102
·- •• )fa 'a •• o .ClI fa o -

Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

·-••)fa'a••o.ClIfao-•

Page 2: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

PS1'rl0l0G1EColectie coordonata de

Nicolae Dumitra!jcu

Page 3: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Dietmar Stiemerling

10abordari

psihoterapeuticeale depresiei

Modele explicative ale psihologiei abisale

~i concepte terapeutice asupra depresiei nevrotice

Traducere din limba germana

Roxana Melnicu

Camelia Petcu

ATReI

Page 4: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

EDITOR!

Silviu DragomirVasile Dem. Zamfireseu

COPERTA

Faber Studio (Silvia Olteanu ~i Dinu Dumbravician)

TEHNOREDACTAREA COMPUTERIZATACristian Claudiu Coban

Oescrierea CIP a BibJiotecii Nationale a RomanieiSTIEMERLING, DIETMAR

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei : Modele explicative alepsihologiei abisale Iii concepte terapeutice asupra depresiei nevrotice /Dietmar Stiemerling ; trad.: Roxana Melnicu; Camelia Peteu. - Bueure~ti :Editura Trei, 2006

Bibliogr.ISBN 973-707-009-7 ISBNI3978-973-707-009-8

1.Melnicu, Roxana (trad.)II. Peteu, Camelia (trad.)

616.89-008.454616.895.4

Aceastii editie este bazata pe 10 Wege aus der Depression, de DietmarStiemerling, Verlag J. Pfeiffer, Miinchen, 1995

© Verlag J. Pfeiffer, Miinchen, 1995© Editura Trei, 2006

c.P. 27-0490, Bucure~tiTel./Fax: +4 0213006090

e-mail: [email protected]

ISBN 973-707-009-7

ISBN(13) 978-973-707-009-8

Cuprins

Capitolul1 Scurta trecere in revistaa subiectului depresiei (trad. Camelia Petcu)....7

Capitolul 2 Depresia ~itulburarile oralitatii(trad. Camelia Petcu) 36

Capitolul 3 Depresia ~idorinta nesatisfacuHide simbioza (trad. Camelia Petcu) .42

Capitolul 4 Depresie ~iSupraeu razbunator(trad. Camelia Petcu) .54

Capitolul 5 Depresie ~ideficitul individuatiei(trad. Camelia Petcu) 72

Capitolul 6 Depresia ~ifalsul Sine (Self)(trad. Camelia Petcu) 79

Capitolul 7 Depresia ~isentimentul deficitaral puterii proprii (trad. Roxana Melnicu) 93

Capitolul 8 Depresie ~itulburare narcisica(trad. Roxana Melnicu) 104

Capitolul 9 Depresie ~iagresivitare inhibata(trad. Roxana Melnicu) 149

Capitolul10 Depresie, trauma na~terii ~iexperientetraumatice timpurii (teoria traumei bio­logice, teoria durerii originare ~iteoriatraumei na~terii) (trad. Roxana Melnicu) 162

Capitolulll Depresie ~ipierdere de obiect(trad. Roxana Melnicu) , 171

Capitolul12 Natura depresiei, caracterul depresiv(trad. Camelia Petcu) 182

Bibliografie - 193

Page 5: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Capitolul1

Scurta trecere in revistaa subiectului depresiei

In ultimele decenii ale secolului nostru bolile depresive audevenit lntr-un fel boli populare. Nu exista 0 alta tulburarepsihica atat de raspandita, care sa afecteze toate mediile socia­Ie ~i grupele de varsta, ill egala masura barbatii ~i femeile, fi­ind de asemenea in continua cre~tere, astfelillcat este conce­puta ca "boala a epocii".

Organizatia Mondiala a Sanatatii considera ca pana la cinciprocente din populatia lumii sufera de depresie, din care arcorespunde zece pana la cincisprezece procente din cetaNniiGermaniei, adidi ~ase pana la noua milioane de oameni doarpe teritoriul fostei RFG (Dilling, Weyerer, Castell, 1984).

Un cunoscut studiu suedez care a fost efectuat timp de pestetreizeci de ani prin sondaje regulate reprezentative, a ajuns laconc1uzia ca ill intervalu1 de timp respectiv frecventa imboma­virilor s-a dublat (citat de Kielholz, 1984).Kielholz este de pare­re ca depresiile psihogene sunt cele care fIde fapt au crescut ill­grijorator" (Kielholz, 1984). In mod surprinzator femeile seimbolnavesc mai frecvent decat barbatii (cu aproximatie: din treidepresivi doi sunt femei) ~i mai ales illainte de treizeci ~icincide ani. In schimb perioada dificila pentru barbati se situeaza lagrupa de varsta de la cincizeci ~icinci pana la ~aptezeci de ani.

Page 6: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

8 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 9

Proiecte de cercetare extinse m multe, dintre tarile globuluiincearcii sa mvinga aceasta boala, care pune inca multe sem­ne de mtrebare ~i ale carei origini nu au fost pana acum clari­ficate. In mod corespunzator, mijloacele de cercetare ~i disci­plinele care abordeaza acest fenomen sunt multiple.

Exista abordarile neurofiziologice ~i biochimice, caile de

acces biogenetice, socioculturale, epidemiologice; punctele devedere c:ognitiv, psihologic academic ~ipsihanalitic, contribu­tia teoriei emotiilor m contextul unei teorii psihologice gene­rale a afectivitatii ~i cunoa~terii in cadrul cercetarilor "Life­Event". Studii sociologice care abordeaza schimbarile esentia­Ie din domeniul culturii ~icivilizatiei, destinul tarilor subdez­voltate ~ibrusca lor confruntare cu fluxul informational al ni­velului cultural mondial prin televiziune (muzica pop, febraconsumului, cultura "fast-food"), considera raspunzatoare

pentru frecventa crescanda a tulburarilor depresive prabu~i­rea valorilor malte, a traditiilor, a familiei, pierderea legaturi­lor religioase, diminuarea relatiilor interumane satisfacatoare,cre~terea frecventei divorturilor, dezradacinarea unor largigrupari populationale, lipsa de perspectiva a tineretului m fatapericolului crizei ecologice ~i a suprapopularii, cre~terea ~o­majului.

Nu este m intentia lucrarii de fata sa se refere la toate efor-turile de cercetare ale disciplinelor din domeniu sau, prin re­zultatele lor, sa prezinte un fel de rezumat al modalitatilor demcercare de "rezolvare a enigmelor".

De~i simptomatologia bolii depresive ii este probabil cu­noscuta cititorului, orice carte care se refera la acest subiecteste necesar sa enumere mca 0 data principalele simptome.

1. Tulburarea depresiva ca perturb are a dispozitiei bazaleDepresivul are 0 dispozitie trista, nu se mai poate bucura,

nu mai poate spera, nu mai pune pret pe viitorul sau. Lumeai~i pierde caracterul de provocare, lucrurile devin fade ~i gri.Unii bolnavi se simt ca ~i cum ar fi morti ~i impietriti ~i se

plang de pierderea sentimentelor, de faptul de a fi uitat chiarsa planga. 0 mare parte prezinta pe langa dispozitia depresi-

va ~i0 teama difuza, care este traita m primul rand ca frica mfata vietii ~i a mdatoririlor. Unii se manifesta apatic, altii suntdisforici, iritabili, morocano~i, prost-dispu~i, ceea ce ingreu­neaza raporturile cu ei.

2. Inhibitia gandiriiProcesele gandirii depresivilor sunt neproductive ~imono­

tone, se rezuma de regula la propria boaUi, fantezia ~ibogatiaideativa sunt mult reduse. Depresivul se poate concentra doarcu mare dificultate asupra unui lucru.

3. Scaderea initiativei, inhibitia psihomotorieForta initiativei depresivului este clar diminuata. Nu are

elan, energie, nu are chef sa intreprinda nimic, spectrul inte­reselor se ingusteaza, totul devine prea mult pentru el, cel maimic efort este de temut. Scaderea generalii a fortei se exprima~i m stilul de mi~care: toate mi~carile sunt mgreunate, mceti­nite, fara spontaneitate ~i elan.

Ca fenomen contrastant, s-a observat la un anumit tip dedepresie 0 psihomotricitate agitata. Pacientii respectivi suntnelini~titi ~i agitati. Nu pot sa stea lini~titi, mainile sunt mtr-ocontinuua rni~care, mi~ciirile sunt fara tel. Un imbold golit decontinut ii impinge pe cei m cauza spre activitati fara sens (ci­tat dupa O. Benkert, 1977).

4. Afectarea vitalitatiiDiminuarea f0rtei initiativelor merge mana m mana cu pre­

judicierea sentimentului vital. Pacientii se simt obositi, faraputere ~i fara energie. I~i simt greutatea propriului corp ca peo povara pe umeri, se plang de dureri difuze ~i senzatii deapasare ~i i~i percep bratele ~i picioarele ca fiind grele ca deplumb. Este vorba mai ales despre perturbarea relatiei cu pro­pria corporalitate.

5. Simptome vegetativeSimptomatologia vegetativa este 0 manifestare frecvent

asociata cu boala depresiva. In cazul unei depresii latente este

Page 7: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

10 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 11

chiar unica manifestare care poate fi recunoscuta a unei de­presii mascate.

Urmatoarele simptome vegetative se gasesc mai frecventla depresivi: tulburari intestinale, senzatia de presiune abdo­minala, senzatia de apasare la nivelul capului, uscaciunea gu­rii, bradicardie sau tahicardie, extrasistole, "batai de inima",alte tulburari cardiace, scaderea temperaturii, transpiratii saufrisoane, scaderea secretiilor lacrimale ~isudorale, senzatie deameteala, dureri de cap, dureri de stomac, constipatie, balo­nare, pierderea apetitului alimentar, scadere ponderala, dimi­nuarea functiei sexuale, amenoree, dureri de spate, dureri deaspect neuralgic (citat dupa O. Benkert, 1977).

6. Tulburari ale somnului, oscilatii diume, suicidalitateUna dintre cele mai frecvente manifestari asociate ale bo­

lii depresive poate fi considerata tulburarea sornnului. Ade­sea aceasta marcheaza debutul unui episod depresiv ~i se aflaprintre principalele acuze ale bolnavilor. Plangerile se referala adormire sau la perioada ulterioara, atunci cand se trezescin mijlocul noptii ~i nu mai pot sa readoarma. Dimineata sesimt ca ~icum nu ar fi dormit deloc ~ifoarte obositi, "ca ~icumnu au inchis un ochi". Este vorba ill special de "indispozitiamatinala", care se refed la faptul ca depresivul se simte deo­sebit de prost ~ide cople~it mai ales dimineata dupa trezire ~iillainte de pranz, manifestare caracteristica a starii depresive.Deoarece depresia trece drept "cea mai chinuitoare boala carese poate imagina" (Kielholz), nu este de mirare ca aproape fie­care depresiv are ganduri de sinucidere, simte pulsiuni auto­litice ~i adesea face macar 0 tentativa de suicid.

Grupiiri simptomatice

In cadrul terminologiei medicale de specialitate imbolna­virile deprepive sunt desemnate sub conceptul de "sindromdepresiv". Prin acesta se exprima faptul ca in cadrul acesteiboli este vorba de un complex simptomatic, astfelillciit, de re-

gula, apar asociate anumite simptome (dispozitie trista, inhi­bitia gandirii, psihomotricitate diminuata sau agitata, tulbu­rari vegetative). Abia asocierea unui intreg ansamblu de ma­nifestari conduce la diagnosticul de "depresie". Existentaizolata a unei dispozitii depresive nu este suficienta ill sensuleelor descrise mai sus pentru a diagnostica 0 depresie (de~iadesea notiunile: depresie, dispozitie depresiva, sindrom de­presiv ~i boala depresiva sunt folosite ca sinonime - ~i inaceasta carte). Este necesar sa se regaseasca illtotdeauna maimulte sernne caracteristice de boala la unul ~i acela~i pacient,iar experienta a condus la concluzia ca exista ill cadrul depre­siei trei forme diferite, care se diferentiaza prin urmatoarelesimptome principale:

Sindromul depresiei inhibate (dispozitie trista sau "nici sa fiutrist nu pot", inhibitie psihomotorie, inhibitia gandirii)

Sindromul depresiei cu afectare a vitalitiiJii (dispozitie trista,inhibitie sau agitatie psihomotorie, tulburari ale vitalitatii,simptome vegetative)

Sindromul depresiei agitat-anxioase (dispozitie depresiva, an­xietate, agitatie psihomotorie)

Faza acuta a unei tulbudri depresive poate sa dureze zile,o saptamana, mai multe saptamani, luni, 0 jumatate de an sauchiar mai mult. Psihologul sau medicul care practica psihote­rapia gase~te desigur adesea clienti care se plang de "depre­sii" limitate ill timp sub forma unui episod scurt (ore, zile, una,doua saptamani) care se caracterizeaza in primul rand prindispozitie depresiva. Aceste stari nu sunt boli depresive ill sen­suI res trans al termenului, de~i este vorba de 0 situatie tran­zitorie ~i uneori este greu de decis daca este "doar" 0 indispo­zitie la polul trist sau este vorba de ,,0 adevarata boala".

In incheierea capitolului va fi vorba despre a~a-numitelestructuri de personalitate depresive. Oamenii care prezinta unastfel de caracter au tendinta sa alunece destul de frecvent ~i

Page 8: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

12 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 13

in mod repetat spre episoade depresive sau sa evolueze cro­nic ani ~ized de ani, fara sa aparpna msa - in sens medical­categoriei diagnostice a "sindromului depresiv". Deoarece mo­tivele ~i cauzele aparitiei unei depresii conditionate psihogen~iale unui episod depresiv condiponat psihogen sunt ace1ea~i,datele, experientele ~i ipotezele descrise in continuare se apli­ca ambelor fenomene.

In acest punct este necesar sa mentionam conceptul cunos­cut sub numele de "depresie mascata". Acesta nu descrie altce­va dedit observatiile conform carora un sindrom depresiv sepoate ascunde in spatele unei simptomatologii somatice sau aunor suferinte suflete~ti, a~a incat sa apara ca 0 larva care sedezvolta insesizabil, inaccesibil chiar ~icelui care este in cauza.

De obicei depresia apare ca 0 boala somatica, in care tul­burarea energiei vitale ~i simptomele vegetative sunt ele­mente esenpale. In aceste cazuri depinde de flerul unui me­dic experimentat ca, sub fatada tulburarii somatice, sadescopere ~i sa trateze in mod adecvat afecpunea bazalapropriu-zisa.

Vom aborda in continuare cauzele depresiilor.Descoperirea substratului ~i a conditionarilor acestei boli

reprezinta punctul central al majoritatii eforturilor de cerceta­re care studiaza acest fenomen. Se disting trei grupe de cauzecare sunt luate in considerare in legatura cu aparipa ~i evolu­pa acestei tulburari suflete~ti ~i se clasifica in depresii cu fondsomatic, endogen ~i psihogen.

Factorii organici cauzatori de depresii se regasesc intr-omultitudine de tulburari somatice, care pot fi diagnosticate decatre interni~ti, neurologi sau psihiatri. Vom nurni pe cat po­sibil bolile in cauza:

Arterioscleroza cerebrala, atrofie cerebrala, tumora cere­brala, traumatism cerebral, afectare cerebrala precoce, epilep­sie, oligOfrenie, paralizie generala progresiva, boaUi Parkin­son, tulburari cardiovasculare cronice, tulburari hepatice,convalescenta dupa boli infectioase, boli endocrine, dezechi­libre hormonale, stari de hipoglicemie, porfirie, alcoolism cro­nic, intoxicatie alcoolica acuta, utilizarea cronica'incorecta a

medicamentelor psihotrope, tratamente orale cu rezerpina, al­fa-metil-dopa, steroizi,neuroleptice, preparate cu brom (citatdupa O. Benkert, 1977).

"Depresiile endogene se deosebesc de cele cu substrat so­matic ~i de depresiile nevrotice printr-o modalitate tipica deevolutie ~i printr-o mai mare incarcatura ereditara" (Benkert,1977). Pentru caracteristicile depresiei endogene bipolare (zeceprocente dintre depresiile endogene) poate fi considerat res­ponsabil un factor genetic (Egeland).

In ceea ce prive~te depresiile conditionate suflete~te - de­spre a caror frecventa de aparitie in lume s-a spus ca a crescutmult - acestea se diferentiaza in variante aparte.

Deosebim a) depresia nevrotica (pe baza structurarii ne­vrotice a personalitapi) de b) depresia reactiva (0 trauma exis­tentiala severa pana la medie care afecteaza "un psihic sana­tos" in rest) ~i de c) dispozitia depresiva cronica, pe care 0intalnim adesea la oameni cu structuri pregnant depresive depersonalitate.

Lucrarea de fata abordeaza in exclusivitate cauzele ~i con­ceptele terapeutice ale depresiei nevrotice ~i anume din punc­tul de vedere al psihologiei abisale. Toate celelalte problemeale acestui uria~ domeniu ~i-au gasit de aceea doar 0 scurta,fragmentara menponare in acest capitol introductiv.

Ne vom ocupa acum - desigur pe scurt - de posibilita­tile terapeutice in cazul unei boli depresive.

Terapia unui sindrom depresiv se face dupa investigareacauzei.

In cazul depresiilor conditionate somatic evolutia depindede ameliorarea sau vindecarea bolii organice de fond.

Depresiile endogene vor fi tratate in primul rand psihofar­macologic (antidepresive) ~i prin privare de somn.

In cazul depresiilor nevrotice trebuie sa se faca distinctiaintre faza acuta, care este de fapt boala propriu-zisa ~i psiho­terapia ulterioara a personalitatii perturbate nevrotic. Pentrustadiul acut al unei depresii nevrotice Kielholz recomanda 0combinatie de psihoterapie, farmacoterapie (administrarea deantidepresive) ~i socioterapie, ~i anume incercarea de a inde-

Page 9: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

14 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 15

parta situatiile sociale deranjante sau de a rezolva tensiunileintrafamiliale.

A~a-numita psihoterapie a unei imbolnaviri acute (depre­sia nevrotica) consta in unele masuri de suport orientate maimult pragmatic, un fel de ajutor pentru supravietuire, care inprimul rand urmare~te ca pacientul sa iasa din prapastia de­presiva, pe cat posibil, mai neafectat. In legatura cu depresiaacuta punem accentul pe urmatoarele activitati:

- Abordare prin discutie

Este vorba aici de ascultarea empatica a pacientului ~i dea-I intelege in suferinta lui. n acceptam a~a cum este el ~i-icon­firmam caracterul intunecat allumii sale depresive.

- Explicatii despre boala sa

II informam pe pacient despre durata posibila a tulburariisale depresive; enumeram care simptome ~i manifestari afec­tive pot sa fie asociate cu acea forma. Ii prezentam intr-un modconvingator faptul ca chiar momentul pierderii sperantei esteparte integrala a depresiei, ca uneori chiar prin acest groaznicsentiment ea poate fi recunoscuta ~i diagnosticata. Inainte detoate trebuie sa-i asiguram ca sufera de 0 boala adevarata ~idatorita acestui lucru are tot dreptul sa i~i ia rolul de bolnav.Discutam cu el despre tratament, despre rezultatullui ~i de­spre posibilele efecte secundare ale medicamentelor prescri­se.

- Retragerea temporara din activitati

Este vorba de faptul ca de la un pacient depresiv nu tre­buie sa se a~tepte sau sa se solicite performante. II scutim dedecizii pe care el, in starea in care se afla, nu Ie poate lua sin­gur, de exemplu, daca va fi tratat in ambulator sau este de pre­ferat 0 intemare in spital. Ii explicam ca in starea in care se aflanu poate sa mai lucreze sau sa-~i indeplineasca indatoririle fa-

miliale. Din contra, ii solicitam sa nu i~i imp una sa faca tre­buri, chiar daca ii este foarte greu sa preia rolul de persoanacare doar prime~te. "Acum este momentul sa va rasfatati. Des­tul v-ati dedicat altora".

- Exercitarea functiei de "holding"

In primele zile sau saptamani de tulburare acuta a pacien­tului psihoterapeutul trebuie sa preia 0 parte din functia pa­rentala ~i sa-i ofere protectia ~i siguranta, caci "se afla intot­deauna aici pentru el". Pacientului ii va fi permis ~irecomandat ca in cazul unei crize, a unei acutizari a starii sale,sa 11 sune pe terapeut. Se va putea stabili ca pacientul sa-i te­lefoneze zilnic terapeutului, la 0 anumita ora, pentru a relatape scurt cum se simte. Psihoterapeutul se intereseaza de ali­mentatie ~i programul meselor, de apetit, de feluri de manca­re preferate, de digestie, de programul cotidian, de germeniiinca prezenti ai intereselor anterioare ~ide toate lucrurile, caremai exista ~i traiesc in lumea ingustata ~i intunecata a pacien­tului. In diverse circumstante face propuneri pentru anumiteactivitati ("Plimbarile, mersul cu bicicleta, joggingul va fac sava simtiti un pic mai bine?"), se ofera sa vorbeasca cu aparti­natorii (in scopul de a Ie trezi interesul pentru intelegerea bo­lii pacientului) ~i discuta cu el care ar putea fi contactele curude sau prieteni care sa reprezinte un sprijin.

- Perspectiva pozitiva asupra bolii

o incercare grea in viata omului va fi intotdeauna mai ~ortrecuta daca respectivul poate gasi in ea un sens. In cazul de­presiei nevrotice, ne aflam in situatia favorabila de a putea gasisemnificatia celor intamplate. Boala poate printre altele sa fieinteleasa ca purtatoare a unui semnal, intr-o anumita masuraca un strigat de ajutor, spre 0 schimbare a existentei de panaatunci. Datorita acestui fapt pacientul obtine 0 surprinzatoa­re perspectiva asupra viitorului care ii poate reda speranta,poate ie~i din rolul de victima de pana atunci ("Mi se intam-

Page 10: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

IIIII1I

I

16 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 17

pIa ceva tau") ~icu ajutorul unei psihoterapii sa i~i poata priviviata de pana atunci ~i,acolo unde este nevoie, sa 0 revizuias­ca.

Aetivitatile terapeuti.ce tocmai enumerate se aplica in modnecesar in faza depresiei acute. De indata ce pacientul a depa­~it, speram neafeetat, aceasta perioada foarte dificila pentruel, trebuie - de regula - sa inceapa 0 psihoterapie individu­ala analitica "lege artis" cu 0 frecventa de trei ~edinte pe sap­tamana, pentru a elabora conflietul nevrotic ~i starile de lipsaancorate in struetura personalitatii sale.

In aceasta etapa consideram necesar sa facem cateva obser­vaW despre utilizarea medicamentelor in terapia depresiilor.

Medicii care lucreaza atM in clinicile psihiatrice, cat ~i inspitalele de boli nervoase administreaza in mare masura an­tidepresive, care ocupa primulloc in alegerea remediilor.

Totu~i, aici nu vor fi tratate numai depresii conditionate ne­vrotic, ci cu precadere endogene, dar ~i cele care apar in ca­drul schizofreniei sau la pacientii borderline.

In cursul terapiei psihanalitice la pacienp cu depresii ne­vrotice, medicamentele psihotrope nu sunt de dorit, deoareceefeetele lor sedative atenueaza ~i psihodinamica bazala ~i nuo lasa sa se dezvolte. De aceea este oportun ca un pacient cuo depresie nevrotica acuta, greu de stapanit in ambulatoriu safie internat intr-o clinica ~i sa-~i inceapa analiza abia dupaaceea, atunci cand este intr-o oatecare masura stabilizat. Dincontra, unui pacient care se afla intt-o terapie analitica ~i sedecompenseaza depresiv, in functie de gradul de gravitate albolii sale, i se ofera doua posibilitati:1) Psihoterapia sa va fi intrerupta, pacientul va fi referit unei

sectii de psihiatrie, sau2) Pacientul i~i continua terapia, desigur intr-o alta forma (te­

rapie suportiva, in pozitie a~ezata), primind in acela~i timp~i antidepresive, pentru 0 perioada limitata.Am obtinut rezultate bune cu aceasta din urma procedura

~i consider am ca este 0 gre~eala sa 11 privam pe pacient deefectul binefacator al acestor medicamente moderne in perioa­da dificila a tulburarii depresive acute.

In acest punet doresc sa vorbesc inca 0 data despre dife­renta dintre afectele depresive "normale" ~i tulburarea de dis­pozitie depresiva ca sentiment bazal durabil.1n acest scop estenecesar sa descriem intai natura afeetului depresiv din per­speetiva "psihologiei normale". Ma asociez parerii rezultatedin cercetarea emotiilor, care suspne teorii intre timp bine de­monstrate, ~i anume ca faptul de a trai emotii specifice ~i de aIe putea intelege tine de zestrea noastra genetica. In ultimultimp, Caroll E. Izard ~i Paul Ekmann au fost cei care au pre­zentat experimente ~i observatii extinse in legatura cu aceas­ta tema ~i astfel au putut sa formuleze concluzii impresionan­te ~i structurate.

Izard a stabilit in total zece emotii bazale, care apar pentruprima data la 0 anumita varsta (aproape toate in decursul pri­mului an de viata), in mod egal, indiferent de apartenenta lagrupari etnice. In acest context el stabile~te ca "emotiile suntprogramate dupa un ceas biologic" ~i acest program conducela atingerea maturitapi funcponale la un termen corespunza­tor predeterminat. Astfel, trairea ~i exprimarea suferintei - careactie la durere - este existenta inca de la na~tere ~i poate fiinterpretata ca precursor al triste~i ~i mahnirii. Ultimele emo­tii apar pentru prima data intre lunile trei ~i patru ~i au lega­tura cu afectele depresive. Afectul depresiv este, de fapt, uncomplex, un conglomerat de emopi. Tristetea, mahnirea ~i sen­zatia de prabu~ire sunt in esenta sentimentele care 11 compun.Emotia centrala a afectului depresiv, mahnirea,' este - dupaIzard - un sentiment disponibil pentru top oamenii, cea maifrecventa expresie a emotiei negative.

Mahnirea poate sa fie declan~ata la copii ~i adulp de 0 mul­titudine de stimuli exteriori ~i interiori, de exemplu, durere,infierbantare, raceala, agitape, separare, refuz, mizerie econo­mica, proieete sortite e~ecului, sperante naruite, pierderi detoate felurile, boli ~i accidente, conflicte in relatii, ~omaj, dez­avantaje ~inedreptap, suprasolicitare ~i respingeri ~imulte al­tele. Largimea spectrului posibilitaplor de mahnire este in modsigur inepuizabila. De ce ~i de unde simte cineva mahnirea,trebuie sa fie desigur diferit de la om la om. Depinde de sen-

Page 11: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

18 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 19

sibilitatea fiecaruia pentru senzatia de mahnire, de sistemulsau de valori, de situapa lui de viata ~ibineinteles de vicisitu­dinile ~i intemperiile destinului sau.

Este necesar sa deosebim afectul depresiv de a~a numite­Ie depresii. Conceptul de "depresie" cuprinde 0 inca ~i maicomplexa configuratie sufleteasca ~i implica manifestari emo­tionale, cognitive, motivationale ~i somatice. Prin aceasta seexprima faptul ca aceste forme de boala cuprind toate terito­riile ~i structurile psihismului (pulsiuni, emotii, vointa, gan­dire), inclusiv functionarea corporala. Este necesar ca, odatacu E. Jakobson ~i Ph. Lersch, sa facem diferenta dintre impul­surile afective, reacpile emoponale la un stimul extern sau in­tern, ~i a~a-nurnitele dispozipi, "stari afective generalizate aleEului, care dureaza peste un anumit interval de timp" (Jakob­son, 1971). Afectul depresiv ca reactie sufleteasca la 0 dimi-,nuare a starii de bine, dureaza la modul ideal doar minutesau ore, apoi se stinge. Atunci cand motivul pentru 0 reacpede mahnire depa~e~te totu~i 0 anurnita marime critica sau da­torita caracteristicilor sale zdruncina echilibrul sufletesc, per.,.sista sau activeaza din nou 0 mahnire din copilaria precoce,pana atunci refulata, afectul depresiv se transforma intr-oemotie dedurata, care apoi se poate impune ca parte compo­nenta esentiala a unei imbolnaviri depresive cu durata de zile~i saptamani. "Tulburarile dispozitionale stationare", spuneLersch (1938), "pot sa apara ca ecou ~i reflectare a emotiiloractuale ... ~i pot dura mai mult decM prilejul actual ~i emoti­ile evocate de acesta".

Acum este necesar sa ne ocupam de ceea ce trebuie sa in­telegem prin depresie nevrotica, care reprezinta tema acesteilucrari.Expresia "nevroticU ca atribut al depresiei indica fap­tul ca declan~area ~i menpnerea dispozitiei depresive a unuiom au drept cauze deformarile structurii personalitapi dato­rate dezvoltarii infantile deficitare, care il predispun mai alesla acest tip de imbolnavire.

"Un incident exterior. ..cade pe terenul fertil al unei pre­dispozitii interne deja existente pentru acest nefericit afect"(G. ~i R. Blanck, 1974).

o a~a-numita situatie de seductie ~i/ sau de e~ec intare~tetrebuintele pulsionale nesatisfacute din cauza ca au fost refu­late, activeaza conflicte cronice, stari de frustrare sau anumi­te frici, mobilizeaza predispozitii afective pana atunci respin­se, sau refuleaza emopi traumatice, lezeaza sentimentul valoriide sine sau pune in discutie 0 identitate mentinuta cu greupana atunci. Se ajunge la 0 tulburare a echilibrului sufletesc,care adesea, dar nu intotdeauna, va fi traita ca 0 lovitura inte­rioara extrem de neplacuta sau amenintatoare ~i care va soli­cita capacitatea de autoreglare, protectie ~i mecanisme Ie deaparare ale psihicului uman. Afectul depresiv este una dintrenumeroasele posibilitati de reactie fata de un astfel de preju­diciu sufletesc acut, iar depresia nevrotica este un raspuns ~io elaborare mai grava prelungit, adica durabila, a aceleia~i tul­burari.

De ce 0 persoana devine depresiva ca reactie la 0 pierderea echilibrului sufletesc - ~i nu alege 0 alta modalitate de ela­borare - este un fapt care depinde de faetori constitutionali~i de structura sa nevrotica particulara, adica de istoria inva­tarii sale sociale.

In acest punet doresc sa intoduc 0 observape personala,prin care vreau sa exprim cate ceva despre motivapile redac­tarii acestei lucrari. Ma ocup de pacienti depresivi ~i am cau­tat in literatura psihanalitica de specialitate un punct de vede­re unitar pentru intelegerea lor. M-am lovit de modeleexplicative unilaterale, contradictorii ~i diferite unele de alte­Ie. Legat de aceste imagini diferite ale aceluia~i fenomen aurezultat modalitap terapeutice de asemenea diferite, divergen­te pentru pacientii depresivi. In activitatea mea profesionalaam constatat ca pacienti cu tabloul clinic al depresiei nevroti­ce, sub aspectul situatiilor declan~atoare, psihodinarnicii, for­mei evolutive, au putut sa fie tratati prin abordari terapeuti­ce diferite suspnand fiecare un alt concept etiologic. Intrebareacare apare este daca exista mai multe forme separate de de­presie nevrotica, fiecare cu un alt substrat explicativ sau fie­care forma de depresie decurge din acela~i grup de factori ca­uzali (prezentand insa combinapi particulare) sau daca

Page 12: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

20 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutiee ale depresiei 21

numitorul comun ~iindubitabil al acestor tulburari, pur ~isim­plu nu a fost descoperit inca?

Am pornit in abordarea acestei tematici cu dorinta unei ~imai mari transparente in legMura cu aceste intrebari ~i cu spe­ranta gasirii pentru fiecare pacient depresiv-nevrotic a tera­piei optime. Cuno~tintele ~i experienta personala in psiholo­gia depresiilor au rezultat din analizele cu patruzeci ~i cincide pacienti depresivi cu durate de trei pana la cinci ani, pe carei-am tratat in douazeci ~i cinci de ani de activitate ca analist.Utilizarea unui concept terapeutie modificat - a~a cum se vadescrie in aceasta carte - mi-a ridieat eficienta in munca ~im-a condus, de exemplu, la situatia in care nici unul dintre ceipatruzeci ~i cinci de pacienti depresivi, care la inceputul tra­tamentului prezentau un inalt potential autolitie, sa nu se si­nucida.

In incheierea primului capitol doresc sa prezint pe scurtpsihanaliza ca forma de terapie pentru pacientii nevrotici de­presivi ~i sa vorbesc despre modul de a proceda care-mi estepropriu, individual.

Cu ajutorul a~a-numitei regresii (din timpul fiecarei ~edin­te), psihanaliza 11 readuce pe depresiv in copilaria mica, la si­tuatia traumatiea ~i starea de perturb are familiala din copila­rie, de la care a inceput atunci structurarea nevrotica apersonalitatii sale. Pe langa aceasta, ceea ce se intampla cu re­gularitate este ca pacientul i~i transfera de la parinpi de odi­nioara inspre analist nevoile, iubirea, frieile, sentimentele devinovatie sau agresiunea ~i in acest context poate elabora ace­Ie probleme pe care nu le-a rezolvat el insu~i, copil fiind, dincauza imaturitatii sale ~i a lipsei suportului puterii ~i capaci­tatilor adulplor.

Tratamentul psihanalitie cuprinde trei procese intretesuteunul cu celalalt, care se pot descrie dupa cum urmeaza:

1. Prezentarea nevrozei ~i adancirea posibilitaplor de autocu­noa~tere emotionala:Pacientului i se aduc in plan con~tient perturbarile sale

comportamentale, tendintele nevrotiee ~i inhibitiile, con~tiin-

ta sa foarte severa, Idealul Eului supradimensionat, incercari­Ie patologice de depa~ire a suferintelor sale neyrotiee, afecta­rea testarii realitatii, ingustarea perceptiei ~i a posibilitatilorde actiune, imaginea sa eronata despre lume, problemele re­lationale ~i difieultatile sale sociale precum ~i multe altele.Aceasta conduce, cu participarea proceselor afective intense,la 0 autocunoa~tere profunda ~i ancorata emotional.

2. Demontarea nevrozei:

Aspectele personalitapi enumerate mai sus, complexele ~itrasaturile nevrotiee trebuie sa fie acum demontate, integrate,modifieate sau atenuate efectele lor patologiee.

3. Constructia unei noi structuri functionale:Pacientul dobande~te noi modele existentiale ~i capacitati

emoponale (de exemplu, sentimentul propriei valori), exersea­za anumite deprinderi sociale, i~i schiteaza un plan de viatapentru sine, afla lucruri noi, incepe sa dezvoltG interese panaatunci abia schitate, indrazne~te sa abordeze noi domenii alevietii ~i sa faca noi experiente etc, etc.

Psihanaliza "lege artis" necesita realizarea unui anumit ca­dru care face posibila desfa~urarea procesului analitic. Dinacesta fac parte: 0 frecventa saptamanala de 2-3 ~edinte (decate 50 de minute) de-a lungul catorva ani (160:'300de ore intotal); celebra canapea (terapia are loc in pozitia culcata, deobicei, fara contact vizual cu analistul), sarcina pacientilor dea spune tot ceea ce Ie trece prin "cap ~i suflet" (amintiri, gan­duri, imagini, fantezii, senzapi corporale, emopi), fara un con­trol selectiv (a~a-numita regula de baza); asociatia libera; po­vestirea ~ielaborarea viselor; respectarea regulata ~ipunctualaa orelor; plata de catre pacient insu~i a ~edintelor la care lip..;se~te (de regula, casa de sanatate suporta costurile terapiei);respectarea lucrurilor stabilite cu privire la situatia terapeuti­ca; limitarea contactului cu terapeutulla ~edinta de analiza ~ilipsa oriearor intimitati cu acesta (a~a-numita regula a absti­nentei) ~i alte reguli tehniee, asupra carora nu vreau sa insistaici. Activitatile anali~tilor, care se desfa~oara in intregime in

Page 13: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

22 Oietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 23

domeniul cuvintelor vorbite, sunt adaptate situatiilor atat denumeroase ~ivariate ale pacientilor, incat nu pot sa Ie enumarin acest loc. Oiscutarea lor ar putea sa umple 0 carte intreaga.Pentru a oferi totu~i cititorului 0 impresie despre diversitateainterventiilor terapeutice, trebuie sa prezentam macar ciHevadintre ele, lipsite totu9i de comentarii explicative.

Analistul este atent la respectarea regulii de baza ~ia alian­tei terapeutice; se straduie9te sa inteleaga materialul oferit 9isa comunice aceasta intelegere; interpreteaza; oglinde9te ex­perientele din viata pacientului 9i exprima prin aceasta faptulca a luat cuno9tinta de ele; clarifica, explica; stabile9te cone­xiuni intre continuturi psihice pana atunci nelegate; exprimacompi'itimire, emotie, grija, mirare, bucurie sau suparare; ara­ta clar contradicpile, indica lacunele din inventarul existential;se mira ca anumite domenii tematice nu apar in ideile pacien­tului (de ex;emplu, cele sexuale); uneori confrunta sau provoa­ca; da exemple, pentru a clarifica; analizeaza 9i interpreteazavise; ghice9te tacerile; lasa cat mai mult pacientul sa se auto­descopere dupa ce i-a prezentat premizele; clarifica 9i infor­meaza, acolo unde este necesar; incurajeaza pacientul in trai­rile 9i dorintele sale autentice sau catre a face experiente noi;saluta cu bucurie germenii posibilitatilor prospective ale pa­cientului; 11 face atent la anumite fenomene ~i ii faciliteaza 0anume semnificatie; invita pacientul sa zaboveasca intr-unanumit loc, sa aprofundeze descrierea conform cu noile idei,sa-~i lase fantezia sa zburde; leaga sentimente ~iprobleme ac­tuale de anumite situapi traumatice din copilarie; lucreaza cutransferul pacientului 9i cu propriul contratransfer, cu rezis­tentele pacientului 9i cu ceea ce nu s-a l'ntamplat. Repeta cu­no~tintele ca9tigate ~i elaboreaza din nou situatiile discutate;ofera pacientului 0 atmosfera binevoitoare; manifesta rabda­re, prezinta incredere 9i raspunde lipsei de echilibru a pacien­tului cu propria lui fermitate; nu da sfaturi sau 0 face foarterar; uneori invita pacientul sa se imgineze intr-o situatie te­muta etc.

A9 vrea sa intrerup aici enumerarea actiunilor terapeuti­ce - a caror in9iruire s-ar mai putea intinde fara dificultate

pe cateva pagini. In loc de aceasta doresc sa-mi indrept aten­tia catre ceea ce este considerat elementul central allucruluianalitic, 9i anume ceea ce se nume9te "interpretare".

Conceptul de interpretare cuprinde cel putin doua intele­suri, unul mai ingust 9i unul mai largo In sens restrans inter­pretarea lnseamna clarificarea legaturilor ascunse dintre con­tinuturile con9tiente (evidente, traite) 9i ceea ce esteincon~tient. Interpretarea se bazeaza pe anumite elemente. Co­municarea facuta are un anume grad de probabilitate, dar per­mite - ca urmare a existentei mai multor posibilitap de inter­pretare a semnelor 9i simbolurilor - mai multe posibileexplicapi. Interpretarea este transpunerea exprimarilor incon­9tientului in limbajul con9tientului, traducerea unei limbi stai­ne in limb a materna, fara sa existe insa echivalente absolut ri­gide intre acestea, ci doar corelatii cu 0 probabilitate mai multsau mai putin inalta. In sens mai larg conceptul de "interpre­tare" este sinonim cu "presupunere". Oesigur presupunerilenu se leaga numai de continuturile incon9tiente (de exemplu:Sufera de un sentiment incon9tient de vinovatie), ci in gene­ral de situatii 9i contexte suflete9ti, ale caror existenta reala esteverosimila, nu poate fi afirmata cu certitudine. Cu ajutorulunei vignette clinice doresc acum sa demonstrez una dintremultiplele fatete ale acestui concept 9i in acela9i timp sa ofero mica imagine propriului meu demers terapeutic.

Voi relata un mic fragment dintr-o ~edinta a unui pacientcare suferea de 0 depresie nevrotica ~i care era perturbat maiales in sfera orala (vezi capitolvl 2: Oepresia este apararea lm­potriva lacomiei salbatice). Pacienta a adus in ~edinta un vis,in care este yorba despre rochia cea noua 9i frumoasa a prie­tenei ei. In vis pacienta trebuia sa probeze rochia. Oar de in­data ce a simpt preposul obiect pe corp, a fost invadata de im­pulsul de a fugi cu el. In acela9i moment, totu9i, a fost cuprinsade teama 9i a ramas intepenita pe loc. Am interpretat teamaca frica de ispita. S-a temut de cre9terea propriei dorinte de aposeda 9i de impulsul de a-I lua frumoasa rochie prietenei ei.Eu mi-am centrat desigur interpretarea in intregime pe temafricii 9i nu pe faptul de a lua. In gedinta urmatoare pacienta a

Page 14: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

inceput ora cu aceasta secventa: "Ma intorc inca 0 data la ~e­dinta trecuta: ati spus ceva despre "a lua", aa, "frica de a lua".Lucrul asta nu mi-a dat pace. Sunt eu intr-adevar atat de in­vidioasa? Ma simt foarte penibil. Ce ati putea sa ganditi de­spre mine? Mama mea in orice caz s-ar ingrozi ~im-ar atinticu privirea. Eu sunt totu~i un om atat de damie. Ma gandesctotu~imereu ca noi toti trebuie sa fim mult mai mode~ti, ca sasupravietuim pe pamantul nostru. Dar barbatii nu se pot im­paca deloc cu asta, parca sunt toti din neamullui "Ia"!

Padenta a pus in zece propozitii 0 abundenta de materialinterpretabil, chiar problemele ei cele mai importante, a~adupa cum a aratat cu mare claritate psihodinamica nevrozeiei.

Interventia mea a inceput cu propozitia ei:"Lucrul asta nu mi-a dat pace!"Padenta a descris aid starea afectiva prelungita de evi­

dent considerabila nelini~te. Am interpretat: "Ati fost foartenelini~tita. Presupunerea mea despre tema visului sau aveaceva amenintator pentru ea, ceva a chinuit-o, a enervat-o.Evident am atins un punct foarte dificil, dar ~ifoarte impor­tant cu observatia mea despre "frica de a lua". (interpretaretintind directia domeniului afectiv). Inaintea interpretariimele a~ fi putut desigur sa intervin ~isa 0 invit pe padentasa descrie mai exact calitatea nelini~tii sale. $tie alte situatiianterioare asemaniHoare?Daca da, ce ganduri ~i imagini iesla iveala?

Eu insumi trebuie sa ma gandesc la cei trei frati ai paden­tei (doua surori mai mid ~i fratele mezin rasfatat ~ipreferatde mama). 0 intreaga lume s-a deschis: Cine a furat jucariilecui? Cine avea jucariile cele mai frumoase ~imai multe? Cuma fost pedepsit furtul? Etc.

Urmatoarea propozitie suna a~a:"Sunt eu intr-adevar atat de invidioasa?"Ezit, sunt uimit. Pacienta aduce 0 noua categorie psihica.

Eu nu spusesem nimic despre invidie, dar padenta a legat inmod evident "furtul" de sentimentul de invidie. M-am ganditimediat la fratele privilegiat. Sigur fusese invidioasa pe el ~i,

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 25

de asemenea, pe surorile mai mid, care trebuiau sa ajute sem­nificativ mai putin in gospodarie ~icare aveau mai mult timppentru joaca.

Am putut sa interpretez: "Pana acum a trebuit sa refulatisentimentul dvs. de invidie. Probabil, in vis sunteti invidioa­sa pe sora dumneavoastra, pentru ca ea avea 0 rochie nouaatat de frumoasa (interpretarile pulsionale).

Interpretarile pulsionale, cum este cea de mai sus, sunt ris­cante ~iinefidente terapeutic pentru ca de regula 11 sperie ~iiljignesc pe posesorul pulsiunii respective ~ipot sa-i dea prile­jul sa-i conteste vehement existenta.

Mai buna ar fi interpretarea: "Sigur ca ati simtit ~i invi­die - care dintre noi nu ar fi invidios intr-o asemenea situa­tie - dar in acela~itimp, v-ati interzis acest sentiment pentruca a-I simti este reprobabil din punct de vedere moral ~ipen­tru ca va supara sa fiti a~a.Invidia nu se potrive~te cu imagi­nea pe care dumneavoastra 0 aveti despre propria persoana"(interpretare la nivel nardsic).

$i mai departe:"Asta ma face sa ma simt penibil. Ce ati putea sa ganditi

despre mine?"Padenta are un putemic reperexterior. Se define~te dupa

parerea pe care 0 au ceilalti despre ea. Nu se uita mai intai laea insa~i ~inu se intreaba despre dorintele ~isentimentele ei.Nu se intreaba: "ce a~vrea eu, ce este bun pentru mine?", d:"cum pot eu sa fac impresie buna, sa-i cuceresc pe ceilalti, sa-ifac binevoitori?". Se teme sa nu fie demascata ca fiind un omrau, care sa piarda stima, iubirea ~iaprecierea celorlqlti.Aidintra in discutie identitatea sa ca persoana dezinteresata ~ige­neroasa, Eul ei Ideal. Temerile ei se indreapta fire~tein acestloc exclusiv catre terapeut.

A~fi putut sa interpretez:"V-ati simti foarte penibil sa treceti drept un om invidios.

Va temeti ca acum fata dumneavoastra adevarata va devenivizibila ~ieu a~putea sa intorc spatele, dezamagit de 0 per­soana atat de imorala" (interpretare la nivelul relatiei deobiect, in particular: interpretare de transfer).

Dietmar Stiemerling24

Page 15: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Urmatoarea fraza:

"Mama in orice caz ar fi ingrozita ~i m-ar pntui cu privi­rea".

Acum aflam ceva despre substratul biografic al sentimen­tului de invidie ~i de ce pacienta trebuie sa-l refuleze.Invidiaera evident foarte prohibita ~idezvaluirea ei ar fi provocat ma­mei groaza, insemnand retragerea iubirii. Aici a~ putea sa in­terpretez: "Ap preluat atitudinea mamei de eondamnare mo­rala a acestui sentiment. Acum propria dumneavoastracon~tiinta este la fel de puternica ~i necrutatoare, cum era ati­tudinea mamei in copilarie." (interpretare de Supraeu).

$i mai aflam inca ceva, ~i anume, cum pedepsea mama!Atintea cu privirea. I~ipedepsea copiii din privire, acest lucruera evident suficient. Cata teama de pedeapsa sau groaza depierderea iubirii trebuie sa aiM copiii, daca se lasa dirijati ~iafectati doar de privirile mamei.

Reflectez aici de ce tocmai "sentimentul de invidie" a pu­tut sa reprezinte 0 manifestare atat de profund interzisa in fa­milia pacientei. Poate ca invidia copiilor ar fi adus la luminanedreptatea mamei ~iar fi pus in evidenta faptul ca ea I-a pre­ferat pe fiul ei fetelor. Aceasta ar fi pus sub semnul intrebarii~i ar fi zguduit idealul ei sublim de educatie - acela de a fi 0mama buna. Pacienta nu era "coapta" pentru aceste posibileinterpretari genetice, pe care Ie-am formulat ~ipentru care amaflat confirmarea multe ~edinte mai tarziu.

Urmatorul enunt suna astfel:"Eu sunt totu~i un om atat de darnic!"Pacienta este inhibata in atitudinea de apropiere, nu poa­

te fi ferma in a revendica ceva pentru sine. In copilarie a fostdresata sa fie darnicai aceasta este 0 trasatura de caracter ne­vrotica, ~inu expresia unei atitudini autentice. Pacienta da casa evite conflicte ~ipentru ca nu poate spune "nu". Ea a facutdintr-o nevoie, 0 virtute ~i ~i-a glorificat slabiciunea pentru camacar indirect sa obtina putina satisfacpe. Generozitateaeste - dupa cum vedem din biografie - un fel de strategiede supravietuire, un mecanism de reglare sufletese. Interpre­tarea mea ar putea sa sune dupa cum urmeaza:

27

;1

ill

26 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei

"Sunteti de fapt generoasa, chiar daca nu aveti nimic dedaruit ~i suferiti lipsuri. Trebuie sa gandesc la copilaria dum­neavoastra: in loc sa luati ceva de la fratele preferat ~i rasfa­tat, care avea mult mai mult dedit dumneavoastra, dumnea­voastra daruiati din pupnul pe care 11 aveati. Cred ca in felulacesta v-ati scutit multe suparari ~iprobleme ~i ati pastrat iu­birea mamei. Generozitatea dumneavoastra atat de d'evreme

invatata a fost 0 solutie pentru a tine la distanta conflicte dedurata." (A~a-numita interpretare defensivi=\:pacientului i seaduce in fata ochilor mecanismul nevrotic eu ajutorul earuiai~i mentine echilibrul sufletesc.)

Fraza urmatoare suna a~a:"Ma gandesc mereu ca trebuie sa fim tare mode~ti ca sa su-

pravietuim pe acest pamant."Cineva ar putea sa strige bucuros: ce dreptate are paden­

tal Atitudinea ei este corecta ~i rezonabila. Daca majoritateaoamenilor care traiesc in tarile bogate ar avea aceasta convin­gere ~i ar ~i trai conform ei, ar fi mult mai bine pe pamantulasta. Oar, in cazul padentei mele, trebuie desigur sa fim pre­cauti in a ne bucura de aceasta afirmape. Aid este yorba de 0ideologie. Padenta a fkut 0 virtute din incapadtatea ei de a-~ilua ceea ce merita ~i de a se ingriji de ea insa~i.

Interpretarea mea ar putea sa sune a~a:"Ceea ce pledati dumneavoastra aid este absolut eorect:

noi top trebuie sa fim mai mode~ti. Oar dind dumneavoastraexprimati aceasta directiva, mie imi suna 0 alarma interioara.Modestia durnneavoastra s-a nascut din nevoile anilor timpu­rii, dumneavoastra nu ati avut aproape deloc in copilarie ~iadolescenta libertatea de a va apara ~ipastra in ordine eeea eeposedati. Numai cel care a avut dindva voie sa fie egoist - ~isa se scalde in abundenta - pastrand anumite limite, poatemai tarziu sa renunte, din convingeri interioare. Imi amintipde povestea cu vulpea ~i strugurii: pentru ca ace~tia erau preasus ~inu-i putea ajunge, vulpea a pretins ca sunt acri." (Inter­pretare la nivel cognitiv: atitudinile axiologice ~i conceptiiledespre lume apartin domeniului cognitiv, aid ma adresez ide­ologiei despre modestie a padentei.)

Page 16: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

28Oietmar Stiemerling

Ultima fraza din discursul pacientei de la inceputul ~edin­tei:

"Oar barbaJii nu se pot impaca deloc cu asta, parca sunttoti din neamullui "Ia"!

Aceasta formulare este cu adevarat importanta in mai mul­te privinte. Este 0 obraznicie sa judeci toti barbatii dupa ace­la~i calapod ~i sa Ie atribui tuturor tendinta spre rapacitate.Sunt surprins: pacienta mea timida, pacifista, izbucne~te in­tr-o judecata devalorizatoare de mare calibru. A~ putea sa in­terpretez agresiunea ei ~i sa spun: ,,0, iata, loviti barbatii un­de-i doare mai tare. Trebuie sa fiti tare furioasa pe ei!"(Interpretare pulsionala). Un alt inteles al afirmatiei exprimao anumita atutudine de resemnare: "...Barbatii nu se pot im­paca deloc cu asta", poate insemna: ei nu pot fi mode~ti ~i deaceea lumea noastra trebuie sa dispara. Aici se observa 0 anu­mita pierdere a sperantei, a~a cum este caracteristic pentru de­presivi. A~ putea sa ma adresez acestei stari de spirit a pacien­tei, acestei dispozitii durabile stationare ~i sa fac 0 interpretareafectiva.

Oesigur case poate arata incorectitudinea generalizarii("toti barbatii sunt din neamullui "Ia") ~ipacienta poate fi in­vitata la testarea realitatii, de exemplu, gasind chiar ea exem­pIe de barbati dezinteresati sau fiind confruntata cu exemplecontrare din experienta terapeutului dupa motto-ul: "Aici per­ceptia dumneavoastra este pur ~i simplu perturbata, iar pesi­mismul care rezulta din ea este nejustificat!" (Interpretare lanivelul functiilor Eului). In continuare a~ putea sa incerc saclarific printr-o interpretare genetica aparitia acestei tulburaride perceptie: "Fratele dumneavoastra egoist era din «neamulIa», dumneavoastra nu ati avut nici a ~ansa sa schimbati acestlucru, dupa cum nu v-a stat in puteri sa va schimbati mama.A fost fara speranta, mama il va iubi mereu mai mult decat pedumneavoastra". Oar asta inca nu ajunge. Am avut brusc 0idee despre "barbatii rapace", care se leaga de 0 intamplareconcreta din timpul saptamanii. Cu a ~edinta inaintea aceleiain care a adus visul cu "frumoasa rochie noua" a prietenei, eaa platit pentru prima data din propriul buzunar 0 ora de te-

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 29

rapie pierduta din cauza unui act ratat. A facut acest lucru laplecare, astfel ca nu am mai avut ocazia sa discutam despregandurile ~i sentimentele legate de acea situatie. Atunci mi-amdat seama ca nu numai fratele, ci ~i terapeutul erau din "nea­mul Ia". Am pus in discutie cu pacienta posibile ganduri ~itrairi emotionale care s-ar putea corela cu acea situatie. A fostsurprinsa ~i nu a inteles nimic, de ce m-a~ fi gandit, fie ~i nu­mai 0 secunda, la tot ce era mai evident in lume. A gasit totalin ordine sa plateasca ~edinta pierduta, conform intelegerii.Nici un regret, nici 0 furie retinuta, nici 0 urma de emotie caresa poata fi abordate. I-am spus pacientei: "Este adevarat ca ~e­dinta pierduta trebuie sa fie achitata din banii personali. Mamir ca aceasta situatie nu v-a produs nici 0 suparare. Bani fru­mo~i - pentru nimic. Alti pacienti ar prefera sa nu plateascaonorariul pentru ~edinta anulata. Ace~tia scra~nesc din dinti,se enerveaza, injura, i~i imagineaza ce-ar fi putut cumpara cubanii sau fac aluzii sau spun: "Ei, bine, a~ vrea sa-i mai am!".Oar la dumneavoastra nu a fost nimic de acest fel in con~tient.Unde ar fi trebuit sa fie ganduri ~i sentimente, la dumneavoas­tra era gol, sau mai bine zis, 0 lacuna (Interpretarea lacunei).

Nu va permiteti sa recunoa~teti ca pierderea banilor aravea 0 oarecare semnificatie pentru dumneavoastra. Ii dati cubucurie, banii nu inseamna in aparenta nimic pentru dumnea­voastra. Oar pe de alta parte va plangeti de oamenii avari. $ieu fac parte in mod sigur dintre ei (Interpretare de transfer).Simtiti ca este ceva in neregula? Sunteti depresiva. Sufletuldumneavoastra va spune cu claritate ca este ceva care nu stain picioare. Cred ca este ceva care are de-a face cu felul dum­neavoastra de a da. Dati prea mult din substanta dumneavoas­tra ~ipastrati prea putin pentru propriul folos. Ii certati pe bar­bati! Po ate va e teama ca ~i pe dvs. va va cuprinde 0 data 0asemenea lacomie. Imi inchipui ca asemenea ganduri va suntfoarte neconfortabile" (Interpretarea apararii, interpretarea psi­hodinamicii nevrozei ei).

Poate ca cititorul va fi acum surprins ca un material atat derelevant a fost distilat din primele zece fraze ale unei ~edintede terapie ~i ca a putut fi folosit pentru douasprezece catego-

Page 17: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

rii de interpretari (interpretare la nivel afectiv, interpretare pul­sionala, interpretare la nivel narcisic, interpretare de transfer,interpretare la nivelul relatiei de obiect, genetica, psihodina­mica, de Supraeu, interpretarea apararii, interpretare la nivelcognitiv, interpretare la nivelul functionarii Eului, interpreta­rea lacunei).

Desigur ca nu am folosit cu pacienta tot acest larg spectrude posibilitati de interpretare pe care Ie-am mfati~at cititoru­lui. Alaturi de interpretarile genetice, m-am concentrat m pri­mul rand asupra interpretarilor de transfer deoarece acesteao provoaca pe pacienta la confruntare cu terapeutul ~ipentrudi poseda cea mai mare forta de implicare afectiva ~ide schim­bare.

In acest punct vreau sa evidentiez ca interpretarea repre­zinHi pentru procesul analitic un instrument foarte potent ~ibogat in variante. In alte locuri s-a spus deja, desigur, ca pelanga aceasta tehnica universala, exista ~i pot fi utilizate cusucces ~i multe alte modalitati de interventie.

Dupa prezentarea interpretarii vreau sa vorbesc pe scurtdespre felulm care abordez rezistentele ~i despre gestionareatransferului, despre atitudinea mea vis-a-vis de abstinenta ~idespre imbogatirea activitatii analitice prin activitati terapeu­tice, care nu apartin cadrului c1asic.Sa mcepem cu tema rezis­tentei:

Conceptul de "rezistenta" descrie un anumit comporta­ment, supariltor, al pacientilor. Dupa Freud, analizandul in­tampina descoperirea incon~tientului cu 0 anumita rezisten­ta, deoarece scoaterea la lumina a dorintelor pulsionaleanterior refulate, estelegata de ru~ine, teama de pedeapsa sausentimente de vinovatie. Prin rezistenta in sens larg poate fidescrisa orice modalitate de comportament a pacientului, careperturb a travaliul analitic, mcetine~te procesul terapeutic sauil face imposibil, de exemplu: tacere m loc de asociere, mtar­ziere la ~edinte, trecere la act m loc de verbalizare, uitarea vi­selor, ascunderea unor circumstante de viata importante, pu­nerea mtre paranteze a unui intreg domeniu al existentei (deexemplu, sexualitatea) ~imulte altele.

30 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 31

De mult m-am dezobi~nuit sa consider aceste a~a-numiterezistente ca fiind perturbari nedorite ale procesului analitic.Fiecare pacient se comporta absolut consecvent conform custructura sa psihica intema. Fiecare din manifestarile vietti saleeste pentru psihologul avizat un mesaj plin de semnificape,chiar atunci rand, privit superficial, pare sa prejudicieze sco­pul spre care tinde terapia. La 0 analiza mai exacta, mcercari­Ie de fuga sau de mascare, actiunile de sabotare sau manevre­Ie de ocolire ale pacientilor, dezvaluie chiar punctele lorsensibile. Atunci cand li se acorda 0 atentie deosebita ajungem

negre~it m zona anxieHitii ~inarcisismului lezat al pacientllor.Faptul ca nu are cum sa falsifice este tocmai puterea absotutaa psihanalizei, care 0 face demna de incredere (cu exceptiacomportamentului extrem). Aceasta siguranta u~ureaza cumult munca anali~tilor. Nu trebuie sa ne suparam m legaturacu nesupunerea fata de ceea ce este recomandabil sau sa m­cercam sa facem pacientul sa se supuna m permanenta la unanumit ritual de lucru.

Un adevarat stalp de suspnere al procesului psihanaliticeste reprezentat de transfer. Conceptul de "transfer" descrieexperienta observabila zi de zi, ~ianume ca pacientul transfe­ra asupra analistului sentimente, dorinte, agresivitate, atrac­tie sexuala sau frici, care au fost initial legate de persoanele cucare a fost in relatii primare sau de alti oameni din preajmalui, sau chiar de sine insu~i ~i prin acestea face din analist 0persoana de conflict.

Exista trei variante de transfer:

a) Pacientul ilmlocuie~te pe ana list cu mama/tatal sau. Deexemplu, dupa 0 scurta analiza, furia sa in legatura cu 0neatentie a terapeutului il face sa vorbeasdi de mama sa,care nu-l asculta niciodata cu atentie, ci foarte adesea eradistrasa sau ocupata cu alte lucruri. Mica intamplare din~edinta analitica I-au condus pe pacient - pe un drum oco­lit legat de supararea pe terapeut - sa poata din nou saelaboreze 0 situatie traumatica repetitiva din copilarie.

b) Pacientul percepe analistul ca 0 fiinta m care nu se poateavea mcredere, rasfrangand asupra lui ir].treaga sa imagi-

Page 18: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

ne speciala a lumii ~i oamenilor, a~a cum ii percepe el inprincipal pe toti semenii lui. Din istoria aparitiei neincre­derii sale vedem ca ea nu este un efect al unei relatii dintrecut cu 0 persoana anume, ci este rezultatul unei copiL3.­rii in totalitate catastrofale. In acest caz interpretarea sauclarifiearea biografiei respective nu duce adesea prea de­parte. Ani de zile analistul trebuie sa se dovedeasca a fi 0persoana de incredere, sensibila, rabdatoare ~i care il ac­cepta pe pacient ~i sa-i faca astfel posibila 0 experientaemotionala corectoare.

c) Pacientul il percepe pe analist ca pe 0 instanta severa, re­strietiva, critica, moralizatoare sau ca un om care ii ofera

lui prea pupna iubire, care prefera alp pacienp, care se plic­tise~te in timpul ~edintei cu el, care nu are nici un fel de in­teres pentru el, care dispretuie~te femeile ~i Ie consideraproaste, ~a m d. In aceste cazuri preiau felul in care ma de­finesc pacientii. Nu incerc sa Ie scot din cap temerile, cichiar dimpotriva: ii incurajez sa se confrunte cu aceasta"nonpersoana" care sunt eu, sa-mi arunce in fata furia ~idezamagirea lor ~i sa ma ia drept incorect ~i rece. Demo­landu-ma, asaltandu-ma, facandu-mi curte, facandu-mi re­pro~uri, protestand cu ciuda, injurandu-ma, plangand, im­bufnandu-se, dorind, sperand ~i jelind, pacientul i~idescarca afectele adunate din copilaria timpurie, i~i impa­ca treptat trauma ~i i~i demonteaza emotiile neindeplinite.Atunci cand este posibil, lucrez cu forma de transfer cel

mai recent aparuta. Acesta este elementul de eficienta al ori­carei terapii.

Permiteti-mi acum sa vorbesc despre abstinenta. ChiarFreud a stabilit ca oriee psihanaliza trebuie sa se desfa~oare inabstinenta, pacientul ~ianalistul nu trebuie sa schimbe intimi­tati sau sa nu se intalneasca in afara ~edintelor. In afara deaceasta terapeutul trebuie sa ramana pentru pacient 0 hartienescrisa, pentru a putea fi folosit cat mai bine de catre pacientpentru proiectie ~i transfer.

Traim intr-o perioada in care, prin presa, radio ~i televiziu­ne tema abuzurilor sexuale a capatat 0 nebanuita actualitate.

Apar tot mai multe raportari in care unii psihoterapeuti bar­bap sunt acuzap de abuz de catre unele paciente. Apelulla ju­decarea ~i pedepsirea respectivilor este pe buna dreptate totmai intens. Nu exista iertare pentru 0 astfel de abatere profe­sionala, psihoterapia trebuie sa se desfa~oare in abstinenta.Asta nu exclude faptul ca in unele situapi este permis contac­tul corporal intre pacient ~i terapeut, dar numai dupa ce ana­listul anunta gestul pe care urmeaza sa-l faca ~i obtine permi­siunea expresa din partea pacientului. Am pnut mana peumarul pacientilor mei timp de cinci pana la zece minute inurmatoarele situatii:a) pacientul a suferit un atac de panica;b) pacientul a ajuns intr-o situatie de disperare;c) pacientul resimte cu groaya pierderea lumii ~irelapilor, este

amenintat de pierderea tuturor legaturilor umane ~i de de­riva ill "raceala de gheata a intregii lumi".In aceste situapi amenintatoare existenpal nu se poate ajun­

ge la cei afectati doar prin cuvinte. A recurge la abstinenta ~ia-i lasa sa se chinuie, consider ca este inuman.

Inchei aici mica incursiune in activitaple terapeutice din te­rapia practicata de mine, prin ceea ce se abate de la ritualulpsihanalizei clasiee:a) Cand pacientul i~i reaminte~te un eveniment traumatic sau

descrie 0 situatie investita fobie, il invit sa vizualizeze si­tuatiile respective, sa Ie retraiasca de mai multe ori ca in­tr-un film, cu toata dezvoltarea angoasei, atata timp cat estenecesar pana la lini~tire.

b) Atunci cand un pacient este preocupat in timpul ~edinteide analiza de 0 persoana importanta cu care se afla in con­flict (mama, tata, frate, sora, profesor, ~ef actual), ii face re­pro~uri, este furios sau foarte trist sau ii este foarte dor, ilinvit uneori sa se adreseze direct acestei persoane. Acestlucru conduce adesea la 0 intarire frapanta a emopilor trai­te fata de persoana conflictuala, clarifiea sentimente neva­zute pana atunci ~i in plus permite 0 descarcare catarctiea.

c) Cand pacientul se afla in preajma unei confruntari, a uneisituatii de examen sau de concurs de care se teme sau cand

32 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 33

Page 19: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

trebuie sa poarte 0 discutie importanta dar care ii produceanxietate, eu ii stau la dispozitie ca partener de discupe saude confruntare. In acest joc de roluri exersam modalitati dediscutie ~i de argumentare corecta.

d) Cand in cursul unei analize dupa legile artei se ajunge lao decompensare sau la 0 inrautatire evidenta a starii pa­cientului, il invit, pentru ~edinta urmMoare, sa se a~eze fatain fata. Se va renunta pentru moment la cadrul regresiv ~iin scop de suport, se va recurge la focusarea pacientului perealitatea cotidiana rnomentana.

e) Cand pacientul se afla intr-un conflict de durata aparentnerezolvabil cu partenerul de viata sau cand acela~i parte­ner nu poate tine pasul cu maturizarea ~i dezvoltarea pa­cientului ~i de aceea este foarte nelini~tit sau reactioneazacu gelozie fata de rezultatele psihoterapiei, propun 0 ~e­dinta de cuplu. In situatiile nefavorabile poate sa nu fie denici un folos, dar oricum nu face rau. In cele mai multe ca­zuri conduce la 0 relaxare a situapei de cuplu, la 0 lini~ti­re a partenerului, la inceputul unei eficiente terapii de cu­plu sau la 0 mai buna punere in lumina a elementelorpatologice ale relatiei. '

f) Cu unii pacienti renut la regula abstinentei relativ la ano­nirnatul viepi mele private ~ivorbesc cu ei despre unele as­pecte personale, despre concediul meu, despre hobby-uri,despre evenimente personale ~i despre situatia familiala.La ace~ti oameni este vorba, fara exceptie, despre pertur­bari extrem de timpurii "care i-au lasat fara obiecte inter­ne pe care sa se poata baza". Ei au nevoie de un semen allor concret, din carne ~i sange, de posibilitati de identifica­re ~i de a doua ocazie de a repara procesul, ratat in copila­ria timpurie, de gasire ~i de constructie a obiectului.

g) Cand un pacient, din disperare, furie, frica sau autodistruc­

tivitate incapatanata, vrea sa ia 0 hotarare importanta pen­tru viata sa, care in nici un caz nu poate fi in interesullui(de exemplu, sa-~i paraseasca partenerul, sa-$i abandone­ze serviciul, sa se sinucida), mai intai nu voi fi impotriva,ci ma voi solidariza cu problema lui cu toata seriozitatea.

In toate aceste cazuri metoda de electie se dovede~te a fi caa~a-numita regula Jiu-Jitsu care a fost facuta cunoscuta ~ipopularizata de Watzlowick: nu contrazic, nu vreau sa scotdin cap pacientului ideea sa, nu il avertizez ~inu ii arat ur­marile nefaste, ci dimpotriva: mai intai mar~ez cupacien­tul in aceea~i directie ~i fantazez, impreuna cu el in legatu­ra cu ideea sa, in toate amanuntele. Pacientul poate ~itrebuie sa-~i traiasca, in spapul protejat al situatieianaliti­ce, toate actiunile pe care vrea sa Ie indeplineasca in exis­tenta reala. Cand i se perrnite sa gandeasca ceea ce este denegandit, sa planuiasca impotriva oricarei rapuni ~i sa-i ~o­cheze pe cei din jur (in mod deosebit pe analistul sau), pla­nurile sale i~i pierd din puterea distructiva ~i din atractivi­tate. Indeplinirea lor in cadrul fantasmei este suficienta, vaputea apoi sa renunte fara regrete.Cu aceasta privire generala fragmentara despre tema de­

presiei vreau sa inchei capitolul introductiv. Au fost puse inparanteza in mod voit teoriile comportamentale ~i cognitivein cercetarea depresiei precum ~i aspectele somatice ~i efortu­rile corespunzatoare in cercetare (cercetari fiziologice ~i bio­chirnice, ipotezele arninelor biogene in depresie). Cititorul tre­buie sa se a~tepte in urmatoarele capitole, de la doi pana ladoisprezece, la modele de explicatie ~i concepte terapeuticeorientate exclusiv spre psihologia abisala. Intr-un rezumat deincheiere (capitolul12) se trag concluzii teoretice ~i practicedin aceasta lucrare ~i se incearca, descrierea ~i cuprindereaesentei depresiei ~i a caracterului depresiv.

3510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling34

Page 20: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

intr-un moment nefavorabil sau neputand sa fie sigur nicio-'data, cand ~i daca nevoile sale orale vor fi de fapt satisfacute,aceste chinuri suflete~ti timpurii vor lasa 0 impresie adanca insufletul omului micut ~i incomplet.

"Din cauza privatiunilor orale precoce", scria Diihrssen,"copilul va ramane pe termen lung cu tensiuni pulsionale ne­satisfacute care vor fi punctul de plecare pentru reactii nema­surate de invidie sau pentru ura, lacomie sau nerabdare saupentru resemnare depresiva absoluta." (Diihrssen, 1954).

"Stuctura depresiva apare", dupa cum scria K. Konig(1992), "conform parerilor actuale, in special printr-o pertur­bare a interactiunii dintre mama ~i copil, legata de primireahranei prin componentele ei materiale ~i emotionale".

"Dorintele orale, care nu sunt indeplinite sau sunt indepli­nite numai intr-un mod lipsit de empatie, nu se pot dezvolta.Pentru a evita dezamagirea ele vor fi respinse, evitate." (Ko­nig, 1992). Lumea exterioara are mai tarziu pentru aceasta per­soana "atat de prejudiciata, prea putin caracter de provocare".(Konig, 1992).

Dar nu numai faptul de a suferi de foame sau de a primio hrana oferita nesatisfacator, ci ~i obstacolele puse con~tientin forma interdictiilor ~i sanctiunilor (mustrare ~ibataie) apli­cate de adulti in legatura cu pulsiunile orale, pot sa condu­ca la un copil mic la a~a-numitele inhibitii ale trairii presiu­nilor orale (Schultz-Hencke, 1940). Cbpilul sanatos traie~teintense impulsuri de a pune stapanire pe obiecte ~i Ie expri­ma prin apucarea spohtana a tuturor lucrurilor comestibile~i a obiectelor ispititoare. Daca aceste manifestari vitale suntinterzise partial sau in mare masura, se va ajunge, prin for­marea reflexului de frica ~i mai tarziu a sentimentelor de vi­novatie, la 0 ingustare, franare sau chiar refulare aproapecompleta a dorintelor orale. Pulsiunea orala va fi inhibata,adica dorinta de a avea ~i de a lua in stapanire fara grija sunteliminate ca modalitati de traire ~i de actiune din con~tiintacopilului respectiv.

Constituirea unei structuri nevrotice depresive ca urmar,ea unei oralitat~ perturbate poate sa fie consecinta in primul

Capitolul2

Depresia ~i tulburarile oralitatii

Depresia este apiirarea

fmpotriva dorinfei de a lua in posesie cu mare liicomie.

In literatura psihanalitica de specialitate perturbarea ora­litatii este adesea incriminata ca determinant principal al tul­burarii depresive nevrotice (Abraham, Rado, Glower, Bergler,Fenichel, Sandler/Dare, Horney, Schulz-Hencke~ Riemann, Eh­lhard, Diihrssen, Sievers Konig).

Ideea de baza com una tuturor acestora este ca in primulan de viata copilul mic traie~te intensiv evenimentele existen­tei prin intermediul gurii (primirea hranei, perceperea infor­matiilor despre lucruri cu ajutorul orificiului bucal) ~icele maiputernice nevoi se satisfac prin modalitatea incorporarii. Foa­mea ~i hranirea vor fi astfel motoarele centrale ale existenteicopilului ~i in acela~i timp punctele vulnerabile ale structuriisale psihice aflate in constructie.

"Nevoile grupate in jurul foamei ~i senzatiei de satietateapartin trairilor celor mai elementare ale unui copil mic. Pri­mullucru pe care copilul ~i-l dore~te intens este hrana". (Diih­rssen, 1954).

Dimpotriva, atunci cand bebelu~ul trebuie sa sufere de foa­me, primind hrana insuportabila, adica falsa sau fiind hranit

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 37

Page 21: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

rand a trairii indelungate ~i intense a foamei, mai ales in cur­suI primului an de viata, in al doilea rand, a inhibarii trairiipulsiunilor orale ~i in al treilea rand, a blocarii trebuintelorpulsionale retentive ale dorintei de a pastra ~i a unei darniciidresate (inhibitia faptului de a pastra).

Dar mai exista in viata timpurie a omului 0 alta posibila ca­uza care poate conduce la 0 tulburare orala. Este yorba de si­tuapa exagerarii gratificarii orale, atunci cand, evitandu-se frus­

trarea optima, unui copil i se ofera hrana in exces precum ~iobiecte pe care sa Ie posede, pe care el, chipurile, le-ar fi cerut.Aceste marne care rasfata prea mult sunt adesea persoane carenu au nici un fel de antene pentru multiplele interese extra-o­rale (nevoia de stimulare, de contact fizic, de a fi tinut in bra­te etc) ale copilului lor ~i care interpreteaza orice manifestarede nemultumire a bebelu~ului ca foame ~i cerere de hrana.Consecinta comportamentului mamei este ca trebuintele pul­sionale orale se hipertrofiaza ~i copilul pana atunci unilateralrasfatat, odata cu suprimarea in viata de mai tarziu a starii "pa­radisiace" initiale, va trai suferinta unei mari pierderi.

Experienta umana in legatura cu "dorinta de a avea ~i dea primi hrana" va fi curand generalizata in cursul dezvoltariisale ~i extinsa asupra tuturor lucrurilor care pot fi posedate,inclusiv asupra banilor. Astfel destinul oraliHitii timpurii vadeveni reprezentativ pentru toate domeniile invecinate: a lua,a cere, a pretinde, a solicita, a aborda; a da, a oferi, a jertfi, ase lasa exploatat; a pastra, a aduna, a strange; a se simti mul­tumit, bogat, a-~i permite; a se simti nemultumit, pagubit, in­fometat, sarac.

In domeniul psihologiei abisale exista un consens generalca nici un copil nu i~i uita trairile rele timpurii ~i frustarile, ciIe ancoreaza structural. Ele vor fi intiparite in structura de per­sonalitate care se va forma ~i in anii urmatori se vor manifes­ta bolnavicios in situatiile de tentatie sau de frustrare care voratinge domeniul posesiunii (captarii ~i retenpei). In legaturacu felul in care va fi influentata existenta ca adult a persoaneicare a suferit traume orale in copilaria timpurie, exista un con­sens in literatura.

38Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 39

Respectivul ar putea (dupa S. Ehlhard, 1971) sa-~i refulezepulsiunile orale captative ~i retentive ~i pe aceasta baza sa numai traiasca nici dorinta de bani ~iposesiune (lacuna in traire).In al doilea rand ar putea sa simta clar exigentele pulsionaleorale ca tensiuni interne, pe care insa sa Ie respinga ca fiind lip­site de modes tie ~inecuvenite. $i ca a treia varianta: nevoile deinglobare orala mobilizeaza sentimente de vinovape, iar per­soana respectiva se salveaza din situatia de conflict negandcautarea posesiunii ~i a valorii sale sau reducandu-~i propriacapacitate de a percepe posibilitatile orale exterioare (scotomi­zare). Persoana cu inhibipe orala fie se impune ca un om "mo­dest ~i care se sacrifica pe sine", care se ridica mult deasuprajosnicelor dorinte de posesiune ~i importanta ale celorlalti oa­meni care gandesc materialist, fie el are 0 atitudine exagerat deatenta sectorizata in sfera orala, suferind de frica de pierdere,de saracire, de infometare ~i avand mereu sentimentul ca esteprejudiciat in viata. Acesta ar putea pe de 0 parte sa manevre­ze 0 atitudine de modestie ~i sacrificiu, fiind mereu gata sa ofe­re ~i sa se lase exploatat, iar pe de alta parte sa demonizeze orallumea ~i sa atribuie celorlalp oameni propriile lui dorinte pul­sionale orale refulate ~i sa se vada expus pericolului amenin­tator de fi folosit sau chiar jefuit de ei. De asemenea, relapileinterurnane, mai ales cel de iubire, vor fi interpretate oral ~ipri­vite sub aspectullui a da ~i a lua, a dori sa ai ~i a prirni. Posi­bila pierdere a persoanelor cu care se afla in relatii apropiatesau a prietenilor ii provoaca frica de a nu mai exista nimenicare sa 11 hraneasca ~i sa 11 ingrijeasca la nevoie.

A~teptari ~ipretentii uria~e, care cu mare regularitate se re­gasesc la persoanele cu inhibitii orale, raman foarte adesea ne­pronuntate, dar pot sa se intipareasca in atitudinea sau apa­renta individului. Pot sa transpara in manifestari agresive sauin exprimarea unor cereri disproportionate. De asemenea, cu­noscutele crize de foame intensa sau episoadele de lacornie dea lua ~i de a poseda indica existenta unei oralitap perturbate.

Sa ne punem in acest loc intrebarea, cum se transforma inboala depresiva predispozipa caracterului oral perturbat, tocmaidescrisa, ca structura de personalitate. Cum se ajunge la pertur-

Page 22: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

2. Demontarea inhibitiilor orale ~ia sentimentelor de vinova­pe orale ~i a cognitiilor corespunzatoare.

"~~~ •...

3. Punerea la dispozitie a unui cadru terapeutic, in limitelecaruia starile de lipsa orala timpurie marcate emotional sapoata fi retraite in regresie ~i transfer.

4110 abordari psihoterapeutice ale depresiei

6. Anularea fixatiei adesea unilaterale pe interese orale prinlargirea spectrului de nevoi in noi domenii de satisfacere.

4. Desparprea, prin travaliul de doliu, de trebuintele orale derecuperare. (Dorinta de a fi hranit de terapeut se poate ma~nifesta intrebator ca rezistenta de transfer, pana cand pa­cientul este gata sa renunte la "dorinta sa de satisfacere"(Greenson, 1972).

5. Dezvoltarea ~i construirea unor posibilitati de activitatecaptativa.

Dietmar Stiemerling40

barea depresiva a dispozitiei la ace~tioameni p~i in situapi spe­ciale de tentape sau frustrare? Se considera motive pentru 0 im­bolnavire depresiva (in lirnitele acestui model explicativ):1. Sursa ingrijirilor orale este pierduta sau este amenintata de

pierdere.2. Lipsurile ~i renuntarile depa~esc 0 anumita marime, pana

atunci compensata.3. Ofertele sau posibilitatile orale atragatoare nu pot sa fie

percepute ca urmare a propriei inhibitii sau scrupulozitati.Intrebandu-ne asupra esentei psihodinamice a motivelor

gasim 0 forma scurta a primului model explicativ infap~at aici:o perturb are depresiva a dispozitiei apare intotdeauna dlnd 0situatie de frustrare orala din copilaria timpurie se agraveaza~ipersoana respectiva nu se afla in pozitia sa elimine prin for­te proprii acest deficit. Aceasta definitie nu este valabila pen­tru copilul hiperingrijit oral. Ace~tia se imbolnavesc ca adulpatunci cand rasfatul sau dadaceala orala traita pana atunci sla­besc sau chiar dispar.

Conform acestui model, ce consecinte terapeutice se des­prind din aparitia ~ipersistenta unei boli depresive? Cum s-arcomporta un psihoterapeut, cand a identificat 0 oralitate per­turbata sau actualizarea ei drept dinamica de baza a unei de­presii?

Pentru a putea provoca 0 vindecare, urmatoarele schim­bari de personalitate trebuie avute in vedere in schitarea unuiproces terapeutic:

1. Con~tientizarea nevoilor pulsionale orale incon~tiente alepacientului ~ia manifestarilor in atitudine, simptome ~i for­matiuni defensive.

Page 23: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Capitolu13

Depresia ~i dorinta nesatisfacutade simbioza

Depresia este strigatul tacut dupa iubire!

"Depresia este strigi'itul tacut dupa iubire!" (Deiter, 1986)~i vreau sa completez cu cuvintele lui E. Jakobson, "incerca­rea de a face imposibilul posibil". (Jakobson, 1971)

Incepand cu lucrarile lui Margaret S. Mahler (1949,1952),in psihologia psihanalitica a dezvoltarii, s-a considerat caprimul an de viata al copilului poate fi caracterizat printrealtele prin conceptul de faza simbiotica. Expresia "simbio­tic" reprezinta in acest context 0 metafora ~i descrie 0 par­ticularitate a perioadeiO,l -1 an (cu punetul maxim situatintre 0 - 0,5), ~i anume, faptul ca in mod normal atunciexista legaturi foarte stranse intre mama ~i copil. Rene A.Spitz (1945, 1946, 1948, 1950), Michael Balint (1937, 1959), E.H. Erikson (1951, 1953, 1960) ~i John Bowlby (1951, 1953,1960) ali'ituri de altii, s-au ocupat de asemenea amanuntit decomunicarea, atat de intensa ~i de importanta pentru intrea­ga dezvoltare a omului, dintre mama ~i copilul mic in cur­suI primului an de viata.

Pentru M. S. Mahler conceptul de simbioza desemneaza"acea stare de nediferentiere, de fuziune (a copilului) cu

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 43

mama ~i in special imaginea iluzorie a unei granite comu­ne a celor doi indivizi, care in realitate sunt separati." (Ma­hler, 1975)*

Mahler a vorbit de unitatea dubla mama - copil ~i s-a re­ferit la acela~i lucru pe care Rene A. Spitz I-a exprimat prin"diada". Diada mama - copil consta in "procese circulare derezonanW' (Spitz, 1965), care se manifesta in primul rand inschimbul reciproc de afecte. Spitz subliniaza marea importan­ta a proceselor emotionale oscilante dintre mama ~i copil ~i Iedesemneaza ca fiind deschizatoare de drum pentru dezvolta­rea tuturor domeniilor personalitatii.

In acest punet doresc sa incerc sa prezint catevadintre mo­mentele cele mai importante ale fazei simbiotice, corespunza­toare fiecarui compartiment din spectrul nevoilor, care leagacopilul, cu inevitabila sa dependenta, de mama.

Este yorba in primul rand de trairea contactelor intense.Apropierea senzoriala prin contact fizic la nivelul pielii, mij­locita prin mangaieri, dezmierdari, saruturi, prin faptul de afi cuprins ~i tinut in imbrati~ari ~i purtarea in brate realizeazao atmosfera de siguranta ~i trairea, prin corporalitate, a uneielementare confirmari a existentei. "Mama suficient de buna"(Winnicott) are grija de bunastarea fizica a copilului (manca­re, hidratare, caldura, baie), 11mangaie, illeagana ~i11calmea­za ~ipreia importanta functie de lini~tire a agitatiei emotiona­Ie a copilului, provocata de tensiune sau teama.

Ea se uita la copil, zambe~te, face gesturi de incurajare, vor­be~te cu el, reactioneaza la exprimarile mimice ~ivocale, la su­netele de bucurie ~i la gangurit ~i ii oglinde~te trairile. Ia na~­tere un dialog, un joc de Ping-Pong, un du-te-vino de semnaleincarcate emotional. Copilul este punctul central al interese­lor materne ~ial manifestarilor ei emotionale (in cazul optim).Bebelu~ul a~teapta prezenta mamei, disponibilitatea ei perma-

* Intre timp ~tim din cele mai noi cercetari in domeniul observarii be­belu~ilor ca ipoteza non-separarii mama - copil in faza simbioticaeste limitata ca mica fiinta umana se poate resimti foarte devreme pesine ca fiinta separata. (Lichtenberg, 1987)

Page 24: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

nenta, el vede in mama "un obiect de la sine inteles" (Balint,1968). In aceasta diada armonioasa doar unul dintre parteneriare voie sa aiba dorinte, interese ~inevoi. Mama trebuie sa fieacolo in intregime pentru copil ~i sa realizeze, prin ingrijirea~i disponibilitatea "iubirii primare" (Balint), un climat afectiv,in care sa se produca ,,0 intiUnire armonioasa" (Balint) intrecopil ~i lume, intr-o bunastare lipsita de tensiuni.

Copilul se comporta mai mult pasiv-receptiv. "Nevoia dea fi iubit, formeaza 0 parte componenta esentiala a relatiei pri­mare de obiect" (Balint, 1968). Cu ajutorul capacitatii sale em­patice, mama reu~e~te sa perceapa corect "instinctiv" nevoilecopilului. Participarea sa empatica la experientele de viata alebebelu~ului II garanteaza acestuia intelegerea chiar fara cuvin­te. Primul an de viata nu este doar perioada aparitiei capaci­tatii de a avea 0 relatie de obiect, ci ~i a disponibilitatii de aavea incredere, pe care Erikson a descris-o cu conceptul de "in­credere primara". La sfar~itul unei faze simbiotice care s-a des­fa~urat bine, copilul poseda siguranta plina de speranta incre­zatoare, ca exista intotdeauna cineva care pana la urma Iiinlatura tensiunile legate de neplacere ~i de nevoi. Prezentacalda ~i relativ constanta a mamei ii satisface dorinta de sigu­ranta ~i ocrotire. Din perspectiva adultului aceasta perioadade contopire armonioasa cu obiectul matern atotputernic esteadesea fantazata ca 0 stare paradisiaca, in care a existat 0 fe­ricire incontestabila.

Pe noi ne intereseaza desigur in primul rand in cadrulacestei lucrari simbioza nefericita sau partial perturbata din­tre mama ~i copil ~i potentialul de boala care poate sa rezul­te de aici.

Rene A. Spitz a aratat intr-un mod foarte sugestiv in lucra­rile sale cum manifestarile materne daunatoare (cauzate depersonalitatea perturbata a mamei) ~i retragerea partiala sautotala a afectiunii au condus la imbolnaviri prin deficit emo­tionalla copiii respectivi. EI a considerat ca "probabil pertur­barile psihogene din copilaria timpurie vor crea 0 predispozi­tie catre dezvoltarea ulterioara a unor manifestari patologice".(Spitz, 1965).

Prin observarea pacientilor profund regresati in anumitesituatii analitice, M. Balint a postulat ipoteza a~a-numitei "per­turbari bazale" ~i a considerat-o urmarea unei relatii obiecta­Ie primare e~uate. EI mentioneaza: "Conform observatiilormele, se pot urmari cauzele perturbarii bazale pana in fazeletimpurii ale dezvoltarii individului ~i se constata acolo 0 dis­crepanta intre nevoile sale bio-fizice ~i ingrijirile materiale ~ipsihice ~i ata~amentul care is-au pus la dispozitie in acea pe­rioada. Aceasta conduce la 0 stare de deficit..." (Balint, 1968).Exista un numar mare de oameni de ~tiinta de orientare psih­analitica care s-au ocupat de problema mamei patogene, detrasiiturile ~icomportamentele acesteia ~imai ales de influen­ta patologica a persoanelor de relatie primara (SigmundFreud, Anna Freud, T. Benedek, M. S. Mahler, E. Jacobson, P.Greenacre, M. Klein, D. W. Winnicot, G. Bateson, T. Lidz, H.F. Searles, H. Schultz-Hencke, A. Diihrssen, F. Riemann, H. E.Richter ~i multi altii).

Dar eu nu vreau sa ma refer aici la 0 tipologie "psihotoxi­ca" a modalitatilor comportamentale (R. Spitz) ale obiectelorprimare, ci ma voi multurni cu 0 constatare sumara, ~i anumeaceea ca anumite atitudini gre~ite ~iornisiuni ale primelor per­soane de relatie conduc la 0 satisfacere deficitaraa nevoilorsimbiotice ale bebelu~ului in primul an de viata.

Ar trebui acum fire~te sa fie dovedit daca dorinta de fuziu­ne simbiotica nesatisfacuta in copilaria timpurie - care per­sista ca stare de lipsa, ramane traita difuz sau i~i continua exis­tenta incon~tient in viata adulta - printr-o depresie nevroticaulterioara cu care sa se afle intr-o relatie de cauzalitate.

Gero (1937) a pledat pentru ipoteza ca adultul depresiv estefixat la nevoi timpurii ca acelea de protectie, siguranta, afec­tiune materna ~i gtatificare orala pasiva.

J. Bowlby (1951) stabile~te 0 legatura intre u~oara depriva­re din primul an de viata ~i depresia care apare mai tarziu.

P. C. Kuipers (1966) este de parere ca un individ care se im­bolnave~te de 0 depresie nevrotica este fixat la nevoia de iu­bire pasiva din copilaria timpurie. A carei frustrare in viata demai tarziu va conduce la desfa~urarea procesului depresiv.

44Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 45

Page 25: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

"Situatiile de deprivare in perioada de sugar", scria Lidz(1968),"vor afecta procesul ulterior de dezvoltare a persona­litatii, deoarece toata energia va fi in continuare folosita pen­tru a asigura totu~isatisfacerea,protectia ~isiguranta care lip­sesc.Astfelde frustrari vor deschide drurnul pentru tendintelede dependenta regresiva din viata adulta, de nostalgie dupaocrotire ~idaruire personala din partea celorlalti sau, in cazulsituatiilor de deprivare de mai tarziu, de pierdere pesirnista asperantei, de furie ~ideprirnare".

Dupa G. Irle (1974)dorintele ~inostalgia simbiozei ar stain prim-planul unor cazuri de irnbolnavire depresiva.

De~iM. Balintnu subliniaza in mod expres 0 legatura in­tre "tulburarea bazala" ~idepresia nevrotica de mai tarziu, sesubintelege totu~i ca afectarea descrisa la adult este urmarealipsurilor din copilaria timpurie. Cel care sufera din cauzaunui astfel de deficit i~idescrie dorintele sirnbiotice astfel:

"Intreaga lume, tot ceea ce insearnna ceva pentru mine, tre­buie sa ma iubeasca ~isa ma protejeze in orice fel, dar nimeninu trebuie sa a~teptede la mine eforturi sau rasplata. Contea­za doar dorintele, interesele ~inevoile mele; nimeni care in­searnna ceva pentru mine nu are voie sa aiba interese, dorin­te sau nevoi care sa fie diferite de ale mele; daca, totu~i,cinevaare dorinte proprii, trebuie sa ~iIe subordoneze u~or ~i fararanchiuna celorpe care eu Ie am, pentru ei trebuie sa fiu 0 bu­curie, 0 placere ~ise adapteze dorintelor mele. Cand se intam­pIa a~a,eu sunt bun, vesel ~ifericit ~iasta trebuie sa ii ajunga~iceluilalt. Cand nu se intampla a~a,este pur ~isimplu ingro­zitor pentru mine ~ipentru lume" (Balint,1968).

Cand omul respectiv nu prime~te substitutul pentru ceeace-i lipse~te- dupa Balint - printr-o intelegere de nepertur­bat ~ifara cuvinte, vibratie armonioasa intr-o contopire reci­proca patrunzatoare, atunci el va considera ca viata sa nu maimerita sa fie triHta~ica ar fi cel mai bine sa moara. IIvor sta­pani sentimente de lipsa de sens, de gol, de a fi parasit ~ide afi mort.

Cu citatele din Balint a~face trecerea catre prezentarea as­pectelor structurale ale persoanei cu deficit simbiotic.A~vrea

acum sa conturez, din experienta cu pacientii mei depresivi,tabloul acestui caracter ~imai ales sa Ie descriu starea, cursultrairilor ~ilumea dorintelor.

Persoana cu deficit simbiotic se plange adesea de lipsaevidentei trairii. Intreaga sa viata este impregnata de 0 to­nalitate dureroasa ~i plina de nostalgie, de 0 mi~care inte­rioara de cautare in directia unui scop care promite sa se in­deplineasca, dar care adesea este foarte neclar. In centrulacestei autoperceptii se aHa 0 lipsa clar traita, un gol emo­tional, un sentiment de neimplinire care doar arareori sepoate calma, care poate cre~te pana la 0 insatisfactie exis­tentiala chinuitoare. In marea majoritate a cazurilor persoa­na respectiva nu ~tie ce-i lipse~te. Uneori crede ca ar cu­noa~te scopul dorintelor sale (0 proprietate, 0 nouaocupatie, schimbarea locuintei, ascensiuni profesionale sausociale, un anumit obiect de consum, un nou partener etc)~i spera ca indeplinirea lor va duce la desfiintarea lipsei.Dar de fiecare data cand presupusul vis i s-a indeplinit, de­vine con~tient in mod dureros ca a vanat 0 fantoma. Se sim­te chiar mai rau decat inainte ~iva fi confruntat din nou cuclaritate cu vechile ~ineconsolatele trairi ale lipsei. Satisfac­tiile ~i bucuriile normale ale vietii cotidiene vor fi simtitefie ca anoste ~ifade, fie vor putea acoperi doar pentru foar­te scurt timp deficitul resimtit profund. In legatura cu totceea ce face sau de ceea ce incearca sa se bucure persoanarespectiva, are acest sentiment clar: Nu, nu asta este ceea cecautam!

o pacienta descriecat de puternic pot sa se manifeste acestenevoi simbiotice ~iapoi sa paralizeze, dupa cum urmeaza:

"Aceste dorinte m-au invadat cu 0 forta care a facut sa-mifuga pamantul de sub picioare. Nevoia mea este atat de mareincat sa nu pot fi niciodata satula. Ma face complet prizonie­ra. Apoi nu mai am loc pentru nimic altceva, toate celelaltesunt apoi total neimportante".

o satisfactie substitutiva pentru dorinte simbiotice naval­nice, frecvent practicata ~icare nu trebuie subapreciata, 0 re­prezinta trairea uneori ametitoare in fata frumoasei naturi.

46 Dietmar Stiemerling 10abordi'iripsihoterapeutice ale depresiei 47

Page 26: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Peisajul este cautat ~i savurat cu entuziasm, a~a cum dove­de~te in continuare textul scris de 0 pacienta in legatura cuaceasta tema.

"A privi grandioasa profunzime a unui peisaj strabatutpoate desigur sa aduca impacarea nevoia~ului cu situatia luipentru cateva ore sau zile. Paji~ti umede in lumina diminetii,jocuri de umbre estivale sub frunzi~ulinaltilor fagi sau un soa­re tarziu peste galbenul mat al vastei campii - aces tea suntoaze de simtire in mijlocul anului cenu~iu".

Mai exista ~i 0 alta solutie mult mai importanta (pe carenu am discutat-o inca), al carei potential de speranta a sal­

vat de la disperare pe unii dintre cei care sufera de acea lip­sa. Este yorba de promisiunea fericirii: obiectul iubirii! Instarea de indragostire, dupa cum ace~ti oameni 0 ~tiu dinpropria lor experienta, starea de nostalgie chinuitoare dis­pare, ~i propria existenta devine in mod miraculos deplina.Capatam cea mai profunda imagine despre formatiunileafective ale unei persoane cu deficit simbiotic abia in mo­mentul cand 0 relape initial pasionala se fisureaza sau ame­ninta sa se rupa. Atunci devine clar - ~i va putea sa fie ver­balizat in analiza -, ce a~teapta $i adesea cere cu ardoarerespectivul de la obiectul iubirii sale, ce ii trebuie cu strin­genta ~i ceea ce i-a lipsit adesea partial sau aproape total incopilaria timpurie, ~i anume:• Schimb afectiv intens intr-un spatiu de siguranta;• Preocupari intentionale intense ale obiectului iubirii pen­

tru persoana sa, legate de 0 oferta de relatie continua, darneintruziva, ~i 0 disponibilitate de raspuns plin de buna­vointa;

• Contact fizic bogat in contextul apropierii corporale tandre(sexualitatea este pe planul al doilea sau aproape nicioda­ta dorita);

• Disponibilitate neindoielnica a celuilalt ~iprezenta cat maiindelungata (satisfacerea nevoii de siguranta);

• Ocazia de a regresa la pozitia de dependenta ~i astfel saprimeasca ingrijiri pline de iubire (Satisfacerea nevoilor dedependenta);

• Sentimentul ca este centrul existentei celuilalt ~i astfel caeste cel mai important in viata acestuia (satisfacerea pre­tenpei de exclusivitate);

• Acceptarea neconditionata (fara critica) ~i renuntarea la ce­rerea de contraserviciu;

• Punerea la dispozipe a unei atmosfere non-conflictuale, dearmonie ~i prin aceasta, posibilitatea ca prin "vibratia co­muna a sufletelor" sa ajunga la 0 stare de bine ~imultumi­re $i la 0 contopire limitata in timp eu obiectul iubirii.Nevoile enumerate ale individului adult care a suferit 0

perturb are bazala, pot fi privite ca dorinte infantile persisten­te. Acestea au caraeteristicile lor specifice care dovedesc toc­mai faptul ca in eazullor pulsiunile simbiotice nu au fost sauau fost insuficient traite.

La clientii mei am observat ~i am abordat adesea caracte­risticile prezentate aici.

Lipsa de acces a celui afectat la deficitul sau simbiotic ~ieforturile sale de a invinge lipsa, sunt diferite de la pacient lapacient. Patru modalitati se dovesc a fi eele mai frecvente:

In primul rand este yorba de incercarea de satisfacere di­recta. Viata pacientului respectiv este centrata pe cautarea unuiobiect matem. Partenerul de iubire trebuie sa anuleze lipsa defericire de pana atunci ~i sa ofere mult dorita satisfaetie.

o adevarata recuperare a fazei de dezvoltare infantila esteinsa imposibila pe aeeasta cale ~i, dat fiind ea orice partenereste suprasolicitat de eonditiile de iubire $i pretentiile celuicare sufera de deficit, se ajunge inevitabilla 0 mare dezama­gire, adesea la faptul de a fi parasit $i apoi la repetipa aeelu­ia~i "joe".

Al doilea caz se distinge prin eforturi neincetate de a u~u­ra chinul deficitului prin surogate. Aici intra toate satisfaepi­Ie substitutiv posibile ~i imposibile, de la maneare ~i consumde alcool, la consumism, furia pasionala a ealatoriilor, pana laeautarile spirituale ale vindeearii la diferite secte ~i grupari.

A treia modalitate de combatere a unui deficit simbioticeste modalitatea anesteziei. Prin activitati neincetate, prin in­scenarea unor conflicte sociale dramatice ~i a unor tragedii in

4910 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling48

Page 27: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

2. Pierderea unei relatii simbiotice pana atunci oarecum sa­tisfacatoare;

3. Pierderea siguran~ei (renun~area la vechiulloc de munca,schimbarea locuin~ei, caliitorii etc);

1. Inrautaprea unei rela~ii simbiotice pana atunci par~ial via­bile (retragerea parpala a iubirii, deceppa din partea obiec­tului iubirii);

5110 abordari psihoterapeutice ale depresiei

luL Ii va arata acest sentiment al deficitului peste tot acolounde efedele lui se exprima in mod deschis sau ascuns, in spa­tele satisfac~iilor substitutive sau surogat ~i faptul ca tinde,printr-o cautare neincetata, spre implinirea propriu-zisa, careeste insa profund necunoscuta. In sfar~it 11 va conduce catre aafla ca, de fapt, cautarea se indreapta spre mama. Din analizade profunzime a relapilor de obiect ~i transferen~iale terapeu­tul va releva ~iva aduce sub ochii pacientului trasaturile sim~biotice, pe care trebuie sa Ie aiba sau Ie are par~ial, 0 comuni­care nazuita sau existenta in realitate, cu 0 figura maternasubstitutiva. Va vorbi despre primul an de via~a al pacientu­lui ~i se va referi la tulburarile evolu~iei sale ~i mai ales lapunctele slabe deduse din datele relevante ale acelei perioa­de. Prin acest fel de clarificari pacientul va capata eel pupn 0imagine a posibilelor surse de perturbare a dezvoltarii sale dincopilaria timpurie. Ar putea cu aceasta ocazie sa in~eleaga fap­tul ca nevoile sale simbiotice actuale au fost candva legitimein fazele precoce ale vie~ii sale.

Aceste date ar putea conduce apoi pacientul catre adeva­rul dureros ca dorin~a sa momentana de simbioza n-ar puteafi gratificata nici de terapeut ~i nici de obiectul iubirii sale,deoarece este 0 preten~ie de neindeplinit ~i de nesatisfacut.Adevarata renun~are la aceasta dorin~a ~i abandonarea ei cuajutorul unui intens travaliu de doliu ar putea sa-l eliberezede permanenta sa foame simbiotica.

In al doilea rand: pe langa posibilitatea de a reacpona prin­tr-un travaliu de doliuintins ~idureros la faptul de a nu fi pri­mit gratificari in copilaria timpurie, se contureaza un al doi­lea drum pentru un grup de pacien~i.

Sunt comune ideile lui Balint privind a~a-numitul "nou in­ceput" ca factor cu efect terapeutic. Vreau sa prezint aici di­rec~iile gandirii lui Balint ~i sa aduc, de asemenea, ~i proprii­Ie me Ie experien~e. Dupa parerea mea, conceptullui Balintdespre perturbarea bazala, de~i nu este formulat expres, se re­fera la oameni cu perturbari precoce, care au trait cu deficien­~econsiderabile perioada simbiotica. Acest tip de pacient poa­te sa ajunga la 0 regresie profunda benigna in cadrul unui

Dietmar Stiemerling50

rela~iile de parteneriat sau prin dependen~a de munca, se in­cearca, de fapt, evitarea problemei propriu-zise.

La persoanele din cea de-a patra categorie sentimentullip­sei va: fi refulat ~i adesea inlocuit cu 0 simptomatologie soma­tica psihogena.

Se ridica acum intrebarea care situapi de tenta~ie ~ifrustra­re fac sa escaladeze presiunea nevoilor simbiotice, atat de multincat nu mai reu~e~te integrarea Sa ~ialuneca intr-o stare afec­tiva depresiva. (Dezvoltarea simptomatologiei depresive estecea mai frecventa, dar nu singura modalitate de incercare derezolvare nevrotica a acestei situapi afective).

Urmatoarele motive conduc la acutizarea situa~iilor de lip­sa emo~ionala:

4. Oferta de iubire, apropiere, grija, protec~ie ~iposibilitate dea se sprijini, nu poate sa fie primita de poten~ialul recep­tor. (Este yorba aici de persoane care se apara de nevoilelor de iubire, protec~ie, siguran~a ~i dependen~a simbiotice~i care trebuie sa-~i accentueze in mod deosebit indepen­den~a ~i autarhia.)

Ne punem acum intrebarea ce activita~i terapeutice specia­le trebuie sa utilizeze analistul al carui pacient sufera de undeficit simbiotic ~i din aceasta cauza a devenit d,epresiv. Saualtfel exprimat: Cum sa ne purtam cu un om astfel tulburat?

In primul rand: analistul 11 va lasa pe pacientul sau saperceapa faptul ca sufera de un sentiment dureros al deficitu-

Page 28: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

proces analitic ~i apoi sa renunte la "toate carapacele ~iarme­Ie de aparare" (Balint, 1968), atunci cand terapeutul ajunge sarealizeze ,,0 atmosfera simp la, plina de incredere ~i lipsita derautate" (Balint, 1968). Dupa Balint, analistul trebuie sa aiba 0anurnita atitudine fata de pacientul sau perturb at in domeniulsimbiozei.

Balint: "El trebuie sa fie acolo; trebuie in mare masma safie ascultMor, nu trebuie sa opuna multa rezistenta, trebuie ne­aparat sa fie indestruetibil ~i sa permita pacientului sa convie­tuiasca cu el intr-un fel de contopire armonios lirnitata". (Ba­lint, 1968)

Daca acest optim se produce constant intre pacient ~i tera­peut ~i pacientul ajunge in acea regresie profunda tocmai de­scrisa, atunci experientele suflete~ti traite astfel pot sa struc­tureze 0 noua baza emotionala, pe care va deveni posibilfundamentul unui nou inceput.

Am observat aceasta situatie, descrisa pentru prima data deBalint ~i care este foarte importanta din punet de vedere tera­peutic in interiorul procesului analitic, la aproximativ cincizecila suta dintre pacientii mei depresivi ~iam luat parte la ea prinatitudinea mea. Aceste minute de regresie profunda (cinci panala treizeci de minute) sunt pentru mine 0 incursiune in forma­tiunile afective foarte tirnpurii ale copilariei pacientului ~i0 re­cuperare partiala a fazei simbiotice care nu a fost traWl. sufi­cient. in timpul acestui interval pacientul tace. Aceasta situatieIi arata analistului ca aceasta tacere este buna ~ifireasca. EI sim­te cu claritate cat de fundamental sernnificative pentru pacientsunt aceste momente de oprire intr-o zona total libera de con­flict. Din discutille ulterioare despre procesele interioare ale pa­cientului in timpul aces tor situatii, terapeutul po ate apoi cuu~urinta sa recunoasca daca pacientul a atins sau nu stadiul devindecare al unui nou inceput. Exista cateva sernne tipice pen­tru caracterul autentic al acestor fenomene.

Pacientii care au ajuns la 0 regresie in faza simbiotica, re­lateaza urmatoarele trairi comune:

Dintr-o data ii cuprindea 0 mare lini~te ~i armonie. Cuvin­tele sau dorinta de a comunica au devenit in acel moment fara

sens. Ii cuprindea 0 puternica stare de bine ~iconfort fizic, careuneori cre~te pana la un bland sentiment de fericire. Se poves­te~te mereu de senzatii de plutire in aer sau in apa, de a fi pur­tat printr-un element invaluitor. In legatura cu terapeutul ana­lizandul se simte intr-o atmosfera de acord binefacator ~i secufunda intr-o comuniune empatica. Analistul nu este prezentca persoana concreta, ci este actual ~i important ca suport prie­tenos.

a pacienta de-a mea, care a trecut prin experientele tocmaidescrise, a dezvoltat fantasma ca analistul 0 urmarea la malulunei mad din sud, de la 0 distanta de aproximativ un metru,fara ca ea sa-l poata vedea, in timp ce ea plutea pe spate, inapa placut calda, putin adanca ~iclara. Ea a repetat aceasta re­prezentare de mai multe ori in timpul ~edintelor analiticestand intinsa pe canapea (de-a lungul unei jumatati de an) ~ise imagina in aceste tablouri atit de insufletit, incat avea im­presia ca sta chiar in apa ~i simtea corporal elf'mentul umedportant. Astfel s-a cufundat intr-o stare de lini~tLlegata de plu­tirea in fericirea lipsita de nevoi.

In relatie cu trairea unei astfel de secvente pacientul res­pectiv se simte schimbat. Dintr-o data prive~te plin de speran­ta in viitor ~i a capatat certitudinea ca a trait ceva foarte bun~i important. I s-a daruit un nou element de rezistenta interior,care il imbogate~te ~i-i face un nucleu de sine mai compact.

