ANEMIA DEFISIENSIPADA BAYI DAN ANAKSOEMANTRI AG

Bagian Ilmu Kesehatan AnakFK UNDIP/RS Dr. Kariadi Semarang

Diajukan pada :Seminar & Workshop Hematologi, Gizi & Tumbuh Kembang AnakHermes Palace, Banda Aceh, 16-17 Mei 2009

PENDAHULUANDeklarasi Jakarta ( Konferensi Internasional Promosi Kesehatan WHO ke - 4) :

Kesehatan adalah hak asazi manusia . penting bagi perkembangan sosial & ekonomiRiset & studi : promosi kesehatan efektif, dengan pendekatan komprehensif termasuk sekolahPrioritas abad ke-21 : mempromosikan tanggung jawab sosial, me investasi, mencurahkan & mengkonsolidasikan kerjasama, me kekuatan masyarakat & memberdayakan individu, serta menjamin infrastruktur untuk promosi kesehatan

DEFINISI ANEMIA Anemia sering terjadi pada usia neonatus ( 0 - 28 hari )

Neonatus umur kehamilan > 34 minggu Hb vena < 13 g/Dl Hb kapiler < 14

BAYI UMUR KEHAMILAN > 34 MINGGU :

Hb : 14-20 g/Dltidak berubah rata-rata : 17 g/Dlsampai minggu ke-3Retikulosit 3 - 7% MCV 107 fLSetelah minggu ke-3 menurun sampai 11 gr 12 - 18 minggu Penurunan Hb disebut Anemia FisiologiPada bayi LBW penurunan terendah 7-9 g/Dl 4 - 8 minggu

LBW ANEMIA FISILOGI DIKAITKAN DENGAN KOMBINASI FAKTOR-FAKTOR1. Masa eritrosit menurun2. Pengambilan darah sampel laboratorium3. Umur eritrosit pendek4. Ketidakcukupan eritropoitin5. Kebutuhan sel darah merah untuk kenaikan Berat Badan

NEONATUS ATERMAnemia disebabkan oleh :1. Kehilangan sel darah merahAnemia Haemorrhagica2. Anemia hemolitik sel darah merah lisis3. Produksi sel darah merah kurang memadaiHipoplastik Anemia

SEBAB-SEBAB ANEMIA HEMORRAGIC :1. Anti partum - Kelainan plasenta : Abruptio placentae Plasenta previa, Traumatic amniocentesis (akut/kronik) - Kelainan pada pembuluh darah tali pusat : Vasa praevia Umbilical cord hematoma - Twin-twin transfusion

SEBAB-SEBAB ANEMIA HEMORRAGIC ( LANJUTAN )2. Intravena- Feto maternal hemorrhage - Cesarean section- Traumatic rupture of the umbilical cord- Failure of placental transfusion- Obstetric trauma

3. Masa neonatus a. Perdarahan tertutup- caput succedaneum- cephalhematoma- intracranial hemorrhage- visceral parenchymal hemorrhage

SEBAB-SEBAB ANEMIA HEMORRAGIC ( LANJUTAN ) b. Kelainan hemostasis- kekurangan faktor koagulasi bawaan- pemakaian faktor koagulasi- defisiensi vitamin K I- trombositopenia : Iso immune, auto immunetrombositopenia bawaantidak ada tulang radaies c. Kehilangan darah akibat pengambilan sampel Lab.

HIPOPLASTIK ANEMIAPenyakit Kongenitala. Diamond - Blackfan syndromeb. Atransferrinemiac. Leukemia kongenital d. Anemia sideroblastikPenyakit yang didapata. Infeksib. krisis aplastikc. anemia aplastik

GEJALA-GEJALA ANEMIA HEMORRHAGICA1. Perdarahan hemorrhagic akut- terjadi 24 jam setelah lahir- pucat- ikterus- tanpa sianosis- takhipneu- gangguan perfusi perifer- anemia normositik normokromik- retikulosis

GEJALA-GEJALA ANEMIA HEMORRHAGICA(LANJUTAN)2. Perdarahan hemorragic kronik- pucat yang tidak diketahui sebabnya- gejala RDS yang ringan- anemia mikrositik hipokromik3. Anemia hemolitik- ikterus- anemia- hiperbilirubinemia- takhipneu- hepatosplenomegali

GEJALA-GEJALA ANEMIA HEMORRHAGICA(LANJUTAN)4. Anemia hipoplastik- jarang terjadi- tanpa gejala klinik setelah 2 x 24 jam- ikterus tidak ada- retikulosit5. Anemia dikarenakan twin-twin transfusion- bayi kembar yang satu kecil pucat ( sebagai donor )

GEJALA-GEJALA ANEMIA HEMORRHAGICA(LANJUTAN)

6. Anemia dikarenakan perdarahan dalam tubuh a. Perdarahan intrakranial :- ubun-ubun besar menonjol- gejala neurologis : kesadaran menurun, apneu,kejang b. Perdarahan di organ :- hepar karena traumatis- perut distensi- masa intra abdomen c. Perdarahan di paru-paru :- dari trachea keluar dan tampak adanya darah- sinar foto paru-paru menunjukkan adanyagambaran perdarahan antara lain hemitoraks

DIAGNOSIS ANEMI PADA USIA NEONATAL

1. Anemia pada saat lahir a. Anemia hemorrhagica- Dapat diduga perdarahan pada trimester III lewat vagina- multipara- ibu menggigil- panas, febris post partum b. Anemia hemolitik- IUGR- ibu Rh negatif- ABO incomtabilitas

DIAGNOSIS ANEMIA PADA USIA NEONATAL ( LANJUTAN )2. Anemia terjadi setelah 24 jam dikaitkan dengan trauma waktu persalinan :- Persalinan yang tidak ditunggu oleh petugas kesehatan- Precipitous delivery - Score Apgar yang rendah

DIAGNOSIS ANEMIA PADA USIA NEONATAL ( LANJUTAN )3. Anemia disertai dengan ikterus :- Sugestif anemia hemolitik- Dikaitkan dengan obat-obatan yang dikonsumsi oleh ibu pada saat trimester III- IUGR- Ada tidaknya anemia- ikterus- kolelitiasis- penyakit auto imun- ras

PEMERIKSAAN LABORATORIUMHbIndeks eritrositreticulosithapusan darah tepiTes anti globulin direk (Direct Cooms test), bila positif dikaitkan dengan iso imun atau auto imun hemolisisGolongan darah A, B, O, Incomtabilitas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM( LANJUTAN )Tes Kleinhauer - Betke digunakan untuk A, B, O, IncomtabilitasRumus : 2400 X Ratio sel fetal yang ada pada ibu = jumlah cc darah fetal yang masuk kedalam sirkulasiPemeriksaan penunjang lain bila diperlukan :- X-foto paru-paru- infeksi TORCH- Screening tes untuk koagulasi- jumlah trombosit

PEMERIKSAAN LABORATORIUM( LANJUTAN)- PT- APPT- TT- Fibrinogen- Pemeriksaan plasenta- Berat plasenta- USG kepala dan abdomen- Pemeriksaan enzim eritrosit- Analisis rantai globin

IRON DEFICIENCY ANEMIA AND ITS PROBLEMSSeveral studies show a relationship between iron status and behaviour.

Correlation studies associations between iron deficiency anemia, poor cognitive, motor development and behavioral problems.

Longitudinal studies anemic in infancy poor cognition, school achievement, more behavior problems in the middle childhood.

GAMBAR 1. LEARNING ACHIEVEMENT SCORES BEFORE AND AFTER TREATMENTLearning Achevement Scores303540Scores Time T1T2AFe : anemia Fe groupsNFe : non-anemia Fe groupsAPl : anemia Placebo groupsNPl : non-anemia Placebo groupsNFeNPlAFeAPl

Gambar 2. Correlation between Nutritional Status (HAZ) and Cognitive Development

Gambar 3. Correlation between Nutritional Status (HAZ) and Learning Achievement

Gambar 4. Factors Affecting the Learning Capacity of Primary School Children

Gambar 5. Diagram of the Synergistic Variables which Influence Nutritional Status, Child Development and Education Outcome in Primary School

PREVALENS ANEMIA DEFISIENSI BESI DI INDONESIATabel 1. Prevalens anemia defisiensi besi pada beberapa penelitian di Indonesia

Prevalens (%)Anak usia 6 bulan 5 tahun kelompok sosial ekonomi rendah gizi baik38-73 dengan defisiensi protein ringan83 dengan malnutrisi berat85-100 kelompok sosial ekonomi sedang dan tinggi gizi baik24

PREVALENS ANEMIA DEFISIENSI BESI DI INDONESIASumber : Soemantri AG (1989)Tabel 1. Prevalens anemia defisiensi besi pada beberapa penelitian di Indonesia (lanjutan)

