ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing ... 295 Investigation

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  • ACC/AHA PRACTICE GUIDELINES

    ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing

    A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)

    COMMITTEE MEMBERS

    RAYMOND J. GIBBONS, MD, FACC, Chair, GARY J. BALADY, MD, FACC, JOHN W. BEASLEY, MD, FAAFP, J. TIMOTHY BRICKER, MD, FACC, WOLF F. C. DUVERNOY, MD, FACC, VICTOR F. FROELICHER, MD, FACC, DANIEL B. MARK, MD, MPH, FACC, THOMAS H. MARWICK, MD, FACC, BEN D. MCCALLISTER, MD, FACC, PAUL DAVIS THOMPSON, MD, FACC, FACSM, WILLIAM L. WINTERS, JR., MD, FACC, FRANK G. YANOWITZ, MD, FACP

    TASK FORCE MEMBERS

    JAMES L. RITCHIE, MD, FACC, Chair, RAYMOND J. GIBBONS, MD, FACC, Vice Chair, MELVIN D. CHEITLIN, MD, FACC, KIM A. EAGLE, MD, FACC, TIMOTHY J. GARDNER, MD, FACC, ARTHUR GARSON, JR., MD, MPH, FACC, RICHARD P. LEWIS, MD, FACC, ROBERT A. O’ROURKE, MD, FACC, THOMAS J. RYAN, MD, FACC

    Contents Preamble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

    I. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Exercise Testing Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

    General Overview . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Indications and Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Equipment and Protocols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Exercise End Points . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Interpretation of the Exercise Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Cost and Availability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Clinical Context . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

    II. Exercise Testing in Diagnosis of Obstructive Coronary Artery Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Rationale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Pretest Probability . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Diagnostic Characteristics and Test Performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

    Sensitivity and Specificity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Cut Point or Discriminant Value . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Population Effect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269 Predictive Value. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

    Probability Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

    “ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing” was approved by the American College of Cardiology Board of Trustees in March 1997 and the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee in April 1997.

    When citing this document, the American College of Cardiology and the American Heart Association request that the following citation format be used: Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Bricker JT, Duvernoy WFC, Froelicher VF, Mark DB, Marwick TH, McCallister BD, Thompson PD, Winters WL Jr, Yanowitz FG. ACC/AHA guide- lines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice

    Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol. 1997; 30:260–315.

    A single reprint of this document (the complete Guidelines) is available by calling 800-253-4636 (US only) or writing American College of Cardiol- ogy, Educational Services, 9111 Old Georgetown Road, Bethesda, MD 20814-1699. Ask for reprint No. 71-0112. To obtain a reprint of the Executive Summary published in the July 1 issue of Circulation, ask for reprint No. 71-0111. To purchase additional reprints (specify version reprint number): up to 999 copies, call 800-611-6083 (US only) or fax 413-665-2671; 1000 or more copies, call 214-706-1466, fax 214-691-6342,orE-mailpubauth@ amhrt.org. To make photocopies for personal or educational use, call the Copyright Clearance Center, 508-750-8400.

    JACC Vol. 30, No. 1 July 1997:260–315

    260

    ©1997 by the American College of Cardiology and the American Heart Association Inc. 0735-1097/97/$17.00 Published by Elsevier Science Inc. PII S0735-1097(97)00150-2

  • Believability Criteria for Diagnostic Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

    Diagnostic Accuracy of the Standard Exercise Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

    Sensitivity From Meta-Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

    Specificity From Meta-Analysis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

    Influence of Other Factors on Test Performance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

    Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

    Digoxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 b-Blocker Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Other Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

    Electrocardiographic Abnormalities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Left Bundle Branch Block . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Right Bundle Branch Block . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Left Ventricular Hypertrophy With Repolarization Abnormalities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 Resting ST Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

    Overview of Confounders: Digoxin, Resting ST Depression, Left Ventricular Hypertrophy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 ST-Segment Interpretation Issues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

    Lead Selection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Upsloping ST Depression. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 ST Elevation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 R-Wave Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Heart Rate Adjustment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Computer Processing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

    III. Risk Assessment and Prognosis in Patients With Symptoms or a Prior History of Coronary Artery Disease . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Risk Stratification: General Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Prognosis of Coronary Artery Disease: General Considerations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Risk Stratification With the Exercise Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

    Symptomatic Patients With Nonacute Coronary Artery Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Patients With Unstable Angina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

    Use of Exercise Test Results in Patient Treatment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 IV. After Myocardial Infarction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .