DEFINISI

Gagal ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang terus berlangsung dan tidak dapat diperbaiki berlangsung progresif, dan cukup lanjut. Ditandai oleh ketidakmampuan ginjal mempertahankan fungsi normalnya untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit.5 Hal ini terjadi apabila laju filtrasi glomerular (LFG) kurang dari 50 mL/mnt. Gagal ginjal kronik sesuai dengan stadiumnya, dini, sedang atau akhir. CKD stadium dini atau acute-on-chronic kidney disease adalah penurunan LFG akibat factor yang bersifat reversible pada insufiensi ginjal. Gagal ginjal tahap akhir (end stage) adalah tingkat gagal ginjal yang dapat mengakibatkan kematian kecuali jika dilakukan terapi pengganti5.Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit metabolism maupun sistemik yang merusak massa nefron ginjal. Bila proses penyakit tidak dihambat, maka pada semua kasus seluruh nefron akhirnya hancur dan diganti dengan jaringan parut. Meskipun penyebabnya banyak, gambaran klinis gagal ginjal kronik sangat mirip satu dengan yang lain5.KLASIFIKASI 1. Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih, berupa kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filrasi glomerulus (LFG), berdasarkan : Kelainan patologik atau

Petanda kerusakan ginjal, termasuk kelainan pada komposisi darah atau urin, atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan.

2. LFG 90

2 Kerusakan ginjal dengan LFG ringan 60-89

3 Kerusakan ginjal dengan LFG sedang 30-59

4 Kerusakan ginjal dengan LFG berat 15- 29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Klasifikasi atas dasar diagnosis tampak pada tabel 21,2Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas dasar Diagnosis Etiologi

Penyakit Tipe mayor (contoh)

Penyakit ginjal diabetes Diabetes tipe 1 dan 2

Penyakit ginjal non diabetes Penyakit glomerular (penyakit otoimun, infeksi sistemik, obat, neoplasia)

Penyakit vascular (penyakit pembuluh darah besar, hipertensi, mikroangiopati)

Penyakit tubulointerstitial (pielonefritis kronik, batu, obstruksi, keracunan obat)

Penyakit kistik (ginjal polikistik)

Penyakit pada transplantasi Rejeksi kronik

Keracunanobat(siklosporin/takrolimus)

Penyakitrecurrent(glomerular)

Transplant glomerulopathy

CKD diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, kategori LFG, dan kategori albuminuria. Menetapkan penyebab CKD berdasarkan ada atau tidak adanya penyakit sistemik dan kelainan yang berlokasi di dalam ginjal berdasarkan observasi atau dugaan pada temuan patologi-anatomi, CKD bukanlah diagnosis dalam dirinya sendiri, dan bahwa menelusuri etiologinya penting bagi prognosis dan pengobatan.

Penyebab CKD dilihat berdasarkan ada atau tidak adanya penyakit sistemik yang mendasari (underlying systemic diease) dan jika didapatkan atau diduga adanya lokasi kelainan patologi anatomi. Perbedaan antara penyakit sistemik yang mempengaruh ginjal dan penyakit ginjal primer adalah berdasarkan asal-usul dan lokus dari patogenesis penyakit. Pada penyakit ginjal primer proses muncul dan hanya terbatas pada ginjal sedangkan pada penyakit sistemik ginjal hanya satu korban dari proses tertentu, untuk diabetes mellitus misalnya. 1Pada individu dengan CKD, klasifikasi stadium ditentukan oleh nilai laju filtrasi glomerulus (LFG), yaitu stadium yang lebih tinggi menunjukkan nilai LFG yang lebih rendah berdasarkan ada atau tidak adanya penyakit ginjal. Klasifikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu : Derajat (stage) yaitu berdasarkan LFG dengan rumus Kockroft Gault.

(Pada wanita x 0,85) PATOFISIOLOGIPatofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Terdapat dua pendekatan teroritis untuk menjelaskan mekanisme kerusakannefronginjal lebih lanjut sehingga menjadi gagal ginjal kronik yaitu :2,3,41. Teori lama atau Tradisi

Teori ini menjelaskan bahwa semua unitnefrontelah terserang penyakit,namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian-bagian spesifik darinefronyang berkaitan dengan fungsi tertentu dapat saja benar-benar rusak atau terganggu strukturnya. Misalnya lesi organik padamedullaginjal akan merusak susunan anatomis dariansa henleatau pompa kloridapars ashcenden ansa henle.2. Hipotensis Briker atau Nefron yang utuh.

Hipotensis ini menjelaskan bahwa bila satunefronterserang penyakit maka keseluruh unit darinefrontersebut akan hancur. Akibatnya nefron-nefron yang masih normal akan bekerja ekstra keras untuk mengkompensasinefron-nefronyang rusak agar ginjal tetap bekerja optimal. Kerja ekstra dari ginjal ini yang mengakibatkan peningkatan jumlahnefronyang rusak dan berkembang menjadi Gagal ginjal kronik.