Restabilirea regresiva in cadrul unui proces analitic a uni­tatii pierdute sau niciodata tn'Hte mama-copil serve~te la repa­rarea lipsurilor ~i deceptiilor intr-o faza timpurie a copilariei~i dincolo de asta, "la anularea intregului lant de traume cucare s-a confruntat la inceputul trairii sale ca subiect" (Specht,1977).

52 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 53

Page 29: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Capitolu14

Depresie ~i Supraeu razbunator

Un Supraeu agresiv tortureazii pi devalorizeazii pe purtiitorul siiu.

1. Ipoteza de baza. a lui Freudasupra aparitiei melancolieiVom discuta acum eel mai adesea descris model psihana­

litic al existentei dispozitiei depresive: explicatia, intr-o oare­care masura clasica pe care Freud a publicat-o in lucrarea sa"Doliu ~i melancolie", in 1916, in Zeitschrift fUr Psychohana­lyn, volumul IV.,I

Astfel depresia este urmarea unui conflict de agresiuni in-trasistemice intre 0 anumita reprezentanta a sinelui, ~ianume,Supraeul (con~tiinta) ~i restul Eului. Hotarator este ca acestconflict sau lupta se incheie negativ pentru Eu, iar eel carepierde, Eul, depune armele. Freud scria in 1923: "Teama demoarte a melancoliei permite 0 singura explicatie, ca Eul sepreda, deoarece este urat ~ipersecutat de Supraeu in loc sa sesimta iubit" (GW volumul XIII, p. 28)

Freud subliniaza de la inceput ca teoria sa se potrive~teprobabil doar "unui mic grup" de melancolici. EI descrie me­lancolia ca reactie la pierderea unui obiect al iubirii, fata decare subiectul avea 0 atitudine ambivalenta, iubindu-l ~iuran-

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 55

du~l in acela~i timp. Acest om apropiat nu trebuie sa moara cuadevarat, ci poate sa fie doar pierdut ca obiect al iubirii ~ianu­me "prin influenta unei ingrijiri reale sau prin dezamagire ..."(GW, volumul X, p. 435). Melancolicul renunta la relatia deobiect, dar se identifica el insu~i cu obiectul pierdut.

"Identificarea narcisica cu obiectul va inlocui apoi investi­rea cu iubire, ceea ce are ca urmare faptul ca relatia de iubirenu trebuie sa fie abandonata, in ciuda conflidelor cu persoa­na iubita." (GW, volumul X, p. 436)

Freud scria: "Ne-am dat seama ca autorepro~urile cu caremelancolicul se chinuie fara mila, se adreseaza de fapt uneialte persoane, obiectului sexual, pe care I-a pierdut sau de carea fost devalorizat prin vina sa. De aici putem concluziona camelancolicul ~i-a retras libidoul din obiect, dar printr-un pro­ces pe care trebuie sa-l numim "identificare narcisica" obiec­tul s-a introiectat in Eu, ca ~i cum ar fi fost proiectat asupraEului."

"Acum propriul Eu va fi tratat ca ~i obiectul abandonat ~iva suferi toate agresiunile ~i manifestarile razbunatoare, careii erau adresate obiectului. Chiar inclinarea catre suicid a me­

lancolicului poate fi evaluata in mod firesc ca inver~unare abolnavului fata de obiectul iubit/urat ~i care va lovi ~i pro­priul Eu." (GW, volumul X, p. 443)

In furia depresivului contra propriului Eu vor fi satisfacu­te tendintele la ura, valabile initial pentru obiectul iubirii ~i"pe aceasta cale se vor indrepta contra propriei persoane".(GW, volumul X, p. 438)

"Autochinuirea melancolicului, fara indoiala plina de pla­cere, inseamna ... satisfacerea tendintelor sadice ~ide ura adre­sate unui obiect ~i care vor fi traite pe aceasta cale indreptatecontra propriei persoane." (GW, volumul X, p. 438)

"Pe calea ocolita a autopedepsirii" se va realiza "razbuna­rea pe obiectul initial" (GW, volumul X, p. 438).

Pentru ca aceste procese sa fie posibile, individul prede­presiv trebuie sa aiba anumite trasaturi structurale, ~i anume:

In primul rand: trebuie sa fie inclinat catre a~a-numita ale­gere narcisica de obiect, adica sa incorporeze obiectul pierdut,

Page 30: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

56 Dietmar Stiemerling10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 57

sa-l preia in interior, in loc sa depHinga pierderea lui ~i, in aldoilea rand, trebuie ~i sa aiM un anumit fel de Supraeu ima­tur.

Supraeul melancolieilor este dupa cum urmeaza:In primul rand: nu este integrat armonios in Eu, "ei poate

sa fie in conflict cu Eul, pe care il trateaza ca pe un obiect..."(GW, volumul XIV,p. 254).

In al doilea rand: a ramas pe 0 treapta de dezvoltare infna­tila: "Supraeul sau este inca in conflict cu Eul, a~a cum tatalcel sever este cu copilu! sau, iar moralitatea sa se manifesta in­tr-un mod primitiv, lasandu-se pedepsit de Supraeu (GW, vo­lumul XlV,p. 387).

In al treilea rand: supraeul poate (dar nu trebuie) sa fie"mo~tenitorul genetic al instantei parentale" (GW. VolumulXIV, p. 387). Omul respectiv a preluat in con~tiinta sa severi­tatea, iar ceea ce s-a jucat anterior intre copil ~i tata, se intam­pIa acum in relatia Eului cu Supraeul ca ,,0 noua scenografiepe 0 a doua scena" (GW, volumul XIV,p. 409).

In al patrulea rand: copilul avea 0 agresivitate considera­bila contra autoritatilor copilariei sale (tata, mama etc), deoa­rece ii pretindeau renuntarea la pulsiuni ~i il pedepseau. "Co­pilul a trebuit sa renunte in mod obligatoriu la satisfacereaaces tor tendinte agresive razbunatoare". El se ajuta pe sine saiasa din aceasta situatie, "admitand in sine insu~i aceasta au­toritate de neatins, care devine Supraeul ~icare acum poate sase dedea intregii agresivitati, pe care ar fi exereitat-o in copi­larie impotriva autoritatii" (GW, volumul XlV, p. 480-89).

Freud scria, "ca fiecare bucata de agresiune a carei satisfa­cere 0 omitem este preluata de Supraeu, a carui agresivitate(contra Eului) cre~te/l (GW, volumul XIV,pI 488).

Freud considera doua modalitati diferite cu privire la ge­neza unui Supraeu sever: intr-un loc este de parere ca putemsa gasim 0 con~tiinta neinduratoare la persoane adulte cares-au bucurat de /10 educatie blanda/l (Freud). Severitatea Su­praeului lor nu corespunde severitatii aflate de la tata saumama, ci oglinde9te masura agresiunii pe care el insu9i aavut-o contra tatalui sau mamei, dar pe care a trebuit sa 0 re-

prime. Aceasta furie netraita va fi dirijata spre Supraeu 9i 11 vaincarca agresiv in mod corespunziitor.

Alta data Freud scria ca partile severe ale obiectului pri­mar introiectat formeaza un Supraeu foarte dur, "care se infu­rie contra Eului cu 0 violenta nemiloasa/l (GW, volumul XIII,p.235-85).

Vom reveni in capitol asupra tematicii aparitiei con9tiintei.Vor urma cateva eitate din psihanali9ti cunoscuti, care sub­

scriu la formularile lui Freud despre aparitia depresiei.Rado, S. (1927): "Supraeul ca agent al moralei parinte9ti i9i

indreapta impotriva Eului tendintele distructive care pedep­sesc./I

Fenichel, O. (1945): ,jn melancolia clasica Supraeulluptacontra Eului./I

Balint, M. (1952): "....conditia caracteristica a fiecarei depre­sii (este) 0 fisura foarte dureroasa, prin care 0 parte a perso­nalitatii 0 respinge pe alta, incearca sa scape de ea sau chiars-o distruga./I

Spitz, R. (1965): "Dinamica depresiei la adult se fondeazape existenta unui Supraeu sadic-tiranic, sub a carui persecu­tie nemiloasa Eul se prabu~e9te./I

Brautigam, W. (1968): "Agresiunile sunt adesea respinse in­trapunitiv in forma depresiei pe calea identificarii cu obiectulurat 9i iubit./I

Jakobson, E. (1971): In depresie Supraeul indreapta osti­litatea asupra Eului ca intreg sau asupra reprezentarilor Sine­lui."

Blanck, G.; Blanck, R. (1974): "Depresia ca urmare a pier­derii obiectului 9i a unei patologii a Supraeului./I

2. Aparitia conflictelorde ambivalenta in copilaria timpurieObservatii empirice ~i cercetari asupra sugarilor, care in

prezent reprezinta 0 tema de cercetare interdisciplinara, in­cep sa influenteze 9i sa schimbe intr-o masura aproape re­volutionara dogmele de 9coala care se mentinusera valabi­Ie mult timp in cadrul psihanalizei. A9a a fost, de exemplu,

Page 31: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

b) Sugarul nu poate sa-$i formeze a$teptari sigure despre cumse va purta mama cu el, pentru ca atitudi~ea de ingrijireeste foarte schimbiitoare, uneori chiar foarte diferita $i pen­duleaza mtre disponibilitate plina de bucurie $i indeplini­rea cunervozitate a unei obligatii ..

a) Sugarul este expus adesea $i m mod repetat la experientede acord deficitar: mama nu poate sa simta corect nevoilecopilului, 11 hrane$te la ore nepotrivite, il deranjeaza candel vrea sa fie lini$tit, Ii refuza contactul vizual, Ii respingecererea de relatie, nu $tie cum sa-llini$teasca. Mama $i co­pil i$i gre$esc m parte. Nu se ajunge la imparta$irea $i sin­cronizarea nevoilor $i a dipozitiei lor afective.

5910 abordari psihoterapeutice ale depresiei

Factorii genetici de rise enumerati mai sus nu pot insa saduca la formarea unei pozipi ambivalente la copilul respectiv,mai este necesara mca 0 linie de influenta, pentru a putea saapara intreaga povara specifica acestor oameni.

Persoanele de ingrijire primara au $i partile lor bune: dia­logul dintre mama $i copil nu deraiaza intotdeauna. Existaexperiente de fericire $i exuberanta, de acceptare $i satisfa­cere a nevoilor elementare. Tocmai aceasta face caracterul

ambivalent, faptul ca obiectul este in acela$i timp iubit $iurat, pentru ca el este pe de 0 parte demn de iubire $i pe dealta parte rau, incapabil $i neprielnic. Ainsworth $i colab.(1978) au putut sa diferentieze la copiii de un an trei tipuridiferite de legaturi - copilul in relatie sigura, in relatie am­bivalenta $i in relatie de respingere. Este interesant ca acestemodele de legaturi bazale sunt deja constituite $i stabilite lavarsta de un an $i raman probabil prezente toata viata (m lip­sa terapiei).

Despre copilul cu relatie ambivalenta se spune: "Sunt de­pendenti de persoana de legiitura $i anxio$i. Un mediu strainii infrico$eaza. In timpul absentei mamei, ei sunt nelini$titi,uneori disperati. La mtoarcerea mamei se poate observa 0 pen­dulare clara mtre dorinta de contact $i rezistenta m fata uneiapropieri." (citat din Kohler, L. 1991)

d) Aici intra intreaga paleta de evenimente $i influente pa­rentale psihopatogene, deci tot ce poate duce la forma­rea sentimentului de ura la copil; de exemplu: frustrareorala, abuz sexual, relatii de tip double-bind, umilinta $iinjosire, tacere de gheata $i retragere, oscilatii dispozi­tiona Ie nea$teptate, amenintari cu abandonul sau suici­dul, rupturi afective, faptul de fi adesea lasat singur,scandaluri de durata $i iritabilitate cu agresivitate per­manenta.

c) Copilul este confruntat eu acte de ne-iubire, neglijarea par­tiala sau respingere; el trece prin amenintatoare izbucniride furie ale tatalui, cu tipete $i batai.

Dietmar Stiemerling58

pusa sub semnul intrebarii ipoteza pulsiunii agresive innas­cute $i in locul acesteia s-a favorizat ideea ca agresiunea re­prezinta "urmarea preprogramata a unei frustrari" (Parens,1973).

J. D. Lichtenberg a vorbit m acest context de doua tipuri dereactie de care dispune sugarul, $i anume, sistemul afirmariide sine $i sistemul aversiunii. "Reactiile aversive se pot acti­va oricand, chiar daca sunt amortite atata timp cat nu aparenici 0 frustrare". "Daca sugarul este expus unei excitatii dis­tone sau daca ... afirmarea de sine este blocata sau frustrata,sugarul i$i va activa sistemul aversiv amortit pana atunci $iva reactiona prin neplacere $i prin atac $i/ sau prin devitaliza­re $i retragere." (Lichtenberg, 1990)

Cu cat mai frecvent $i mai intensiv este constrans copilulin timpul fazelor foarte timpurii ale vietii sale, datorita unorsituatii familiale nefavorabile, catre un comportament de re­actii aversive, cu atat mai mare va fi potentialul de agresivita­te primara care se constituie m el. Vreau sa descriu m acest loco serie de modalitati gre$ite de comportament matern/patern$i de atitudini afective cu efect psihopatogen, care pot sa adu­ca copilul intr-o pozipe ambivalenta fata de persoana de rela­tie primara $i chiar sa lase sa ia na$tere acel rezervor al furieide care a fost yorba.

Page 32: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

60Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 61

Pentru ca mama sa nu fie pierduta ca obiect intern, ea vafi pe langa aceasta idealizata, disponibilitatile ei pozitive fira­ve ~i trecatoare vor fi exagerat de mult valorizate ~i supradi­mensionate.

3. Supraeul sever Iji geneza lui

o serie intreaga de autori de renume s-au ocupat cu con­stituirea con~tiintei la copilul care cre~te, ~i anume, S. Freud(1913, 1921, 1923), C. Miiller-Braunschweigt (1921), E. Jakob­son (1946), L.C. Smith (1958),A Freud (1952),A Reich (1954),D. Beres (1958), R. Spitz (1958), S1.Hammermann (1965), J.Cremerius (1977) ~i altH ~i au discutat urmatoarele probleme:a) Ce este con~tiintCl?b) Cand se constituie ca instanta, in ce faza a dezvoltarii libi­

dinale se formeaza? Cum arata predecesorii preoedipieniai Supraeului?

c) In ce conditii ia na~tere 0 con~tiinta deosebit de severa?Cum arata patologia Supraeului?

d) Ce urmari are un Supraeu sever asupra dezvoltarii Eului?e) In ce relatie se afla sentirnentul incon~tient de vinovatie, ne­

voia de pedeapsa, tendintele masochiste (reactii terapeuti­ce negative) cu con~tiinta severa?Con~tiinta se trece drept substructura a Eului. Constituirea

sa poate prezenta grade diferite de intensitate a severitatii, farasa fie considerata anormala. "Vorbesc de Supraeu patologicatunci cand exista 0 tensiune durabila intre Eu ~i pretentiilecon~tiintei, care este atat de puternica, incat Supraeul apare castructura separata ~i Eul capituleaza in fata luLU (Cremerius,1977)

Mai multi autori sunt de acord di nucleul arhaic al Supra­eului (Glover, 1943), precursorul Supraeului (Ferenczi, 1925)sau componentii Supraeului (Spitz, 1958) se constituie deja inperioada preoedipala, dar mai ales in faza dobandirii contro­

lului sfincterian, atunci cand functiile de retinere sunt invata­te cu ordine ~i interdictii severe. Construirea con~tiintei areloc - mai ales aceea a Supraeului sever - printr-o identifica­re precoce a copilului cu obiectele lui agresive (neiubitoare) ~i

cu atitudinea acestora, sau altfel spus: prin luarea mauntru(introiectie) a autoritatii care critica, cu interdictiile sale seve­re ~i comportamentul sau de pedepsire, in Eul putin structu­rat al copilului mic.

Constituirea celei de-a doua componente a Supraeului, ~ianume, a ldealului Eului, se petrece dupa preluarea idealuri­lor parentale ~i a principiilor morale de ditre copiL

Daca ordinele ~i interdictiile adultilor, regulile socia Ie ~iprincipiile morale ale convietuirii, sunt impuse copiluluifoarte mic "prea devreme ~i prea brutal - inainte sa existeun Eu suficient de matur - ~i anume, prin intrebuintareafortei, izolarea sau retragerea iubirii" (Cremerius, 1977), Eulsau nu va fi capabil sa indeplineasca aceasta sarcina. "Nu-imai ramane nimic altceva de facut decat sa se supuna" (Cre­merius, 1977). Pentru di agresivitatea educatorului va fi in­ternalizata de ditre copilul care cre~te ~i va contribui la nuan­tare a afectiva a con~tiintei sale de mai tarziu, va lua na~tereo personalitate cu un Supraeu sever. A~a-numitul sado-ma­sochism provine din stadiile genetice precoce ale dezvoltarii~i se explidi prin cruzimea educatorului, fata de care Eul co­pilului se va plia prin masochism. Supraeul sau (ca urma~ alparintilor) va prelua partea sadidi (de la tata sau mama), iarEul pe cea masochista. Astfel poate sa ia na~tere ,,0 satisfa­cere pulsionala optima intre cele doua instante (Supraeu/Eu)ca intre doi parteneri", 0 oarecare "fericire perversa" (Cre­merius, 1977).

Freud a prezentat legatura dintre Supraeul sadic ~iEul ma­sochist prin functia lor in melancolie ~i a descris-o dupa cumur:tneaza: Eul se recunoa~te vinovat ~i se supune pedeapseiSupraeului.

Este necesar sa diferentiem doua tipuri de personalitate infunctie de relatia lor cu Supraeul:a. Purtatorul unui Supraeu patologic (tipull) se remarca de

regula printr-un Eu slab, adica prin: "Inalta ambivalenta,nehotarare, ingustare a gandirii creatoare, obedienta, abi­lWiti deficitare de gestionare a pulsiunilor ~i niveluri inal­te ale anxietatiiU (Cremerius, 1977).

Page 33: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

b. Purtatorul unei con~tiinte severe (tipu12) poate sa fie, prinforta Eului in posesia tuturor funcpilor Eului ~i totu~i sacada in depresii sub influenta con~tiintei severe.Acum trebuie sa introducem in mod amanuntit elemente

despre cele mai frecvente continuturi ale Idealului Eului ~i saaratam cat de puternic pot a~a-numitele idealuri de viata aleoamenilor sa cantareasca ~isa-i impinga pe ace~tia in depresii.

Comandamentul integritatii morale absolute 11obliga pepurtatorul ei la un stil de viata obsesional corect; el trebuie sarespecte meticulos ~iexact toate legile ~iporuncile ~i sa se su­puna unei rigori morale care ii impune cele mai inalte preten­tii ~i ii sufoca din fa~a orice placere a vietii.

Comandamentul de a fi pa~nic cere de la detinatorul aces­tui ideal un comportament fara agresivitate, reacpi prietenoa­se la atitudinile provocatoare ale celorlalp oameni, rabdare ne­sfar~ita in orice imprejurari ~i stricta reprimare a oricarei reactiide furie care, totu~i, cre~te in el.

Intr-o situatie psihica asemanatoare se gase~te 0 persoana,care alege drept ideal comandamentul de supunere fata de ori­ce autoritate. Aceasta trebuie sa se adapteze ~i sa se supunachiar daca instanta sus-pusa este nedreapta, cere lucruri carenu se pot cere sau se dovede~te incompetenta. I~i va impuneinterdictia de a gandi, evitarea conflictelor, reprimarea criticii~i a parerilor proprii ~i obedienta exhaustiva ~i fara cracnirefata de orice directive.

Exista, de asemenea, un ideal de modes tie ~i de saracieautoimpusa: a manca ~ia bea cu economie, a renunta la aspec­tele confortabile ~i costisitoare ale civilizapei occidentale (au­toturism, ma~ina de spalat etc.), autolimitare, refuzul dorinteide a cumpara, faptul de a nu-~i permite nimic, de a face da­ruri importante ~i de a avea 0 viata bogata in renuntari.

Idealul de smerenie 11obliga pe purtatorullui sa renegeplacerea de autoafirmare ~i de vanitate, dorinta de admiratie,de autoritate ~i onoare ~i sa traiasca cu ideea ca este un nimiclipsit de insemnatate, un om plin de gre~eli ~i slabiciuni caru­ia nu ii este permis cand sa-~i ridice cu mandrie capul ~i sa-~iimagineze ceva despre propria valoare.

Iii

IIII

1111/11111!!1

62 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 63

Exista idealul indeplinirii datoriei ~i al disponibilitatii pen­tru efort ("Fii sarguincios, straduie~te-te pana la epuizare, nu-preduce zelul pentru munca, indepline~te-ti toate indatoririlecare ti-au fost imp use con~tiincios ~i bine"); comandamentulde asprime fata de sine:msu~i; idealul de perfectiune ("fii var­ful absolut in tot ceea ce faci!"); Idealul de iubire (,,Iube~te-p

aproapele, fa numai bine!"); Idealul de a fi 0 mama perfecta,un iubit perfect, 0 sotie perfecta, un reprezentant extraordinaral profesiei proprii etc.

Continutul Idealului Eului din prezent s-a distantat desi­gur tot mai mult de virtuFle bisericii cre~tine ~i ale culturii oc­cidentale, valabile timp de mii de ani (Cine mai este astazi mo­dest, smerit ~i supus?) ~i s-a dezvoltat tot mai mUlt in directiavalorilor narcisice: bogape, prestigiu, pozipe sociala inalta, fap­tul de a fi fara gre~eala, idealul de supraom, frumusete corpo­rala, tinerete, faptul de a fi star, de a avea putere, de a posedacalitati extraordinare, de a fi ceva deosebit.

Un Ideal al Eului constituit conpne un potential patologicin sine, deoarece nu inceteaza sa emita pretenpi fata de pur­tMorul sau ~iil constrange la realizarea unor scopuri ideale. Anu indeplini scopurile anterior trasate in Idealul Eului (caresunt oricum inaccesibile) determina 0 stare de iritare ~i de per­manenta tensiune ~i nemultumire la purtatorul sau ~i duce lao incarcare agresiva suplimentara a Supraeului sau. Con~tiin­ta ridica degetul amenintator ~i repro~aza respectivului rata­rea sa, exact a~a cum inainte parintii repro~asera insuficiente­Ie respective.

4. Structura de personalitate predepresivaAdulpi care in cursul vietii se imbolnavesc de 0 depresie

"clasica", au caracterul structurat de caracteristici comune: po­seda 0 sensibilitate mare de a percepe binele ~i raul, 0 con~ti­inta hipertreaza, un simt deosebit al raspunderii ~i ata~amen­tului pentru valorile morale. Au uneori 0 mare presiune de ase justifica ~i 0 nevoie de a cere iertare, sunt plini de scrupuleinadecvate ~i sufera de mustrari de co~tiinta chinuitoare pen­tru un rau sau 0 gre~eala pe care ar fi facut-o, chiar atunci cand

Page 34: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

5. Situatiile de incercare~i de e~ec ~i dinamica depresiei clasiceGre~eli morale u~oare, presupuse e~ecuri in indeplinirea

comandamentelor sau a scopurilor prestabilite ale IdealuluiEului, conflictualitate ~i inasprirea relatiei cu obiectul iubirii,dar mai ales pierderea obiectului (prin retragerea acestuia,abandon agresiv, despartire sau deces) reprezinta factori psi­hici care pot declan~a 0 dinamica depresiva.

In literatura psihanalitica clasica pierderea obiectului, a uneipersoane apropiate, este discutata aproape in exclusivitate cafactor declan~ator pentru 0 melancolie. Decesul sau plecareaobiectului este trait de persoana respectiva, con~tient sau su­bliminar, ca 0 jignire/ frustrare grea ("Cum a putut sa-mi facaasta?"), ceea ce va intari du~miinia deja existenta fata de obiect.

nu este cc;lzul.Au tendinta sa se autoacuze pe nedrept ~i sen­timentul ca merita sa fie pedepsiti. Au un inalt sentiment alvalorii sociale ~i se evidentiaza prin autocerinte morale exa­gerate. Printre ei ii gasim pe mult citatii oameni ai datoriei,care se evalueaza pe ei ~ipe ceilalti prin imagini despre valoa­re exagerat de severe; oameni care se evidentiaza printr-o con­~tiinciozitate deosebita, punctualitate ~i ordine ~i care frapea­za prin stilul de viata obsesional-corect.

In ceea ce prive~te reglarea angoasei de Supraeu ~i senti­mentului con~tient ~i incon~tient de vinovatie, se face uz deurmatoarele strategii de aparare: nevoia de pedeapsa duce laautorepro~uri, la devalorizare cronica, la autopedepsire panala autoprejudiciere, la aspiratia de repara ~i in sfar~it la pro­iectia vinovatiei in exterior.

Cei mai multi dintre ei au un Ideal al Eului deosebit deinalt, la modul deschis sau nu, care fiind de neimplinit, il punepe purtiitorul sau intr-o permanenta tensiune de autonemul­tumire.

Existenta unei patologii de Supraeu determina Supraeul saramana "personificat ~i legat de obiecte externe. Imaginile releale parintilor constituie nucleul Supraeului, care va primi ast­fel 0 marca rigida ~i adesea sadica." (Rhode-Dachser, 1979)

Dupa S. Freud melancolicul reactioneaza la 0 pierdere deobiect prin faptul ca preia in Eu obiectul iubit, la care se ra­porteaza ambivalent, ~i se identifica cu el, iar Eul se compor­ta ca ~i cum el ar fi acum obiectul contra caruia i~i indreaptaura.

In legatura cu dinamica depresiei clasice mai exista douamodele freudiene de explicatie, care pornesc de la faptul capierderea obiectului accentueaza un potential de ura deja exis­tent la eel care a suferit pierderea.

Modelull (prezentat mai sus) define~te depresia ca 0 ur­mare a furiei contra obiectului introiectat, care este fuzionatcu Eul purtatorului sau.

Modelul 2 vede in depresie urmarea unui conflict agresivintrasistemic, in care 0 con~tiinta foarte severa se infurie con­tra Eului. Prin pierderea obiectului ~iprin amplificarea urii re­zultate de aici (care din cauza ambivalentei existase intotdea­una intr-o forma atenuata) sadismul Supraeului cre~te, seindreapta contra Eului, care acum se prabu~e~te sub lovituri­Ie devenite grele ale Supraeului ~i devine depresiv, impulsulindreptat initial spre obiect devenind un repro~ al Supraeuluicontra Eului.

$i acum alte cateva observatii despre frecvent intalnitulcomportament suicidar la melancolici:

Fiecare psihoterapeut care se ocupa de pacienti depresivicunoa~te sloganul: sinuciderea este de fapt 0 crima mascata,sinuciga~ul un criminal ascuns. Se potrive~te oare aceasta for­mulare ticaloasa ~i dacii da, ce inseamna ea?

Din scrisorile pe care sinuciga~ulle lasa, din ceea ce comu­nica dupa tentative de suicid ratate ~i din fantasmele de sinu­cidere care apar in ~edintele de analiza, aflam cii disperareafaptului de a-~i provoca moartea se vrea inteleasa ca petitiesau ca acuzatie impotriva presupusei lipse a iubirii din parteaapartinatorilor sau obiectului iubirii. Abia acum, cu pretu1autoeliminarii, indraznesc sa-~i exprime furia, pana atunciacumulata ~inestinsa ~i sa-~i imagineze cum tata, mama, sorasau sotia stau plangand ~iplini de arzatoare sentimente de vi­novatie la mormantul sau ~i regreta amar propriile comporta-

6510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling64

Page 35: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

6. Principii terapeuticeTerapia tulburarii prezentate aici are ca scop con~tientiza­

rea, perlaborarea ~i rezolvarea conflictul de ambivalenja al de­presivului faja de persoana de relajie primara ~i demontareaSupraeului sau sever.

mente nedrepte ~i lipsite de iubire pe care Ie-au avut faja decel mort. Un al doilea mecanism, instalat ~imai profund in in­co~tient, a fost formulat de Freud ~ise injelege dupa cum ur­meaza:

Depresivul se identifica cu obiectul sau de iubire pierdut,11 introiecteaza in propriul sau Eu. Cand se omoara pe sine, 11

omoara ~i pe celalalt.

6.1. Perlaborarea conflictului de ambivalentiiSituajia terapeutica prezinta un bun pronostic mai ales

cand conflictul de ambivalenja al pacientului apare in transfer,adica atunci cand pacientul poate simji "ura ~i simpatia" inrelajia cu analistul. El afla in felul acesta sa-~i recunoasca du­alitatea ~i sa 0 injeleaga ca pe 0 problema chinuitoare, dar ~iplina de urmari. In cautarea cauzelor acestei constelajii emo­jionale va ajunge fara dificultaji la relajia cu mama (sau cu ta­tal) ~i va constata cu mirare, poate ~i cu consternare, cat demare era in copilarie, ~i inca mai este ~i astazi, furia sa impo­triva persoanei de relajie primara. Atunci vor deveni vii toa­te scenele casnice in care copilul nu era injeles, era abordatfara iubire, umilit, pedepsit pe nedrept, folosit pentru nevoi­Ie adultilor sau descurajat.

Cu aceste ocazii pacientul poate sa inveje - pujin cate pu­jin- sa vorbeasca despre mania sa impotriva unuia sau am­bilor parinji, in special daca ii solicitam acest lucru in conver­sajie.

Substratul supararii sale nu este ca mama sa il respingea,era rea sau chiar cruda cu el, ci faptul ca, pe langa aceasta, ease purta adesea afectuos, plina de injelegere ~i rasfajandu-l,ceea ce a putut sa fragilizeze sufletul imatur al copilului ~i sa-lfaca sa se inchida.

6710 abordari psihoterapeutice ale depresiei

Pacientul ca~tiga treptat 0 cunoa~tere a parjilor pozitive ~inegative ale persoanei de ingrijire primara ~i0 imagine despreaceasta, de ce a trebuit el sa refuleze "partea rea" a mamei,daca a vrut sa nu 0 piarda ca persoana intreaga. A trebuit s-oidealizeze ~i sa prejuiasca cu glas tare avantajele, pentru a aco­peri toate vocile critice ~i repro~urile impotriva ei.

Descoperirea conflictelor de ambivalenja care au activatpana atunci in incon~tient aduce de regula 0 lumina clarifica­toare asupra situajiei de cuplu a respectivului de multe ori di­ficila. Pacientul devinecon~tient ca ~i in relajia din casatoriasa se exercita, prin compulsia la repetijie, efectul nesanatos alaceluia~i mecanism al iubirii ~i urii ascunse. Situajia terapeu­tica se prezinta desigur mai dificil atunci cand persoana de in­grijire primara este introiectata in forma mamei rele ~i frus­trante, iar pacientul insu~i sau 0 mare parte din el existatocmai prin aceasta imagine de mama rea, el simjindu-se iden­tic cu obiectul urii sale. Apoi fiecare lovitura contra mamei res­pingiitoare se indreapta - de data aceastain sens invers­impotriva lui insu~i, apoi ura sa se transforma in ura contrasinelui propriu ~i se infurie pe propria persoana.

In toate aceste constelajii pentru mine s-a dovedit de aju­tor faptul de a clarifica pacientului ca adesea noi oamenii nu

suntem dintr-o bucata, ci purtam de multe ori in piepturilenoastre mai multe suflete. In cazullui, a~a Ii explic, este vor­ba acum de a accepta partea din el insu~i, pana atunci respin­sa, care se identificase cu mama ~i de a 0 trai din plin in fan­tasma.

De aceea trebuie sa-~i imagineze situajii in care, chiar in­tr-un mod exagerat, face totul a~a cum ar face daca ar fimama/tata. Eu sprijin fantasmele lui ~i Ie indrept uneori ca­tre un maxim, Ie eliberez de caracterul reprobabil moral, darsunt plin de injelegere in legatura cu faptul ca ~i-ar dori sa sca­pe de aceste sentimente, idei ~i impulsuri respingatoare. Duparetrairea refulata a parjii sale "satanice", aceasta·i~i pierdeceamai mare parte din investijia sa psihica ~i din atracjia negati­va. In paralel cu acest proces, incerc sa contrapun parjii psihi­ce respinse alte parji, valoroase, pe post de contragreutate.

Dietmar Stiemerling66

Page 36: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

68 Dietmar Stiemerling10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 69

Acum trebuie sa pornim in cautarea unor trasaturi de ca­racter ~iunor modalitati comportamentale pozitive sau macara unor germeni de posibilitati pentru pacient, pentru a-i ara­ta clar aprecierea noastra ~i de a i Ie aduce in mod repetat infata ochilor in calitate de elemente de baza ale Sinelui sau,demne de a fi iubite ("Dumneavoastra sunteti ~i asta, ~i asta,~i asta"). De asemenea: tu trebuie ~iai voie mai intai sa fii rau,~i cand n-ai sa mai ai chef de asta, ne yom indrepta catre par­tile constructive ale personalitatii tale! A vrea sa u~urezi situa­tia pacientului relativizand trasaturile sale traite ca demne deura, nu numai ca nu are nici un rost, ci pot uneori chiar sa-lconvinga de contrariu.

Con~tientizarea ~i elaborarea unui conflict de ambivalentareactivat al unui adult fata de persoana de ingrijire primara ~ia agresivitatii eliberate ~i indreptate intrapunitiv contra pro­priei persoane va fi ingreunata sau chiar facuta la inceput im­posibila, daca pacientul respectiv se remarca printr-un Supra­eu deosebit de sever. Recomandarile mele terapeutice se referade aceea doar la acele cazuri, unde se prezinta un conflict deambivalenta pregnant, dar nu ~iun Supraeu foarte sever alte­rat patologic. In acest din urma caz, demontarea acestei con­~tiinte riguroase ~i arhaic-punitive, are prioritate inaintea tu­turor celorlalte eforturi terapeutice.

?2. Elaborarea pi atenuarea Supraeului severIn legatura cu tema "Supraeul patologic $i terapia sa", exis­

ta excelenta lucrare a lui Cremerius, ale carei idei a$ dori sa Ieprezint pe scurt in acest loco Sub titlul "Reguli generale pen­tru tehnica tratamentului pacientilor cu patologie a Supraeu~lui", Cremerius scria (1977):

a) Regula de baza este: "Nu se lucreaza la nivelul organiza­rii defensive a Eului, nu se interpreteaza refulatul inainteca Supraeul sa fie redus $i atenuat, adica teroarea sa incon­~tienta sa fi fost facuta con$tienta. Cine nu va tine seamade aceasta regula, va vedea cum fiecare progres va fi dis­trus de Supraeu." (p. 162)

b) "Trebuie sa protejam pacientul de ru~ine". De aceea tre­buie sa evitam sa ajunga ~i sa auda orice lucru impotri­va caruia se exercita aparare, deoarece Supraeul reactio­neaza cu 0 ru~ine violenta, astfel ca trebuie sa recurga lamasuri de protectie maligne - proiectie sau autopedep­sire". (p. 613)

c) Atentie la interpretari! Deoarece Supraeul are tendinta "dea indrepta interpretarile contra Eului, in loc de insight apa­re 0 sporire a autoaprecierii!" (p. 613)

d) "Este necesar sa fim deosebit de atenti sa nu facem nimiccare l-ar putea determina pe pacient sa ne resimta ca obiectrau". (p. 614)

e) Tacerile mai lungi sunt daunatoare, "ele pot aduce cu sinepericolul de a fi intelese ca respingere, condamnare, nemul­tumire". (p. 614)

f) "Este recomandabil, de regula, sa se renunte la incercarilede a spune pacientului lucruri prietenoase, consolatoare ~iaprobatoare". Exista pericolul ca lucrurile spuse "sa fie inmod neincrezator intoarse in contrariu". (p. 614)

g) In legatura cu problema interpretarii Cremerius prezintain continuare urmatoarele:

• Retinere in interpretarea continutului incon~tientului.• "Interpretarile trebuie sa fie facute cu claritate". Ele tre­

buie sa se mentina doar la nivel fenomenologic. (p. 615)• Interpretarile trebuie facute doar in doze minime.• "Interpretarile de transfer trebuie sa fie facute cu 0 gri­

ja deosebita astfel ineat pacientului sa i se faca accesibilfaptul ca pulsiunile sale nu se refera la persoana realaa analistului, ci la obiectul fantasmat, la un imago ar­haic". (p. 615)

h) Idealizarea analistului trebuie sa fie repede luata in discu­tie pentru a preintampina dezamagirea ~i e~ecul tratamen­tului.

Cremerius prezinta in legatura cu aceste recomandari te­rapeutice reguli speciale pentru tehnica terapiei la pacientii cuprobleme de Supraeu:

Page 37: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

b) Pacientul trebuie sa invete sa auda ce se petrece in el, saafle despre propria sa istorie; evolutia urmeaza dupa fazede tacere ~i dupa blocaje.

d) Reactia terapeutica negativa a unor pacienti se obtine une­ori prin interpretari eonsecvente, conform carora autodis­trugerea nu este nimic altceva decat ura fata de un altul.

7110 abordari psihoterapeutice ale depresiei

lat in fata Supraeului, deoarece a renuntat la toate speran­tele, di intr-o zi va primi totu~i confirmarea sa.

Aceasta scurta privire generala, mai mult schitata decatdezvoltata, despre procesul terapeutic la pacientii cu Supraeusever nu poate ~i nu trebuie sa inlocuiasca studiul articoluluilui Cremerius. Tuturor terapeutilor care au de-a face cu acestfenomen complicat li se recomanda aceasta lectura.

Dietmar Stiemerling70

Ca rezultat al faptului ea s-a oeupat timp indelungat de pa­cienti eu probleme de Supraeu, a eonstatat ea 0 atenuare a se­veritatii Supraeului "este posibilia doar in eadrul unei anali­ze de transfer eondusa in mod eonsecvent". E1scrie: "Doarprin repetitia intensiva a nevrozei infantile, a mecanismelorde introiectie ~i proiectie, a sentimentelor incon~tiente de vi­nova tie ~i a compulsiunii de a fi pedepsit, vad 0 ~ansa pentruace~ti pacienti, ca Eul Sa fie facut stapan in casa". (p. 617)

a) Eforturile realizate de pacient pentru a face analiza pe catposibil de buna ~i dezamagirea sa fata de progresele defi­citare ale terapiei trebuie sa 11faca pe analist sa abordezedoar nivelul fenomenologic, de exemplu, sa spuna: "Ap fa­cut tot ceea ce a fost in puterile dumneavoastra iar acumsunteti nemultumit de dumneavoastra". (p. 618)

c) Bogata prezentare a pacientului despre sufletul sau rau intonalitatea "autodispretului neindurator" trebuie sa fie eo­mentata cu precaupe de catre analist dupa cum urmeaza:Constat ca dumneavoastra vorbiti "doar despre lucruri ne­gative, neplacute, reprobabile" ~iexc1udeti ceea ee v-a bu­curat ~i ceea ce v-a adus succes. (p. 622)

e) In urmatoarele parti ale lucrarii sale, Cremerius se ocupade fenomenul ca pacientul proiecteaza pe analist Suprae­ul sau sever sau obiectul rau introiectat ~i acest lucru poa­te ingreuna foarte mult terapia; eu intrebarea de ce Eul pa­cientului se arata adesea a fi un tovara~ rau pentru muneaanalitica ~i descrie eazul unui pacient al carui Eu a capitu-

Page 38: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Capitolul5

Depr~sie ~ideficitul individuariei

Un adult devine depresiv deoarece observa ca nu este adult.

Fiecare om este pus in decursul copilariei ~i adolescenteisale in fata sarcinii de dezvoltare de a deveni 0 personalitatede sine stiitatoare: cu idei proprii despre valoare ~i scopuri, cuo imagine despre propria persoana, care ii fundamenteazaidentitatea, cu capacitati adecvate de adaptare practica ~i decontrol al realitatii. Maturizarea include posibilitatea ~i cap a­citatea de a prelua responsabilitati ~i de a avea 0 parere de­spre evenimentele lumi inconjuriitoare. Adultul s-a separat deregula de obiectele primare ale copilariei sale, de parinti, esteangajat in propria sa relatie de cuplu ~ia invatat 0 meserie sauexercita 0 ocupatie, cu ajutorul careia poate sa-~i ca~tige exis­tenta.

Din pacate, adesea se observa ca acest proces al deveniriide sine e~ueaza, ceea ce inseamna ca "na~terea psihica a omu­lui" poate sa aiba loc incomplet.

In mod special F. Riemann (1961), in prezentarea structu­rii nevrotice depresive, a descris deficitul individuatiei ca 0preconditie pentru 0 decompensare depresiva de mai tarziu.El discuta conditiile de socializare ale unui copil astfel pertur­bat ~iprezinta tabloul unei mame-clo~ca hiperprotectoare, care

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 73

i~i mentine copilul mic ~i neajutorat, preluand totul pentru el~i sugrumandu-i vointa de dezvoltare de sine.

Copilul va fi impiedicat astfel sa dobandeasca necesarelecompetente bazale ~i sa invete sa se afirme ~i sa se impuna pesine. El poate exercita putine capaciHiti sociale, nu va avea in­credere in propriile sale impulsuri ~iva dobandi cu greu cuno~­tinte umane, a~a ca zonele de contact social cu cei de varsta luivor fi ingradite. Mama-clo~ca, care i~i exploateaza ~i abuzeazaemotional copilul ca inlocuitor de partener, face totul pentru a-Ilega pe copil de ea. Nu pennite copilului agresiunea ca moda­litate de distantare ~i indepartare ulterioara. I~i obliga copilulla iubire etema ("Trebuie sa-ti iube~ti mama intotdeauna!") ~iii construie~te sentimente de vinovatie mereu disponibile ~ifoarte intense, daca vreodata se va indeparta de ea.

In contrast cu mama-clo~ca descrisa mai sus se afla situa­tia existentiala a lipsei de iubire. Copilul neiubit, putin accep­tat, tratat printr-o saracie emotionala, va resimti lipsa de afec­tiune ca 0 vina proprie. El are impresia ca nu este demn deiubire ~i de aceea nu are de fapt dreptul de a trai. El trebuiemai intai sa-~i ca~tige dreptulla propria existenta, jertfindu-sepentru altii ~i supunandu-se a~teptarilor ~i dorintelor lor.

Cu toate deosebirile dintre aceste doua tipuri de socializa­re, dezvoltarea lor conduce la consecinte asemanatoare.

Evolutia sufleteasca a unui om care prezinta un deficit alindividuatiei poate fi descrisa dupa cum urmeaza:

El este menit unui obiect al iubirii ~i traie~te mai intens la­tura apropierii, devotamentului ~i dependentei. Dat fiind cadevenirea de sine trece drept afront impotriva obiectului iu­birii, toate situatiile care solicita independenta atrag pericolulsepararii, ~i mobilizeaza 0 masiva teama de pierdere.

Persoana traie~te numai prin confirmarea pe care 0 prime~­te de la ceilalti, este legata ca un ecou de partener, se identificiicu el, renunta la sine partial sau total, i~i reprima propriile do­rinte, este dependent, se adapteaza pana la caricatura, i~i inhi­ba agresivitatea ~ii~i traie~te prin altii dreptulla propria viata,lasandu-se intrebuintat. Are tendinta sa se suprasolicite ~i sa selase suprasolicitat. Nu poate sa spuna "nu" ~i se lasa condus in

Page 39: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

74 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 75

comportamentullui de ceea ce presupune di se a~teapta de lael. Se teme ca i~i va pierde partenerul daca ii refuza ceva. Pre­zinta cunoscuta atitudine de sacrificiu ~i considera pretentiilecelorlalti ca fiind "complet in ordine" (dupa F. Riemann).

Situatiile de tentatie ~i de refuz, care duc la declan~areaunei stari depresive la oamenii cu structura nevrotica prezen­tata, arata dupa cum urmeaza:• Plecarea din casa parintilor• Despartirea de partener (care a fost un substitut parental)• Aparitia unei noi situatii de viata, care implica dintr-o data

mai multa independenta ~i raspundere (intrarea intr-o ac­tivitate remunerata, na~terea unui copil, preluarea unuipost).Conflictul incon~tient de dependenta-autonomie mobilizat

prin schimbarea de situatiei este clasic considerat fiind sub­stratul pentru declan~area unei nevroze depresive. Dorinta pu­ternica de a se agata ~i pe de alta parte - dorinta de a recu­pera in sfar~it "activitatile temerare ale vietii" (v. Gebsattel) ~ide a deveni autonom, caracterizeaza acest conflict. Nevoia ac­centuata de dependenta a acestor oameni este involuntara ~iare trei surse diferite:

In primul rand: teama de a trai: "Nu pot sa traiesc fara tine,pentru ca eu nu sunt adult ~i am 0 mare teama de a trai".

In al do ilea rand: criza lipsei de sens: "Nu pot sa traiescfara tine, pentru ca fara acceptarea ~i valorizarea ta imi pierdsensul vietii, ma simt lipsit de valoare, ma prabu~esc in mineca un balon spart".

In al treilea rand: teama de vinovatie: "Nu am voie sa tra­iesc fara tine, pentru ca a te parasi lnseamna un pacat de moar­te ~i eu voi fi pedepsit groaznic pentru asta".

In prezentarea modalitatilor terapeutice corelate cu acestevariante de depresie a~ vrea sa ma refer la F. Riemann (1961)~i la formularile sale, pe care Ie consider valabile. Riemann re­comanda:

• Abordarea tuturor acelor lucruri care pot sprijini dezvol­tarea ~i intarirea Eului;

• A se discuta despre starea de a nu putea fi subiect;

• Renuntarea frecventa la pozitia culcat pe canapea deoare­ce prin analiza tipica el poate fi suprasolicitat, din cauzadeficitului capacitatii de a fi subiect; adesea pacientul nupoate sa asocieze, tace neajutorat, reactioneaza cu frica ~isentimente de vinovatie la neputinta sa;

• PIasa rea ~edintelor la intervale scurte, din cauza angoaseide pierdere a pacientului; a veni in intampinarea nazuin­tei lui de siguranta; descoperirea, recunoa~terea ~ielabora­rea situatiilor germinale, deci a acelor situatii in care pa­cientul i~i percepe nevroza pentru mai departe prinmanifestari specifice structurii sale.Catalogul catorva situatii germinale tipice:

- Unde ~i cand pacientul nu risdi sa-~i spuna parerea, sa-~iexprime dorintele, sa-~i imp una nevoile?

- Unde ~i cand este dispus pacientulla 0 reactie "struguriacri", cum ar fi renuntarea timpurie la propria dorinta dedezvoltare ~i la gratificarile meritate?

- Unde este el dispus la suprasolicitare cronica ~i la a se lasasuprasolicitat?

- Unde ~i cand practica el cu partenerul sau un fel de ghici­re a gandurilor ~i incearca sa-i indeplineasca presupuseledorintele?

- Unde ~i cu ce ocazii este el dispus sa-i idealizeze pe ceilaltioameni ca protectie fata de propriile impulsuri agresive?

- Unde refuleaza ~i trece el cu vederea partea urata, vulga­ra a lumii?

- Unde ~i cand i~i refuleaza sau reprima furia, de teama caii va pierde pe ceilalti din cauza exprimarii indispozitieisale? - Unde ~i cand se abandoneaza milei de sine, ca sa­tisfactie substitutiva?

- Unde ~i cand se identifica el mult prea repede cu partene­rul din perioada respectiva ~i vede lucrurile mai intai dinperspectiva acestuia, fiind cu toate intelegator ~i aproba­tor? (F. Riemann)In completareaideilor lui Riemann a~ vrea sa mai mentio­

nez in continuare cateva modalitati de interventie terapeutica~i sa recomand folosirea lor:

Page 40: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

• Analistul nu trebuie sa se lase tentat de rolul de sprijin alfunctiei Eului ca urmare a neajutorarii demonstrate sau in­vocate de pacient. Pacientul trebuie sa faca singur cat demult posibil.

• Pacientul trebuie sa fie provocat - in situatia potrivita ­sa-~i exprime parerea ~i sa ia atitudine fata de anumite lu­cruri .

• Pacientul trebuie sa fie incurajat sa-~i ia in serios propriilesentimente, dorinte ~i perceptii. El trebuie iar ~i iar sa re­nunte sa se mai ia dupa altii, ci sa se intrebe mereu: Ce a~dori eu in aceasta situatie? Cum ma simt eu in aceasta pro­blema? Cum traiesc eu comportarea celorlalti?

• "Analiza ocaziilor ratate" (peste tot acolo unde pacientula neglijat sa-~i ia in considerare interesele) trebuie sa urme­ze recuperarii lor prin reinscenari in ~edintele de terapie.Pacientul fantasmeaza - asistat de analist - cum ar fi pu­tut sa reactioneze ~i se adreseaza verbal adversarului luL

• Analistul folose~te fiecare ocazie din ~edinte - in modadaptat starii de dezvoltare a autonomiei pacientului dinmomentul respectiv - pentru a incita pacientul cu miciconflicte ~ipentru a-I "provoca". Pacientul trebuie sa inve­te sa se apere ~i sa se sustina ~i sa traiasca experienta catehnicile sale de impotrivire pot sa aiba succes.

• Analistuln transmite pacientului in cea mai mare masuraputerea de decizie, 11provoaca la a lua hotarari, in masurain care aceasta se aplica in limitele organizatorice ale ana­lizei ~i ale cadrului terapeutic (de exemplu, cand pacientul11intreaba pe analist daca de ziua lui are voie sa anuleze~edinta, lasam decizia in seama pacientului).

• Este important sa perceapa germenii starilor de suparareale pacientului fata de analist ~i sa incurajeze pacientul saIe exprime. Pacientul trebuie sa experimenteze faptul caschimbul de agresivitate nu distruge baza unei relatii.

• Analistul11 sprijina pe pacient in cautarea unui domeniual personalitatii ramas pana atunci necunoscut, descoperaposibile talente ~i interese ne~tiute pana atunci ~iil incura­jeaza la activitatile corespunzatoare.

• Analistul define~te cu precautie ~i foarte mult simt al ras­punderii, caracteristici ale structurii personalitatii pacien­tului ~i prin aceasta 11ajuta sa-~i construiasca 0 imagineproprie de sine. Pacientii cu un deficit al structurii interioa­re sunt avizi de exprimari care sa Ie dea 0 orientare asuprapropriei persoane.

• Un spatiu larg in terapia analitica a depresivilor cu deficitde individuatie este ocupat de elaborarea viselor. Eu imiconcentrez in mod deosebit atentia asupra afectelor ac­tiv-pozitive~i activ-negative ale viselor, a~a cum se expri­ma ele in constructia visului. Afect activ-pozitiv inseamna:persoana care viseaza are 0 dispozitie pozitiva, se manifes­ta activ ~i simte astfel bucuria de a trai. Afect activ-negativinseamna: persoana care viseaza reactioneaza agresiv, sim­te furie, se apadi sau se impune, se elibereaza activ dintr-osituatie dificila. Cu aceste ocazii ii spun intotdeauna pa­cientului ca, in calitate de creator al visului, face ceea ce nuindrazne~te in viata reala, ca visul contine 0 schita de via­ta a posibilitatilor ~i fortelor sale de structurare a persona­litatii. Prin aceasta 11incurajez sa fie ceea ce pe scena incon­~tientului sau este deja: un om autonom. In continuare unloc important in cadrul elaborarii viselor este ocupat de in­terpretarea viselor la nivelul subiectului.De exemplu, cand 0 pacienta viseaza in mod repetat pisici

sau se viseaza pe sine ca pisica ~i asociaza cu acest animal:"blana moale ~i frumoasa, eleganta a mi~carii, inhatatul agre­siv, putinta de a se destinde relaxata, mandrie ~i independen­ta", nu este greu sa se puna in legatura atributele enumeratecu imaginea de sine inca difuza, dar care ia na~tere in pacien­t~LIn procesul identificarii cu 0 pisica, pacienta, pana atuncicu deficit de individuatie, pune 0 piatra de constructie pentruea insa~i ~i i~i consolideaza prin aceasta propria identitate.

Desigur reamintirea incarcata emotional a istoriei proprieivieti intr-o psihanaliza clasica are 0 mare insemnatate. Pacien­tul depresiv trebuie sa afle adevarul despre dezvoltarea sa dincopilarie ~i sa inteleaga prin durere ~i tristete, di mama sa "iu­bitoare mai presus de orice" a actionat foarte mult din moti-

76 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 77

Page 41: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

ve egoiste ~i I-a abuzat pentru propriile ei nevoi. Dintr-o datael capata 0 cu totul alta imagine despre copilaria sa ~i, de ase­menea, intelege cat de puternic I-a ingradit "iubirea" mameilui ~inu I-a lasat sa creasca. Aceste cuno~tinte 11 elibereaza devinovatia indatoritoare fata de parinti ~i pot sa inlature senti­mentul de culpabilitate, care pana atunci fusese mereu legatde dorintele de separare ~i autonomie.

78 Dietmar Stiemerling

Capitolul6

Depresia ~i falsul Sine (Self)

Oepresia este durerea, care nu mai poate fi reprimata,determinata de pierderea propriului Sine (A. Miller)

Expresia "Sine fals" transcrie faptul ca un individ nu a pu­tut sa-~i formeze nucleul propriei fiinte ~i in loc de acesta tre­buie sa se orienteze dupa 0 busola interioara falsa. Respecti­vul a fost constrans - prin anumite conditii ale socializariisale - la 0 directie de dezvoltare straina fiintei sale. EI dez­volta un model bazal de viata care nu i se potrive~te, pentruca 11 fixeaza unilateral pe 0 directie unde rateaza po~ibilitap­Ie de deformare care ii sunt proprii. Domeniile centrale ~istructura potenpala a personalitapi sale nu se pot dezvolta.1nloc de un copac cu crengile desfa~urate in toate partile a luatfiinta doar 0 liana infa~urata pe un arac.

