peuactifs, dans une perspective de promotion de l’activité physiqueau sens large.

Les autorités de surveillance de l’état sanitaire des États-Unis,les CDC (Centers for Disease Control and Prevention) et l’ACSM(American College of Sport Medecine) ont publié en 1995 unepremière recommandation reprise dans le rapport du SurgeonGeneral. Il est conseillé aux individus de tous les âges d’inclureun minimum de 30 minutes d’activité physique d’intensitémodérée (telle que la marche rapide) dans l’idéal, tous les jours


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Synthèse

de la semaine. Il est également reconnu que, pour la plupart despersonnes des bénéfices plus importants pour la santé peuventêtre obtenus en pratiquant une activité physique d’intensitéplus élevée ou de durée plus prolongée. Les recommandationsaméricaines ont été adoptées par l’Organisation mondiale de lasanté (OMS) et par la Fédération internationale de médecinedu sport (FIMS). Il faut souligner à quel point les recommanda-tions visant la promotion de la santé (Health-Enhancing PhysicalActivity ou HEPA) diffèrent des recommandations plus ancien-nes centrées sur la capacité cardio-respiratoire. Plusieurs pointssont à souligner : l’intensité recommandée est dite modérée(pratique de la marche rapide par exemple) ; le caractère quoti-dien de l’activité ; le concept d’accumulation de l’activité phy-sique (la durée recommandée de 30 minutes peut être diviséeen 2 ou 3 fois 10 minutes) ; de très nombreuses activités physi-ques de la vie quotidienne ou courantes effectuées dans le cadreprofessionnel, domestique (à la maison et à proximité du domi-cile) et lors des trajets/transports peuvent être prises en considé-ration.

En 2007, le Collège américain de médecine du sport (ACSM)et l’Association américaine d’étude des maladies du cœur(American Heart Association, AHA) ont publié conjointementune mise à jour des recommandations d’activité physique pourle maintien de la santé de 1995.

Pour les adultes de 18 à 65 ans, il est recommandé une activitéphysique de type aérobie (endurance) d’intensité modérée pen-dant une durée minimale de 30 minutes 5 jours par semaine ouune activité de type aérobie d’intensité élevée pendant unedurée minimale de 20 minutes 3 jours par semaine. Cette acti-vité physique peut faire l’objet d’activités combinées. Parexemple : marcher d’un bon pas pendant 30 minutes 2 fois dansla semaine et pratiquer le jogging pendant 20 minutes 2 autresjours de la semaine.

Cette mise à jour permet de préciser certaines recommanda-tions par rapport à celles de 1995 :• la fréquence des activités d’intensité modérée est de 5 foispar semaine ;


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• les activités d’intensité élevée sont explicitement incorpo-rées dans les nouvelles recommandations. Les activités physi-ques d’intensité modérée et élevée sont considérées commecomplémentaires en termes de bénéfice pour la santé ;• des activités de différentes intensités peuvent être combinéespour atteindre le niveau recommandé ;• la quantité recommandée d’activité physique de type aéro-bie est à ajouter aux activités physiques minimum de la viequotidienne qui sont de faible intensité ou qui sont de duréeinférieure à 10 minutes. En revanche, des activités de la viecourante qui seraient d’intensité modérée à élevée pratiquéespendant 10 minutes ou plus d’affilée sont comptabilisées pouratteindre le niveau recommandé. Cette notion est trèsimportante, en particulier dans l’interprétation des question-naires d’activité physique, par exemple dans les études depopulation ;• dépasser le niveau minimum recommandé permet d’obtenirdes bénéfices supplémentaires en termes de santé ;• la durée minimum des sessions significatives est de10 minutes ;• les activités d’endurance (ou de type aérobie) sont différen-ciées des activités de renforcement musculaire (contre résis-tance) qui font maintenant partie des recommandations.

Il reste à mieux définir comment combiner de façon optimaleles activités d’intensité modérée et les activités d’intensité éle-vée, en fonction des individus (âge, sexe, capacité physique…),des activités pratiquées et du résultat recherché.

L’inclusion d’exercices de renforcement musculaire dans lesnouvelles recommandations résulte des données obtenues cesdernières années démontrant les effets bénéfiques de ce typed’exercice sur la force et l’endurance musculaire chez les sujetsd’âge moyen, complétant ainsi les données connues chez lessujets âgés. Les nouvelles recommandations précisent que cesactivités devraient être pratiquées au moins 2 jours, non consé-cutifs, par semaine, sous forme de 8 à 10 exercices utilisant lesprincipaux groupes musculaires (avec 8 à 12 répétitions dechaque exercice).


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Synthèse

En accord avec d’autres documents, il est mentionné que laprévention du gain de poids et la prévention de la reprise depoids après amaigrissement nécessiteraient chez l’adulte unniveau d’activité physique d’intensité modérée équivalent res-pectivement à 45-60 minutes/jour et 60-90 minutes/jour. Dansle cas spécifique du contrôle du poids, le contexte nutritionneldoit être pris en compte pour intégrer les apports et les dépen-ses énergétiques dans le raisonnement. Il faut souligner parailleurs que le niveau minimum d’activité recommandé, parexemple 30 minutes par jour d’activité d’intensité modérée5 jours/semaine, est déjà susceptible d’apporter des bénéficesmême chez les sujets en surpoids. Enfin, la pratique d’une acti-vité physique même modérée peut apporter des bénéficesmajeurs sur l’état de santé chez les personnes en surpoids, indé-pendamment des effets de l’activité sur le poids.

En l’absence d’études prospectives ou d’études d’interventionrandomisées bien conduites et suffisamment longues, nous nedisposons pas chez l’enfant, contrairement à l’adulte, de don-nées permettant d’établir avec précision la quantité et le typed’activité physique nécessaires à un effet positif sur la santéimmédiate et future des jeunes.

Il avait initialement été proposé d’utiliser les mêmes recom-mandations que celles destinées aux adultes (soit au moins30 minutes par jour d’activité d’intensité modérée). Cependant,les conclusions de conférences de consensus récentes s’accor-dent aujourd’hui pour dire que ceci n’est probablement pas suf-fisant. Un minimum de 60 minutes (et non 30 minutes) parjour d’activités physiques d’intensité modérée à élevée est sou-haitable chez les jeunes, sous forme de sports, de jeux ou d’acti-vités de la vie quotidienne. La promotion d’un mode de viephysiquement actif doit être l’affaire de tous (famille, éduca-teurs physiques, écoles, centres médico-sportifs, collectivi-tés…). Il faut noter que ces recommandations reposent sur leconcept d’un seuil minimal ou d’un ensemble de recommanda-tions supposées optimales pour la santé, concept pour lequel iln’existe pas à l’heure actuelle d’évidence épidémiologique ouexpérimentale chez l’enfant.


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En France, la limitation de la sédentarité et la promotion d’uneactivité régulière d’intensité modérée font partie des axesmajeurs du Programme national nutrition santé (PNNS) mis enplace par le ministère de la Santé en 2001, repris dans la Loirelative à la politique de santé publique du 9 août 2004. Lesautorités de santé ont ainsi souhaité inclure une incitation àl’activité physique régulière dans la population générale dans lecadre du programme national sur la politique nutritionnelle.Il s’agit « d’augmenter de 25 % la proportion d’adultes prati-quant l’équivalent de 30 minutes de marche rapide par jour » ;de plus « la sédentarité étant un facteur de risque, elle doit êtrecombattue dès l’enfance »18. D’ici 2008, il s’agit de passer de60 % à 75 % pour les hommes et de 40 % à 60 % pour les fem-mes, la proportion de personnes, tous âges confondus, faisantpar jour l’équivalent d’au moins 30 minutes d’activité physiqued’intensité modérée, au moins 5 fois par semaine.

En 2004, une campagne nationale de promotion de l’activitéphysique a été réalisée dans le cadre du PNNS19. Ces actionssont complémentaires des campagnes d’incitation à la pratiquesportive (« Sport pour tous ») réalisées par le ministère de laJeunesse, des Sports et de la Vie associative.

Des recommandations spécifiques ont été publiées pour l’adulte au-delà de 65 ans et chez le patient atteint de maladie chronique de plus de 50 ans

Chez l’adulte au-delà de 65 ans et chez le patient atteint demaladie chronique de plus de 50 ans, des recommandations spé-cifiques complétant les précédentes ont été publiées et mises àjour en 2007 par les mêmes Sociétés pré-citées, le Collège amé-ricain de médecine du sport et l’Association des cardiologuesaméricains.

18. www.sante.gouv.fr rubrique Nutrition19. www.mangerbouger.fr


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Synthèse

Les recommandations en termes de durée et fréquence apparais-sent identiques à celles préconisées pour l’adulte jeune : réaliserdes activités d’intensité modérée de type aérobie (en endu-rance) pour un minimum de 30 minutes par jour, 5 jourspar semaine ou de forte intensité 20 minutes par jour, 3 jourspar semaine.

Cependant, deux points sont mis en exergue. D’une part, l’indi-vidualisation de l’intensité de l’activité physique est préconiséegrâce à l’utilisation d’un paramètre simple : une échelle visuelleanalogique. Sur une échelle de 0 à 10, si la position assise est deniveau 0 et un exercice extrême, 10, une activité modérée cor-respond à 5-6. Elle produit une augmentation franche de la fré-quence cardiaque et de la ventilation. Sur la même échelle, uneactivité intense correspond à une gradation de 7-8 et entraîneune augmentation importante de fréquence cardiaque et deventilation. Compte tenu de l’hétérogénéité des niveaux d’apti-tude physique des sujets âgés, pour certains d’entre eux uneactivité d’intensité modérée correspondra à la marche normale,pour d’autres à la marche rapide.

D’autre part, l’accent est mis sur la diversification des activités :au-delà de l’endurance (ou exercice aérobie), il faut ajouter lerenforcement musculaire (activité contre résistance) particuliè-rement important chez le sujet âgé ou pathologique mais égale-ment les activités d’équilibre pour un maintien de la souplesseet une prévention des chutes. Des combinaisons d’activitésmodérées ou intenses peuvent être effectuées. Toutefois, cesexercices viennent en supplément des activités de la vie quoti-dienne ou des exercices d’intensité modérée durant moins de10 minutes (tâches ménagères, marche du parking jusqu’aucentre commercial…).

Au minimum deux fois par semaine sur des journées non consé-cutives, les sujets âgés doivent réaliser des renforcements mus-culaires (travail contre résistance) concernant les groupesmusculaires principaux. Ces exercices peuvent être réalisés ensoulevant des charges. L’intensité de l’exercice peut être modu-lée (considérée comme modérée ou élevée) selon les sujets enutilisant l’échelle analogique précédemment mentionnée. Il est


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recommandé de faire travailler 8 à 10 groupes musculaires(avant bras, bras, épaules, quadriceps droits, gauches…). Pourchaque groupe musculaire, il faut réaliser 10 à 15 répétitions.