Pada stadium yang paling dini penyakit ginjal kronik terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renanal reserve), pada keadaan mana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan tapi pasti akan terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimtomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan kurang dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah dan lain sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran napas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit antara lain natrium dan kalium. Pada LFG dibawah 15% akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah memerlukan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy) antara lain dialisis atau transplantasi ginjal. Pada keadaan ini pasien dikatakan sampai pada stadium gagal ginjal.1,2,6,7Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi 3 stadium :1,3,4Stadium IPenurunan cadangan ginjal (faal ginjal antar 40 % 75 %). Tahap inilah yang paling ringan, dimana faal ginjal masih baik. Pada tahap ini penderita ini belum merasasakan gejala gejala dan pemeriksaan laboratorium faal ginjal masih dalam masih dalam batas normal. Selama tahap ini kreatinin serum dan kadar BUN (Blood Urea Nitrogen) dalam batas normal dan penderita asimtomatik. Gangguan fungsi ginjal mungkin hanya dapat diketahui dengan memberikan beban kerja yang berat, sepersti tes pemekatan kemih yang lama atau dengan mengadakan test GFR yang teliti.Stadium IIInsufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % 50 %). Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjaL menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersifat menggnggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat. Pada tahap ini lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda, tergantung dari kadar protein dalamdiit.padastadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal.

Insufiensi ginjal (faal ginjal antar 20 % 50 %). Pada tahap ini penderita dapat melakukan tugas tugas seperti biasa padahal daya dan konsentrasi ginjaL menurun. Pada stadium ini pengobatan harus cepat daloam hal mengatasi kekurangan cairan, kekurangan garam, gangguan jantung dan pencegahan pemberian obat obatan yang bersifat menggnggu faal ginjal. Bila langkah langkah ini dilakukan secepatnya dengan tepat dapat mencegah penderita masuk ketahap yang lebih berat. Pada tahap ini lebih dari 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda beda, tergantung dari kadar protein dalamdiit.padastadium ini kadar kreatinin serum mulai meningkat melebihi kadar normal.

Poliuria akibat gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutama menyerang tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter / hari. Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5 % 25 % . faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gejala gejala kekurangan darah, tekanan darah akan naik, aktifitas penderita mulai terganggu.

Stadium IIIUremi gagal ginjal (faal ginjal kurang dari 10 %). Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan diman tak dapat melakukan tugas sehari hair sebaimana mestinya. Gejal gejal yang timbul antara lain mual, munta, nafsu makan berkurang., sesak nafas, pusing, sakit kepala, air kemih berkurang, kurang tidur, kejang kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Stadum akhir timbul pada sekitar 90 % dari massa nefron telah hancur. Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar 5-10 ml / menit atau kurang.

Pada keadaan ini kreatinin serum dan kadar BUN akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita mulai merasakan gejala yang cukup parah karena ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis caiaran dan elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran kemih) kurang dari 500/ hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses penyakit mula mula menyerang tubulus ginjal, kompleks menyerang tubulus gijal, kompleks perubahan biokimia dan gejala gejala yang dinamakan sindrom uremik mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal ginjal, penderita pasti akan menggal kecuali ia mendapat pengobatan dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis.

MANIFESTASI KLINISGambaran klinis pasien penyakit ginjal kronik meliputi7:1. Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritomatosus Sistemik (LES),dll.

2. Sindrom uremia yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual,muntah, nokturia, kelebihan volume cairan (volume overload), neuropati perifer, pruritus,uremic frost, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.

3. Gejala komplikasinya antara lain hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah dadajantung, asidosis metabolik, gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida).

4. Pada sistim gastrointestinal:Anoreksia, nausea dan vomitus nafas berbau amonia. Cegukan Gastritis erosi, ulkus peptic dan koitis uremik.

5. Pada kulit: dapat berupa Kulit berwarna pucat Gatal-gatal dan disertai edema.6. Pada sistim hematologi : Anemia normokrom normositer7. Sistim endokrin yaitu Gangguan seksual, fertilitas, ereksi, paratiroid. Pada wanita timbul gangguan menstruasi, ovulusi sampai amenore. gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan metabolisme vitamin D.

8. Gangguan sistim lain dapat berupa gangguan tulang yaitu osteodistropi renal , gangguan asam basa berupa asidosis metabolik akibat penimbunan asam organik sebagai hasil metabolism dan gangguan elekrolit berupa hipokalsemia, hiperfosfatemia, hyperkalemia.