Acest om este in parte doar inveli~, fatada, aparenta ­pentru ca el nu i~i poate realiza propria esenta umana ~i posi­bilitatile legate de aceasta; pentru ca prin circumstante exis­tenpale amenintiHoare in copilaria sa a fost conectat la un pro­gram minimal ~i a fost fixat unilateralla 0 singura tematicaexistentiala. ,

Dupa experienta mea, exista trei variante de Sine fals, caresunt legate fiecare de conditii de aparitie diferite:

Page 42: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

1. Sinele fals impus de parintiCopilului respectiv i s-a impus de dHre parinti ambitio~i

sau bolnavi suflete~te prin presiuni considerabile (pedeapsa~i retragerea iubirii) UIL intreg model de viata. Copilul nu vafi iubit pentru ceea ce este el, ci el trebuie sa indeplineasdi pen­tru tatal sau mama sa 0 anume functie: de exemplu, preia ~icompleteaza de la mama cariera de balerina, campion de te­nis, star de cinema sau dintaret, pe care aceasta nu a trait-o,de~i el insu~i nu este de fapt motivat pentru aceste lucruri. Nuarareori se intampla ca un parinte sa-~i transfere identitateareala proprie asupra copilului (tatal asupra fiului, mama asu­pra fiicei), fiind ferm convins ca are in fata sa 0 a doua edipemai tiinara a propriei persoane, in copilul sau. Acest copil per­ceput ca "leit mie", va fi manevrat intr-un rol de viata sau pro­fesional, a~a cum tatal sau mama I-a indeplinit.

In legatura cu acest lucru citez un exemplu din cartea mea"Relatia duala perturbata" (1986):

"Fabricius A. este fabricant ~i patron in constructii, inzes­trat cu 0 statura mare ~i puternica, cu 0 expresie ~i 0 mimidizgomotoasa, cu un temperament vioi, extrovertit-prietenos ~icu 0 puternica energie vitala. Are incontestabila pretentie deputere a ~efului de firma, este foarte sigur pe el insu~i, stralu­ce~te de optimism ~i are bucuria viguroasa de a fi care vinedin rasfatul succesului. Dimpotriva, fiul sau de cinci ani, Ger­hard este mai curand firav ~i delicat construit, moale ~i sensi­bil, intors catre sine ~i inzestrat cu un pronuntat simt artistic.Ii place armonia unui colt lini~tit, vorbe~te incet, deseneaza cuplacere ~i canta peseverent la flaut. Ochii lui mari se umplude lacrimi cand un tovara~ de joaca se repede la el agresiv saucand ii este mila de copii care plang sau de biete animale insuferinta.

Domnul A. nu are ochi pentru fragilitatea sau pentru deli­catetea sufletului fiului sau. II inghionte~te in gluma in coas­te, ii trambiteaza cu voce tare, face cu el glumele lui grosola­ne ~ieste ferm convins ca are in fata, prin acest copil, 0 a douaeditie a propriei persoane. Vede deja in fiul Gerhard urma~ullui stralucit ~i interpreteaza comentariile sau incercarile timi-

80 Dietmar Stiemerling10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 81

de de actiune ca martori con~tienti de sine ai unui mic Cezarin devenire. Gerhard nu are ~ansa sa fie perceput de tatallui

a~a cum este in realitate. Pentru tatallui, el este simpaticul ~irobustul junior-~ef care nu se lasa batut in nici 0 imprejurare.De-a lungul copilariei sale, Gerhard nu se va simti inteles detatallui".

Daca acest tanar de 0 mare ginga~ie sufleteasca va fi con-strans de tatal sau la rolul de antreprenor de constructii ~iincade timpuriu felul sau moale ~i artistic va fi subminat sistema­tic ~idat la 0 parte, atunci va cre~te aici un om cu un Sine fals,care, probabil, intr-o zi se va imbolnavi de 0 depresie nevro­tica. Chiar cand parintii unui copil atilt de prejudiciat nu vormai juca nici un rol in viata sa reala sau vor muri, i~i vor con­tinua opera distructiva ca obiecte interne. Ca adult 11 vor im­pinge - sub forma vocii con~tiintei interioare neindupleca­te - sa continue consecvent drumul fals pe care a pornitodata.

Un alt capitol trist al "abuzarii copilului" 11 gasim intotdea-una atunci ciind fiul sau fiica sunt constran~i la rolul de sub­stitut parental. Ceea ce la prima vedere pare un paradox carerastoarna ordinea lumii este de multe ori realitate.

Copilul este determinat sa fie parintele propriului parinte~i in aceasta functie trebuie sa daruiasca grija, lini~tire, consa­crare plina cu dragoste ~i confirmare, tot ceea ce parintele nua primit pe vremuri de la propria sa mama sau propriul tata.Copiii ~i adolescenfii astfel abuzati sunt suprasolicitati ingro­zitor la indeplinirea acestui lueru, deoarece Ie depa~e~te pute­rile ~i nu tine seama de lipsa lor de maturitate.

Pentru ca ace~ti parinti sunt de regula foarte gray bolnavipsihic ~idepind de un sprijin, copilul este in permanenta ame­nintat existential: "Daca eu nu functionez a~a cum este de do­rit, acasa lumea se prabu~e~te. Atunci mami i~i ia viata sau tatise prabu~e~te intr-o criza disperata de plans. Mami va fi foar­te rau trista ~iva zacea zile in ~ir in pat. Tati se va epuiza ~ivaincepe iara~i sa bea."

Copiii ii percep pe parinfii ca nava-baza pe care intreagafamilie plute~te peste valurile oceanului. Daca nava se scufun-

Page 43: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

da, asta inseamna: parintii sunt rapu9i 9i distru9i, 9i atunci tre­buie sa moara 9i copilu!. De aceea a indeplini pentru parintiroluI de "copil ca substitut parental" nu este altceva decat puralupta pentru supravietuire. Copiii traumatizati in felul acestanu au de fapt la dispozipe optiunea de a respinge rolu!. Ei tre­buie sa trudeasca din greu pentru parinti cu pretul renuntariila propria dezvoltare 9i la propriile nevoi 9i sa-9i renege pro­priul Sine, pentru a carui cre9tere 9i formare nu Ie mai nlma­ne nici timp 9i nici forta.

Tot de tema discutata aici tine 9i un alt model bazal de via­ta, foarte bine cunoscut 9i mult raspandit. Este yorba desprefixarea 9i orientarea tuturor fortelor 9i intereselor spre a9a-nu­mita "directie a performantei". Copiii unor parinti ratati saumai putin privilegiati profesional vor fi orientati sau im­pin9i - ca obiect al ambitiei parintilor - sa realizeze dorintaneindeplinita de ascensiune a tatalui sau a mamei. Sub pre­textul ca odata sa aiba ceva mai bun decaf parintii sai - el tre­buie "sa ajunga cineva". $i pentru ca traim intr-o societate aperformantelor, fericirea este echivalata adesea cu 0 carieraprofesionala sau cu 0 pozitie bine pliitita 9i sigura.

Parintii aici mentionati i9i percep copilul unilateral subaspectul performantei 9i au prea putina intelegere pentrumarea sa dorinta de joaca. Ei cer adesea prea devreme com­petenta in domenii in care copilului - datorita varstei preamici - ii lipse9te maturitatea dezvoltarii. In perioada 9co­lara supravegheaza meticulos notele copilului 9i se infuriegroaznic de fiecare data cand i9i scrie urat temele sau dacaaduce acasa note proaste. Egecul in realizarea performante­lor ajunge in felul acesta sa fie pentru copil 0 catastrofa ab­soluta, pentru ca duce la retragerea iubirii parintilor 9i pro­duce un fel de prabu~ire a lumii. De aceea el trebuie saaduca realizari, sa lase la urma alte dorinte 9i interese 9i sadevina un tocilar, ceea ce-i aduce 9i respingerea plina de dis­pret din partea colegilor de ~coala. Intregul sens al vietii saleconverge in cele din urma spre aspiratia ambitioasa de amunci eficient 9i mult. Restul personalitatii sale ramane deaceea nedezvoltata.

Battergay R. (1982) descrie exemplul unui fiu, care a fostimpins de mama lui, 0 vaduva de razboi, in rolulde inlocui­tor al sotului 9i care este foarte laudat 9i confirmat pentru con­9tiinciozitatea sa la 9coala 9i pentru felul atent 9i cavaleresc incare se poarta cu mama lui. EI este "cel mai bun lucru" al ma­mei, este "unicul ~i totul" pentru ea. El nu are voie sa e9uezein acest rol, cad mama lui nu ar putea sa treaca peste a9a ceva.

Elhard, S. (1971) observa in acest context ca pentru ace~tioameni "indeplinirea cererilor celodalti" poate deveni 0 sar­cina de viata autoimpusa, care - in lipsa propriilor initiative~i a egoismului saniitos - "ofera ultimul sprijin in fata golu­lui amenintiitor al nimicului lipsei de sens".

8310 abordari psihoterapeutice ale depresiei

2. Sinele fals - 0 solutie de necesitate gasWi IntamplatorNu sunt putini copiii care cresc in casa parintilor lor intr-o

atmosfera emotionala rece. Ca urmare a acestui lucru ii cu­prind sentimente de resemnare, abandon ~i lipsa de speranta.Ei au dobandit certitudinea dureroasa ca niciodata in viata lornu vor putea sa ajunga la iubirea mamei, indiferent ce ar face.

Citandu-l pe E. - F. Sievers (1971): Daca, dimpotriva, per­sista inca 0 mica speranta in iubirea mamei, atunci "vor faceincercarea sa dezvolte comportamentele care par potrivite pen­tru a 0 satisface pe mama. Se vor stradui ca propria neajuto­rare ~i imaturitate sa nu fie lasata sa se manifeste nici fata desine insu~i, ~iin special nici fata de altii. Ei l~i vor dezvolta detimpuriu independenta, care Ie permite sa cada mai putin pecapul mamei. De timpuriu Ii vor sta mamei la indemana, Ii vorprelua munca, inclusiv 0 parte din functia materna fata de fra­tii mai mici. Pentru ca acest lucru sa fie posibil va fi nevoie casa-~i reprime propriile sale nevoi emotionale ~i sa se antrene­ze pentru a privi fara invidie cum grija ~i iubirea materna serevarsa asupra fratilor mai mici." A~a se dezvolta un tip demare competenta existentiala practica. "Latura emotionala iiramane insa pentru toata viata subdezvoltata. In copilarie s-aantrenat atat de temeinic pentru a-~i reprima nevoia de iubi­re, ocrotire ~i siguranta, incat in viata de mai tarziu nu va maifi recuperata" (Sievers, 1971).

Dietmar Stiemerling82

Page 44: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

84 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 85

Dupa cum reiese din citat, copilul cu aceasta linie de dez­voltare nu este impins de mama in mod direct ~i intentionatintr-un anumit rol. Situatia de saracie afectiva din casa ii inta­re~te trairea lipsei sale emotionale ~i nostalgia dupa iubire.Daca inca din copilaria mica el are experienta ca, in anumitesituatii, activitati intamplatoare ale sale sunt primite pozitivde catre mama, ii smulg un zambet sau 0 urma de afectiune,atunci el va prinde cu lacomie acest fel de comportare ~i 11 varepeta mereu ~iin acest mod va intra intr-un rol care ii garan­teaza un minim de atentie ~i amabilitate. Mult descrisa ~i de­faimata atitudine de ajutor (a se sacrifica ajutandu-i pe altii)poate sa i~i aiba originea in tocmai descrisa conjunctura.

Mai departe, strategia de supravietuire gasita de el insu~iin fata unui mediu gol de iubire este a~a-nurnita atitudine Son­nyboy. Un copil face descoperirea ca poate sa alunge pentrucateva elipe umbrele sumbre din sufletul mamei sale prin ma­nifestarile sale nostime, aparitiile vesele ~i rasul sau straluci­tor. Mama altfel absenta, intoarsa catre sine ~i trista devinedintr-o data vioaie ~i se uita la copilul ei. Poate il va mangaiaaprobator pe par ~i se va simti consolata pentru moment. Co­pilul a gasit dintr-o data 0 cheie catre inima mamei, care panaatunci ii fusese inchisa, ~i nu 0 va mai lasa din mana. Se dez­volta ca 0 mica "raza de soare", care prin voio~ia ~ibucuria sade viata tope~te tristetea mamei sale ~i prin acest ocoli~ obti­ne de la ea afectiunea.

Desigur aceasta veselie scoasa la vedere nu este adevara­ta, ci fatada obtinuta cu efort, un fel de umor macabru. Copi­lul respectiv nu are nici un motiv sa emane optimism ~i sa ga­seasca viata fantastica. Dimpotriva, el este nelini~tit existentialde absenta depresiva a mamei ~i de deficitul ei de a darui dra­goste. Dar pentru a 0 inveseli pe ea, el i~i refuleaza propriatristete ~i frica, i~i lasa la 0 parte propriile dorinte ~inostalgii.El nu are voie ca, din cauza problemelor proprii, sa devina 0povara pentru mama sa greu incercata de suferinta, sa Ii pro­voace griji sau sa ii solicite risipa. Ca sa-i determine de fapt 0reactie amabila, trebuie mai intai s-o lnmoaie prin propria luivoio~ie. Mentinerea acestui rol, legata de constrangerea de a

refula permanent laturile suparatoare ale vietii~i necazurilede fiecare zi, solicita de la copilul respectiv 0 incordare con­stanta ~i un efort de durata. Atitudinea sa de Sonnyboy il vasolicita atat de mult incat nu va mai ramane nici 0 posibilita­te de dezvoltare pentru alte domenii ale personalitatii sale.

Directia de realizare mentionata in pasajul anterior - pre­zentata acolo cu caracteristica: impus de parinti - poate, a~adupa cum tocmai am vazut, sa fie traita ca un rol ales de sineinsu~i. Ea este pusa in scena atunci cand un copil face expe­rienta ca parintii lui, altfel reci emotional, sunt afectuo~i intot­deauna cand el straluce~te prin realizari ~i aduce acasa notebune. Consecintele pentru dezvoltarea lui sunt acelea~i cu celeprezentate in primul caz.

3. Sinele fals - 0 solutie de necesitatealeasa de sine insu~iIn descrierea celei de-a treia versiuni urmaresc in intregi­

me recomandarile lui Karen Homey, a~a cum 1,-a facut in car­tea sa: "Nevroza ~i dezvoltare umana" (1950) in legatura cufalsul Sine.

Pentru inceput va vom prezenta conceptul de "Sine ade­varat ~i fals".

Un copil care trebuie sa dezvolte un Sine fals nu a avut ~an··sa sa-~i desfa~oare posibilitatHe umane specifice, ~i anume, saaiM 0 dezvoltare libera, sanatoasa "in acord cu disponibilita­tile mo~tenite ale naturii sale individuale".

Dezvoltare sanatoasa inseamna:

sa simta elar ~iprofund ~i sa-~i exprime aceste sentimente;sa traiasca elar dorintele ~i interesele, sa Ie anunte ~i sa Ietraiasca din plin;sa-~i perceapa ~i sa-~i manifeste vointa, sa ~i-o afirme ~i sa~i-o impuna; sa se exprime ~i sa se manifeste verbal sau inaltmod;sa gaseasca singur masura valorii ~i scopul in viata;sa intre in legatura alti oameni cu sentimentele lui spontane.In conditiile unor influente nefavorabile "se poate totu~i ca

un copil sa fie impiedicat, sa se dezvolte in armonie cu nevoi-

Page 45: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Ie ~i posibilih'itile sale individuale". Punctul central al factori­lor de influenta psihopatologica este faptul ca "oamenii dinpreajma copilului sunt prea prin~i in propriile lor nevroze pen­tru a putea sa-l iubeasca pe copil sau chiar pentru a-I intelegeca individ deosebit, ceea ce el totu~i este. Atitudinea lor fatade copil va fi determinata de propriile lor nevoi ~i reactii ne­vrotice. Cu alte cuvinte: parintii pot sa fie domina tori, hiper­anxio~i, iritabili, exagerat de pretentio~i sau imprevizibili; eipot sa prefere alti copii, sa fie ipocriti sau indiferenti ~i alteleasemanatoare. Ca urmare, copilul nu va dezvolta nici un sen­timent de apartenenta, nici un sentiment de «nob>, ci 0 pro­funda nesiguranta ~i0 teama vaga, pentru care eu folosesc ex­presia de angoasa fundamentala.

Aceasta angoasa fundamentala este sentimentul copiluluide a fi izolat ~i neajutorat intr-o lume pe care 0 simte poten­tial ostila. Presiunea apasatoare a angoasei fundamentale ilimpiedica pe copil sa-~i manifeste fara constrangere sentimen­tele sale adevarate fata de ceilalti, 11 forteaza sa gaseasca 0 calede a termina cu ele". (Horney, 1959, p. 15-16)

Ca ultima consecinta, influenta daunatoare a parintilor 11

impiedica pe copil sa-~i desfa~oare Sinele autentic. El trebuiesa traiasca in defensiva, i~i pierde forta interioara, nu poate sadezvolte nici incredere in sine, nici sentimentul propriei va­lori ~inici sa-~i construiasca 0 adevarata identitate. Incepe in­strainarea de sine.

Persoana "nu mai ~tie unde se situeaza ~icine este de fapt"(Horney, 1950). Ia na~tere un vid interior. Deoarece respecti­vul nu poate trai cu acest vid ~i are nevoie de un inlocuitorpentru increderea de sine ~i sentimentul de identitate care iilipsesc, atunci i~i creeaza "prin fantasma 0 imagine idealizataa sinelui sau". In sfar~it persoana ajunge sa se identifice cuimaginea sa idealizata despre propria persoana: "imagineaidealizata devine Sinele sau idealizat" (Horney, 1950).

Fortele care imping un individ sanatos spre autoanalize vorfi deplasate spre nazuinta realizarii Sinelui idealizat. Se dez­volta 0 adevarata pulsiune care tinde catre aceasta ~i care estede natura compulsiva. Respectivul trebuie sa urmeze 0 pul-

siune care poate sa tinda catre diverse scopuri, dar serve~te incele din urma maririi propriei persoane. Implinirea Sineluiidealizat inseamna: dorinta de glorie ~i onoare, nevoie de de­savar~ire ~i de absolut, ambitie nevrotica ~iperfectionism, na­zuinta spre succes exterior, spre prestigiu ~i putere, spre stra­lucire, onoare, influenta, aplauze, popularitate ~i admiratie."A fi Sinele idealizat este lucrul de care depinde totul". (Hor­ney,1950)

Cunoa~tem acurrl trei forme de Sine fals:In primul rand eel impus, in al doilea rand eel gasit intam­

plator, in al treilea rand eel idealizat. Toate trei variantele "mu­tileaza" personalitatea purtatorului lor, dar sunt neaparat ne­cesare supravietuirii sale emotionale. Ele prezinta trasaturicomune care trebuie prezentate.

Sinele fals cuprinde - prin definitie- scopuri de viatafalse. Persoana nu i~i satisface adevaratele nevoi "in acord cuposibilitatile naturii sale mo~tenite, individuale" (Horney,1950), lucrurile spre care nazuie~te au un caracter de surogat.Are loc intr-o oarecare masura 0 hranire aparenta care nu sa­tura. Omul respectiv ramane in cele din urma nesatisfacut ~idezvolta din acest sentiment al deficitului 0 anumita insatia­bilitate. El trebuie, in permanenta nelini~tit ~i presat, sa asal­teze izvorul steril ~i inca sa mai stoarca ceva, fara ca vreodatasa simta 0 adevarata satietate.

Tragedia omului cu un Sine fals consta, printre altele, ininaccesibilitatea telurilor care figaduiesc fericirea.

Copiii care au fost obligati de parintii lor la un anumit rolde viata adeseori nu pot sa indeplineasca inaltele a~teptari alemamei sau tatalui. Se vad expu~i la un fluviu continuu de cri­tici cicalitoare ~i constata disperati sau resemnati ca nu potface niciodata destul de mult pentru parintii lor. Mai tarziu,ca adulti, dupa ce au interiorizat de mult inaltele cereri ale ma­mei sau tatalui, ei trebuie mai departe sa indeplineasca com­pulsiv a~teptarile obiectelor introiectate simtindu-se de aceeani~te ratati.

Nu mult diferit li se intampHi acelora care au invatat sa pri­measca putina iubire in schimbul performantelor ~i a voio~iei.

8710 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling86

Page 46: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Ei sunt ~i raman copii neiubiti. Eforturile lor, pline de sarg ~isacrificiu, de a-i bucura pe parinti, de a-i inveseli, de a Ie ca~­tiga bunavointa sunt, de regula, numai partial incununate desucces.

Ei vad, cu toata osteneala ~i toate eforturile pe care Ie de­pun, ca nu vor ajunge in definitiv niciodata la inima mameisau tatalui ~inu vor avea niciodata sentimentul inaltator de afi iubiti in mod spontan. Sacrificiile lor nu se aleg decat cu 0rasp lata caznita, iar scopul care promitea fericirea ramane in­tan~ibil.

Intr-un fel cu totul asemanator stau lucrurile la cea de-a

treia varianta de Sine fals despre care am vorbit. Pretentiile Si­nelui idealizat de a se realiza sunt atat de inalte incat nici un

om nu Ie poate implini. De aceea aceasta constructie nevroti­ca de viata poarta in sine premisele propriului e~ec. Ele rezul­ta din chiar natura fiintei sale.

In mod paradoxal, caracterul irealizabil al scopului nazuitnu duce - in nici una din cele trei variante -la revizuirea

lui, la 0 noua orientare sau la abandonarea a ceea ce nu se poa­te face. Dimpotriva, are loc 0 dublare a eforturilor ~i a iluzieica imposibilul devine posibil daca ne straduim destul. Astfelin fata propriei capacitati de perfomanta ~tacheta se ridica dince in ce mai mult, iar rezervele proprii de energie sunt risipi­te cu nepasare. Se ajunge la atitudinea tipica ~i general cunos­cuta de autosuprasolicitare, legata strans de "tirania porunci­lor interioare" (Homey).

Horney nume~te poruncile interioare, care cer neinduple­cat actualizarea Sinelui fals, "tirania lui trebuie".

"Poruncile interioare cuprind tot ceea ce n\cvroticul ar tre­bui sa fie in stare sa faca, sa fie, sa simta ~i sa ~tie, precum ~itabuurile privind tot ceea ce el nu ar trebui sa fie."

"Poruncile interioare sunt de natura compulsiva, lor Ie lip­se~te semnificatia morala a idealurilor autentice."

Poruncile interioare creeaza intotdeauna un sentiment de

presiune. Ele sunt "singurul motor care ii mi~ca pe ace~ti oa­meni, care Ii mana cu biciulla actiune". Daca un om nu i~i in­depline~te comandamentele interioare, el incepe sa se autodis-

pretuiasca ~i sa se urasca ~i se manie impotriva propriei per­soane.

8910 abordari psihoterapeutice ale depresiei

b) Zdruncinarea identitatii falseNu arareori conflictele ~i problemele care apar in cadrul

celeb rei ~i rau-famatei midlife-crisis tin ~i ele tot de dome­niul Sinelui fals. Omul aflat intre 40 ~i 50 de ani face bilan­tul. El resimte un gol vag ~i un sentiment vag de nemultu­mire. Ceea ce a realizat pana acum i se pare a nu aveaimportanta ~ivaloare de motivatie. Se treze~te flamand ~i seculca flamand. "Asta sa fi fost totu1?" se intreaba el uluit. $idintr-o data il cople~e~te groaznica banuiala ca pana acum atrecut pe langa adevarata viata, ca a alergat dupa scopuri fal­se. Identitatea lui de pana atunci incepe sa se clatine. Se spe­tise ca sa fie un om de afaceri de succes numai pentru ca do­rise sa obtina astfel in sfar~it recunoa~terea din partea tatalui.

a) Prabu~irea curbei de performantaUlciorul merge la fantana numai pana ce se sparge. Un om

care se suprasolicita constant folose~te mai multa forta, ener­gie ~i substanta decat poate inlocui. Cat timp este tanar ~i di­namic, el poate compensa aceasta uzura. Dar dupa 10,20,30de ani de munca istovitoare bateriile lui se golesc. El resimtecu claritate ca nu mai poate trai cum 0 facuse pana atunci. In­treaga structura a vietii sale de pana atunci se clatina, este co­ple~it de frica de viitor, devine depresiv.

La 0 prabu~ire a curbei de performanta se ajunge ~iatunci cand, prin introducerea unor noi sarcini (cerinte pro­fesionale, na~terea unui copil), solicitarile de munca, panaatunci echilibrate, cresc pana la un nivel care nu mai poatefi stapanit.

4. Prilejuri pentru izbucnirea unei depresii nevroticeNe punem intrebarea: in ce imprejudri se ajunge la 0 de­

compensare a structurii de personalitate descrise aici; cum ara­ta situatiile de frustare ~i incercare care 11fac pe un om cu unSine fals sa devina depresiv?

Dietmar Stiemerling88

Page 47: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Acum tatiH lui este un batran ~i sarmanele lui incurajari numai poseda forta motivatoare.

Ea devenise cu mari eforturi 0 actrita mediocra, care tan­jea in fiecare seara dupa aplauze, dar la cateva ore dupa aceease gasea din nou singura cu indoiala ei de sine. Pretul platitpentru 0 fericire intrucatva inautentica, pentru un scop iluzo­riu, dat fiind ca este fals pare dintr-o data enorm. In continua­re viata nu pare a avea un sens vizibil, iar persoana in cauzadezvolta 0 depresie.

d) Pierderea adresantuluiDupa cum am vazut, anumite planuri de viata nevrotice se

indeplinesc in serviciul unui alt om. Daca insa adresantul ca­ruia Ii sunt menite eforturile dispare dintr-un motiv sau altul,atunci activitaFle intenFonate de cel care 11 serve~te cad in gol.o fiica nu-~i mai poate trai rolul de martira daca mama ei bol­nava a murit. 0 secretara workholica, ~ide aceea apreciata, de­vine depresiva de fiecare data cand se apropie concediul. Aicise arata ca "implinirea unor cerinte straine devenise singurasarcina de viata autonoma", care se pierde de fiecare data candnici un alt om nu mai are nevoie de pacient (Elhard, 1971).

9110 abordari psihoterapeutice ale depresiei

5. Psihoterapia Sinelui falsSpre deosebire de oamenii cu un sine dezvoltat deficitar, pur­

tatorii unui sine fals dispun adesea de forte ale Eului msemna­te. Adesea ei au fost nevoiF de timpuriu sa fie independenF ~isa presteze 0 munca grea in cadrul unui rol care le-a fost desem­nat sau pe care I-au gasit singuri. Astfel ei au fost constr~i sa:i~i dezvolte ~i sa i~i antreneze capacitaFle instrumentale.

Terapeutul poate porni de la faptul ca ei se ridica la inalti­mea luptei cotidiene pentru viata ~i de aceea nu au nevoie deajutor pentru a "ajunge la maturitatea adultului". Conceptulterapeutic pentru pacienF depresivi cu un sine fals se impar­te in cinci sectiuni:

e) Recunoa~terea caraeterului zadarnicUnii oameni vaneaza timp de decenii a~a-zisa fericire, nu

o ating niciodata, totu~i spera mereu sa 0 atinga. Ei se ferescsa recunoasca faptul €a Ie lipse~te norocul sau talentul ~i refu­za sa accepte cat de mult depind de valurile arbitrare ale des­tinului, care Ii daruie~te pe unii cu de toate ~i pe altii ii lasa sase agite in zadar. Nu putem sa ne sfortam sa devenim laureatiai premiului Nobel.

Perfectiunea absoluta, faima literara, 0 cariera sportiva incazul unui talent mediocru - aces tea sunt scopuri ale Sineluifals, care de regula raman intangibile.

Pe parcursul carierei sale, orice analist observa ca adeseacopiii respin~i sunt cei care-~i pun in minte sa cucereasca iu­birea mamei sau a tatalui prin eforturi care dureaza 0 viata, inprimul rand pentru a face placere celorlalti. Ei i~i concentrea­za sensul vietii pe acest punet ~i nu observa cat de putin suntei capabili sa-i forteze pe parinF sa ii iubeasca.

A~a cum ne invata experienta, multi dintre cei afectati nupot sa-~i menFna pentru totdeauna scopurile iluzorii. E~ecu­rile repetate, insuccese dureroase, remnoirea continua a dez­amagirilor fac sa se verse paharul. Epuizat de luptele solici­tante, respectivul este cople~it de recunoa~terea dureroasa acaracterului zadarnic al faptelor sale. Pentru el se prabu~e~teo lume - ~i devine depresiv.

Dietmar Stiemerling90

c) Pierderea premiselorDaca vrea sa realizeze scopurile sinelui sau fals, 0 persoa­

na trebuie sa aiba anumite capacitaF, rnzestrari, resurse vita­le, avantaje fizice sau sa intiHneasca circumstante situativefoarte precise.

Sportivul are nevoie de puterea tineretii sale, fotomodelulare nevoie de frumusetea tineretii, balerina are nevoie de pi­cioare sanatoase, cantaretul de integritatea vocii, actorul de unpublic, iar obsedatul de putere de favorurile alegatorilor sai.Daca, prin propriile fapte sau din cauza destinului nefavora~bil, omul respectiv pierde premisele necesare pentru activita­tea sa (de exemplu, obsedatul de putere nu mai este reales)atunci el nu mai poate sa urmeze ordinele imperative ale Si­nelui sau fals. Modelul sau de viata de pana atunci se prabu­~e~te ~i el devine depresiv.

Page 48: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

a) Este important sa ii li'isam pe pacienti sa faca de fiecaredata experienta modului in care ii tiranizeaza sinele fals.In acest context poate fi evidentiat caracterul patogen ~ine­induplecat al unei astfel de structuri de personalitate.

b) Dupa ce s-a stabilit dincolo de orice indoiala existenta unuisine fals, ne interesam de functia lui in intregul persoanei.Unde ~i rand actioneaza, ince domenii ale vietii i~i are de­bu~eurile, care sunt masurile pe care Ie ia ca sa se masche­ze? Cum determina el gandirea, simtirea ~i vointa persoa­nei, ce angoase, ce sentimente de culpabilitate ~i de ru~ineau directa legatura cu el? Ce consecinte apar de aici pen­tru relatia parteneriala, pentru casnicie, pentru educatia co­piilor ~i pentru viata profesionala?

c) Nuc1eul intregii terapii este elaborarea istoriei de dezvol­tare a omului ~i sinelui sau fals. Pacientul trebuie sa inte­leaga mental ~i emotional de ce a devenit ceea ce este. E1va recunoa~te in structura sa patogena singura strategie desupravietuire posibila pentru el ~iin acela~i timp va vedeacat de importanta a fost aceasta candva pentru el. $i ca pro­babil nu avusese atunci alta alegere.

d) Strans legat de procesele enumerate mai sus, trebuie sa aibaloc un travaliu de doliu de mare intindere: mila pentru co­pilul de odinioara, care trebuia sa se sforteze neobosit pen­tru ceva ce altii primesc din bel~ug ~i fara nici un efort, ~idurerea pentru 0 viata irosita ~i risipita pana in acel mo­ment.

e) Abandonarea sinelui fals lasa in urma un gol, 0 lacuna con­siderabila care trebuie sa fie umpluta cu alte piese de con­structie, noi. Terapeutul ~ipacientul pornesc atunci in cau­tare ~i afla ceea ce ii face cu adevarat placere respectivului,ce il intereseaza cu adevarat, unde este adevaratul sau ta­lent, unde in istoria sa de viata se pot gasi premise ~i ger­meni pentru a realiza anumite activitati, pe baza carora lnsanu se mai putuse construi atunci nimic. Pacientul are ne­voie de 0 noua schita de viata.

92 Dietmar Stiemerling

Capitolul7

Depresia ~i sentimentuldeficitar al puterii proprii

Un om devine depresiv atunci cand, din cauzainsucceselor sau frustriirilor, el se confruntii din noucu vechiul siiu sentiment de neajutorare.

Conceptul de sentiment al puterii personale este putin cu­noscut in literatura psihanalitica. Philip Lersch (1938) il sub­ordoneaza sentimentului de sine (alaturi de sentimentul valo­rii personale ~i categoria: multumire - nemultumire) ~iintelege prin aceasta trairea care era descrisa in limbajul pre­~tiintific prin expresia "incredere in sine".

Sentimentul puterii personale apare in contactul intre Eu~i mediul sau ~i desemneaza "puterea pe care subiectul 0 re­simte in sine pentru a face fata cerintelor ~i adversitatilor lup­tei pentru existenti'i" (Lersch, 1938). De acest sentiment tineplacerea de a ne angaja competent intr-o sarcina de care nesimtim capabili; senzatia de forta care ne face sa credem ca pu­tern "muta muntii din loc"; siguranta legata de propria capa­citate ~i de stapanirea cotidianului; increderea in propria ca­pacitate de a ne putea impune fata de lumea exterioara ~i desemenii no~tri.

Page 49: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Un sentiment stabil ~i bine fond at al puterii personale sedovede~te in increderea ~isiguranta resimtite fata de propriacapacitate de actiune ~i de capacitatile sociale proprii. El estestrans legat de factorul constitutional, anume de 0 vitali tatestenica ~i de 0 tarie pulsionala normala pana la ridicata.

Tipurile de exploratori ~i aventurieri, oamenii dedicatimuncii ~i personalitatile conducatoare din politica ~i econo­mie se disting adesea nu numai printr-o pregnanta increderein sine, ci ~i printr-un nivel foarte ridicat de incarcare a bate­riei lor vitale, care sta la baza abordarii lor expansive fata delume ~i oameni. Vom vedea ce important este rolul pe care 11

joaca nivelul energetic, respectiv oscilatiile sale, la varianta dedepresie pe care 0 descriem aici.

Un sentiment slab al puterii proprii se distinge prin descu­rajare, indoiala de sine, teama de e~ec, sentimente de inferio­ritate ~i neputinta, de neajutorare ~i slabiciune. Daca exista 0labilitate a sentimentului propriei puteri, cele mai mici succe­se duc la un salt exagerat in domeniul con~tiintei de sine, iarcele mai neinsemnate nereu~ite ~i cea mai u~oara critica pot,dimpotriva, sa 0 zdruncine puternic.

Se pune problema daca introducerea conceptului de "pu­tere personala" nu este cumva numai un artificiu ~tiintific, datfiind ca el se subordoneaza totu~i sectorului narcisic al perso­nalitatii ~ipare a fi cuplat strans cu a~a-zisul sentiment al pro­priei valori.

Raspunsul este "nu", deoarece aceste doua domenii ale ex­perientei se pot perturba separat; autorul a vazut adesea cum·la unii pacienti "sentimentul subiectiv de putere se prabu~e~­te in fata cerintelor ~i adversitatilor, luptei pentru existenW'(Lersch) fara ca prin aceasta sa fie afectat sentimentul valoriipropriei persoane. In ciuda timiditatii lor bru~te, neajutorarii~i neputintei, ei pastrau foarte bine con~tiinta propriei valori,care se alimenta ~i din alte surse, in afara sentimentului decompetenta in lupta pentru existenta.

Gradul de pregnanta ~i stabilitatea sentimentului puteriiproprii a unui om reflecta destinul pulsiunii sale de autocon­servare, felul cum aceasta s-a putut sau nu desfa~ura de-a lun-

gul dezvoltarii in istoria sa de viata. Sentimentul (con~tiintade sine) ~i pulsiunea (autoafirmare, placerea competentei) nusunt altceva decat doua fete ale aceleia~i medalii.

Observatii facute asupra sugarilor - vezi Josef D. Lichten­berg (1990) - au aratat ca ace~tia dispun de doua sisteme dereactie, sistemul de autoafirmare ~i cel de aversiune. Pulsiu­nea de autoafirmare duce la activarea intereselor, cautarii sti­mularii ~i placerii competentei, ikr oprirea acestei pulsiuni in"stari de inalta tensiune" (mediu social ostil dezvoltarii) acti­veaza sistemul aversiv latent, cu neplacere, manie, comporta­ment agresiv sau devitalizare.

Acum yom face cuno~tinta cu acele conditii de socializarecare pot duce la constituirea unui sentiment slab sau labil alputerii personale. Neajutorarea care apare la ace~ti oamenifrecvent sau doar in anumite situatii (sentimentele lor de ne­

putinta in reactie la anumite situatii ~i cerinte) este invatata ~ieste consecinta unei dezvoltari deficitare in cadrul unui me­diu matern/patern nociv sau deficitar.

Mamele anxioase zagazuiesc impulsurile expansive ale co­pilului lor ~i 11 avertizeaza despre pericolele acestei lumi, pen­tru ca ele insele sunt pline de angoase ~i se tern ca odrasla lorar putea pati ceva. Ele nu au incredere ca aceasta poate reali­za anumite activitati in mod independent ~icorespunzator ni­velului sau de dezvoltare - de aceea preiau ele insele acesteactivitati. Alte marne i~i rasfata copilul ~i cqnsidera ca 0 ma­nifestare a marii lor iubiri este faptul ca ii dau totulla inde­mana, ca ii inlatura din cale toate dificultatile - pe aceastacale, ele 11 educa pentru lipsa de autonomie. "Din pierdereaautocontrolului, pe de 0 parte, ~i din amestecul exagerat al pa­rintilor, pe de alta parte, ia na~tere un sentiment durabil dedisperare ~i ru~ine" ~i astfel un deficit al con~tiintei de sine.(Erikson, 1971).

Alte marne tind sa i~i suprasolicite copii, refuzandu-Ie aju­torul corespunzator ~i lasiindu-i sa se descurce singuri, din lip­sa de iubire. Lasat singur, copilul traie~te prea multe e~ecuri~i astfel poate capata convingerea interioara di se afla in fataunei lumi care nu poate fi stapanita, care se sustrage aborda-

9510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling94

Page 50: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

rii sale. Sentimentul de a fi un ratat il va descuraja, deoareceorice "experienta a succesului creeaza con~tiinta autonomiei~imandriei ~i tocmai aceasta Ii lipse~te copilului supus de tim­puriu unei suprasolicitari ~i lasat singur." (Erikson, 1971).

"Conceptul de obiect frenator" allui Karl Konig, in cazulnostru dezvoltarea deficitara ~i formarea unui obiect interiorfrenator se afla in relatie directa cu tema "neajutorare invata­ta". Konig scrie: "Un anumit comportament matern specific,care persecuta ~i restrictioneaza cu anxietate intrega expansi­vitate motrice a copilului are drept efect faptul ca ace~ti copiii~i dezvolta insuficient competenta in raport cu mediullor",caci " ... toate competentele de baza sunt dobandite in relatiapersonala" (Konig, 1981).

Daca mama e~ueaza in calitate de obiect de identificaredeoarece ea trebuie sa fie izolata, incapsulata in calitate deobiect rau (mama este lipsita de iubire, distanta, intruziva,frustranta etc.), atunci copilul nu poate dobandi capacitati debaza in interactiunea cu ea ~i el va ramane astfel in spatele po­sibilitatilor sale. H. Schultz-Hencke ("Omul inhibat") a pus incentrul teoriei sale despre nevroze faptul ca dezvoltarea por­nirilor umane este inhibata de un mediu socio-patogen ~i ast­fel se poate ajunge la boala psihica. Orice pornire inhibata ­fie ca este orala, agresiva, sexuala sau narcisica - ii rape~teindividului 0 parte corespunzatoare de expansivitate ~ide bu­curie a realizarii functiilor ~i astfel ii rape~te ~i experienta dea-~i exprima ~i a-~i astampara in mod competent trebuintele.Astfel, se ~tie de exemplu ca manifestarile de manie ii confe­ra omului, de regula, un sentiment de putere. Izard, cunoscu­tul cercetator al emotiilor, scrie: "La manie, sentimentul con­~tiintei de sine este mult mai puternic decat la oricare emotienegativa". (Izard, 1972)

Astfel, cu cat omul este mai inhibat, cu atat mai intens vasuferi ~i de un deficit de placere a competentei proprii ~i vaavea un sentiment mai vulnerabil al puterii personale.

Lui Izard Ii datoram punerea in evidenta a acestei a~a-nu­mite legi'ituri intre grija ~i teama. Aceasta inseamna ca: dacaun copil este pedepsit de parinti (mustrari, amenintari, pro-

vocarea ru~inii, ruperea contactului, dispret, lovituri) din pri­cina unui necaz oarecare (are dureri, este dezamagit, nu i-a ie­~it ceva) ~i a manifestarii afective aferente (plange, "pune bot",este trist), atunci aceasta pedeapsa lasa in urma ei, in sufletulcopilului, 0 teama care va fi asociata la randul ei cu necazuloriginal.

Astfel ia na~tere 0 legi'itura necaz-teama, care, daca se re­peta frecvent, se generalizeaza ~i de fiecare data cand copilul(~i mai tarziu adultul) se afla in fata unei situatii problemati­ce dificile care declan~eaza grija, necaz, el va incepe sa se tea­ma. In cele din urma "din cauza caracterului relativ frecvental trairii de grija, efectele toxice ale fricii se generalizeaza atatde mult incat dificultatile de a face fata vietii 11 doboara pe in-divid." (Izard, 1972) .

Ar mai fi de amintit ~i acei parinti care i~i suprasolicita co­pilul cerandu-i performante pe care el nu Ie poate realiza dincauza stadiului sau de dezvoltare ~i de care el nu este capabilin general. Astfel, de exemplu, 0 pacienta a luiKohut dezvol­tase in copilarie un puternic sentiment de e~ec fata de preten­tia pe care 0 avea mama de la ea, anume de a-i alina puterni­ca depresie, lucru de care fetita nu era desigur capabila.(Kohut, 1977)

Sievers descrie mama supra-grijulie, anxioasa, sufocanta("Tablouri ale nevrozei din zilele noastre") ~i afirma: " ... ca ex­cesul ei de grija ii face pe copii sa se simta intr-o stare conti­nua de pericol, inferiori, nesiguri intr-o lume plina de primej­dii ~i adversitati. Copiii capata sentimentul ca nu se ridica lainaltimea vietii, deoarece altminteri mama nu s-ar chinui in­tr-una cu ei" (Sievers, 1971). Astfel de copii nu pot sa i~i apre­cieze corect "capacitatile ~i inzestrarile proprii, efective, ei auimpresia ca pot sa faca mai putine lucruri decat altii ~ica suntinferiori oricarui alt om." (Sievers, 1971).

Joffe ~i Sandler, care s-au ocupat de depresia infantila, de­scriu aceasta depresie ca un mod de reactie patologic, afectivla un prejudiciu adus starii de bine personal.

Daca un copil sanatos are sentimente de lipsa, de ingrijo­rare sau de durere sufleteasca, el va mobiliza "in mod normal

96 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 97

Page 51: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

98 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 99

sentimente agresive care vor fi indreptate impotriva sursei di­reia ii atribuie originea durerii". Goffe 9i Sandler, 1980).

Depresivii s-au dezvatat sa reactioneze cu un raspuns nor­malla prejudicierea sentimentului lor de bine, adica sa se ape­re activ, sa inlature sursa tulburarii sau sa exprime agresivi­tati. In loc de aceasta, ei se simt fara aparare, pasiv-resemnati,neajutorati, livrati acestei situatii. "Cand un om se simte nea­jutorat, neputincios 9i resemnat in fata unei situatii dureroa­se, ajunge sa afle care este raspunsul afectiv al depresiei." Gof­fe ~i Sandler). $i aici deficitul sentimentului de puterepersonala este facut nlspunzator de izbucnirea unei tulburaridepresive a dispozitiei.

Abordarea depresiei din perspectiva psihologiei invata­rii, adusa ca model explicativ in terapia comportamentala, seconstruie~te in jurul conceptului central de "neajutorare in­vatata".

Seligmann scrie: "Structura cognitiva care se afla la bazadepresiei reactive este neajutorarea invatata. Aceasta constadin a9teptarea ca nici un comportament propriu sa nu poa­ta influenta mediul" (Seligmann, 1974). Efectul de neajuto­rare nu este creat de trauma ca atare, ci de imposibilitatea dea 0 controla. Seligman 9i-o modificat teoria, afirmand: "Maiimportant decat ceea ce ne izbe9te de fapt este modul in careapreciem situatia, cum ne explicam evenimentul reactiv ... ""Cand realitatea permite mai multe posibilitati de explicatie,in cazul unor evenimente negative reactioneaza deosebit dedepresiv aceia care tind sa interpreteze cauzele acestui eve­niment ca fiind imposibil de modificat, date 0 data pentrutotdeauna 9i determinate de propria persoana" (Seligmann,1974). Depresia se caleaza pe 0 imagine deformata asupra lu­mii, ca urmare a unui stil de explicatie pesimist. Dupa pare­rea mea, in teoria sa despre depresie Seligmann nu descriealtceva decat atitudinea emotionala 9i mentala a unui omcare prezinta un sentiment extrem de deficitar al puterii per­sonale.

Bibring a indicat inca din 1953 ca depresivul este lipsit desperanta ~ide putere ~i descrie lipsa "puterii de a face fata ce-

rintelor normale ale vietii" ca 0 trasatura distinctiv-constitu­tiva a depresivitatii.

Daca ne punem intrebarea: din ce surse se alimenteaza unsentiment sanatos, chiar ridicat, al propriei puteri, putem enu­mera urmatorii factori:1. Vitalitatea stenica, 0 tarie normala, chiar ridicata, a impul­

surilor ~i pornirilor;2. Reu9ita dobandirii competentelor de baza ~i, legat de

aceasta, placerea competentei ~ibucuria de a trai;3. Autoafirmarea ~i autoimpunerea reu~ite, gestionarea efi­

cienta a agresivitatii, curaj fizic ~i civil;4. Ulterior in viata, experiente ale succesului.

Din spectrul pieselor constitutive ale sentimentul puteriipersonale, un factor adesea subestimat sau prea putin luat inseama este infrastructura vitala a persoanei, a~a cum indicaprintre altii H. Quint (1987). Un organizator important ale uneistructuri Eu-sine intacte "este bucuria vietii, vitalitatea perso­nala, turgorul vital, energia psihica, ca un fel de baterie vita­la" (Quint, 1987).

Drept cauze ale unui sentiment reprimat, respectiv labil, alputerii personale putem numi urmatorii factori - intrucatvanegarea celor enumerati mai sus:1. 0 vitalitate normala pana la slaM 9i 0 intensitate mai de­

graba redusa a impulsurilor.2. Deficitul de dobandire a competentelor de baza, lipsa

comportamentului de curiozitate, lipsa increderii in ceeaindividul poate face, afectarea sentimentului de bucurie avietii.

3. Autoafimare 9i autoimpunere nereu9ite sau restrictionate,lipsa capacitatii de a gestiona suveran agresivitatea, lipsa"curajului" .

4. 0 serie de experiente de egec in viata ulterioara.Purtatorul unui sentiment deficitar al puterii personale

duce lipsa de con9tiinta de sine ~i de incredere in propriileforte 9i capacitati. El se simte inferior altora 9i adesea se per­cepe pe sine ca "looser", unul care pierde intotdeauna. IIca­racterizeaza trairile de neputinta, neajutorarea 9i sentimen-

Page 52: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

tele chinuitoare de incompetenta fata de numeroasele cerin­te ale vietii.

Uneori depresivul dezvolta activitati supracompensatorii,face sport de performanta, tinde sa devina expert intr-un anu­mit domeniu, se erijeaza in calitate de autoritate fata de copiiisai ~i are 0 casnicie de razboi, in care totul tine de dovedireasuperioritatii ~i infrangerea celuilalt. Nu rareori el cauta ~iga­se~te sprijin ~i sustinere din partea unor obiecte exterioare (pa­rinti, partener, grup) sau apreciaza fixarea intr-un rol profe­sional rigid, un cadru stramt in care se simte oarecum sigur.

Izbucnirea unei nevroze depresive la oamenii descri~i maisus, afectati de un prejudiciu timpuriu, este de regula legatade urmatoarele situatii de provocare ~i frustrare:

Trairea unui insucces efectiv, resimtit afectiv sau temut, e~e­cuI intr-o anumita sarcina sau examen, pierderea obiectuluiexterior, frenator, pierderea unei institutii suportive (profesie,grup, familie).

In toate cazurile amintite mai sus se ajunge la 0 activare amodelului afectiv negativ deja existent (retrairea sentimentu­lui de neputinta ~ineajutorare) ~ica urmare, alunecarea in de­presie. La oamenii cu un sentiment labil al puterii personaleprocesul decurge intrucatva altfel, deoarece ace~tia dispun "inviata cotidiana normala" de 0 con~tiinta de sine corespunza­toare. Lovitura afectiva reprezentata de e~ec duce la ei la 0 de­vitalizare, sub forma a~a-numitului efect de cada: ei simt cumcon~tiinta de sine se scurge, imposibil de oprit, ca apa din cadaatunci cand se scoate dopul ~i ii lasa ca ni~te copii neajutorati,care dintr-o data nu mai ~tiu nici macar sa numere pana la trei.

Din procesul prezentat aici, mai trebuie explicat un singurlucru, anume, de ce oamenii cu 0 dispozitie pregnant depre­siva (indiferent de modul in care a luat fiinta aceasta depre­sie) reactioneaza la 0 prejudiciere speciala a sentimentului lorde bine cu "raspunsul afectiv al depresiei" ~inu reactioneaza,de exemplu, cu agresivitate, cu dublarea fortelor ~i cu innoi­rea incercarilor, de ce nu reactioneaza sfidator, de ce nu cautasustinere sau de ce nu iau lucrurile u~or, fara griji? De ce po­tentialul depresiv nu reu~e~te sa depa~eqsca dezamagirea, gri-

100 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 101

jile ~idificultatile legate de faptele proprii intr-un alt mod, maisanatos?

EI nu reu~e~te sa faca aceasta deoarece el a fost dezvatat deraspunsul normal, sanatos, anume acela de a se apara activo

Experienta de ~oc a unui copil mic in fata propriei sale ne­ajutorari (Bibring) determina fixarea la acest copil a acestuisentiment de neputinta. Seligmann (1974) descrie a~a-numita"neajutorare invatata" drept mecanism central de aparitie aunei depresii nevrotice. Daca un copil a invatat ca reactiile sale(la 0 prejudiciere a starii sale de bine) nu au nici un efect,atunci in viitor ii va lipsi motivatia de a invinge situatia nega­tiva ~i el va dezvolta credinta ca destinul sau illivreaza unorastfel de intamplari. In momentul in care evenimentele ulte­rioare sunt percepute ca imposibil de controlat de catre pro­pria persoana iau fiinta afectele de neajutorare invatata" (Se­ligmann, 1974). "Control nu insearnna numai controlul real,actual, ci deja posibilitatea de a exercita controlul", de a influ­enta anumite situatii in directia propriilor dorinte (Seligmann,1974). Nu trauma ca atare determina astfel de efecte; efectulde neajutorare este creat de imposibilitatea de a controla aceas­ta trauma.

Dupa cum a putut arata Josef D. Lichtenberg, prin obser­vatii facute asupra sugarilor, la origine, copiii mici reactionea­za la obstacolele care se pun in calea sistemului lor de autoa­firmare cu manie, comportament agresiv, iritatie sau plans.Daca insa aceasta forma de gestionare a unei frustrari este sta­vilita prin stimuli punitivi (lovituri, retragerea iubirii, dispret),atunci (aici este parerea autorului) energia care la origine semobilizase pentru schimbarea situatiei nu se mai poate des­carca, ci, printr-un fel de reactie paradoxala, se rastoarna incontrariul ei: se ajunge la 0 devitalizare, la 0 prabu~ire a nive­lului energetic ~i astfella depresie.

Dupa parerea mea, rasturnarea excitatiei pline de forta ~iincordarii in vederea actiunii, transformarea ei in slabiciune,in lipsa de energie, formeaza nucleul aparitiei depresiei. Camecanism bio-psihologic, astfel de procese au fost frecvent de­scrise in fiziologia ~i psihologia omului. Astfel, de exemplu,

Page 53: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

copiii cu hipermotricitate ~i hiperiritabili au fost tratati cu unmedicament excitant, ceea ce, in mod paradoxal, a dus la 0 li­ni~tire a micului pacient. In cadrul cerceHirii sale terapeuticecu LSD, Grof descrie de repetate oricum introducerea pacien­tului in stari de angoasa, groaza ~ipanica, in care acesta aveacon~tiinta absoluta a unei morti iminente, se precipita bruscla acesta in contrariul: persoana respectiva este confruntata cuo iluminare care 0 cople~e~te ~i traie~te sentimente de fericireintr-o masura ce nu 0 mai cunoscuse pana atunci (Grof, 1975).

Procedura terapeutica in cazul tulburarii despre care vor­bim trebuie sa fie orientata in directia deficitului pacientuluirespectiv. Con~tientizarea conditiilor in care a aparut boala ­a~a cum ar incerca 0 analiza clasica - are nurnai 0 importan­ta de ordin secundar ~i nu poate suspenda prejudiciile reale.Acest lucru este adevarat, dar trebuie sa tinem seama de fap­tul ca gestionarea terapeutica a a~a-numitei inhibipi trebuie sainceapa cu descoperirea ei. Pacientul respectiv trebuie sa re­simta faptul ca unele dintre ariile sale pulsionale sunt bloca­te. El trebuie sa fie facut atent pentru a observa in ce situatii ise activeaza inhibitiile ~i sa invete treptat sa i~i afirme in modcorespunzator impulsul original, respectiv sa i1 realizeze. 0parte cuprinzi3.toare din teroria lui Schulz-Hencke se ocupa inmod expres de psihoterapia inhibitiei ~icuprinde in consecin­ta proceduri efective ~i elemente din psihologia invatarii.

