ACIDENTES DE TRABALHO:

CONCEPÇÕES E ANÁLISE

ACIDENTE DE TRABALHO

ACIDENTE: acontecimento súbito, imprevisível, inesperado e indesejado. ACIDENTE: acontecimento súbito, imprevisível, inesperado e indesejado.

ACIDENTE DE TRABALHO: acidente que ocorre durante o trabalho.

ANALISAR UM AT É COMO ABRIR UMA CAIXA PRETA

INDIVÍDUOSINDIVÍDUOS

ATIVIDADEATIVIDADE

MATERIAIMATERIAISS

AMBIENTE AMBIENTE SOCIALSOCIAL

AMBIENTE AMBIENTE FÍSICOFÍSICO

AT FATAL NA CONSTRUÇÃO CIVIL

Obra: ampliação das instalações de uma confecção com área nova de 2.500m2

Acidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na função de mestre de obras

Soterramento: muro tomba sobre região dorsal do trabalhador

Lesões: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar, além de contusões e escoriações

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

1 - ATIVIDADE EM EXECUÇÃO

Tirar o nível para fazer uma broca de concreto na fundação do prédio

2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE

Acidentado dentro de uma vala, junto à extremidade de muro de 2,0m, rente ao qual há um talude a prumo com 1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro está cedendo, grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da vala, quando o muro tomba sobre ele.

3 – DESCRIÇÃO DOS FATORES ENVOLVIDOS NO ACIDENTE

1 - ATIVIDADE EM EXECUÇÃO

“Tirar o nível” para fazer uma broca de concreto na fundação do prédio

2 – SITUAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DO ACIDENTE

Acidentado dentro de uma vala, junto a um muro de 2,0m de altura, rente ao qual há um talude de 1,80m. Percebe que o muro está cedendo. Grita para o ajudante se afastar, e começa a sair da vala. O muro tomba sobre ele.

Local modificado após retirada do corpo do

acidentado e antes da chegada da polícia técnica

Parte do muro não demolido

Localização da parte do muro que caiu e esmagou o tórax

do trabalhador

Muro demolido com retro-escavadeira para dar acesso

ao terreno

Muro com fundação rasa, sem brocas.

Acesso: demolição parcial do muro para dar passagem a veículos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem supervisão técnica. Passagem de veículos: vibraçõesPeríodo chuvoso.

Talude com 1,80m

Muro com 2.0m de altura

DESTROÇOS REMOVIDOS

IMEDIATAMENTE APÓS O AT

Parte do muro que não ruiu

3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS

1. Obra clandestina sem alvará de construção / sem recolhimento de Anotação de Responsabilidade Técnica)

2. Responsável pelo projeto: arquiteta de São Paulo. Não havia engenheiro responsável

3. Inexistência de diário da obra impossibilidade de verificar se arquiteta estava ou não acompanhando a obra

4. Administradora da obra a própria direção da confecção

5. Construtoras envolvidas quatro localizadas fora de Botucatu e possuindo engenheiros (desconhecidos dos trabalhadores)

6. Empresa diretamente envolvida no AT sub-contrata o acidentado (que “contrata” três pedreiros p/ trabalhar c/ ele)

7. Ausência de coordenação entre as empresas contratadas

8. Ausência de supervisão de engenharia

9. Acidentado percebe situação de risco e procura empresa que o contratou (Z) precisa escorar

10. Contrato da empresa Z com proprietária da obra não prevê escoramento quem vai pagar o escoramento?

11. OBRA CONTINUA SEM ESCORAMENTO

3. DESCRIÇÃO DOS ASPECTOS ORGANIZACIONAIS

1. INDIVÍDUO pedreiro / mestre de obra; reconheceu o perigo e solicitou escoramento.

2. ATIVIDADE construção da fundação de um prédio

3. AMBIENTE FÍSICO descrito, inclusive mudanças

4. AMBIENTE SOCIAL envolvimento de cinco empresas, sem coordenação, sem responsável técnico (descrito em aspectos organizacionais)

5. MATERIAIS equipamento de verificação de nível

COMPONENTES DA CAIXA PRETA

1. Acontecimentos súbitos que envolvem liberação de energia

2. Fenômenos complexos, gerados pela interação de numerosos fatores, vários deles presentes na situação de trabalho muito antes da ocorrência do AT

3. Previsíveis, embora não se saiba: quando ocorrerão quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos ...

4. Na grande maioria dos casos, preveníveis

5. Apresentando resultados: inesperados Indesejados

ACIDENTES DO TRABALHOACIDENTES DO TRABALHO

6. INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DO SISTEMA

CONDUÇÃO DA ANÁLISECONDUÇÃO DA ANÁLISE

Normalmente não ocorrem acidentes

Para acontecer algo não habitual aconteceu.