Pour maintenir la souplesse nécessaire aux activités de la viequotidienne, les sujets âgés doivent réaliser des exercices desouplesse (cou, épaule, taille, hanche…) au minimum 2 jourspar semaine pendant au moins 10 minutes. Des exercicesd’équilibre sont préconisés 2 autres jours par semaine (marchersur une ligne tracée sur le sol, enjamber des plots placés surcette ligne…) pour diminuer les risques de blessures consécuti-ves aux chutes chez les sujets âgés les plus sédentaires présen-tant par exemple une maladie chronique.

En raison de la relation dose-réponse entre activité physique etsanté, les personnes âgées qui souhaitent améliorer leur aptitudephysique et donc réduire le risque de maladies chroniques, pré-venir la surcharge pondérale… bénéficieront d’une augmenta-tion des minima d’activité physique aérobie ou de renforcementmusculaire précédemment décrits. A contrario, plusieurs moisd’activités à un niveau inférieur à celui recommandé peuventêtre appropriés pour certains sujets particulièrement âgés ouayant une aptitude physique particulièrement basse. Dans tousles cas, les sujets âgés doivent être encouragés à auto-contrôlerleurs activités (par exemple sur la base de l’échelle analogique)et à s’évaluer régulièrement pour reconsidérer leur programmeen tenant compte de l’évolution de leur aptitude physique. Pourmaintenir leur capital santé, les sujets âgés doivent maintenirune activité physique tout au long de leur vie.

Les sujets adultes sédentaires ne présentant pas de pathologiechronique doivent bénéficier d’un programme proposant uneapproche par paliers de niveau afin d’augmenter progressive-ment leur activité physique sur le long terme.

Les sujets adultes de plus de 50 ans et les sujets âgés présentantune maladie chronique pour lesquels une activité physique estune thérapeutique, doivent pratiquer cette dernière en respec-tant les règles de précaution inhérentes à cette maladie (exem-ple des maladies cardiovasculaires). Les sujets âgés doivent


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Synthèse

tenir compte des précédentes recommandations et avoir unprogramme d’activité physique adapté à leur pathologie, évo-luant en fonction de l’amélioration ou de l’aggravation decelle-ci.



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Recommandations

Qu’est-ce que l’activité physique ? Selon l’OMS, il s’agit de« tout mouvement corporel produit par les muscles squeletti-ques, entraînant une dépense d’énergie supérieure à celle durepos ».

L’activité physique est-elle synonyme d’activité sportive ? Lesactivités physiques et sportives représentent un continuumallant de l’inactivité à une activité au moins modérée jusqu’à lapratique d’activités d’intensité élevée de façon régulière (commechez les sportifs de haut niveau). Selon l’OMS, le sport est un« sous-ensemble de l’activité physique, spécialisé et organisé »,c’est une « activité revêtant la forme d’exercices et/ou decompétitions, facilitées par les organisations sportives ». End’autres termes, le sport est la forme la plus sophistiquée del’activité physique, mais l’activité physique ne se réduit pas ausport, elle comprend aussi l’activité physique dans la vie de tousles jours, à la maison, au travail, dans les transports et au coursdes loisirs non compétitifs.

L’objectif de cette expertise collective a été de faire le point surle concept d’activité physique, sa dimension sociale, son impor-tance en termes de santé publique, dans le monde d’aujourd’huiet de répondre aux questions qui se posent sur les déterminantsenvironnementaux, sociaux et psychologiques de la pratique del’activité physique et sur les modes d’actions physiologiques etthérapeutiques de l’activité physique et sportive. La méthodolo-gie utilisée dans l’expertise est fondée sur l’analyse des connais-sances scientifiques internationales. Le groupe d’experts aprivilégié les données qui étaient étayées sur des travaux rigou-reux, le plus souvent validés en terme d’« evidence-based science ».

Le groupe d’experts s’est intéressé à la réalité de la pratique del’activité physique en France. Il a tenté d’identifier les freins àson développement, qu’ils soient individuels, sociologiques,environnementaux…


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Il s’est demandé si l’activité physique était un déterminantessentiel de l’état de santé des personnes quel que soit leur âge,et quel était son impact sur les fonctions somatiques et psychi-ques. La pratique régulière de l’activité physique peut-elle dimi-nuer la mortalité, limiter la prise de poids, prévenir les maladiescardiovasculaires, l’obésité, les cancers, et préserver la santémentale et la qualité de vie ? Lors d’une maladie chronique,l’activité physique peut-elle faire partie de la prise en chargethérapeutique ?

L’activité physique est-elle toujours favorable quels que soientson intensité et son volume ? Ou, comme pour toute chose sou-vent, son excès se révèle-t-il préjudiciable ?

À l’issue de l’analyse et de la synthèse, le groupe d’experts aproposé des recommandations qui concernent les différentespopulations au niveau individuel ou collectif et s’adressent auxacteurs de santé publique, aux décideurs, aux scientifiques etaux institutions.

Promouvoir des activités physiques pour tous et des programmes de prévention

La majorité des adultes, des adolescents et des enfants, enFrance comme en Europe, ne pratiquent pas le niveau d’activitéphysique recommandé pour avoir un effet sur la santé et la qua-lité de vie. Moins de la moitié des Français âgés de 15 à 74 ans(45,7 %) ont pratiqué, au cours des sept derniers jours précé-dant l’enquête du Baromètre santé 2005, une activité physiqueà un niveau entraînant des bénéfices pour la santé. D’aprèsl’enquête internationale HBSC20 en 2001-2002, seulement11 % des filles et 25 % des garçons âgés de 11 ans pratiquent enFrance une activité conforme aux recommandations de santépublique.

20. Health Behaviour in School-aged Children


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Recommandations

Face à ce constat, les approches traditionnelles de la promotionde l’activité physique fondées sur les changements de comporte-ments au niveau individuel visant à développer l’activité physi-que pendant les temps de loisirs et à renforcer l’éducationphysique à l’école ne seront sans doute pas suffisantes. Il fautégalement agir sur les déterminants environnementaux etsocioéconomiques qui jouent un rôle majeur pour façonner nosstyles de vie. Modifier ces déterminants va bien au-delà de lasphère d’influence et de responsabilité du secteur de la santé.De nouveaux partenariats doivent être impliqués pour avoirune influence directe sur l’aménagement urbain, les transports,les politiques du travail, de l’éducation, du logement, des loisirset des sports.

Les recommandations doivent donc s’inscrire dans l’affirmationd’une volonté politique clairement affichée pour engager unvéritable programme national « Activité physique et santé ».Ce programme doit mobiliser et associer les moyens nécessairesà sa mise en œuvre. La promotion des activités physiques pourtous doit concerner toutes les tranches d’âge et être organisée etcoordonnée jusqu’aux niveaux départemental et communal.Il devra se décliner en différentes actions dont les principalessont évoquées ci-dessous.

DIFFUSER LARGEMENT LES RECOMMANDATIONS ACTUELLES D’ACTIVITÉ PHYSIQUE POUR LA POPULATION GÉNÉRALE

Il est tout d’abord nécessaire que la population soit informée del’évolution des connaissances sur les effets de l’activité physiquesur la santé et des recommandations internationales mises àjour en fonction de cette évolution.

En 2007, les recommandations de santé publique définies auplan international sont les suivantes : pour tous les adultes de18 à 65 ans, il est recommandé pour maintenir et améliorer leurétat de santé de pratiquer au moins 30 minutes d’activité physi-que d’intensité modérée (de type aérobie ou endurance : parexemple d’intensité comparable à la marche à un pas soutenu)au moins 5 jours par semaine, ou de pratiquer 20 minutes


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3 jours par semaine d’activité physique d’intensité élevée(de type aérobie ou endurance : par exemple d’intensité compa-rable au jogging). Pour les sujets de plus de 65 ans, la marcherapide sera considérée comme d’intensité élevée et la marchenormale, d’intensité modérée. Ce volume d’activité peut êtrefractionné en périodes d’au moins 10 minutes. Il est égalementconseillé de pratiquer des exercices de renforcement musculaire(contre résistance ou musculation) 2 jours non consécutifs parsemaine. Chez les sujets âgés, il est préconisé de réaliser desexercices d’entretien de la souplesse musculaire et articulaire etd’équilibre dans un objectif de prévention des chutes. Une acti-vité débutée à tout âge est bénéfique. Les bénéfices de l’activitéphysique ne sont pas acquis mais se maintiennent tant que sepoursuit l’activité physique. Les personnes qui souhaitentdavantage améliorer leur capacité physique, réduire leur risquede pathologies chroniques et d’incapacité ou prévenir une prisede poids excessive, peuvent bénéficier du fait de dépasser leminimum d’activité physique recommandé.

Chez l’enfant et l’adolescent, les conclusions de conférences deconsensus récentes s’accordent pour dire qu’un minimum de60 minutes (et non 30 minutes) par jour d’activités physiquesd’intensité modérée à élevée est souhaitable chez les jeunes, sousforme de jeux, d’activités de la vie quotidienne ou de sports.

Le groupe d’experts préconise d’organiser des campagnesd’information à grande échelle sur ces recommandations d’acti-vité physique pour la population générale, en associant diffé-rents médias et en effectuant une évaluation approfondie deseffets des campagnes mises en œuvre.

ENGAGER UNE SENSIBILISATION DES POPULATIONS SELON LE GENRE ET L’ÂGE PAR DES ACTIONS SUR LEURS LIEUX DE VIE

La pratique des activités physiques et sportives de loisirs varieen fonction de l’âge et du sexe : les enfants, les adolescents etles jeunes adultes pratiquent plus que leurs aînés, les garçonsplus que les filles. Les femmes font plus souvent du sport pour


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Recommandations

la santé ou l’apparence, les hommes pour le plaisir et la compé-tition. Chez les adolescents, les trois motifs les plus citéscomme causes d’abandon d’une activité physique et sportivesont une maîtrise insuffisante de la technique, le sentimentde ne pas être bon (davantage pour les garçons) et les con-traintes de l’entraînement (davantage pour les filles). Plus onvieillit, plus ceux qui s’adonnent au sport le pratiquent pour lasanté. Le support social et les sociabilités jouent un rôleimportant : plus l’on a de proches qui pratiquent une activitéphysique et sportive, plus les chances que l’on en pratique unesont grandes.

En tant que comportement, l’activité physique a la particularitéde prendre place dans des lieux ou des circonstances bien défi-nies. La notion de micro- et macro-environnement prend ainsiune grande importance pour mieux identifier les possibilitésd’intervention. En effet, ces interventions doivent s’appuyer surles interactions dynamiques entre les individus et leur environ-nement physique et socio-culturel.

Ainsi, les publics cibles des actions de sensibilisation et demobilisation autour du thème de la santé par l’exercice se répar-tissent selon différentes tranches d’âges et de lieux de vie : lesjeunes enfants et les adolescents à l’école et dans les activitésextrascolaires, les adultes au travail, les personnes âgées dansleur vie quotidienne…

Le groupe d’experts recommande la promotion de plus d’activi-tés physiques en milieu scolaire sous forme ludique en particu-lier pour les jeunes enfants entrant à l’école élémentaire.Il attire l’attention sur la nécessité de sensibiliser le milieu del’Éducation nationale à faire « bouger » tous les enfants y com-pris ceux présentant un handicap. Ces activités devraient êtrecouplées avec une bonne éducation à l’importance d’une ali-mentation variée et équilibrée. Il recommande, pour les adoles-cents, un accès gratuit aux activités extrascolaires multisports.

