Embed Size (px)
Citation preview
Acontecimientos adversos en la vida y capacidad de adaptación
Quyen Q. T, Bird R., Davies M., Hoven C., Cohen P., Jensen P., Goodman S. RESUMEN Objetivo: Los acontecimientos adversos en la vida son factores de riesgo bien documentados de psicopatología y disfunciones psicológicas en niños y adolescentes. A los jóvenes con una buena adaptación a pesar de unos niveles altos de acontecimientos adversos en la vida se les considera con capacidad de adaptación (“capacidad para resistir, adaptarse o recuperarse con facilidad”, ante una adversidad, desgracia o cambio). Este estudio identifica factores que caracterizan la capacidad de adaptación. Método: Se usaron muestras de probabilidad en el hogar de jóvenes con edades comprendidas entre los 9 y los 17 años en cuatro lugares. Se examinaron los efectos principales y de interacción de 11 factores para evaluar su impacto en la adaptación de los jóvenes. Resultados: Los niños con riesgo debido a unos niveles altos de acontecimientos adversos en la vida exhibieron un mayor grado de adaptación cuando tenían un CI superior, mejor funcionamiento familiar, un control más cercano de los padres, más adultos en el hogar, y aspiraciones educativas más altas. La interacción entre psicopatología materna y adversidad fue significativa, y la interacción entre CI y adversidad estaba cercana a la relevancia. Conclusión: los jóvenes con capacidad de adaptación recibían mayor orientación y supervisión de sus padres y vivían en familias de funcionamiento superior. Otros adultos en la familia probablemente complementaban a los padres a la hora de aportar orientación y apoyo a los jóvenes y de mejorar la adaptación de los jóvenes. Unas aspiraciones educativas superiores podrían haber provisto a los jóvenes con riesgo alto con un sentido de dirección y esperanza. Aunque el CI no tuvo impacto en jóvenes con poco riesgo, jóvenes con mayor riesgo y que tenían un CI superior podrían haber hecho frente de una forma mejor. Revista de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 1998, 37(11):1191-1200. Palabras clave: capacidad de adaptación, acontecimientos adversos en la vida, psicopatología, adaptación, factor de riesgo, factor de protección; factor de recurso, epidemiología. Tanto el folklore occidental como el oriental parecen relacionar los acontecimientos adversos extremos en la vida, tales como la pérdida repentina de alguien importante, con la aparición de desórdenes psiquiátricos. Sin embargo, no ha sido hasta décadas recientes que estudios empíricos han recopilado una evidencia creciente de la asociación entre acontecimientos adversos en la vida y desórdenes psiquiátricos tanto entre adultos (p. Ej., Dohrenwend y Dohrenwend, 1978; Lazarus y Folkman, 1984; Seyle, 1956) como en jóvenes (Friedrich et al., 1982; Goodyer, 1990). Se han asociado los acontecimientos adversos en la vida con la depresión en niños y adolescentes (Friedrich et al., 1982), la anorexia nerviosa (Gowers et al., 1996; Russell et al., 1990), el uso o abuso de substancias (Biafora et al., 1994; Duncan, 1977), y el comportamiento suicida (de Wilde et al., 1992).
A pesar de estas asociaciones, algunos investigadores han observado
sistemáticamente que ciertos individuos mantienen la capacidad a pesar de la exposición al riesgo (Garmezy, 1985), un fenómeno que ha dado lugar a la investigación sobre la capacidad de adaptación. Estudios sobre la capacidad de adaptación ante acontecimientos de mucha tensión en la vida han identificado un CI más alto (Garmezy et
al., 1984; Masten et al., 1988), la calidad del cuidado de los hijos (Masten et al., 1988), la relación con otros adultos competentes (Garmezy et al., 1984), el locus interno de control, y las habilidades sociales (Luthar, 1991) como factores de protección. Muchos de estos estudios han usado la competencia basada en la escuela como resultado (Ej., Garmezy et al., 1984; Luthar, 1993; Masten et al., 1990); sin embargo, estos estudios también han descubierto que muchos jóvenes, competentes teniendo en cuenta la escuela, tenían otros resultados negativos, incluyendo problemas emocionales (Luthar, 1993; Luthar te al., 1993). Otros han examinado la relación entre la exposición al estrés y varios aspectos de la competencia basada en la escuela, y han descubierto que la relación de la exposición al estrés con la competencia variaba en función de cómo se construía el criterio de la competencia (Masten et al., 1988). Conceptualmente, la competencia basada en la escuela por si misma no parece ser suficiente como indicador de la capacidad de adaptación. Los jóvenes con capacidad de adaptación son un subconjunto de los jóvenes bien adaptados que han experimentado adversidad, y por lo tanto en este estudio los jóvenes con capacidad de adaptación son aquellos que tienen unos niveles superiores de acontecimientos adversos en la vida y están bien adaptados y libres de 30 desórdenes psiquiátricos.
Dado que poblaciones de alto riesgo pueden estar expuestas a múltiples factores
de riesgo (p. Ej., acontecimientos adversos en la vida, estatus socioeconómico bajo, psicopatología materna), es crucial distinguir el efecto de los factores de riesgo específicos para entender la capacidad de adaptación frente a los acontecimientos adversos en la vida. Uno de los mayores inconvenientes de los estudios sobre la capacidad de adaptación a pesar de acontecimientos adversos en la vida es que no tienen control sobre otros factores de riesgo como co-variables. Dohrenwend y colegas (Dohrenwend et al., 1995) advertían que un problema similar existe en los estudios de la relación entre los acontecimientos en la vida y los desórdenes psiquiátricos. Sin embargo, estudios sobre la capacidad de adaptación raramente han examinado un gran número de factores de protección en el mismo estudio, y por lo tanto no han podido examinar elementos que induzcan a confusión entre estos factores.
Un importante avance en el estudio de la capacidad de adaptación es la distinción
entre un factor de recurso y un factor de protección. Aunque el término factor de protección se ha usado para denominar un efecto principal (ver Luthar, 1993, para una revisión), está limitado a uno que tiene un efecto paliativo en alto riesgo pero que no tiene efecto en bajo riesgo y por tanto implica un efecto de interacción (Cowan et al., 1996; Garmezy, 1987; Rutter, 1979). Cuando un factor siempre tiene un efecto beneficioso ya sea en bajo o alto riesgo (p. Ej., un efecto principal), se alude a él como a un factor de recurso (Conrad y Hammen, 1993; Garmezy, 1987). A un factor de recurso también se le ha denominado un activo o factor compensatorio (Garmezy, 1987). Lo contrario de un factor de recurso es un factor de riesgo, que también tiene un efecto principal sobre el resultado, mientras que lo contrario de un factor de protección es un factor de vulnerabilidad, que tiene poco o ningún efecto en bajo riesgo pero que magnifica un efecto perjudicial en alto riesgo. Para entender la capacidad de adaptación, es esencial identificar factores de protección que palian los efectos perjudiciales de los factores de riesgo. Sin embargo también es importante identificar factores de recurso, porque ellos predicen una buena adaptación tanto a niveles de riesgo bajos como altos y por lo tanto resultan críticos en el diseño de esfuerzos preventivos.
