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  • Abordaje de las portadoras de

    hemofilia: Pacientes y Cuidadoras

    María Eva Mingot Castellano, PhD HRU de Málaga, Servicio Hematología

    24 de noviembre de 2017

    UGCi Hematología y Hemoterapia, HRU de Málaga

  • Introducción: Concepto Hemofilia

    ¿Qué es la Hemofilia A y B?

    FVIII y FIX

  • Introducción: Concepto Hemofilia

  • Portadoras obligadas: portadoras con seguridad. -Las hijas de un varón afecto de hemofilia. -Las mujeres con más de un hijo hemofílico, excepto por embarazo gemelar. -Las mujeres con un hijo hemofílico y antecedentes de otros varones hemofílicos por vía materna. Posibles portadoras: Requieren estudio genético de confirmación: -Las mujeres con un solo hijo hemofílico y sin antecedentes familiares. -Todas las hijas de una mujer portadora obligada. -Todas las mujeres con antecedentes familiares de hemofilia por vía materna.

    MOSAICISMO: 5%,… MUCHO OJO

    Introducción: Concepto Hemofilia

    Moderador Notas de la presentación Comentar lo del 5% mosaicismo

  • Introducción: Concepto Hemofilia

  • Introducción: Concepto Hemofilia

    John Hay, NEJM 1813

  • Introducción: Portadora sintomática

    FVIII entre 40% y 60%, extraño…1,2

    1. Plug et al, 2006. Bleeding in carriers of haemophilia. Blood, 108 (1), 52-58 2. Ay et al, 2010. Determinants of factor VIII plasma levels in carriers of haemophilia A and In control women. Haemophilia, 16, 111-117.

  • Introducción: Portadora sintomática

    1, 2, 3

    1. Lyon, M. (1961). Gene action in the X chromosome of the mouse (Mus musculus L). Nature, 190, 372-373. 2. Radic, C. et al. (2015). Phenotype-genotype correlations in haemophilia A carriers are consistent with the binary role of the phase between F8 and X-chromosome inactivation. J Thromb Haemost .Advance online publication. doi: 10.1111/jth.12854. 3. Cygan et al.(2016). Moderate X-chromosome inactivation skewing underlies factor VIII activity in symtomatic carriers from a family with mild haemophilia A. Hemophilia 22:e559-e561-

    No correlación entre niveles de FVIII y gravedad de la hemofilia que portan

    Moderador Notas de la presentación Comentar que otras enfermedades. Comentar lionización extrema en hemofilia Comentar que ciertos polimorfismos del gen de receptor de las lipoproteinas de baja densidad, fibrinógeno, grupo ABO, IMC pueden relacionarse. Comentar que no existe correlación entre niveles de FVIII de la portadora y gravedad de la hemoflia que porta

  • • No lo modifican: - Tipo de alteración genética1, 2. - Gravedad de la hemofilia2. - Anticonceptivos1. - Tabaquismo1.

    • Lo modifican1: - IMC3. - Edad3. - FvW:Rco1. - FvW:Ag1. - Fibrinógeno3.

    Discusión: Niveles de FVIIIc

    1. Ay et al. (2010). Determinants of factor VIII plasma levels in carriers of haemophilia A and In control women. Haemophilia, 16, 111-117. 2. Miesbach et al. (2011). Association between phenotype and genotype in carriers of haemophilia A. Haemophilia, 17, 246-251. 3. Mingot-Castellano ME. (2016). Fenotipo hemostático en mujeres portadoras de hemofilia A: Características del perfil hemorrágico y el riesgo cardiovascular.

    Repercusión en la calidad de vida relacionada con la salud. Universidad de Málaga

    Intrón: 22 •Miesbach1: 9/43. •Ay2: 21/42 •Mingot3: 21/69.

    • Mayor IMC. mediana 23.1 kg/m2, RIQ 21.3–26.6 kg/m2, vs mediana 26.1kg/m2, RIQ 22.9-29 Kg/m2 • Fibrinógeno más elevado: mediana 333 mg/dl, RIQ 260–408 mg/dl, vs mediana 360mg/dl, RIQ 303-406mg/dl • Mayor edad. mediana 40 años, RIQ 23-51 años vs mediana 42 años, RIQ 30-55 años

    Moderador Notas de la presentación Comentar cifras Inversión del intro 22 menores niveles de FVIII y clínica hemorrágica más severa, Grupo danes hace 15 días publica serie de 171 pacientes y establece que las portadoras de hemofilia grave pero es carta al director y no da datos muy concretos.

    El estudio de Ay et al. (2010), describe niveles en apariencia más bajos de fibrinógeno en sus portadoras respecto a las de nuestra serie (mediana 333 mg/dl, RIQ 260–408 mg/dl, vs mediana 360mg/dl, RIQ 303-406mg/dl,) e IMC (mediana 23.1 kg/m2, RIQ 21.3–26.6 kg/m2, vs mediana 26.1kg/m2, RIQ 22.9-29 Kg/m2). Podríamos plantear que al ser nuestra serie mayor, y con un IMC más elevado, podría ser más fácil establecer la correlación entre el IMC y el los niveles de FVIII.

    mediana de edad de las portadoras de hemofilia parece menor que la de nuestra serie (mediana 40 años, RIQ 23-51 años vs mediana 42 años, RIQ 30-55 años). Sabemos que con la edad los niveles de fibrinógeno y FVIII se elevan (Sepúlveda C, Palomo I, Fuentes E, 2015). En este sentido, en la serie de Ay et al., no encuentran correlación entre FVIII e IMC en las portadoras, pero sí en las controles que, aunque sin diferencia estadísticamente significativa, tienen mayor edad e IMC como ocurre en nuestra serie.

  • Introducción: Portadora sintomática

    1. Plug, I. et al. (2006). Bleeding in carriers of haemophilia. Blood, 108 (1), 52-58. 2. Miesbach, W. et al. (2011). Association between phenotype and genotype in carriers of haemophilia A. . Haemophilia, 17, 246-251. 3. Paroskie, A. et al. (2015). A cross-sectional study of bleeding phenotype in haemophilia A carriers. Br J Haematol. Advance online publication. 4. Aguilar-Martínez, P. et al. (2015). Carriers of haemophilia: Experience of a French university hospital. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 44 (6), 565-576. 5. Mingot-Castellano ME. (2016). Fenotipo hemostático en mujeres portadoras de hemofilia A: Características del perfil hemorrágico y el riesgo cardiovascular. Repercusión en la calidad de vida relacionada con la salud. Universidad de Málaga

    Moderador Notas de la presentación Comentar Di michele con sangrado similar al varon en portadoras con FVIII menor del 5% INSISTIR EN QUE DE LOS CUESTIONARIOS ACTUALES VALIDADOS SOLO HAY UNA PUBLICACIÓN RECIENTE Y LO NUESTRO

  • Discusión: Fenotipo hemorrágico

    Extracciones dentarias y Cirugía, Pequeñas heridas y Menorragia**

    1. Paroskie et al. (2015). A cross-sectional study of bleeding phenotype in haemophilia A carriers. Br J Haematol .Advance online publication. doi: 10.1111/bjh.13423. 2. Bowman et al. (2008). Generation and validation of the Condensed MCMDM-1VWD Bleeding Questionnaire for von WIllebränd disease. J Thromb Haemost, 6, 2062-2066. 3. Miesbach et al. (2011). Association between phenotype and genotype in carriers of haemophilia A. Haemophilia, 17, 246-251. 4. Plug et al. (2006). Bleeding in carriers of haemophilia. Blood, 108 (1), 52-58. 5. Srámek et al. (1995). Usefulness of patient interview in bleeding disorders. Arch Intern Med, 155 (13), 1409-1415. 6. Mingot-Castellano ME. (2016). Fenotipo hemostático en mujeres portadoras de hemofilia A: Características del perfil hemorrágico y el riesgo cardiovascular. Repercusión en la calidad de vida relacionada

    con la salud. Universidad de Málaga

    1 2

    4 5

    3

    6

    Moderador Notas de la presentación Las diferencias en los parámetros de laboratorio son mínimas por lo que no justifican la variabilidad. SON LAS ESCALAS Paroskie diferencias en hemartrosis y hematomas musculares. Plug antecedentes familiares, presencia o no de sangrado por localizacions o en caso de sangrado Miesbach hematomas en lugares anormales, epistaxis, periodos de más de 5 días, sangrado por heridas que considera la paciente anormal y tras parto o cirugía. Comentar que en graves hemartros. COMENTAR QUE MENSTRUACION SOLO SIGNIFICATIVA EN PAROSKIE

    Chart1

    Pequeñas heridas** Pequeñas heridas** Pequeñas heridas** Pequeñas heridas**

    Extracción dentaria**** Extracción dentaria**** Extracción dentaria**** Extracción dentaria****

    Cirugía**** Cirugía**** Cirugía**** Cirugía****

    Metrorragia*** Metrorragia*** Metrorragia*** Metrorragia***

    Cavidad oral* Cavidad oral* Cavidad oral* Cavidad oral*

    Hematomas** Hematomas** Hematomas** Hematomas**

    Mingot et al. (ISTH BAT)

    Plug et al. (Sràmek)

    Miesbach et al.

    Paroskie et al. (MCMDM-1VWD BQ)

    14.5

    21

    5

    25

    11.6

    27

    77

    72

    1.6

    29

    61

    48

    43.5

    57

    50

    67

    10.1

    50

    21.7

    19

    61

    73

    Hoja1

    Mingot et al. (ISTH BAT) Plug et al. (Sràmek) Miesbach et al. Paroskie et al. (MCMDM-1VWD BQ)

    Pequeñas heridas** 14.5 21 5 25

    Extracción dentaria**** 11.6 27 77 72

    Cirugía**** 1.6 29 61 48

    Metrorragia*** 43.5 57 50 67

    Cavidad oral* 10.1 50

    Hematomas** 21.7 19 61 73

    Para actualizar el gráfico, introduzca los datos en esta tabla. Los datos se guardarán automáticamente en el gráfico.

  • Introducción: Portadora sintomática

    1. Plug, I. et al. (2006). Bleeding in carriers of haemophilia. Blood, 108 (1), 52-58.

    X 4

    X 3

  • • Plug et al. (2006): n=274, FVIII de 60% (5%, 219%).

    • Miesbach et al. (2011): n=46, FVIII 55% (4%,114 %).

    • Aguilar-Martínez et al (2015): n=64, FVIII y FIX 52% (15% , 137%).

    • James et al. (2016): n=155, FVIII 67% (10-175%)

    • Min