Le groupe d’experts recommande de sensibiliser les entreprises àdévelopper des lieux dédiés aux activités physiques sur le lieumême du travail voire pendant le temps de travail. Ceci impli-


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que de promouvoir une culture d’entreprise qui intègre l’acti-vité physique.

Le groupe d’experts recommande de prévoir des accueils pourles jeunes enfants dont les parents pratiquent ou souhaiteraientpratiquer une activité physique dans les clubs de sport.

Le groupe d’experts recommande de promouvoir un aménage-ment des lieux de vie et des modalités de déplacement pour lespersonnes âgées leur assurant le maintien d’une certaine indé-pendance.

TENIR COMPTE DES SITUATIONS SPÉCIFIQUES DE CERTAINES POPULATIONS POUR CIBLER DES CAMPAGNES D’INFORMATION ET D’ACTION

Que ce soit au niveau des motivations ou des déterminismessocioéconomiques, la pratique d’activité physique et sportiveest liée au niveau d’insertion sociale. Une situation de socialisa-tion réduite entraîne une probabilité plus faible de pratique desactivités physiques et sportives.

Les enquêtes en population générale en France pointent demanière nette, des populations assez précises pour lesquelles ilest nécessaire de faire porter en premier lieu les efforts d’infor-mation et de sensibilisation. Il s’agit des filles de 12 à 17 ans, enparticulier celles issues de familles défavorisées ; des personnesrencontrant des difficultés d’insertion sociale (certaines femmesau foyer, les célibataires avec enfants et les actifs à la recherched’un emploi) et plus particulièrement celles ayant un faibleniveau de diplôme et une faible qualification.

Le groupe d’experts recommande aux initiateurs des campagnesde tenir compte des problèmes spécifiques liés aux difficultésd’insertion ou aux différentes cultures pour proposer des activi-tés physiques. Dans ce cadre, les interventions de promotion del’activité physique peuvent s’appuyer sur les motivations indivi-duelles pour faire adopter de nouveaux comportements. Desfacteurs intra-personnels tels que les attitudes, les valeurs, lesattentes positives, les capacités et les compétences peuvent être


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Recommandations

sollicités pour augmenter le niveau d’activité physique, pourvuque soient prises en compte les spécificités culturelles des popu-lations considérées.

Le groupe d’experts attire l’attention sur les périodes de la vie àrisques d’arrêt de la pratique physique qui correspondent auxchangements de la vie personnelle par exemple le passage dulycée à l’université, la perte d’activité ou la cessation d’activitéprofessionnelle, les déménagements. Par ailleurs, chez des sujetstrès sédentaires, la reprise de l’activité physique doit s’appuyersur les recommandations définies par les sociétés de spécialitésmédicales.

Les sportifs de haut niveau ou les personnes ayant une activitéphysique intense devraient bénéficier d’un accompagnementpsychologique surtout lors des périodes à risque (blessures, fati-gue prolongée, diminution des performances…) et au cours dela carrière sportive par des professionnels spécialisés (psycholo-gues et psychiatres…).

ASSOCIER DIFFÉRENTS MODES DE MISE EN ŒUVRE DES ACTIONS DE LUTTE CONTRE LA SÉDENTARITÉ

Les différents travaux examinés montrent à l’évidence une plusgrande efficacité des campagnes de sensibilisation prenant encompte les modes de vie et la culture des personnes visées.Cette dimension est donc impérative si l’on veut obtenir desrésultats durables.

Au niveau des jeunes, les actions doivent concerner tant lesparents que leurs enfants. La promotion d’un mode de viephysiquement actif doit être l’affaire de tous (famille, éducateursphysiques, écoles, centres médico-sportifs, collectivités, profes-sionnels de santé…). Le groupe d’experts recommande d’intégrerla dimension familiale dans les campagnes. En effet, favoriser lapratique en famille (enfants, parents, grands-parents) permettraitd’accroître outre l’activité physique, les échanges intergénéra-tionnels et l’attention aux besoins de chaque génération.

Les campagnes de sensibilisation chez l’adulte doivent êtrecomplétées par la mise en place de conseils personnalisés, que


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ce soit au travers de consultation de prévention, de programmesde mise à l’activité physique et de leur suivi ou de prise encharge médicale pour des problèmes spécifiques de santé.Le groupe d’experts recommande d’associer différents modes demise en œuvre des actions de sensibilisation et d’interventionpour les populations spécifiques : affichage, courriers, appelstéléphoniques ou par Internet, contacts individualisés…

Ces conseils doivent intégrer non seulement la culture des per-sonnes, mais également l’environnement (sécurité et disponibi-lité d’équipements) dans lequel elles vivent et le temps dontelles disposent. L’apprentissage de la gestion du temps et del’utilisation des équipements disponibles sont des pré-requisindispensables à l’inscription dans la durée de la pratique del’activité physique. Les conseils doivent être pragmatiques, con-crets et réalisables. Les programmes déjà élaborés à l’étrangerpeuvent servir à concevoir et développer de tels projets.

L’incitation à l’activité physique régulière dans la populationgénérale est un des axes du Programme national nutrition santé(PNNS)21 mis en place par le ministère de la Santé en 2001 etrepris dans la Loi relative à la politique de santé publique du9 août 2004. D’ici 2008, il s’agit de faire passer de 60 % à75 % pour les hommes et de 40 % à 60 % pour les femmes, laproportion de personnes, tous âges confondus, pratiquant parjour l’équivalent d’au moins 30 minutes d’activité physiqued’intensité modérée, au moins 5 fois par semaine. Chez les per-sonnes en surpoids, et indépendamment des effets sur le poids,la pratique d’une activité physique peut apporter des bénéficesmajeurs sur l’état de santé. La prévention du gain de poids et laprévention de la reprise de poids après amaigrissement nécessi-teraient chez l’adulte un niveau d’activité physique d’intensitémodérée équivalent respectivement à 45-60 minutes/jour et60-90 minutes/jour.

Le groupe d’experts recommande de coordonner les actionsmenées dans le cadre du PNNS avec les campagnes d’incitation

21. www.sante.gouv.fr rubrique Nutrition


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Recommandations

à la pratique sportive (« sport pour tous ») réalisées par leministère de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative.

OPÉRATIONNALISER LES RELAIS INSTITUTIONNELS ET RENFORCER LES MOYENS

Certaines stratégies d’intervention sont centrées sur les change-ments de comportement individuel, d’autres portent sur lesmodifications de l’environnement (au sens large). Un grandnombre de mesures éducatives seront inefficaces en l’absenced’actions préalables sur l’environnement de vie des sujets.Ainsi, promouvoir les déplacements à pied n’a de sens que si lasécurité des personnes est assurée. Il s’agit donc de trouver ladynamique entre ces deux types de stratégie.

Par ailleurs, les actions peuvent être envisagées par secteur(par exemple, le secteur éducatif au sens large, le secteur sportif,le secteur sanitaire, le secteur des transports…) et par lieu(par exemple, l’école, l’entreprise, toutes les infrastructuressportives…). Il s’agit de promouvoir la communication entreces différents partenaires.

Les actions de promotion de l’activité physique deviennentopérationnelles au niveau local, mais l’approche nationaledemeure d’une grande importance pour le soutien politique etpour coordonner les campagnes et les programmes. Il s’agit depromouvoir des programmes mobilisateurs qui articulent unniveau national, avec des relais médiatiques, et une réappro-priation à l’échelle locale, voire micro-locale. Cette réappro-priation volontariste s’appuie souvent sur la vie associative(fédérations affinitaires, multisports et scolaires) développantconvivialité et sociabilité récréative.

Ce serait tout l’intérêt d’une mobilisation interministérielle(de manière à ne pas désarticuler les domaines respectifs dusport, de la santé, de l’éducation nationale, du travail et de lasolidarité sociale, par exemple). On peut évoquer plusieurs par-tenaires pour cette action.

Le Mouvement sportif et plus précisément le CNOSF (Comiténational olympique et sportif français), est un des interlocuteurs


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d’une part, pour la mise en valeur du sport de compétition, laconstitution et le renouvellement des élites sportives qui repré-sentent la France dans les grands rendez-vous internationaux etd’autre part, pour la promotion du sport pour tous. Les fédéra-tions délégataires et unisports se sont progressivement engagéesdans ces deux types de tâches. Elles devront plus s’impliquerdans la promotion de l’activité physique/sport pour tous.

Les fédérations multisports et affinitaires sont des relais institu-tionnels efficaces, disponibles pour cette action, avec un enca-drement compétent comme le montre leur intérêt porté auxquestions de santé par l’activité physique et l’accueil des jeuneshandicapés dans les cadres ordinaires de la sociabilité sportive,pour ne retenir que ces deux aspects.

L’Éducation nationale est un partenaire privilégié permettant lacollaboration de différents acteurs du milieu scolaire (vie sco-laire, personnels de santé, enseignants de SVT et d’EPS…) quis’emploient à sensibiliser et à développer des actions d’éduca-tion à la santé. Ces interventions touchent la majorité de lapopulation d’enfants et d’adolescents.

Un tel programme doit pouvoir se décliner au niveau régional,départemental et communal. La bonne implantation territorialedes services déconcentrés de l’État, les échelons régionaux etdépartementaux du Mouvement sportif, les collectivités territo-riales, tout ce réseau doit être en mesure d’aider à la pérennisa-tion des actions et à les accompagner.

Les initiatives locales, au niveau des communes, des clubs ouautres associations, des établissements scolaires, voire des clubsou comités d’entreprise, proposées dans le droit fil des incita-tions ministérielles, devront être encouragées et soutenues.

Le groupe d’experts recommande que soit renforcé le maillageterritorial d’experts référents pour le programme « Activitéphysique et santé ». Le département est l’échelon compétentpour traiter les questions d’équité socio-géographique, de soli-darité et de cohésion sociale. Les étudiants de la filière APA(activité physique adaptée) et santé sont formés à l’encadre-ment des handicapés, des personnes âgées (y compris celles qui


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Recommandations

résident en maison de retraite), des jeunes désocialisés (dansles quartiers sensibles) et seraient tout à fait compétents pourexercer cette tâche d’incitateur, d’éducateur, de personne res-source et de coordination, en relation avec les professionnelsde santé.

AMÉNAGER L’ESPACE URBAIN ET LES MOYENS DE TRANSPORTS POUR PERMETTRE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE POUR TOUS

La densité urbaine, la répartition géographique des services, lesvoies de circulation réservées pour les piétons ou pour les cyclis-tes influencent l’exercice physique durant les déplacements. Lesreprésentations sociales associées à ces aspects, sont égalementdes facteurs qu’il convient de prendre en compte pour pouvoiraméliorer la situation. Cette approche est peu développée enFrance, elle est cependant indispensable à la mise en œuvre depolitiques visant l’augmentation des pratiques d’activité physi-que intégrées à la vie quotidienne. Il faudrait associer davantageles maires et élus locaux dans cette action.

La valorisation du cadre environnemental pour favoriser l’acti-vité physique concerne par exemple l’aménagement attractif etsécurisé des voies de communication : trottoirs aménagés, voiespiétonnes, pistes cyclables, en particulier autour des établisse-ments scolaires, éclairage public de qualité, mobilier urbain...Le groupe d’experts recommande que cet aspect soit intégrédans le cahier des charges de toute opération de restructurationurbaine, de construction de nouvelles unités d’habitation.L’espace rural, qui présente des caractéristiques spécifiques, doitpermettre d’envisager des solutions adéquates. L’intercommu-nalité pourrait être saisie sur ces questions.

Les programmes d’actions mis en œuvre, en particulier danscertains pays, font apparaître généralement deux dimensions :d’une part, la promotion des activités physiques et sportivesrégulières et de type récréatif et/ou, d’autre part, les activitésphysiques qui s’inscrivent au quotidien dans les espaces ettemps de déplacement (et de liaison) des individus, au besoinen enchaînant plusieurs moyens (à pied, à bicyclette, en tram-


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way ou TER…). Il s’agit d’une conception multimodale desdéplacements, impliquant une activité physique volontaire. Legroupe d’experts recommande de prendre en compte dans lesaménagements des transports, les espaces-temps de liaisons pourprivilégier les déplacements multimodaux (par exemple desbillets de transports urbains valables 1 heure qui permettent decombiner plusieurs modes de déplacement) et les possibilités destationnement en toute sécurité (garages sécurisés pour bicy-clettes par exemple).

SENSIBILISER ET FORMER LES PROFESSIONNELS DU SPORT ET DE LA SANTÉ À LA DIMENSION PRÉVENTIVE DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE

La promotion de la santé par l’activité physique peut se déclinerdans une large gamme d’interventions : des activités structuréestelles que des classes d’éducation physique, des activités dansdes environnements attrayants, du conseil et de l’accompagne-ment, des campagnes d’information et de l’événementiel.L’implantation de ces mesures nécessite la formation de profes-sionnels qui seront engagés dans ces actions ainsi que de média-teurs et d’incitateurs. Cette formation doit s’appuyer sur uneapproche commune du rôle de l’activité physique sur la santé.Des programmes de formations labellisés doivent s’adresser tantaux formateurs qu’aux professionnels de santé et aux profession-nels de l’activité physique et du sport. Cette formation doitconcerner également les professionnels de la petite enfance etles enseignants du 1er et 2e degré.

La formation des acteurs de santé doit mettre l’accent sur l’acti-vité physique en tant qu’outil de prévention des principalespathologies chroniques. Pour les acteurs de l’activité physiqueet du sport, l’accent doit être mis sur le rôle de l’activité physi-que sur la santé, en tenant compte de l’âge, du sexe, du handi-cap, et sur la nécessaire prévention des accidents en fonction dutype de pratique sportive.

Le groupe d’experts recommande que des modules d’informa-tion sur les bénéfices de l’activité physique et sur les principes


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Recommandations

de sa mise en œuvre (conseil personnalisé) soient intégrés dansles formations initiales et continues de ces professionnels.

Dans le même temps, il est indispensable de diffuser des outilsde mesure de l’inactivité physique et de la sédentarité, permet-tant aux professionnels comme aux usagers de bien évaluer lesefforts à accomplir.

Enfin, l’amélioration de la communication et donc de la coordi-nation entre les différents professionnels est nécessaire. Les pro-fessionnels de santé peuvent jouer un rôle moteur dans ceprocessus en permettant au dialogue de s’établir entre les sec-teurs et partenaires impliqués et pour capter l’attention de nou-veaux acteurs.

Promouvoir l’activité physique chez le patient atteint de maladie chronique

Pour le patient atteint de maladie chronique, des recommanda-tions spécifiques ont récemment été publiées. Ces recomman-dations en termes de durée et fréquence apparaissent identiquesà celles préconisées pour l’adulte en bonne santé : réaliser desactivités d’intensité modérée de type aérobie (en endurance)pour un minimum de 30 minutes par jour, 5 jours par semaineou d’intensité plus élevée 20 minutes par jours, 3 jours parsemaine. Cependant, l’individualisation de l’intensité de l’acti-vité physique et la diversification des activités sont préconisées.Par ailleurs, l’activité physique doit être pratiquée en respectantles règles de précaution inhérentes à chaque situation patholo-gique (exemple du diabète de type 2, des maladies cardiovascu-laires, poussées inflammatoires des maladies rhumatismales,évolution du déficit neurologique) et elle doit évoluer en fonc-tion de l’amélioration ou de l’aggravation de la pathologie enparticulier chez le sujet âgé.

L’activité physique est un traitement à part entière au coursd’affections chroniques invalidantes, telles que l’insuffisancerespiratoire chronique par la broncho-pneumopathie chroni-


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que obstructive (BPCO) et les maladies cardiovasculaires isché-miques et les pathologies métaboliques comme le diabète detype 2. Elle réduit en effet les conséquences fonctionnelles deces maladies en améliorant les capacités physiques des patients.De plus, elle agit directement sur l’évolution de ces pathologies,ce qui se traduit par une diminution spectaculaire de la morbi-dité et de la mortalité cardiovasculaire.

L’activité physique contribue au traitement (comme adjuvant)de nombreuses autres pathologies et en particulier les maladiesneurologiques (sclérose en plaques, hémiplégie...) et rhumatis-males (maladies inflammatoires, arthrose…).

Le développement d’une activité physique régulière dans lespopulations de patients apparaît comme une priorité de santépublique. Les programmes d’intervention doivent être ambi-tieux visant au long terme, ne négligeant aucun des pointsd’action possibles et mobilisant un grand nombre de profession-nels et d’acteurs du champ sanitaire, social et sportif. Le béné-fice économique de ces actions doit être évalué.

SENSIBILISER LES PATIENTS AUX BÉNÉFICES DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE DANS LE TRAITEMENT DE LEUR PATHOLOGIE

Au cours des maladies cardiovasculaires et respiratoires, l’effortest souvent source d’appréhension et d’anxiété chez le patient.En effet, c’est au cours de l’effort physique que se manifestentde façon la plus implicite la fatigue et l’essoufflement, voire lesphénomènes douloureux particulièrement redoutés que sontl’angor ou la claudication artérielle. L’exercice est dès lors vécucomme un danger et le patient entre souvent dans une spiraledans laquelle l’hypoactivité induite vient aggraver le décondi-tionnement à l’effort et accentuer les manifestations cliniques.S’installe ainsi de façon progressive un cycle d’auto-aggravationde la maladie précipitant les complications et se traduisant parun alourdissement de la morbi-mortalité. Ce constat estd’autant plus fréquent qu’il s’agit de sujets âgés se percevantsocialement et culturellement exclus d’une activité physique àconnotation sportive et présentant souvent des déficiences


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Recommandations

associées de l’appareil locomoteur (par exemple de natureorthopédique ou neurologique), voire des troubles visuels ouauditifs.

Le groupe d’experts recommande d’organiser des campagnesd’information et d’éducation réitérées des patients et de leurentourage familial pour lutter contre une telle représentation del’activité physique. Cette pédagogie doit être appropriée enmettant en exergue les effets positifs démontrés que sont laréduction de l’inconfort lié au déconditionnement, l’améliora-tion de l’autonomie et de la qualité de vie, associées à la restau-ration d’une image plus valorisante, la diminution descomplications liées à l’affection (et de leurs incidences entermes d’actes médicaux et d’hospitalisations), l’augmentationde l’espérance de vie.

Le groupe d’experts attire l’attention sur le fait qu’il ne s’agitpas de promouvoir une même activité physique de type sportivepour tous mais des activités physiques diverses, adaptées auxcapacités de chaque patient, dans une perspective de progres-sion, en utilisant les principes et les méthodes de l’éducationthérapeutique.

Le groupe d’experts recommande également une informationsur les risques potentiels de l’activité physique tant sur le plancardiovasculaire que musculo-squelettique. Lorsque l’activitéest adaptée, les risques sont en fait limités. Les signes habituelsd’intolérance cardiovasculaire, tels que douleurs thoraciques,épigastralgie, malaise, palpitations, fatigue inhabituelle, doiventêtre connus et impliquer une consultation médicale rapide.L’éducation du plus large public « aux gestes qui sauvent » et lamise à disposition de plus en plus fréquente dans les lieuxpublics de défibrillateurs semi-automatiques représentent ungage de sécurisation supplémentaire.

Le groupe d’experts recommande de proposer un programmed’activité physique pour chaque patient tenant compte de sespathologies, du contexte socio-professionnel et culturel ainsique des conditions environnementales. Au-delà de cette incita-tion, des stratégies de soutien et de re-motivation au maintiend’une activité physique régulière devraient être mises en œuvre.


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INFORMER ET FORMER LES PROFESSIONNELS DU SPORT ET DE LA SANTÉ AMENÉS À METTRE EN ŒUVRE DES TRAITEMENTS PAR L’ACTIVITÉ PHYSIQUE

Les effets bénéfiques démontrés dans des populations nombreusesde patients ne sont pour l’instant que partiellement expliqués. Cesont essentiellement les impacts sur le métabolisme musculaire, larégulation de la microcirculation, le métabolisme glycémique etlipidique, les anomalies neurohormonales, qui ont été le mieuxdémontrés. Ils expliquent également l’amélioration des facteursde risque cardiovasculaire par l’activité physique, au premier rangdesquels l’hypertension artérielle et le diabète de type 2.

Le groupe d’experts recommande de former les étudiants enmédecine en intégrant à l’enseignement des études médicales unmodule spécifique sur l’activité physique dans la prise en chargedes pathologies chroniques. Il préconise d’aborder cet aspect dansla formation continue des médecins généralistes et spécialistesconfrontés au quotidien à des pathologies de l’appareil locomoteuret à la sédentarité (rhumatologues, cardiologues, pneumologues,orthopédistes, neurologues, gériatres, rééducateurs, médecins dusport).

Grâce à l’activité physique, le patient gagne en durée et en qua-lité de vie, avec une diminution significative des coûts induitspar la maladie, liée à un moindre recours aux hospitalisations etaux technologies diagnostiques et thérapeutiques. L’activité phy-sique est donc un élément essentiel de la prise en charge enfonction de l’évolution de la pathologie chronique. Le grouped’experts recommande d’avoir recours à la Haute autorité desanté pour définir avec les professionnels concernés, la place del’activité physique dans le « parcours de soins ».

L’activité physique est par ailleurs un instrument essentiel de laréinsertion sociale et/ou professionnelle, ainsi que de l’autono-mie chez les patients atteints des incapacités les plus sévères.Le groupe d’experts recommande de former les étudiants para-médicaux (kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmiers, diété-ticiens), les candidats au brevet d’État d’éducateur sportif, lesétudiants des STAPS, sur les bénéfices et les modalités de l’acti-


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Recommandations

vité physique au cours des maladies chroniques. Il soulignel’intérêt de développer des enseignements complémentaires(masters, diplômes universitaires…) dans le domaine.

Par ailleurs, le groupe d’experts rappelle la nécessité de promou-voir de façon régulière une formation aux premiers gestes deréanimation cardio-respiratoire.

DÉVELOPPER DE NOUVEAUX MOYENS POUR L’ACCOMPAGNEMENT DE LA PRISE EN CHARGE

Il existe de nombreux lieux où une activité physique peut êtreorganisée et éventuellement supervisée au cours des maladieschroniques : centres de rééducation avec des unités pouvant êtrespécialisées (pathologies cardiovasculaires, respiratoires, neuro-logiques, orthopédiques, obésité, diabète, troubles psychiques,conduites addictives…), cabinets de kinésithérapie, salles desport, locaux d’associations… Le groupe d’experts recommanded’établir un répertoire des lieux et de définir dans ces différentslieux les possibilités et les modalités de prise en charge, en éta-blissant des niveaux de responsabilité et de compétence (forma-tion initiale et continue).

Dans le parcours de soins du patient, le spécialiste en activitéphysique (à côté du kinésithérapeute, du diététicien...) prend deplus en plus d’importance. Le groupe d’experts recommande dereconnaître et préciser cette fonction. Les modalités de prise encharge fondées sur l’activité physique au cours des maladieschroniques devraient donner lieu à des procédures de finance-ment par les caisses d’assurance maladie. Dans ce contexte, lesréseaux multidisciplinaires et les associations de patients doiventjouer un rôle prépondérant.

DÉFINIR DE MANIÈRE CONSENSUELLE LES MODALITÉS D’ACTIVITÉ PHYSIQUE QUI DEVRONT ÊTRE ENSUITE ADAPTÉES POUR CHAQUE PATIENT

Les modalités d’activité physique reposent sur des connaissan-ces scientifiques qui restent encore incomplètes et sur des


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consensus établis par des sociétés savantes. Certains aspectssont encore insuffisamment précisés et laissent une large place àl’interprétation individuelle des préconisations. Quelques lignesgénérales peuvent cependant être énoncées.

Le programme d’activité physique doit être adapté à chaquepatient en fonction de ses capacités physiques et de ses goûts ;du type de pathologie et de sa gravité ; des conditions environ-nementales. Ce programme d’activité physique doit rechercherla plus grande efficacité dans la prévention secondaire et dansl’amélioration des capacités physiques, au moindre risque.

En premier lieu, l’activité physique ne doit pas se limiter àl’organisation d’exercices spécifiques (par exemple de type gym-nique) mais doit reposer sur une gestion différente des activitésquotidiennes, visant à privilégier les sollicitations de l’appareillocomoteur dans la vie courante (se déplacer à pied ou en vélo,prendre les escaliers plutôt que l’ascenseur…). En cas d’incapa-cité motrice importante, il faut chaque fois que possible favori-ser le maintien d’une déambulation autonome par tout moyenthérapeutique (notamment la rééducation et/ou l’appareillage),en limitant si possible le recours aux suppléances techniques,par un fauteuil roulant électrique par exemple.

Au-delà de ces aménagements de la vie courante, le grouped’experts recommande une activité de type entraînement physi-que quotidienne chaque fois que possible, pour une durée mini-male de 30 minutes. À défaut de pouvoir effectuer une sessionde cette durée, plusieurs séquences brèves peuvent être répartiesau cours de la journée pour atteindre cette quantité minimumd’exercice par effet cumulatif.

Le problème de l’intensité d’effort la plus appropriée reste posé.Les efforts violents, proches des capacités maximales doiventêtre proscrits dans la mesure où ce sont eux qui sont les plus sus-ceptibles de provoquer les complications cardiovasculaires lesplus graves (infarctus du myocarde, troubles du rythme cardia-que). À l’inverse, des exercices d’intensité faible ne permettentpas de provoquer une sollicitation suffisante des systèmescardiovasculaire, respiratoire, métabolique et neurohormonal.


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Recommandations

Un niveau modéré à moyen d’intensité est habituellement pré-conisé, entraînant une bonne mise en jeu du métabolisme aéro-bie musculaire avec utilisation des graisses et des sucresdisponibles dans l’organisme. Un équilibre est atteint lorsque lesujet mène sans difficulté et sans fatigue excessive, son effort,en restant en aisance respiratoire (parler de façon intelligible ettout en poursuivant son activité). La perception de la fatigueliée à l’exercice, le niveau d’essoufflement et la fréquence car-diaque sont les paramètres les plus facilement utilisables en pra-tique courante.

Le groupe d’experts recommande un contrôle médical compor-tant notamment une évaluation de l’adaptation à l’effort afind’une part, d’éliminer d’éventuelles contre-indications à l’exer-cice et d’autre part, d’en mieux définir les modalités. Parailleurs, une prise en charge dans une unité de réadaptationpeut être nécessaire afin de débuter dans les meilleures condi-tions le réentraînement à l’effort. Cette réadaptation devraitêtre proposée prioritairement aux patients porteurs des atteintesles plus sévères.

DÉFINIR AVEC LE PATIENT LES TYPES D’ACTIVITÉ PHYSIQUE QUI LUI CONVIENNENT

Les types d’exercices possibles sont très variés et permettent derépondre habituellement à la grande diversité des situations etdes motivations. Le patient doit être associé à l’élaboration deson programme de réadaptation ou de rééducation. Ce sont leplus souvent les efforts globaux aérobies (en endurance) quipermettent de solliciter des volumes musculaires importantsavec des effets systémiques optimaux. L’exemple le plus aisé àmettre en œuvre est la marche (ou le vélo de route) dont lesparamètres sont facilement ajustables en termes de vitesse, depente et de durée. L’usage d’ergomètres variés (tapis roulant,bicyclette, manivelle, rameur, stepper…) permet de se libérerdes contraintes environnementales et d’assurer une activitérégulière et bien calibrée. Ils ont par ailleurs l’intérêt de permet-tre de s’adapter à d’éventuelles déficiences associées : par exem-ple, utilisation d’un cycloergomètre à membres supérieurs chez


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un patient paraplégique. Le choix des ergomètres doit toutefoistenir compte des éventuels handicaps locomoteurs (exemplesteppeur et pathologie de hanche ou de genou, rameur et certai-nes lombalgies…).

La durée de chaque exercice doit être suffisante pour provoquerune sollicitation efficace des différents systèmes de l’adaptationà l’effort. Une durée minimale de 15 minutes est préconisée,avec l’objectif d’atteindre habituellement 20 à 30 minutes.Un échauffement et une récupération active de 3 à 5 minutessont conseillés afin d’éviter les variations brutales de fréquencecardiaque, de débit cardiaque, de tension artérielle, ainsi que delimiter les manifestations d’intolérance musculaire avec courba-tures.

L’activité sportive individuelle peut représenter un complémentvoire une alternative. Elle doit se rapprocher des mêmes condi-tions techniques de mise en œuvre en apportant un caractèreludique supplémentaire (natation, golf, tai chi…). La compéti-tion et les sports collectifs de niveau d’effort non contrôlé, nepourront être autorisés que dans de rares cas et avec un enca-drement médical rigoureux, et en fonction de la pathologie.

Le renforcement musculaire contre résistance, souvent qualifiéde « musculation », représente également un complément inté-ressant, car permettant de potentialiser les effets de l’entraîne-ment global tout en variant les types d’exercices. Il est conseilléà une fréquence de 2 voire 3 séances par semaine, avec une sol-licitation des groupes musculaires de la racine des membres :abducteurs et abaisseurs de bras, fléchisseurs et extenseursd’avant bras, fléchisseurs et extenseurs de hanches et genoux…Les contractions de type dynamique, concentrique (raccourcis-sement du corps musculaire) et excentrique (allongement) enalternance, seront privilégiées car les contractions statiques(sans variation de longueur du muscle) augmentent les résistan-ces artérielles périphériques et réduisent l’oxygénation muscu-laire, par diminution du débit local et par augmentation de lapression au sein des loges musculaires.

La résistance au mouvement doit favoriser le métabolisme oxy-datif musculaire tout en prévenant les accidents tendino-


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Recommandations

musculaires et se situer donc entre 50 et 60 % de la force mus-culaire maximale. Ceci suppose que cette force musculairemaximale soit préalablement évaluée ou que l’ajustement de larésistance soit effectué au cours d’une répétition de mouve-ments (habituellement une dizaine) qui doit être bien toléréetout en entraînant un travail musculaire perçu comme effectifpar le patient. À noter que les effets des exercices spécifique-ment isocinétiques ou excentriques sont insuffisammentdémontrés actuellement pour que leur pratique prédominantesoit proposée.

Les activités de type gymnique représentent un complémentintéressant au renforcement musculaire qu’il soit global ou ana-lytique. Au-delà de leurs effets musculaires, elles permettent eneffet d’améliorer la coordination et l’équilibre, ce qui est sou-vent utile chez les sujets âgés. Elles sont en cela un moyenessentiel de la prévention des chutes et donc de la traumatolo-gie de la personne âgée. Elles intègrent souvent des techniquesd’étirements musculaires (stretching, contracter-relâcher…) quien réduisant ou en prévenant les raideurs péri-articulaires, faci-litent la gestuelle impliquant en particulier la ceinture pel-vienne et scapulaire. Il s’agit d’un moyen physique simple,susceptible d’améliorer l’état fonctionnel des patients avec desrépercussions dans l’autonomie au quotidien (déambulation,utilisation des membres supérieurs, habillage, toilette, ramas-sage d’objet au sol…) et dans le confort (contrôle de la douleurchez les rachialgiques). Il s’agit de mouvements gymniqueshabituellement lents, rythmés par une respiration ample et pro-fonde. L’exemple le plus validé est représenté par certains typesde gymnastiques chinoises, telles que le tai chi et le qigong.Une composante de relaxation est souvent associée participantà la sensation de bien-être.

L’activité physique est désormais incontournable comme traite-ment adjuvant au cours de la plupart des maladies chroniques.Le groupe d’experts recommande un programme à la carte pourchaque patient, permettant d’obtenir les résultats optimaux, àla fois sur l’évolution de ces pathologies et sur leurs conséquen-ces fonctionnelles, et ce au moindre risque.


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Développer des recherches

Les programmes de recherche sur l’activité physique etles effets sur la santé sont encore peu développés en France.Il conviendrait donc d’informer les laboratoires de recherchedes problématiques de l’activité physique et d’inciter les pou-voirs publics à lancer des appels d’offres thématiques (tels queceux de l’Agence nationale de la recherche) pour combler leretard.