Se han usado medidas complejas de acontecimientos adversos en la vida en la
mayoría de los estudios sobre la relación entre la adaptación de los jóvenes y los
acontecimientos adversos en la vida (Johnson, 1986). También se han hecho distinciones entre tipos de acontecimientos, incluyendo favorables frente a adversos, crónicos frente a agudos, y acontecimientos que son hasta cierto punto controlables por el niño (p. Ej., ruptura con el novio/novia) frente a aquellos que son incontrolables (p. Ej., muerte de un familiar). También hay acontecimientos que por definición se pueden confundir con otros factores de riesgo (p. Ej., divorcio de los padres como un acontecimiento adverso en la vida y funcionamiento familiar pobre como un factor de riesgo). Acontecimientos que son en cierta medida controlables por el niño pueden ser confundidos con el funcionamiento del niño (p. Ej., fracaso escolar). Los investigadores de la capacidad de adaptación han usado regularmente solo los acontecimientos de la vida que son adversos e incontrolables por el niño para medir la adversidad (p. Ej., Garmezy et al., 1984; Luthar, 1991; Masten et al., 1988). El presente estudio ha adoptado esta aproximación.
Basado en un conjunto de datos de muestra representativa y de varios lugares, este estudio examina simultáneamente múltiples factores en los jóvenes, sus familias, y su entorno social para identificar la contribución única que los acontecimientos adversos en la vida y cada uno de los factores de predicción tienen sobre la adaptación de los jóvenes. Se examinan los efectos principales y los efectos de interacción entre los factores de predicción de la adaptación de los jóvenes y los acontecimientos adversos en la vida. La identificación de los efectos principales y de interacción se usa como base para clasificar los factores de predicción en factores de recurso, de protección, de riesgo, o de vulnerabilidad, de la adaptación de los jóvenes o de la capacidad de adaptación frente a acontecimientos adversos en la vida. MÉTODO Muestra
Los datos se obtuvieron del Estudio de Métodos para la Epidemiología de Desórdenes Mentales Infantiles y Adolescentes (MECA) del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Un estudio cooperativo dirigido a desarrollar métodos para los estudios del desorden mental y el uso útil en muestras de población de niños y adolescentes. Detalles del diseño del estudio y de la metodología de las muestras aparecieron en Lahey et al. (1996). La muestra se obtuvo en cuatro lugares geográficos en (1) Hamden, East Haven, y West Haven, Connecticut; (2) en los condados de Dekalb, Rockdale, y Henry, Georgia; (3) el condado de Westchester, New York; y (4) la metrópolis de San Juan, Puerto Rico. Se enumeraron aproximadamente 7500 hogares en los cuatro lugares de estudio. Se seleccionaron muestras de probabilidad de niños y adolescentes de edades entre 9 y 17 años residentes en cada área geográfica, y se entrevistó a un total de 1285 parejas de jóvenes y sus cuidadores. Cada año de edad contribuyó con entre el 10% al 12 % del total de la muestra en cada lugar. Cuarenta y siete por ciento de la muestra eran mujeres. Cincuenta y uno por ciento eran blancos no hispanos, el 28% latinos, el 15% afro americanos, y el 6% otros. El noventa por ciento de los adultos informantes eran madres biológicas. Medidas
Variable dependiente. Se usaron los desórdenes psiquiátricos y los daños funcionales para clasificar la adaptación de los jóvenes. El desorden psiquiátrico se midió por el Programa de Entrevistas de Diagnóstico para Niños del Instituto Nacional de Salud Mental Versión 2.3 (DISC-2.3) (Shaffer et al., 1996) basado en el criterio DSM-III-R. Se evaluaron treinta trastornos psiquiátricos (depresión grave, distimia, manía, manía de baja intensidad, trastorno de hiperactividad por déficit de atención, trastorno de oposición
desafiante, trastorno del comportamiento, agarofobia, alteración de ansiedad excesiva, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos de evasión, trastornos de crisis de pánico, trastorno de ansiedad por separación, fobia social, trastorno de ansiedad generalizada, abuso/dependencia alcohólica, abuso/dependencia de la marihuana, abuso/dependencia de otra sustancia, anorexia, bulimia, encopresis, enuresis diurna, enuresis nocturna, tic motor crónico, trastorno de Tourette, trastorno de tic transitorio, y tic vocal crónico). La Escala de Evaluación Global de los Niños (CGAS) (Shaffer et al., 1983) se usó como medida de deficiencia funcional. Se expresó que una buena adaptación no tenía diagnóstico psiquiátrico y un puntuación mayor de 70 en la (Escala de Evaluación Global de los Niños) CGAS (N= 697; 54,24 %).A los niños que o bien no tenían diagnóstico o que tenían una valoración de 70 o menos en la CGAS se les clasificó como mal adaptados (n=588; 45,75%).
Acontecimientos adversos en la vida. La medida de la adversidad se basó en 25 posibles acontecimientos que ocurrían en el año anterior, sobre los cuales los jóvenes no tenían control. Los jóvenes informaron de los acontecimientos e indicaron que estos eran negativos o adversos.
Factores de predicción. Los factores de predicción consistían en cuatro variables dicótomas y siete variables continuas. Las variables dicótomas eran (1) género; (2) psicopatología materna, como fue medida por el informe del cuidador sobre la Medida de Historia Epidemiológica de la Familia (Lish et al., 1995), dividida en dos para separar a aquellos sin historia de desorden psiquiátrico materno versus cualquier desorden; (3) estructura familiar, la cual distinguía entre niños que vivían con dos padres biológicos y aquellos con cualquier otra estructura familiar, que incluía madrastra o padrastro, padres adoptivos, o padre o madre soltera, y (4) relación marital de los padres, basada en una evaluación del cuidador de la relación marital del cuidador, dividida entre excelente o buena y aceptable o pobre.
Las siete variables reducidas fueron (1) estatus socioeconómico, medido por el Índice de Dos Factores de Posición Social de Hollingshead (Hollingshead, 1971; Hollingshead y Redlich, 1958); (2) CI, medido por el Test-revisado de Vocabulario Ilustrado de Peabody (Dunn y Dunn, 1981) y estandarizado para su uso en todos los análisis; (3) control de los padres basada en 13 datos reseñados por los cuidadores en una escala derivada de instrumentos de Cohen y Brook (1987), Dishion et al. (1991), y Kandel (1990); (4) funcionamiento familiar, basado en 5 datos referidos por los cuidadores sobre su satisfacción con el entorno familiar y los patrones de comunicación de la familia (Hood et al., 1979); (5) aspiraciones educativas, como descritas por los jóvenes, y que van desde “Menos de graduado de escuela secundaria” a “Graduado o Escuela profesional”; (6) salud física, basado en una evaluación de la salud del niño por parte del cuidador; y (7) el número de otros adultos que viven en la familia excluyendo a los padres biológicos o adoptivos y a padrastro o madrastra. Análisis estadístico
Primero, se condujeron análisis de una sola variable para examinar las relaciones entre adaptación y acontecimientos adversos en la vida, y entre adaptación y todos los factores de predicción. Segundo, se condujeron involuciones logísticas de variables múltiples para examinar la contribución única de los acontecimientos adversos en la vida y los efectos principales de cada uno de los factores de predicción. Tercero, se condujeron involuciones logísticas de variables múltiples sobre los grupos de alto y bajo riesgo. El coeficiente de los acontecimientos adversos en la vida se dividió en dos en la media proporcional de la muestra. La relación entre los acontecimientos adversos en la vida y la adaptación de los jóvenes existía en cualquiera nivel de adversidad, y la relación no
mostró un punto límite natural. Sin embargo los resultados obtenidos fueron similares tanto si los acontecimientos en la vida se usaban como una variable dicótoma o continua. Por estas razones, decidimos dividir entre los grupos de más alto y de más bajo riesgo para hacer la interpretación de los análisis de regresión más coherente. La media proporcional se eligió para dividir en dos, para incrementar la fuerza de los análisis. Basado en esta decisión, los jóvenes con dos o más acontecimientos adversos en la vida (43,7%) fueron considerados con riesgo superior, mientras que aquellos que tenían uno (24,7%) o ningún acontecimiento adverso en la vida (31.6%) fueron considerados con riesgo más bajo. Se condujeron involuciones logísticas de variables múltiples con datos de cada uno de los dos subgrupos de muestras. Todos los factores de predicción se incluyeron en cada una de las regresiones logísticas para examinar separadamente sus efectos en los jóvenes con más bajo riesgo y en los jóvenes con más alto riesgo. Finalmente, se examinaron los efectos de interacción entre cada uno de los 11 factores de predicción y los acontecimientos adversos en la vida.