Prevalens (%)Anak usia 5 14 tahun kelompok sosial ekonomi rendah status gizi baik47-64 dengan malnutrisi energi protein ringan38-67 kelompok sosial ekonomi sedang dan tinggi20Ibu hamilWanita tidak hamilBuruh dan pekerja perkebunan21-9235-8530-65

PREVALENS ANEMIA DEFISIENSI BESI DI INDONESIA

Prevalensi anemia pada anak balita < 20% 20-39% 40-69% 70%Gambar 6. Peta anemia pada anak balita di Jawa Tengah tahun 1999Sumber : Soeharyo H, dkk (1999)

PREVALENS ANEMIA DEFISIENSI BESI DI INDONESIA

Prevalensi anemia pada anak balita < 20% 20-39% 40-69% 70%Gambar 7. Peta anemia pada ibu hamil di Jawa Tengah tahun 1999Sumber : Soeharyo H, dkk (1999)

Prevalensi anemia pada ibu hamil < 20% 20-39% 40-69% 70%

PREVALENS ANEMIA DEFISIENSI BESI DI INDONESIA Gambar 8. Map of Critical Area of Composite Food Security Requirement in East Java and West Nusa Tenggara Provinces

METABOLISME ZAT BESI NORMALGambar 9. Skema metabolisme zat besiSumber : Florentina RF, Guirriec RM (1984)

METABOLISME ZAT BESI NORMALGambar 10. Jalur pengangkutan zat besiSumber : Hillman RS, Ault KA (2002)

ETIOLOGI & FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHIGambar 11. Penyebab utama dan penyebab langsung defisiensi besiSumber : Florentina RF, Guirriec RM (1984)PENYEBAB YANG MENDASARIPENYEBAB LANGSUNGAsupan makanan yang kurangPraktek pemberian makan yang salahStatus sosial ekonomi rendah

Asupan zat besi yang rendahKomposisi makanan yang tidak serasiLack of enhancer

Masa pertumbuhanKehamilan dan menyusui

Perdarahan akutKehilangan darah kronikSanitasi yang kurang dan infestasi parasit

Pelayanan kesehatan inadekuat

Diet inadekuat

Absorpsi yang rendah

Kebutuhan yang meningkat

Kehilangan darah

Infeksi

Defisiensi besi

Hypoproliferative anemiasCytometric assay of CD59/CD55 level (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)Chromosomal analysis (Leukemias)Marrow aspirate/biopsy special statusTrchrome stain (Myelofibrosis)Silver stain for reticulin (Myelofibrosis)Peroxidase, esterase, and PAS stains (Acute leukemia)Maturation disordersSerum vitamin B12 level (vitamin B12 deficiency)Serum/red blood cell folate levels (Folic acid deficiency)Urine/serum methylmalonic acid level ((B12 and folate deficiency)DU suppression test (B12 deficiency)Hemoglobin A2 electrophoresis (Thalassemia)Hemoglobin level ( thalassemia)Hemoglobin F level alkali denaturation ( thalassemia)Acid elution slide test for hemoglobin F (Thalassemia versus hereditary persistence of hemoglobin F)Brilliant cresyl blue stain (Hemoglobin H)Red blood cell protoporphyrin level (Iron deficiency - lead poisoning)

TABLE. LABORATORY ASSAYS IN THE DIAGNOSIS OF SPECIFIC RES CELL DISORDERS (1)

TABLE. LABORATORY ASSAYS IN THE DIAGNOSIS OF SPECIFIC RED CELL DISORDERS (2)Hemolytic anemiasHemoglobin electrophoresis (Hemoglobinopathies)Combs test (Autoimmune hemolytic anemia)Cold agglutinin titer (Autoimmune hemolytic anemia)Haptoglobin Level (Hemolysis)Serum/urine hemosiderin (Intravascular hemolysis)Osmotic Fragility (Hereditary spherocytosis)Incubated autohemolysis test (Congenital nonspherocytic hemolytic anemias)G6PD screen (G6PD deficiency)Heat/isopropanolol denaturation tests (Unstable hemoglobins)Polycythemia51Cr red blood cell mass (Erythrocytocis)Red blood cell P50 (Abnormal hemoglobin)Red blood cell 2,3 DPG level (Abnormal hemoglobin)CO level (Carboxyhemoglobinemia)Serum erythropoietin level)

DIAGNOSISWHO (1968, 1972) menetapkan kriteria diagnosis anemia defisiensi besi :

