758 FMC 2003;10(10):741-62 104

Objetivo. Comparar la eficacia de la estrategia de cribado y tratamiento deHelicobacter pylori frente al abordaje empírico con omeprazol en sujetos jó-venes con dispepsia.Diseño. Ensayo clínico aleatorizado.Emplazamiento. Hospital. Servicio de gastroenterología. Italia.Población a estudio. Doscientos diecinueve pacientes menores de 45años. Criterios inclusión: edad (18-45 años) y clínica no investigada de dis-pepsia. Criterios exclusión: edad, síntomas de alarma, síntomas de enfer-medad por reflujo gastroesofágico, uso regular de antiinflamatorios no este-roideos, antecedentes previos de cirugía gastrointestinal, embarazo, terapiacon antibióticos, inhibidores de bomba de protones o antagonistas H2 en elmes previo. Reclutamiento a 2 años sobre 765 pacientes dispépticos, de-sestimando a 546 sujetos (522 no cumplían criterios de inclusión).Intervención. Aleatorización en dos grupos: grupo A (109 pacientes) conterapia con omeprazol, y grupo B (110 pacientes) en el cribado con test delaliento: el test positivo (61%) recibía terapia erradicadora y los restantes tra-tamiento con omeprazol. Estratificación por sexo y consumo de tabaco y al-cohol. Intervención erradicadora con triple terapia (omeprazol 20 mg/día,claritromicina 500 mg/12 h y tinidazol 500 mg/12 h). Evaluación clínica me-diante cuestionario a la entrada del estudio y al mes; en caso de mejoría elpaciente continuaba en fase de seguimiento con controles telefónicos delestado clínico durante un año, y en ausencia de mejoría se practicaba estu-dio endoscópico.Medición del resultado. Mejoría clínica según evaluación por cuestionario;utilización de recursos clínicos (endoscopia y consultas) y resultado clínico.Resultados. Tasa de erradicación del 94% (grupo B). Uso de endoscopiadel 88% en el grupo A y del 55% en el grupo B (p < 0,0001) por 2 causas:ausencia de mejoría (19 frente a 32 pacientes) y recurrencia clínica en elseguimiento (77 frente a 29 pacientes). Resultado de endoscopia: ulcera-ción péptica sólo en el grupo A y predomino de esofagitis en el grupo B. Sindiferencias significativas en mejoría clínica entre los grupos al mes de se-guimiento (el 83 frente al 78%; intervalo de confianza [IC] del 95%: 74-98%frente a 61-79%, respectivamente). Mejoría clínica (p < 0,0001) a 6 y 12 meses favorable al grupo B.Conclusión. La terapia erradicadora permite una resolución clínica mayoren sujetos dispépticos y reduce los estudios endoscópicos. La terapia conomeprazol se acompaña con frecuencia de recurrencia clínica y puede en-mascarar episodios de ulceración péptica y esofagitis.

COMENTARIO

Admitiendo como factores de decisión ante la dispepsia la edad(45-50 años) y la clínica de alarma, el debate actual se centra en laselección de la pauta diagnosticoterapéutica más idónea en sujetosjóvenes para obtener una mayor tasa de mejoría clínica, entendidacomo tiempo libre de síntomas y complicaciones. El abordaje efec-tivo del síndrome dispéptico plantea la disyuntiva de considerar elpotencial efecto negativo de la infección por Helicobacter pylorienla persistencia y la recurrencia clínica frente a la prescripción anti-secretora (con mayor solidez de los inhibidores de la bomba deprotones) como pauta pragmática para un entorno como atenciónprimaria, evaluando en este caso la respuesta terapéutica y su pos-terior control evolutivo.El estudio de Manes et al se centra en un entorno muy selectivo depacientes (derivación a unidad hospitalaria), con una notable deses-timación de sujetos a estudio (un 71% no cumple criterios), asu-miendo una prevalencia de infección por Helicobacter pylori noextrapolable directamente a cualquier ámbito (en Europa se acercaal 30% en sujetos jóvenes, alejado del 60% estimado), donde la or-ganización y los costes asistenciales tienen connotaciones diferen-tes, sin olvidar la disponibilidad de recursos como el test de la ureay la endoscopia para su aplicación. Puede, por tanto, resultar equí-voco asumir que la estrategia activa de cribado de Helicobacter py-lori en sujetos dispépticos jóvenes sea decididamente coste-efecti-va en todos los entornos sanitarios. Aquí subyacen las principalespuntualizaciones sugeridas en la bibliografía, sin debilitar en modoalguno el interés del sencillo y elegante diseño de este estudio. Lapauta de test and treat, factible y efectiva para el subgrupo de suje-tos con prevalencia notable de Helicobacter pylorien unidadesasistenciales de atención especializada (valores predictivos relacio-nados), no resulta inmediatamente generalizable al conjunto de pa-cientes con dispepsia en atención primaria, especialmente mientrasque no se disponga de ajustados análisis de evaluación económicaen términos de coste-efectividad1, distanciándose de utilizar la eva-luación clínica guiada por síntomas como único factor en la tomade decisiones asistenciales.

Juan Ferrándiz SantosUnidad Calidad. Área 11 Atención Primaria.

Instituto Madrileño de la Salud. Madrid. España.

Bibliografía1. Delaney BC, Deeks J, Wilson S, Moayyedi P, Forman D. Initial mana-

gement strategies for dyspepsia. En: The Cochrane Library, Issue 2. Ox-ford: Update Software, 2003.

T E R A P É U T I C A

Abordaje empírico de la dispepsia: eficacia de la terapia erradicadora(test and treat) frente al tratamiento con omeprazol

Manes G, Menchise A, De Nucci C, Balzano A. Empirical prescribing for dyspepsia: randomised controlled trial of testand treat versus omeprazole treatment. BMJ 2003;326:1118-23.