Dado el gran número de análisis que se condujeron en este estudio, hay una
probabilidad aumentada de error tipo I. sin embargo, dado que el estudio es exploratorio por naturaleza, presentamos todos los resultados para evitar perder tendencias
importantes, en vez de adjuntar el . Los resultados en niveles más bajos de trascendencia son por lo tanto interpretados con cautela. RESULTADOS
La tabla 1 muestra el número de jóvenes que tenían una buena versus una pobre adaptación a través de los niveles de acontecimientos adversos en la vida. El número de los acontecimientos adversos en la vida estaba comprendido entre los 0 y los 14. La tabla 2 muestra las distribuciones de acontecimientos adversos en la vida para la muestra completa y entre los jóvenes con mayor y aquellos con menor riesgo. Entre los jóvenes con mayor riesgo, más de la tercera parte había experimentado una muerte en la familia o una lesión grave de un miembro de la familia o había sido testigo de un crimen o un accidente. Más del 20% de ellos había perdido un amigo, tuvo un amigo cercano que estaba enfermo o había sido herido de gravedad, había experimentado un cambio en la situación financiera familiar, o se había enfrentado a un problema de drogas o alcohol en un miembro de la familia. Menos del 10% de los jóvenes con menor riesgo había experimentado alguno de estos acontecimientos adversos en la vida. Análisis de una variable
La tabla 3 muestra las asociaciones de una variable entre adaptación y acontecimientos adversos en la vida, además de entre adaptación y los 11 factores de predicción. La buena adaptación estaba relacionada con unos niveles más bajos de acontecimientos adversos en la vida, ausencia de psicopatología materna, vivir con dos padres biológicos, relación marital de los padres buena, estatus socioeconómico superior, mayor CI, más estrecho control de los padres, más alto funcionamiento familiar, mejor salud física, y más altas aspiraciones educativas (Tabla 3). El número de otros adultos en la familia y el género de los jóvenes no estaban relacionados con la adaptación en los análisis de una variable. TABLA 1 Número de Jóvenes que tenían buena versus mala adaptación. Basado en el número de Acontecimientos Adversos en la Vida
Nº de Acontecimientos Adversos en la Vida
0 1 2 3 4 5 ≥6
Buena adaptación
257 187 106 73 34 23 17
Mala adaptación
148 131 89 71 46 41 62
Probabilidad 1,74 1,43 1,19 1,03 0,74 0,56 0,27
Tabla 2 Distribuciones de Acontecimientos Adversos en la Vida en la Muestra completa y en las Submuestras (Mayor Riesgo) y (Menor Riesgo)
Acontecimientos Adversos en la Vida en el Año Anterior Que los Jóvenes Aprobaron como una Experiencia Negativa
Muestra completa (n=1.285)
Jóvenes con Mayor Riesgo (n=562)
Jóvenes con Menor Riesgo (n=723)
Frecuencia
% Frecuencia
% Frecuencia
%
Murió alguien en la familia 302 23,3 234 41,4 68 9,3 Miembro de la familia se lesionó de gravedad
239 18,5 201 35,6 38 5,2
Vio un crimen/accidente 219 16,9 190 33,6 29 4,0 Perdió un amigo cercano 188 14,5 158 28,0 30 4,1 Un amigo cercano estuvo gravemente enfermo/herido
157 12,1 136 24,1 21 2,9
Cambio negativo en la situación financiera de los padres
143 11,1 123 21,8 20 2,7
Miembro de la familia tuvo problema de drogas o alcohol
131 10,1 114 20,2 17 2,3
Resultó gravemente enfermo o lesionado
123 9,5 97 17,2 26 3,6
Los padres discutían más que anteriormente
106 8,2 92 16,3 14 1,9
La figura materna o paterna perdió el trabajo
99 7,7 90 15,9 9 1,2
Uno de los padres permanecía fuera de casa más a menudo
88 6,8 79 14,0 9 1,2
Alguien en la familia fue arrestado 83 6,4 77 13,6 6 0,8 Murió un amigo cercano 83 6,4 77 13,6 6 0,8 Miembro de la familia tuvo un problema mental/emocional
80 6,2 75 13,3 5 0,7
Hermano o hermana se fue de casa 67 5,2 57 10,1 10 1,4 Fue victima de un crimen/violencia/asalto
50 3,9 47 8,3 3 0,4
Padres separados en los últimos 12 meses
42 3,2 41 7,3 1 0,1
Padre(s) se metió en problemas con la ley
30 2,3 29 5,1 1 0,1
Asistió a un nuevo colegio 29 2,2 28 5,0 1 0,1 La familia se trasladó 29 2.2 27 4,8 2 0,3 Los padres se divorciaron 25 1,9 25 4,4 0 0,0 Uno de los padres fue a la cárcel 16 1,2 16 2,8 0 0,0
Tuvo una nueva madrastra o padrastro
14 1,1 13 2,3 1 0,1
Uno de los padres consiguió un nuevo trabajo
14 1,1 12 2,1 2 0,3
Tuvo un nuevo hermano o hermana 5 0,4 4 0,7 1 0,1
Nota: Alto riesgo = dos o más acontecimientos adversos en el año anterior; bajo riesgo = uno o ningún acontecimiento adverso en el año anterior.
Regresiones logísticas de múltiples variables
La adaptación era regresiva en todos los factores de predicción simultáneamente. El coeficiente de relación marital de los padres no era aplicable a algunos jóvenes que vivían en familias de padre o madre soltera; por lo tanto se condujeron dos regresiones logísticas: una sobre la muestra completa excluyendo el coeficiente de relación marital de los padres (Tabla 3), y otra que incluía el coeficiente de relación marital de los padres excluyendo a las familias de padre o madre soltera (no mostradas). En el análisis de muestra completa (Tabla 3), se pronosticó una buena adaptación en los jóvenes (p <.05) por un nivel menor de acontecimientos adversos en la vida, ausencia de psicopatología materna, vivir con dos padres biológicos, CI más alto, más estrecho control de los padres, más alto funcionamiento familiar, mejor salud física, más elevadas aspiraciones educativas, y un mayor número de otros adultos en el hogar. Cuando se incluía la relación marital de los padres en el modelo (se excluyeron 293 familias de padre o madre soltera; n = 992), los niveles de trascendencia de las variables no cambiaron y la relación marital de los padres no pronosticó adaptación (p =.43).
Debido a que se asociaba el número de adultos en la familia con la adaptación en
el análisis de múltiples variables pero no en el análisis de una variable, se condujeron una serie de análisis de una variable sobre las asociaciones entre el número de otros adultos en la familia y otros factores de predicción en el presente estudio. Se relacionó un número mayor de otros adultos en la familia con un estatus socioeconómico más bajo, un más bajo CI, más bajos niveles de control de los padres, más bajas aspiraciones educativas, una pobre salud física, y con no vivir con dos padres biológicos. Factores de predicción de la Adaptación de los Jóvenes con Más Bajo versus Más Alto Riesgo
Como se discutió previamente, la muestra se dividió en dos submuestras en la
media proporcional del coeficiente de acontecimientos adversos en la vida (≤1 y ≥2). Se condujeron regresiones logísticas de múltiples variables en cada una de las dos submuestras. Todos los factores de predicción se incluyeron en cada una de las regresiones simultáneamente. Como se describió previamente, las regresiones se realizaron dos veces (para un total de cuatro) para tener en cuenta las familias de padre o madre soltera. Resultados de los análisis en la Muestra Completa
La variable de relación marital de los padres se excluyó en estos análisis porque esta variable no era aplicable a familias de padre o madre soltera. Se condujeron dos regresiones logísticas separadamente, basadas en las submuestra que consideraba el riesgo más alto versus aquella que consideraba el riesgo más bajo. La adaptación fue
regresiva en todos los 10 factores de predicción simultáneamente en ambos análisis. En análisis basados en la submuestra que consideraba el riesgo más alto (Tabla 4), se vaticinó la capacidad de adaptación en los jóvenes por más alto CI, mejor funcionamiento familiar, y más altas aspiraciones educativas. Control de los padres y el número de otros adultos en la familia resultaron de una importancia marginal en estos análisis (p <.10). En análisis basados en la submuestra que consideraba el riesgo más bajo (Tabla 4), se vaticinó una buena adaptación (p <.05) por la ausencia de psicopatología materna, más estrecho control de los padres, mejor funcionamiento familiar, mejor salud física, y más altas aspiraciones educativas. La estructura familiar y el número de otros adultos en la familia resultaron de una importancia marginal (p <.10). Resultados de los análisis Excluyendo familias de padre o madre soltera
Los resultados de estos análisis fueron comparables a aquellos de la muestra completa. De nuevo se condujeron dos regresiones logísticas separadamente basadas en la submuestra que consideraba el riesgo más alto y aquella que consideraba el riesgo más bajo, y se calculó la adaptación de los jóvenes sobre todos los 11 factores de predicción simultáneamente en ambos análisis. Las familias de padre o madre soltera (n = 293) fueron excluidas en estos análisis para que pudiera ser incluido el coeficiente de relación marital de los padres. En análisis basados en la submuestra que consideraba el riesgo más alto (tabla no mostrada), se pronosticaba la capacidad de adaptación por un más alto CI, más estrecho control de los padres, y mejor funcionamiento familiar. Hubo dos diferencias entre este análisis y el análisis de la muestra completa. Primero, el control de los padres resultó de una importancia marginal (p = .07) en el análisis de la muestra completa pero importante, aunque escasamente, en este análisis (p = .042; índice de probabilidad ajustado = 1.60). En segundo lugar, las aspiraciones educativas dejaron de ser importantes en este análisis (p = .44).
TABLA 3 Buena adaptación pronosticada por niveles bajos de Acontecimientos Adversos en la Vida y 11 Factores de predicción: Regresiones logísticas de Una Variable y de múltiples Variables
Variable
Regresión Logística de Una Variable
Regresión Logística de múltiples Variables a
Parámetro Estimado
Error Estándar
Índice de Probabilidad No Ajustado
Parámetro Estimado
Error Estándar
Índice de Probabilidad No Ajustado
Acontecimientos Adversos en la Vida
-0,665***
0,114 0,51 b -0,440***
0,123 0,61 b
Psicopatología materna -0,648***
0,125 0,52 b 0,416** 0,136 0,66 b
Vivir con dos padres biológicos
0,617***
0,116 1,85 b 0,261* 0,128 1,30 b
Género (mujer) 0,093 0,112 1,10 b 0.093 0,123 1,10 b
Buena relación marital de los padres
0,738***
0,195 2,09 b
Estatus socioeconómico más alto
0,208***
0,059 1,23 c -0,025 0,070 0,97 c
CI superior 0,019***
0,003 1,77 d 0,012** 0,004 1,43 d
Más estrecho control de los padres
0,814***
0,133 2,08 e 0,439** 0,146 1,48 e
Funcionamiento familiar superior
0,241***
0,030 2,72 e 0,175***
0,033 2,07 e
Mejor salud física 0,476***
0,098 1,74 e 0,222* 0,109 1,29 e
Más elevadas aspiraciones educativas
0,466 0,069 2,54 f 0,358***
0,077 2,04 f
Nº de otros adultos en la familia
0,077 0,064 1,08 g 0,175* 0,070 1,19 g
a Se usó la muestra completa en esta regresión logística de múltiples variables. Modelo:
N = 1.285; ²= 179,27; df = 11; p = .0001. b Variable dicótoma. c Índice de probabilidad (IP) para una comparación en la escala de Hollingshead.* d IP entre CI = 85 y CI = 115. e Entre 2 SD (+1 versus -1 SD). f IP entre terminando la universidad y terminando la enseñanza secundaria. g IP para cada otro adulto adicional en la familia. * p < .05; ** p < .01; *** p < .001.
Fig. 1 Efectos de interacción entre CI y acontecimientos adversos en la vida. * Valor pronosticado basado en la muestra completa (N = 1.285).
En análisis basados en la submuestra de “más alto riesgo” (tabla no mostrada), se
pronosticó buena adaptación (p < .05) por ausencia de psicopatología materna, vivir con dos padres biológicos, mejor funcionamiento familiar, mejor salud física, y más altas aspiraciones educativas. Un número mayor de otros adultos en la familia fue de importancia marginal (p = .06), similar al análisis basado en el análisis de la muestra completa (p = .09). Hubo dos diferencias en este análisis comparado con el análisis de la muestra completa: El control de los padres dejó de ser significativa en este análisis (p = .11), y vivir con dos padres biológicos fue significativa en este análisis (p = .003; índice de probabilidad ajustado = 2,03) pero no en el análisis de la muestra completa. Efectos de Interacción Entre los Acontecimientos Adversos en la Vida y los 11 Factores de predicción
Se crearon once términos de interacción (producto de la adversidad y cada uno de
los 11 factores) para probar las interacciones entre adversidad y los factores de predicción. Los términos de interacción se testaron individualmente mientras todos los otros factores fueron controlados simultáneamente. Se condujeron análisis tanto incluyendo como excluyendo la variable de relación marital de los padres (excluyendo e incluyendo familias de padre o madre soltera, respectivamente). La interacción entre acontecimientos adversos en la vida y CI estuvo cerca de ser significativa (p = .07) en ambos análisis, incluyendo y excluyendo las familias de padre o madre soltera. El CI tuvo más valor de predicción en los jóvenes con más alto riesgo que en aquellos con más bajo riesgo (Fig.: 1 y Tabla 4). Para los jóvenes con más alto riesgo, pero no aquellos con más bajo riesgo, un más alto CI predijo buena adaptación.