Dezvatarea de neajutorare ~ineputinta se afla in centrul te­rapiei comportamentale a depresiei. Cheia acestei terapii esteinversarea procesului care a avut loc odinioara, de descuraja­re ~i trezirea increderii in faptul ca el este foarte capabil sa con­troleze ~i sa stapaneasca 0 situatie grea. Incurajarea sistemati­ca a pacientului pentru a face mici pa~i spre schimbare ~ipentru a se bucura de succesele sale, inlaturarea deficitelor in­terpersonale (de exemplu, prin demontarea angoaselor socia­Ie), stimularea autoexprimarii, jocul de rollegat de situatii in­vestite cu angoasa ~i exersarea secventelor comportamentalecorespunzi3.toare, training de autoafirmare, destructurare cog­nitiva cu scopul de a scapa de conceppa negativa despre sine~i despre lume, incurajarea pacientului sa incerce noi activi-

tati, de exemplu, sa faca sport, sa participe la cursuri de pic­tura, ceramica sau dans ~i astfel sa i~i largeasca paleta de ac­tiuni - toate acestea sunt interventii terapeutice care tintescintarirea sentimentului puterii personale ~i placerea compe­tentei.

Cred ca acest tip de desfa~urare a depresiei este domeniulde electie al terapiei comportamentale, care poate intregistraaici succese. In ceea ce prive~te practica psihanalitica, cred caaici nu este indicata 0 terapie individual a psihanalitica legeartis. A~ urma mai degraba recomandarile lui Schultz- Henckelegate de tratamentul inhibitiilor ~i a~ coopta pacientulintr-oterapie interacponala de grup.

In cazul "depresiei ~i sentimentului deficitar al puterii per­sonale" devine clar cat de utila este 0 diagnoza diferenpalapentru a stabili care este procedeul terapeutic cel mai potrivit.

10310 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling102

Page 54: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

titatea zdruncinata (inclusiv conceptia despre sine) ~i tulbura­rea relatiei Sinelui cu reprezentantele de obiect.

1. Prejudicierea sentimentului propriei valoriIn cazul de fata este vorba despre aceea ca un sentiment al

valorii personale deja cronic redus sau labil este ranit de uneveniment intern sau, extern ~i din aceasta cauza se prabu~e~­te.

Prin sentiment al valorii proprii intelegem valorizarea afec­tiva a propriei persoane, faptul ca de reprezentarea de sinesunt legate sentimente pozitive, respectiv judecata interna po­zitiva pe care 0 are un om despre propriul Sine.

Pentru inceput, iata cateva citate din literatura de speciali­tate care exprima clar conexiunea dintre tulburarea narcisica~i depresie:

Balint, M. (1952): "Depresivul sufera din cauza unei ranirinarcisice profunde ~i dureroase."

Bibring (1953): "Problema centrala in aparitia depresiei estepierderea respectului de sine"

Jakobson, E. (1971): "Nucleul depresiei este prabu~irea sen­timentului propriei valori."

Kohut, H. (1971): "Incapacitatea psihicului de a regIa au­torespectul ~i de a-I mentine la un nivel normal" este unuldintre lucrurile legate de imbolnavirea de depresie.

Battegay, R. (1982): "In depresie ... se poate recunoa~te in­totdeauna 0 vidare narcisica, 0 disparitie mai mult sau maiputin completa a trairii propriei valori. 0 tulburare in dome­niul narcisismului este nucleul esential al depresiei. A~a-nu­mitele depresii psihogene sunt la baza depresii conditionatenarcisic. "

De~i toate textele citate fac conexiunea intre depresie ~itulburarea sentimentului propriei valori, nu se spune nimicclar in problema cauzalitatii. Pentru autor, prejudiciereaSi­nelui reprezinta imbolnavirea primara, iar tulburarea dispo­zitionala depresiva poate fi considerata consecinta acesteia,o reactie, 0 modalitate de elaborare ~i nu 0 manifestareacompaniatoare. Sa ne ocupam acum de conditiile de apa-

Capitolul8

Depresie ~itulburare narcisidi

Depresia este consecinfa unui Sine prejudiciat

Modelele explicative ale variantelor de depresie prezenta­te aici se bazeaza pe ipoteza ca tulburarea depresiva a dispo­zitiei poate lua na~tere pe fundalul unei rani narcisice.

(Trebuie sa spunem clar ca a deveni depresiv este 0 posi­bila reactie la 0 vatamare adusa narcisismului; in afara deaceasta mai exista multe altele; de exemplu, acte de neglijen­ta ~icomportament adictiv, tendinte agresive ~i razbunatoare,retragerea in fantasme de omnipotenta, tendinte regresive, tul­burari psihosomatice etc.)

Prin tulburare narcisica intelegem 0 prejudiciere a Sinelui,aduca a subsistemelor sale.

Sinele cuprinde fenomene ca: sentimentul propriei va­lori, identitate, sentimentul puterii personale, starea de sa­tisfacere a trebuintelor (multumire-nemultumire), sentimen­tul de a avea un Sine integrat, raportul dintre Sinele ~ipersoanele de relatie introiectate (reprezentante de obiect),stari emotionale de baza, persistente (de exemplu, amara­ciune resemnata).

In acest moment ne interesam in mod deosebit de trei sub­

sisteme, anume, de sentimentul ranit al valorii proprii, iden-

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 105

Page 55: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

ritie a unui sentiment cronic deficitar sau labil al proprieivalori.

Sunt de parere ca pentru analist este important sa i~i facao imagine dit mai exacta despre cauzele genetice ale acesteidezvoltari deficitare, deoarece de ea depind consecintele tera­peutice. Din pacate, factorii de prejudiciere psihogenetica ~imodelele conflictuale familiare care stau la baza unui senti­

ment perturbat al propriei valori nu pot fi indicati aici decatfoarte abstract ~i succint, dat fiind ca explicarea lor amanun­tita ar depa~i cadrele acestei carti. Urmeaza deci numai 0 enu­merare a celor mai frecventi dintre factorii cauzali care funda­menteaza un sentiment perturbat sau labil al propriei valori:

• lipsa de iubireIn primul rilnd aici pot fi enumerate toate acele atitudini

parentale ~i toti acei factori de influenta sociala care conduc lao respingere deschisa sau mascata a copilului. Acestea sunt:maternajul insuficient, "retragerea partiala a aprovizionariiafective" (R. Spitz), neglijarea masiva, ostilitatea ascunsa saudeschisa, abuzul asupra copilului etc. Dar tot de aceasta ru­brica tine ~i raceala sociala in conditiile unei ingrijiri altmin­teri corespunzatoare, practicile de exploatare, a abuza de co­pil pentru a satisface propriile necesitati.

Indiferent de felulin care un adult poate reactiona la pre­judicierea masiva a posibilitatilor sale de desfa~urare, el vaimparta~i intotdeauna 0 experienta cu toti cei de acela~i des­tin, care cresc in acelea~i conditii: el ~tie ce inseamna sa fii uncopil ne-iubit. Copiii cred ca parintii ii iubesc in mod natural,conform unei legi imuabile a naturii. Daca parintii nu i~i iu­besc copilul - cred cei in cauza - nu este vina tatalui sau amamei, ci este din cauza copilului. Un copil care nu este iu­bit ajunge la concluzia falsa ~i fatala ca el este singurul vino­vat de situatia sa ~i de aceea el trebuie sa fie rau, respectiv ne­trebnic.

"Nu voi fi iubit" echivaleaza cu "nu fac doi bani".Aceasta este sursa unui sentiment deficitar al propriei va­

lori.

10710 abordari psihoterapeutice aledepresiei

• lipsa de ajutor in dezvoltareCopiii supraprotejati, strans legati de mama, tinuti intr-o

continua stare de minorat ~i puternic reprimati, carora Ii sepermit prea putine nu se pot dezvolta ulterior spre a fi adultiindependenti. Deficitullor real in privinta unor competente

• lipsa posibilitatilor de identificare pozitivaDaca un bebelu~ este puternic frustrat de mama lui in

a~a-zisa faza simbiotica a dezvoltarii sale, prin lipsa de iubi­re, despartire sau neglijenta, se ajunge la 0 masiva "dezama­gire de obiect" ~iin consecinta la 0 devalorizare a acestuia. Datfiind ca in aceasta faza timpurie copilul ~i mama (reprezen­tantele de sine ~i de obiect) sunt inca mult contopite, devalo­rizarea obiectului (deci, a mamei) duce automat la 0 devalo­rizare a Sinelui copilului.

o alta situatie apare atunci cand persoanele de relatie apro­piate sunt atilt de neatractive, atilt de slabe, atilt de lipsite devitalitate sau atat de tulburate narcisic ele insele incat 0 iden­

tificare cu ele pare prea putin ispititoare, de aceea nu se pro­duce, 9i copilului ii vor lipsi figurile conducatoare ale unor pa­rinti puternici ~i valoro9i.

Adesea insa copiii nu se pot sustrage de la compulsiuneaspre identificare (din cauza unor legi psiho-biologice ale dez­voltarii) ~i astfel interiorizeaza partile mai putin valoroase aletatalui ~imamei. Rezultatul este ca ei se simt ei in~i~i slabi, lip­siti de atractivitate ~i inferiori.

• lipsa de acceptareIn acest caz copilul este ingrijit suficient ~i parintii se pre­

ocupa de sanatatea lui, dar din partea parintilor lipsesc sem­nele de bunavointa ~i de acord cu manifestarile vitale ale co­pilului. Ei nu accepta dorintele pe care acesta Ie exprima, nuii accepta sentimentele ~imodalitatile comportamentale spon­tane. Lipse~te feed-back-ul de confirmare, acceptarea modu­lui de a fi al copilului ~i semnalul dat prin priviri ~i gesturi:"E~ti OK a~a cum e~ti!". Copilul nu are parte nici de confir­mare in ceea de prive~te rolullui sexual de baiat sau fetita.

Dietmar Stiemerling106

Page 56: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

bazale, lipsa lor de capacitati sociale, slabiciunea generala aEului lor duce la anxietate fata de viata ~i la con~tiinta chinui­toare a faptului ca sunt fara putinta de vindecare inferiori ce­lor mai multi dintre cei de aceea~i varsta. Cand ace~ti oamenii~i percep propria imaturitate, ei dezvolta pe buna dreptatesentimente de insuficienta ~i inferioritate.

• lipsa de autoacceptare moralaCon~tiinta umana (Supraeul) exista in cele mai diverse for­

me de manifestare. Aici yom vorbi de 0 anurnita structura ~ipatologie a Supraeului ~i yom identifica legatura dintre sen­timentul dezolat al propriei valori ~i rigoarea veterotestamen­tara a unei con~tiinte ramase la stadiul arhaic, cu tendinte pu­nitive sadice.

Daca individul a interiorizat judecatile morale de condam­nare ale parintilor sai legate de persoana lui, rigoarea lor nor­mativa, critica lor devalorizanta, acuzele ~iamenintarile cu pe­deapsa, atunci el va suferi din cauza unor puternicesentirnente de culpabilitate, adesea incon~tiente ~iva avea sen­timental mai mult sau mai putin clar ca, de fapt, el nu are niciun drept sa existe pe acest pamant. Sinele sau este intrucatva

• lipsa de reflectareEste meritullui Kohut de a fi atras atentia asupra unui fac­

tor esential in istoria de dezvoltare a tulburarilor narcisice. Ko­hut a afirmat convingaior ca formarea iubirii de sine a copilu­lui este prejudiciata de lipsa de ecou empatic, de faptul ca eleste insuficient perceput de catre parintii sai, de lipsa "stralu­cirii din privirea mamei" (Kohut). Daca lipse~te raspunsulafectiv ~i disponibilitatea mamei de a raspunde, daca lipse~teadmiratia ~i bucuria deschisa fata de pa~ii spre dezvoltare aicopilului (primul zambet, primul cuvant, primul pas), dadangoasele copilului, necazurile sale, placerile sale nu sunt lua­te in serios, daca se ajunge chiar la 0 totala neintelegere pen­tru lumea trairilor copilului, atunci sinele nereflectat sufera unprejudiciu. Rezulta, printre altele, un sentiment deficitar alpropriei valori.

10910 abordari psihoterapeutice ale depresiei

expus atacurilor constante din parte a Supraeului sau. Severapedeapsa pe care 0 impune Supraeul oamenilor cu aceastastructura "consta in condamnarea implicita ca ei nu mai me­rita deloc sa fie iubiti ~i apreciati..." (Kernberg, 1975).

• abuzul sexual asupra copiilorDin lucrari recente din literatura de specialitate (respectiv

din marturiile persoanelor in cauza, citate acolo) aflam cat dedevastator este efectul pe care 11 au astfel de abuzuri asupraaprecierii pe care individul 0 are fata de propria valoare. Apa­re din nou fenomenul paradoxal conform caruia victima este

• lipsa de spatiu de respiratSe intelege prin aceasta lipsa de spatiu liber pentru desfa­

~urarea propriului fel de a fi - a~a cum a fost descris deja pelarg in capitolul: Depresie ~i sentimentul deficitar al puteriipersonale ..

Nici sentimentul propriei valori nu se poate dezvolta la pu­terea sa normala daca parintii conditioneaza iubirea ~i accep­tarea acordate copilului, daca 11 supun unei presiuni a a~tep­tarii de a fi a~a cum li se pare lor important ~i just. Pe toticopiii incapabili sa se ridice la inaltimea dorintelor secrete saudirect traite de parintii lor ii ameninta sau ii atinge deja retra­gerea iubirii ~iexperienta amara a e~ecului. Ei se vor simti toa­ta viata ni~te looseri, ni~te fiinte inferioare care nu au meritatsa se bucure de favorurile ~i mizericordia iubirii parentale.Sentimentul valorii lor proprii ramane deficitar.

• lipsa de respect fata de valoarea umanaAici este yorba despre parinti sau persoane de relatie care,

prin devalorizare directa, bataie de joc, critica descurajanta ~iimpunerea ru~inii, ranesc sistematic integritatea copilului lor~i ii spun sistematic cat de prost, de urat, de neindemanatic,inoportun, obraznic, lene~ ~i lacom este el ~i cat de putin res­pect ~iconsolare merita in consecinta. Parintii "aduc critici ni­micitoare, partial strabatute de ironie ~i bataie de joc, la tot cefac copiii" (Gerboulet, E.) ~i astfelle ingroapa respectul de sine.

Dietmar Stiemerling108

Page 57: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Oamenii al caror sentiment al propriei valori a fost preju­diciat fac de regula variate efotturi de a-~i echilibra deficitulresimtit dureros. Ei cauta febril sa iasa in fata ~i, prin perfor­mantele lor, sa atraga asupra lor toate privirile care Ie-au lip­sit in copilarie. Acestui scop ii convin toate planurile de viata~i scopurile spre care se poate indrepta dorinta omului.

Aid trebuie sa facem 0 enumerare a cuvintelor-cheie care tinde scopurile ~iobiectele de trebuinta care servesc nardsismului:

cea care se simte prost, care se simte vinovata, in loc sa ii adre­seze fapta~ului aceasta judecata de condamnare morala.

Sa ne punem acum intrebarea cum arata statu quo-ul, decistructura de personalitate a unui adult care sufera de un deficitnarcisic, in sensul unui sentiment slab sau labil al propriei valori:

In funcpe de forta pulsionala, de pofta de viata ~i de voin­ta de autoafirmare innascuta respectivului individ, yom gasila unii forma de elaborare stenica, in sensul unei formapunireactionale supracompensatorii sau - in cazul unei vitalitatimai slabe - yom intaJni oameni timizi, nesiguri de sine, careprefera sa se mentina in planul al doilea, care sunt dispu~iimediat sa-~i ceara scuze ca exista ~ial caror intreg parcurs deviata ne lasa sa recunoa~tem cat de slab a este aprecierea pecare 0 au fata de propria lor valoare. Din punctul de vedere alstructurii narcisice, cele doua variante de personalitate suntechivalente. Ele se disting prin:

mare necesitate in raport cu gratificarile narcisice (lacomiade aprovizionare permanenta din afara cu sentimente nu­tritive emoponal);o mare senzitivitate ~i susceptibilitate de a resimti ru~inea- 0 discrepanta traita cronic intre Eul ideal (a~a a~ vrea safiu) ~i Eul real (a~a sunt).o mare sensibilitate in raport cu urmatoarele situapi: a fiignorat, a avea insuccese, a fi criticat, a e~ua, a suferi des­partiri, a nu fi inteles, a duce lipsa de gratificatii purtiitoa­re de autoconfirmare;Sentimente secrete de omnipotenta pana la "delir de gran­doare".

11110 abordari psihoterapeutice ale depresiei

• proprietateDaca ai avut ceva, atunci ai fost cineva! Banii nu aduc fe­

ricirea, dar uneori aduc lini~te. Acumularea de proprietap ~ibunuri de lux, lupta pentru bogatie ~ivalori materiale, cu toa­te umbrele sale, a servit dintotdeauna maririi propriei persoa­ne, I-a facut pe respectivul om mai putin vulnerabil, mai sigur

• performantaTraim intr-o societate a performantei. Confirmarea narcisi­

ca pe calea inaltelor performante in ~tiinta, arta, sport, politi­ca, a capacitatilor ~i recordurilor, dar ~i a straduintei in ~coa­la, profesie ~i munci casnice constituie 0 practica accesibilapentru a stabiliza sentimentul slab al valorii proprii.

• iubire in cadrul relatiei cu partenerulo mare ~i cople~itoare iubire in cadrul unei relatii stranse

~i exclusive in doi pare a fi binecuvantarea par excellence. Deea se leaga dorinte ~i reprezentari despre un ecou empatic ~io intelegere fara echivoc, despre continue confirmari ~i osana­Ie (Heigl-Evers) ~i despre posibilitatea unei contopiri cu cine­va care 11 accepta neconditionat pe individul nostru. Pentrucel care iube~te, iubitul este confirmarea propriei sale singu­laritati. El inoata in euforia intelegerii ~iin con~tiinta imp or­tantei de nelnlocuit a propriei persoane. El spera sa curga per­manent catre sine un curent de atenpe ~idedicape, de prezentaamabila ~itandra. Izvorul generos al relapei parteneriale 11 hra­ne~te pe copilul flamand din el cu ingredientele fericirii carei-au lipsit atat de mult, dupa care tanjise 0 viata intreaga. $idaca reu~e~te sa pastreze stare a sarbiitoreasca de indragostire~i sa 0 apere de curgerea anilor, atunci el are parte de Raiul pepamant ~i iubirea devine 0 revelatie.

• vaza, status, prestigiu socialEste yorba despre vise, despre 0 cariera, despre un status

profesional ridicat, de dorinta ~i efortul de a ocupa ,,0 loja" insocietate, de a se bucura de mare faima pana la veneratie pen­tru merite exceptionale.

Dietmar Stiemerling110

Page 58: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

~ii-a permis sa profite de faptul ca "lumina aurului sau" 11 facesa para mai important ~i mai valoros in ochii semenilor sai.

• putereaPosesia ~i exercitarea puterii este una dintre satisfactiile

substitutive cele mai incitante ~imai hranitoare pentru defici-

• a fi iubit

Cultivarea unilaterala ~i supraccentuata a contactelor prie­tene~ti, mai ales cu persoane dorite social, interesante, bogate~iproeminente spore~te renumele de care se bucura individul~i trece drept dovada a faptului ca el insu~i este popular. Mot­to: Eu sunt un om dorit, toti vor sa fie cu mine .

11310 abordari psihoterapeutice ale depresiei

• rolul de a ajutaA fi folosit este un mijloc de sedare par excellence impotri­

va chinuitorului sentiment al propriei nimicnicii. Ajutandu-ipe altii, punandu-ma in serviciul iubirii fata de aproapele, la­sand in plan secund propriile porniri egoiste sau chiar intrand

• Cultivarea statutului de exceptie"Daca nu sunt cel mai bun, atunci cel putin voi fi cel mai

prost."Exista oameni care au un sentiment reprimat al propriei

valori ~i care vor cu orice pret sa se deosebeasca de "omul demasa". Ei stralucesc datorita unei meserii sau unui hobby ie­

~it din comun. Cu intregullor fel de a fi, ei ies din cadrele obi~­nuite. Ei atrag atentia ~i uimirea ~ocata a semenilor, in calita­te de artist, rebel, vagabond, estet, geniu, globe-trotter, boem,femeie fatala, anarhist, guru ~i vindecator. Statutullor excep­tional ii ridica deasupra restului lumii.I

• cuceriri sexualeSexualitatea poate fi abuzata in diverse scopuri ~i in mod

special in serviciul autoafirmarii narcisice. In acest caz cuceri­rile sexuale sunt puse in scena de fiecare data cu un nou par­tener, ~i asta nu datorita dobandirii placerii sexuale, ci suntdutate pentru ca magulesc iubirea de sine a respectivului ~iii servesc pentru confirmarea propriei valori in ceea ce prive~tefarmecele sociale ~i erotice.

tele emotionale ~i lacunele narcisice, dad ne gandim la vehe­menta adictiva cu care se cramponeaza de putere ~i influentapurtatorii acestora. Posesia puterii simuleaza forta personala~i importanta ~i pare a fi contrariul unui sentiment reprimatal propriei valori.

• a face parte din elitaApartenenta la cercuri alese, la grupuri profesionale sau de

status elitiste 11 fac pe respectivul om sa participe la maretiaorganizatiei ~i ii aplid marca extraordinarului.

Dietmar Stiemerling112

• faima

Faima este campul clasic de lupta al celor cu trebuinte narci­sice. Foamea de aplauze IIimpinge pe multi dintre ei spre profe­sii din domeniul spectacolului, spre tribunele oratorilor ~i spreamvoane. Ecoullaudativ, acordul entuziast ~iadmiratia sunt "celemai tari alimente" pentru un sentiment slab al propriei valori.

• cultul corpului ~i modaAutoconfirmarea narcisid se poate obtine ~i pe calea be­

neficiilor de pe urma formei de aparitie exterioara ~i ingriji­rii ~i expunerii propriului corp. In ceea ce prive~te imbraca­mintea ~i machiaj exista 0 gama larga de posibilitati deautoexprimare: de la eleganta in ton cu moda, la zorzoane ~ila tot felul de nebunii ~i extravagante care au in mod con­~tient scopul de a ~oca. Adesea infati~area tinereasd ~i fru­musetea trupeasca formeaza 0 provizie valabila timp de de­cenii pentru a fi dorit ~i apreciat, dar odata cu imbatranireaaceasta sursa se epuizeaza ~i 11 poate prabu~i pe beneficiarulei in crize severe. Ramuri intregi ale economiei: industria mo­dei, a cosmeticelor, chirurgia plastid ~i centrele de bodybuil­ding traiesc tocmai pe seama trebuintei narcisice a unor gru­puri populationale largi, care i~i echilibreaza respectul desine cu ajutorul cultului corpului.

Page 59: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

in rol de martir, devin un om nobil, demn de admiratie ~i va­loros. Astfel imi domolesc indoiala legata de dreptul meu dea exista.

• participarea identificatorieCel care are prea putina stralucire personala poate sa im­

prumute 0 portie de aicL Exista oameni cu un sentiment re­dus al propriei valori, care participa la marirea, frumusetea,puterea sau malta pozitie sociala a partenerului lor ~ipe aceas­ta cale se investesc ~i pe sine cu valoare.

11510 abordari psihoterapeutice ale depresiei

1.1.1. Insuficienta sau lipsa gratificatiilornarcisice de importanta vitala

1.1 Situatiile declan~atoare de incercare ~ifrustrare

De fiecare data dnd aportul de satisfactii necesare pentruechilibrarea unei balante narcisice precare scade sub un anu­mit nivel de suportabilitate, se ajunge la 0 criza. Situatiile de­clan~atoare sunt urmatoarele:_ pierderea de status, de exemplu, din cauza pensionarii sau

a prabu~irii unui vis de carierapartenerul dezamage~te in ceea ce prive~te dovezile de iu­bire sau se sustrage total (de exemplu atunci cand se na~­te un copil)propria capacitate de activitate lasa de dorit; se reduce ran­damentul in munca sau nu mai este onorat ca mai mainte;

pierderea unor proprietati ~ia prestigiului legat de acesteapierderen valorii ~i admiratiei (de exemplu, un actor numai are contracte, devine ~omer)pierderea frumusepi ~i aspectului dezirabil, din cauza pro­cesului de imbatranire

pierderea simpatiei din partea celorlalti ~ipierderea cercu­lui de prieteni din cauza unui comportament condamnatde societate

pierderea puterii ~i influentei (un politician nu mai este re-ales)pierderea participarii la un grup elitist, de exemplu, din ca­uza unui comportament propriu dezonorantpiederea puterii de atractie sexuala din cauza varstei saubolii

imposibilitatea de a exercita ca ~i pana atunci rolul de aoferi ajutor, din cauza bolii sau pierderii obiectului mgriji­rilor

pierderea rolului matern: copiii pararesc casapierderea partenerului, la a carui maretie subiectului nos­tru participareducerea sau pierderea propriei creativitati

Dietmar Stiemerling114

• confirmarile care vin de la rolul matern

Multe femei i~i configureaza intreaga lor autoconfirmarein jurul rolului lor matern. Ele sunt mandre de succesul copi­ilor lor. Ele se bucura de recunoa~terea grijii lor neobosite ~ise definesc ele insele in exclusivitate prin faptul d sunt marne.Criza lor se instaleaza ulterior in viata, atunci dnd ultimul co­pil parase~te casa parintilor ~imama i~i pierde sensul vietii.

• creativitate

Nimic nu penetreaza prapastiile dispozitiei cu 0 satisfacpemai mare ~imai consolatoare decat desfa~urarea reu~ita a po­tentei creatoare. 0 lucrare desavar~ita este sursa de lauda ~iautoconfimare. Numai atunci cand creativitatea slabe~te saudezamage~te se poate ajunge la 0 criza a valorii proprii.

Aici se mcheie enumerarea posibilelor surse de compensa­re a unui sentiment deficitar al propriei valori. Desigur ca esteyorba aici numai despre listarea celor mai importante dintreposibilitatile compensatorii.

Doresc sa mai accentuez explicit sa aceste 15 surse sunt sco­puri generale ale eforturilor omului sanatos ~i astfel ele nu in­dica din capullocului vreo tulburare.

Acum ne intereseaza care sunt circumstantele ~i evenimen­tele care permit unui om cu un sentiment deficitar al proprieivalori sa se decompenseze.

Page 60: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

1.1. 2 A suporta critici, a fi jignitChiar daca are intentii constructive, critica nu face altceva

decat sa confirme temerile persoanei respective ca nu are preamare valoare. Adesea, aceasta persoana se simte imediat pusam mtregime sub semnulintrebarii.

1.1.3 Perceperea discrepanteidintre Eul ideal ~i Eul real

De fiecare data dlnd omul respectiv nu-~i mai atinge sco­purile pe care ~i Ie propune, dlnd sufera experiente de insuc­ces sau e~ueaza mtr-o anumita sarcina, el inregistreaza acestlucru ca 0 inferioritate a propriei persoane, devenita vizibila.

11710 abordari psihoterapeutice ale depresiei

Critica poate rani ("Aceste lucruri ma dor") dar poate fitraita ~i ca 0 jignire ("Aceste lucruri ma dor, ma faci sa sufar,ordinarule!")

o enumerare a posibilelor prilejuri de jignire arata astfel:Jignirea este consecinta unei pretentii ranite m ceea ce pri-

ve~te:_ armonia ~i lipsa de agresivitate m relatia de cuplu

acceptarea fara critica a tuturor manifestarilor mele vitale- a ca~tiga fiecare joc ~i concurs

disponibilitatea neconditionata a unui obiect al Sinelui curol de reflectare ~i admiratie

- fidelitate ~i a-nu-fi-parasit_ un rol de conducere ~i 0 pozitie de putere necontestata- iubirea ~i afectiunea neconditionata- apreciere ~i adrniratie

disponibilitatea sexuala a partenerului_ grija, rasfat oral ~i recunoa~terea pozitiei m'le de mgrijitor- a fi mteles empatic

Declan~atorii unei jigniri sunt de 0 varietate aproape de ne­cuprins. Exista nespus de multe pretentii proprii fiecarui in­divid ~i posibilihiti de afectare a lor.

1.1.5 Ru~ineaTrairea amplificata a sentimentului de ru~ine corespunde

unui sentiment deficitar al propriei valori ~i apare mtotdeau­na atunci cand, din cauza propriului comportament, un omcontravine valorilor importante pentru el ~ipretentiilor pe careIe are fata de sine sau atunci cand respectivului ii este indicatdin afara un punct slab - care era pastrat ascuns m anumitecircumstante.

In afectul de ru~ine, respectivuli~i traie~te deosebit de in-tens ~i de dureros inferioritatea, pana la sentimentul nimici­tor de a nu mai avea nici un drept sa traiasca. Persoana care adeclan~at sentimentul de ru~ine nu mai este perceputa m acestcaz drept agresor. Aceasta persoana nu a facut decat sa desco-

Dietmar Stiemerling116

1.1.4. JignireaPersoana care are tulburari legate de sentimentul propriei

sale valori este intotdeauna 0 persoana profund susceptibila.o jignire suferita nu este numai un fel de rana, adica 0 afecta­re puternica a sentimentului de bine propriu, ci este mtotdea­una 0 revolta impotriva presupusei neru~inari a celui care aadus-o. Ea contine un impuls agresiv mdreptat spre cel care aprovocat-o.

Sa spunem ca cineva spune urmatorullucru: lICe rau aratiastazi ~i ce abatut!" - cel caruia i se adreseaza poate sa se cu­tremure, jignit, ("Am ~tiut mtotdeauna ca sunt urat"), fara msaca aceasta remarca sa ii fie luata interlocutorului m nume de

rau. Dimpotriva, persoana la care ne referim noi percepeaceasta ca un atac nemilos asupra sa ~i reactioneaza ranita("Cum poate fi atat de lipsit de tact mcat sa-mi spuna adeva­rul gol-golut m fata!")

A fi ranit este intotdeauna un indiciu pentru faptul ca aavut loc 0 jignire. 0 jignire mseamna afectarea unei pretentiia individului respectiv, dezamagirea unei a~teptari narcisice,ea declan~eaza sentimente de descurajare ~imjosire, de nepu­tinta ~i neajutorare, dar ~i de manie, a~a cum am descris deja.

Omul iritabil are de regula un loc vulnerabil propriu, spe­cific. S-ar putea scrie carti mtregi descriind cum se creeaza lafiecare aceste puncte vulnerabile.

Page 61: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

pere 0 vina, un defect, 0 lipsa moralmente reprobabila care eradeja cunoscuta purtatorului ei.

1.3.6 Sentimente de culpabilitate incon~tienteExpus repro~urilor, un om nesigur m ceea ce prive~te sen­

timentul propriei valori, care in plus mai sufera ~i de senti­mente de culpabilitate incon~tiente, se va simti imediat vino­vat. La aceasta vinovatie declan~ata actualmente de criticaenuntata de altcineva se adauga 0 vinovatie din incon~tientulsau, care dl.ntare~te mult mai greu ~i care este actualizata.

11910 abordari psihoterapeutice ale depresiei

ta un sentiment stabil al propriei valori cu con~tiinta ca "eusunt OK."

Alaturi de linia de dezvoltare indicata mai sus (de la Sine-

Ie maret la sentimentul propriei valori) exista insa ~i 0 a douatendinta puternica, care se poate circumscrie in conceptul de"trebuinta de idealizare". Copilul mic are innascuta trebuintade a idealiza pe cele mai importante persoane care ilmgrijesc,adica de a Ie atribui acestora puteri nelimitate ~i maretie. El arvrea sa se contopeasca apoi cu ace~ti oameni minunati ~i ast­fel sa participe la puterea ~i maretia lor. Ace~ti parinti astfelidealizati inlocuiesc m primul rand structurile psihice propriicare Ii lip sese copilului mic. Psihicul rudimentar participa, princontopire, la organizarea psihica malt dezvoltata a mamei! ta­talui. Copilul traie~te impreuna cu parintele iubit starile afec­tive ale acestuia - prin atingeri, ton al vocii, el participa laaceste procese emotionale ~iprin interiorizare structuranta m­vata sa se autolini~teasca, sa imblanzeasca angoasele ~i sa ama­ne satisfactia pulsionala. Dar in acest fel el preia ~i idealurile,reprezentarile valorice ~i dedicatia pentru scopuri rezonabile,exact cum le-a trait la persoanele sale de mgrijire.

Daca in analiza vine un pacient foarte nesigur in ceea ce

prive~te sentimentul propriei valori, el regreseaza de regula lamodelul de experienta infantil ~i reactiveaza fara intentie ace­Ie faze din dezvoltarea sa infantila in care formarea Sinelui a

e~uat din cauza conditiilor insuficiente ale mediului parental.Fortele de autovindecare ale sufletului uman mtreprind mtru­catva un al doilea periplu, pentru a recupera ceva uitat ~i pen­tru a repara ceva care nu s-a putut desfa~ura m copilaria tim­purie din cauza lipsei unor stimuli de dezvoltare adecvati.

Kohut scrie: "In relatia cu analistul, se ajunge la 0 recon­cretizare a relatiei cu obiectul Sinelui (mama). Analistul repre­zinta un substitut pentru 0 structura psihica absenta, el devi­ne furnizor al sentimentului valorii proprii, integrator altendintelor sale, el este 0 putere idealizata, care distribuie in­durare ~i sustinere." (Kohut, 1977)

Experientele transferentiale subiective ale analizantului iipermit analistului sa reconstruiasca lumea experientelor copi-

Dietmar Stiemerling118

1.2 Terapia sentimentului deficitar al propriei valoriInainte de a oferi un tablou mai sistematic al posibilitatilor

de terapie m cazul unui sentiment tulburat sau zdruncinat alpropriei valori, trebuie sa luam m considerare ~i sa prezentamo abordare terapeutica orientata in mod special asupra tulbu­rarilor narcisice, anume teoria lui Kohut despre narcisism ~imetodele terapeutice rezultate din aceasta (Kohut 1971).

Kohut se concentreaza asupra a doua substructuri, cele maiimportante din Sinele omului, care exista deja la varsta suga­rului, sub forma de germeni, de predispozitii. Ace~ti precur­sori ai Sinelui adult au nevoie de 0 anume ingrijire ~i de unanume tratament din partea persoanelor de relatie primare,pentru a se desfa~ura ~ia se transforma treptat m structuri maimature ~i mai diferentiate. Aceste doua aspecte partiale con­stau m forma lor adulta, adica complet desfa~urata, din a~a-zi­suI sentiment al propriei valori ~i atitudinile valorice (scopu­rile centrale ale vietii ~i nucleul tendintelor). In manifestarealor arhaica la copilul mic, ele sunt denumite de Kohut "Sinemarer ~i "imago parental idealizat".

Sinele maret al copilului mic dezvolta 0 trebuinta de reflec­tare ~i de ecou empatic; micutul vrea sa fie perceput, sa fie ac­ceptat m cele mai importante manifestari vitale ale sale ~i saidentifice m ochii mamei 0 stralucire care apare imediat ce elapare in scena. Dad parintii se ridid la maltimeq foamei deempatie ~i de acceptare plina de bucurie manifestate de copil,atunci, pe masura ce tree anii, din acest Sine maret se dezvol-

Page 62: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Hiriei pacientului din timpul fazelor genetic decisive ~i sa Ieelaboreze impreuna cu acesta.

"Acest proces de elaborare incepe in majoritatea cazurilorcu 0 mobilizare a trebuintelor arhaice de oglindire ~i contopi­re; odata cu progresul elaborarii, treptat, ideile de grandoarearhaica ale pacientului ~i dorintele sale de contopire cu obiec­tul atotputemic se transforma intr-un sentiment sancltos al pro­priei valori ~i in abandonul util al idealurilor." (Kohut, 1977)

"Pacientul11 utilizeaza pe analist ca obiect al Sinelui (unobiect trait ca parte a propriului Sine), adica in calitate de sub­stitut-precursor pentru structurile psihologice care nu existainca. Treptat, ca rezultat al numeroaselor procese de microin­teriorizare, aspectele de alinare ale angoasei, de a suporta ama­narile ~i alte aspecte ale imagoului analistului devin 0 parte aarsenalului psihologic al analizandului. Prin procesul de inte­riorizare metamorfozanta se construie~te noua structura psi­hologica" (Kohut, 1977)

Analistului ii incumba in cadrul procesului terapeutic ace­Ie sarcini in care au e~uat parintii pacientului pe atunci foartetanar: el 11percepe pe pacient, 11reflecta, il acompaniaza par­ticipand ~i intelegandu-l ~i accepta toate manifestarile sale vi­tale, i se ofera in calitate de obiect demn de a fi idealizat, sta­bile~te noi valori sau cauta ~i gase~te idealuri in germene sauzdruncinate, talente nefolosite, scopuri de viata ~i modalitatide exprimare creative in inventarul de personalitate al anali­zandului ~i Ie treze~te la 0 noua viata. Atunci cand - indife­rent din ce motive - nu reu~e~te suficient in cadrul analizeicompletarea defectului structural, deci durarea unui sentimentsanatos al propriei valori, Kohut recomanda "reabilitatea func­tionala a structurilor compensatorii". Mai clar: sentimentul de­ficitar al propriei valori poate fi echilibrat prin stabilirea unoridealuri puternice ~iprin dezvoltarea ~iexersarea talentelor ~idisponibilitatilor.

Din terapia tulburarilor sentimentului propriei valori re­zulta exemplar ~ideosebit de clar procesul in frei etape ale fie­carei forme de psihoterapie eficienta. Tratamentul acestui pre­judiciu narcisic se desfa~oara in trei pa~i: in primul rand,

indicarea tulburarii, dinamicii ~i functiei lor, in al doilea rand,demontarea tulburarii ~i in treilea rand, construirea unor noistructuri narcisice.

12110 abordari psihoterapeutice ale depresiei

1.2.1. Indicarea tulburarii narcisice

a) In prima sectiune a terapiei se reu~e~te pentru primadata punerea in evidenta a faptelor psihologice, identificareatabloului clinic al afectiunii ~i deschiderea accesului pentrupacient la trairea aspectelor pana atunci incon~tiente. Pacien­tul exprima ~i descrie, de regula, sentimentele sale de inferio­ritate ~i ii comunica terapeutului aprecierile negative pe careIe face despre sine. El exprima sentimente de vinovatie, ten­dinta sa de a lua asupra sa intreaga vina atunci cand ceva mer­ge prost, vorbe~te despre ru~inea sa,· despre hipersensibilita­tea sa la critica ~i despre diverse angoase care au ca fundalnemijlocit un sentiment tulburat al propriei valori (de exem­plu, angoasa de a fi descoperit). Analistul pune intrebari de­spre cele mai diverse comportamente ale pacientului sau ~ievidentiaza faptul ca acestea depind de sentimentele sale deinsuficienta.

Terapeutul va banui atunci tulburarea sentimentului pro­priei valori ~i va atrage atentia pacientului asupra acesteiconexiuni: atunci cand un om i~i bate copiii, se simte foarterapid dispretuit, simte ca nu este luat in serios, chiar ca estetrecut cu vederea, neglijat, pus la zid, ura~te strainii pentruca ii consid~ra inferiori, este revendicativ, se poate refugiaadesea in minciuna, este extrem de inchis, nu vrea sa iasa inevidenta ~i cel mai mult i-ar placea sa fie invizibil. Mai de­parte el va analiza Idealul Eului spradimensionat, nevrotical pacientului, de exemplu, perfectionismul sau ~i va arataca aceasta este sursa e~ecurilor sale permanente, dat fiind capacientul nu va putea reu~i niciodata sa se ridice la inalti­mea unor pretentii atat de inalte. Apoi este importanta des­coperirea a~a-ziselor tendinte nevrotice ale bolnavului ~idescifrarea lor in calitate de incercari neindemanatice de a

compensa sentimentul de sine injosit. De aceste tendinte ne­vrotice (K. Horney) tin toate acele scopuri pe care eu Ie-am

Dietmar Stiemerling120

Page 63: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

b) Demonstrarea faptelor se face in special prin retraireade catre pacient a experientei emotionale a felului cum a luatna?tere tulburarea sa ?i prin intelegerea cognitiva a acesteia,atunci cand, in tratamentul psihanalitic, geneza sa este amin­tita ?i elaborata. Cunoa?terea emotionala a felului cum a luatflinta 0 anumita stare de lucruri nu inseamna inca inlaturareatulburarilor existente, dar reprezinta 0 veriga importanta inlantul procesului de vindecare.

Am descris deja in sectiunea anterioara conditiile in care iafiinta 0 tulburare narcisica. Pentru fiecare pacient vor intra indiscutie unul sau mai multe dintre aceste grupuri de cauze.

descris in sectiunea anterioara drept surse de alimentare alenarcisismului (de exemplu, performanta, proprietate, status,iubire, acceptare, putere, puterea de atractie etc.). A?a cumam amintit deja, aceste trebuinte joaca un rollegitim ?i in­tr-un curs sanatos al vietii. Ele se pot insa denatura, hiper­trofia ?i pot sa 11 acapareze cu vraja lor pe purtator, cu 0 for­ta compulsiva, asHel ca adesea acesta devine posedat deaceasta "pulsiune" a?a cum este posedat dependentul dedrogul sau. Atunci dlnd pacientul are trebuinta compulsivade a se masura ?i compara cu alti oameni ?i supraapreciazacronic calitatile altora, aceste lucruri reprezinta un indiciupentru tulburarea tratata aici. Este important ?i sa identifi­earn posibila ura de sine a pacientului ?i tendinta care sedezvolta de aici, de autopedepsire, dat fiind ca acestea potsa tina de un sentiment de inferioritate ascuns. Analistul de­vine deosebit de atent de fiecare data cand pacientul sau sesurmeneaza pana la epuizare, se comporta autodestructivcu ranile ?i maladiile sale, nu i?i permite sie?i nimic, i?i sa­boteaza succesele ?i se trateaza pe sine cu 0 asprime uimi­toare. Pentru a putea combate un du?man trebuie mai intaisa il cunoa?tem (Freud). Analog, pacientul trebuie sa facacuno?tinta nu numai cu sentimentul sau de inferioritate, ci?i cu toate ramificatiile acestuia, cu derivatiile sale ascunse?i cu modalitatile sale de actiune, pentru ca ulterior sa sedezvete de acestea.

c) In cadrul elaborarii dezvoltarii sale infantile, pacientultrebuie sa i?i aminteasca nu numai conditiile in care a luat na?­tere tulburarea sa, ci ?i consecintele pentru istoria sa de viatacare decurg din deficitul narcisic din prima sa copilarie. Uncopil foarte nesigur in ceea ce prive?te sentimentul valorii pro­prii reactioneaza la acest prejudiciu, perceput surd, dar dure­ros, printr-un comportament defensiv sau prin contramasuricompensatorii, care marcheaza, in circumstantele date, intrea­ga structura a vietH sale ulterioare. Unele ?coli psihoterapeu­tice au tratat amanuntit aceasta stare de fapt, chiar daca folo­sesc pentru acela?i fenomen nume diferite. Atat psihanalizalui Freud cat ?i derivatele acesteia (Adler, Horney, Reich,Schultz-Hencke, Kohut, Kernberg ?a.) ?i-au orientat atentianu numai asupra afectarii primare a dezvoltarii psihice a co­pilului, ci ?i asupra mecanismelor de reglare ?i aparare ale psi­hicului uman care servesc la integrarea in personalitate a unui

prejudiciu sau deficit primar, a unei deformari bazale sau con­ditionari gre?ite, asHel incat persoana sa ramana viabila. Inmajoritatea tulburarilor ?i sirnptomelor nevrotice noi nu avemde-a face cu prejudiciul ?i deformarea sa originala, ci cu incer­carile de salvare ?i contramasurile pe care elle-a instituit im­potriva traumei primare. Strategiile care odinioara trebuiau saii asigure existenta ?i sa 0 faca suportabila se transforma, pemasura ce trece timpul, in entitati patologice autonome ?i in­firmitati care trebuie dizolvate intr-o terapie. De exemplu: fan­tasmele sau actiunile sadice servesc unor scopuri defensive ?isunt 0 reactie la rani narcisice. Ele "au fost pe de 0 parte ex­presia unei manii narcisice ?i pe de alta parte 11 protejau decon?tiinta dureroasa a depresiei ?i de sentimentul unei valoriproprii reduse." (Kohut, 1977). "Psihopatologia nucleadi a tul­burarilor narcisice de personalitate consta din defecte ale struc­turii psihologice a Sinelui care au luat na?tere in copilarie ?i,in al do ilea rand, din formatiuni structurale secundare, careau luat ?i ele fiinta tot in copilaria timpurie", legate de defec­tul primar, adica formate drept reactie la acesta.

Exista doua formatiuni structurale secundare: in primulrand structurile defensive, a caror functie proprie consta din

12310 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling122

Page 64: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

"acoperirea defectului primar al Sinelui", de exemplu, "fan­tasme de control sadie exercitat asupra femeilor"(Kohut) $i,in al doilea rand, structurile compensatorii, care "compensea­za acest defect, in loc sa il acopere", de exemplu,activitateascriitoriceasca (Kohut, 1977). Lui Alfred Adler ii revine meri­tul de a fi fost primul cercetator care a accentuat (in psiholo­gia sa individuala) importanta centrala pe care 0 are tulbura­rea sentimentului propriei valori in constructia personalitatiinevrotice. In acest context, el vorbe~te despre a~a-numitul stilde viata al unui om, construit de acesta ca reactie la sentimen­tul sau de inferioritate.

Raspunsul specific ~i individual al fiecarui adult la starea .sa specifica ~i absolut individuala de deficit, adica la deficitulsau narcisic, consta in aceea ca el dezvolta un fel de strategiede invingere a acestei stari, care serve~te salvarii ~i asigurariisentimentului valorii sale proprii. Aceasta aparare compensa­torie se exprima in stilul de viata al celui afectat. Supracom­pensarea ~i asigurarea prin evitare reprezinta raspunsuri alecopilului care sufera un prejudiciu narcisic.

Ceea ce era pentru Alfred Adler stilul de viata este pentruanaliza tranzactionala a~a-zisullife script (scenariu de viata),anume deciziile timpurii, luate incon~tient asupra cursului ~iscopurilor vietii. Scenariul de viata poate cuprinde, de exem­plu, retragere,provocare sau adaptare, staparure de sine, evita­rea respingerii, obtinerea superioritatii prin performanta sauvointa de putere. Conceptele: strategie de viata, stil de viata,model fundamental de viata, scenariu de viata, jocuri (Berne,1970), tendinte nevrotice (Homey), structuri defensive ~i/saucompensatorii (Kohut) se refera - cu mici deviatii -la acela~ilucru ~idescriu incercarile unui copil perturbat narcisic de a numai retrai niciodata traumele copilariei sale (a nu fi iubit, a pa­rea ridicol, a fi devalorizat). In analiza, pacientul adult cu tul­burare narcisica ar trebui sa-~i retraiasca nu numai traumele so­ciale de baza, ci ~imodalitatile prin care el a incercat sa stopezeprocesul de ranire, printr-o strategie de supravietuire care s-adovedit in cele din urma neindemanatica ~idin cauza careia s-adezvoltat modelul nevrotic de traire ~icomportament.

d) Mergem acum un pas mai departe ~i ne interesam demanifestarile defectului primar (sentiment deficitar al valoriiproprii) ~i de contramasurile secundare in cursul actual al vie­tii pacientului ~ipunem urmatoarele intrebari:

Unde in structura vietii ~iin economia afectiva a pacientu­lui se fac remarcate tulburari primare ~i secundare? Ce efecteau ele asupra vietii sale? In aceste conditii, ce foloase trage eldin prejudiciul sau? $i in aceste conditii, de ce se cramponea­za el de edificiul nevrotic al vietii sale?

In aceste eforturi, ne lovim, de exemplu, de: vise diurne ~ifantasme de grandoare de mare intindere; ambitie sportivaexagerata pana la autovatamare; cariera defensiva din cauzatemerii de succes; angoasa pana la panica legata de imbatra-

12510 abordari psihoterapeutice ale depresiei

Tulburarile narcisice apar "ca urmare a deficitelor trauma­tice ~i/sau durabile in empatia din partea mediului sau obiec­tal" (Kohut, 1977). "Cand Sinele este prejudiciat sau distrus inmod serios, atunci pulsiunile devin spontan constelatii puter­nice. Pentru a scapa de depresie, copilul se indeparteaza deobiectul neempatic sau absent ~i se dedica senzatiilor orale,anale ~i falice, pe care Ie resimte cu mare "intensitate". $iaceste experiente de translatie pulsionala in copilarie devinpuncte de cristalizare pentru formele de psihopatologie adul­ta care reprezinta Sinele in maladiile esentiale." (Kohut, 1977).Sub titlul "Punerea in evidenta a tulburarilor" am facut panaacum cuno~tinta cu trei activitati psihoterapeutice: prima ac­tivitate consta din constatarea existentei tuturor modalitatilorcomportamentale ~iexperientiale care inconjoara perturbareasentimentului valorii proprii, dupa motto-ul: lata ce avem aici!

In pasul al doilea, pacientul facea cuno~tinta cu istoria apa­ritiei afectiunii sale primare, dupa motto-ul: lata cum a aparut!

Apoi ne ocupam de masurile pe care psihicul tanar al pa­cientului, pe atunci mic, le-a intreprins in cali tate de aparare~i incercare de salvare, pentru a acoperi sau compensa defec­tul bazal. Am facut cuno~tinta cu a~a-numitele structuri se­cundare, care s-au format deja in copilaria timpurie. Aici estevalabil motto-ul: lata, acestea sunt consecintele.

Dietmar Stiemerling124

Page 65: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

nire ~i de pierderea atractivitatii; comportament de retragere~i evitarea contactelor sociale; conflicte agresive repetitive ~iaprige cu partenerul de viata, deoarece pacientul se simte ne­inteles sau dispretuit; ciiutare adictiva a prestigiului social prinpreluarea unor noi ~i noi servicii cu caracter public; crampo­narea de un nivel redus al pretentiilor, din cauza temerii dee~ec sau de a se expune; nemultumire cronica ~i cautare neo­bosita a iubirii, confirmarii, chiar in promiscuitate.

Exemplele enumerate reprezinta numai 0 parte a posibile­lor variante din cercul tulburarilor narcisice ~i nu doresc de­cat sa faca mai limpezi cele intentionate, nu sa Ie descrie intoata bogatia de manifestari.

In cele din urma, merita amintit ~i faptul cii nu putini din­tre cei cu tulburari narcisice continua sa se cramponeze de pro­blemele lor, in ciuda terapiei oferite, pentru cii 0 schimbare lise pare mai amenintatoare decat mentinerea in vechile lor be­te~uguri psihice. Voi rezuma pe scurt in cele ce urmeaza in ceconsta aceasta amenintare:- schimbarea aduce incertitudine ~i declan~eaza angoasa;

ceea ce este nou ~inecunoscut pare amenintator pentru caar putea suprasolicita capacitatea de adaptare a respecti­vei persoane ~iar putea sa 0 confrunte cu situatii in care sae~ueze. Din angoasa de acest e~ec el se decide sa ramanala durerea deja cunoscuta, la vechea situatie de viata careii ofera siguranta.

- ceea ce este nou ~i necunoscut pare amenintator, pentru cal-ar putea confrunta din nou cu trauma copilariei sale tim­purii ~i astfell-ar putea prabu~i intr-o disperare profunda.cramponarea de vechea imagine a lumii, aleasa odinioara,garanteaza echilibrul psihic de moment al pacientului, deoa­rece contine 0 serie intreaga de plusuri ob~nuite, adica avan­taje: pacientul poate, de exemplu, sa creada ca nu este ras­punzator pentru soarta lui ~i poate pune pe seama lumii .celei rele toata vina pentru propria lui mizerie. Ca urmare,el poate pretinde reparatii pentru nedreptatea suferita ~i-~ipoate anunta cererea de iubire, rasfat ~igrija, fara sa fie obli­gat la reciprocitate. El poate atunci sa refuze vindecarea ~i

Ce se intampla deci cu un pacient prejudiciat narcisic de-alungul unei analize de mai lunga durata, atunci cand el- im-

12710 abordari psihoterapeutice ale depresiei

maturizarea atata timp cat nu i se poate oferi reparatia tota­la de a primi ulterior ceea ce-i lipsise la inceput. Din contra,a renunta acum la toata hrana sufleteasca ce Ii fusese refu­zata in copilarie i se pare 0 cerere monstruoasa, pe care eltrebuie sa 0 respinga cu indignare. El poate sa ~i foloseascaboala ~ica pe 0 acuza impotriva tatalui ~imamei, chiar a in­tregii lumi. Printre altele, el se simte rarut atat de profundincat, dupa parerea lui, nu exista nimic pe lume care ar pu­tea sa repare aceasta vatamare. A ierta insearnna a renuntala razbunare ~i, dimpotriva, a trebui sa suferi ~i sa fie pussub sernnul intrebarii chiar sensul vietii tale.

- Pacientul poate sa fie cuprins de 0 resernnare totala ~i sepoate umple de 0 neincredere profunda in posibilitateaunei schimbari pozitive. Incercarea unei terapii il amenin­ta cu durerea unei noi dezamagiri ~i ar putea sa il infunde~i mai adanc in singuriitatea neincrederii sale.

- Pacientul ar fi putut sa faca din mizeria lui 0 virtute ~i sase perceapa pe sine ca pe un "geniu al suferintei", impo­dobit cu coroana de spini a celui ales. El i~i cultiva boalaca 0 conditie diferita ~i mai buna decat a restului murito­rilor ~i astfel nu poate decat cu greu sa fie motivat sa re­nunte la aceasta satisfactie narcisica in favoarea unei sana­tati normale.Daca pacientul are 0 ura de sine masiva, dar ascunsa, dincauza unor sentimente de ru~ine ~i culpabilitate aprige ~iextinse, atunci el da curs tendintei sale de autopedepsireprin conditia lui de "vierme, ultimul om, un nimic"; el tre­buie deci sa se cramponeze de atitudinea sa autodestructi­va.In cele din urma, este natural sa intrebam daca pacientultrage foloase din slabiciunea ~i precaritatea sa dernna demila ~i dad nu cumva el capata recompense sociale (aten­tie, compasiune, sustinere ~iprotectie). In acest caz terapiaeste ingreunata.