PROMOUVOIR DES ÉTUDES LONGITUDINALES INCLUANT DES OUTILS DE MESURE VALIDÉS DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ET DES FACTEURS D’ENVIRONNEMENT

La qualité de la mesure de l’activité physique est un pré-requisindispensable dont dépend la qualité des résultats obtenus etdes interprétations qui en sont faites. L’activité physique estune notion polymorphe, sa mesure et son évaluation tendent àêtre d’autant plus compliquées et difficiles qu’elle est impor-tante et variée. De ce fait, il est important de contribuer audéveloppement et à la validation d’outils de mesure de l’activitéphysique en population générale prenant en compte ses diffé-rentes dimensions ou contextes (loisir, travail, domestique,transport) et d’en déterminer leur impact respectif. Le grouped’experts recommande l’utilisation combinée de méthodesdéclaratives (questionnaire) et de méthodes objectives (comp-teurs de mouvement) en vue de recueillir l’ensemble des para-mètres rendant compte de l’activité physique dans le cadre desétudes épidémiologiques en population générale ou dans desgroupes spécifiques.

S’il est aujourd’hui largement admis que l’activité physique estbénéfique à la santé, il est plus difficile d’identifier les facteursprédictifs (individuels, environnementaux...) du maintien àlong terme de cette activité. En effet, il est non seulementindispensable d’inciter les sujets à pratiquer une activité physi-que mais surtout de s’assurer du maintien de celle-ci au cours dutemps afin d’obtenir les bénéfices escomptés. Des recherches en


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Recommandations

ce sens sont donc indispensables. De plus, la perception qu’al’individu de son environnement (social, physique) a un impactsur son niveau d’activité physique. Ainsi, pour compléter lesinstruments de mesure de l’activité physique, les experts recom-mandent de développer et de valider des outils de mesure desfacteurs d’environnement associés à l’activité physique (facteursobjectifs et perçus).

Afin de mieux préciser la nature des relations entre activitéphysique et santé, la mise en place d’études longitudinales oud’essais contrôlés est nécessaire. Ainsi, il serait également sou-haitable que ces mesures d’activité physique et d’environne-ment soient systématiquement incluses dans les études decohortes existantes ou à venir. En effet, l’étude des relationsentre activité physique habituelle et facteurs environnemen-taux est un domaine encore peu exploré en France. L’ensemblede ces études contribueraient d’une part, à montrer l’influencede la pratique physique au cours de la vie, ou au cours de pério-des spécifiques de la vie, sur l’état de santé et la qualité de vie etd’autre part, à établir des recommandations sur la pratique desactivités physiques en fonction de l’âge et des capacités physi-ques à maintenir ou à développer.

COORDONNER LE RECUEIL D’INFORMATIONS SUR LES ACTIVITÉS PHYSIQUES ET ÉVALUER LES ACTIONS DE PROMOTION

Les données sur l’activité physique des populations en Francesont insuffisantes et très hétérogènes. En première intention, legroupe d’experts recommande de procéder à un état des lieuxdes données disponibles sur la pratique des activités physiqueset sportives, de mettre en place une coordination afin de suivreleur évolution et de permettre la planification d’actions de pro-motion de l’activité physique ciblées.

D’après les enquêtes examinées, la qualité de l’environnementsemble un facteur incitatif pour l’activité physique habituelle.Par ailleurs, quelques analyses montrent que les variables socio-logiques caractérisant les individus (par exemple le niveaud’étude, le niveau culturel…) prévalent sur la variable contex-


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tuelle (l’environnement). Les études visant à identifier les rela-tions entre environnement « construit » et habitudes d’activitéphysique (au niveau individuel) sont encore récentes, et peudéveloppées particulièrement en France.

Le groupe d’experts recommande des travaux approfondis etdétaillés sur l’éventail des motivations relatives aux activitésphysiques et tout particulièrement celles qui pourraient prendreplace au niveau des déplacements quotidiens des personnes.Ces études pourront être utiles dans le cadre de la mise en placede stratégies de planification urbaine et d’aménagement du ter-ritoire favorisant l’activité physique au quotidien.

Dans une approche systématique, la question clé est non seule-ment de comprendre les déterminants des comportementsd’activité physique, mais également la communication sur lesprincipes et les mécanismes de la promotion de la santé à tra-vers l’activité physique. Le groupe d’experts recommande d’étu-dier l’enchaînement des différents niveaux de promotion de lasanté par l’activité physique et le sport qui commence par unprocessus de mise en œuvre de programmes ou politiques desanté et qui aboutit à une modification effective de l’état desanté des individus. Il souligne l’importance de l’évaluation tantde l’impact des interventions que de la mise en place desactions, sans oublier l’évaluation du rapport coût-bénéfice deces actions.

PROMOUVOIR DES ÉTUDES EN ÉCONOMIE DE LA SANTÉ ET EN SOCIOLOGIE

L’inactivité physique apparaît comme une des causes de déve-loppement de pathologies chroniques. L’évaluation de son coûtpour le système de santé en France renforcerait l’intérêt depromouvoir l’activité physique dans la prévention et le traite-ment de ces maladies. Parallèlement, l’évaluation du rapportcoût/bénéfices de différentes interventions pour augmenter leniveau habituel d’activité physique en population s’avère indis-pensable. Plus spécifiquement, il apparaît très important d’étu-dier le rapport coût/efficacité de la prise en charge des


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Recommandations

pathologies chroniques par l’activité physique. Le grouped’experts recommande la mise en place d’études en économie dela santé qui devraient contribuer à valider les différentes inter-ventions en prévention et traitement des maladies chroniques.

De même, le développement de recherches en sociologienotamment sur la place du patient dans le système de« prescription/suivi » de l’activité physique semble incontour-nable en vue d’organiser une prise en charge optimale despatients.

MIEUX DÉFINIR LES CARACTÉRISTIQUES DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE ET LA DÉPENSE ÉNERGÉTIQUE CHEZ LES PATIENTS, ET ÉTUDIER LES EFFETS À MOYEN ET LONG TERME

L’activité physique faisant partie intégrante de la prise encharge de nombreuses pathologies (cardiovasculaire, endocri-nienne, respiratoire, mais également neurologique, rhumatis-male, cancéreuses, psychiques…), il paraît indispensabled’évaluer des protocoles précis orientés vers l’entretien ou ledéveloppement de la force ou de l’endurance (voire des proto-coles mixtes), qui seront obligatoirement différents en fonctionde la pathologie. À ce jour, ces informations sont le plus sou-vent manquantes. Le groupe d’experts recommande de mieuxdéfinir les caractéristiques de l’activité physique (intensité, fré-quence…) pour déterminer l’effet (dose-réponse) sur différentespopulations à risque et en fonction du type de pathologie.Il recommande d’étudier les effets bénéfiques versus les effetsdélétères en fonction de l’intensité de l’activité physique, dansles différentes maladies.

Cependant, il est difficile d’évaluer les intensités d’exercice lorsde la pratique sur le terrain. À ce jour, les méthodes d’évaluationde l’intensité des exercices sont complexes ou non validées. Legroupe d’experts recommande la mise au point de modes derecueil simplifiés mais reproductibles, permettant d’évaluerla dépense énergétique. Un premier travail pourrait concernerl’appréciation de la vitesse de marche, et donc de la dépenseénergétique, via l’utilisation des GPS (Global Positioning System),


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et la transmission à distance de ces informations pour unmeilleur suivi des patients.

Toute prise en charge d’un patient, dans le cadre de sa patholo-gie, nécessite de connaître parfaitement cette dernière, etd’apprécier les limites de l’exercice physique en conséquence(poussée inflammatoire éventuelle, effets secondaires de cer-tains médicaments, par exemple). Il apparaît donc primordial,au groupe d’experts, de mettre en place des protocoles de suivide ces patients, pour mieux apprécier les effets à moyen et longterme des activités physiques, incluant la formation de réseauxde compétence (médecins, paramédicaux, spécialistes d’acti-vité physique et sportive), qui pourront ainsi partager régulière-ment leur expertise et améliorer la qualité de la prise en chargedes patients.

ÉTUDIER DES PROTOCOLES D’ACTIVITÉ PHYSIQUE ADAPTÉS À CERTAINES POPULATIONS

À ce jour, nous manquons de protocoles précis proposant uneactivité physique adaptée aux personnes handicapées (handica-pés mentaux et moteurs) et répondant aux souhaits despatients. Il faudrait étudier l’impact de ces protocoles surl’acquisition de compétences (coordinations, développementcognitif, affectif, social…). Il paraît nécessaire de pouvoir éla-borer des programmes d’activités physiques diversifiés dans leursobjectifs (développement de la coordination, de la force, del’endurance, de l’autonomie…), et de pouvoir les comparer surdes populations ciblées pour juger objectivement de leur effica-cité. Le groupe d’experts recommande de développer des expé-riences pilotes comparant différents protocoles avant de lesproposer à une large population.

Dans le même ordre d’idée, le groupe d’experts recommande lamise en place de protocoles de suivi de patients présentant destroubles psychiques, des personnes isolées, parfois âgées, soumi-ses à des difficultés psychosociologiques car on assiste souvent àun abandon rapide des programmes d’activité physique, parmanque d’encadrement et de motivation.


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Recommandations

ÉTUDIER DES PROGRAMMES DE PRÉVENTION DES ACCIDENTS ET DES DOMMAGES POUR LA SANTÉ

Certaines pratiques sportives, même de loisir, augmentent lesprobabilités de blessures, ce qui pour certaines d’entre elles,n’est pas sans retentissement sur les coûts, en termes d’écono-mie de santé. C’est notamment le cas, très fréquent, des ruptu-res du ligament croisé antéro-externe, tout particulièrementchez la femme. Il paraît donc urgent de proposer à des popula-tions d’adultes jeunes des programmes de prévention de cesaccidents, qui ont déjà fait leurs preuves sur des populations etdes sports ciblés, et de les élargir à d’autres pratiques sportives.Le but étant double : d’une part, diminuer le nombre d’inter-ventions chirurgicales et d’arrêt de travail, d’autre part, limiterl’évolution vers l’arthrose du genou à moyen et long termes.

La pratique sportive intensive peut conduire à des conduitesaddictives, au retentissement psychologique (investissementexclusif de l’entraînement désorganisant la vie professionnelleet familiale, augmentation de la tolérance à son exercice, pour-suite irrépressible de son activité avec déni, en cas de blessureou de maladie, contrôle obsessionnel de son poids…) et somati-que (fatigue, syndrome dépressif, troubles du sommeil) particu-lièrement sensible à l’arrêt de l’activité, constituant unvéritable syndrome de sevrage. Le groupe d’experts recom-mande de mener des travaux dans ce domaine afin d’identifierdes facteurs de vulnérabilité et des charges d’entraînement sus-ceptibles d’induire ces troubles en fonction de l’âge, du sexe etdu type de pratique.

Il recommande de poursuivre les études sur les mécanismes del’addiction à l’activité physique. Sont-ils les mêmes que pourl’addiction aux substances ?