9. Sistim kardiovascular : Cardiomegali, hipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung akibat ateroklerosis dini, gangguan elekrolit, edema akibat penimbunan cairan.10. Jika terlalu banyak kadar urea di otak bisa menyebabkan Ensefalopati uremikum. PENEGAKAN DIAGNOSIS

Diagnosis Chronic Kidney Disease dapat ditegakkan apabila memenuhi salah satu kriteria diagnostic di bawah ini:1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan berupa kelainan structural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG). Dengan manifestasi klinis. Terdapat tanda kelainan ginjal termasuk dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging test)

2. Laju filtrasi glomerulus (LFG) 30 mg/g, kelainan sedimen (sel epitel tubulus), studi pencitraan (ginjal polikistik, hidronefrosis, ginjal mengecil).

Laju filtrasi glomerulus dihitung dengan creatinine clearance test (CCT) baik secara estimasi ataupun dengan koleksi urine dalam 24 jam.

*) Pada perempuan dikalikan 0,85

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium darah

BUN, Kreatinin, Elektrolit (Na,K,Ca,Phospat), Hematologi (Hb, Trombosit, Ht, Leukosit), Protein, Antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin).

Pemeriksaan Urine Warna, PH, BJ, Kekeruhan, Volume, Glukosa, Protein, Sedimen, SDM, Keton, SDP, TKK/CCT.

2. Pemeriksaan EKG

Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemia, hipokalsemia).

3. Pemeriksaan Radiologi

Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde, Renal Aretriografi dan Venogrfi, CT Scan, MRI, Renal biopsi, Pemeriksaan Rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal kandung kemih serta prostat. ACUTE-ON-CHRONIC KIDNEY DISEASEGangguan fungsi ginjal yang terjadi secara tiba-tiba (dalam 48 jam) pada penderita gagal jantung yang telah masuk pada stadium kronis. Penurunan laju GFR pada ginjal yang fungsi dasarnya tidak normal.8Etiologi

PrarenalI. Hipovolemia-Kehilangan cairan pada ruang ketiga, ekstravaskular-Kerusakan jaringan (pankreatitis), hipoalbuminemia, obstruksi-usus-Kehilangan darah-Kehilangan cairan ke luar tubuh-Melalui saluran cerna (muntah, diare, drainase), melalui saluran-kemih (diuretik, hipoadrenal, diuresis osmotik), melalui kulit-(luka bakar)II. Penurunan curah jantung-Penyebab miokard: infark, kardiomiopati-Penyebab perikard: tamponade-Penyebab vaskular pulmonal: emboli pulmonal-Aritmia-Penyebab katup jantungIII. Perubahan rasio resistensi vaskular ginjal sistemik-Penurunan resistensi vaskular perifer-Sepsis, sindrom hepatorenal, obat dalam dosis berlebihan-(contoh: barbiturat), vasodilator (nitrat, antihipertensi)-Vasokonstriksi ginjal-Hiperkalsemia, norepinefrin, epinefrin, siklosporin, takrolimus,-amphotericin B-Hipoperfusi ginjal lokal-Stenosis a.renalis, hipertensi malignaIV. Hipoperfusi ginjal dengan gangguan autoregulasi ginjal-Kegagalan penurunan resistensi arteriol aferen-Perubahan struktural (usia lanjut, aterosklerosis, hipertensi-kronik, PGK (penyakit ginjal kronik), hipertensi maligna),-penurunan prostaglandin (penggunaan OAINS, COX-2inhibi-tor), vasokonstriksi arteriol aferen (sepsis, hiperkalsemia,-sindrom hepatorenal, siklosporin, takrolimus, radiokontras)-Kegagalan peningkatan resistensi arteriol eferen-Penggunaan penyekat ACE, ARB-Stenosis a. renalisV. Sindrom hiperviskositas-Mieloma multipel, makroglobulinemia, polisitemia8.

RenalI. Obstruksi renovaskular-Obstruksi a.renalis (plak aterosklerosis, trombosis, emboli,-diseksi aneurisma, vaskulitis), obstruksi v.renalis (trombosis,-kompresi)II. Penyakit glomerulus atau mikrovaskular ginjal-Glomerulonefritis, vaskulitisIII. Nekrosis tubular akut (Acute Tubular Necrosis, ATN)-Iskemia (serupa AKI prarenal)-Toksin-Eksogen (radiokontras, siklosporin, antibiotik, kemoterapi,-pelarut organik, asetaminofen), endogen (rabdomiolisis, hemolisis,-asam urat, oksalat, mieloma)IV. Nefritis interstitial-Alergi (antibiotik, OAINS, diuretik, kaptopril), infeksi (bakteri,-viral, jamur), infiltasi (limfoma, leukemia, sarkoidosis),-idiopatikV. Obstruksi dan deposisi intratubular-Protein mieloma, asam urat, oksalat, asiklovir, metotreksat,sulfonamidaVI. Rejeksi alograf ginjal8.