Dietmar Stiemerling126

Page 66: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

1.2.2 Demontarea tulburarilor

La mceputul acestui capitol (Terapia sentimentului defici­tar al valorii proprii) a fost vorba despre a~a-zisul "proces tri­fazic" al unei psihoterapii eficiente. Dupa ce au fost puse inevidenta tulburarile, adica stabilirea faptelor (primul pas),ajungem la descrierea demontarii tulburiirilor (al doilea pas).Aceasta deoarece in cazul structurilor deficitare ale Sinelui

pentru a vindeca prejudiciul nu este suficienta analiza trairiiactuale ~i a incon~tientului. Daca vrea sa scape de tulburareasa, pacientul trebuie sa demonteze, adica sa se dezvete activde conceptul sau negativ despre sine, de sentimentele sale deinferioritate, de ura sa de sine, de ldealul Eului supradimen­sionat, de Supraeul sau rigid, prea aspru, de perceptia sa de-

pre una cu terapeutul sau - a perceput realitatea factuala atulburarii sale, a retriiit istoria originii ei, a mteles manifesta­rile consecutive secundare ale traumei sale bazale ~i a vazutefectele bolii sale psihice asupra vietH sale de acum? 5-a schim­bat ceva din structura sa emotionala? Cred ca dal

S-a schimbat culoarea de fond, aura emotiona1a m care esteinvaluita triiirea inferioritatii sale. Ea nu mai are acest accentde ru~ine ~icritica devalorizanta, de dispret sau de la~itate tre­muratoare. Enumerarea slabiciunilor sale nu mai sfar~e~te cao citare a registrului de pedepse sau mustrarea adresata unuinetrebnic. Pacientul nu mai are fantasma ca se afla undeva in

noroi sau gunoi; nu mai apar expresii ca: "Sunt ultimul jeg, 10­cuI meu e la gunoi, degeaba s-a irosit pe mine mancarea". Inloc de aceasta, pacientul devine trist atunci cand vorbe~te de­spre punctele sale slabe. El simte mila pentru copilul ce fuse­se odinioara. El nu se mai invinovate~te pe sine pentru nea­junsurile sale, ci regreta destinul care i-a sustras ni~teimpulsuri de dezvoltare atat de importante.

El poate acum sa i~i considere tulburarile ca manifestari deboala ~i sa ia distanta fata de evaluarile negative. Momentuldramatic a trecut. Acum domina mai degraba doliul ~i 0 lip­sita de pretentii, exclamatie: "Pacat"!

A fost facut primul pas spre schimbare.

12910 abordari psihoterapeutice ale depresiei

Demontarea ldealului Eului supradimensionatInainte ca pacientul sa se impace cu propria lui mediocri­

tate ~i sa poata renunta la pretentiile extrem de ridicate aleldealui Eului sau, el trebuie sa fie admirat pentru eforturilesale nemasurate ~i trebuie exprimata uimirea fata de acesteeforturi.

Analistul exprima 0 recunoa~tere admirativa despre cura­jul pacientului de a cere de la sine 0 astfel de realizare supra­omeneasca (de exemplu, "vreau sa fiu mereu 0 mama idealapentru copilul meu"). Psihanalistul pune in evidenta conse­cintele ~i cerintele comportamentale ale unui astfel de ideal,respectiv a~teapta sa i se descrie idealuri pe care respectiva pa­cienta Ie leaga de acest precept. Astfel el explica cat de difici­la i se pare lui insu~i indeplinirea performantelor legate deaceasta, la cate comoditati ar trebui el sa renunte daca ~i-arpropune 0 asemenea cerinta. $i din nou se mira ~i striga:"Cum Dumnezeu faceti asta?!"

Analistul se intereseaza de istoria aparitiei acestui ideal ~iIi arata pacientului cu claritate cat de importanta este ideeeade maretie, legata de acest ideal, pentru echilibrarea precareibalante narcisice, ~i poate ~i cat de necesar este sa opuna sen­timentului sau de inferioritate 0 astfel de mareata idee (reco-

Eficienta empatieiAbordand empatic materialul comunicat de pacient ~i ac­

ceptand nelimitat toate manifestarile vitale ale acestuia 11fa­cern pe pacient sa se perceapa pe sine ca fiind important, sase simta luat m serios ~i partial sa se impace cu conceptia ac­tuala despre sine. Nu este recomandabila mcercarea de a im­blanzi sentimentele de inferioritate exprimate de pacient, ofe­rindu-i 0 verificare a realitatii, dupa cum aces tea nu trebuienici relativizate, printr-o contrareprezentare consolatoare. Pa­cientul trebuie sa resimta de la mceput mtreaga asp rime a de­valorizarilor la care se supune pe sine msu~i.

formata ~i de gandirea sa negativa in relatie cu propria per­soana. $i aici putem ajuta noi.

__~~_I

Dietmar Stiemerling128

Page 67: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

mandare dupa Kohut). El 0 consoleaza pe pacienta 9i ii spu­ne, rezonabil: "lntr-o zi nu va mai trebui sa faceti toate aces­tea, yeti putea respira lini9tita. Totu9i, ne vom gandi chiar deastazi ince privinte v-ati putea relaxa chiar de acum."

Crearea distoniei in raport cu EulUn pas absolut decisiv 9i eficient terapeutic in procesul de

demontare de judecatilor negative despre sine rni se pare a ficrearea distoniei acestor judecati in raport cu Eu!. Pacientul seidentifica eu "slabiciunea" 9i "nimicnicia" lui. Trebuie sa 11 fa­cern sa recepteze aceste sentirnente degradante ca nefiind pro­prii lui, ci mai degraba provocate din exterior. Nu putem ata­ca direct un sentiment deficitar al valori proprii, dar putemataca 0 serie de cognitii legate de el. M-am obi9nuit sa. colec­tionez tot ceea ce spune negativ despre sine un pacient 9i saalcatuiesc un soi de lista. 0 astfel de lista - care contine 9i for­mulele interne care tin de aceasta - ar putea suna astfel:

Tot ce incep iese prost!. Cred ca m-am naseut ca sa pierd!Nici nu-mi pot imagina ca cineva poate iubi un om ca

mine!

Am 9tiut dintotdeauna ca nu fac doi bani!La mine nimic nu merge!Sunt prost!Trebuie sa irni eer scuze pentru ca exist!Ca femeie sunt un zero absolut!

Sunt urata: fund gras 9i nas borcanat!Cu un prilej adecvat, ii cer pacientului (care sta intr-un fo­

toliu) sa lucreze cu aceasta lista de autodemontare. Am 0 pa­pU9a mobila de lernn, din cele pe care Ie folosesc pictorii pen­tru studiul rni9carilor corpului. II rag pe pacient sa-i adresezeacestei papu9i, pe un ton rastit, invectivele pe care elle arun­ca asupra sie insu9i. El trebuie sa repete aceasta procedura 9idin cand in cand trebuie sa ridice 9i sa acutizeze tonul.

Legat de acest exercitiu am observat trei reacpi diferite:a) Pacientul devine din ce in ce mai manios 9i uneori prege­

ta chiar sa continue cu invectivele. El tine partea papu9ii 9i

13110 abordari psihoterapeutice ale depresiei

i se pare 0 neru9inare sa ii spui a9a ceva unei fiinte ome­ne9ti. El devine con9tient de enormitatea acestor repro9uri9i de forta lor nirnicitoare.

b) Pacientul izbucne9te in lacrirni sau se intristeaza. Are loc 0inversare afectiva. Autocondarnnarea sa morala se trans­

forma in compasiune fata de sine. Pacientul pricepe din­tr-o data cat de grea 9i de dureroasa este povara pe care atrebuit sa 0 poarte pana acum.

c) Pacientul nu se identifica cu papu9a de lernn (care 11 repre­zinta), ci cu instanta din afara persoanei sale. El preia ro­lul agresorului, i9i pierde la9itatea aratata pana acum 9i vi­tupereaza cu voce clara 9i puternica impotriva fiinteiinferioare din fata lui. In apres coup, el recunoa9te adeseaca a preluat rolul unui parinte sau unei alte persoane cuautoritate 9i a devenit purtator de cuvant al devalorizari­lor enuntate de ace9tia.In toate cele trei cazuri se ajunge la 0 confruntare intre

pacient 9i 0 structura parpala a personalitatii sale. El obtineputina distanta fata de ea, incepe sa puna sub semnulintre­barii aceasta parte a Sinelui 9i sa 0 priveasca cu un ochi cri­tic. Nu mai este slab, el are 0 slabiciune. A fi se transformain a avea.

Un alt artificiu terapeutic consta in a~llasa pe pacient sainventeze un personaj de desen animat, menit sa reprezinteinstanta devalorizanta din propriul sau interior: "Irnaginap-va,va rog, ca trebuie sa va exprimati sentirnentele 9i problemeleintr-un film de anima tie, un fel de comedie, prin animale, oa­meni sau alte fiinte. Ce chip ati da acelei instante care va po­tope9te mereu cu judecati atat de negative?"

Este foarte concludenta irnaginea la care recurge fiecare in­divid pentru a reprezenta acea parte a Sinelui, structura psi­hica ce 11 condarnna, de exemplu: vrajitoare, Omul Negru, pi­tic rau, con de otel neted ca oglinda, om urat 9i slabanog etc.De indata ce autocondarnnarile sale destructive au capatat unchip, pacientul poate lua distanta fata de acesta, poate intracu elin dialog, in confruntare, poate sa 11 ocarasca la randul

sau sau poate pur ~; shnplu sa il ignore .. 1

Dietmar Stiemerling130

Page 68: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Distantarea de autoevaluiiriIe negativeUn om cu un simt tulburat al propriei valori nu poate de­

cat rareori sa ridice de la ochi ochelarii prafuiti prin care seuita la sine insu9i. Sentimentul de nevrednicie a propriei per­soane il invaluie ca un zgomot de fond mereu prezent. Au­todemontarea sa zilnica, devenita deja obi9nuinta, se mani­festa prin monoloage descurajante 9i repro9uri internedevalorizante la adresa Eului sau - din aceasta cauza mul-

Corectarea perceptiei pi gandirii printr-un nou punct de vedereA9a cum am relatat deja in alta parte, noua interpretare a

unei situatii poate lumina intunecimea unei experiente, poa­te transforma vina in destin 9i nevrednicia in valoare. Toateacestea dupa motto-ul: nu ne marcheaza lucrurile ca atare, cifelul in care Ie vedem. Trebuie sa ne servim ell parcimonie, dartrebuie sa ne servim totu9i de aceasta metoda terapeutidi pro­pagata in mare stil de Watzlawick, daca exista motive bune 9iplauzibile de a considera 0 stare de lucruri dintr-un unghi devedere cu totul nou, productiv 9i degrevant pentru pacient.

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 133

Analistul ca "mama mai bunii"

Kohut a prezentat intr-un mod foarte impresionant cat deimportant este pentru un Sine deficitar, nereflectat, ca el sa fiereflectat 9i perceput in transferul analitic. Analistul ca mamamai buna furnizeaza aici ceva care trebuie sa-i fi lipsit cu strin­genta copilului in zorii vietii sale: perceperea propriei persoa­ne 9i ecoul empatic a ceea ce el spune, face 9i desface, sub pri­virile atente ale altuia.

Analistul cauta sa 11inteleaga pe pacient 9i sa Ii comuniceintelegerea sa. El nu interpreteaza ceea ce aude, ci prive9teaceste lucruri din toate partile 9i ii spune pacientului ceea cea "vazut". E1reactioneaza cu acceptare voioasa la (aproape)toate manifestarile vitale ale pacientului, nu il critica, nu 11co­recteaza, saluta zgomotos cele mai mici progrese, noile gan­duri, fantasme 9i planuri 9i prezinta acea "stralucire din ochiimamei" (Kohut) care ii anunta pacientului ca este binevenit 9ieste OK.

Analistul descopera ceea ce este demn de iubit la pacient9i subliniaza aceste lucruri. El incearca sa faca sa se vada ta-

1.2.3 Construirea structurilor narcisice

te evnimente minore sunt interpretate ca 9i cum ar confirmainca 0 data nevolnicia propriei persoane. De regula insa, per­soana respectiva nu mai este deloc con9tienta de ceea ce facecu sine. De aceea trebuie sa ii atragem atentia asupra acestuicomportament 9i sa ii prescriem cateva zile de autoobserva­tie ("Fiti atent cand, cu ce ocazie, unde 9i cat de des va datinote proaste!").

In plus ii punem in evidenta cat de paralizant trebuie saactioneze asupra starii sale de spirit acest curent de durata deautoevaluari negative.

Aici pledez pentru masuri tipice terapiei comportamenta­Ie. Pacientului trebuie sa i se deao tema 9i sa invete - eel pu­tin in afara analizei - sa-9i opreasca monoloagele interioarenegative. Acestea nu au nici un efect catharctic, ci imping 9imai departe sentimentul sau de inferioritate.

Dietmar Stiemerling132

In consecinta: atribuirile sale negative devin treptatego-distone. Elaborarea 9i punerile in scena repetate ale aces­tei tematici conduc adesea - totu9i nu intotdeauna -la ori­ginea intregii nenorociri, anume la persoanele primare de re­latie. In spatele lui Omului Negru care raspande9te teama 9iintuneric (acest Kohlenklau era un personaj din propagandacelui de-al treilea Reich pentru economia de energie) aparedintr-o data propriul tata, in spatele conului de otel 0 mamalipsita de afectiune, aspra 9i inaccesibil de plata, de care sespargeau toate strigatele mute de ajutor ale copilului. Pacien­tul realizeaza ca persoanele 9i situapile din copilaria sa au pro­vocat sentimentul deficitar al valorii proprii. El poate sa i9ipreschimbe autoacuzatiile in acuzatii 9i sa recunoasca faptulca autocondamnarile sale nu sunt altceva decat acuze aduse

altora, care s-au transformat in autoinvinuiri. Autoagresiuneapoate deveni acum agresiune care 11despovareaza pe pacient,ii suspenda pasivitatea 9i Ii ridica nivelul energetic general.

Page 69: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Analistul In calitate de persoana care a prim it un dar

Noi, anali~tii, ar trebui sa Ie fim recunoscatori pacientilorno~tri mai mult decM pana acum. Sa Ie multumim pentru da­rurile pe care ni Ie fac ill treacat, fara sa Ie percepem intotdea­una prea claro Pacientii ne lasa uneori sa privim ill orizontulunei profesii necunoscute (de exemplu, 0 botanista mi-a po­vestit despre pasiunea ei pentru ferigi ~i m-a introdus ill mis­terele acestei specii de plante); alti pacienti lmi fac cuno~tintacu grupuri de oameni (de exemplu, cu barfa unui ora~el, cumediul chefliu al unei familii de conditie joasa, cu membriiunei secte); pacientii etaleaza ill fata noastra 0 epoca istorica,ne dau, tara intentie, sugestii interesante ~i informatii desprefilme, piese de teatru, expozipi, calatorii ~icarti. Ne acorda ill­crederea lor, uneori recuno~tinta ~i iubirea lor ~i ne investesc

lentele pacientului care pana atunci ramasesera latente ~iuill­curajeaza sa Ie valorifice. El u ajuta pe pacient sa gaseasca va­lori proprii, sa elaboreze scopuri de viata ~i sa dea curs unorporniri esentiale. El sustine 0 continua disponibilitate pentrudialog, ~tiind foarte bine ca pacientul ar putea sa-i interprete­ze tacerea ca pe 0 respingere (Kohut). $i elindepline~te 0 do­rinta exprimata adesea de pacient, anume de a-i spune "cinesunt eu cu adevarat!" Consider ca este legitim ~i corect sa iioferim pacientului definitii ale persoanei sale, nu judecati glo­bale, ci exprimari decise asupra calitatilor sale, a caror existen­ta trebuie sa fie acum recunoscuta fara umbra de illdoiala. Inca~i mai de ajutor mi se pare atunci cand terapeutulii arata pa­cientului care sunt posibilitatile sale de dezvoltare sau candschiteaza 0 imagine a modului cum pacientul ar putea fi ill­tr-o zi exact a~a cum 11 vede el, dincolo de toate neajunsurilenevrozei sale, ca un om sanatos.

El ar putea, de exemplu, sa spuna: "Sunt sigur ca dispu­neti de 0 paleta foarte bogata de sentimente puternice. Suntepfoarte receptiv din punct de vedere emoponal ~i emanati injur 0 caldura placuta. In ciuda numeroaselor dificultap rela­ponale ~ie~ecuri de care v-ap lovit pana acum, suntep ill adan­cuI inimii dvs. 0 persoana draguta cu oamenii."

13510 abordari psihoterapeutice ale depresiei

Divanul ca lac de joaciiIncurajam pacientul sa illvinga angoasele ill momentul de

aici ~i acum al analizei ~i sa vorbeasca despre lucruri pe carepana acum nu avea illcredere sa Ie spuna. El este illdemnat sase arate a~a cum este, sa-~i sustina propriile sentimente ~iade­varullor, sa-~i exprime 0 opinie proprie, sa 11 contrazica peanalist, respectiv sa-~i verifice critic cele spuse. Aici pacientulare voie sa fantasmeze ~i sa nutreasca planuri, sa faca asocia-

cu 0 importanta (trecatoare) care ne ridica mult deasupra tu­turor celorlalte persoane din cercul cuno~tintelor lor. Ei i~i des­fa~oara in fata noastra modullor de a fi ~i structura, ~inoi pu­tern invata ceva important despre "stofa din care sunt facupoamenii". Ei traiesc aspecte pe care noi nu Ie putem trai, dincauza limitarii noastre personale, din lipsa de talent sau de cu­raj civil. Participam la aceasta aventura a lor fara sa ne punempe noi ill~ine ill pericol ~i fara ne facem vinovap. Unde am gasialtminteri 0 deschidere atat de mare, unde se mai pot vedeaatat de multe sentimente profunde, semnificative existentialdecat ill intimitatea tacuta a spatiului analitic?

Avem privilegiul de a trai nefalsificat, la prima mana, di­ferite drame umane ~i de a ne lasa impresionati de un primzambet, aproape ru~inat, dupa un ~uvoi de lacrimi de dispe­rare. Uneori ne irita un gest, 0 expresie mimica, un episod dinviata lor pe care 11 relateaza palpitant. $i uneori ne fac sa zam­bim ~i ne amuzam copios. Sunt de parere ca tocmai ill astfelde momente trebuie sa Ii dam pacientului un feedback ~i sa Iicomunicam bucuria ~i emopa, participarea plina de interes pecare ne-o declan~eaza, sa ii spunem ce bomboana am primitchiar acum drept rasplata pentru curiozitatea noastra ~tiinti­fica.

Persoanele in cauza sunt atunci in cele mai multe cazuri

absolut surprinse ~iuimite de faptul ca aduc ill lume ceva mi~­cator ~i interesant ~i, prin felullor de a fi, aduc bucurie, uimi­te de faptul ca pot darui ceva unui alt om. Aceasta experien­ta spore~te automat importanta persoanei lor - care deja estede mult acolo, dar de care nu ~tiau nimic.

Dietmar Stiemerling134

Page 70: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

tii traznite, sa triiiasca noi impulsuri ~i sa joace in mintea luisituatii in care ar dori sa se afle sau trebuie sa se afle in cu­rand. Terapeutul 11 invita pe pacient sa admita ~i sa incerceceea ce nu mai exersase pana acum. ~i totul sub deviza: "Aces­ta e~ti tu! ~i fiecare pas mic sau neindemanatic in procesul taude desfa~urare este ok din principiu .."

Incurajarea relafiilor partenerialeNimic nu intare~te sentimentul valorii proprii unui om mai

mult decat 0 declaratie de dragoste venita de pe buzele alesu­luil alesei. De~i nu sunt in favoarea ambipilor terapeutice, credca in cazul unui om care are de luptat cu sentimente de insu­ficienta sau care nu a fost niciodata indragostit cu adevaratsau care nu a avut 0 relatie fericita - fie ~i pentru scurt timp- ambitia noastra deosebita ar trebui sa fie aceea de a-i dez­volta capacitatea de a avea 0 relatie atat de mult incat el sa in­drazneasca sa se aventureze intr-un parteneriat. Iubirea poa­te duce la un mare salt narcisic ~iea poate spata, pentru primadata in viata, petele inferioritatii. (Se intelege insa de la sineca 0 incurajam pe 0 pacienta sa accepte 0 relatie numai atuncicand 0 consideram capabila ~i matura pentru acest pas.)

13710 abordari psihoterapeutice ale depresiei

cleare; planullui de viata; valorile sale centrale, carora Ie estededicat ~i identitatea sa de rol sexual, deci con~tinta sigura dea fi un barbat sau 0 femeie (conceptul de sine).

Intotdeauna cand un pilon important de sustinere al aces­tui edificiu se darama din cauza unor crize interne sau a unor

circumstante de viata externe ~i persoana respeetiva pierdeastfel un punet fix, care ii dadea sens, se poate ajunge la de­presie.

Identitatea unei persoane este desigur cu atat mai pericli­tata, adica expusa unor zdruncinari, cu cat imaginea pe careo are despre sine este mai nesigura, cu cat este mai labila di­rectia spre care tind eforturile sale, cu cat valorile sale centra­le sunt mai oscilante, cu cat orienta rea sa in lume este mai~tearsa ~i cu cat este mai slaba identitatea sa de rol sexual.

Trei exemple:Un student la teologie este inrolat in armata. Grozaviile

razboiului prin care trece ii trezesc ~i ii alimenteaza indoialareferitoare la existenta lui Dumnezeu. EI cade intr-o criza. Ul­terior se descopera in analiza ca el se afla in cautarea tataluisau (a crescut fara tata) ~i ca se ruga unui Super-tata, idealizatin persoana lui Dumnezeu, la care cauta protectie ~i sprijin.

Un tanar este martor in metrou la urmatoarea scena: un co­

pil 0 intreabii pe mama lui, aratand spre un om cu parullung:"Mami, este barbat sau femeie?". Tanarul, care fusese mereunesigur, in forul sau cel mai intim, de identitatea sa de rol se­xual, devine total confuz ~i devine angoasat, apoi capata staride depersonalizare ~i devine in cele din urma depresiv.

Dupa caderea comunismului in Republica Democrata Ger­mana, 0 profesoara foarte angajata profesional ~ipolitic, mem­bra de partid, posesoare a unei credinte ferme in victoria so­cialismului, intra intr-o profunda criza de identitate, cuzdrucinarea sentimentului valorii personale, dat fiind ca toa­te lucrurile penru care luptase ~i muncise treceau acum, din­tr-o data, drept false ~i fara valoare.

In calitate de anal~ti, pe noi ne intereseaza desigur deose­bit de mult acele persoane (cazurile I ~i II) care vin la noi, capacienti, din cauza unei identitati inca nesigure. Acele lovituri

Dietmar Stiemerling136

2. Identitatea zdruncinatao zdrucinare durabila a identitatii unui om poate duce la

o imbolnavire depresiva. eel care se pune pe sine la indoialain cel mai intim nucleu al fiintei sale sau eel care este pus subsemnul intrebarii din cauza unor evenimente externe i~i pierdpamantul de sub picioare, orientarea in lume ~i sensul vietii.

"Identitatea" poate fi descrisa ca 0 cunoa~tere afeetiva,ferm ancorata, despre cine suntem ~i ce vrem; ca 0 autodefi­nitie care ramane constanta In linii mari; ca un sentiment de­spre particularitatea proprie care ramane aceea~i in spatiu ~itimp ~i despre un nucleu al Eului care nu se schimba, care ra­mane identic cu sine, dincolo de toate schimbarile din istoriade viata.

De identitatea unui om tine ~i conceptul de sine in relatiecu profesia, precum ~i ideea asupra lumii, tendintele sale nu-

Page 71: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

2.1 Identitatea zdruncinatii ~i terapia ei

2.1.1 Cuvant de ordine: vis

Din elaborarea viselor, adica din gasirea acelor parp ale Si­nelui care sunt incifrate simbolic sau care apar deschis la lu­mina zilei, rezulta componentele Sinelui pana atunci nefixat.

13910 abordari psihoterapeutice ale depresiei

2.1.4 Cuvant de ordine: arbore genealogicIn afara de biografia absolut personala, individuala, fieca­

re om este prins intr-o istorie familiala, intr-o patrie ~i un po­por, intr-o anumita situatie istorica ~i culturala.

Atunci cand vorbim cu pacientul despre tata ~i mama, de­spre bunici, unchi ~imatu~i, veri ~iveri~oare, despre prietenii~i cunoscupi familiei ~i despre oamenii din veciniitate, el estecuprins illtr-o retea de relatii ~i illtr-o multitudine de destinecare i-au influentat mai mult sau mai putin devenirea. EI sesimte ca un membru illtr-un lant generational. Poate fi foartefertil sa il facem pe pacient sa se intereseze de arborele sau ge­nealogic ~i sa 11trimitem ill cautarea propriilor radacini. Atunciel este pus in fata necesitatii de a lua contact cu rudele caremai traiesc - mai ales cu cele mai in varsta dintre ele, de adiscuta cu acestea ~ide a asculta miturile familiale, datele pli­ne de stralucire ~i pe cele mai lipsite de glorie din viata unormembri ai clanului. Adesea, cu aceasta ocazie el afla ~i ama­nunte interesante din istoria vietii parintilor sai. ~i daca arenoroe, el da peste noutati surprinzatoare ~ipozitive, care Ii cre­eaza posibiltitea de a se identifica cu parintele respectiv (0matu~a: "Inainte de a se casatori, tatal tau a fost un jucator detenis bun ~i cautat!/f)

2.1.3 Cuvant de ordine: travaliu de integrareOrice psihanaliza reu~ita este in mod automat 0 contribu­

tie la integrarea unui Sine pana atunci insuficient consolidat.Daca, de exemplu, este descoperit un potential arhaic ~i clivat,daca este redus ~i supus fortei conducatoare a Eului, daca an­goasa este demontata, daca sunt inliiturate tendintele nevro­tice (trebuinte inautentice ~i satisfactii substitutive), daca esteimblanzit un Supraeu prea strict, daca sunt con~tientizate me­canismele de aparare patogene ~i prin aceasta sunt demonta­te, atunci toti ace~ti pa~i spre vindecare conduc ~i la 0 illtari­re a Eului ~i la 0 stabilizare a Sinelui ~i propriei identitati.

Am descris aceasta posibilitate terapeutica ill capitolul despreSinele fals ~i 11illdrum pe cititor spre locul respectiv.

Dietmar Stiemerling138

ale destinului care vin din exterior ~i se indreapta asupra pi­lonilor de sustinere, asupra nucleului Eului unui om sanatos(cazul III) nu putem nici sa Ie impiedicam ~inici sa Ie anulam.Ceea ce putem face este sa fixam 0 identitate labila ahH demult indH ea sa faca fata mai bine vicisitudinilor care ar pu­tea aparea ill viitor in viata (astfel se diminueaza ~i probabili- \tatea de aparitie a unor depresii viitoare).

2.1.1. Cuvant de ordine: istoria de viataElaborarea in analiza ~i acceptarea plina de intelegere a

propriei biografii, chiar daca persoana respectiva este trista ~ide fapt tocmai pentru ca este trista, 0 pune pe aceasta ill con­tact cu originile sale ~i 0 ajuta sa se accepte pe sine ~i sa con­sidere ca individualitatea ei este ceva acceptabil. Punerea petapet ~i redescoperirea trecutului ofera contrast ~iculoare ima­ginii propriei persoane. Pacientul descopera cu 0 anumita ui­mire ca istoria suferintei sale nu este numai un motiv de tris­tete, ci ilustreaza ~i devenirea sa.

Dintr-o data, din ceata anilor traiti pana atunci se desprin­de un om absolut concret, ale carui suferinte creeaza posibili­tatea unei noi identitati care trebuie fundamentata. "Sunt omulcare a suferit ~i a sperat, care a fost lasat singur, care a fost 10­vit ~i care nu a fost illteles, care a trecut prin lipsuri ~inedrep­tati, care s-a aparat ~i care a luat masuri de protectie pentru aputea exista mai departe./f

Astfel pacientul poate dezvolta chiar sentimente de man­drie legate de capacitatile sale de supravietuire. El dobande~­te identitatea unui artist al supravietuirii. El se poate identifi­ca cu acel copil ne-iubit ~ineillteles de odinioara, poate resimtimila, ~i poate ~i iubire.

Page 72: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Uneori pacientul i~i aminte~te ~ide un om din cercul inde­piirtat de persoane din copiliiria sa, care a insemnat mult pen­tru el 0 scurtii perioadii, pe care I-a respectat ~ipe care s-a stra­duit sa il emuleze. Aici se construiesc valorile sau telurilezdruncinate ~i ele sunt folosite pentru construir:ea proprieisubstante.

2.1.6 Descoperire, definire, delimitare, informareTerapeutul ~i pacientul fac eforturi pentru a descoperi ta­

lente ale pacientului care pana atunci fusesera lasate balta, do­rinte neluate in seama, dispretuite, sau trasaturi de caracterconsiderate neinsemnate ~i apoi pentru a Ie aduce in centrulatentiei - cum faceau cautatorii de aur, care salutau plin debucurie ~i cel mai mic graunte din metalul pretios.

2.1.5 Cuvant de ordine: analistul

ca imagine conducatoareEste foarte la indemana ca un pacient nesigur in ceea ce

prive~te identitatea sa sa ia drept model pe analistul sau,atunci cand poate ghici presupuse asemanari de gandire, sim­tire ~i inclinatii sau atunci cand pacientul se molipse~te deanumite obiceiuri de viata observabile ale terapeutului: stilulde amenajare a cabinetului, judecatile de evaluare asupra co­tidianului, felul de a se imbraca, un hobby manifestat vizibil,o directie de gust sau un interes special pentru muzica, pictu­ra, sport, gradinarit sau altele ca acestea. Nu cred ca la ace~tipacienti acesta este un efect perturbator pentru terapie, nu esteceva care de fapt nu ar trebui sa se intample, ci este, dimpo­triva, un caz fericit care trebuie folosit ~i aprofundat. In acestcaz analistul ar trebui sa foloseasca impresia pe care 0 lasa asu­pra pacientului - acesta se afla inca 0 data intr-o faza de im­pregnare sensibila -. ~iar trebui sa relateze din propria sa via­ta episoade, conflicte, cai de rezolvare ~iintorsaturi fericite alesoartei, care au legatura cu problemele actuale ale pacientu­lui. Aici pledez pentru 0 suspendare partiala a abstinentei. Aiciinvatarea dupa model, adesea supralicitata ~i suprauzata deterapia comportamentala, i~i are justificarea sa.

14110 abordiiri psihoterapeutice ale depresiei

Astfel, de exemplu, terapeutul poate percepe unele farme­ce fizice deosebite ale pacientului sau (maini deosebit de fru­moase, un mers plin de farmec, un ras plin de viata, 0 voce so­nora, par matasos, stralucitor ~i bogat, in ciuda imbatraniriipremature) ~i Ie poate aduce mereu in fata ochilor pacientu­lui, in calitate de repere ale persoanei sale.

El poate recepta tdsaturi psihologice ale pacientului carenu merita sa fie trecute cu vederea ca fiind ceva de la sine in­

teles. Terapeutul admira, de exemplu, integritatea unui pa­cient, persistenta combativa cu care se opune vicisitudiniloristoriei sale de viata, care il face sa nu renunte la incercarea dea se face sanatos. El poate sa descopere umorul fin al pacien­tului, caracterullui autentic prietenos in relatia cu ceilalti, fe­lul sau de a fi amabil ~i empatic, calitatile sale de tata/mama,partea sa feminina, care 11 face capabil de matemaj.

Unele dintre particularitaple comportamentale ~idintre tra­saturile de personalitate dispretuite de pacient, pe care acestaar dori sa Ie delimiteze de imaginea sa de sine, in calitate deelemente negative, capata dintr-o data calitati pozitive, din­tr-un nou punct de vedere, ~i pot fi folosite in calitate de com­ponente ale nucleului Sinelui sau.

Astfel, in spatele unei precaritiiti emotionale acuzate de pa­cient se poate ascunde un simt deosebit de pronuntat pentrunuantele emotionale subtile ale felului de a se exprima al se­menilor ~i 0 sensibilitate fina pentru continutul de semnifica­tii dureroase ~i pentru profunzimile vietii umane. In spateletendintei de a se dezarma rapid ~i de a abandona lupta putemgasi eventual un simt deosebit de pronuntat al dreptatii. De­ficiente ale capacitatii de adaptare ~i lipsa chefului de schim­bare tin uneori de 0 mare profunzime a legaturilor ~i depen­dentelor, care mentin persoana respectiva intr-o fidelitate caun juramant nibelungic pentru 0 alegere facuta odinioara (par­tener, loc de munca, domiciliu). Oamenii care nu sunt siguride identitatea lor ~inu rareori pun cunoscuta intrebare: "Cinesunt eu de fapt?" dispun uneori de capacitati afective ~i do­menii ale tdirii care se afla inca in pragul autoperceptiei. Einu pot numi anumite configuratii emotionale difuze sau Ie

Dietmar Stiemerling140

Page 73: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

dau un nume fals. Unele parti ale vietii lor psihice sunt necla­re - ca ~i imaginea inca ~tearsa a unui diaproiector care tre­buie sa mai fie instalat. Atunci cand terapia reu~e~te sa punain vedere cu claritate "obiectul proiectorului", facand percep­tibile muntii ~ivaile peisajului psihic ~i dfuldu-Ie nume corec­te, atunci pacientul experimenteaza 0 mare bogatie a imaginiiSinelui sau, 0 cre~tere a cunoa~terii de sine ~i astfel noi pilonide sustinere pentru identitatea sa .. ~

Un pacient nesigur de identitatea sa trebuie sa invete sa sedelimiteze de semenii sM ~i de lumea valorilor acestora. Sta­bilirea identitatii inseamna printre altele ~i realizarea in tera­pie a unui travaliu de delimitare.

Unii pacienti se cramponeaza de "se": "Asta se simte a~a;se face a~a ~i a~a!" Ei se lasa ingraditi de 0 pseudocunoa~te­re incapatanata, care le-a fost transferata dinafara. Prelua­rea necritica a unor pareri ~i corul anumitor maxime ~i re­guli de viata dubioase subliniaza vocea slaba, interioara apropriilor lor sentimente ~i dorinte autentice. Ei sunt livratifortei sugestive a acestor citribuiri ~i definitii straine, cumsunt cele emise de horoscop, de articole din reviste, de spo­turile de televiziune ~i de a~a-zi~ii psihologi profani. Intot­deauna cand ei se simt nesiguri sau incurcati pentru cd.per­soana lor nu indepline~te valorile imperative harazite desemenii lor ("Trebuie sa fii a~a ~i a~a!"), analistul trebuie saintervina ~i sa Ie dea curaj pentru a arunca peste bord acestepretentii ~i a pleca urechea la ceea ce ei doresc cu adevarat,la felul in care simt ~i ceea ce este placut pentru ei din punctde vedere emotional. Aici este pe deplin valabila stravecheadeviza: "Fii tu insuti!". Pentru a Ie facilita pacientilor optiu­nea pentru propria lor fiinta sunt necesare uneori ~iinfor­matii despre "natura omului" (desigur ca sunt con~tient degradul inalt in care depind afirmatiile despre oameni de tim­pul ~i cultura in care apar ~i de cat de mult depind ele ~i desistemul de valori al analistului). De exemplu: "Nu existasexualitate normala, adica 0 frecventa normaIa pentru a aveachef de sex. Daca vreti contact sexual de 2-3 ori pe saptama­na, este la fel de normal ca ~i a avea chef de sex zilnic, daca

~i partenerul crede ca este ok. Dvs. puteti decide cat de desse intampla ceva."

14310 abordari psihoterapeutice ale depresiei

3. Situafia de paras ire intern aPrintre numeroasele lor amintiri, cei mai multi indivizi po­

seda una deosebit de valoroasa, deoarece este un tezaur al is­toriei lor de viata. Este yorba despre ansamblul interiorizat alpersoanelor de relatie primara, intrucatva "gradina zoologicainterioara umana" alcatuita din imaginile mamei ~i tatalui, un­chilor ~i matu~ilor, fratilor, surorilor ~i altor fiinte prietenoa­se, care se aflau in jurulleaganului sau care Ie-au acompaniattraseul de viata in primii 3-4 ani. Aceste engrame, aceste in­formatii speciale inmagazinate in creierul omenesc, se numescin limbajul de specialitate al psihanalizei "obiecte interne" sau"reprezentante de obiect".

,,0 astfel de lume de reprezentante integrata (ansablul per­soanelor de relatie interiorizate - autorul) formeaza baza sen­timentului de a fi legat in reteaua cuprinzatoare a relatiilorumane, care dau vietii un sens ... " (Kernberg, 1975)

Imaginile persoanelor de relatie timpurii sunt legate de fac­tori afectivi puternici ~i il insotesc pe respectivul toata viata.EI nu este niciodata singur, insotitorii sunt mereu cu el ~i iidau con~tiinta de a fi parte a unui intreg cuprinzator. Acest lu­cru creeaza un sentiment de protectie ~i umple cu semnifica­tie persoana proprie. Dar se poate intampla ca persoanele derelatie interiorizate ale unui om intre timp devenit adult sa fieinsuficient ancorate in matricea memoriei sale ~i sa se estom­

peze cu timpul. Ia na~tere 0 situatie de parasire interioara. "incare Sinele ~i-a pierdut obiectele interioare, respectiv a fost pa­rasit de ele" (Kernberg, 1975).

Pierderea acestei protectii primare fundamentate in copi­larie este insotita de trairi foarte chinuitoare, de sentimente degol, nimicnicie ~i lipsa de sens a existentei.

eel in cauza pierde atunci adesea interesul fata de tot ceeace il inconjoara. Lumea din jur i~i pierde culorile. "Nu maiexista nimic, ce am mai putea cd.uta, ce am mai putea dori,dupa ce am mai putea tanji?" (Kernberg, 1975). Omul nostru

Dietmar Stiemerling142

Page 74: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

prive~te nimicul in ochi ~i iese din toate legiiturile care dausens: groaza fara de sunete, sentimente apocaliptice, care nusunt dramatice ~izgomotoase, ci au un caracter imperativ-in­vaziv fara cuvinte.

Dar ~i in perioadele sanatoase, asimptomatice, se pastrea­za cunoa~terea acestei stari de pericol, ca un soi de fundal so­nor surd, dar mereu la panda. Exista oameni a caror modali­tate de traire pe termen lung este chiar acest sentiment surdde gol, de care incearca mereu sa scape, precipitandu-se in di­ferite activitati sau angajandu-se febril in contacte sociale, dro­gandu-se, abuzand de alcool sau incercand si evadeze princautatea permanenta a unor satisfactii pulsionale de naturasexuala, agresiva sau orala. Altii incearca sa se stabilizeze prin­tr-o relatie parteriala. Ace~tia sunt dedicati in mod special al­tor oameni. Dependenti de afectiunea ~i iubirea acestora, ei sesimt intrucatva bine numai atata timp cat sunt sustinuti de cal­dura nutritiva a unui partener.

Dar intotdeauna cand celalalt se indeparteaza, i~i limitea­za afectiunea, este suparat, se retrage, atunci izbucne~te dinnou vechea "situatie de parasire interioara", acoperita cu marieforturi, ~i, daca nu i se furnizeaza curand ajutor, aceasta cul­mineaza intr-o depresie.

In preistoria oamenilor care prezinta tulburarea descrisagasim sau banuim de regula 0 dezamagire foarte timpurie inceea ce prive~te obiectul iubirii (mama) ~i ca urmare 0 retra­gere in propria interioritate. Copiii respectivi se ghemuiescin lumea fanteziei lor, due intrucatva 0 viata dubla. In exte­rior ei sunt prezenti fizic, sunt ascultatori din automatism,adaptati ~i au reactii adecvate, dar in realitate ei traiesc in pa­radisullor imaginar de idei ~i imagini, pe care ~i I-au creatsinguri. Obiectele ~i persoanele din lumea care ii inconjoaracad undeva in spate, intr-o departare palida. Pe acestea ei Iepercep doar superficial sau chiar sub forma unor distrageriperturbatoare - de aceea nu vor lasa in urma lor decat 0amintire slaba. In aceste cazuri, persoanele de relatie prima­re sunt insuficient ancorate ca engrame, Ie lipse~te verosimi­litatea ~i vivacitatea.

Pacientii de mai tarziu se pliing adesea de faptul di aproa­pe ca nu mai au nici 0 amintire din copilarie. Lor li se pare caau trecut prin primii ani ai copilariei ca printr-o ceata.

Dezamagirile timpurii legate de obiectul iubirii apar in cazde: cople~ire cu stimuli, traumatizare persistenta a copiluluiprin amenintare ~i retragerea satisfactiei, abordare epuizantadin partea unei marne infometate de afectiune; oferte dispro­portionat de mari de afectiune ~i incercarea de incorporare.

Kernberg (1975) este de parere ca pacientii'prezentati maisus "sufera de sentimente de culpabilitate incon~tiente ~i degolirea trairii lor subiective, in calitate de manifestari ale unoratacuri constante din partea Supraeului asupra Sinelui. Pe­deapsa interioara aspra pe care le-o impune Supraeul constain invinuirea implicita ca ei nici nu mai merita sa fie iubiti ~iapreciati ~i de aceea sunt condamnati sa ramana singuri!"(Kernberg,1975).

14510 abordari psihoterapeutice ale depresiei

3.1. Psihoterapia situatiilor de paras ire interioaraSa abordam chiar varianta descrisa de Kernberg: in primul

rand aici este yorba despre imblanzirea Supraeului aspru ~ievitarea autocondamnarii. Persoana respectiva trebuie sa in­vete sa se resimta pe sine mai putin pasibila de pedeapsa ~i sainceteze sa se impovareze pe sine cu vinovatii ~i sa se pedep­seasca.

Dat fiind ca pacientul duce lipsa de obiecte interioare deincredere ~ibine ancorate, ajutorul nostru ar putea consta dinstabilizarea vechilor persoane de relatie, ramase palide, sau apersoanelor de relatie gasite de curand.

De exemplu, este posibil sa gasim 0 persoana din primasau a doua copilarie care pana acum a fost prea putin luatain seama, vag conturata, dar colorata afectiv pozitiv, pentrua afla cat se poate de multe informatii despre ea. Pe de altaparte, pacientul i~i va reactiva trairile legate de acest om, Ieva privi din toate punctele de vedere ~i Ie va aprofunda. Prinasociatii libere ~i fantasme, pacientul ~i terapeurtul pot de­savar~i imaginea respectiva, conferindu-I 0 anume plastici­tate. Analistul subliniaza marea valoare a anumitor secven-

Dietmar Stiemerling144

Page 75: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

te interactionale care au avut loc in copilarie intre pacient ?iaceasta persoana ?i ii comunica pacientului uimit dH demare a fost importanta pe care ele au avut-o, de fapt, pen­tru dezvoltarea ?i buna lui stare. Pe aceasta cale se ridica dinapele cristelnitei 0 figura materna sau paterna atragatoare,care poate deveni pentru totdeauna un insotitor interior si­gur al pacientului.

In locul unor oameni reali pot aparea vicariant ?i fantas­me din cartile de pove?ti sau serialele de televiziune (Hei­di, Lassie, Ernie, Michey Mouse, Superman), presupunandca pacientul a avut in copilarie 0 puternicii relatie afectivacu acest personaj. De fiecare data cand ameninta 0 situatieinterioara de paras ire, pacientul poate sa i?i aminteasca descumpii lui tovarii?i din copiliirie ?isa intre intr-un dialoginterior cu ei.

Materialul pentru obiectele interne mai poate fi creat ?idin vise, in masura in care apar in ele figuri arhetipale. Pa­cientului i se pune atunci in evidenta cii el poseda rude nunumai ca urmare a descendentei sale dintr-o anumita pere­che de parinti, ci ca in jurulleaganului sau a stat ?i 0 serieintreaga de stramo?i, intr-o anumita masura intreaga uma­nitate - aceasta i-a lasat 0 comoara pretioasa, in forma in­con?tientului colectiv, comoara pe care acum nu are decat sao ridice.

"Mama dvs. reala", spune analistul, "nu v-a iubit nicioda­ta ?i de aceea v-a neglijat; dar mama pe care 0 cunoa?teti dinvisele dvs. ?i care vorbe?te atat de des prietenos cu dvs. va iu­be?te. Considerati-o pe ea drept mama dvs. adevarata!"

o alta posibilitate de a proteja un om impotriva situatieide parasire interioara este reprezentata de trezirea sentimen­telor sale religioase (presupunand ca a avut vreodata astfel desentimente). Nimic nu umple mai bine un suflet de om ?i ni­mic nu-l protejeaza mai bine impotriva groazei nimicului de­cat credinta intr-un Dumnezeu bun "care ma iube?te?i careeste mereu alaturi de mine". "Bunul Dumnezeu ca obiect in­terior" este una dintre cele mai grandioase inventii ale specieiumane.

4. Sinele "gol" ~i afinitatea saeu sentimentul depresiv de baza al vietiiExpresia "Sine gol" trebuie inteleasa ca 0 metafora ?i cir­

cumscrie fenomenul conform caruia substructurile Sinelui au

o pregnanta redusa.$tim astazi cii un deficit narcisic, adica 0 lipsa a sentimen­

tului puterii ?i valorii proprii, de tendinte nucleare, de idea­luri ?i reprezentante stabile ale obiectului poate provoca lapurtatorullui un sentiment de gol ?i 0 triiire invaziva a lipseide sens a vietii.

Indeosebi lipsa valorilor ?i deficitul de con?tiinta a existen­tei idealurilor fixatoare sunt cele care pot sustrage cursuluiunei existente speranta intr-o viata cu sens. Sinele deficitar(care nu este psihotic) este mereu amenintat de pericolul de aaluneca intr-o depresie, dat fiind ca, dupa parerea mea, omulcu tulburare narcisica are la baza un sentiment depresiv defundal al vietii, daca el nu astupa prin diferite masuri de aparrare ?i compensare "gaura" din structura Sinelui sau. De aceeael construie?te structuri defensive secundare a caror sarcinaeste de a acoperi defectul primar al Sinelui. Acest scop este re­alizat prin urmatoarele strategii de aparare:

Fantasme ~i sentimente delirante de grandoare, reveriidiurne excesive, adictii ~i perversiuni de toate felurile, exal­tari submaniace ~ihipervitalitate excitata, constelarea unor si­tuatii parteneriale ?i de viata dramatice ?i excitante, schimbarifrecvente de partener ~i sexualizare, activitate febrila, actiunicriminale ~i multe altele. De indata ce eficienta acestor mane­vre defensive scade din motive exterioare, sau ele nu pot fipracticate din lipsa unor prilejuri potrivite, sau respectivul esteintr-o pauza din cauza epuizarii, atunci el este cople~it, ca deo febra latenta, de vechea groaza neclarii a unei vieti prafuite~i fara sens, care il impinge sa preia noi sarcini urgente ?i stre­sante, pentru a goni din con~tiinta acest sentiment de baza.

Kohut a ariitat cum deficitul substantial de impulsuri deimportanta centrala poate duce la 0 "depresie goala", carefunctioneaza fara sentimente de culpabilitate ~i autoagresiu­ne. El descrie oameni in partea a doua a varstei mijlocii "atunci

14710 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling146

Page 76: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

148 Dietmar Stiemerling

dind curba vietii se apropie de mi~care descendenta definiti­va" (Kohut, 1977), care nu erau in stare sa construiasca un con­cept propriu de viata sau sa realizeze tendinte nucleare, exis­tente in germene. La intrebarea ingrijorata "daca au ramasfideli modelului lor de viata eel mai intim", ei trebuie din pa­cate sa dea un raspuns negativ. Urmare sunt cele mai extremestari de disperare ~i1etargie.

AlMuri de structurile defensive, Kohut Ie cunoa~te ~i pecele compensatorii, care compenseaza un defect in loc sa ilacopere. Structura compensatorie "strabate 0 dezvoltare pro­prie ~i duce la 0 reabilitare functionala a Sinelui, echilibrando slabiciune la un pol al Sinelui cu intarirea celuilalt pol." (Ko­hut, 1977)

De regula, persoana al carui Sine este prejudiciat dezvoltatalente deosebite intr-un domeniu, cu ajutorul carora ea com­penseaza alte lipsuri (jocul de ~ah, talentul sportiv, geniul ora­toric, activitati artistice etc.).

o vindecare a Sinelui in psihanaliza (cu ajutorul transferu­lui in oglinda, al celui de tip alter-ego ~i/ sau idealizant) cereindeplinirea urmatoarelor conditii: completarea deficitului pri­mar cu ajutorul interiorizarii transformatoare sau aducerea instare de functionare valida a structurilor pana atunci insufi­ciente ~i/ sau indicarea talentelor deosebite ale pacientului,motivarea educarii acestora ~i sustinerea oferita pacientuluipentru a invata anumite lucruri.

Capitolul9

Depresie ~iagresivitare inhibata

Unii sunt doboriiti pentru ca nu pot sa ii doboare pe alpiif

1. Seurta tree ere in revistaa ipotezei agresivitate-depresieAproape toti autorii de orientare psihanaliticii atribuie un

rol important agresivitatii in aparitia dispozitiei depresive ~iin izbucnirea bolii la varsta adulta. Ea este 0 componenta im­

portanta sau poate cea mai importanta dintre componenteleunei retele complicate de cauze ~i efecte, de diferite conditii ~ifactori.

Aceasta stare de fapt este ilustrata de urmiitoarele citate:Abraham, K. (1911/1916): Depresia provine din agresiunea

refulata, a~a cum angoasa rezulta din libidoul refulat.Schulz-Hencke, H. (1940): "Impulsurile inhibate, agresive

sunt nucleul depresiei./IJoffe, W. ~i Sandler, J. (1965): "Reactia depresiva pare a fi

intotdeauna legata de 0 agresivitate nedescarcata./IJakobson, E. (1971): Jmparta~esc parearea lui M. Maler ca

depresia este rezultatul unui conflict agresiv./I;>icercetatorii de orientare neanaliticii (Salzmann, 1. 1970,

Izard, C. E., 1972,Becker, 1974, Miller, W. R. ~iSeligmann, 1975)

Page 77: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

subliniaza continutul ridicat de ostilitate pe care 11 poarta inei depresivii.

Indiferent dH de important poate fi afectul agresiv in ge­neza ~i apoi in situatia declan~atoare care face sa izbucneascadepresia, el nu este obligatoriu (acest lucru este dovedit, prin­tre aItele, ~i de faptul ca in aceasta carte sunt descrise in total10 variante de depresie). Exista forme de depresie in care con­flictul agresiv nu joaca nici un rol sa:u are doar un rol margi­nal, a~a cum arata printre altii Mandelson, M. 1974, Aretis ~iBemporat, 1983.

Cititorul atent se va opri aici ~i-~iva exprima mirarea le­gata de faptul ca aici nu facem decat sa explicam pentru adoua oara 0 stare de lucruri care a fost luata in consideratieatat de temeinic deja in capitolul al patrulea, anume, factorulagresiv ~i importanta lui in psihodinamica unei depresii ne­vrotice.

Cand am vorbit depre depresia clasica ~i am enuntat defi­nitia: "depresi<J.este consecinta unei conflict de agresivitate in­trasistemic intre 0 reprezentanta speciala a Sinelui, Supraeul~i restul Eului", am luat in considerare rolul afectului agresiv.De ce este necesara acum 0 noua discutie despre aceasta tema?

Cred ca este necesara pentru ca in cadrul conflictului agre­siv exista doua forme diferite de depresie, care au fiecare aItageneza, aIta forma de evolutie ~i aIta psihodinamica. In celece urmeaza voi compara pe larg cele doua forme de depresiecare decurg din agresivitate ~i voi indica punctele in care elese deosebesc:

• depresia nevrotica clasica (tip I) este determinata de un Su­praeu punitiv, incarcat agresiv. In depresia de tip II Supra­eul se comporta discret, nu are nici un rol in dinamica pro­cesului patologic.

• La depresia de tip I este yorba despre un conflict agresivintrasistemic, la tipul II este yorba despre unul intersiste­mic (adica du~manul este ~i ramane in afara!).

• La depresia clasica se ajunge la 0 "identificare narcisica"cu obiectul iubit-urat, dar lucrurile nu stau deloc a~a la de­presia de tip II. Aici nu are loc nici un proces de identifica-

2. Istorie personaHi:conflict agresiv !]icopiHirie timpurieAcum ne yom ocupa de intrebarea: cum s-a ajuns, in pri­

mii ani de viata ai copilului, la restrictionarea posibilitatilorsale de exprimare a agresivitatii. Trebuie sa tinem seama ~i de

15110 abordari psihoterapeutice ale depresiei

reo Elaborarea agresivitatii ne-traite are loc in mod diferit.La tipul I mania este orientata spre Supraeu, la tipul II eaduce la 0 devitalizare a persoanei: energia afectului agre­siv se inverseaza, transformandu-se intr-o platitudine carenu face aItceva decat sa slabeasca sistemul.

• Situatiile declan~atoare de deosebesc: depresia clasica estedeclan~ata in majoritatea cazurilor de pierderea unuiobiect; depresia de tip II este declan~ata, dimpotriva, decircumstante in care un om se simte provocat ~i ar fi tre­buit sa risposteze agresiv.