TABLA 4 Buena adaptación Pronosticada por 11 Factores de Predicción Simultáneamente: Regresiones logísticas de Múltiples Variables Basadas en Dos Submuestras Divididas en la Media Proporcional de Acontecimientos Adversos en la Vida (≤1 versus ≥2)
Variable
Submuestra (Más Alto Riesgo) a
Submuestra (Más Bajo Riesgo) b
Parámetro Estimado
Error Estándar
Índice de Probabilidad No Ajustado
Parámetro Estimado
Error Estándar
Índice de Probabilidad No Ajustado
Psicopatología materna -0,160 0,203 0,85 c -0,633***
0,185 0,53 c
Vivir con dos padres biológicos
0,195 0,187 1,2 c 0,328 † 0,179 1,39 c
Género (mujer) -0,016 0,187 0,98 c 0,193 0,166 1,21 c Estatus socioeconómico -0,073 0,109 0,93 d 0,021 0,094 1,02 d
más alto Más alto CI 0,021**
* 0,006 1,87 e 0,004 0,005 1,14 e
Más estrecho control de los padres
0,393 † 0,214 1,42 f 0,470* 0,204 1,53 f
Mejor funcionamiento familiar
0,222***
0,048 2,51 f 0,123** 0,046 1,67 f
Mejor salud física 0,172 0,161 1,22 f 0,366* 0,151 1,48 f Más elevadas aspiraciones educativas
0,255* 0,118 1,67 g 0,431***
0,105 2,37 g
Nº de otros adultos en la familia
0,206† 0,106 1,23 h 0,162† 0,096 1,18 h
Se incluyeron familias de padre o madre soltera en estos análisis (N = 1.285); por lo tanto, se excluyó la relación marital de los padres. Más alto riesgo = dos o más acontecimientos adversos en el año anterior; más bajo riesgo = uno o ningún acontecimientos adverso en el año anterior.
a Modelo: n = 562; ²= 75,71; df = 10; p < .0001.
b Modelo: n = 723; ² = 84,68; df = 10; p < .0001. c Variable dicótoma. d Índice de probabilidad (IP) para una diferencia de clase en la escala de Hollingshead.* e IP entre CI = 85 y CI = 115. f Entre 2 SD (+1 versus -1 SD). g IP entre terminando la universidad y terminando la enseñanza secundaria. h IP para cada otro adulto adicional en la familia. † p < .10; * p < .05; ** p < .01; *** p < .001
La interacción entre acontecimientos adversos en la vida y psicopatología materna fue significativa cuando se excluía a las familias de padre o madre soltera (p = .01), (p = .10 cuando se incluía a las familias de padre o madre soltera). La Figura 2 muestra que los niveles superiores de acontecimientos adversos en la vida o la presencia de psicopatología materna predijeron mala adecuación; sin embargo, la presencia de ambos factores de riesgo no aumentaba la probabilidad en mayor medida. Estos resultados fueron similares cuando las regresiones se repitieron usando los acontecimientos en la vida como un coeficiente continuo.
Se condujeron análisis logísticos de múltiples variables para jóvenes que estaban
expuestos tanto a niveles altos de acontecimientos adversos en la vida como a psicopatología materna. Cuando se incluyó a las familias de padre o madre soltera (n = 179), un más alto CI (p < .0001), un más estrecho control de los padres (p < .05), y un mejor funcionamiento familiar (p < .05) fueron relacionados con la capacidad de adaptación. Vivir con dos padres biológicos y ser una niña estuvo cerca de ser significativa (p < .10). Cuando se excluyeron las familias de padre o madre soltera (n = 127), un más alto CI (p < .002) y ser una niña (p < .04) fueron relacionados con la capacidad de adaptación. Un más estrecho control de los padres, mejor funcionamiento familiar, y un mayor número de otros adultos en la familia estuvieron cerca de ser significativos (p < .10).
DISCUSIÓN
Este estudio muestra que la relación entre acontecimientos adversos en la vida y mala adaptación es contundente. Los acontecimientos adversos en la vida contribuyen excepcionalmente a predecir la adaptación de los jóvenes más allá de los efectos de 11 covariables investigadas en este estudio. La conclusión es consistente con estudios previos entre adultos (Dohrenwend y Dohrenwend, 1978; Lazarus y Folkman, 1984; Seyle, 1956) así como también entre niños y adolescentes (Coddington, 1972; Goodyer, 1990).
Nuestras conclusiones son consistentes con la idea de que el CI de los niños es un factor de protección (Garmezy et al., 1984, Masten et al., 1988). Se descubrió que el CI era significativo para predecir la adaptación en los jóvenes con alto riesgo pero no con bajo riesgo, reuniendo uno de los criterios necesarios de un factor de protección. Sin embargo, la prueba de interacción entre CI y acontecimientos adversos en la vida fue solo indicativa (p < .07), y un nivel significativo más alto sería necesario para permitirnos alcanzar esta conclusión. Sin embargo, el hecho de que las pruebas de interacción no alcanzaran significación podría explicarse por la falta de fuerza. Pruebas de interacción requieran más fuerza (mayor número de argumentos o mayor dimensión de los efectos) que las pruebas de efectos principales (Cohen, 1988).
La interacción entre psicopatología materna y acontecimientos adversos en la vida también garantiza una investigación ulterior. Este estudio muestra que bien experimentar niveles más altos de acontecimientos adversos en la vida o bien tener una madre que ha tenido un desorden psiquiátrico están ambas relacionadas con una probabilidad aumentada de tener un desorden psiquiátrico o un deterioro psicológico en la juventud. El estar expuesto a ambos factores de riesgo, sin embargo, no produjo un efecto creciente en el nivel de riesgo. Se evalúan dos posibles explicaciones, un efecto límite y la posibilidad de una secuencia lineal múltiple. Un efecto límite es improbable dado que aproximadamente el 40% de los 127 jóvenes que estuvieron expuestos a ambos factores de riesgo estaba bien adaptado. De manera similar, una secuencia lineal múltiple entre acontecimientos adversos en la vida y psicopatología materna es también improbable puesto que ambos factores son significativos para predecir la adaptación de los jóvenes en una regresión logística de variables múltiples (Tabla 3). Por otra parte, un número considerable de jóvenes estuvo expuesto a uno pero no a ambos factores de riesgo (283 estuvieron expuestos a niveles superiores de acontecimientos adversos en la vida y 140 eran hijos de madres con psicopatología). Está por lo tanto poco claro por qué la exposición a los dos factores de riesgo no aumenta aún más la probabilidad de una mala adaptación de los jóvenes. Es posible que otros factores no tomados en consideración pudieran interactuar en mayor medida con la psicopatología materna y los acontecimientos adversos en la vida y afectar el nivel de riesgo.
Fig. 2 Efectos de interacción entre psicopatología materna (PM) y acontecimientos adversos en la vida. * Valor pronosticado basado en la submuestra de dos-padres/tutores (N = 992). Implicaciones Clínicas
Varios factores de recurso pronosticaron una buena adaptación en los jóvenes (aquellos que pronostican buena adaptación tanto en riesgo alto como bajo): mejor funcionamiento familiar, aspiraciones educativas más altas, y, en menor medida, control de los padres y un número mayor de otros adultos en la familia. El efecto del funcionamiento familiar es consistente con un estudio previo que examinó los efectos de protección y de recurso del funcionamiento familiar (Burt et al., 1988), que un mejor funcionamiento familiar tenía un efecto de recurso, pero no un efecto de protección, sobre el funcionamiento psicológico de los jóvenes.
Se asocia las aspiraciones educativas más altas con una buena adaptación de los jóvenes tanto con niveles altos como bajos de acontecimientos adversos en la vida. Una más alta aspiración educativa podría haber servido como meta y motivador para algunos de estos jóvenes, y podría haberles provisto de un sentido de significado y propósito en sus vidas. Sin embargo, una hipótesis en oposición podría explicar esta relación por éxitos académicos. Es decir, los jóvenes que están libres de síntomas son más propensos a tener éxito en la escuela, y su más alta aspiración educativa es simplemente el resultado de su éxito académico. Para probar esta hipótesis, se condujo un análisis adicional con el promedio del punto de grado (GPA) como medida de éxito académico incluido en la regresión logística de múltiples variables, similar a la mostrada en la Tabla 3. En este análisis, tanto el GPA como la aspiración educativa estaban asociadas con la adaptación de una manera significativa. Por lo tanto, la relación entre aspiración educativa y
adaptación de los jóvenes es consistente y no puede ser explicada completamente por el éxito académico.
Un mayor número de otros adultos en la familia es también profético de una mejor
adaptación de los jóvenes. Sin embargo, un mayor número de otros adultos en la familia está también relacionada con un más bajo estatus socioeconómico, más bajo CI, menos control de los padres, más bajas aspiraciones educativas de los jóvenes, peor salud física, y no vivir con dos padres biológicos. Consecuentemente, el efecto de recurso de adultos adicionales en la familia se anula por estos factores asociados. Solamente cuando estos otros factores se mantienen constantes predicen realmente los adultos adicionales en la familia una mejor adaptación en niños y adolescentes. Probablemente los adultos adicionales en la familia complementan a los padres a la hora de proporcionar apoyo emocional., orientación, recursos informativos, control, o modelos para imitar a los jóvenes.
Se ha descubierto de forma consistente que un pobre control de los jóvenes por
parte de los padres es un factor para predecir la delincuencia juvenil o el comportamiento antisocial (p. Ej., Reid y Patterson, 1989; Steinberg, 1987). Sin embargo, el presente estudio no encontró una relación sólida entre el control de los padres y la adaptación global de los jóvenes. Puede ser que el control de los padres juegue un papel menor en la adaptación global de los niños y adolescentes que en los desórdenes destructivos. Alternativamente, el efecto del control de los padres podría haber sido enturbiada por la inclinación hacia una conveniencia social en la cual los padres con bajos niveles de control evitaban presentarse a ellos mismos negativamente y por tanto informaron de forma exagerada de sus niveles de control. Sin embargo, esta explicación es improbable dado que la bibliografía que se cita más arriba sugiere que tal tendencia no existe, incluso entre padres cuyos hijos exhiben los tipos de comportamientos destructivos socialmente más desviados e indeseados.
La bibliografía sobre los efectos del género es inconsistente. Algunos estudios han
descubierto que ser una niña era un recurso o un factor de protección (Earls, 1987; Masten et al., 1988; Rutter, 1979; 1990). Otros estudios (p. Ej., Werner y Smith, 1992) descubrieron que ser una niña era un factor de recurso desde el nacimiento hasta los 10 años, pero que la tendencia se invertía durante la segunda década, cuando los problemas en los niños disminuía y los problemas de comportamiento en las niñas aumentaba. Más aún, se descubrió que los efectos de género variaban dependiendo del coeficiente de resultado utilizado (Luthar et al., 1993). Conforme los criterios de los resultados de los jóvenes se hacían más riguroso, los efectos de ser una niña parecían cambiar o desaparecer (Luthar et al., 1993). Luthar y socios (1993) descubrieron una proporción significativamente más alta de niñas que eran competentes en una o más áreas de competencia social, en comparación con niños (un efecto principal del género). Sin embargo, cuando el criterio usado era más riguroso (a saber, niños que eran competentes en una o más áreas y no lo eran en la tercera más baja de cualquier otra área), ser una niña era un factor de protección (un factor de interacción del género). Además, cuando el criterio se hacía más riguroso (a saber, ausencia de cualquier síntoma auto informado además del criterio previo), no se detectó ningún efecto principal o de interacción (Luthar et al., 1993). El efecto de recurso de ser una niña se detecta en el presente estudio solo entre los jóvenes que estaban expuestos a más altos niveles de acontecimientos adversos en la vida y a psicopatología materna. Los resultados inconsistentes en el presente estudio pueden haber sido resultado del uso de un criterio riguroso en la
definición de buena adaptación (ausencia de todos los 30 desórdenes psiquiátricos y puntuación en la Escala de Evaluación Global de los Niños mayor de 70).
En conclusión, los jóvenes con capacidad de adaptación tienden a vivir en familias
de más alto funcionamiento y reciben más orientación y supervisión de sus padres y otros adultos en la familia. Otros adultos en la familia pueden complementar a los padres a la hora de proporcionar orientación y apoyo a los jóvenes y de mejorar la adaptación de los jóvenes. Unas aspiraciones de enseñanza superiores podrían también haber provisto a los jóvenes con alto riesgo con un sentido de dirección y esperanza. Aunque el CI no tuvo impacto en los jóvenes con bajo riesgo, los jóvenes con alto riesgo que tenían un CI más alto quizá puedan hacer frente de una forma mejor y por lo tanto evitar los efectos negativos de los acontecimientos adversos en la vida. Limitaciones
Este estudio tiene una serie de limitaciones. En primer lugar, debe enfatizarse que nosotros confiamos en datos de muestra representativa, y no está claro si las conclusiones se reproducirían con un diseño longitudinal. Datos de muestra representativa pueden proporcionar información sobre las asociaciones que existen entre diferentes variables, pero no pueden proporcionar información sobre la estabilidad de cada factor de riesgo o resultado, o sobre la dirección de las asociaciones. Son necesarios datos longitudinales para determinar la dirección de las asociaciones y para empezar a plantear la causalidad como hipótesis. En segundo lugar, en este estudio solo se usaron un número limitado de factores. Otros factores no verificados en este estudio (p. Ej., locus interno de control, temperamento) podrían también predecir capacidad de adaptación y podrían cambiar los efectos de los factores que se usaron aquí. En tercer lugar, aunque las conclusiones son contundentes con niveles de trascendencia de menos de .01 ó 0.01, la magnitud de los efectos, por otra parte, de acuerdo con lo expresado en los índices de probabilidad o los índices de probabilidad ajustados de las variables estudiadas, fueron modestos (índices de probabilidad de menos de 3). Por lo tanto, el nivel de significado clínico de estos factores podría ser limitado. Finalmente, de forma similar a la mayor parte de estudios de la capacidad de adaptación, este estudio no fue más allá de identificar factores de protección y de recurso. Por lo tanto, no se exploraron los mecanismos a través de los cuales los factores de protección y de recurso tienen un impacto. Futuras investigaciones deberían examinar la naturaleza de los mecanismos o procesos a través de los cuales un más alto CI y otros factores de recurso operan para proteger a los jóvenes con alto riesgo.
El Programa MECA es un estudio metodológico epidemiológico realizado por cuatro equipos de investigación independientes en colaboración con el personal de la División de Investigación Clínica, que fue reorganizado en 1992 con componentes ahora en la División de Investigación de Epidemiología y Servicios y la División de Investigación Clínica y de Tratamiento del Instituto Nacional de Salud Mental, Rockville, Maryland. Los Principales Colaboradores del Instituto Nacional de Salud Mental son Darle A. Regier, Doctor en Medicina y Master en Salud Pública, Ben Z. Locke, Master en Salud Pública, Meter S. Jensen, Doctor en Medicina, William E. Narow, Doctor en Medicina y Master en Salud Pública, Donald S: Rae, M.A., John E. Richters, Doctor, Karen H. Bourdon; M.A., y Margaret T. Roper, Master en Ciencias. El Director del Proyecto del Instituto Nacional de Salud Mental era William J: Huber. Los Principales Investigadores y co-investigadores de los cuatro emplazamientos son los siguientes: Universidad de Emory, Atlanta, UO1
MH46725: Mina K. Dulcan, Doctora en Medicina, Benjamín B. Lahey, Doctor, y Elaine W. Flagg. Doctora; Fundación para la Investigación de La Higiene Mental en el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York (Universidad de Columbia), Nueva York, UO1 MH46718: Hector R. Bird, Doctor en Medicina, David Shaffer, Doctor en Medicina, Myrna Wessman, Doctora, Patricia Cohen, Doctora, Dense S. Gould, Doctor, y Agnes Whitaker, Doctora en Medicina; Universidad de Yale, New Haven, Connecticut, UO1 MH46717: Mary Schwab-Stone, Doctora en Medicina, Philip J. Leaf, Doctor, Sarah Horwitz, Doctora, y Judith H. Lichtman, Master en Salud Pública; Universidad de Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico, UO1 MH46732: Glorisa Margarita Alegría, Doctora, Julio Ribera, Doctor, Sara Huertas, Doctora en Medicina, Michael Woodbury, Doctor en Medicina, y José Bauermeister, Doctor. REFERENCIAS
Biafora FA Jr. Warheit GH, Vega WA, Gil AG (1994), acontecimientos estresantes en la vida y cambios en el consumo de drogas entre una muestra multirracial/étnica de niños adolescentes. J Community Psicol. 22:296-311.
Buró CE, Cohen LH, Bjork JP (1988), Entorno familiar percibido como un moderador de la adaptación al estrés en la vida de los jóvenes adolescentes. M J Community Psicol.. 16:101-122
Coddington RD (1972), La importancia de los acontecimientos en la vida como factores etiológicos en las enfermedades de los niños, II: un estudio de una población normal. J Psychosom Res 16:205-213
Cohen J (1988), Análisis de Fuerza Estadística para las Ciencias del Comportamiento, 2ª edición, Hillsdale, NJ: Erlbaum
Cohen P, Brook J (1987), Factores familiares relacionados con la persistencia de la psicopatología en la infancia y adolescencia. Psiquiatría 50:332-345
Conrad M, Hammen C (1993), Factores de protección y de recurso en niños con alto y bajo riesgo: una comparación de niños con madres unipolares, bipolares, médicamente enfermas, y normales. Dev Psychopathol 5:593-607
Cowan PA, Cowan CP, Sus MS (1996), Piensa en el riesgo y la capacidad de adaptación en las familias. En: Estrés, Lucha y Capacidad de adaptación en Niños Y Familias, Hetherington EM, Blechman EA, eds. Mahwah, NJ: Erlbaum
de Wilde EJ, Kienhorst ICWM, Diekstra RFW, Wolters WHG (1992), La relación entre comportamiento suicida adolescente y acontecimientos en la vida en la infancia y adolescencia. Am J Psychiatry 149:45-51
Dishion TJ, Patterson GR, Stoolmiller M, Skinner MK (1991), Familia, escuela, y antecedentes de comportamiento para la implicación adolescente temprana con pares antisociales. Dev Psicol.. 27:172-180
Dohrenwend BP, Shrout PE, Link BG, Skodol AE, Stueve A (1995), Acontecimientos en la vida y otros posibles factores de riesgo psicosocial para episodios de esquizofrenia y depresión mayor: un estudio de control de eventos. En: ¿Causa el estrés enfermedad psiquiátrica? Mazure CM, ed. Washington, DC: American Psychiatric Press, pp 43-65
Dohrenwend BS, Dohrenwend BP (1978), Algunos puntos en el estudio de los acontecimientos estresantes en la vida. J Nerv Ment Dis (166:7-15
Duncan DF (1977), El estrés como precursor de drogodependencia adolescente. Int J Addict 12:1047-1056
Dunn LM, Dunn LM (1981), Test-revisado de Vocabulario Ilustrado de Peabody. Circle Pines, MN: American Guidance Service.
Earls F (1987), Diferencias sexuales en desórdenes psiquiátricos: orígenes e influencias evolutivas. Psychiatr Dev 1:1-23
Friedrich W, Reams R, Jacobs J (1982), Depresión e ideas suicidas en adolescentes precoces. J Youth Adolesc 11:403-40 7
Garmezy N (1985), Niños resistentes al estrés: la búsqueda de factores de protección. En: Investigación Reciente en Psicopatología Evolutiva, Stevenson JE, ed. Oxford, Inglaterra: Pergamon, pp 213-233
Garmezy N (1987), Estrés, capacidad, y desarrollo: continuidad en el estudio de adultos esquizofrénicos, niños vulnerables a psicopatología, y la búsqueda de niños resistentes al estrés, Am J Orthopsychiatry 57:159-174
Garmezy N, Masten AS, Tellegen A (1984), El estudio del estrés y la competencia en niños: un bloque constructivo para la psicopatología evolutiva. Child Dev 55:97-111
Good MD, Smilkstein G, Good BJ, Shaffer T, Arons T (1979), El índice familiar APGAR: un estudio de validez estructurada. J Fam Pract 8:577-582
Goodyer IM (1990), Experiencias Vitales, Desarrollo y Psiquiatría Infantil. Chichester, Inglaterra: Wiley
Gowers SG, North CD, Byram V (1996), Acontecimientos en la vida que precipitan la anorexia nerviosa adolescente. J Child Psychol 37:469-477
Hollingshead AB (1971), Comentario sobre "el estado indiscriminado de la medida de clase social." Soc Forces 49:563-567
Hollingshead AB, Redlich FC (1958), Clase Social y Enfermedad Mental: Un Estudio Comunitario. New York: Wiley
Johnson JH (1986), Acontecimientos en la Vida como Factores Estresantes en la Infancia y adolescencia. Beverly Hills, CA: Sage
Kandel DB (1990), Estilos del cuidado de los hijos, consumo de drogas y adaptación de los niños en familia de adultos jóvenes. J Marriage Fam 52:1 83-196
Lahey BB, Flagg EW, Bird HR et al. (1996), Los Métodos del Instituto Nacional de Salud Mental para la Epidemiología de los Desórdenes Mentales en Niños y Adolescentes (MECA) Estudio: antecedentes y metodología. Revista de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente 35:855-864
Lazarus RS, Folkman S (1984), Estrés, Valoración y Forma de Hacer Frente. New York: Springer
Lish JD, Weissman MM, Adams PB, Hoven CW, Bird H (1995), instrumento de selección y clasificación psiquiátrica de la familia para estudios epidemiológicos: experimentación piloto y ratificación. Psychiatry Res 57:169-180
Luthar SS (1991), Exposición y capacidad de adaptación: un estudio de adolescentes con alto riesgo. Child Dev 62:600-616