DÉVELOPPER DES RECHERCHES SUR L’EFFET DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE SUR LES MALADIES MÉTABOLIQUES

Il est bien démontré que le niveau d’activité physique exerceune influence sur la prévalence des maladies métaboliques(obésité, diabète de type 2 et syndrome métabolique). Les


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mécanismes sont en partie élucidés, les faits les mieux établisreposent sur l’amélioration de la sensibilité à l’insuline. Cepen-dant, de nombreuses questions se posent concernant les interac-tions entre la physiologie du tissu adipeux, la réponse àl’entraînement et les facteurs de risque. La surcharge pondéraleseule ne rend pas compte de la totalité du risque cardiovascu-laire lié à l’obésité, et l’exercice physique semble exercer uneffet protecteur qui ne se résume pas à l’action sur la réductionde la masse grasse. On peut illustrer ce point en soulignantl’émergence d’un concept récent attribuant au tissu adipeux unrôle sur la production d’un état inflammatoire par le biais dedifférentes cytokines, cet état serait en partie responsable desfacteurs de risque. Le groupe d’experts recommande de poursui-vre les études qui permettront d’appréhender les liens de causa-lité entre l’obésité, la sédentarité et les facteurs de risque avecpour corollaire les limites d’efficacité de l’augmentation duniveau d’activité physique, et le niveau de réponse.

De façon plus générale, l’adipocyte est de plus en plus considérécomme une cellule sécrétant des messagers et qui assure de cefait une fonction quasiment endocrine. Le rôle de l’exercicephysique sur cette fonction mérite d’être étudié.

DÉVELOPPER DES ÉTUDES SUR L’EFFET DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE SUR LA PRÉVENTION DES MALADIES CARDIAQUES

De nombreux travaux ont montré que l’entraînement physiqueréduisait la morbidité et la mortalité cardiaque par une actionsur les facteurs de risque tels que le profil lipoprotéique, la ten-sion artérielle, la coagulation et la physiologie de l’endothé-lium. En plus de ces actions, l’entraînement physique assure unecardioprotection spécifique contre les dommages cardiaques desépisodes d’ischémie reperfusion observés lors de la maladiecoronaire. Pour progresser dans la compréhension et le traite-ment des lésions cardiaques résultant des épisodes d’ischémiereperfusion, des recherches sont nécessaires dans le domaine del’effet cardioprotecteur spécifique de l’entraînement physique.Ces recherches doivent porter sur l’action de l’entraînementphysique sur les fonctions des mitochondries cardiaques et la


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Recommandations

protection contre la production de radicaux libres. L’entraîne-ment physique semble également réduire l’apoptose des cellulescardiaques par des mécanismes mal connus qui mériteraientd’être approfondis. Par ailleurs, il a été émis l’hypothèse que lesphénomènes de signalisation partant du sarcolemme sont modi-fiés par l’exercice musculaire. Le groupe d’experts recommandede promouvoir des travaux sur ces différentes pistes qui permet-traient de progresser dans la prise en charge des lésions cardia-ques induites par l’ischémie.

DÉVELOPPER DES RECHERCHES SUR LES MÉCANISMES EN LIEN AVEC LE CANCER

Quels sont les mécanismes de l’effet protecteur de l’activité phy-sique régulière en prévention primaire du cancer ? En préven-tion secondaire ? Sur la tolérance au traitement (mécanismes del’effet de l’activité physique régulière sur la diminution de lafatigue) ? Il est bien démontré que l’exercice physique agit surun ensemble d’axes hormonaux impliqués dans les mécanismesdes cancers tels que les hormones stéroïdiennes ou l’axe dessomatomédines. En revanche, les relations entre ces modifica-tions et les protéines agissant sur la croissance et la différencia-tion cellulaire telles que p53 méritent d’être précisées. Le grouped’experts recommande d’approfondir les mécanismes suscepti-bles d’intervenir dans l’effet préventif et curatif (en associationau traitement) de l’activité physique sur certains cancers.

DÉVELOPPER DES RECHERCHES EN LIEN AVEC LE VIEILLISSEMENT ET LA SARCOPÉNIE

Le vieillissement se traduit par une diminution globale del’aptitude physique à la fois sur le plan métabolique, cardiovas-culaire et de la fonction contractile des muscles. Il est biendémontré aujourd’hui que l’entraînement physique peut réduirecette diminution en agissant sur les capacités d’endurance ou deforce musculaire. Par ailleurs, les déterminants moléculaires dela réponse du muscle squelettique et du myocarde à l’entraîne-ment physique font l’objet de nombreuses études et permettent


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d’établir une hiérarchie des mécanismes de réponse à l’entraîne-ment en endurance ou en force. D’un côté, l’entraînement enendurance augmente les capacités oxydatives du muscle ; del’autre, l’entraînement en force se traduit par une stimulationdes mécanismes moléculaires de la croissance musculaire.Des données récentes montrent que ces deux voies de réponse àl’entraînement peuvent soit coopérer soit s’inhiber mutuelle-ment. La connaissance des mécanismes permet de préciser lameilleure association entre l’entraînement en endurance ou enforce pour un résultat optimal sur le plan des fonctions muscu-laires. L’étude des mécanismes moléculaires de la réponse auxdifférents types d’entraînement est nécessaire lors des processusde vieillissement afin de préciser la nature des plans d’entraîne-ment les plus efficaces. Une des conséquences les plus pénali-santes du vieillissement pour les fonctions locomotrices estl’atrophie musculaire. Les mécanismes mis en jeu dans la pré-vention de l’atrophie musculaire par l’entraînement physiquesont mal connus. Le groupe d’experts recommande de préciserles relations entre les voies de dégradation et les voies de larégénération, voire de néosynthèse, des fibres musculaires. Cetype d’étude doit être mené pour les différentes étapes duvieillissement, en associant les paramètres d’apport nutritif auxdifférentes modalités d’entraînement physique.

DÉVELOPPER DES RECHERCHES SUR LES MÉCANISMES D’ACTION DE L’ACTIVITÉ PHYSIQUE SUR LES FONCTIONS CÉRÉBRALES ET LA SANTÉ MENTALE

Il est démontré que l’activité physique influence la plasticitésynaptique et la neurogenèse. Il a été établi par ailleurs uneaction sur les différents neuromédiateurs impliqués dans la régu-lation des comportements. Enfin, il est établi que l’exercicephysique augmente le débit sanguin cérébral. En revanche, lelien fonctionnel entre ces différents facteurs du fonctionnementcérébral et l’action préventive sur certaines pathologies menta-les comme la dépression ou les pathologies cognitives duvieillissement n’est pas établi. La connaissance de ces relationspermettrait de préciser les modalités d’entraînement physique


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Recommandations

les plus efficaces pour chaque type de prévention. On peut éga-lement classer dans les propositions de recherche sur la préven-tion des maladies de la sphère comportementale, les études surles relations entre l’activité physique et les mécanismes biologi-ques du sommeil et des rythmes nycthéméraux. L’activité physi-que agit comme un puissant synchroniseur des rythmesbiologiques avec de multiples conséquences sur les comporte-ments. Les mécanismes au niveau moléculaire sont encore malconnus et méritent des études pour établir des recommanda-tions dans le domaine de la santé mentale.

PROPOSER DES ÉTUDES SUR LE RÔLE DES TISSUS DE SOUTIEN SUR LE MÉTABOLISME ÉNERGÉTIQUE

Il semble nécessaire d’établir un état des lieux sur l’existenced’un effet dose et l’existence d’un effet seuil sur les mécanismesde la réponse biologique à l’activité physique régulière des tissusde soutien, os et muscle, en relation avec les systèmes de régula-tion du débit énergétique. Les tissus de soutien enregistrent leniveau des contraintes mécaniques et métaboliques par le biaisde récepteurs spécifiques. Il vient d’être récemment démontréque l’os peut réguler le métabolisme énergétique par le biais del’ostéocalcine. Ce médiateur du métabolisme osseux qui réagitaux contraintes mécaniques est capable de réduire la lipogenèseet de réguler le métabolisme glucidique en agissant sur la sécré-tion d’insuline et d’adiponectine. Par ailleurs, il a été démontréque l’entraînement physique agit sur l’ostéocalcine. Il sembledonc logique de proposer l’étude de l’action des contraintesmécaniques subies par l’os sur la régulation du métabolisme enréponse à l’entraînement. Par ailleurs, le niveau de développe-ment des tissus de soutien reflète l’ensemble des contraintesmécaniques imposées par l’exercice physique, on peut penserqu’il existe un lien fonctionnel entre le développement desstructures et leur fourniture énergétique. Le groupe d’expertspréconise d’approfondir la connaissance de ces mécanismes, cequi conduirait à préciser le type d’activités physiques permet-tant le meilleur développement des structures de soutien pour lameilleure adaptation énergétique.


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ÉTUDIER LA PRÉDICTIBILITÉ DE LA RÉPONSE BIOLOGIQUE

Les résultats de plusieurs études montrent que la réponse àl’entraînement physique en général est influencée par le patri-moine génétique. Par ailleurs, il semble que la réponse à un typed’activité spécifique puisse moduler l’expression de génotypeprédisposant à des facteurs pathologiques. Ce type d’effet n’aété envisagé que pour un nombre restreint d’interactions entretype d’entraînement physique et facteurs de risque. À titred’exemple, on peut citer les effets protecteurs de l’entraînementen endurance sur le risque de développer une hypertension arté-rielle alors que l’entraînement dans les activités de force/vitessene semble pas avoir le même impact. À partir des données épi-démiologiques bien établies, le groupe d’experts recommanded’étudier les mécanismes d’action et la prédictibilité de laréponse à un type d’entraînement donné.


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Annexe

ANNEXE

Expertise collective Inserm : éléments de méthode

L’Expertise collective Inserm22 apporte un éclairage scientifiquesur un sujet donné dans le domaine de la santé à partir del’analyse critique et de la synthèse de la littérature scientifiqueinternationale. Elle est réalisée à la demande d’institutions sou-haitant disposer des données récentes issues de la rechercheutiles à leurs processus décisionnels en matière de politiquepublique. L’Expertise collective Inserm doit être considéréecomme une étape initiale, nécessaire mais le plus souvent nonsuffisante, pour aboutir aux prises de décision. Les conclusionsapportées par les travaux d’expertise collective contribuent,mais ne peuvent se substituer, au débat des professionnels con-cernés ou au débat de société si les questions traitées sont parti-culièrement complexes et sensibles.

L’Expertise collective Inserm peut être complétée, à la demanded’un commanditaire, par une expertise « opérationnelle » quis’intéresse à l’application des connaissances et recommanda-tions en tenant compte de facteurs contextuels (programmesexistants, structures, acteurs, formations…). Ce type d’expertisesollicite la participation d’acteurs de terrain susceptibles derépondre aux aspects de faisabilité, de représentants d’adminis-trations ou institutions chargées de promouvoir les applicationsdans le domaine concerné, d’experts ayant participé aux exper-tises, de représentants d’associations de patients. La mise encommun de cultures et d’expériences variées permet une appro-che complémentaire à l’expertise collective dans un objectifd’opérationnalité. De même, différents travaux (recommanda-tions de bonnes pratiques, audition publique…) conduits sousl’égide de la Haute autorité de santé (HAS) peuvent faire suiteà une expertise collective Inserm.