• Tabloul patologic al formei II de depresie decurge maibland, nu are profunda intensitate, durata ~ipericolul exis­tential al melancoliei. 0 mare parte a a~a-ziselor episoadedepresive merg in contul depresiei de tip II.Sa repetam inca 0 data: in acest capitol este yorba despre

agresivitatea inhibata ~i de consecintele pe care ea Ie are pen­tru purtatorul ei. Respectiva persoana este manioasa impotri­va unui obiect extern (de aceea vorbim despre un conflict in­tersistemic sau interpersonal), de regula, impotriva uneipersoane care a frustrat-o sau a provocat-o. Ea nu poate sa ex­prime aceasta manie (uneori nici trairea aceastei manii nu iieste accesibila), deoarece impotriva afectului agresiv se declan­~eaza imediat un mecanism de inhibitie invatat. Respectivapersoana trebuie sa stea pe loc, in sentimentele ~i impulsurilesale agresive - ~i astfel devine depresiva.

Sa privim acum mai atent is~oria personala a unei persoa­ne care s-a imbolnavit din cauza unui conflict agresiv intersis­temic, structura persoanalitatii sale in calitate de adult, situa­tia sa specifica de incercare ~i e~ec, destinul agresivitatii carenu poate fi traita ~i, in cele din urma, posibilitatile terapeuti­ce in cazul acestei forme de nevroza.

Dietmar Stiemerling150

Page 78: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

faptul di procesul de cre~tere psihicii a fiedirui copil este in­sotit in mod neintentionat ~i inevitabil de 0 serie de frustraride diferite naturi,la care el poate reactiona, via mecanisme in­stinctuale, cu un raspuns agresiv. Expresii de manie, compor­tament sfidator, chiar acte agresive sub forma de lovituri adre­sate parintilor sunt manifestari infantile naturale ~i intra innormalul dezvoltarii.

Acum trebuie sa ne punem intrebarea: de ce unele per­soane de relatie ale copilului restrictioneaza atat de drasticaceasta forma vitala a manifestarilor naturale ale fiu­

lui/ fiicei, astfel incat ea dispare partial sau total din reper­toriul comportamental al copilului respectiv? Ce reactii emo­tionale declan~eaza la ei aceste comportamente agresiveinfantile?

Manifestarile de manie ale unui fiu/ fiica:• sunt a jignire narcisica fata de persoana de relatie prima­

ra, deoarece pun sub semnul intrebarii Eul ei ideal: "Sunto mama perfecta!"; urmarea ar fi ca ea sa se considere ra­tata la capitolul educatia copilului;

• sunt 0 chemare la lupta pentru un tata nesigur de sine, carese prevaleaza fortat de autoritatea sa, care vede in rezisten­ta agresiva a fiului sau inceputul unei lupte pentru putere- el trebuie sa arate acum cine este stapan in casa;

• tulbura dorintele de armonie ~i simbioza ale unei marnecare ar dori sa traiasca intr-o totala dedicare ~i "iubire fe­ricita" cu fiul ei;

• a angoaseaza sau 0 indigneaza pe mama, ea insa~i este in­hibata sub raportul agresivitatii ~i a pun in pericolul de ai se trezi propria agresivitate latenta ~i de a izbucni atuncicand copilul manifesta comportament agresiv;

• 0 intristeaza pe mama pentru ca ea considera cii numai uncopil cuminte este demn de a fi iubit. In educatie ~i in pro­pria ei viata ea tine la idealul pacifist. Ea se teme cii din co­piii agresivi vor ie~i adulti razboinici;

• pun in pericol pacea aparenta care se mentine artificial infamilie, care ascunde 0 mare cantitate de ostilitate reprima­ta. Cuvintele rele ~i expresiile de manie sunt totalmente

152 Dietmar Stiemerling

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 153

tabu, pentru ca pot declan~a a avalan~a de ura ~i pot facesa se prabu~eascii intregul sistem familial;

• sunt traite ca ni~te jigniri persoanale, adica devalorizari alepropriei persoane ~i pun sub semnul intrebarii echilibrulnarcisic al celui in cauza. Mama i~i recepteaza propriul co­pil ca pe a persoana de acela~i rang, adica un fel de frate,~i trebuie sa intre cu el intr-o lupta de autoafirmare;

• ii amintesc mamei de inspairnantatoarele conflicte din cas­nicia parintilor proprii ~i de caracterul distructiv al conflic­telor de durata din familie. Ea dore~te sa evite orice repe­tare a acestei situatii ~i nu recunoa~te caracterul inofensival manifestarilor de manie ale copilului ei;

• pun in pericol idealul de educatie al unui tata care consi­dera cii pretentiile de obedienta absoluta ~i infrangereavointei proprii a copilului sunt masuri necesare in educa­tia unui om de valoare;

• aduc atingere cerintei de recuno~tinta enuntate de 0 mamacare-~i sacrifica tot timpul, care se neaga pe sine ("Eu factotul pentru tine ~i tu te porti atat de urat cu mine!");

• pun in pericol capacitatea de stapanire de sine a unui pa­rinte ~i evoca pericolul izbucnirii necontrolate a proprieisale manii, de care cel in cauza se teme pe buna dreptate,dat fiind cii tinde spre contrareactii nepotrivit de aprige ~ibrutale.

Cu siguranta ca la aceasta lista se pot adauga ~i alte moti­ve care Ii fac pe parinti sa creada ca trebuie sa ingradeasca com­portamentul agresiv, care partial intra in normalitatea varstei(sa ne gandim numai la varsta contrazicerii, cu importantaexersare a vointei proprii). Ei ameninta cu retragerea iubirii sauchiar ii retrag copilului iubirea lor (se supara, nu mai vorbesc,il ignora pe copil, se poarta ca ~i cum nu ar fi acolo); ei i~i pe­depsesc copilul cu dojeni, condamnari morale, descurajari("Unui copil care da in mama lui 0 sa ii iasa mana afara dinmormant!"), cu pedepse corporale, arest la dorniciliu sau retra­gerea diferitelor favoruri. Altii nu iau in serios manifestarile demanie ale fiului/ fiicei, rad de ele. Mamele care nu sunt sigure

Page 79: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

3. Structura depresivii a adultuluicu problematicii agresiviiPersoana adulta predepresiva a transferat de regula conflic­

tul sau agresiv primar cu parintii asupra partenerului sau unei

de sine sau care au 0 vitalitate slaba se intristeaza sau chiar in­

cep sa planga ("Nu a? fi crezut ca e?ti in stare de asta!")Dar este sufident ca, in reactie la agresiunea copilului, ei

sa sernnaleze ca au fost afectati, speriati, indignati ?i angoa­sati, pentru pune in evidenta autorului acestui comportamentfaptul ca a gre?it.

Adesea copilul face experienta agresivitatii separat de pa­rintii sai, in cercul prietenilor sau la ?coala, pe strada sau inlumea adultilor. In joaca el i?i rane?te neintentionat un fratesau 0 sora ?i este pedepsit sever pentru aceasta; el imparta?e?­te experienta de a fi lovit ?i se simte zguduit existential. El estebatut jalnic?i forta lui de rezistenta este zdrobita. Exista fami­lii in care tematica ucideriicoloreaza climatul casnic, undesunt la ordinea zilei injungherile amenintatoare cu cutitul sauacte de violenta de cea mai brutalil natura, sau tatal impu?cacainele fiului sau pentru ca este manios pe acesta.

Toate aceste evenimente pot conduce la 0 demonizare aagresivitatii ?i la izgonirea ei din trilirea proprie ?i din reper­toriul comportamental. Teama de consedntele propriei agre­sivitati manifesate (pierderea iubirii, pedeapsa, ru~ine), teamade masurile de razbunare agresive ?i sentimentele de ru?ine?i culpabilitate ("sunt un om rau") 11 fac in cele din urma pecopil sa renunte la expansivitatea sa. Consecinta este 0 inhibi­tie agresiva. In cazul cel mai nefavorabil mania proprie nidnu mai este traita. Acolo unde trebuie de fapt sa apara revol­ta ?i manie se va deschide 0 lacuna in con?tiinta. Persoana in­hibata nu mai are acces la afectul sau de manie, care ramanein incon?tient.

In celalalt caz mai apar inca sentimente de manie neputin­cioasa, dar ele trebuie sa ramana zidite in piept, dat fiind cadin motive interioare (angoasa, sentimente de culpabilitate)nu Ie este permis sa aiba nid 0 expresie.

4. Situatia de incercare ~i e~ec declan~atoare$i la varianta de depresie descrisa joaca un anurnit rol pier­

derea unui obiect al iubirii - fie prin moarte sau separare, fienumai din cauza dezamagirii (urmata de retragerea celui dez­amagit). Starea de a fi parasit este receptata ca 0 forma flagran­ta de lipsa a iubirii ?i mobilizeaza conflictul agresiv latent. Po­tentialul agresiv care a?teapta sa fie chemat ?i care parra acumfusese zagazuit in incon?tient - sparge zidul refularii ?i ame­ninta echilibrul psihic al purtatorului sau, pentru ca barierainvatata face imposibila exprimarea maniei.

Alaturi de pierderea unei persoane de relatie importante,exista insa ?i situatii de incercare agresive, care intra in cauzaca factori declan?atori pentru instigarea unui conflict ngresiv.Prin aceasta se inteleg situatii in care persoana In cauza esteatacata agresiv, este injosita, este tratata abuziv ~i nedrept, i se

15510 abordari psihoterapeutice ale depresiei

persoane de relatie de aceea?i importanta, fata de care se pozi­tioneaza ambivalent. Potentialul sau agresiv existent, care poa­te fi activat in orice clipa de un prilej corespunzator, este in ace­la?i timp cauza unor sentimente de culpabilitate incon?tiente,dat fiind ca mania originara impotriva mamei este supusa uneiinterdictii din partea Supraeului. Inhibitia agresiva persisten­ta face ca, in conditiile maniei aflate in stare de germene, sa seinstaleze, cu un prilej dat, 0 barieril fulgeratoare (automata) insensul unui reflex invatat (aceasta este ideea fundamentala ateoriei despre nevroze a lui Schultz-Hencke) ?i persoana in ca­uza nu poate sa i?i mai perceapa deloc afectul de manie sauura. Alaturi de ace~tia exista ?i predepresivi care-?i percep foar­te bine supararea, dar carora Ie lipse?te inca curajul ?i capaci­tatea de a 0 exprima, dat fiind ca se afla sub dictatul diverse­lor angoase. Tendinta pe care 0 au persoanele cu structuradepresiva, anume aceea de a ridica mecanismul de aparare alidealizarii ca 0 pavaza in calea sentimentelor lor ostile, ii facepe ace?ti oameni sa ii perceapa adesea fals pe ceilalti, adica,pur ~i simplu, sa ignore provocarile?i abuzurile lor. Aceasta iiprotejeaza de perceptia propriei lor manii ~i de necesitatea dea lua masuri impotriva celor care au provocat aceasta manie.

Dietmar Stiemerling154

Page 80: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

fac repro~uri sau este descurajaUi, iar respectului de sine i-arconveni sa il puna la locullui pe agresor.

Insa eu sunt de parere ca in cazul multor persoane cu agre­sivitate inhibata exprimarea maniei nu este interzisa de 0 con­~tiinta mobilizatoare, ci reflexele conditiona.te sunt cele careintrerup lantul frustrare-agresiune.

A~a cum am amintit la inceput, in cazul acestei variante dedepresie, agresivitatea care nu este traita duce foarte frecventla un episod depresiv (care dureaza ore, dar uneori ~i zile) ~inu la 0 imbolnavire depresiva de durata, de profunzimea ~iintensitatea melancoliei.

5. Destinul agresivWitii care nu poate £i traitiiAfectul agresiv reprezinta un anumit cuantum de excita­

tie, presupune 0 presiune asemanatoare cu cea pulsionala, ten­siune energetica. Ce se intampIa atund cand "vaporii" nu maipot fi evacuati din cazan?

Psihicul persoanei respective incearca atunci sa refulezeimediat in incon~tient agresivitatea care se mobilizase impo­triva obiectului pe calea procesului reflex ~i sa 0 pastreze aco­10 in refulare, cu consum energetic. Agresivitatea care a fostastfel intruditva izgonita din con~tiinta nu a fost insa ~tearsade pe fata pamantului; ea a capatat 0 atat de mare cre~tere detensiune incat nid nu mai'poate fi mentinuta in cu~ca incon­~tientului. Ea trebuie sa fie cumva descarcata. Aceasta se poa­te intampla dupa cum urmeaza:

Energia agresiva care tindea la inceput catre 0 descarcarein forta, ~i al carei drum spre exterior a fost blocat, creeaza 0mare care inunda psihicul purtatorului ei ~i duce la devitali­zarea acestuia. Schultz-Hencke a gasit 0 alta imagine pentruacest proces. El i~i imagineaza jocul de forte intre agresivita­tea gata sa fie descarcata ~i contrareflexele blocante invatateca un fel de competitie la trasul funiei, in care se ajunge la unfel de situatie de mat, ca in ~ah. Presiunea ~i contra-presiunea,care au nevoie amandoua de multa energie, se anuleaza unape alta in actiunea lor. la na~tere 0 stare de tensiune pe carepersoana in cauza 0 traie~te ca 0 depresie.

In al doilea rand: directia-scop a maniei este schimbata. Eapoate fi deplasata de la obiectul impotriva caruia se indreaptamania direct catre propriul Sine. Maniosul nu i~i mai poate re­fula agresivitatea, deoarece este prea apriga. Oar fiindca pe dealta parte, el este blocat (prin reflexe invatate, sentimente deculpabilitate) sa i~i orienteze mania spre cel care il chinuie, elo descarca pe sine insu~i. Toate acestea seamana cu 0 a~a-nu­mita furtuna de mi~cari, a~a cum 0 cunoa~tem din comporta­mentul anumitor animale. Persoana in cauza trebuie sa faca

ceva pentru a nu fi rupta in bucati de propria sa presiune. Defiecare data cand era parasita de un prieten, 0 pacienta a meacadea in stari de manie salbatica ~i de disperare, de-a lungulcarora alerga sa se dea cu capul de pereti ~i se lovea serios.

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 157

6. Abordarea terapeuticaEforturile analistului tintesc in cazul de fata spre con~tien­

tizarea ~i demontarea inhibitiei agresive a pacientului. Analis­tul folose~te orice ocazie din cadrul tratamentului, adica alprocesul transferential, pentru a-i arata pacientului ca• are 0 lacuna emotionala, anume in locuri in care el ar tre­

bui sa simta un impuls agresiv, dar se vede ca nu simte ni­mic de acest fel.

• Numai retroactiv, intrucatva cu intarziere, este deranjat deo interactiune cu analistul care i-a dat un sentiment de dis­confort (de ex.: numai pe drumul catre casa ii trece prinminte ca s-a suparat subliminar din cauza unei anumite ex­presii a terapeutului sau).

• Sau ca, in ciuda unei porniri de impotrivire pe care 0 per­cepuse la sine, el nu a gasit curajul de a protesta sau de a-~ispune supararea.Este important sa gasim angoasele ~i sentimentele de cul­

pabilitate adesea incon~tiente sau traite cumva surd care 11 im­piedica ~iastazi pe padent sa faca loc maniei sale. Aid ne aju­ta sa aflam cu ce mijloace inabu~eau sau pedepseau tata ~imama impulsurile agresive ale copilului.

Oar este important ~i sa gasim motivele actuale care il im­piedica pe padent sa se exprime pe sine (alaturi de reflexele

Oietmar Stiemerling156

Page 81: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

de angoasa invatate). Oridt de false sau de grote~ti pot sa nepara, ele sunt realitatea psihica ~i limiteaza comportamentulpersoanei respedive. lata aici cateva exemple:

Pacientul: "Sunt mic ~i neinsemnat. Nu se cuvine ca eu saenunt critici sau sa protestez. Cand spun ceva, celalalt gande~­te: ce-~i inchipuie oare viermele asta?"

Pacientul: "Ma tern sa blamez pe cineva. Nu ~tiu deloc cumse face asta: sa dojene~ti, sa injuri, sa critici. Imi lipsesc argu­mentele, ma balbai ~i fac a figura lamentabila."

Pacient:"Ma tern de dispretul oamenilor. Cand ma obraz­nicesc, pierd a anumita parte a contului meu de simpatie. Setope~te imaginea pozitiva pe care a au aljii despre mine. $i in­tr-o zi a sa ma trezesc singur pe lume ~i nimeni nu a sa vreasa mai ~tie de mine."

Pacient: "Ma tern sa supar pe cineva. Acesta ar lua cu si­guranta in nume de rau critica mea ~iar reactiona totalemen­te jignit. Eu insumi sunt foarte sensibil ~i mi se pare ca mi sescurge pamantul de sub picioare atunci cand cineva imi facerepro~uri."

Pacient:"Ma tern de apararea apriga a celuilalt. Acesta vatuna ~iva fulgera ~ipe mine va cadea a avalan~a de manie in­spaimantatoare; din mine nu va mai ramane nimic."

Pacient: "Ma tern ca oamenii nu vor lua in serios supara­rea mea, ca a considera de nimic. Mai intai trebuie sa fii adult~isa fi facut ceva, sa reprezinji ceva ~iapoi ai dreptul de a des­chide gura."

Pacient: "Cand doi oameni se iubesc, nu are voie sa existenici un cuvant rau. Cred ca orice diferenta de opinii cu parte­nerul ameninta existenta unei relatii."

Pacient: "Vreau mereu sa fiu un am bun ~i dragut (a~acum dorea mama). Sa fiu bine dispus, sa ofer ajutor, sa fiumarinimos, cored, sa ma gandesc la binele altora, sa ii incon­jar cu grija mea, dar sa nu devin niciodata zgomotos ~i rau ~iagresiv."

Pacient: Jnainte aveam izbucniri de manie in care mi-ar fiplacut sa sparg totul. Astazi ma tern de mania mea. Trebuie sama retin, altfel se intampla ceva foarte urat."

Pacient: "Nu vreau sa ii fac rau celuilalt. Ma tern de conse­cinte. La noi in casa erau adesea conflide totale. Erau confrun­tari inspaimantatoare, care ajungeau pana in profunzimi. Eraaproape ca a nimicire absoluta a celuilalt. Dupa asta, nimic numai era sfant. Dupa aceea eram raniti pana in epoca de piatra~i timp de saptamani nu ne mai vorbeam."

Lista motivelor de teama prezentate mai sus s-ar putea pre­lungi, dar a yom lasa a~a cum este. Este important sa recu­noa~tem fata de pacient caraderul indreptatit al angoaselorsale ~i sa nu dorim sa 11 convingem sa scape de ele. In familiasa primara era intr-adevar foarte periculos sa fii agresiv, datfiind ca aceast lucru atragea dupa sine consecinte inevitabile~i greu suportabile. Dar pacientul generalizeaza experientelesale din copilarie ~iadolescenta - aceasta este patologia com­portamentului sau; el vede ~i trateaza lumea ~i oamenii ca ~icum ar functiona dupa acelea~i legitaji dupa care functionaodinioara sistemul sau familial ~i membrii acestuia.

Dar, de regula, pacienjii nu au acces nemijlocit la teama lorspecifica. Adesea este nevoie de a analiza mai lunga pentru aaduce la lumina zilei fadorii temuti din incon~tient.

Poate fi de foarte mare ajutor sa se ajunga la confruntariintre pacient ~i analist, care sa sfar~easca intr-o clarificare con­strudiva a conflidelor. Atunci pacientul face pentru primaoara experienta con~tienta, cu toate indiciile unei u~urari pro­funde, a faptului ca se poate comporta critic ~i poate avea aparere diferita fara ca pentru aceasta sa fie pedepsit intr-o anu­mita forma. Dimpotriva, noi intarim expres autoafirmarea saagresiva.

In acest moment voi lansa intrebarea daca psihoterapeutultrebuie sa creeze intentionat unele ocazii pentru a-I pune pepacientul sau inhibat intr-o situajie de tentatie agresiva?

Oricat de tentant ar parea sa ii deschidem pacientului mo­dalitati de exersare, in condijii controlabile, eu sunt mai degra­bel impotriva. Pericolul consta de fiecare data in faptul ca pa­cientul poate sa se prinda (observa intenjia ~ieste prost dispus)~i oferta noastra cade in gal. In plus, masura ~i gradul de efi­cienta al atacurilor noastre inscenate nu se pot doza bine. in cel

15910 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling158

Page 82: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Atunci cand totu~i pacientul se simte aeoperit ~i treee euvederea eele intamplate, noi ii yom arata gre~eala (Analist:"Ma mir ea nu v-ati manifestat!"). II intrebam pe pacient cuma trait situatia, ee s-a intamplat eu el. Astfel, aproape intotdea­una seoatem la lumina reaetii de manie latente sau ehiar pu­ternice. Aeum pacientul este stimulat sa gaseasea aeele angoa­se care I-au impiedicat sa i~i exprime supararea.

Este deja evident ee a aflat Sehultz-Heneke: la ineeput, pa­cientul nu i~i banuie~te supararea, apoi ineepe sa 0 pereeapa

mai diu eaz, pacientul reeepteaza lovitura sau nu se mai poa­te apara, inregisteaza aeest lueru ea pe 0 infrangere ~i iese deaici deprimat. eu totul altfel stau luerurile daca pacientul estefrustrat din intamplare sau neintentionat ~i se supara. Atunciputem impinge evenimentul putin mai departe, pentru a de­veni 0 provoeare, favorizandu-i astfelluarea de poziFe.

Grice provoeare este desigur 0 aventura pe muehie de eu­tit. Pacientul nu trebuie sa aiba parte prea multa frustrare, darnici de prea putina, pentru ea afectul sau de protest sa poatadepa~i unda de angoasa. De-a lungul unei analize nu se poa­te sa nu apara frustratii neintentionate; aeestea arata dupa cumurmeaza:

in timpul unei ~edinte suntem obligati sa dam un telefon- 11 poftim pe pacient eu intarziere in cabinet

nu raspundem la 0 intrebaresuntem prost-dispu~i ~i nu suntem atat de prieteno~i ea deobicei

- eontramandam 0 ~edinta sau 0 amanamnu ne eerem seuze pentru un act ratat, ci ni-l permitem inmod suveran

- ne permitem sa spunem ca "nu am auzit" eutare sau euta­re lucru spus de elprovocam prin enuntarea unei pareri, eu care nu avem inmod evident dreptatetinem la respectarea regulii fundamantale (de a spune to­tul), tinem la punctualitate la venire ~i la plata ~i folosimorice abatere pentru a-i "scoate oehii".

16110 abordari psihoterapeutiee ale depresiei

abia dupa ealeva ore sau zile, apoi ineepe sa 0 reeeptionezeeu putin timp dupa intamplarea respectiva, apoi ehiar in tim­pul aeesteia ~i apoi uneori ehiar anticipand un eveniment a~­teptat.

In mod asemanator se petree luerurile ~i in eazul exprima­rii maniei: la ineeput ea nu poate fi deloe aratata, apoi este ara­tata numai dupa ee se petreee, apoi insa se va manifesta ehiarin timp ee se petreee.

Dietmar Stiemerling160

Page 83: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Capitolul 10

Depresie, trauma na~terii~iexperiente traumatice timpurii

(teoria traumei biologice, teoria dureriioriginare ~i teoria traumei na~terii)

Depresia este consecintaunor traume fizice pi psihice foarte vechi, dar refulate

Afectul depresiv al bolnavului adult poate fi inteles ca re­amintire a unor stari psihice foarte dureroase din timpul na~­terii ~i din copilaria timpurie. Un potential dureros cuprinza­tor, conservat intr-o depresie bazala, ca urmare a unorexperiente traumatice timpurii pline de suferinta, ar putea fipastrat in latenta pana la izbucnirea bolii, prin masuri defen­sive constante. Experientele dureroase din prezent, care um­plu paharul, fac sa izbucneasca din nou afectul depresiv refu­lat ~i duc la stabilirea unei depresii.

Ipoteza prezentata aici porne~te deci de la ideea canou-nascutul, respectiv copilul foarte mic, a suferit deja 0 mul­time de traume psihofizice ~i psihice ~i a dezvoltat un soi dedepresie bazala. S-au stabilit sisteme de amintiri negative, carestocheaza durerea ~i disperarea foarte timpurie, ce pot fi eli­berate cu prilejuri ulterioare.

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 163

Exista - la oamenii care au fost preincarcati cu aceste lu­cruri - un fel de pol de durerii. Ne putem imagina aceastasub forma unui vas din interiorul psihicului, unde se adunatoate suferintele ~iranile care I-au afectat pe respectivul in pri­ma copilarie.

Principalii reprezentanti al acestei directii de gandire suntfara indoiala Max Stern (1951), Arthur Janov (1970) ~i Stani­slav Grof (1975); dar ~i Rene Spitz (1965) dezvolta ideea uneidepresii bazale ~i exprima ipoteza ca depresia anaclitica a su­garului (datoratc'i carentei partiale de aprovizionare afectivape un interval de pana la 4 luni) lasa in urma "cicatrice carese vor vedea in anii care vor urma" (R. Spitz, 1965).

$i K. Abraham (1916) ~i E. Bibring (1953) reprezinta con­ceptia unei incarcari stravechi a depresiei, anume ideea ca "de­presia psihica (a adultului) este repetarea anticipatorie a uneidepresii primare fiziologice ... " (citat de Stern, 1972)

Sa ne indreptam atentia asupra ideilor lui Max Stern (1951):Stern a dezvoltat 0 teorie biologica a traumei "dupa care tra­umele psihice ~iapararea psihica sunt construite pe baza unortraume biologice primare ~i unor procese defensive fiziologi­ce primare"

Dupa conceptia acestuia, fiecare copil este expus in faza sade imaturitate homeostatica unor situatii biotraumatice deter­minate fiziologic, care insa pot fi mentinute in ni~te limite su­portabile, daca relatia mama-copil functioneaza bine.

Prototipul traumei este 0 "situatie fiziologica in care 0tulburare a echilibrului homeostatic nu poate fi compensa­ta prin mijloacele obi~nuite ~i la momentul obi~nuit. Aceste~ec implica 0 amenintare vitala. Provocata de cople~irea custimuli fizici sau psihici (intoleranta fiziologica la foame ­"la sugar foamea se apropie de un ~oc hipoglicemic", ima­turitatea reglarii termice) ea induce 0 reactie de ~oc mai multsau mai putin puternica. Conform fiziologilor, ~ocul nu estenimic altceva decal procesul mortii pe cale naturala" (Moon,1942). "Din cauza imaturitatii biologice, un astfel de e~ec alreglarii homeostatice este specific situatiei postnatale."(Stern, 1972)

Page 84: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Insa daca in faza timpurie a varstei sugarului, dar ~i maitarziu, simbioza protectoare mama-copil e~ueaza mai des ~imai intens decat de obicei, daca respectivul copil sufera 0 pier­dere de obiect care dureaza mai mult sau mai putin timp(mama se preocupa prea putin de el, lipse~te, nu se afla in 10­cuI in care este nevoie de ea), atunci copilul in cauza sufera 0a~a-numita biotrauma. Prabu~irea reglarii homeostatice esteperceputa de copil ca 0 amenintare cu nimicirea ~i moartea."Perceperea reactiei de ~oc crescande face sa dispara in nimic­nicie Sinele ~i lumea inconjuratoare. Situatia traumatica tre­ze~te nu numai sentimente de neajutorare totala, ci are ~i ca­racterul cumplit, insuportabil ~i amenintarea cre~teriiconstante a acestei stari ingrozitoare" (Stern 1972).

Perioada postnatala a unui sugar ar fi serios pusa in peri­col "daca nu ar exista 0 serie de contrareactii fiziologice de na­tura reflexa care sa caute sa echilibreze aceste situatii trauma­tice" (reacpe primara de aparare). Ele vin in intampinareaaparijiei reacpei de ~oc. In primul rand trebuie numita aici fur­tuna afectiva de mi~cari (Mahler, 1965).Atunci eand acest ras­puns motor ~i descarcarea de adrenalina provocata de el nupot compensa fatala prabu~ire de tensiunii arteriale, apare 0alta funcpe de aparare, anume depresia primara cu hipokine­zie ~i stupor, care determina 0 regresie a organismului la unnivel mai vegetativ ~i il salveaza temporar de ~oc ~i moarte.

Copilul nu uita biotraumele traite in copilaria timpurie, ciacestea stabilesc 0 anumita disponibilitate de a reactiona lapierderea de obiect. Daca omul care are 0 astfel de incarcatu­ra va suferi, in viata sa adulta, 0 pierdere de obiect sau alte de­privari, atunci el va recurge la mecanismul de stapanire pecare I-a folosit frecvent in situapi anterioare asemanatoare. "Else apara de noua amenintare printr-o regresie la apararea de­presiva primara." (Stern 1972)

"Depresia psihica este deci repetitia anticipatorie a unei de­presii primare fiziologice." (Stern 1972)

Adultul care devine depresiv reactioneaza la trauma de afi parasit ca ~icum ar fi sugarul de odinioara, care sufera 0 tra­uma biologica - ~ipoate din cauza ca pierderea de obiect, tra-

uma biologica, groaza de moarte ~i reactiile depresive au fostimbinate in trairea sa intr-un complex interdependent (procesde invatare).

Aici ne oprim cu prezentarea teoriei traumei biologice a luiMax Stern.

La prima vedere se pare ca ipoteza lui Stern explica numaiaparitia reactiei depresive: in mod primar, depresia este unmecanism de necesitate fiziologica pentru pastrarea homeo­stazei biologice, deci 0 functie, un artificiu al psihicului, 0 stra­tegie de aparare; trairea angoasei de moarte, disparitia sinelui~i a lumii inconjuratoare, neajutorarea ~i caracterul insuporta­bil, groaza ~i amenintarea cu avansarea acestei stari nu suntcontinuturi ale depresiei sau afectului depresiv, ci mai curandpreced aceasta stare de necesitate, 0 pun in functiune. Depre­sia este un soi de inabu~ire a revoltei fiziologice ~i psihice, eaeste uleiul tunat pe valurile spumegande.

Pe de alta parte, un copil care a suferit mai multe traumenu uita situatiile in care a fost amenintat de timpuriu cu ~ocul~i moartea: in vise ~i atacuri de panica de dinainte de aadormi, in pavor nocturnus ~i uneori intr-o atotprezenta angoa­sa de moarte sau a~teptare a catastrofei, el "i~i aminte~te" ­fara sa banuiasca legatura - de aceste intamplari traumaticedin copilaria sa timpurie. Groaza insuportabila ~i disparitia innimic traite atunci (cauza) sunt atat de strans legate de ras­punsul depresiv (consecinta) ineat ambele componente suntcontopite intr-o unitate de traire. Atunci cand vorbim in acestcontext de 0 depresie de baza, nu ne referim numai la meca­nismul special de aparare, ci ~i la afectele ~i procesele fiziolo­gice care au precedat apararea ~i care au provocat-o. Cu catmai u~or de tulburat ~i mai sensibil este organismul copilului~i cu cat mai frecvente ~i mai intense au fost traumele traite,cu atat mai cuprinzatoare trebuie sa fie depresia de baza con­struita pe acestea. Ea ramane stocata in sufletul omului res­pectiv, gata sa fie evocata ~i se va actualiza din nou cu 0 oca­zie potrivita.

Pentru Arthur Janov (devenit cunoscut datorita carPi sale:"Strigatul primar" 1970), depresia este mClscaunnl" sentimcn-

164 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 165

Page 85: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

te foarte profunde ~i dureroase, care nu pot fi exprimate, dincauza slabiciunii Eului copilului ~i lipsei in copilaria timpuriea unui obiect cu ecou empatic.

Afectul depresiv al adultului trece drept semn pentru exis­tenta unei dureri originare, in conditiile careia nu poate fi trai­ta conexiunea cu adevarata origine a tristetii. Durerea ~i do­liullegat de ea, dar care nu poate fi insa trait, pot sa se referela traume foarte diferite: doliul de a nu avea voie sa fii nicio­

data tu insuti; doliul in urma unei pierderi in copilarie; dure­rea de a nu fi fost niciodata iubit, de a nu fi fost niciodata in­teles, de a nu fi putut fi niciodata copil. Suma tuturorexperientelor traumatice este depozitata intr-o banda a memo­riei care se invarte~te la infinit, intr-o mare de durere, fara capurtatorul ei sa fie con~tient de ea.

Evenimentele dureroase ~i experientele din prezent, defrustrare sau pierdere, care depa~esc capacitatea de compen­sare a individului respectiv, activeaza potentialul de durerepana atunci refulat (care ar dori acum de fapt sa se descarceintr-un strigat primar), insa ii ingaduie sa gaseascii numai 0expresie mascata, sub forma unei depresii, a unui doliu as­cuns.

Stanislav Grof (devenit cunoscut datorita cartii sale: Topo­

grafia incon~tientului, 1975) a schitat doua modele de gandire,nemijlocit conectate, care merita atentia no astra deosebita inlegatura cu tema "depresie". In primul rand: 0 ipoteza despreaparitia ~i constructia unei memorii emotionale; iar in al doi­lea rand 0 ipoteza despre felul in care s-a ajuns la aparitia ~iimbogatirea amintirilor dureroase (care pot cauza 0 depresieulterioara ~icare sunt depozitate intr-un sistem special de me­morie).

Grof este de parere ca fiecare om dispune de un numar deconstelatii de amintiri atat pozitive, cat ~inegative, pe care elIe nume~te sisteme Coex, adicii sisteme de experiente conden­sate. "Un sistem Coex poate fi definit ca 0 constelatie specifi­ca de amintiri, care consta din experiente condensate din di­ferite sectiuni ale vietii individului. Amintirile care apartin deun anumit sistem Coex au 0 tema de baza asemanatoare sau

contin elemente asemanatoare ~i sunt investite cu emotii pu­ternice de aceea~i calitate." (Grof, 1975)

Un astfel de numitor comun emotional, care patrunde intoate straturile sistemului Coex, pot fi de exemplu amintiri:ale unor lipsuri fizice ~i psihice indurate, ale unor respingeri,ale unor situatii descurajante, ale unor griji ~i dureri, ale mo­mentelor cand respectivul individ a fost lasat singur.

"Evident ca in fiecare caz individual experiente traumati­ce asemaniitoare sunt depozitate in banci de amintiri ~i poatein stransa legatura cu cea mai veche experienta dintr-o astfelde serie, deci cu trauma primara. Cel mai vechi eveniment careimpregneaza formele exemplare prototipice formeaza nivelulde baza ~i punctul central al constelatiei Coex, experienta nu­cleara a sistemului. Manunchiul de experiente ulterioare estegrupat in jurul acestui nucleu." (Grof, 1975)

Fiecare sistem Coex poseda 0 inciircatura emotionala in­tensa. Aceasta este "produsul unei serii de situatii traumaticeasemanatoare din diferite perioade de viaW'. (Grof, 1975)

"Cea mai importanta parte a sistemului Coex este evidentexperienta nucleara. Este prima experienta de 0 anumita na­tura, care a fost inregistrata de creier ~i care a creat baza pen­tru un sistem Coex specific" (Grof 1975)

"Simptomele psihopatologice manifeste apar atunci candsistemul Coex atinge 0 anumita intindere critica ~i repetitiiletraumatice infecteaza domenii importante din viata pacientu­lui ~i impiedica satisfacerea trebuintelor sale fundamentale."(Grof,1975)

Dupa ce am facut cuno~tinta cu felul in care ia na~tere unsistem Coex, cu felul in care progreseaza constructia lui ~i curolullui in manifestarea imbolnavirii psihice, sa ne indreptamatentia asupra unei constelatii mnezice speciale, care formea­za fundalul petru izbucnirea unei depresii.

Experienta nucleara a oricarei depresii ulterioare se inra­dacineaza, dupa Grof, in trauma na~terii (reprezentata maimult sau mai putin puternic, variabil de la om la om). Suga­rul trece la na~tere prin succesiuni de trairi specifice, determi­nate partial de dinamica biologica a procesului na~terii. Grof

166 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 167

Page 86: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

postuleaza 4 a~a-numite matrice fundamentale perinatale (ti­pare ale experientei), al caror material incon~tient de experien­te negative ar fi in relatie cu tulburari emoponale ulterioare lavarsta adulta.

Experientele traumatice ale sugarului in matricea prenata­la de baza II (foetusul este presat la intervale regulate de con­tractiile mamei. Colul uterin este inca inchis) ~i matricea debaza III (contractiile mamei, deschiderea colului uterin, pre­siunea mecanica masiva din afara, adesea hipoxia ~i amenin­tarea cu sufocarea, lupta pentru supravietuire) formeaza bazaunei mari de senzatii ~i emotii negative, car~ pot fi imbogati­te de experiente de deprivare de-a lungul istoriei de viata, for­mand radacina unor depresii care izbucnesc mai tarziu.

Depresia inhibata ar corespunde cu matricea de baza II(presarea sugarului fara mi~care in canalul na~terii). Aceastaar fi caracterizata printr-o amortire a cursului emotional, prin­tr-o blocare energetica deplina.

Depresia agitata, care ar fi in legatura cu matricea de bazaIII, s-ar distinge prin "incordare ~i angoasa interna de inaltgrad, excitatie motrice ~i nelini~te disproportionat de mari ~iimpulsuri agresive orientate spre interior ~i spre exterior"(Grof, 1985).

Grof atrage atenpa asupra unui lucru foarte important carea rezultat din cercetarile sale cu LSD, anume asupra dimen­siunilor efectelor psihotraumatice care rezulta din maladii gra­ve, raniri, operatii ~i situatii de pericol vital. $i aceste expe­riente care raman predominant incon~tiente se adauga marii .de emotii negative bazale prexistente.

Materialul traumatic din biografia unui om - mai ales ex­perientele sale negative din copilarie - se leaga de materia­lul rnnezic din matricea I ~imatricea II, pe baza coloraturii saleafective identice sau asemanatoare, 0 incarca energetic supli­mentar ~i astfel rezulta baza ~i sursa unei depresii ulterioare.

Toate ipotezele prezentate aici: teoria traumei biologice alui Max Stern, teoria durerii originare a lui Arthur Janov ~i te­oria traumei na~terii a lui Stanislav Grof prezinta urmatoare­Ie convingeri comune:

1. Primele traume, fundamentale, ale copilului sunt provo­cate de procese biologice (na~tere, prabu~irea homeostazei fi­ziologice).

2. Traumele foarte timpurii sunt traite, adica suferite, depsihicul inca imatur al copilului, chiar daca intr-o forma foar­te arhaica.

3. Aceste trairi negative foarte timpurii sunt depozitate inmemorie ~i formeaza nucleul de cristalizare pentru experien­te de suferinta ulterioare, in psihogeneza ulterioara.

Persoana care se imbolnave~te ulterior de depresie dispu­ne deja inainte de izbucnirea bolii sale de un potential de du­rere extins, neintegrat ~i in cea mai mare parte incon~tient.Daca aceasta mare va fi ~i mai incarcata energetic din cauzaunor frustratii ~i deprivari din prezent, atunci digurile sale sevor rupe ~i durerea de odinioara (cuplata cu experienta sufe­rintei actuale) va deveni vizibila in forma tulburarii dispozi­tionale depresive.

lata alte cateva idei despre psihoterapia propusa de autori:Ideea de baza, cu care sunt de acord toate conceptele pre­

zentate aici, este ca exista sisteme rnnezice care stocheaza ~ileaga experientele traumatice, precum ~i cantitatile mari deenergie psihica care tin de acestea. Aceste matrici dinamice ne­gative (Janov Ie nume~te "benzi de memorie circulare") deter­mina toate maladiile psihice pe care Ie cunoa~tem, inclusivsimptomatologia nevrotica.

In consecinta, sarcina psihoterapiei este de a capMa accesla aceste sisteme lncarcate energetic, de a Ie sparge ~i de a eva­cua continutullor.

Grof realizeaza acest lucru cu ajutorul LSD (intre timp, prinhiperventilape). LSD este un a~a-numit drog psihedelic, 0 sub­stantii care actioneazii ca un catalizator ~i duce pe cai chimicela 0 activare a matricilor dinamice ale incon~tientului (LSDspore~te permeabilitatea sinapselor in creier).

Max Stern recomandii elaborarea angoasei de moarte par­tial con~tientii, partial incon~tienta a pacientului in analiza.

Janov a conceput strategii comportamentale terapeuticespecifice, cu ajutorul carora sliibea sistemul de aparare al pa-

168 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 169

Page 87: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

cientului respectiv, astfel incat materialul traumatic panaatunci incapsulat ~i afectul cuplat de acesta puteau fi relevate~i abreactionate catharctic.

Grof apara ideea ca maladiile psihiee, respectiv simp tome­Ie lor (inclusiv depresia) "indica 0 blocare a energiei ~i repre­zinta 'in ultima instanta, intr-o forma condensata, experientepotentiale care 'i~iforteaza accesul in con~tiintau. Autorul esteconvins ca "este sarcina terapeutului sa ajute la mobilizareaacestei energii ~i sa faciliteze cursulliber al existentei ... Rezul­tatele terapeutice apar prin desavar~irea configuratiei trairii."(Grof, 1981)

"Experientele de moarte ~i rena~tere" - in cadrul unei te­rapii LSD - "pot provoca 0 ameliorare puternica a multor su­ferinte emotionale ~i psihomotorii. Matricile negative perina­tale stocheaza emotii ~i senzatii corporale de 0 intensitateextraordinara. Simp tome atat de importante, cum este depre­sivitatea, par sii se inradacineze pro fund in stratul perinata1."(Grof,1981)

Din experienta cu pacienti care s-au supus unei terapii cuLSD, Grof a aflat 2 elemente terapeutiee de maxima eficienta:"Primul este eliberarea ~i descarcarea unor cantitati mari deemotii barate ~i senzatii fizice din matricile perinatale II 9i IIIcare aprovizioneaza cu energie simptomele clinice. Cel de-aldoilea (element efieient) este forta curativa a starilor de uniu­ne extatica traite 'in contextul matricilor perinatale IV ~i 1."(Grof, 1981)

Eu insumi nu am avut nici 0 experienta cu metodele tera­peutiee descrise aiei. De aceea Ie prezint in fata cititorului faracomentarii, ca 0 lectura incitanta.

Cel care cite~te cartile foarte incitante ale lui Grof ~i studia­za vinietele de caz demonstrate in ele va fi foarte impresionatde profunzimea, acuitatea ~i vigoarea existentiala a procese­lor emotiomale prezentate, dar ~i de succesele terapeutiee re­alizate. Cred ca nu avem incotro decat sa luam cuno~tinta deacest nou punct de vedere 9i de procedeele terapeutiee prac­tieate aici ~i sa Ie facem compatibile pentru noi.

170 Dietmar Stiemerling

Capitolul 11

Depresie ~i pierdere de obiect

Oepresia este doliul reluat, dar voalat,dupa pierderea unui obiect al iubirii din copilaria timpurie

In cazul variantei de depresie prezentate aici este yorba de­spre 0 pierdere de obiect in prima copilarie ~i de efectul ei in­tarziat in viata adulta.

Pierderea persoanei de relatie primare poate cuprinde 0 in­treaga paleta de constelatii posibile: de la pierderea reala a ma­mei, care moare sau i~i parase~te copilul, dar ~i separari treca­toare de diferite durate (de exemplu ca urmare a internarii inspital), pana la acele cazuri in care mamele i~i neglijeaza co­piii ~i prin comportamentullor fals ii traumatizeaza atat detare incat, din dezamagire, copilul i~i abandoneaza mama ininteriorul sau ~i astfel 0 pierde ca obiect al iubirii.

Exista 0 multime aproape de necuprins de lucrari ~tiintifi­ce care se ocupa de tema deprivarii materne, adica de conse­cintele lipsei temporare sau durabile a mamei in perioada co­pilariei (Durfee, H. ~i Wolf 1934, Bakwin, H. 1942, Spitz, R. ~iWolf 1946/1954, Burlingham, D. ~i Freud, A. 1949/1950, Bow­lby, J. 1951, Robertson, J. ~i Bowlby 1952, Lewis, H. 1954, Klac­kenburg, G. 1956, Stott, D. H. 1956, Diihrssen, A. 1958, Naess,S. 1959, Earle, A.M. ~i Earle 1961, Brown, F. 1961, Casler, C.

Page 88: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

1961, Ainsworth, M. D. 1962, Lebovici, S. 1962, Schwidder, W.1962, Loeber, F. 1963, Hellbriigge, Th. 1964, Biermann, G. 1967,Schmalohr, E. 1968 etc.)

In cadrul aces tor cercetari se discuta de fiecare data conse­

cintele unei separari de scurta durata a copilului mic de per­soana sa de relatie primara, apoi ale uneia care dureaza 3 lunisau mai mult, respectiv care sunt prejudiciile psihice provoca­te de pierderea definitiva a mamei.

Prejudiciile psihice observabile la copil tin de 0 serie intrea­ga de factori, nu in ultimul rand de constitutia lnnascuta. Esteimportant momentul, adid varsta la care are loc separarea,cat de mult dureaza, ce experiente a avut copilulin prealabillegat de ingrijirile oferite de mama ~i daca el are la dispozitieo mama-substitut suficient de buna, care poate sa amortizeze

pierderea persoanei de relatie primara.In cel mai rau caz, copiii parasiti se pot imbolnavi grav, cu

amenintare vitala sau pot dezvolta simptomele depresiei ana­clitice (Spitz ~i Wolf, 1946), care se prezinta dupa cum urmea­za: "Copilul sta a~ezat sau intins intr-o stare de incremenirestuporoasa", "el frapeaza prin indiferenta sa, lipsa de vlaga,uneori istovirea, palo area sa, lipsa de reactie la stimuli cumsunt zambetul ~i vorbele prietenoase, mimica goala, somnulprost ~i apetitul redus. Pare nefericit ~iprezinta 0 atitudine debaza de tristete ~i tulburare. El se retrage din lume ~i nu facenici 0 incercare de a lua contactul" (Bowlby, 1951).

In literatura psihologica pe tema "depresie nevrotica" a fostexpusa adesea ipoteza conform careia 0 imbolnavire depresi­va in viata adulta se poate inradacina intr-o pierdere de obiectin copilarie (Birtschnell, J. 1972, Joffe, W. ~i Sandler, J. 1965,Mahler, M. S. 1968, Blanck, G. ~i Blanck, R. 1974, Specht, E. K.1977, Adam. K. S. 1973, Braun, G. W. ~i T. Harris 1978, Bow­lby, J. 1980).

Prin pierdere de obiect se intelege 0 separare limitata tem­poral (ore, zile), una care dureaza mai mult (trei luni sau maimult) sau separarea definitiva a copilului mic de persoana carellingrijea (mama), care poate lasa in urma un fel de trauma.Aceasta trauma se incapsuleaza intrucatva in sufletul copilu-

lui ~i poate fi din nou mobilizata de pierderea unui obiect inviata adulta. Afectul depresiv este atunci reamintirea emotio­nala incon~tienta a traumei separarii timpurii. In depresie, bol­navul care intre timp a de venit adult reia travaliul de doliucare nu fusese realizat suficient atunci, in copilarie, fara insaa ~ti unde este intr-adevar tulburarea sa.

Pierderea de obiect nu trebuie sa fie insa echivalata cu se­

pararea reala de persoana de relatie. Un copil mic poate sai~i "piarda" mama ~i atunci cand ea ramane in familie, darse dovede~te nevrednica de a fi un obiect al iubirii. Acest lu­cru se intampla din cauza lipsei experientelor de concordan­ta intre mama ~i copil, din cauza unei insuficiente a mameiin domeniulingrijirilor orale sau empatice, a neglijarii ~i/ sautratamentului brutal aplicat copilului ~i a dezamagirii rezul­tata din acestea. Copilul se retrage, 0 pierde pe mama in ca­litate de "obiect intern bun". 0 trauma psihica (fie ca estetrauma de separare printr-o despartire relativ scurta a copilu­lui de persoana sa de relatie,fie ca este 0 trauma a unei pier­deri) nu este un factor extern, ci este intotdeauna 0 marimeinterna, reactia emotional a a unui om structurat la un eveni­ment exterior. Freud ~tia acest lucru: "Nu putem vorbi de­spre evenimente traumatice de natura absoluta, fara a lua inconsiderare sensibilitatea proprie a subiectului" (Freud, "Eul~i Se-ul").

o pierdere devine trauma sau nu in functie de 0 serie in­treaga de variabile de personalitate, printre altele ~i "incapa­citatea sau imposibilitatea de a jeli" (Bowlby, 1980).

Aici doresc sa citez numai cativa au tori care au stabilit 0legatura explicita intre pierderea de obiect, trauma de separa­re ~i aparitia ulterioara a unei imbolnaviri nevrotice.

Intr-o cercetare extinsa pe 5000 de pacienti, Birtschnell adescoperit ca depresivii ~i alcoolicii prezentau rata cea maiinalta a pierderilor timpurii ale parintilor (Birtschnell; J. 1972).

"Dad ordonam in functie de gradul de gravitate diferiteevenimente care implica pierdere - despartirea de un parin­te din motive exterioare, a fi parasit de tata sau mama, in fi­nal moartea - se gase~te 0 corelatie pozitiva intre acestea ~i

17310 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling172

Page 89: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

gravitatea tabloului clinic depresiv" (Adam, 1953, Braun ~iHarris, 1978).

Sandler ~i Joffe (1980) scriu in articolullor, Despre depresiala varsta copiliiriei: "Cu siguranta multi adulti depresivi au traitin copilaria lor timpurie 0 pierdere traumatica sau 0 despar­tire. Totu~i 0 astfel de preistorie nu se intgtlne~tein absolut toa­te cazurile. 0 serie de autori sustin totu~i ca exista intotdeau­na 0 traire timpurie a unei pierderi - daca nu in realitate,atunci in fantasma."

Opiniile celor doi oameni de ~tiinta citati mai sus coincidcu ale autorului in aceasta chestiune: dupa parerea mea, pier­derea de obiect este una dintre multele cauze posibile ale apa­ritiei predispozitiei pentru imbolnavirea depresiva la varstaadulta. Pierderea de obiect nu este insa singurul motiv.

Pierderea de obiect poate interveni prin plecarea mameisau moartea acesteia, dar ~i ca urmare a distrugerii reprezen­tantei obiectului prin investirea agresiva din cauza unei dez­amagiri timpurii.

Mahler descrie in "Simbioza ~i individuape" 0 perioada demare vulnerabilitate in viata copilului (intre 1 an ~i 7luni ~i 3ani ~i 2 luni), in care se pot observa comportamente de apro­piere activa. "Atunci cand mama 11 respinge pe copil in aceas­ta faza de apropiere, acest lucru poate fi atat de dezamagitorpentru cel mic incat acum apare germenele unei depresii careva izbucni ulterior in viata." (Mahler, 1968)

Fischer (1976) rezuma in acest context: "Toate acestea indi­ca faptul ca experientele timpurii de pierdere predispun psi­hologic printre altele la 0 imbolnavire depresiva cu tendintesuicidare." (Fischer, 1976)

Cand un copil trece prin experiente traumatice de separa­re sau de pierdere de obiect ~i, din cauza varstei tinere, gra­dului redus de maturitate sau a lipsei suportului din parteaaltor persoane de relape, el nu a putut sa faca doliul dupaaceasta pierdere, atunci el dobande~te 0 predispozitie pentruimbolnavirea de depresie. El invata un mod de reactie afectivspecific, reactia depresiva ca ,,0 reacpe normala ~i adecvata laanumite situatii" (Sandler ~i Joffe, 1980).

Un astfel de adult preimpregnat devine depresiv atuncicand trece prin repetate experiente de despartire sau prin pier­derea unui obiect al iubirii. In literatura ~tiintifica exista unacord in privinta situ.apei decla~atoare. Laughlings, H. P. scriein 1956: Dintr-un foarte larg punct de vedere "toate depresii­Ie pot fi considerate reactive. Ele urmeaza intotdeauna uneipierderi, fie ca este factuala, fie simbolica, fie ca este bruscasau nu."

Dupa Blanck, G. ~i Blanck, R. in tratamentul unui depresivadult, analistul "trebuie sa presupuna intotdeauna ca exista 0piedere de obiect." El "trebuie Sa caute originea acesteia in is­toria de viata ~i experientele repetitive care au intarit-o."(Blanck ~i Blanck, 1974)

"Dintre to ate situatiile care duc la depresii grave, mi separe deosebit de tipica aceea in care pacientul recunoa~te cacea mai importanta relatie interpersonala pe care a avut-o afost destramata." (Areti ~i Bemporad, 1983)

Parkes (1974) vede in depresie 0 forma atipica de mahnirein urma unei pierderi.

Autorii care nu apartin orientarii abisal-psihologice s-auinteresat daca izbucnirea unei imbolnaviri depresive este pre­cedata de experiente de pierdere ~i/sau desparpre. Ei au ajunsla concluzia ca separarea de partener sau moartea acestuia,moartea unui membru foarte apropiat al familiei sau dispari­tia acestuia se afla intr-o stransa conexiune cu inceputul uneitulburari dispozitionale depresive a persoanei afectate. (Pay­kel, Myers, Dienelt, Klerman, Lindenthal, Pepper, Parkes ~iBraun)

Este timpul sa clarific 0 absurditate evidenta.Daca este adevarat ca marea majoritate a imbolnavirilor

depresive de la varsta adulta sunt declan~ate de desparpri ~ipierderi de obiect (a~a cum sustin multi autori) ~i daca esteadevarat ~ica ace~ti oameni care s-au imbolnavit erau deja im­povarati cu 0 trauma de despartire sau pierdere din copilarie~i astfel aveau predispozitie pentru tulburarea dispozitionaladepresiva, atunci nu ar trebui sa existe dedit un singur tip dedepresie nevrotica (~inu cele 10 descrise in aceasta tarte).

17510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling174

Page 90: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Solutia enigmei sta in diferitele continuturi de semnificatiipe care Ie pot avea pentru fiecare individ evenimentele careimplica despartire/pierdere ~iin faptul ca trebuie sa facem di­ferenta intre pierderea de obiect la varsta adulta ~i pierdereade obiect in copilarie.