Hb < nilai normal sesuai dengan umurnya. Nilai normal : - anak 6 bl 6 th 11 g/dL - anak 6 14 th 12 g/dL - dewasa 13 g/dL - dewasa tidak hamil 12 g/dL - dewasa hamil 11 g/dL(2) Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata (KHER) < 31% (N = 32-35%)(3) Besi serum < 50 g/dL (N = 80-180 g/dL) (4) Jenuh transferin < 15% (N = 20-50%)

LABORATORIUMSumber : Hillman RS, Ault KA (2002)Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium pada defisiensi besi

Deplesi cadangan besiDefisiensi besi tanpa anemiaAnemia defisiensi besiHemoglobin

Cadangan besiBesi serum (g/dL)TIBC (g/dL)Saturasi (%)Ferritin (g/L)Sideroblast (%)Protoporpirin sel darah merah (g/dL)Normal

< 100 mg (0-1+)Normal360-39020-30< 2040-6030Sedikit menurun

0< 60> 390< 15< 12< 10> 100Sangat menurun (mikrositik/hipokromik)0< 40> 410< 10 200

SMEAR =RETIC INDEX =Hgb < 12 g/dl CBCRETIC INDEX Normocytic < 2Normocytic > 3 - 5Macrocytic or microcytic >2Hypoproliferative ( production)Maturation disorder(inefective) Hemolytic( production)INITIAL CLASSIFICATION OF ANEMIA

Reticulocyte pruduction index = Absolute retic percent (or number)2Absolute retic percent = % retic x patient Hct 45 or

Absolute retic count = % retic x red blood cell countExample : percentage retic = 6%, Hct = 22%, red blood cell count = 2.6 x 106

ABS retic percent = 6% x 22/45 = 3%

Absolute retic count = 6% x 22.6 x 106 = 156.000 retic/uL

Retic prod index = 6% x 22/45 x = 1,5 or 6% x2.6 x 106 x = 78.000/50.000 = 1,5

Thalassemia Iron-Deficiency Chronic Inflamation

SI Normal/increased Low LowTIBC Normal High LowPercent saturation > 20% < 10% 10 20%Ferritin ((g/dL) > 50 < 10 20 - 200Serum TfR/log ferritin ratio > 4 < 1Iron stores 3 - 4 + 0 1 4 +Transferin-receptor Normal/increased Increased NormalDIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF MICROCYTIC ANEMIA

MORFOLOGI SEL DARAH MERAHGambar 13. Derajat anemia dan morfologi sel darah merah

Sumber : Hillman RS, Ault KA (2002)

DIAGNOSIS BANDINGSumber : Hillman RS, Ault KA (2002)Tabel 3. Diagnosis banding anemia mikrositik

Thalassemia Defisiensi besiInflamasi kronikBesi serum (SI)Kapasitas ikat besi total (TIBC)Saturasi (%)Ferritin (g/L)Rasio ferritin TfR/log serumCadangan besiReseptor-transferrinNormal/meningkatNormal

> 20%> 50

3-4+Normal/meningkat RendahTinggi

< 10%< 10> 40Meningkat RendahRendah

10-20%20-200< 11-4+Normal

PENCEGAHAN : APA YANG TELAH DILAKUKAN ?Pemerintah mendukung & membiayai kegiatan program gizi & kesehatan bagi anak usia sekolah untuk me kemampuan belajar & hasil pendidikan anggaran pendidikan di hingga 20% dari APBN.Depkes konsentrasi memperbaiki kualitas yankes, SDM & fasilitas puskesmas.Depdiknas prioritaskan kualitas guru, fasilitas & kurikulum yang tepat.

4.Mengintegrasikan intervensi gizi & kesehatan berbasis-sekolah dalam rencana kegiatan pendidikan dasar untuk berbagai kondisi yang mempengaruhi anak usia sekolah intervensi relatif murah, aman & efektif, yaitu : a. Pemberian obat cacing massal melalui sekolah b. Suplementasi mikronutrien (vit.A, zat besi, yodium) c. Teknik pengaturan ruang kelas d. Strategi mengubah perilakuPENCEGAHAN : APA YANG TELAH DILAKUKAN ?

PENCEGAHAN : APA YANG TELAH DILAKUKAN ? (lanjutan)Mendukung penelitian evaluatif pengenalan terhadap intervensi yang paling efektif.Mendukung program pendidikan gizi & kesehatan bagi IRT di tingkat komunitas. Program pendidikan & praktek gizi, mis: memasak dengan tema Three in One (1) pendidikan gizi & kesehatan, (2) penggunaan bahan makanan lokal, dan (3) pencegahan infeksi & anemia

Gambar 14. Activities Three in one : education for nutrition and health, cooking use local food resources, and prevention infection and anemia