PascarenalI. Obstruksi ureter-Batu, gumpalan darah, papila ginjal, keganasan, kompresieksternalII. Obstruksi leher kandung kemih-Kandung kemih neurogenik, hipertrofi prostat, batu, keganasan, darahIII. Obstruksi uretra-Striktur, katup kongenital, fimosis8.

KlasifikasiADQI mengeluarkan sistem klasifikasi AKI dengan kriteria RIFLE yang terdiri dari 3 kategori (berdasarkan peningkatan kadar Cr serum atau penurunan LFG atau kriteria UO) yang menggambarkan beratnya penurunan fungsi ginjal dan 2 kategori yang menggambarkan prognosis gangguan ginjal, seperti yang terlihat pada tabel9.Tabel .Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE, ADQI Revisi 2007KategoriPeningkatan kadar SCrPenurunan LFGKriteria UO

Risk>1,5 kali nilai dasar>25% nilai dasar6 jam

Injury>2,0 kali nilai dasar>50% nilai dasar12 jam

Failure>3,0 kali nilai dasar>75% nilai dasar24 jam

LossPenurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4minggu

End stagePenurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3Bulan

Manifestasi Klinis1. Anemia2. Hipertensi

3. Oedem pulmonum

4. Kardiomegali

5. Ensefalopati uremikum

Patofisiologi

PENATALAKSAANPenatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi:1,2,31. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

2. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid

3. Memperlambat pemburukan fungsi ginjal

4. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskuler

5. Terapi pengganti ginjal berupa dialisisatau transplantasi ginjal

Perencanaan tatalaksana (action plan) penyakit GGK sesuai dengan derajatnya, dapat dilihat pada tabel 3.Tabel 3. Rencana Tatalaksanaan Penyakit GGK sesuai dengan derajatnya1Derajat LFG(ml/mnt/1,73m) Rencana tatalaksana

1 > 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi

pemburukan (progession) fungsi ginjal, memperkecil resiko

kardiovaskuler

2 60-89 Menghambat pemburukan (progession) fungsi ginjal

3 30-59 Evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 Persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 60 tidak dianjurkan

25-60 0,6-0,8/kg/hari

5-25 0,6-0,8/kg/hari atau tambahan 0,3 g asam amino esensial atau asam keton

35% atau timbul hiperkalemia harus dihentikan.

Penghambat kalsium

Diuretik2. Pada pasien DM, kontrol gula darah hindari pemakaian metformin dan obat-obat sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 diatas nilai normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%

3. Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl

4. Kontrol hiperfosfatemia: polimer kationik (Renagel), Kalsitrol

5. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO320-22 mEq/l

6. Koreksi hiperkalemia

7. Kontrol dislipidemia dengan target LDL,100 mg/dl dianjurkan golongan statin

8. Terapi ginjal pengganti.Terapi Pengganti Ginjal 1,2,3Hemodialisis, peritoneal dialisis atau transplan ginjal) stadium 5 LFG < 15 ml/mnt.

Indikasi dialisis adalah:

1.Uremia > 200 mg%

2.Asidosis dengan pH darah < 7,2

3.Hiperkalemia > 7 meq/ liter

4.Kelebihan / retensi cairan dengan taanda gagal jantung / edema paru

5.Klinis uremia, kesadaran menurun (koma)PENCEGAHANMeliputi pengendalian DM, hipertensi, dislipidemia, anemia, hiperfosfatemia dan terapi kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit.KOMPLIKASI

1.Kardiovaskuler

2.Gangguan keseimbangan asam basa, cairan, dan elektrolit

3.Osteodistrofi renal

4.AnemiaDAFTAR PUSTAKA1. Suwitra K. Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta: lImu Penyakit Dalam FKUI. 2007. 570-3.

2. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). Penyakit Ginjal Kronik. Dalam: Rani AA, Soegondo S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A, editors. Standar Pelayanan Medik Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 2004. Jakarta: Pengurus Besar PAPDI. 2004. 157-9.

3. Gleadle J. Gagal Ginjal Kronis dan Pasien Dialisis. Dalam: Davey P, editors. At a Glance Medicine. Jakarta: Erlangga. 2006. 258-9.

4. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Penyakit Ginjal. Dalam: Kedokteran Klinis. Edisi Keenam. Jakarta: Erlangga. 2007. 228-32.

5. Price & Wilson. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Jakarta: EGC, 2005. 912-9

6. Wilson L M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta :EGC, 1995. 813-843.

7. Robbin, Contran, Kumar. 1996. Dasar Patologi Penyakit. Jakarta.: EGC8. Sinto, Robert. 2010. Acute Kidney Injury: Pendekatan Klinis dan Tata Laksana.9. Rully M.A. Roesli, Prof. 2008. Acute Kidney Injury. FK UNPAD : Bandung.1