22. Label déposé par l’Inserm

Annexe(fascicule).fm Page 141 Thursday, March 6, 2008 4:31 PM

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L’expertise collective est une mission de l’Inserm depuis 1994.Une soixantaine d’expertises collectives ont été réalisées dansde nombreux domaines de la santé. L’Institut est garant desconditions dans lesquelles l’expertise est réalisée (exhaustivitédes sources documentaires, qualification et indépendance desexperts, transparence du processus).

Le Centre d’expertise collective Inserm organise les différentesétapes de l’expertise depuis la phase d’instruction jusqu’auxaspects de communication du rapport avec le concours des ser-vices de l’Inserm. L’équipe du Centre d’expertise collectiveconstituée d’ingénieurs, de chercheurs et d’un secrétariatassure la recherche documentaire, la logistique et l’animationdes réunions d’expertise, et contribue à la rédaction scientifi-que et à l’élaboration des produits de l’expertise. Des échangesréguliers avec d’autres organismes publics (EPST) pratiquant lemême type d’expertise collective ont permis de mettre en placedes procédures similaires.

Instruction de la demande

La phase d’instruction permet de définir la demande avec lecommanditaire, de vérifier qu’il existe bien une littératurescientifique accessible sur la question posée et d’établir uncahier des charges qui précise le cadrage de l’expertise (état deslieux du périmètre et des principales thématiques du sujet), sadurée et son budget à travers une convention signée entre lecommanditaire et l’Inserm.

Au cours de cette phase d’instruction sont également organi-sées par l’Inserm des rencontres avec les associations depatients pour prendre connaissance des questions qu’ellessouhaitent voir traitées et des sources de données dont ellesdisposent. Ces informations seront intégrées au programmescientifique de l’expertise. Pour certains sujets, un échangeavec des partenaires industriels s’avère indispensable pouravoir accès à des données complémentaires inaccessibles dansles bases de données.


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Annexe

Mise en place d’un comité de suivi et d’une cellule d’accompagnement de l’expertise

Un comité de suivi constitué de représentants du commandi-taire et de l’Inserm est mis en place. Il se réunit plusieurs foisau cours de l’expertise pour suivre la progression du travail desexperts, évoquer les difficultés éventuelles rencontrées dans letraitement des questions, veiller au respect du cahier des char-ges et examiner d’éventuels nouveaux éléments du contexteréglementaire et politique utiles pour le travail en cours.Le comité est également réuni en fin d’expertise pour la pré-sentation des conclusions de l’expertise avant l’établissementde la version finale du rapport.

Pour les expertises traitant de sujets sensibles, une celluled’accompagnement est également mise en place qui réunit desreprésentants de la Direction générale de l’Inserm, du conseilscientifique, du comité d’éthique de l’Inserm, du départementde la communication, des chercheurs en sciences humaines etsociales et des spécialistes d’histoire des sciences. Cette cellulea pour rôle de repérer au début de l’expertise les problémati-ques susceptibles d’avoir une forte résonance pour les profes-sionnels concernés et pour la société civile et de suggérerl’audition de professionnels des domaines connexes, de repré-sentants de la société civile et d’associations de patients.En bref, il s’agit de prendre la mesure de la perception que lesdifférents destinataires pourront avoir de l’expertise. Avant lapublication de l’expertise, la cellule d’accompagnement porteune attention particulière à la façon dont la synthèse et lesrecommandations sont rédigées incluant si nécessaire l’expres-sion de différents points de vue. En aval de l’expertise, la cel-lule a pour mission de renforcer et d’améliorer la diffusion desrésultats de l’expertise en organisant par exemple des colloquesou séminaires avec les professionnels du domaine et les acteursconcernés ou encore des débats publics avec les représentantsde la société civile. Ces échanges doivent permettre unemeilleure compréhension et une appropriation de la connais-sance issue de l’expertise.


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Réalisation de la recherche bibliographique

Le cahier des charges, établi avec le commanditaire, est traduiten une liste exhaustive de questions scientifiques correspondantau périmètre de l’expertise avec l’aide de scientifiques référentsdu domaine appartenant aux instances de l’Inserm. Les ques-tions scientifiques permettent d’identifier les disciplines concer-nées et de construire une arborescence de mots clés qui servira àune interrogation systématique des bases de données biomédi-cales internationales. Les articles et documents sélectionnés enfonction de leur pertinence pour répondre aux questions scien-tifiques constituent la base documentaire qui sera transmise auxexperts. Il sera demandé à chacun des membres du groupe decompléter tout au long de l’expertise cette base documentaire.

Des rapports institutionnels (parlementaires, européens, inter-nationaux…), des données statistiques brutes, des publicationsémanant d’associations et d’autres documents de littératuregrise sont également repérés (sans prétention à l’exhaustivité)pour compléter les publications académiques et mis à la disposi-tion des experts. Il leur revient de prendre en compte, ou non,ces sources selon l’intérêt et la qualité des informations qu’ilsleur reconnaissent. Enfin, une revue des principaux articles dela presse française est fournie aux experts au cours de l’expertiseleur permettant de suivre l’actualité sur le thème et sa traduc-tion sociale.

Constitution du groupe d’experts

Le groupe d’experts est constitué en fonction des compétencesscientifiques nécessaires à l’analyse de l’ensemble de la biblio-graphie recueillie et à la complémentarité des approches.L’Expertise collective Inserm étant définie comme une analysecritique des connaissances académiques disponibles, le choixdes experts se fonde sur leurs compétences scientifiques, attes-tées par leurs publications dans des revues à comité de lecture etla reconnaissance par leurs pairs. La logique de recrutement desexperts fondée sur leur compétence scientifique et non leur


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Annexe

connaissance du terrain est à souligner, dans la mesure où ils’agit d’une source récurrente de malentendus lors de la publica-tion des expertises.

Les experts sont choisis dans l’ensemble de la communautéscientifique française et internationale. Ils doivent être indé-pendants du partenaire commanditaire de l’expertise et de grou-pes de pression reconnus. La composition du groupe d’expertsest validée par la Direction générale de l’Inserm.

Plusieurs scientifiques extérieurs au groupe peuvent être sollici-tés pour apporter ponctuellement leur contribution sur unthème particulier au cours de l’expertise.

Le travail des experts dure de 12 à 18 mois selon le volume delittérature à analyser et la complexité du sujet.

Première réunion du groupe d’experts

Avant la première réunion, les experts reçoivent un documentexplicatif de leur mission, le programme scientifique (les ques-tions à traiter), le plan de travail, la base bibliographique del’expertise établie à ce jour ainsi que les articles qui leur sontplus spécifiquement attribués selon leur champ de compétence.

Au cours de la première réunion, le groupe d’experts discute laliste des questions à traiter, la complète ou la modifie. Il exa-mine également la base bibliographique et propose des recher-ches supplémentaires pour l’enrichir.

Analyse critique de la littérature par les experts

Au cours des réunions, chaque expert est amené à présenteroralement son analyse critique de la littérature sur l’aspect quilui a été attribué dans son champ de compétence en faisant lapart des acquis, incertitudes et controverses du savoir actuel.Les questions, remarques, points de convergence ou de diver-gence suscités par cette analyse au sein du groupe sont pris enconsidération dans le chapitre que chacun des experts rédige.


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Le rapport d’analyse, regroupant ces différents chapitres, reflèteainsi l’état de l’art dans les différentes disciplines concernéespar le sujet traité. Les références bibliographiques utilisées parl’expert sont citées au sein et en fin de chapitre.

Synthèse et recommandations

Une synthèse reprend les grandes lignes de l’analyse de la litté-rature et en dégage les principaux constats et lignes de force.Certaines contributions d’intervenants extérieurs au groupepeuvent être résumées dans la synthèse.

Cette synthèse est plus spécifiquement destinée au commandi-taire et aux décideurs dans une perspective d’utilisation des con-naissances qui y sont présentées. Son écriture doit donc tenircompte du fait qu’elle sera lue par des non scientifiques.

Dès la publication du rapport, cette synthèse est mise en lignesur le site Web de l’Inserm. Elle fait l’objet d’une traduction enanglais qui est accessible sur le site du NCBI/NLM (NationalCenter for Biotechnology Information de la National Library ofMedecine) et Sinapse (Scientific INformAtion for Policy Support inEurope, site de la Commission Européenne).

À la demande du commanditaire, certaines expertises collectivess’accompagnent de « recommandations ». Deux types de« recommandations » sont formulés par le groupe d’experts. Des« principes d’actions » qui s’appuient sur un référentiel scientifi-que validé pour définir des actions futures en santé publique(essentiellement en dépistage, prévention et prise en charge)mais qui en aucun cas ne peuvent être considérés comme desrecommandations « opérationnelles » dans la mesure où les élé-ments du contexte économique ou politique n’ont pas été prisen compte dans l’analyse scientifique. Des « axes de recherche »sont également proposés par le groupe d’experts pour combler leslacunes de connaissances scientifiques constatées au cours del’analyse. Là encore, ces propositions ne peuvent être considé-rées comme des recherches « prioritaires » sans une mise enperspective qu’il revient aux instances concernées de réaliser.


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Annexe

Lecture critique du rapport et de la synthèse par des grands « lecteurs »

Pour certaines expertises traitant de sujets sensibles, une notede lecture critique est demandée à plusieurs grands « lecteurs »choisis pour leurs compétences scientifiques ou médicales, exer-çant des fonctions d’animation ou d’évaluation dans des pro-grammes de recherche français ou européens ou encoreparticipant à des groupes de travail ministériels. De même, lerapport et la synthèse (et recommandations) peuvent êtresoumis à des personnalités ayant une bonne connaissance du« terrain » et susceptibles d’appréhender les enjeux socioécono-miques et politiques des connaissances (et propositions) quisont présentées dans l’expertise.

Présentation des conclusions de l’expertise et mise en débat

Un séminaire ouvert à différents milieux concernés par lethème de l’expertise (associations de patients, associations pro-fessionnelles, syndicats, institutions…) permet une premièremise en débat des conclusions de l’expertise. C’est à partir decet échange que peut être établie la version finale du documentde synthèse intégrant les différents points de vue qui se sontexprimés.



POUR COMMANDER L’OUVRAGE

« Activité physique – Contextes et effets sur la santé »Éditions Inserm, mars 2008, 832 pages, 60 € Collection Expertise collectiveISBN 978-2-85598-862-4

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• Lavoisierwww.lavoisier.fr

Pour tout renseignement :

• InsermDépartement de l’information scientifique et de la communication101, rue de Tolbiac75654 Paris Cedex 13Tél : 01 44 23 60 78Fax : 01 44 23 60 [email protected]

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Imprimé par JOUVE, 11, boulevard de Sébastopol, 75001 PARISN° 451954C — Dépôt légal : Mars 2008

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Activite physique efeitos sobre a saúde