Luthar SS (1993), Comentario: asuntos metodológicos y conceptuales en la investigación de la capacidad de adaptación infantil. J Child Psychol Psychiatry 34:441-453
Luthar SS, Doernberger CH, Zigler E (1993), La capacidad de adaptación no es una construcción unidimensional: penetración desde un estudio prospectivo de adolescentes de centros urbanos. Dev Psychopathol 5:703-717
Masten AS, Garmezy N, Tellegen A, Pellegrini DS, Larkin K, Larsen A (1988), Competencia y estrés en escolares: los efectos moderadores de las cualidades familiares e individuales. J Child Psychol Psychiatry 29:745-764
Masten AS, Morison P, Pellegrini D, Tellegen A (1990), Competencia bajo estrés: riesgo y factores de protección. En Factores de Riesgo y de Protección en el Desarrollo de la Psicopatología, Rolf J, Masten AS, Cicchetti D, Nuechterlein KH, Weintraub S, eds. New York: Cambridge University Press
Reid JB, Patterson GR (1989), El desarrollo de patrones de comportamiento antisocial en la infancia y adolescencia. Eur J Pers 3:107-119 (asunto especial: Personalidad y Agresión)
Russell J, Halasz G, Beaumont P (1990), Cuestiones relacionadas con la muerte en la anorexia nerviosa: una exploración práctica. J Adolesc 13 :311-326
Rutter M (1979), Factores de protección en las respuestas de los niños al estrés y los hándicaps. En: Prevención Primaria de la psicopatología, Vol III: Habilidad Social en los Niños Kent MW, Rolf J, eds. Hanover, NH: University Press of New Inglaterra, pp 49-74
Rutter M (1990), Capacidad de adaptación psicosocial y mecanismos de protección. En: Factores de Riesgo y de Protección en el Desarrollo de la Psicopatología, Rolf J, Masten AS, Cicchetti D, Nuechterlein KH, Weintraub S, eds. New York: Cambridge University Press, pp 181-214
Seyle H (1956), El estrés en la vida. New York: McGraw-Hill
Shaffer D, Fisher P, Dulcan MK et al. (1996), El Programa de Entrevistas de Diagnóstico para Niños del NIMH Versión 2.3 (DISC-2.3): descripción, aceptabilidad, índices de predominio, y rendimiento en el estudio MECA. Revista de la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente35:865-877
Shaffer D, Gould MS, Brasic J et al. (1983), Una Escala de Evaluación Global de los Niños (CGAS). Arch Gen Psychiatry 40:1228-1 231
Steinberg L (1987), Factores de la familia en la delincuencia: una perspectiva evolutiva. J Adolesc Res 2:255-268
Werner EE, Smith RS (1992), Venciendo las Dificultades: Niños con Alto Riesgo desde el Nacimiento a la Edad Adulta. Ithaca, NY: Cornell University Press
El Estado de Preparación de los Estudiantes para Discutir Asuntos del Final de la Vida con Pacientes. Mary K. Buss, Doctora en Medicina, Eric S. Marx, MTS, Daniel P. Sulmasy, Doctor en Medicina, PhD Propósito: Explorar cómo las facultades de medicina preparan a los estudiantes para tratar cuestiones del final de la vida con sus pacientes. Método: En 1997, los autores examinaron a 226 estudiantes de cuarto año de la Facultad de Medicina de la Universidad de Georgetown y de la Facultad de Medicina Mayo, evaluando los conocimientos relevantes, las experiencias, las actitudes, y el sentido del estado de preparación de los estudiantes para tratar cuestiones del final de la vida. Resultados: Setenta y dos por ciento (162) de los estudiantes elegibles respondió. Casi todos (99%) reconocieron la importancia de unas directrices avanzadas y de discusiones previas sobre cuestiones del final de la vida con sus pacientes en sus prácticas (84%). Sin embargo, solo un 41% pensaba que su educación en lo que se refería a cuestiones del final de la vida había sido adecuada, solo el 27% había discutido alguna vez cuestiones del final de la vida con un paciente, y solo el 35% pensaba que había tenido una exposición y una educación adecuadas en lo tocante a directrices avanzadas. El ochenta por ciento estaba a favor de
más educación sobre cuestiones del final de la vida. La exposición educativa a cuestiones del final de la vida y a modelos de conducta, la habilidad para definir correctamente una directriz avanzada, el número de discusiones sobre el final de la vida de las que se es testigo, y la edad, fueron todos asociados con el sentido del estado de preparación de los estudiantes para discutir directrices avanzadas con los pacientes. Conclusiones: la mayoría de los estudiantes no se sentían preparados para discutir cuestiones del final de la vida con sus pacientes, pero quería aprender más. Los factores asociados con un sentido del estado de preparación sugieren varias intervenciones educativas plausibles y fáciles, pero se requiere una investigación ulterior para entender el alcance del problema y para llevar a cabo modificaciones en el programa de estudios. Academia de Medicina 1998;73:418-422 Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 37:11 NOVIEMBRE 1998
Revisado y aceptado por Michael S. Jellinek, Doctor en Medicina, Editor Asociado. Aceptado 23 Junio, 1998. De la Universidad de Columbia, New York, y el Instituto Psiquiátrico del Estado De New York (Drs. Tiet, Bird, Hoven; Cohen; y Sr, Davies), Universidad de Emory, Atlanta (Dr. Goodman), y el Instituto Nacional de Salud Mental, Rockville, Departamento de Medicina (Dr. Jensen). Solicitudes de reimpresión al Dr. Tiet, Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Universidad de Columbia/NYSPI, Unidad 43 722 Oeste Calle 168ª, New York, NY 10032. 0890-8567/98/3711-1191/$03.00c1998 por la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente. COMENTARIO PERSONAL
Personalmente, este estudio me ha resultado interesante porque señala diferentes aspectos e ideas con las cuales yo estaba de acuerdo antes de realizar la traducción. Siempre he pensado que una familia bien estructurada es el pilar fundamental sobre el cual crece un niño como persona. La seguridad de saber que pase lo que pase tienes detrás de ti personas que te apoyan, que te orientan y te marcan unas pautas de comportamiento es importante para la formación de la autoestima, la seguridad en uno mismo y la forma de afrontar cada situación.
Otra de las ideas que se comentan y que me ha llamado la atención es que la
presencia de otros adultos en la familia es beneficiosa. Para mí, estas personas se llaman ABUELOS. Una vez vi un documental sobre ballenas donde se decía que sólo los hombres y las ballenas conocían su segunda generación y esto era porque la finalidad de su existencia no es la de ser padres, sino abuelos. Son las ballenas abuelas las que cuidan al ballenato y de forma similar creo que los abuelos ejercen un papel importante en la educación del niño.
Mi último comentario es acerca de que ser niña es un factor protector. Sin
connotaciones sexista, estoy de acuerdo con ello. No sé si por causa genética o porque a
lo largo de la historia la mujer ha estado limitada en muchos aspectos de la vida, el principio de supervivencia ha hecho que ésta sea capaz de desarrollar unos mecanismos de adaptación mayores que el hombre.