COMO EFETUAR A ANÁLISE?COMO EFETUAR A ANÁLISE?

Obtendo a descrição da atividade habitual e REAL em execução

No local em que o AT aconteceu

Entrevistando o maior número possível de pessoas compreensão abrangente do AT

Documentando: fotos, registros escritos, atas de CIPA etc.

CONDUÇÃO DA ANÁLISE CONDUÇÃO DA ANÁLISE

Abrir a caixa pretaAbrir a caixa preta

Identificar mudanças em cada componente Identificar mudanças em cada componente sem AT e com AT sem AT e com AT

Situação real de trabalho sem AT

MUDANÇAS OU

VARIAÇÕESORIGENSORIGENS

Situação real de trabalho com AT

SITUAÇÕES FRÁGEISSITUAÇÕES FRÁGEIS

O próprio acidentado pode não saber o que mudou em

relação à execução habitual de seu trabalho.

Situações de trabalho nas quais as exigências da atividade

ultrapassam as capacidades humanas do trabalhador

UNICAUSALINDIVÍDUO

CONCEPÇÕES DE CONCEPÇÕES DE ACIDENTESACIDENTES

“ESTRUTURA CAUSAL” DOS AT

MULTICAUSALIMEDIAÇÕES DO

POSTO DE TRAB.

Monteau & Pham, 1990

AB

OR

DA

GEM

REDE DE FATORES EM INTERAÇÃO

SÓCIO-TÉCNICA

SUB-SISTEMA SOCIAL

•Trabalhadores•Qualificações•Cultura da emp.•Relações pessoais e hierárquicas ...

SUB-SISTEMA TÉCNICO

•Ambiente•Máquinas•Produtos•Etc

INTERAÇÕEINTERAÇÕESS

PRODUÇÃPRODUÇÃOO

PERTURBAÇÕEPERTURBAÇÕESS•PanesPanes

•AcidentesAcidentes•Atrasos ...Atrasos ...

SISTEMA SÓCIO-TÉCNICO

POSITIVASPOSITIVAS

NEGATIVASNEGATIVASVariabilid

ad

e interna

ZONA DE ZONA DE INCERTEZAINCERTEZA

SS

Último fator precedendo o AT: geralmente fator referido como comportamento do acidentado

Atuar sobre esse comportamento geralmente é irrelevante para a prevenção de novos AT

COMPORTAMENTO DO COMPORTAMENTO DO ACIDENTADOACIDENTADO

PARA A PREVENÇÃO interessa buscar as origens do comportamento do acidentado e identificar as fragilidades do sistema. O AT revela que as capacidades de controle do sistema foram excedidas.

A análise centrada no erro humano não explica as relações entre o erro e o ambiente social no qual ele ocorreu, sob influência e, mesmo, condicionado por

tal ambiente.

O erro não é tanto causa de um acidente, mas conseqüência de outros fatores presentes na organização, geralmente distantes e diversos daqueles diretamente envolvidos no acidente.

ERRO HUMANO

OBJETIVOS DA ANÁLISE

Melhorar o conhecimento dos riscos Melhorar o conhecimento dos riscos na situação de trabalho e identificar na situação de trabalho e identificar suas origens, visando suas origens, visando eliminá-los ou

neutralizá-los.

A PREVENÇÃO

Respeitar e exigir respeito às normas legais, SEMPRE

Informar os trabalhadores sobre os riscos, TODOS

Capacitar os trabalhadores p/ trabalhar com segurança SEMPRE

Capacitar os trabalhadores na identificação de riscos

Não punir falhas ou erros

Manter relações humanas cordiais

CULTURA DE PREVENÇÃO

DE CIMA PARA BAIXO NA HIERARQUIA

Listar medidas de prevenção

Selecionar medidas listadas (critérios)

Implantar medidas selecionadas

Avaliar impacto das medidas implantadas

PREVENÇÃO: ETAPAS

MEDIDAS: CRITÉRIOS

neutralizar / eliminar risco(s);neutralizar / eliminar risco(s);

não criar novo(s) risco(s);não criar novo(s) risco(s);

ter estabilidade ao longo do tempo;ter estabilidade ao longo do tempo;

ser aplicável a várias situações;ser aplicável a várias situações;

não aumentar as exigências para o operador;não aumentar as exigências para o operador;

não interferir com a produtividade;não interferir com a produtividade;

ter prazo de implantação compatível com o risco;ter prazo de implantação compatível com o risco;

apresentar relação custo / benefício adequada.apresentar relação custo / benefício adequada.

PREVENÇÃO: RESULTADOS

DIMINUIÇÃO DA INCIDÊNCIA/TAXA DE FREQÜÊNCIA DOS ACIDENTES

MUDANÇA NO PERFIL (TIPOLOGIA) DOS ACIDENTES

MUITO OBRIGADA.