Pierderea unui partener, prin instrainare, despartire saumoarte poate sa il afecteze pe om in diferite locuri ~i poate in­semna lucruri foarte diferite din punct de vedere psihodinamic.

Daca exista, pierderea poate reactiva trauma pierderii deobiect din copilarie. Dar ea apare ca un factor declan~ator, informa situatiei de incercare ~i e~ec pe care 0 cunoa~tem deja,~i pe 0 serie intreaga de alte fundaluri depresive.

Trebuie sa tinem seama de faptul ca termenul "pierdere deobiect" descrie in primul rand un fapt exterior ~i nu spuneinca nimic despre reactiile ~iprocesele psihice pe care Ie va de­clan~a la individul afectat. De aceea doresc sa listez aici celemai importante semnificatii pe care Ie poate avea 0 pierderede obiect in economia sufleteasca a unui adult predispus spredepresie.

Pierderea de obiect poate sa insemne:• pierderea maternajului oral ~i, in consecinta, deficit oral;• pierderea maternajului emotional ~i in consecinta frustra­

rea trebuintelor simbiotice, aparitia unei stari de lipsa;• parasirea este traita ca 0 rana narcisica ~i duce la 0 preju­

diciere a sentimentuluipropriei valori;• pierderea sursei de gratificatii narcisice, in consecinta, apa­

ritia unui deficit narcisic;• pierderea de obiect inseamna 0 situatie de parclsire inte­

rioara, deoarece lipsesc obiectele interne stabile;• pierderea Eului ajutator de pana atunci (in cazul unei in­

dividuatii deficitare);• pierderea sensului vietii, dat fiind ca persoana in cauza

simte ca nu mai este nevoie de ea. Cerintele pe care Ie pre­supunea obiectul iubit ~i pierdut erau singura confirmareexistentiala;

• pierderea obiectului urat: dezamagirea legata de lume ~ioameni care pana atunci fusese abreactionata asupra obiec-

tului iubirii nu mai are acum cui sa se adreseze. Persoana

in cauza ramane "cantonata" in agresivitatea ~i mania sa• moartea obiectului iubit impline~te dorintele incon~tiente

de moarte pe care Ie nutrea persoana in cauza fata de par­tenerul sau. Printr-o spirala descedenta, care cuprinde sen­timente de culpabilitate, con~tiinta surda a propriului ca­racter rau, tendinte de autopedepsire sau teama derazbunare, se poate ajunge la 0 tulburare depresiva a dis­pozitiei;

• pierderea obiectului mare~te - ca 0 noua lovitura a desti­nului - potentialul deja cuprinzator pe care 11avea respec­tivul individ pentru durere, il duce la "cota de inundatie"~i 11cople~e~te pe respectivul individ cu propria lui mize­rie din copilarie, neelaborata;

• pierderea singurei persoane importante de relatie, de careeel in cauza ramane fixat nevrotic ~i de care era total de­pendent, reprezinta 0 situatia deosebit de aspra de frustra­reo Toate trebuintele ~i satisfacerea acestora treceau panaatunci prin celalalt. Chiar despartirile de scurta durata 11prabu~eau pe dependent in stari depresive. Din punet devedere genetic, in aceste cazuri exista 0 relatie mama-copilprea stransa, cu oferta exagerata de apropiere. Mama eraprezenta, il rasfata ~i satisfacea toate dorintele copilului. Eatraia cu el intr-un soi de contact izolator, illipsea pe copilde autonomie intr-un asemenea grad ineat el s-a dezvoltatca un adevarat papa-lapte. In trairea ulterioara a adultuluiacest mod de relatie este continuat cu partenerul. La pier­derea acestuia izbucne~te depresia.

• Pierderea obiectului iubirii poate ~i sa mareasca enorm spa­tiul de actiune ~i de viata al celui care supravietuie~te ~ipot sa il expuna diferitor tentatii (sa yanda casa, sa intre incontacte sexuale, sa rupa relatiile cu acele rude care nu iiplac, sa faca achizitii costisitbare etc., etc.) pe care el insanu Ie poate realiza din cauza angoaselor nevrotice ~i frane­lor rezultate din sentimentele de culpabilitate.Din enumerarea posibilelor reactii care pot urma unei pier­

deri de obiect, cititorul atent trebuie sa fi observat cat de ne-

17710 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling176

Page 91: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Terapie:

Ce accente terapeutice ar trebui sa puna analistul atuncicand pacientul sau depresiv sufera de 0 trauma de pierderedin copilarie care a izbucnit din nou?

17910 abordari psihoterapeutice ale depresiei

3. Reluarea travaliului de doliuPacientul trebuie sa i~i aminteasca de circumstantele situa­

tiei de despartire, sa-~i aminteasca ce a gandit, ce a simtit ~i cea facut.

Cum a interpretat el evenimentul de atunci ~i cum l-a si­tuat in imaginea sa asupra lumii? A cautat ~i a gasit consola­re? Au existat adulti care sa il ajute, sa fie alaturi de el? Oarenu a avut voie sa mearga la inmorinantare? A fost oare mintit(tatal tau a plecat in calatorie)? Oare plecarea unui parinte adevenit 0 tema tabu in familie? Oare s-a simtit vinovat copi­lul de moartea mamei sau de faptul ca ea ~i-a parasit familia,dupa motto-ul: "Ea a plecat pentru ca eu eram atat de rau?"

Explicarea ~iprezentificarea figurativa a trecutului trebuiesa Ii dea pacientului posibilitatea de a face doliul dupa pier­derea de atunci. Protejat de situatia analitica ~i de prezenta

2. Con~tientizareaunei pierderi care a avut loc in copilarie

Este sarcina analistului sa afle, intr-un al doilea pas, daca~i cand a fost expus pacientul depresiv, in copilaria sa timpu­rie, unei situatii traumatice in sensul unei traume de pierde­reoDaca gase~te 0 astfel de pierdere, el ar trebui sa vorbeascadespre ea, nu numai sa 0 ridice in planul con~tiintei, ci sa iiindice pacientului ~i intreaga incarcatura posibila a acestui lu­cru. Daca nu este vorba despre 0 pierdere reala (mama ~i ta­tal raman impreuna cu copilul), ci de una sufleteasca, trebuiesa fie foarte important sa gasim punctul de ruptura in care, caurmare a dezamagirii, copilul de atunci ~i-a pierdut obiectuliubirii, adica ~i-a pierdut increderea in el.

lalt pentru pacientul nostru, ce valoare a avut el in viata ~i catde mare era posibila lui atitudine ambivalenta fata de obiec­tul pierdut.

o importanta deosebita 0 are elaborarea sentimentelor am­bivalente ~i a socotelilor ramase deschise in relatia cu omulpierdut, pentru a elibera afectele agresive nedeclan~ate ale pa­cientului. Astfel se mobilizeaza travaliul de doliu.

Dietmar Stiemerling178

1. Elaborarea pierderii actualeDesigur ca ne vom orienta in primul rand la cele intampla­

te in prezent ~i ne vom confrunta cu pierderea in momentulde fata. Incercam sa aflam ce semnificatie a avut pentru pa­cient omul pierdut prin separare sau moarte, cum s-a ajuns lapierderea lui (a fost pacientul parasit?), ce functie avea cela-

specific este acest eveniment. Aproape toate variantele de de­presie descrise in aceasta carte - 10 la numar - pot fi declan­~atede 0 pierdere de obiect, pentru ca despartirea de un omimportant deschide rani acolo unde subiectul este vulnerabil,in functie de structura lui. Termenul pierdere de obiect descrieun fapt exterior ~i nu spune nimic despre reactiile ~i procese­Ie psihice pe care le va declan~a la eel afectat.

In acest capitol conditiei de a fi despartit i se adauga 0 sem­nificatie deosebita: pierderea actuala de obiect (care 11 afectea­za pe adult) activeaza amintirea afectiva despre pierderea unuiobiect in copilaria timpurie ~i se contope~te cu potentialul dedurere stocat al acesteia.

Copilul de atunci nu a putut elabora pierderea, pentru caalaturi de el nu a stat cineva care sa ii acorde sprijin, ecou em­patic, care sa 11 trateze cu iubire materna. Nici adultul nevro­tic nu este in stare sa faca fata celor 4 faze normale ale proce­sului de doliu (1. amortire; 2. dor ~i cautarea obiectuluipierdut; 3. dezorganizarea ~i disperarea ~i 4. reorganizarea ­dupa Bowlby, 1980). Din copilarie el a invatat sa refuleze eve­nimente nefaste. De aceea el se teme de sentimentele de dez­

organizare ~i disperare ~i banuie~te, desigur pe buna drepta­te, ca atunci cand va deschide stavilarele, va izbucni ~i durereasa din copilarie, nedescarcata ~i profunda, ~i il va inunda.

Page 92: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

180 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 181

unui om intelegator ~i cu inima calda, cel afectat poate sa i~itraiasca pentru prima data sentirnentele de durere ~idoliu con­gelate ~inedescarcate ~i sa Ie dea expresie. Analistul va susti­ne acest proces de doliu, 11 va pune in mers ~iii va conferi pro­funzime, prin comentarii empatiee.

4. Recunoa~terea ~i demontareamanifestarilor consecutive secundare

Nu rareori 0 trauma primara se resimte ulterior prin pier­deri consecutive mai mici sau mai mari, prin separari scurtesau de durata mai lunga:

Bunica moare, cainele familiei se ratace~te, mutarile frec­vente 11 rup pe copil de mediul sau familiar ~i ii rapesc prie­tenii de joaca, cu care el se obi~nuise atat de mult. Mama tre­buie sa fie internata catva timp in spital, copilul este trimis deacasa ~i aproape ca "moare" de dor de casa.

Este bine sa ridicam pana la nivelul con~tiintei ~i acesteevenimente ~i sa luam in considerare efectele lor, pentru ca eleau stat la baza neincrederii pacientului in soliditatea ~i dura­ta relatiilor urnane ~i au alimentat-o.

Unul dintre pacientii mei a exprimat astfel aceasta angoa­sa legata de vremelnicie - in cadrul situatiei transferentialeanalitiee:

"Intr-o zi am fost nevoit sa renunt la ~edinta. Trebuie sa nedespartim de fiecare data de ceva frumos. Mereu teama asta,ca aici s-a sfar~it. Sun la u~a ~i dvs. nu mai locuiti aiei. Dupaultima ~edinta am plans de mama focului: aveam teama deli­ranta ca ati putea sa ma parasiti. Pur ~i simplu nimie nu estede durata. Intr-o zi yeti rupe relatiile cu mine. Am auzit cumati facut un cerculet pe carnetul dvs. de notite ~im-am ganditca acum vreti sa puneti cap at tratamentului meu. Ma tern dima yeti lasa in aer!"

Analistul trebuie sa ridiee un bastion in fata acestor angoa­se de vremelnicie, anurne sub forma propriei sale prezente sta­bile.

Astfel pacientul poate face experienta faptului ca temerilesale nu se vor implini de data aceasta ~i ca poate avea incre-

dere intr-o relatie umana, ca aceasta poate dura. Adesea unpacient va fi lini~tit daca la inceputul terapiei i se comunieafaptul ca poate determina singur durata analizei. Ii spun:"Haideti sa facem 0 intelegere. Dvs. yeti stabili cat de multtimp vreti sa ramaneti la mine, chiar ~i 10 ani!"

Promisiunea ca ii este ingaduit sa ia in propriile maini pro­priul destin (respectiv aducerea din pozitia de neputinta in­tr-una de decizie activa) reprezinta pentru pacient 0 sursa demare lini~te, pe care 0 intampina in cele mai multe cazuri cubucurie. Pe de aHa parte nu mi s-a intamplat niciodata Sa ob­serv ca ace~ti pacienti prelungesc inutil tratamentul mai multdecM 0 fac pacientii care nu se tern de despartire; ei au pututsa respecte conventia la care s-a ajuns odinioara.

Alte consecinte secundare posibile ale unei pierderi timpu­rii de obiect: angoasa de separare (pacientul se teme ca i~i vapierde partenerul Sau nu se poate desprinde dintr-o relatiechiar daca aceasta a devenit ingrijorator de nociva pentru el);provocarea unor confliete cu partenerul care a'· drept urmarefaptul ca pacientul se desprinde din relatie ~i i~. parase~te par­tenerul (pacientul: "In viata mea nu ma va mai parasi cineva!Daca pleaca cineva, acela voi fi eu!") ~i evitarea unei noi rela­tii parteneriale, de teama de a nu fi cumva parasit.

$i aceste tulburari relationale adesea foarte rezistente vorfi abordate ~i elaborate in cadrul unei analize.

Page 93: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

Capitolul12

Natura depresiei, caracterul depresiv

In cadrul constructiilor teoretice ale psihologiei abisale suntoferite mai mult sau mai putin explicit zece modele explicati­ve distincte pentru aparitia ~i evolutia unei depresii nevroti­ee, dintre care a~a-numita directie freudiana favorizeaza inmod evident modelul "Supra-Eului sadie".

Se pune aici in mod firesc intrebarea: care dintre concepte­Ie prezentate este eel mai aproape de adevar ~i eel mai fertilca ipoteza de lucru?

Psihanalistul va remarcafaptul ca toate ipotezele prezen­tate contin un sambure de adevar, pentru ca el i~i aminte~tede pacienti, care pot fi fara dificultate incadrati in diferitelemodele.

Ne permite aceasta oare sa concluzionam ca exista zece de­presii distincte? Pentru mine, nul

Pentru a clarifica situatia de fapt, a~ dori sa recurg la 0 ima­gine:

Inchipuiti-va ca urmariti un western, 0 scena care se petre­ce intr-un compartiment de tren. Drama care se joaca aici sepoate compune din urmatoarele secvente:

o incaierare, care ameninta sa explodeze;cineva vrea sa sara pe fereastra trenului, din mers;

10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 183

cineva apuca un pistol ~i cere bani pasagerilor;cineva trebuie constrans sa marturiseasca.

In toate cele patru cazuri incercarea solutionarii acestor si­tuatii precare ar putea consta din tragerea semnalului de alar­ma ~i, ca urmare, din oprirea trenului. Daca prin aceasta seajunge la prevenirea pericolului sau la rezolvarea conflictului,nu este sigur.

Am construit acest exemplu pentru a face 0 analogie cutema acestei carti.

A~ dori mai intai sa compar conflictele ~i situatiile dispe­rate care indue ~imentin 0 depresie nevrotica cu dramele dincompartimentul de tren; ~i apoi sa fac 0 paralela intre trage­rea semnalului de alarma ~i "depresia ca mecanism de apa­rare".

Cele zece modele explicative expuse in aceasta carte nu de­scriu natura depresiei nevrotice, ci denumesc conflictele, tul­burarile ~i starile deficitare care due la activarea "depresiei camecanism de reglare".

Depresia nu este drama in sine, ci tragerea semnalului dealarma pentru rezolvarea dramei. Afirmatia ca ar exista zecevariante ale depresiei nu este corecta. Trebuie sa reformulam:exista zece modele diferite de tulburari psihice, pentru a ca­ror incercare de rezolvare psihicul uman prefera sa foloseas­ca 0 aparare depresiva.

Apararea depresiva presupune 0 predispozitie de reactieinnascuta ca strategie de supravietuire, care este pusa in mi~­care in caz de nevoie chiar de ditre sugarul mic. Ca sa i~i poa­ta mentine homeostazia (in caz de foame, pierdere de cadura,cople~irea cu stimuli), la bebelu~ul aduce procesele vitale laun nivel energetic mai mic, pentru a fi ferit de ~oc ~i moarte.Acela~i mecanism de aparare exersat in perioada de sugar in­tra din nou in actiune la adultul depresiv, daca acesta intra inuna dintre cele zece tulburari nevrotice amintite ~inu mai poa­te sa 0 rezolve.

Am facut cuno~tinta in capitolele 2-11 cu cele zece posibi­Ie substraturi (drame) care stau la baza declan~arii unei tulbu­rari depresiv-nevrotice la adult. Intrebarea ar fi acum, daca ar

Page 94: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

exista un numitor comun pentru aceste zece variante, s-ar lasaele intr-adevar reduse la un ultim agent nociv?

Cred ca aceasta reductie, realizata la un nivel corespunza­tor de inalt de abstractie, este posibila.

Toate cele zece nuante ale imbolnavirii nevrotice se potri­vesc cu "existenta bazala a unei deficiente existentiale!".

In spatele situatiei deficitare orale (var. 1) ~i simbiotice(var. 2) sta sentimentul unei nevoi uria~e, devenita insupor­tabila.

Expresia "deficit de individuatie" (var. 4) se clarifica de lasine in acest context, deoarece se refera la un deficit in direc­

tia maturizarii ~i a capacitatii de a trai.In spatele unui "fals Sine" sta sentimentul apasator al ra­

tarii existentiale ~i, deci 0 deficienta de autenticitate ~i de spe­cificitate.

o con~tiinta foarte severa (var. 3) poate provoca un conflictinterior de agresivitate, in a carui desfa~urare Sinele se depre­ciaza ~ipersoana respectiva sufera din cauza lipsei sale de va-loare.

In cazul sentimentului lipsei de putere deficitar (var. 6) estevorba de un deficit al "puterii pe care subiectul crede ca 0 arefata de solicitarile ~i incercarile vietii".

Situatia pierderii de obiect (var. 10) ~i,in legatura cu aceas­ta, declan~area unei depresii implica de la inceput ideea capersoana parasita simte lipsa obiectului pierdut intr-un fel oa­recare (fie ~i ca obiect al urii) ~i este adusa prin separare intr-osituatie psihica deficitara.

Una dintre cele mai frecvente cauze ale depresiei este ­

a~a cum am vazut - dereglarea ~i prejudicierea balantei nar­cisice a unui om (var. 7). Aceasta duce la 0 deficienta a iubiriide sine, a autostimei ~i a valorizarii personale, la un deficit alidentitatii ~i la 0 situatie interioara de abandon, caracterizataprin pierderea obiectului intern.

In cazul inhibitiei agresive (var. 8) ~i al provocarii ei intr-osituatie de incercare ~i de e~ec, respectivul este atat de multatins existential in starea sa bazala, deoarece se produce 0 blo­care a descarcarii sale afective ~i este puternic limitat in capa-

citatea de a actiona (deficit in autoafirmare ~i autoimpunere ~iin comportamentul in fata agresiunilor).

Teoria traumatica a depresiei (var. 9) se opune eel mai pu­ternic modelului explicativ prezentat aici ("prezenta deficite­lor existentiale"). Persoana traumatizata timpuriu se distingeca viitor adult nu printr-un deficit, dar mai ales printr-o abun­denta de afecte sedimentate, desigur negative. Ar fi prea co­mod acum, cred eu, sa se opuna durerii, tristetii ~i disperariisale antipozii emotionali (eliberare de suferinta, incredere, bu­nastare) ~i sa i se confirme faptul ca sufera de 0 deficienta aacestor sentimente pozitive. La 0 considerare mai atenta, nu­cleul bolii se deplaseaza de la afectele negative sedimentate laincapacitatea individului de a Ie descarca ~i integra. Deficitulconsta, de asemenea, ~i in faptul ca el nu a gasit un drum, casa "deschida recipientul in care afectele negative se dezlantuieatat de salbatic."

Cand vom ajunge sa vorbim inca 0 data despre povesteana~terii apararilor depresive, se va vedea ca in prima copila­rie exista stari deficitare care pun in pericol homeostaza (foa­me, frig, cople~irea cu stimuli).

Descrierea celor zece modele de tulburari nevrotice ar puteasugera concluzia ca putem pur ~i simplu include orice pacientcare are 0 depresie nevrotica intr-o cutiuta diagnostica. Oar, dinpacate, nu este a~a.De obicei, la fiecare pacient se descopera 2-3variante dintre cele zece posibile, insa adesea se formeaza uncentru de greutate. Unul dintre aceste modele se impune inprim-plan ~i decide dinamica psihica. Exista cazuri in care esteevidenta numai 0 tematica (mai rar). Pentru ca numeroasele va­riabile ale personalitatii umane stau intr-un raport de conditio­nare ~i dependenta reciproca ~i aproape toate sunt in legaturaunele cu altele, in cercuri complexe de reguli, nu este surprinza­tor ca nu gasim nici 0 imagine "limpede", ci un numar mare demelanjuri. Terapeutii trebuie sa atinga, pentru intocmirea unuiplan de tratament folositor, cele mai importante arii ale tulbura­rii ~i sa intervina aici pe masura centrului de greutate.

Zapaceala provocata de lectura literaturii psihanalitice con­sta pentru mine in faptul ca, mai intai, adesea nu se face clar

18510 abordari psihoterapeutice ale depresieiDietmar Stiemerling184

Page 95: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

186 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 187

diferenta intre psihodinamica nevrotica ce conduce la depre­sie ~iinsa~i incercarea de autoreparare (de ex. apararea depre­siva) ~i ca, in al doilea rand, este emis adesea un singur mo­del de tulburare ca etiologie a boW.

Trebuie, natural, sa luam in considerare, pe de alta parte,faptul ca factorii sociali cu actiune psihopatogena adesea per­sista ani de zile ~i ca pe acest suport afecteaza ~i deformeazaun om in mai multe sau mai putine arii psihice. Ca 0 conse­cinta a acestei biografii, el va prezenta paleta aproape comple­ta a dezvoltarilor deficitare de care este yorba, va manifestatulburari in sfera arala, agresiva sau narcisica, deficite in sec­torul trebuintelor simbiotice, se stapane~te, daca este cazul, unSupra-Eu prea puternic, un deficit de individuatie ~i suferadin cauza efectelor influentelar traumatice din prima copila­rie. Prezenta tuturor acestor structuri patologice la unii bol­navi depresivi ne induce nu arareori in eroarea de a crede catoate aceste modele psihonevrotice de boala constituie, in to­talitatea lor, 0 depresie. Dar nu este a~a! Este suficienta forma­rea unei structuri l1,evrotice pe un singur sector al persOIlali­tatii pentru ca mai tarziu sa se dezvolte 0 depresie.

Istoria formarii apararii depresive a fost descrisa in capito­lul"Depresie, trauma na~terii ~i evenimente traumatice tim­purii", fara a constitui aici tema propriu-zisa. Ne-am raportatin acest punct la Max Stern ~i la teoria sa a biotraumei ~i amaflat ca a~a-numita aparare depresiva reprezinta 0 predispo­zitie de reacFe innascuta la toti oamenii, care apare la bebe­lu~i intr-o situatie deficitara timpurie ~i are functia de a res­pinge un ~oc amenintator (cu eventuala consecinta mortala),~i anume prin diminuarea proceselor vitale pana la un nivelenergetic mai scazut.

Dupa ce copilul mic, care i~i pune in actiune fara succesmasurile de rezistenta pe care Ie are la dispozitie - cu Fpete~ihiperkinezie - ~i-a trait slabiciunea ~ineputinta de a inde­parta situatia amenintatoare de deficit, el face totu~i 0 expe­rienta incununata de succes: "Cand cad intr-o pasivitate tota­la, pe cat posibil intr.un somn de epuizare, pericolul poate fievitat ~i problemele pot fi rezolvate trecator" (se intelege de

la sine ca psihicul copilului nu trece con~tient prin acesta ex­perienta). Reactia depresiva acum manifesta reprezinhl, deasemenea, in acest punct 0 incercare rezonabila de reparare.Prin multiple reeditari ale procesului descris mai sus se ajun­ge la 0 deosebita rodare a acestui mecanism, iar modalitateadepresiva de reactie va fi cea aleasa in situatii similare din re­pertoriul psihic al contramasurilar posibile. Persoana respec­tiva a invatat in acest fel sa reactioneze depresiv.

Joffe ~i Sandler sunt ~i ei de parere ca "apararea depresivareprezinta 0 reactie psihobiologica fundamentala la pierdereabunastariL"

Putem descrie in acest punct natura depresiei dupa cumurmeaza:

l.Se da 0 predispozitie de reactie innascuta sub formaa~a-numitelor aparari depresive, care se pune in functiunela sugar pentru a evita un ~oc amenintator. Prin repetatemanifestari ale unei situatii amenintatoare de acest fel esteurmat, mai apoi invatat acest mecanism rezonabil de su­pravietiure.

2. Procesele traumatizante din prima copilarie, amenintareacu ~oc ~i moarte lasa urme in psihicul copilului ~i ii intu­neca sentimentul de baza al vietH. Se stabile~te in cali tatede experienta-nucleu un sistem Coex negativ (Grof), domi­nat de pierderea sperantei, 0 dispozitie sumbra~i emotiide resemnare.

3. Odata cu maturizarea intelectuala a copilului, experientafata de lume ~i experienta de sine se sedimenteaza ina~a-numitele "scheme cognitive". Persoana respectiva i~idezvolta nu numai 0 viziune pesimista asupra lumii ("Pa­mantul este un loc al plangerii; norocul nu estestatornic;in cele din urma, nimic nu are sens!"), ci ~i 0 atitudine de­valorizanta fata de propria persoana ~i a posibilitatilorsale. De acum inainte, lumea ~i oamenii sunt perceputiprintr-un val intunecat ~i toate experientele rele din pri­ma copilarie sunt adaugate fondului experientelor nega­tive. Intreband de exemplu persoane care sufera de 0 boa­la nevrotica despre cele mai timpurii amintiri (ma refer la

Page 96: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

188 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 189

o cercetare realizata de mine pe 500 de pacienti), se va do­vedi ca 55,6% dintre situatiile rememorate sunt de naturanegativa ~i descriu experiente care contin neplacere, furie,neajutorare, teama ~i adandon pasiv in fata unei situatiiamenintatoare.

4. La varsta adulta, persoanele astfel prejudiciate in copilarierevin la mecanismul invatat "apararea depresiva" atuncicand echilibrullor psihic ~i a~a precar este zdruncinat deconflictele sau starile deficitare descrise in capitolele 2-11.Modelul de reactie invatat in prima copilarie (diminuareafunctiilor vitale pana la un nivel energetic scazut) se dove­de~te insa acum un mijloc insuficient pentru a rezolva pro­blemele. Este mai degraba un semn al unei incercari e~ua­te de rezolare a problemei. In depresie, persoana respectivainceteaza sa mai lupte impotriva raului care 0 impovarea­za. Capituleaza, cazuta in epuizare, apatie ~i retragere ("gi­yen up", Engel, 1968; Schmale, 1972).

5. La 0 privire mai atenta se vede ca modelele explicative aledepresiei nevrotice prezentate in literatura psihanalitica nudesemneaza originile acestei boli, ci sunt descrierile unortulburari nevrotice destul de specifice. Este evident caaceste zece modele nevrotic-conflictuale ~i patologice de­scrise de mine, care pot e~ua intr-o depresie, au pentru per­soana respectiva 0 consecinta fragilizanta, adica un efectdevitalizant ~i prin acesta 0 afinitate deosebit de mare culncercarile depresive de rezolvare. In principiu insa, tulbu­rarile orale, simbiotice, agresive ~i narcisice pot fi aborda­te ~iinvinse etc. ~icu ajutorul altor mecanisme reparatorii,de exemplu, autoneglijarea, agresivitatea, comportamente­Ie adictive, sexualizarea, excesul de munca, somatizarile,etc.

6. Starile depresive pot fi modificate de purtatorullor ~i potfi indreptate de 0 maniera ~antajista impotriva parteneru­lui sau a altor rude. Faptul ca unii dintre depresivi scot unbeneficiu secundar din boala lor nu permite msa concluziaca dispozitia depresiva reprezinta 0 strategie activa de re­zolvare a problemelor, a~adar un comportament invatat

(a~a cum pretind unii terapeuti comportamentali). Existasituatii in care pacientii depresivi fac comert ambulant cuslabiciunile ~i cu neajutorarea lor, se comporta revendica­tiv, reclama ajutor, refuza cooperarea, prin plangerile con­tinue i~i oripileaza apropiatii sau pun un partener doritorde despartire sub 0 asemenea presiune morala, incat aces­ta renunta provizoriu la intentiile de separare. Totul are maiputina legiitura cu esenta bolii ~i mai mult cu caracterulomului respectiv.

7. Starile depresive pot induce ~iintretine 0 tendinta descen­denta mtr-un parteneriat, cand celalalt "sanatos" se simteputernic frustrat de comportamentele revendicativ-auto­centrate ~ipasive ale bolnavului ~i raspunde, din partea sa,intr-o modalitate negativa, de exemplu prin retragere, ne­intelegere, repro~uri.Retragerea iubirii partenerului il arunca pe depresiv in

prapastii noi ~i mai adanci, illasa pe acesta mai neajutorat ~itocmai prin aceasta mai respingator pentru cei din jur. Spar­gerea acestui cerc vicios este cea mai grea sarcina in cadrulunei terapii de succes.

Inainte de a incheia acest capitol ~iaceasta carte, trebuie saamintesc ideea de structura depresiva, de caracter depresiv.

Cand cineva prive~te caracteriologic persoane care suferade 0 nevroza depresiva ~i Ie studiaza psihodinamica, se love~­te cu regularitate de constatari asemanatoare, ~i anume: tulbu­rari de oralitate, deficite simbiotice, inhibitie agresiva, deficitede individuatie, Sine fals, deficit al puterii personale, tulburarinarcisice, experiente traumatice timpurii ~i pierderi de obiectin prima copilarie. Cititorul atent va descoperi in aceasta enu­merare titlurile din capitolele 2-11. Caracterul depresiv esteechivalat cu prezenta tuturor acestor situatii deficitare ~i con­flictuale pe care eu Ie-am descris la cele zece modele de tulbu­rari nevrotice sub eticheta "personalitatea pre-depresiva". Dacaar trebui sa rezum in acest punet ~itoate caracteristicile de per­sonalitate ale tuturor celor zece imagini umane conturate tipo­logic, intr-un singur bloc, a~ avea 0 prezentare exhaustiva aa~a-numitului caraeter depresiv (lucru de la care ma abtin aici).

Page 97: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

190 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 191

Cand confirmam cuiva 0 structura depresiva, aceasta in­searnna ca:

Respectivul dispune de un anumit potenjial conflictual ne­vrotic (in domeniul oral, agresiv, simbiotic sau narcisic, sau inmai multe domenii concornitent), care explodeaza intr-o situa­jie corespunzatoare de incercare ~i e~ec ~i 11 poate conduce lao nevroza. Cu 0 mare probabilitate, el va alege ca aparare fajade aceasta tulburare incercarea de solujionare depresiva.

Printre structurile depresive se afla ~i acei oameni carea. Traiesc frecvent miniepisoade (de ore sau zile) cu dispozi­jie depresiva, fara sa ajunga la declan~area unei depresiicomplete. Ei trec drept abatuji ~i victime ale unor oscilajiifrecvente ale dispozijiei. Exista ~i aceia care b. Se gasesc anide-a randul intr-o stare depresiva u~oara, insa fara sa prezin­te alte simp tome aparjinand unei depresii (inhibijie a gandi­rii, scaderea inijiativei, tulburari ale impulsului, sdderea vi­talitajii, simptome vegetative etc). $i ei au un caracterdepresiv, au nevoie de tratament ~i structura lor de persona­litate ii configureaza total asemanator acelora care se imbol­navesc de 0 depresie completa.

La sfar~itul considerajiilor mele asupra "bolii populare",mai fie-mi per mise ni~te pareri personale: tratez terapeuticaproape 25 de ani oameni depresivi, ~iaceasta cu rezultate im­bucuratoare. Daca sunt indrumaji corespunziitor, prognosti­cuI acestor boli psihice poate fi apreciat ca fiind destul de bunin ceea ce prive~te ~ansele lor de vindecare.

Optimismul meu terapeutic - bazat pe experienja - nunumai ca se transrnite pacienjilor, irni face ~i mie un serviciubun in ceea ce prive~te psihoigiena mea personala. Ma face ca­pabil sa inseninez ~i sa suport acele ore sumbre ale inceputu­lui, in care bolnavul cuprins de 0 disperare profunda, evodceluilalt anxietate ~i imbraca lumea ~i oamenii in valul celeimai negre lipse de bucurie.

Cand reflectez, ei bine, care atitudini interioare ale analis­tului au 0 influenja deosebit de tamaduitoare asupra cursuluiterapiei, cred d este vorba odata de acea siguranja de ne­zdruncinat in posibilitatea schimbarii pozitive a viejii ~i apoi

prezenja prietenoasa ~i de nadejde de-a lungul anilor, pliatepe 0 putere de a~teptare rabdatoare a pa~ilor evolutivi ai pa­cienjilor. Ambijia terapeutica nu-~i are locul aici! Dimpotriva,depinde de bolnav sa lase foarte mult loc in con~tiinja, pen­tru ca ~i oco~urile, rezistenjele ~i luptele de aparare sunt, laurma urmei, sernnificative ~i trebuie consumate. Tinta in tra­tamentul depresivului nu este inlaturarea simptomelor (careeste inclusa, desigur), ci mai curand schimbarea omului, pen­tru ca acesta sa nu mai aiba nevoie sa dezvolte astfel de simp­tome in situajii critice. Eu practic 0 psihanaliza modificata,care nu este constransa prin reguli severe, care intr-un modmai economicos, adid ocazional, intrebuinjeaza contactul cor­poral (atingerea mainii cand pacientul cade intr-o gaura nea­gra sau se "pierde in spajiul cosmic"), elemente scenice ("vor­biji aici ~i acum direct cu mama dvs.-imaginata") ~i elementedin psihologia invajarii.

Caracterul pluristratificat al elaborarilor nevrotice cere uninstrumentar considerabil de intervenjii terapeutice ~i rnijloa­ce de injelegere, foarte diferenjiate, care sa jina seama de ni­velul temporal. Numai teoriile psihanalitice ale nevrozelor ~iale personalitajii ofera acest instrumentar, datorita complexi­tajii lor ~i varietajii descrierilor. psihodinarnice propuse.

Din pricini de calcul economic se cere mereu 0 eficacitatedeosebita a proceselor terapeutice, in care calcularea unui co­eficient maxim de vindecare intr-un minimum de timp esteimportanta in evitarea risipei de costuri. Forja psihanalizei stainsa tocmai in intinderea in timp. Procesele de maturizare aunevoie de timp nu numai pentru a se realiza, ci ~i pentru a seconsolida ~i a se ancora ca structuri stabile in structurile depersonalitateale respectivei persoane.

o mare parte a pacienjilor mei primesc dupa terminareaterapiei simple (uzual240 de ~edinje) 0 terapie de grup careare loc 0 data pe saptamana (privat) ~icare dureaza pana candei ~i-au dobandit increderea in statornicia viziunii poziti­ve-nou-ca~tigate asupra lumii ~i in bucuria de a trai. Este unmoment inaljator atunci cand pacientul, la sfar~itul drumuluisau, i~i face bilanjul travaliului terapeutic, i~i evalueaza situa-

Page 98: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

192 Dietrnar Stiernerling

tia vitala ~i afectiva serios schirnbata ~i recunoa~te plin de rni­

rare ca nu ar fi fost acolo unde este azi fara declan~area depre­

siei ~i fara terapia care i-a urrnat.

$i inca 0 data se adevere~te spunerea:

Un am

prive~te fnapoi fn timp~ivede:nenorocullui i-a fast noroe!

(Eugen Roth)

Bibliografie

ABRAHAM,K (1916): "Untersuchungen iiber die friiheste pragenita­

Ie Entwicklungsstufe der Libido". In: ABRAHAM, K. (1971),

Psychoanalytische Studien, GesammeIte Werke, vol. I, pp. 84-112

ABRAHAM,K (1924): "Beitrage der Oralerotik zur Charakterbildung".

In: ABRAHAM,K: Psychoanalytische Studien zur Charakterbildung,

Fischer, Frankfurt am Main, 1969

ADAM, K S. (1973): "Childhood parental loss, suicidal ideation and

suicidal behavior". In: ANTHONY, K J. & c. KONPERNIK(ed.):

The child in his family, Wiley, New York, London

ADLER,A. (1920): Praxis und Theorie der Individualpsychologie. Fischer,Frankfurt am Main. 1974

AINSWORTH,M. D. (1962): "Deprivation of maternal care". WHO, Genf

ARiETI,S. ~i J. BEMPORAD(1983): Depression. Krankheitsbild, Entstehung,

Dynamik und psychotherapeutische Behandlung, Klett-Cotta,

Stuttgart

BUKWIN,H. (1942): "Loneliness in infants". Am. Journal of Diseases ofChildren 63, 30

BALINT,M. (1952): Die Urformen der Liebe, Huber/Klett-Cotta, Bern ~i

Stuttgart 1966

BALINT,M. (1937): "Early Developmental States of the Ego". Intern.

fournalfiir Psychoanalyse

BALINT,M. (1959): Angstlust und Regression. Klett-Cotta, Stuttgart 1960

Page 99: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

194 Dietrnar Stiernerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 195

BALINT,M. (1952): "Der Neubeginn, das paranoide und das depres­

sive Syndrom". In: Balint (Ed.): Primary love and psycho-analy­

tic-technique. Hogarth, London

BALINT,M. (1968): Therapeutische Aspekte der Regression. Klett-Cotta,

Stuttgart 1970

BATTEGAY,R. (1987): "Psychoanalytische Aspekte der Depression".

Psychosomatische Medizin: 2/87BATTEGAY,R. (1982): Die Hungerkrankheiten, Huber, Bern, Stuttgart,

Wien

BATTEGAY,R. (1977): Narziflmus und Objektbeziehungen, Huber, Bern,

Stuttgart, Wien

BEC~,A T.: Depression, University of Pennsylvania Press, Philadelphia1972

BECKER,J. (1974): Depression; Theorie and research, Wiley, New York

BENKERT,O. (1977): Depressive Syndrome erkennen, Institut Mensch und

Arbeit, Miinchen 1977

BERES,D. (1958): "Vicissitudes of superego functions and superego

precursors in childhood". Psa. Study. Child, 13,324-351BERGLER,E. (1934): ,,2ur Problematik des «oralen» Pessirnisten", Imago

20,330-376

BIBRING,E. (1953): "The mechanism of depression". In: GREENACRE,P.

(ed.): Affective disorders, Int. Univ. Press pp. 13-48, New York

BIRTSCHNELL,J. (1972): "Early parental death and psychiatric diagno­

sis", Social Psychiatry 7, 1976, pp. 202-210

BLANCK,G. ~i BLANCK,R. (1974): Angewandte Ich-Psychologie, Klett­

Cotta, Stuttgart 1978

BOWLBY,J. (1951): Miitterliche Zuwendung und geistige Gesundheit,

Kindler, Miinchen 1973

BOWLBY,J. (1953): "Some pathological processes set in train by early

mother-child seperation", Journal of Mental Science 99, 265-272

BOWLBY, J. (1960): "Separation anxiety", Internat. Jot/mal of

Psychoanalysis 41, 89-113

BRAUTIGAM,W. (1968): Reaktionen, Neurosen, Psychopathien, Deutscher

Taschenbuch Verlag, MOOchen

BROWN,F. (1961): "Depression and childhood bereavement", J. ment.

Science 107, 754

BROWN, G. W. & HARRIS, T. (1978): The social origins of depression: a

study of psychiatric disorders in women, Tavistok, London

BURLINGHAM,D. & FREUD, A. (1949): "Kriegskinder". In: FREUD,A,

BURLINGHAM, D. (ed.): Heimatlose Kinder. Zur Anwendung

psychoanalytischen Wirkens auf die Kindererziehung, Fischer,Frankfurt am Main, 1971

BURLINGHAM,D. & FREUD,A. (1950): "Anstaltskinder", In: FREUD,A,

BURLINGHAM, D. (ed.): Heimatlose Kinder. Zur Anwendung

psychoanalytischen Wirkens auf die Kindererziehung, Fischer,Frankfurt am Main, 1971

CREMERIUS,J. (1977): "Grenzen und M6glichkeiten der psychoanaly­

tischen Behandlungstechnik bei Patienten mit Uber-Ich­

St6rungen", Psyche 7 /1977

CASLER, C. (1961): "Maternal deprivation", Mon. Soc. Res. Child

Developm. 26, I

DILLING,H., WEGERER,S., CASTELL,R.: Psychische Erkrankungen in der

Bevolkerung, Urban & Schwarzenberg, Miinchen 1984DOLLARD, J., L. DOOB, N. E. MILLER, O. H. MOWRER, R. S. SEARS:

Frustration and aggression, Gall Inivers. Press, New Haven 1939

DOHRSSEN,A (1954): "Psycho gene Erkrankungen bei Kindern und

Jugendlichen", Verlagfiir medizinische Psychologie, G6ttingen

DOHRSSEN,A (1958): "Heim- und Pflegekinder in ihrer Entwicklung",

Verlag fiir medizinische Psychologie, G6ttingen

DURFEE,H. & Wolf (1934): "Anstaltspflege und Entwicklung im ersten

Lebensjahr". Zs. f Kinderforschung 42

EARLE,AM. &. Earle (1961): "Early maternal deprivation and later

psychiatric illness". Am. f Orthopsychiatr. 31, 181

EICKE-SPENGLER, M. (1977): "Zur Entwicklung der Theorie der

Depression". Psyche Dez. 1977,31

ELHARD, S. (1971): "Tiefenpsychologie, eine Einfiihrung", Urban &Schwarzenberg, MOOchen

ERIKSON,E. H. (1950): Kindheit und Gesellschaft, Klett-Cotta, Stuttgart1965

ERIKSON,E. H. (1959): Identitiit und Lebenszyklus, Suhrkamp, Frankfurtam Main. 1966

FENICHEL,O. (1945): The Psychoanalytic theory of neurosis, Norton, NewYork

Page 100: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

196 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 197

FERENCZI,S. (1925): "Zur Psychoanalyse von Sexualgewohnheiten".

In: Balint, M. (ed.), Schriften zur psychoanalyse, vol. 2, 147-181,

S. Fischer, Frankfurt am Main. 1972

FISCHER,R. (1976): "Die psychoanalytische Theorie der Depression",

Psyche Oct. 1976,30

FREUD,A. (1936): Das Ich und die Abwehrmechanismen, Kindler, Mun­

chen 1968 - Ed. rom. Eul $i mecanismele de apiirare (trad. din

limba englezi'i de Andrei Constantinescu), Ed. Fundatiei

Generatia, Bucure~ti, 2002

FREUD,S. (1913): "Die Disposition zur Zwangsneurose", C.W. VIII, S.

Fischer, Frankfurt a. M. 1960, Ed. rom. "Predispozitia la ne­

vroza obsesionali'i" (trad. Corneliu lrimia), in S. Freud Opere

vol. 7, Ed. Trei, Bucure~ti, 2002

FREUD, S. (1921): "Massenpsychologie und Ich-Analyse", C. W. XIII,

Ed. rom. "Psihologia m~selor ~i analiza Eului" (trad. G.

Purdea ~i Vasile Dem. Zamfirescu), in S. Freud Opere vol. 4,

Ed. Trei, Bucure~ti, 2000

FREUD, S. (1923): "Das Ich und das Es", C.W. XIII, Ed. rom. "Eul ~i

Seul" trad. G. Purdea ~i Vasile Dem. Zamfirescu), in S. Freud

Opere vol. 3, Ed. Trei, Bucure~ti, 2000

FREUD,S. (1917): "Trauer und Melancholie", C.W. X Ed. rom. "Doliu

~i melancolie" (trad. Gilbert Lepi'idatu), in S. Freud Opere vol.3, Ed. Trei, Bucure~ti, 2000

FREUD,S. (1927): "Das Unbehagen in der Kultur", C.W. IV, Ed. rom.

"Disconfort in culturi'i" (trad. Roxana Melnicu), in S. Freud

Opere vol. 4, Ed. Trei, Bucure~ti, 2000

GERBOULET,L. (1972): "Psychodynamische Faktoren bei der Erythro­

phobie", Psych. Med. Apr./Juni 1972GERO,G. (1936): "The Construction of depression", Int. J. Psycho-Anal.

17, p. 423-461

GLOVER,E. (1924): "The Significance of the mouth in psychoanaly­

sis", Brit. J. Med. Psychol. 4, 134-155

GLOVER, E. (1943): "The Concept of dissociation". In: On the early

development of mind, 218-247, Int. Univ. Press, New York 1956

GROF,S. (1975): Topographie des Unbewuflten, Klett-Cotta, Stuttgart 1983

GROF, S. (1985): Ceburt, Tod und Transzendenz - neue Dimensionen in der

Psychologie, Kosel, Mtinchen

HAMMER1\.1ANN,St. (1965): "Conceptions of superego development",J. Amer. Psa. Assn. 13, 320-356

HELLBRDGGE,Th. (1964): Kindliche Entwicklung und soziale Umwelt,Munchen 1964

HORNEY,K. (1950): Neurose und menschliches Wachstu11l, Kindler, Mtin­chen 1975

IRLE,G. (1974): Depressionen, Kreuz, Stuttgart

izARD, C. E. (1972): Die E11l0tionen des Menschen, Beltz, Weinheim undBasel 1981

JACOBSON,E. (1946): "The Effect of disappointment on ego and super­

ego formation in normal and depressive development", Year

book of Psa., 3,1947,109-126

JACOBSON,E. (1971) : Depression, Suhrkamp, Frankfurt am Main. 1977JANOV,A. (1970) : Der Urschrei, Fischer, Frankfurt am Main. 1973

JOFFE,WG. & SANDLER,J. (1965): "Notes on childhood depression",Int. J.f Psycho-Anal. 46, 88-96

JOFFE,W. G. & SANDLER,J. (1980): ,,2ur Depression im Kindesalter",

Psyche, Mai 1980, Jahrg. 34

KERNBERG,O. F. (1975): Borderline-Storungen und pathologischer Nar­

ziflmus, Suhrkamp, Frankfurt am Main. 1978

KIELHOLZ,P. (1984): "Interview". In: Psychologie heute, ian. 1984

KLACKENBURG,G. (1956): "Studies in maternal deprivation in infanthomes", Acta Paediat., 45, 1 Stockholm 1956

KUIPERS,P. C. (1966): Die seelischen Krankheiten des Menschen, Huber/

Klett-Cotta, Bern u. Stuttgart 1968

KOHLER,L. (1991): Ergebnisse und Auswirkungen der Sauglingsbeobach­

tung auf Theorie und Praxis der Psychoanalyse, Prelegere la con­

ferinta anuali'i a cercului DGPT /VAKJP

KONIG,K. (1981): Angst und Personlichkeit, Verlag f. medizin. Psycholo­

gie, Vandenhoeck & Ruprecht, Gottingen

KONIG,K. (1992): Kleine psychoanalytische Charakterkunde, Vandenhoeck

& Ruprecht, Gottingen

KOHUT, H. (1977): Die Heilung des Selbst, Suhrkamp, Frankfurt amMain, 1979

LAUGHLIN,H. P. (1956): The Neurosis in clinical practice, Philadelphiaund London

Page 101: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

198 Dietmar Stiemerling 10 abordari psihoterapeutice ale depresiei 199

LEBOVICI, S. (1962): "The concept of maternal deprivation". In:Ainsworth WHO Genf

LERSCH, Ph. (1938): Al~fbau des Charakters (ulterior: Aufbau der

Person.), Ambrosius Barth, Miinchen 1956

LEWIS,H. (1954): Deprived children (the Marsham experiment), Green­wood 1978

LICHTENBERG,J. D. (1990): "Einige Parallelen zwischen den Ergeb­

nissen der Sauglingsbeobachtung und klinischen Beobach­

tungen an Erwachsenen, besonders Borderline-Patienten undPatienten mit narziBtischen Personlichkeitsstorungen", Psyche

Oct. 1990,44

LOEBER,F. (1963): "Das von der Mutter getrennte Kind in der heuti­

gen Sicht des Kinderarztes". In: Willinger (ed.): Jahrbuch fUr

Jugendpsychiatrie und ihre Grenzgebiete vol. 2, Huber, Bern 1960

LOWEN,A. (1983): Narziflmus, Kosel, MOOchen 1984

MAHLER, M. S. (1949): "Remarks on psychoanalysis with psychotic

children", J. Child Behaviour 1, 18-21

MAHLER,M. S. (1968): Symbiose u. Individuation, Klett-Cotta, Stuttgart1972

MAHLER, M. S. (1975): Die psychische Geburt des Menschen, Fischer,Frankfurt am Main, 1978

MENDELSON,M. (1974): Psychoanalytic concepts of depression, Flushing,New York

MILLER, A. (1973): Das Drama des begabten Kindes, Suhrkamp,

Frankfurt am Main, 1979

MILLER,W. R, & M. E. P. SELIGMAN(1975): "Depression and learned

helplessness" 1n Man. J. Abnorm Psycho/. 1975,84,228-238

MOON, V. H. (1942): Shock: Its Dynamics, Occurrence and Management,

Lea & Febiger, Philadelphia

NAESS,S. (1959): "Mother child separation and delinquency", Brit. J.

Delinqu. 10, 22

PARKES,C. M. (1974): Vereinsamung; Die Lebenskrise bei Partnerverlust,

Rowohlt, Reinbek b. Hamburg

PARKES,C. M. & R J. BROWN(1972): "Health after bereavement; A con­

trolled study of young Boston widows and widowers",

Psychosom. Med. 1972,34,449-461

PAYKEL, E. S., J. K. MYERS, M. N. DIENELT, G. L. KLER\1AN, J. y.LINDENTHAL~i M. P. PEPPER (1969): "Live events and depres­sion", Arch. Gen. Psychiat. 1969, 21, 753-760

QUINT, H. (1987): "Die Depression im Dienste der Selbstregulierung",Psyche, Mai 1987, Jahrg. 41

RADO, S. (1927): "Das Problem der Melancholie", Int. Zs. f Psa. 13I<EICH,A. (1954): "Early identifications and archaic elements in the

superego", J. Amer. Psa. Assn., 2, 218-238

I<EITER,1. (1986): "Der stille Schrei nach Liebe", Psychologie heute,April 1986

I<EMPLEIN,H. (1956): Psychologie del' Personlichkeit, Ernst Reinhard,MOOchen

I<IEMANN,F. (1961): Grundformen del' Angst, Ernst I<einhard, Munchen,

Ed. rom. Formele fundamentale ale angoasei (trad. RoxanaMelnicu), Ed. Trei, Bucure~ti, 2005

SALZMAN, 1. (1970) : "Depression. A clinical review", Science andPsychoanal. 1970, 17

SANDLER,J. & W. G. JOFFE(1980): "Zur Depression im Kindesalter",Psyche, Mai 1980, 34

SANDLER,J. & c. DARE(1970): "Der psychoanalytische Begriff der Ora­litat", Psyche 1973, Jahrg. 27

SCHMALOHR,E. (1968): Friihe Mutterentbehrung bei Mensch und Tier,Kindler, M unchen

SCHRAML, W. (1954): "Zum Problem der fruhen Mutter-Kind­

Trennung", Praxis Kinderpsych. u. -psychiat. 3, 243

SCHULTZ-HENCKE, H. (1940): Del' gehemmte Mensch, Georg Thk'l11l',Stuttgart 1965

SCHWIDDER,W. (1962) (ed.): Die Bedeutung del' frill1en Killd/wit /if/' ill"

Personlichkeitsentwicklung, Verlag Hi•. Ml'diziniNl'hp I'NY"III'

logie, G6ttingen

SIEVERS,E.-F. (1971): Bilder del' Ncurose helltl', HlIll(\l~ IIPI'II, Sllltlj.\f1I1.Wien

SMITH, C. C. (1949): Killers offill' d/'I'I/II/, Nllrltlll, N*,w Yllrk

SPECHT, E.-K. (1977): ,,«Vl'r1idlllwll ..•IIt'I Ilrl'lld \Il1d 1'11111111","-lIdlP,Febr. 1977,31

SPITZ, RA. (1945): "HllHpllllliNI11\1H".TII:C, UllltlClI'" ll. ".'hmllkII11'"

(00.): Erziel1l1l1gin/i'illll'r K/lltiliv/I, I'lpClI~Mtllwh.n IIU,. I

Page 102: Abordari psihoterapeutice-ale-depresiei

SPITZ,R. A. ;;i WOLF(1946): ,.Anaclitic depression", The Psychoan.

Study of the child 2, 213SPITZ,R. A. (1948): The Smiling response (Film)SPITZ,R. A. (1950): "Anxiety in infancy", Amer. J. Orthopsychiat. 20

SPITZ,R. A. (1952): "Del' Neubeginn, das paranoide und das depres-sive Syndrom". Intern. J. filr Psychoanalyse

SPITZ,R. A. (1954): "Infantile depression and general adaptation syn­drome". In: Koch (Ed.): Depression, New York

SPITZ,R. A. (1960): "Zur Entstehung del' Ober-Ich-Komponenten",Psyche, 14,400-426

SPITZ,R. A. (1965): Vom Siiugling zum Kleinkind, Klett-Cotta, Stuttgart1974

STERN,M. M. (1951): "Trauma, Todesangst und Furcht Val'dem Tod",Psyche, Dee. 1972,26

STIEMERLING,D. (1974): "Die fruheste Kindheitserinnerung desneurotischen Menschen", Zeitschr. f Psych. Med. u. Psychoa.

Oct./Dec. 1974, Vandenhoeck & Ruprecht, G6ttingenSTIEMERLJNG,D. (1986): GestiMe Zweierbeziehung Del' Hunger nach Ver­

stiindnis und der Schmerz des Nichtverstandenseins, Pfeiffer, Miin­chen

STOTT,D. H. (1956): The effects of separation from the mother in early life,Lancet I, 626

WEISSMAN,M., K. Fox, G. KLERMAN(1973): "Hostility and depressionassociated with suicide attempts", Amer. J. Psychiat. 1973,130,450-455

ZETZEL,E. (1970): Die Fiihigkeit zu emotionalem Wachstum, Klett-Cotta,Stuttgart 1974

200 Dietmar Stiemerling